Từ đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới ” nhằm 2 mục tiêu: 1.. Nghiên cứu
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương động mạch chính kết hợp với gãy xương, sai khớp chidưới chiếm khoảng 3,8% theo Attebery L.R (1996) [42] Một số tácgiả [25], [39] cho rằng tổn thương này thường gặp ở chi dưới nhiềuhơn so với chi trên
Triệu chứng đặc hiệu của loại tổn thương động mạch này là mấtmạch ngoại vi và hội chứng thiếu máu chi cấp tính
Chẩn đoán tổn thương động mạch trong một số trường hợp thườngrất khó, đặc biệt là trong gãy xương, sai khớp kín hoặc có kèm theohội chứng khoang Với bệnh nhân đa chấn thương, triệu chứng củatổn thương động mạch bị che lấp bởi tình trạng sốc, suy hô hấp hoặchôn mê
Mặc dù đã có sự tiến bộ trong phẫu thuật mạch máu, tỉ lệ cắt cụtchi trong gãy xương chi dưới với tổn thương mạch máu vẫn còn cao(16,7% đến 30%) [51], [57]
Từ đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới ” nhằm 2 mục tiêu:
1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới;
2 Đánh giá kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Trên cơ sở nghiên cứu 53 bệnh nhân gãy xương, sai khớp chi dướivới 67 động mạch lớn bị tổn thương tại bệnh viện Việt Tiệp HảiPhòng từ tháng 6/ 2008 đến tháng 6/ 2013, luận án có một số đónggóp mới như sau:
Trang 2- Đóng góp lý luận và thực tiễn trong việc xử trí tổn thương độngmạch lớn trên những bệnh nhân bị gãy xương sai khớp chi dưới.Cung cấp thêm tài liệu tham khảo trong chuyên ngành Chấn thươngchỉnh hình và Phẫu thuật Tim mạch;
- Áp dụng một số kỹ thuật mới để điều trị tổn thương động mạch lớn
có thời gian thiếu máu kéo dài như : rửa mạch chi bị thương, thiết lập cầunối mạch máu tạm thời, mở cân dự phòng kết hợp với hồi sức tích cực lànhững đóng góp có giá trị trong xử trí các thương tổn này
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 124 trang, với các phần chính:
- Đặt vấn đề: 2 trang
- Chương I Tổng quan tài liệu: 33 trang
- Chương II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 28 trang
- Chương III Kết quả nghiên cứu: 26 trang
- Chương IV Bàn luận: 31 trang
- Kết luận và kiến nghị: 4 trang Luận án có 34 bảng, 6 hình và 11 ảnh, 120 tài liệu tham khảo gồm
38 tài liệu tiếng Việt, 68 tài liệu tiếng Anh và 14 tài liệu tiếng Pháp Haibài báo liên quan đến đề tài đã được công bố
Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu mạch máu chi dưới
Động mạch chính chi dưới gồm động mạch đùi, động mạchkhoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau Động mạchkhoeo nằm ngay sau lồi cầu xương đùi, khớp gối và mâm chày nên
dễ bị tổn thương khi gãy xương, sai khớp vùng này
Trang 3Khi động mạch chính bị tắc nghẽn, phần ngoại vi vẫn được cấpmáu bởi vòng tuần hoàn phụ Nếu tổn thương động mạch có vòngtuần hoàn phụ nghèo nàn có nguy cơ hoại tử chi
Thành động mạch có 3 lớp: lớp nội mạc, lớp cơ và lớp ngoại mạc.Lớp nội mạc bị tổn thương có thể hình thành cục máu đông gây tắcmạch
Tĩnh mạch chi dưới chịu trách nhiệm vận chuyển máu trở về trungtâm Khi tổn thương tĩnh mạch thường gây phù nề chi, hội chứngkhoang và cản trở tưới máu ngoại vi
1.2 Hình thái tổn thương
Tổn thương động mạch gây nên bởi chấn thương trực tiếp hoặcthứ phát sau gãy xương, sai khớp Tổn thương mạch có thể là bánphần hoặc hoàn toàn được chia làm 5 loại [37]: đứt mạch, đụng dậpđoạn dài động mạch, đụng dập đoạn ngắn động mạch, đụng dập nộimạc động mạch và co thắt mạch
Gãy xương quanh khớp gối, sai khớp gối có thể làm rách độngmạch khoeo; gãy xương hở phức tạp và có nhiều mảnh đều có nguy
cơ tổn thương động mạch rất cao
Tổn thương phần mềm nặng do chấn thương đụng dập hoặc thiếumáu chi kéo dài không chỉ làm mất tuần hoàn phụ mà còn có thể gâyhội chứng tiêu cơ vân cấp
1.3 Sinh lý bệnh học
Giai đoạn hồi phục của thiếu máu chi xảy ra trong vòng 6 giờ sautai nạn Nếu bệnh nhân được phục hồi lưu thông mạch kịp thời, chi bịthương sẽ hồi phục hoàn toàn
Những yếu tố cản trở tưới máu chi là tổn thương động mạch dướivòng tuần hoàn phụ nghèo nàn, tổn thương phần mềm nặng nề, tổn
Trang 4Triệu chứng đặc hiệu của tổn thương động mạch kết hợp gãyxương, sai khớp là mất mạch ngoại vi và hội chứng thiếu máu chi cấptính (gồm 5 triệu chứng: đau, chi nhợt, rối loạn cảm giác, tê liệt vàchi lạnh).
Mất mạch ngoại vi có giá trị trong chẩn đoán tổn thương độngmạch với độ đặc hiệu tới 93% [39] Schlickewei W [93] cho rằng hộichứng thiếu máu ngoại vi cấp tính xuất hiện sớm trong những trườnghợp đứt mạch, trái lại khi có đụng dập nội mạc, triệu chứng này chỉxảy ra khi hình thành huyết khối lòng mạch Kobayashi L [73] nhậnxét mất mạch ngoại vi là dấu hiệu của tổn thương động mạch, còn hộichứng thiếu máu ngoại vi cấp tính cho thấy tiên lượng xấu đối vớibảo tồn chi
Gãy xương, sai khớp di lệch lớn, gãy xương hở phức tạp, gãyxương kín với khối máu tụ tăng dần, gãy xương quanh khớp gối vàsai khớp gối là những dấu hiệu cần tìm tổn thương động mạch [12] Hội chứng khoang xảy ra ban đầu khi có chấn thương xương cơtrực tiếp hoặc tổn thương mạch máu gây thiếu máu chi hoặc tái tướimáu Thăm khám tại chỗ cho thấy đau không cân xứng với tổn
Trang 5thương, đau khi vận động thụ động, yếu chi, rối loạn cảm giác, tê liệt,căng cứng và đau nhiều khi sờ nắn [20], [113] Hội chứng khoang cótổn thương động mạch thì hội chứng thiếu máu chi cấp tính và mấtmạch ngoại vi sẽ xuất hiện sớm sau chấn thương [95].
- Cận lâm sàng
Hình ảnh Xquang xương khớp thường gặp là gãy xương, sai khớp
di lệch lớn hoặc gãy xương có nhiều mảnh sắc nhọn
Siêu âm Doppler mạch cho thấy những hình ảnh tổn thương mạchnhư huyết khối, mất tín hiệu dòng chảy, mất phổ sóng ba pha độngmạch, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 95% và 99% [49], [91].Đây là phương pháp thăm dò không xâm lấn (nguy hại) có thể kiểmtra nhiều lần tại giường cho cả những bệnh nhân bị đa chấn thương.Tuy nhiên lại khó có thể thực hiện cho bệnh nhân có vết thương lớn,sưng nề nhiều…
Foster B.R [55] tiến hành chụp cắt lớp vi tính mạch để chẩn đoántổn thương động mạch với độ nhạy 100% Phương pháp này cho biết
rõ nét vị trí và hình thái tổn thương động mạch, tuy nhiên đây là một
kỹ thuật phức tạp, gây kéo dài thời gian thiếu máu chi
1.5 Xử trí
- Xử trí tổn thương mạch máu và gãy xương, sai khớp
Mục đích của xử trí ngoại khoa mạch máu là cầm máu và đảm bảo
sự tưới máu Tổn thương động mạch lớn cần được phục hồi lưu thôngbằng khâu vết thương bên, nối tận tận hoặc ghép mạch tự thân tùythuộc hình thái tổn thương để nhanh chóng cấp máu cho chi bị thiếumáu [12], [30]
Tổn thương các tĩnh mạch lớn cần được sửa chữa, đặc biệt trongtrường hợp mà khi có sự phá hủy các tĩnh mạch bên do chấn thương
Trang 6mạnh gây nên [13], [47], [57] Phục hồi lưu thông tĩnh mạch có thểphòng hội chứng khoang sau mổ [53], [114].
Xử trí gãy xương, sai khớp có tổn thương động mạch cần đượctiến hành bằng phương pháp đơn giản như cố định ngoài nhằm giảmthời gian thiếu máu chi [19], [51], [62]
- Một số kỹ thuật bổ sung
+ Phục hồi lưu thông mạch cho bệnh nhân có thời gian thiếu máuchi kéo dài có thể bị sốc nhiễm độc, vô niệu và tử vong do hội chứngtái tưới máu [32], [50], [80] Nguyễn Hữu Ước [38], Piriou V [115]
đã trình bày phương pháp điều trị cho bệnh nhân tắc mạch trên 6 giờ
bằng phương pháp “rửa mạch chi bị thiếu máu” Các tác giả đã bơm
dung dịch NaCl 9‰ pha với Heparin vào lòng động mạch và lấy dịchrửa ra khỏi cơ thể qua đường tĩnh mạch Một phần sản phẩm độc hại
từ chuyển hóa thiếu oxy ở trong máu được loại bỏ trước khi đổ vàotuần hoàn cơ thể
+ Cầu nối mạch máu tạm thời có thể cung cấp máu ngay cho chi
bị thiếu máu Cầu nối này được dùng để đảm bảo sự tưới máu banđầu trong thời gian cố định ổ gãy trong gãy xương kết hợp với tổnthương mạch máu trước khi xử trí chính thức mạch máu – một vấn đề
mà trước đây vẫn còn tranh cãi về sự ưu tiên trong xử trí [47], [65].Cầu nối mạch cũng đã giúp tưới máu tạm thời liên tục cho ngoại vitrong khi chờ xử trí các tổn thương khác do đa chấn thương [102] + Mở cân thực hiện từ đầu cho bệnh nhân bị hội chứng khoang
cấp tính nhằm giải phóng chèn ép Mở cân dự phòng được chỉ định
cho bệnh nhân có tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch, sốc vàthời gian thiếu máu chi kéo dài [30], [53], [113]
- Hồi sức và chống đông máu
Bệnh nhân bị sốc chấn thương được truyền dịch, truyền máu đểduy trì huyết động và tăng tưới máu ngoại vi, đề phòng suy thận cấp
do tiêu cơ vân [3], [33], [34]
Trang 7Heparin có tác dụng ngăn ngừa sự hình thành và lan rộng của cáccục máu đông trong lòng mạch máu Do đó nó được dùng trong điềutrị tổn thương mạch phức tạp để dự phòng tắc mạch.
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng
- Lựa chọn bệnh nhân: tổn thương động mạch đùi, động mạch
khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau kèm theo gãyxương chi dưới hoặc sai khớp gối
- Loại trừ bệnh nhân: tổn thương động mạch lớn chi dưới kèm
theo gãy xương chi dưới hoặc sai khớp gối nhưng được chỉ định cắtcụt chi thì đầu do tổn thương phần mềm quá nặng hoặc không đủ sốliệu nghiên cứu
2.2 Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang không đối chứng,
tiến cứu
2.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Toàn thân: sốc chấn thương
Chỉ số sốc (Index SI) = mạch / huyết áp tâm thu
Chẩn đoán sốc khi SI > 0,9 (Nguyễn Thụ [33])
- Dấu hiệu của gãy xương, sai khớp và tổn thương phần mềm:
+ Vị trí: gãy xương đùi, gãy xương cẳng chân, sai khớp gối; + Đặc điểm: gãy xương kín, gãy xương hở, sai khớp kín hoặc saikhớp hở với chi biến dạng, bầm tím, sưng nề, chảy máu
- Tổn thương động mạch: mất mạch ngoại vi, hội chứng thiếu máu
ngoại vi cấp tính (gồm 5 triệu chứng: đau, chi nhợt, rối loạn cảmgiác, tê liệt và chi lạnh)
Trang 8- Hội chứng khoang cấp tính: sưng nề, căng, đau dữ dội và đau
khi vận động thụ động, mạch ngoại vi yếu
- Cận lâm sàng:
+ Siêu âm Doppler mạch: hình ảnh tổn thương động mạch gồmhuyết khối, mất tín hiệu dòng chảy, mất phổ sóng ba pha động mạch + Xét nghiệm tế bào máu
Mất máu: nặng, trung bình và nhẹ (Hà Văn Quyết [18])
+ Xét nghiệm sinh hóa máu:
Hội chứng tiêu cơ vân cấp: Creatinkinase ≥ 1000 đv/l (Gabow [3]) Suy thận cấp: Creatitin >130μmol/ lít (Nguyễn Gia Bình [3]).mol/ lít (Nguyễn Gia Bình [3])
2.2.2 Hình thái tổn thương
- Gãy xương, sai khớp và tổn thương phần mềm
+ Dựa vào thăm khám lâm sàng:
Gãy xương kín: tổn thương phần mềm được chia làm 4 loại(Oestern and Tscherne [57]);
Gãy xương hở: tổn thương phần mềm được chia làm 3 loại(Gustilo R.B [64]);
Sai khớp kín hoặc sai khớp hở
+ Dựa vào chụp Xquang xương khớp:
Gãy thân xương đùi, gãy thân xương chày: 3 loại (A.O [88]); Gãy đầu dưới xương đùi: 3 loại (A.O [88]);
Gãy mâm chày: 6 loại (Schatzker [88]);
Sai khớp gối: 5 loại (Nguyễn Đức Phúc [24])
Trang 9- Vị trí và hình thái tổn thương tĩnh mạch
- Điểm đánh giá độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S): (Johansen
K [67])
M.E.S.S ≤ 7: chi được bảo tồn;
M.E.S.S > 7: nguy cơ cắt cụt chi
2.2.3 Xử trí
- Rửa mạch chi thiếu máu: loại bỏ độc tố trong máu của chi bị
thương bằng bơm rửa mạch
+ Chỉ định: thời gian thiếu máu chi trên 6 giờ; tổn thương phầnmềm nặng; tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch; M.E.S.S > 7;Creatinkinase > 1000 đv / lít;
+ Dung dịch để bơm rửa: NaCl 9‰ 1500 ml + Heparin 15000 đv
- Cầu nối mạch máu tạm thời (TVS):
+ Chỉ định: thời gian thiếu máu chi trên 4 giờ có chỉ định xử trígãy xương sai khớp trước hoặc ghép mạch tự thân;
+ Kỹ thuật: đặt ống có tráng silicon vào 2 đầu lòng động mạch và
cố định Kiểm tra kết quả tưới máu ngoại vi (Sp02, mạch ngoại vi)
- Kỹ thuật xử trí gãy xương, sai khớp:
Gãy hở phức tạp thân xương: cố định xương bên ngoài;
Gãy xương, sai khớp còn lại: cố định bên trong hoặc cố định bên ngoài
Trang 10- Hồi sức và phòng chống đông máu: truyền dịch, truyền máu
Heparin 200 đơn vị/kg/24 giờ
- Theo dõi sau mổ:
+ Toàn thân: mạch, huyết áp, tần số thở, Sp02, tri giác, thể tíchnước tiểu/ 24 giờ;
+ Chi bị thương: Mạch ngoại vi, nhiệt độ ngoại vi, màu sắc, cảmgiác, hồi lưu mao mạch, Sp02;
+ Siêu âm Doppler mạch; Xquang xương khớp; Xét nghiệm máu
- Xử trí sau mổ: truyền dịch đẳng trương, truyền máu, chống đông
máu, kháng sinh và vật lý trị liệu
2.2.4 Kết quả xử trí
- Kết quả gần ( trong 3 tuần)
+ Kết quả chung: bảo tồn chi, tử vong, cắt cụt chi thì hai;
+ Kết quả tái tưới máu: có 4 loại rất tốt, tốt, trung bình và thất bại(cắt cụt chi) [8], [19]
Tìm các yếu tố liên quan đến cắt cụt chi: thời gian thiếu máu chikéo dài, tổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch, điểm độ nặngcủa tổn thương chi (M.E.S.S.) > 7
+ Kết quả xử trí gãy xương, sai khớp dựa vào Xquang (bệnh nhânđược bảo tồn chi): có 4 mức rất tốt, tốt, trung bình và kém [22]; + Các biến chứng khác: mất máu nặng, hội chứng tiêu cơ vân cấp, suy
thận cấp, tắc mạch sau mổ, hội chứng khoang cấp tính và nhiễm khuẩn
- Kết quả xa (≥ 9 tháng)
+ Chức năng chi: dựa vào cách phân loại của Larson và Bostman
[22], Harrell D.J., Katsamouris A.N [66], chúng tôi xin đưa ra 4 loại:chức năng chi rất tốt, tốt, trung bình và kém;
+ Biến chứng muộn: viêm xương – tủy xương, cắt cụt chi
2.2.5 Xử lý số liệu
Kết quả được nhập và xử lý bằng phương pháp thống kê y học sửdụng phần mềm SPSS 16.0
Trang 11Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đối tượng
Có 53 bệnh nhân với 67 động mạch bị tổn thương được điều trị Namgiới 75,5%; tuổi trung bình là 33,15 – 13,95 tuổi Tai nạn giao thông88,7% Thời gian trung bình từ lúc bị thương đến khi mổ 5,75 ± 4,0 giờ
3.1.1 Triệu chứng
- Lâm sàng:
+ Toàn thân: có 10 trường hợp có sốc chấn thương
+ Tổn thương động mạch
Thăm khám thực thể có 43 trường hợp (81,1%) mất mạch ngoại
vi, 35 trường hợp (66,0%) hội chứng thiếu máu chi cấp tính
+ Gãy xương, sai khớp
Bảng 3.3 Vị trí và đặc điểm gãy xương, sai khớp (n = 53)
5 (9,4%)
53(100%)
Gãy xương hở chiếm tỷ lệ cao nhất (69,8%)
Trang 12- Cận lâm sàng:
+ 13 bệnh nhân (24,5%) được siêu âm Doppler mạch Hình ảnhthu được là tất cả đều có mất phổ động mạch sóng ba pha và mất tínhiệu dòng chảy;
+ Xét nghiệm máu: 5 bệnh nhân (9,4%) bị mất máu nặng, 15 bệnhnhân (28,3%) có hội chứng tiêu cơ vân cấp và 1 bệnh nhân (1,9%)suy thận cấp
ĐM khoeo
ĐM chàysau
17(25,4%)
24(35,8%)
67(100%)
TT ĐM khoeo và đụng dập ĐM chiếm tỷ lệ cao (37.3%);
- Tổn thương tĩnh mạch: có 18 trường hợp (34%) trong đó có 1
tĩnh mạch đùi, 13 tĩnh mạch khoeo và 4 tĩnh mạch chày;
- Tổn thương xương khớp: gãy xương hở độ II có 11 BN (20,8%),
độ III có 26 BN (49,1%), sai khớp hở có 4 BN (7,5%), sai khớp kín
có 1 BN (1,9%);
- Điểm độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S): gồm 32 trường hợp
(60,4%) M.E.S.S ≤ 7 và 21 trường hợp (39,6%) M.E.S.S > 7
Trang 133.2 Xử trí
3.2.1 Phẫu thuật
- Rửa mạch: 20 bệnh nhân được rửa mạch của chi thiếu máu để
loại bỏ sản phẩm chuyển hóa độc hại trước khi phục hồi lưu thôngmạch Kết quả tỉ lệ suy thận cấp giảm (20%) ở nhóm rửa mạch so vớinhóm chứng (27,3%)
- Cầu nối mạch máu tạm thời: 14 bệnh nhân được đặt ống có tráng
silicon để đảm bảo tưới máu chi trong thời gian kết hợp xương và lấytĩnh mạch tự thân để ghép Kết quả: tất cả những bệnh nhân này đều
có phục hồi tái tưới máu ngoại vi và Sp02 > 90%
- Xử trí gãy xương, sai khớp
Bảng 3.13 Phương pháp cố định gãy xương, sai khớp (n = 53)
Phương pháp
GX, SK
Cố địnhngoài
ĐinhKuntscher
Vít, đinhKirschner
ĐinhSteinmanCộng
(9,4%)
15(28,3%)Gãy 2 xương cẳng
28(52,9%)
14(26,4%)
4(7,6%)
53(100%)
