tư vấn phòng và điều trị rối loạn chức năng sinh dục tiết niệu sau sinh

ph i chung s ng v i ch ng TKKS [39] B nh g p ch y u ph n v i t l kho ng

27, 6% (dao đ ng t 4, 8 –58, 4%) [18], [37] V i ph n đ tu i lao đ ng, TKKS chi m t l 25 - 40% [ 31], [35] Vi t nam, t l m c són ti u là 25 4% [4] Tình

tr ng th a cân, thai nghén (đ thai to, sinh đ nhi u), tu i tác, mãn kinh và b nh lý ph i

h p (táo bón, viêm đ ng ti t ni u) là các y u t nguy c th ng đ c nh c t i [31] Tuy không nguy hi m đ n tính m ng nh ng ti u không ki m soát là m t gánh

n ng tâm lý làm gi m ch t l ng s ng Ng i ph n m c ch ng TKKS th ng

c m th y bu n bã, kém t tin, x u h , m t m i, r i lo n gi c ng , không mu n hoà

nh p v i xã h i TKKS c ng gây m t kh n ng t p trung làm vi c, gi m n ng su t lao đ ng, các quan h xã h i, b n bè b h n ch , h nh phúc gia đình b đe do TKKS còn gây t n kém cho d ch v y t và cá nhân ng i b m c có cu c s ng

gi m ch t l ng v nhi u m t do tâm lý lo l ng, x u h , bu n chán, khó hoà nh p

c ng đ ng Không ít ph n b đau hay b ra n c ti u trong khi giao h p khi n h

m c c m, l ng tránh quan h tình d c, m t đi h nh phúc gia đình

Hi n nay có 3 ph ng pháp chính đ đi u tr TKKS: n i khoa, t p ph c h i

ch c n ng (TPHCN) và ph u thu t T p ph c h i ch c n ng c đáy ch u b ng bài

t p Kegel, kích thích xung đi n, ph n h i sinh h c có th c i thi n và đi u tr kh i cho kho ng 70% - 90% các tr ng h p TKKS nên v n là l a ch n đ u tiên do tính

an toàn, hi u qu cao và ít t n kém T p s m trong th i k mang thai và sau sinh có

kh n ng phòng TKKS và sa sinh d c

Mang thai, sinh đ làm t ng nguy c són ti u nh ng đ ng nhiên chúng ta không th khuyên ng i ph n t b thiên ch c c a mình là sinh ra nh ng ng i con cho xã h i Làm sao h n ch nh ng y u t nguy c trong s n khoa, áp d ng t p

bao g m: ti u không ki m soát (TKKS), són phân, b t th ng trong quan h tình

d c (gi m h ng ph n, đau, són ti u khi giao h p) Tuy không nguy hi m đ n tính

m ng nh ng gây nh h ng đ n tâm sinh lý, công vi c, ch t l ng s ng và h nh

phúc gia đình c a ng i b m c

Bi u đ 1 1 - T l m c b nh theo l a tu i

(Theo Norton - 2006 - Lancet) [39]

1 2 SINH LÝ TI U TI N VÀ SINH LÝ B NH C A TI U KHÔNG KI M SOÁT

1 2 1 Các y u t tham gia duy trì s t ch trong ti u ti n

S t ch hay ki m soát ti u ti n đ c quy t đ nh b i m t ph c h p bao g m

nhi u y u t : h th ng th n kinh, bàng quang, ni u đ o, c đáy ch u và các t ch c

liên k t bao quanh Thay đ i c a m t trong các y u t k trên s d n đ n s thoát

n c ti u không theo ý mu n (són ti u)

S t ch bình th ng đ c duy trì khi áp l c c a c bàng quang và ni u đ o

cao h n áp l c trong lòng bàng quang Áp l c c bàng quang và ni u đ o đ c

duy trì và đi u khi n b i s ph i h p ph c t p c a h th ng bàng quang, ni u đ o,

cân, dây ch ng, c đáy ch u và th n kinh Quá trình ch a và l u gi n c ti u đ c

ki m soát m t cách có ý th c và đ c đi u ch nh thông qua trung tâm ti u ti n

M i liên quan c a bàng quang, ni u đ o v i các c quan và thành ph n trong

ti u khung đ c th hi n qua thi t đ đ ng d c qua ti u khung (Hình 1 1)

đ c bi t c a c tr n thành bàng quang và đi u ch nh th n kinh [10]

1.2.1 2 Ni u đ o và các y u t tham gia t o áp l c đóng c bàng quang - ni u đ o

Có nhi u y u t ph i h p: chi u dài ch c n ng ni u đ o, niêm m c ph , t ch c liên k t chun giãn, c tr n, m ch máu, c vân quanh ni u đ o và c đáy ch u [5]:

- Chi u dài ni u đ o: Ni u đ o ph n bình th ng dài 3 - 4 cm, gi áp l c đ

đ ch ng thoát n c ti u khi áp l c bàng quang t ng lên (ho, ho t đ ng th l c)

- L p niêm m c g m các liên bào ph giúp duy trì ho t đ ng ch c n ng c a

T cung

X ng cùng

- L p m ch máu: chi m 30% vai trò gi tr ng l c th đ ng c a ni u đ o khi ngh

- L p c vân g m có 2 ph n: ph n bao quanh lòng ni u đ o gi tr ng l c ni u

đ o th đ ng khi ngh và ph n ngo i vi, ch ng són ti u khi g ng s c (c th t ngoài)

- L p c đáy ch u đóng vai trò quan trong trong c ch t ch C nâng h u môn khi co s ép âm đ o v phía x ng mu, t o nên s c c n phía sau c a dòng ti u

S c n phía sau này chèn vào hai thành ni u đ o, ch ng l i són ti u khi g ng s c

1 2 1 3 V trí gi i ph u c a đo n bàng quang - ni u đ o

V trí c a c bàng quang và ph n ni u đ o trên đ c duy trì b i h th ng nâng

đ gi ng nh m t chi c võng n m phía sau c bàng quang - ni u đ o H th ng này do nhi u cân, c , t ch c liên k t h p thành, có vai trò ng n c n s sa ni u đ o khi g ng s c R i lo n nâng đ c a c bàng quang và ni u đ o trên là nguyên nhân hay g p nh t c a són ti u khi g ng s c [20]

Tóm l i, có r t nhi u y u t tham gia vào vi c ki m soát ti u ti n Các y u t quan tr ng ph i k đ n là: s c ch a bàng quang, v trí gi i ph u c bàng quang và

ni u đ o trên, áp l c đóng ni u đ o, c nâng h u môn và đi u khi n th n kinh

1 2 2 Sinh lý b nh

1.2 2.1 nh ngh a ti u ti n không t ch (són ti u)

Theo H i qu c t t ch đ i ti u ti n (International Continence Society - ICS)

“Ti u ti n không t ch hay són ti u là tình tr ng thoát n c ti u ra ngoài mi ng sáo không theo ý mu n, là m t v n đ xã h i và v sinh có th xác đ nh m t cách khách quan” [8]

Ti u không t ch hay són ti u có 3 lo i bi u hi n khác nhau:

- Són ti u khi g ng s c (STDGS) x y ra khi có ho t đ ng g ng s c nh ho, h t

h i, c i to, mang vác v t n ng…

- Són ti u do mót ti u kh n c p (STDMTKC): c m giác bu n ti u đ n nhanh

và m nh, không có báo tr c, són ti u x y ra tr c khi đ n đ c nhà v sinh

- Són ti u ph i h p: bao g m c hai lo i trên

1.2 2 2 Sinh lý b nh

áy ch u hay còn g i là sàn ch u đ c t o nên b i m t nhóm các c và dây

ch ng có vai trò nâng đ các c quan nh bàng quang, t cung, tr c tràng, gi các

c quan này đúng v trí Các c sàn ch u c ng ki m soát s đóng, m c a ni u

đ o (đ ng d n n c ti u t bàng quang ra ngoài) và h u môn, giúp duy trì kh

n ng ki m soát ti u ti n và trung, đ i ti n m t s ph n , vi c mang thai và sinh

đ làm t n th ng h th ng nâng đ k trên, khi n cho âm đ o r ng, các t ng trong

ti u khung nh bàng quang, t cung, tr c tràng b sa xu ng th p Bên c nh đó còn kèm theo s m t t ch v ti u ti n (són ti u) và đ i ti n (són phân), gi m ham

mu n ho c đau khi quan h v ch ng

Són ti u g ng s c ph n l n là do sang ch n c , th n kinh, t ch c liên k t trong quá trình mang thai và đ T n th ng m ch máu do đ u thai đè vào gây nh h ng

đ n c th n kinh và c , h u qu là c bàng quang và ni u đ o không đóng đ c kín khi có s t ng áp l c b ng nh ho, h t h i, ho t đ ng th l c (Hình 1.2-1.3)

Nguyên nhân do bàng quang c ng ho t đ ng (BQCH ) hay bàng quang không

n đ nh Xu t phát đi m là do 1 c n co th t bàng quang t phát, không b c ch , làm

t ng đ t ng t áp l c trong lòng bàng quang C n co này d n đ n són ti u n u h th ng đóng c a c bàng quang – ni u đ o thay đ i v gi i ph u ho c suy y u

Suy y u h th n kinh trung ng trong ki m soát quá trình tr n c ti u c ng gây són ti u do mót ti u kh n c p Nhi u b nh lý nh t n th ng tu s ng, sang

Thay đ i trong đ

C ng giãn dây ch ng

Chèn ép BQ Bàngquang

Âm đ o Dây ch ng

Tr c tràng

C nâng Vách A -TT tràng M t C ng c nâng HM t vách A -TT

T n th ng th n kinh- m ch máu

M ch máu và

th n kinh

ch n h p s hay vùng tu , đ t qu c ng gây ch ng BQCH [12]

* Các tr ng h p ph c t p: nhi u nguyên nhân ph i h p

Gi m l ng Estrogen khi mãn kinh nh h ng đ n ch c n ng c a c bàng quang và ni u đ o gây són ti u do nhi u nguyên nhân ph i h p ng i cao tu i

t p ph c h i trong đi u tr TKKS ph n Vi t nam T i l p ti n s n b t đ u t

n m 2004 B nh vi n B ch Mai m t s bài t p c đáy ch u đã đ c h ng d n cho ph n mang thai th c hành

G n đây, m t vài trung tâm ngo i khoa thông báo b c đ u áp d ng k thu t Burch [1] và k thu t vòng đai d i ni u đ o không kéo c ng (Tension free vaginal tape) qua h b t (Trans - obturator - tape - TOT) nh ng ch a có k t qu theo dõi lâu dài [2] Vì các nguyên li u ph i nh p t n c ngoài nên giá thành cho m t cu c m còn khó ch p nh n v i m c s ng c a ng i Vi t nam nói chung (kho ng 1000 $)

Vi t nam, hi n t i ch a có m t c s S n - Ph khoa nào có phòng khám Ti t

ni u, TKKS ph n cho t i nay ch a thu hút đ c s quan tâm c a các nhà ho ch đ nh chi n l c chính sách Y t c ng nh các th y thu c Ni u khoa và S n - Ph khoa

1 4 CÁC Y U T NGUY C

Nhi u y u t nguy c khác nhau đã đ c k đ n trong các nghiên c u d ch t

Nh ng y u t đ c nói đ n nhi u nh t là tu i tác, các y u t s n khoa, ti n s m c t

t cung…Tuy nhiên có 3 nhóm nguy c l n đ i v i TKKS là:

- Th tr ng: tu i tác và béo phì

- S n khoa: thai nghén, đ đ ng d i, đ nhi u l n, thai to, són ti u sau sinh

- Ph khoa: c t t cung

Nh ng y u t nguy c khác đ c nh c đ n ít th ng xuyên h n là trình đ v n hoá, ch ng t c, ho t đ ng th l c m nh, táo bón, ti u đ ng, ho kéo dài, viêm đ ng

ti t ni u mãn tính, mãn kinh, hút thu c, lo i n c và l ng n c u ng vào

9

1.4.1 Th tr ng

* Tu i:

Các nghiên c u đ u th ng nh t t l són ti u t ng lên theo tu i [6], [40] Tu i >

40 có nguy c són ti u cao h n (RR=2, 16, CI=1, 86 - 2, 57) [40] Chính vì ph bi n

ng i cao tu i, són ti u b coi là s ti n tri n bình th ng không th tránh đ c c a

tu i tác Tuy v y, không nên coi són ti u là bình th ng ng i có tu i cho dù s thay đ i bàng quang và t ch c trong ti u khung góp ph n làm b nh xu t hi n [7]

* Béo phì:

Nguy c són ti u t ng lên cùng ch s c th (BMI) [13], [35] Trong nghiên c u phân tích đa bi n c a Song 2005, ng i có ch s BMI > 22 có nguy c són ti u là 1, 8 (CI

= 1, 5 - 2, 2) Theo Doran và Peyrat, m i cân n ng th a s t o thêm áp l c lên bàng quang

và gây són ti u, gi m cân nhi u c ng làm gi m rõ r t són ti u ph n béo phì [40]

1.4.2 Y u t s n khoa

- Thai nghén là y u t nguy c [7]: nguy c t ng đ i b TKKS ng i có thai

là 2, 22 (CI = 1, 7 - 2, 87) [40], t ng t nh k t qu c a McKinnie (OR = 2, 46, CI =

1 53 - 3, 95) [34] Són ti u trong th i k mang thai ph bi n 31% [36], trên 50% [24]

- đ ng âm đ o: t ng nguy c són ti u lên 2, 47 - 2, 8 l n [38], [42]

- M đ : là y u t b o v [42], là y u t nguy c gây són ti u [40], [35]

- T ng cân quá m c th i k mang thai ( trên 14kg), con to trên 3500g, són

ti u sau đ đ c coi là y u t nguy c [3], [6], [7] S l n đ liên quan đ n són ti u:

OR = 2, 2 (đ 1 l n), OR = 3, 9 (2 l n), OR = 4, 5 (sau 3 l n) [38]

1 4 3 Ph khoa

T ng h p các tài li u đã công b , Brown (2000) th y có s ph i h p gi a ti n

s m c t t cung và són ti u [14] Có th do t n th ng th n kinh trong ph u thu t hay phá v h th ng cân c nâng đ bàng quang v i thành ti u khung [16]

1 4 4 Các y u t khác

* Hút thu c:

Ng i hút thu c có nguy c són ti u t ng do hay ho Hút thu c gây ho làm thay

đ i s d n truy n áp l c v t quá kh n ng co th t c a các van ni u đ o, tác đ ng đ n t

ch c liên k t và nh h ng đ n ch c n ng bàng quang, ni u đ o [41]

* Mãn kinh:

Gi m n i ti t n sau mãn kinh gây teo t ch c m , da, c , gây són ti u, khô âm

đ o và đau khi giao h p i u tr Estrogen thay th có th c i thi n đ c tình trang trên [7]

* Ch ng t c:

Theo Abrams và m t s tác gi : ph n da tr ng b són ti u nhi u g p 2, 3 l n

ng i da đen [7] M t s khác l i thông báo t l t ng đ ng gi a ph n da tr ng

và da đen [30]

* Các b nh lý ph i h p:

Viêm đ ng ti t ni u m n tính, ti u đ ng ph i h p v i són ti u trong m t s nghiên c u [33] Ti u đ ng không ki m soát gây t ng l ng n c ti u, nh h ng

đ n c ch ti u ti n bình th ng [35]

Tuy ph ng pháp ph u thu t đi u tr TKKS b ng s d ng vòng đai âm đ o - mu

đ c Giordano áp d ng t n m 1907 nh ng ng i có công phát tri n chuyên ngành

Ph - Ti t ni u s m là Howard Kelly N m 1914, ông công b k thu t đi u tr STDGS b ng ph u thu t qua đ ng âm đ o [32] T cu i nh ng n m 1970, nh ng

ph ng ti n m i (máy kích thích đi n c , ph n h i sinh h c, n i soi ph u thu t ) cho phép các th y thu c phát tri n nh ng k thu t t t h n đ đi u tr b nh nhân

2 1.1 Các ph ng pháp đi u tr

2 1 1 1 Các ph ng pháp đi u tr không ph u thu t

* i u tr són ti u do mót ti u kh n c p:

- i u ch nh l ng n c u ng vào là m t thay đ i l i s ng quan tr ng

- Luy n t p c đáy ch u: rèn luy n bàng quang, lo i b c m giác mót ti u kh n

ch u đ c Arnold Kegel, nhà S n - Ph khoa ng i M đ xu t l n đ u tiên n m

1949 Trong th i k mang thai, t p c đáy ch u giúp bù tr s t ng áp l c trong

b ng do thai phát tri n, gi m áp l c ni u đ o vì n i ti t và s l ng l o c a các cân, dây ch ng vùng ch u Vi c phòng són phân c ng đ c gi i thích t ng t [29] TPHC C c i thi n ch t l ng ho t đ ng tình d c: t ng ham mu n, d o dai, d đ t

đ c s tho mãn [11]

- S d ng thu c: Duloxetine đang đ c dùng giai đo n 3 th nghi m lâm sàng

* i u tr són ti u ph i h p

S d ng ph ng pháp có tác d ng đ i v i c hai lo i són ti u nh : thay đ i thói quen, đi u ch nh l ng n c, t p ph c h i c đáy ch u và dùng thu c

2 1 1 2 i u tr ph u thu t

Ch đ nh cho STDGS, STDMTKC th t b i v i đi u tr b o t n [16]

- C đ nh ni u đ o ho c c bàng quang vào dây ch ng Cooper hay vào sau

x ng mu (k thu t Burch và Marchall - Marchetti - Krantz) [14] (Hình 1 4)

Nh c đi m c a ph u thu t là đ t ti n và tai bi n ch y máu, nhi m trùng, đau,

bí ti u sau ph u thu t chi m t l kho ng 2 - 10% -

Mang thai và sinh đ là thiên ch c cao quý c a ng i ph n nh ng có th đ

l i cho ng i ph n nhi u phi n toái h n ch và kh c ph c đ c nh ng h u

qu không mong mu n sau sinh thì vi c không t ng cân quá m c khi mang thai và

t p ph c h i c đáy ch u tr c và sau sinh là th c s c n thi t

2 2.1 T ng cân trong th i k mang thai

S cân c n t ng trong th i k mang thai là trong kho ng 7 - 18kg T ng bao nhiêu ph thu c vào cân n ng ( tình tr ng dinh d ng) c a ng i m tr c khi mang thai Tình tr ng dinh d ng c a ng i m đ c đánh giá theo ch s BMI

(Body Mass Index), đ c tính nh sau:

BMI = Cân n ng (kg)/[Chi u cao(m)] 2

Phân lo i tình tr ng dinh d ng c a c th theo H i ái tháo đ ng Châu Á: + Thi u n ng l ng tr ng di n: BMI < 18, 5

+ Bình th ng: 18, 5 ≤ BMI < 23

+ Th a cân: 23 ≤ BMI < 25

+ Béo phì đ 1: 25 ≤ BMI < 30, béo phì đ 2: 30 ≤ BMI < 35, đ 3: BMI ≥ 35

M c t ng cân c a ng i m trong su t thai k nh sau:

+ Tình tr ng dinh d ng t t (18, 5 ≤ BMI < 23): m c t ng cân nên đ t 20% cân n ng tr c khi có thai

+ Tình tr ng dinh d ng g y (BMI < 18, 5): m c t ng cân nên đ t 25% cân

ph , h n ch đ c tình tr ng huy t áp cao hay ti u đ ng thai k hay ph i sinh m

Nh ng đ a tr sinh ra t nh ng s n ph th a cân s có nguy c sinh non, b th a cân c ng nh m c ti u đ ng sau này

D i đây là nh ng khuy n ngh m i: [43]

- Lên cân bình th ng trong su t quá trình mang thai là khi ch s BMI n m trong kho ng 18, 5 - 24, 5 tr c th i đi m mang b u

- V i ng i có ch s BMI t 25 - 29, 9 (th a cân), ch nên t ng t 6 - 11kg

- V i ng i có ch s BMI t 30 tr lên (béo phì), ch nên t ng t 5 - 9kg

i ng i có ch s BMI d i 18, 5 thì c n lên 12, 5 - 18kg

15

H ng d n m i c ng kêu g i t ng c ng dinh d ng, k t h p t p luy n trong quá trình mang thai Các bác s c n h tr thai ph trong vi c xây d ng ch đ n phù h p ngay t đ u đ đ m b o đ ch t mà không gây t ng cân quá nhi u

Theo BS Patrick Catalano, Giám đ c Trung tâm S n ph khoa c a tr ng H Case Western Reserve (bang Ohio, M ): khi mang thai, ph n th ng cho r ng

t ng cân nhanh là an toàn cho bé nh ng th c ch t, t ng cân h p lý m i là t t nh t cho s phát tri n và s c kh e c a thai nhi

Nhu c u n ng l ng trong kh u ph n c a ph n có thai là 2 550 kcal, nhi u

h n khi không có thai 350 kcal Tùy theo hoàn c nh c a m i gia đình, bà m có th

n thêm c m (ch c n n thêm 2 bát m i ngày là đ đ a vào c th thêm 300 kcal),

ho c thêm m t c khoai, b p ngô, qu tr ng, đ u, v ng, l c, hoa qu … N u có đi u

ki n, n thêm th t, cá, s a…

2 2.2 Luy n t p c đáy ch u khi mang thai và sau đ

Sàn ch u là m t vùng c và nhóm dây ch ng h tr bàng quang, c t cung và

ru t Nh ng đ ng thông c a các c quan này, ni u đ o t bàng quang, âm đ o t

c t cung và h u môn t đ ng ru t đi qua vùng sàn ch u Sàn ch u giúp ki m soát s thoát n c, phân và góp ph n t ng c m giác trong khi giao h p nh bên

X ng

mu

Bàng quang

C sàn ch u