đánh giá kết quả nuôi dưỡng cho bênh nhân cắt toàn bộ dạ dày có mỡ thông hỗng tràng tại khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện việt - đức ( 1- 2013 - 5-2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA ĐIỀU DƯỠNG Tên sinh viên: TRẦN THỊ MAI Mã sinh viên : A13812 Tên đề tài: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NUÔI DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN CẮT TOÀN BỘ DẠ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

Tên sinh viên: TRẦN THỊ MAI

Mã sinh viên : A13812

Tên đề tài:

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NUÔI DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN CẮT TOÀN BỘ DẠ

DÀY CÓ MỞ THÔNG HỖNG TRÀNG TẠI KHOA PHẪU THUẬT

TIÊU HÓA BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC(1/2013-5/2013)

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ CHÍNH QUY

Người HDKH : Th.s.TRẦN VĂN NHƯỜNG

HÀ NỘI_Tháng 7 năm 2013

Lời cảm ơn

, GS.TS Phạm Thị Minh Đức ở Đ ều D ng và B Đ ề D Đ ề

Thạc sĩ :Trần Văn Nhường

ề

Cử nhân Trần Diệu Hương- ở u thu - Đứ -

ề

u thu – Đứ

ứ

ứ p th

ở

THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

A (Age in Years) : Tuổi tính bằng năm

AF (Activity Factor) : Yếu tố hoạt động

BMR (Basal Metabolic Rate) : Năng lƣợng cơ bản

BW (Body Weight in kg) : Cân nặng cơ thể tính bằng kg

H (Height in cm) : Chiều cao tính bằng cm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 9

1.1 Lịch sử điều trị nuôi dưỡng 9

1.2 Nguyên lý cơ bản trong nuôi dưỡng điều trị 9

1.2.1 Đảm bảo nhu cầu năng lượng 10

1.2.2 Nhu cầu các chất dinh dưỡng 11

1.3 Dinh dưỡng qua mở thông hỗng tràng 12

1.3.1 Giải phẫu chức năng ruột non 12

1.3.2 Sinh lý hấp thu dinh dưỡng của ruột[4] 13

1.4 Ảnh hưởng của trạng thái dinh dưỡng đến tình trạng bệnh lý 14

1.5 Dung dich nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa 15

1.6 Các phương pháp nuôi dưỡng đường tiêu hóa 15

1.7 Nuôi dưỡng bệnh nhân sau mổ cắt toàn bộ dạ dày do ung thư 16

1.7.1 Điều trị phẫu thuật UTDD [10] 16

1.7.2 Chăm sóc sau mổ: 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Thời gian, địa diểm nghiên cứu 19

2.3 Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu 19

2.4 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp 19

2.5 Biến số và phương tiện thu thập số liệu 19

2.5.1 Các biến số nghiên cứu 19

2.5.2 Các bước tiến hành và thu thập số liệu 19

2.6 Xử lý số liệu: 22

2.7.Vấn đề đạo đức nghiên cứu 23

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Thông tin chung 24

3.1.1 Đặc điểm về giới 24

3.1.3 Phân bố tuổi ở bênh nhân nghiên cứu 24

3.1.4 Đặc điểm về bệnh lý phối hợp 25

3.1.5 Các loại thức ăn bệnh nhân sử dụng 25

3.2 Kết quả nuôi dưỡng 25

3.2.1 Khả năng đáp ứng của bệnh nhân với chế độ ăn 25

3.2.2 Lượng sữa trung bình bệnh nhân ăn được trong 1 tuần nuôi dưỡng 26

3.2.3 Đánh giá chỉ số Albumin 27

3.2.4 Đánh giá chỉ số Protein 27

3.2.5 Cân nặng 27

3.2.7 Biến chứng sau mổ 29

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 29

4.1.Về đặc điểm người bệnh nuôi dưỡng 30

4.1.1 Tuổi và giới 30

4.1.2 Đặc điểm bệnh lý 30

4.1.3 Thời điểm nuôi dưỡng 30

4.1.4 Các loại thức ăn bệnh nhân sử dụng 30

4.1.5 Sử dung nạp sữa của bệnh nhân 31

4.2.Kết quả nuôi dưỡng qua mở thông hỗng tràng 31

4.2.1 Về cân nặng 31

4.2.2 Sự thay đổi chỉ số sinh hóa 31 4.2.3 Biến chứng của nuôi dƣỡng qua MTHT 32

4.2.4 Tầm quan trọng của nuôi ăn qua MTHT Error! Bookmark not defined

KHUYẾN NGHỊ 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nuôi dưỡng người bệnh là một khâu rất quan trọng trong quá trình điều trị đặc

biệt là nuôi dưỡng người bệnh có phẫu thuật lớn bằng đường tiêu hóa

Từ nửa cuối thế kỷ trước, đã có một số nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của dinh dưỡng đầy đủ sau phẫu thuật để làm giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian dị hóa

do đó làm giảm nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật [18], [34] Dinh dưỡng sau phẫu thuật chủ yếu là qua 2 đường vào: nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và nuôi dưỡng đường ruột Trong những năm 80, y học đi vào nghiên cứu nuôi dưỡng đường tĩnh mạch với hy vọng nuôi dưỡng tốt các bệnh nhân hậu phẫu kéo dài để giảm tử vong và đã được xem

là một trong những khám phá quan trọng nhất của việc điều trị sau mổ ống tiêu hóa nặng Người ta cho đó là “ruột thứ 2” của cơ thể, với các loại dung dịch cung cấp đầy đủ Protein, Lipit, Gluxit Để nâng cao hiệu quả nuôi dưỡng, nhiều nghiên cứu đã tập trung vào việc tăng cung cấp năng lượng nhưng tình trạng bệnh nhân không được cải thiện nhiều và chưa giảm được tỷ lệ tử vong Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch toàn bộ thường phải sử dụng đường truyềntĩnh mạch trung ương, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết

do Catheter và gây rối loạn chuyển hóa như tăng đường huyết, giảm đường huyết Hơn nữa, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch bị hạn chế về số lượng dịch truyền vào cơ thể, các chế phẩm nuôi dưỡng tĩnh mạch không sẵn và giá thành cao [6], [7]

Nuôi dưỡng đường ruột được phát triển trong thập niên 90 Cùng với sự phát triển chung của y học, những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh của hệ thống tiêu hóa ngày càng hoàn thiện Người ta thấy vai trò quan trọng sống còn của hệ thống tiêu hóa trên các bệnh nhân sau mổ ống tiêu hóa nặng, rò tiêu hóa sau mổ, các bệnh nhân bị stress nặng…[7]

Sự thẩm lậu vi khuẩn do tổn thương niêm mạc ruột là nguyên nhân suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn và suy đa tạng [33], [35] Chính vì vậy sự bảo đảm tính toàn vẹn của đường ruột bằng cách kết hợp các biện pháp khác nhau trong đó có nuôi dưỡng đường tiêu hóa qua MTHT là cực kỳ cần thiết, đó chính là “hồi sức ruột” [25] So với nuôi dưỡng tĩnh mạch, nuôi dưỡng qua MTHT trong điều trị phẫu thuật ống tiêu hóa nặng có nhiều lợi điểm: [17], [27], [28], [31]

- Cung cấp dinh dưỡng một cách trực tiếp

- Dễ áp dụng

- Giảm giá thành

- Giảm sự lan truyền của vi khuẩn vào máu

- Tăng cường khả năng miễn dịch

- Cải thiện chức năng ruột

Tại bệnh viện Việt Đức, nuôi dưỡng sau mổ ống tiêu hóa nặng như mổ cắt thực quản, cắt toàn bộ dạ dày do ung thư… thường được thực hiện qua mở thông hỗng tràng Chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân qua mở thông hỗng tràng chưa được quan tâm đúng mức

do đội ngũ điều dưỡng viên còn thiếu, việc cho bệnh nhân ăn qua MTHT chủ yếu do người nhà đảm nhận nên quy trình và hiệu quả nuôi dưỡng chưa được đánh giá một cách đầy đủ Vì vậy chúng tôi tiến hành xây dựng qui trình kỹ thuật nuôi dưỡng người bệnh qua MTHT tại khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức, chúng tôi thực hiện

đề tài:

“Đánh giá kết quả nuôi dưỡng cho bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày có mở thông hỗng tràng tại khoa phẫu thuật tiêu hóa-BV Việt Đức

với mục tiêu sau:

1.Mô t qui trình ng qua mở thông hỗng tràng ở b nh nhân sau mổ

c t d dày toàn b

2 Đ t tỷ l cao b nh nhân có mở thông hỗng tràng ứ c theo ch

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử điều trị nuôi dưỡng

Từ thời cổ đại con người đã nhận thức rằng cách ăn uống là cần thiết để duy trì sức khỏe Hypporcrap (460 - 377 trước Công Nguyên) đã đánh giá cao vai trò của ăn uống đối với sức khỏe và bệnh tật, ông viết: “ Thức ăn cho bệnh nhân phải là một phương tiện điều trị và trong phương tiện điều trị của chúng ta phải có các chất dinh dưỡng”

Năm 1880, Bunk và Hoopman nêu vai trò của muối khoáng Lumin nhận xét ngoài protid, lipid, glucid, chất khoáng …còn có những chất có rất ít nhưng lại rất cần cho sự sống Sau đó A.Funck đã tìm ra một trong các chất đó là vitamin [20]

Trong những năm gần đây, những người làm công tác dinh dưỡng trên thế giới đã

có những buổi gặp mặt để trao đổi kinh nghiệm và đưa ra các chế độ ăn phù hợp với từng loại bệnh

Năm 1988 tại Pháp hội nghị về nuôi dưỡng bệnh nhân nặng khẳng định nuôi dưỡng bệnh nhân nặng phải được coi như là một liệu pháp thay thế một chức năng sống còn của cơ thể cũng như thông khí nhân tạo

Theo PSG.TS Trần Ngọc Bích khoa Phẫu thuật nhi bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 5 – 2007 đến tháng 8-2008việc nuôi dưỡng đường ruột bằng mở thông hỗng tràng được coi là có giá trị cao

Tóm lại: qua nghiên cứu các tài liệu trong nước và nước ngoài chúng tôi nhận thấy việc nuôi dưỡng cho bệnh nhân ngày càng được coi trọng, trong đó nuôi dưỡng qua

mở thông hỗng tràng trong các phẫu thuật ống tiêu hóa nặng ngày càng được áp dụng rộng rãi

1.2 Nguyên lý cơ bản trong nuôi dưỡng điều trị

Các biện pháp nuôi dưỡng điều trị phải đảm bảo đủ chất lượng và phải cân đối về số lượng [2], [6], [18], [34]

- Nhu cầu Calo

- Nhu cầu Protid, Lipid, Glucid

- Nhu cầu về muối khoáng và các nguyên tố vi lượng

- Nhu cầu về vitamin, nước và điện giải

1.2.1 Đảm bảo nhu cầu năng lượng

* Năng lượng cần thiết bao gồm

- Năng lượng cho các hoạt động thể lực: tùy vào mức độ hoạt động thể lực của từng bệnh nhân:

Nghỉ ngơi cần: 400 - 800 Kcal/ ngày

Hoạt động nhẹ cần: 800 - 1200 Kcal/ ngày

Hoạt động vừa cần: 1200 - 1800 Kcal/ ngày

Hoạt động nặng cần: 1800 - 4500 Kcal/ ngày

- Năng lượng cho chuyển hóa cơ bản

Chuyển hóa cơ bản (xác định lần đầu bởi Boothby và Sandiford) được đo lúc mới ngủ dậy buổi sáng, chưa vận động, sau khi ăn khoảng 12 - 18 giờ

Chuyển hóa cơ bản bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như: giới nữ thấp hơn nam); tuổi (càng ít tuổi mức chuyển hóa cơ bản càng cao); hormon tuyến giáp (cường giáp làm tăng chuyển hóa cơ bản, suy giáp làm giảm chuyển hóa cơ bản) …

Năng lượng chuyển hóa cơ bản có thể tính theo phương trình Harris và Benedit: BMR nam = 66 + (13,7 × BW) + (5 × H) – (6,8 × A)

- Lipid:

Chất béo (lipid) là nguồn dự trữ năng lượng quan trọng và là chất mang các vitamin tan trong chất béo (A, D, E, K) Các acid béo cũng là tiền chất cho quá trình tổng hợp eicosanoid, điều hòa chức năng miễn dịch, tham gia tạo cảm giác no sau ăn (từng phần bởi quá trình làm trống chậm của dạ dày), và là cơ chất cho quá trình tổng hợp chất béo ở mô mỡ dưới da, nguồn dự trữ năng lượng chính khi đói.[6]

- Protid:

Chất đạm (protid) cần thiết cho quá trình tổng hợp mô và là thành phần chính của tóc, da, móng, gân, xương, dây chằng, các cơ quan chính và cơ bắp Hàm lượng chất đạm khuyến nghị sử dụng hàng ngày cho người trưởng thành là 0,8 g/ kg không kể đến giới tính hay BMI.[12]

Tỷ lệ % năng lượng cung cấp trong khẩu phần của các chất đa lượng:

 Tỷ lệ Protid đưa vào hàng ngày = 15 - 17 % tổng số Calo

 Tỷ lệ Glucid đưa vào hàng ngày = 50 - 55 % tổng số Calo

 Tỷ lệ Lipid đưa vào hàng ngày = 30 - 35 % tổng số Calo

- Đảm bảo nhu cầu nước và điện giải

- Đảm bảo nhu cầu vitamin và các yếu tố vi lượng

1.3 Dinh dưỡng qua mở thông hỗng tràng

1.3.1 Giải phẫu chức năng ruột non

Ruột non gồm tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng Ở người trưởng thành, ruột non dài khoảng 280 cm, đoạn đầu của tá tràng gọi là hành tá tràng Sự phân chia hỗng tràng

và hồi tràng chỉ là quy ước Trong quá trình tiêu hóa thể tích ruột non tăng từ 500 - 1000

ml

* Nhung mao

A: Biểu mô phủ các nhung mao B: Trục nhung mao

Hình ảnh 1 Nhung mao

Phần trên của các nhung mao có các tế bào biểu mô trưởng thành bao bọc là đơn

vị hấp thu chức năng của ruột non Các chất hòa tan trong lòng ruột được hấp thu vào có thể qua 2 đường:

- Thứ nhất là qua tế bào ruột đó chính là con đường qua tế bào

- Thứ hai là chỉ hạn chế với những chất hòa tan nhỏ như nước, monosacharid và monoacid được hấp thu qua kẽ giữa các tế bào hay còn gọi là đường cạnh tế bào Tế bào ruột được coi là hình thành từ những tế bào tiền thân phân chia ở các khe và di chuyển dần lên đỉnh nhung mao Quá trình di chuyển và trưởng thành phối hợp nhau, tế bào trưởng thành dần dần trên đường tới nhung mao, cuối cùng thì từ đỉnh nhung mao, các

tế bào ruột trưởng thành bị tung ra và rơi vào lòng ruột.nửa đời sống của tế bào niêm mạc ruột là 24h Hiện tượng thay đổi nhanh các tế bào ruột có thể có lợi vì nó ngăn ngừa sự xuất hiện các bệnh lý tồn đọng Nhưng bên cạnh đó cũng đòi hỏi có nguồn cung cấp năng lượng sớm để mau chóng thay thế và hồi phục

Trung tâm của nhung mao là các tiểu động mạch dinh dưỡng, một đám rối mao mạch và một tiểu tĩnh mạch đi, tại trung tâm của nhung mao là ống bạch huyết Nhung mao có một ít cơ trơn, co bóp chậm trong quá trình tiêu hóa Những co bóp như vậy có tác dụng bơm các thành phần của nhũ chấp vào trong mạch bạch huyết dẫn đến ruột non [14], [15], [32]

Ruột non được cấp máu bởi các tiểu động mạch, mỗi cái có nguồn gốc khác nhau

Sự tắc nghẽn của một tiểu động mạch sẽ dẫn tới sự xuất hiện các dòng máu phụ, tắc nghẽn bất kỳ một động mạch nuôi dưỡng đơn lẻ nào nếu xảy ra từ từ gây giảm lưu lượng máu đến nhưng xảy ra cấp tính có thể gây hoại tử ruột do thiếu máu cục bộ

1.3.2 Sinh lý hấp thu dinh dưỡng của ruột[4]

Diện tích hấp thu ở ruột non rất lớn (từ 250-300 m2) nhờ các cấu trúc đặc biệt của niêm mạc ruột non, các nếp gấp, nhung mao, vi nhung mao, làm tăng diện tích hấp thu lên gấp hơn một ngàn lần Ngoài ra diềm bàn chải của tế bào biểu mô ruột có nhiều enzym tiêu hóa và các loại protein mang khác nhau giúp cho sự vận chuyển các chất vào tế bào

Chỉ ở ruột non các chất tiêu hóa mới được tiêu hóa triệt để thành những sản phẩm cuối cùng có thể hấp thu được

- Hấp thu nước

- Hấp thu ion Na+ và Cl-

- Hấp thu ion HCO3-

* Hấp thu các ion khác

Ca2+: được hấp thu tích cực ở tá tràng theo nhu cầu cơ thể

Fe2+ : được hấp thu tích cực theo nhu cầu cơ thể

K+, Mg2+, HCO42- và các ion khác được hấp thu qua niêm mạc ruột theo cơ chế tích cực [9]

1.4 Ảnh hưởng của trạng thái dinh dưỡng đến tình trạng bệnh lý

- Chức năng ruột: Dinh dưỡng ảnh hưởng lớn đến sự toàn vẹn chức năng ruột Đói ăn và nuôi dưỡng tĩnh mạch đơn thuần làm giảm lượng protein tế bào ruột, teo các nhung mao và ngắt quãng niêm mạc ruột [7]

- Quá trình lành vết thương:

+ Người ta nhận thấy rằng, quá trình lành vết thương bị giảm rõ rệt ở những người suy dinh dưỡng, ngay cả những người giảm cân nhẹ cũng đã làm chậm lành vết thương

+ Giảm một nửa hay nhiều hơn lượng thực phẩm ăn vào trong một tuần đã đủ để giảm đáp ứng lành vết thương

+ Những bênh nhân bị mổ cắt ruột thừa viêm, người ta nhận thấy thời gian trước

mổ kéo dài thì lượng HydroxyProlin ở vết thương giảm do đó làm giảm khả năng liền vết thương [7]

- Thẩm lậu vi khuẩn đường ruột:

+ Thẩm lậu vi khuẩn và nhiễm trùng bệnh viện: Ford và cộng sự đã tổng kết 55 trường hợp nhiễm khuẩn trong số 392 trường hợp sau tái tạo động mạch vành, 75 % nhiễm khuẩn liên quan đến vi khuẩn Gram (-) ở đường tiêu hóa được xem là do hiện tượng thẩm lậu vi khuẩn từ ruột [16]

+ Thẩm lậu vi khuẩn và suy đa tạng: Tran và cộng sự đã nghiên cứu bệnh nhân ở phòng hồi sức và đưa ra kết luận : thẩm lậu vi khuẩn hoặc nội độc tố có vai trò quan trọng đối với sự tiến triển của suy đa tạng [35] Schlog và cộng sự nghiên cứu về sốc

đa chấn thương và phẫu thuật đã kết luận rằng: ruột non là một trong những cơ quan đầu tiên liên quan tới sốc (gây thẩm lậu vi khuẩn dấn đến suy đa tạng ở giai đoạn sớm

) từ ruột non các nội độc tố được giải phóng gây hoạt hóa các hệ thống tế bào và dịch thể, gây đông máu trong lòng mạch và tạo ra tắc mạch nhỏ dẫn đến suy đa tạng ở giai đoạn muộn [33]

1.5 Dung dich nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa

Trước những năm 90 khi mà các dung dịch nuôi dưỡng đường tiêu hóa chưa được sản xuất, người ta sử dụng sữa đậu nành, súp gạo, súp rau để nuôi dưỡng và thu được kết quả đáng kể nhưng phương pháp này khó tính được calo vào cơ thể, lại thiếu hụt Glutamin - một acid amin giúp cho quá trình sửa chữa và tái tạo tế bào ruột, bảo vệ hàng rào niêm mạc ruột, Glutamin chỉ có ở các dung dịch nuôi dưỡng bằng đường ruột không có ở các loại dung dịch nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch do acid amin này không ổn định trong dung dịch, hòa tan kém [7]

Hiện nay có rất nhiều dung dịch nuôi dưỡng đường tiêu hóa được sản xuất như Vivonex, Ensure, Resource Ưu điểm của các loại dịch công nghiệp này là tính được Calo, Protein và Glucose trước, dễ kiểm soát, dễ pha, dễ hòa tan Khi cần có thể tăng hoặc giảm số lượng dịch thuận lợi, tiết kiệm sức lao động, ít tắc sonde nuôi dưỡng, giảm được nhiễm khuẩn nuôi dưỡng [8], [17], [18], [24] Ensure là một sản phẩm được rất nhiều bệnh nhân và gia đình bệnh nhân lựa chọn và tin dùng

1.6 Các phương pháp nuôi dưỡng đường tiêu hóa

Hình ảnh 2 Phương pháp MTHT

- Ưu điểm chính của phương pháp này khi bắt đầu sớm dinh dưỡng qua đường

tiêu hóa sau phẫu thuật

- Biến chứng rất hiếm gặp, gồm tắc ống, nhiễm trùng vết mổ, rò phúc mạc, tuột ống và xoắn ruột Hiếm khi có biến chứng nặng nguy hiểm đến tính mạng (rò, viêm

phúc mạc, liệt ruột) Biến chứng nặng gây tử vong có thể là hoại tử ruột non Các biến chứng nhẹ như tắc ống, tuột ống không chủ ý, không nguy hiểm và có thể tránh được dễ dàng bằng cách chăm sóc cẩn thận

- Phân phối thức ăn bằng nhiều cách: bơm (tốc độ không nên vượt quá 30ml/phút), ngắt quãng (ví dụ 3h nuôi ăn với 2h nghỉ), qua đêm (cho ăn qua đêm cho phép khoảng tự do trong ngày nhiều hơn), liên tục (ăn liên tục suốt 20 tiếng đồng hồ không gián đoạn)

1.7 Nuôi dưỡng bệnh nhân sau mổ cắt toàn bộ dạ dày do ung thư

1 7 1 Đ ều tr ph u thu t UTDD [10]

Cho đến nay phẫu thuật vẫn giữ vai trò quyết định trong điều trị ung thư dạ dày, các phương pháp khác như hoá chất và tia xạ chỉ mang tính chất hỗ trợ Tỷ lệ chẩn đoán sớm ung thư dạ dày ở nước ta còn quá thấp, đa số các bệnh nhân ung thư dạ dày đều được chẩn đoán ở giai đoạn muộn Tùy tình trạng bệnh nhân, vị trí, mức độ lan tràn của ung thư mà áp dụng một trong các phương pháp phẫu thuật sau:

 Thăm dò, sinh thiết

 Mở thông dạ dày, hỗng tràng

 Nối vị tràng

 Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày không kèm nạo vét hạch

 Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày có nạo vét hạch

 Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày, nạo vét hạch kèm theo cắt các tạng lân cận Hiện nay các phẫu thuật cắt dạ dày toàn bộ thường kèm mở thông hỗng tràng với mục đích nuôi dưỡng sau mổ

1.7.2 Chăm sóc sau mổ

a Lập kế hoạch chăm sóc

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn,tình trạng da và niêm mạc(từ 1h-3h/lần)

- Theo dõi chảy máu qua vết mổ bằng cách theo dõi tình trạng thấm dịch băng,đặc biệt là trong 24h đầu

- Tình trạng thấm dịch thấm vào băng hàng ngày(số lượng,màu sắc,tính chất)

- Theo dõi hấu hiệu nhiễm trùng.(sưng,nóng,đỏ,đau)

- Theo dõi ống thông(ống thông hỗng tràng,sonde tiểu:màu sắc,số lượng )

- Theo dõi lượng dịch vào ra:nước tiểu,dịch truyền

- Theo dõi tình trạng ổ bụng: co cứng,chướng bụng

- Theo dõi ống dẫn lưu: Da xung quanh chân dẫn lưu có đỏ,nhiễm trùng,rỉ dịch

- Theo dõi phản ứng bất thường của người bệnh:[1]

+ Vật vã kích thích: do đau đớn, phản ứng của cơ thể sau khi dùng thuốc mê,duy trì ở một tư thế quá lâu, do bí đái

+ Run toàn thân:do lạnh,do phản ứng với thuốc

- Theo dõi trung tiện,đại tiện(24-72h đầu sau mổ )

- Điều trị [1]

- Chăm sóc dinh dưỡng qua MTHT

+ Áp dụng với bệnh nhân sau mổ có mở thông hỗng tràng

+ Đảm bảo đủ dinh dưỡng:đủ chất béo,vitamin,muối khoáng (chủ yếu cho ăn bằng sữa bột pha lỏng)

+ Rửa tay cẩn thận trước khi nuôi ăn

+ Ống thông nên được tráng đều đặn, phải làm sạch trước khi tái sử dụng

+ Thực phẩm không được treo quá lâu hơn thời gian đề nghị

+ Không pha chất xơ gây đặc thức ăn và nghẹn ống

+ Thức ăn nên ở dạng lỏng và dễ dàng chảy qua ống

+ Thức ăn được pha chế dưới các điều kiện an toàn vệ sinh nghiêm ngặt Nếu dùng chế độ nhỏ giọt liên tục, thức ăn để ngoài tủ lạnh nên dưới 6h

+ Ống thông được rửa hay tráng với 30ml nước mỗi 4h tránh tắc nghẽn [6]

Hình ảnh 3 Cho bệnh nhân ăn qua MTHT

- Vệ sinh cá nhân:

+ Vệ sinh răng miệng hằng ngày, lau người bằng nước ấm

+ Thay quần áo sạch hàng ngày (chú ý nách bẹn khi trời nóng nực)

+ Hướng dẫn người bệnh cách xoay trở khi có ống dẫn lưu

+ Hướng dẫn gia đình cách phát hiện các dáu hiệu bất thường để thông báo cho nhân viên:vật vã,khó thở

+ Hướng dẫn người nhà cùng hợp tác với nhân viên y tế để giúp bệnh nhân được điều trị tốt nhất

+ Động viên tinh thần và gần gũi giữa bệnh nhân,gia đình

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân được chẩn đoán là UTDD, được mổ cắt dạ dày toàn bộ có kèm MTHT

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân mổ cắt dạ dày toàn bộ nhưng không kèm MTHT

+ Bệnh nhân mổ có MTHT nhưng không cắt dạ dày

2.2 Thời gian, địa diểm nghiên cứu

Địa điểm: khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức

Thời gian: từ tháng 01/ 2012 đến 5/ 2013

2.3 Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu toàn bộ: bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

trong thời gian từ tháng 01/2012 đến 5/2013 được đưa vào nhóm nghiên cứu

2.4 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả

2.5 Biến số và phương tiện thu thập số liệu

2.5.1 Các biến số nghiên cứu

* Thông tin chung: tuổi, giới, chiều cao

* Các chỉ số nghiên cứu trước mổ, sau 7 ngày nuôi dưỡng:

- Cân nặng

- Bệnh toàn thân phối hợp

- Albumin huyết thanh

- Protein toàn phần

- Các biến chứng trong quá trình nuôi dưỡng

2.5.2 Các bước tiến hành và thu thập số liệu

Bệnh nhân ăn sữa Ensure biết rõ thành phần dinh dưỡng ghi trên hộp sữa theo chế độ đặt ra trong 7 ngày để đánh giá kết quả

 Hướng dẫn Điều dưỡng, Trợ giúp chăm sóc, người nhà

Đ ề ng,Tr N i nhà:

- Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích BN công việc cho ăn qua sonde

- Chuẩn bị thức ăn: sữa (Ensue, pediasua, prosure ), nước súp, 01 bơm 50 ml,

01 ca đựng nước ấm

-Tư thế bệnh nhân: nằm ở tư thế thích hợp (nằm ngửa hoặc fowler ), cho bệnh nhân kê cao đầu trước bơm và sau khi bơm một vài giờ

- Rửa tay trước khi cho bệnh nhân ăn

- Vệ sinh bơm cho ăn trước khi truyền sữa

- Kiểm tra thể tích tồn lưu trước khi bơm: Hoãn bơm 1-2 giờ nếu thể tích tồn

lưu > 50% thể tích ban đầu

- Cách pha sữa Ensure

- Cách cho ăn: lượng ăn mỗi bữa, khoảng cách các bữa, cách truyền sữa, cách theo dõi phản ứng trong quá trình cho ăn báo lại cho nhóm nghiên cứu, ghi nhận vào hồ sơ.Sữa

+ Nên: Bơm thức ăn lỏng dễ tiêu, các loại sữa, súp, các loại rau, quả xay nhừ,

các loại quả vắt lấy nước

+ Tránh: Bơm các chất khú tiờu, nhiều chất xơ, ăn nhiều thức ăn cùng một lúc

- Bơm10-30ml nước lọc để tráng ống MTHT và cố định lại sonde rửa sạch bơm cho

ăn sau mỗi lần ăn

- Cách pha s a: Công thức pha chuẩn theo hướng dẫn của nhà sản xuất:

Để pha được 230ml,ta cho 195ml nước chín nguội vào ly, vừa từ từ cho vào ly 6 muỗng gạt ngang (muỗng có sẵn trong hộp) hay 53.8 mg bột Ensure Gold khuấy đều cho tan hết

- 1ml sữa cung cấp 1kcl

Tốc độ truyền sữa: 60 giọt/ phút

Ngày bắt đầu cho ăn (ngày 1) : 24h sau mổ

Ngày 1: ăn 500 ml sữa chia 4 bữa và năng lượng thiếu bổ sung bằng đường truyền tĩnh mạch

Bữa 5: 20h ăn 100 ml

Ngày 3: 1200 ml sữa ăn 6 bữa và năng lượng thiếu bổ sung bằng đường truyền tĩnh mạch

Ngày 4 và ngày tiếp theo: 1500 ml sữa ăn 6 bữa

Bữa 1: 6h ăn 300 ml Bữa 3:12h ăn 300 ml

Bữa 2: 9h ăn 230 ml Bữa 4: 15h ăn 230 ml

Ví dụ: Sữa Ensure gold pha 195 ml nước đun sôi để nguội + 6 thìa gạt = 230 ml ( 230 kcalo)

Hoặc thực đơn 2: Dùng súp nuôi dưỡng

Dung dịch súp ăn qua sonde 1ml tương đương 1Kcal theo thực đơn khoa dinh

dưỡng nấu tại bệnh viện

(Năng lượng : 1500 Kcal/ngày – Protein 50g, 6g muối/24h)

Giờ ăn Thứ 2 + 5 Thứ 3 + 6 + CN Thứ 4 + 7

6h Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml 9h Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml 12h Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml 15h Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml 18h Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml 21h Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml Dung dịch sonde 250ml Thành

phần cả

ngày

Khoai tây : 800g

Cà rốt : 50g Rau ngót : 50g Thịt nạc : 150g Gạo tẻ : 100g Dầu ăn : 20g Giá đỗ : 200g

Khoai tây : 800g

Cà rốt : 50g Rau cải bắp : 100g Thịt gà : 150g Gạo tẻ : 100g Dầu ăn : 20g Giá đỗ : 200g

Khoai tây : 800g

Cà rốt : 50g Quả su su : 100g Thịt nạc : 150g Gạo tẻ : 100g Dầu ăn : 20g Giá đỗ : 200g

Chế độ ăn được đặt ra dựa vào nguồn tài liệu [6] và [20]

B nh nhân:

- Phải được cho ăn đúng 60 giọt/ phút

- Nếu thấy trướng bụng, đau bụng, tiêu chảy hay các phản ứng khó chịu khác cần thông báo cho người nhà và nhân viên y tế

 Lấy các chỉ số nghiên cứu

- Cân nặng, chiều cao trước và sau nuôi dưỡng

- Các xét nghiệm Albumin huyết thanh, Protein toàn phần trước mổ, sau mổ (trước nuôi dưỡng) và sau nuôi dưỡng 1 tuần

2.6 Xử lý số liệu

- Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để thống kê và xử lý số liệu

- Số liệu phân tích được trình bày theo bảng tần xuất, tỷ lệ, trung bình…và bằng đồ thị thích hợp

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 ứng với độ tin cậy 95%

2.7.Vấn đề đạo đức nghiên cứu

- Người bệnh tự nguyện tham gia vào ngiên cứu

- Người bệnh khi tham gia được thông báo về nghiên cứu này nếu thấy không thể tiếp tục được

- Nếu có lí do cho thấy thương tật tử vong có thể xảy ra không tránh khỏi thì không được làm nghiên cứu này tiếp

- Tôn trọng và bảo vệ quyền tự quyết của bệnh nhân khi tham gia nghiên cứu

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ 1/2012đến 5/2013, tại Khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức có 74 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn lựa, được đưa vào nhóm nghiên cứu Sau đây là các kết quả thu được:

3.1 Thông tin chung

3.1.1 Đặc điểm về giới

Phân bố bệnh nhân theo giới

Biểu đồ trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam là 59,5%(44 BN) cao hơn nữ là 40,5% (30 BN)

3.1.3 Phân bố tuổi ở bênh nhân nghiên cứu

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Bảng trên cho thấy trong tổng số 74 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu, số bệnh nhân ở nhóm tuổi 40 – 59 chiếm nhiều nhất (60,8%), nhóm tuổi < 40 chiếm 28,4%, cuối cùng là nhóm người cao tuổi (≥ 60) chiếm tỷ lệ thấp nhất (10,8%)

3.1.4.Bệnh lý phối hợp

Nhân xét : Nhìn trên đồ thị ta thấy bệnh nhân mắc các bệnh lý phối hợp chiếm tỷ

lệ 17,6%,trong đó bệnh lý về tim mạch chiếm tỷ lệ cao nhất(6,8%) Như vậy những BN này phải được nuôi dưỡng tốt

3.1.5 Các loại thức ăn bệnh nhân sử dụng