chăm sóc phục hồi chức năng giai đoạn sớm cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

B GIÁO D C VÀ ÀO T O

CH M SÓC, PH C H I CH C N NG GIAI O N S M CHO B NH NHÂN

L I C M N

V i lòng kính tr ng và bi t n sâu s c, tôi xin bày t l i c m n chân thành t i:

ng u , Ban giám hi u, Khoa đi u d ng tr ng i h c Th ng Long đã t o

nh ng đi u ki n thu n l i nh t cho tôi trong su t quá trình h c t p và hoàn thành chuyên đ

c bi t tôi xin chân thành c m n và bày t lòng bi t n sâu s c đ n Th.s Bs Phan V n c là ng i th y h ng d n, m c dù r t b n r n v i công vi c nh ng

th y đã giành nhi u th i gian t n tình h ng d n, ch b o, cung c p tài li u và

nh ng ki n th c quý báu, giúp tôi th c hi n chuyên đ này

V i t t c lòng thành kính tôi xin chân thành c m t và bi t n sâu s c đ n các giáo s , phó giáo s , ti n s trong h i đ ng đã thông qua chuyên đ và h i đ ng

ch m khóa lu n t t nghi p đã đóng góp cho tôi nh ng ý ki n quý báu giúp tôi hoàn thành chuyên đ này

Tôi c ng xin chân thành c m n các bác s và nhân viên c a khoa Th n kinh

B nh Vi n B ch Mai, khoa Ph c h i ch c n ng, khoa C p c u B nh vi n B ch Mai đã t o đi u ki n giúp đ tôi trong quá trình nghiên c u đ vi t chuyên đ này Tôi c ng chân thành c m n các anh ch , các b n đ ng nghi p và bè b n c a tôi đã ng h , c v , đ ng viên tôi trong quá trình th c hi n chuyên đ

Cu i cùng tôi xin bày t lòng kính yêu đ n cha m , ch ng con và nh ng ng i thân trong gia đình đã dành cho tôi tình th ng vô b đ tôi có đi u ki n h c t p và

tr ng thành nh ngày hôm nay

Hà N i, 20 tháng 1 n m 2011

Nguy n Th Hân

M C L C

DANH M C CÁC T VI T T T

T V N 1

CH NG 1: T NG QUAN 2

1.1 Gi i ph u sinh lý tu n hoàn não 2

1.1.1 Gi i ph u mô t 2

1.1.2 Gi i ph u b nh lý 3

1.1.3 c đi m sinh lý tu n hoàn và chuy n hoá não 4

1.2 c đi m b nh h c c a TBMMN 5

1.2.1 nh ngh a 5

1.2.2 Phân lo i 5

1.2.3 Nh ng y u t nguy c 6

1.2.4 Tri u ch ng lâm sàng 7

1.2.5 Các th ng t t th c p th ng g p 8

1.2.6 C n lâm sàng 9

1.2.7 Ti n tri n và bi n ch ng 9

1.2.8 Nguyên t c đi u tr 9

CH NG 2: CH M SÓC, PH C H I CH C N NG 10

2.1 Vai trò c a ch m sóc và ph c h i ch c n ng 10

2.2 Qui trình đi u d ng 10

2.2.1 Nh n đ nh 10

2.2.2 Ch n đoán đi u d ng 12

2.2.3 L p k ho ch ch m sóc 12

2.2.4 Th c hi n k ho ch 14

2.2.4.1 Theo dõi 14

2.2.4.2 Can thi p y l nh 15

2.2.4.3 Ch m sóc c b n 16

2.2.4.4 Ph c h i ch c n ng 18

2.2.4.5 Giáo d c s c kh e 26

2.2.5 ánh giá 27

K T LU N 28 TÀI LI U THAM KH O

DANH M C HÌNH

Hình 1.1 S đ các đ ng m ch c a não 2

Hình 1.2 Hình nh nh i máu não 6

Hình 1.3 Hình nh ch y máu não 6

Hình 2.1 Hình nh đo huy t áp 15

Hình 2.2 Hình nh ph bác s làm th thu t 15

Hình 2.3 Hình nh cho ng i b nh n qua sonde 17

Hình 2.4 T th n m nghiêng sang bên li t 19

Hình 2.5 T th n m nghiêng sang bên lành 20

Hình 2.6 T th n m ng a 20

Hình 2.7 Cách l n sang bên li t 21

Hình 2.8 Cách l n sang bên lành 21

Hình 2.9 T p g p và du i kh p vai 22

Hình 2.10 T p g p và du i kh p khu u 22

Hình 2.11 T p g p và du i kh p c tay 23

Hình 2.12 T p g p các ngón tay 24

Hình 2.13 T p xoay kh p háng 25

Hình 2.14 T p du i kh p g i 25

Hình 2.15 T p g p và du i kh p c chân 26

Hình 2.16 T p v n đ ng các ngón chân 26

T V N

Trong nhi u n m qua, tai bi n m ch máu não (TBMMN) đã và đang là m t thách th c l n đ i v i n n y h c th gi i c ng nh Vi t Nam T l b nh nhân TBMMN ngày càng gia t ng do nhi u nguyên nhân khác nhau nh cao huy t áp, x

v a đ ng m ch, các b nh van tim TBMMN có th gây t vong nhanh chóng ho c

đ l i nhi u di ch ng n ng n [4],[7],[8]

Theo t ch c y t th gi i (WHO) nguyên nhân t vong do TBMMN r t cao chi m v trí hàng đ u trong các b nh th n kinh và là nguyên nhân t vong th hai sau các b nh tim m ch.[12]

Trong TBMMN gây ra các th ng t t th c p còn khá cao, theo Nguy n M nh Chi n t l th ng t t th c p nói chung là 39,5% trong đó loét do đè ép là 28,1%; nhi m trùng ph i 13,2%, nhi m trùng ti t ni u 11,0%, teo c 16,2%, co rút c 7,8% [9] Vi c phòng ng a các th ng t t th c p nh loét do đè ép, nhi m trùng ph i, nhi m trùng ti t ni u, co rút c , bán tr t kh p vai… là r t quan tr ng vì nh ng t n

th ng th phát này có khi còn nguy hi m h n b nh đ u tiên, làm cho ng i b nh không th ph c h i l i đ c có khi tàn t t su t đ i Do đó đ i v i công tác đi u d ng

là vô cùng quan tr ng, c n ph i ch m sóc t t, ph c h i ch c n ng (PHCN) ngay t giai

đo n s m đ phòng ng a, gi m t l th ng t t th c p và gi m nh ng di ch ng n ng

n v sau [9]

Y h c ngày càng ti n b không ng ng, các ph ng ti n ch n đoán và đi u tr

hi n đ i giúp cho vi c ch n đoán chính xác, đi u tr hi u qu , ch m sóc, PHCN t t

h n Kh n ng ph c h i c a ng i b TBMMN và các th ng t t th c p ph thu c vào vi c ch n đoán, đi u tr , ch m sóc và PHCN Vì v y chúng tôi vi t chuyên đ này v i m c tiêu:

1 Mô t các th ng t t th c p th ng g p ng i b nh TBMMN giai

đo n s m

2 L p k ho ch ch m sóc, PHCN cho ng i b nh li t n a ng i do TBMMN giai đo n s m

M i đ ng m ch não chia làm 2 lo i ngành: Lo i ngành nông cung c p máu cho v não, ngành sâu đi vào trong não

Có 2 nhánh sâu quan tr ng là: ng m ch Heubner (nhánh c a đ ng m ch não

tr c) và đ ng m ch th vân ngoài còn g i là đ ng m ch Charcot (nhánh c a đ ng

m ch não gi a)

+ Các nhánh bên khác: ng m ch th n kinh sinh ba, tuy n yên, màng não và tai gi a

+ c đi m: H th ng nông và sâu đ c l p nhau, các nhánh nông có n i thông

v i nhau, nh ng trong h th ng h th ng sâu các nhánh có c u trúc ch c n ng c a các nhánh t n

- H đ ng m ch s ng - n n

+ Vùng phân b máu: Thân não, ti u não, m t d i thùy thái d ng và thùy ch m + ng m ch phân b máu cho thân não g m 3 nhóm, chúng đi sâu vào thân não các v trí khác nhau:

Các đ ng m ch trung tâm đi vào theo đ ng gi a

Các đ ng m ch vòng ng n đi vào theo đ ng bên trên

Nh ng đ ng m ch vòng dài đi bao quanh m t bên c a thân não và đi sâu theo

đ ng sau bên

+ Phân b máu cho ti u não có 3 đ ng m ch ti u não trên, đ ng m ch ti u não

tr c d i và đ ng m ch ti u não sau d i

+ Thùy ch m và m t d i c a thùy thái d ng đ c phân b máu b i đ ng

m ch não sau V gi i ph u ch c n ng, đ ng m ch não sau là đ ng m ch não t n

- Nhánh sâu d v và vì là đ ng m ch t n nên khi x y ra các r i lo n v huy t

áp thì ph i ch ng đ m t mình, h n n a gi a hai h th ng t i máu khác nhau n i ranh gi i c a hai đ ng m ch khi có chênh l ch huy t áp c ng d b v m ch

- Nhánh nông th ng ch ng đ t t h n v i tình tr ng huy t áp quá cao vì h

th ng vi m ch l n lên có th san s b t đi Nh ng vì nhánh nông v n l n nên d b viêm và do đó d b t c ho c n u có c c máu đông đâu đ n thì c ng d gây l p

m ch Nh v y nh i máu não ch y u là do t c nhánh nông

- i v i các nhánh c a ch t tr ng tuy là đ ng m ch t n v n có kh n ng

ch ng đ t ng đ i t t v i huy t áp quá cao.Tuy th v n có th v đ c và trong

tr ng h p đó có th sinh ra kh i máu t trong não, th ng liên quan đ n m t d

d ng m ch não nh túi phình m ch ho c u m ch

tr em l u l ng tu n hoàn não khu v c l n h n ng i l n T l a tu i 60

tr đi, l u l ng tu n hoàn não gi m xu ng nhanh chóng

T c đ tu n hoàn qua não: ng i l n, th i gian dòng máu qua não trung bình t 6-10 giây

+ Theo P Kalvach(2002), l u l ng tu n hoàn não (cerebral blood flow vi t t t là CBF) là 60ml/100g/min Th tích máu não (cerebral blood volume vi t t t là CBV) là 4-5ml/100g Th i gian chuy n máu trung bình(mean transit time) 3, 2-3, 5 giây

- Nh ng y u t đi u hoà l u l ng tu n hoàn não:

+ S t đi u hoà c a tu n hoàn não (hi u ng Bayllis): Khi có s thay đ i v huy t áp, m ch máu não t co (khi t ng huy t áp) ho c giãn (khi gi m huy t áp) đ thay đ i s c c n duy trì l u l ng máu t ng đ i n đ nh qua não Trong đó huy t

áp trung bình (bình th ng kho ng 90- 100mmHg) có vai trò r t quan tr ng C ch

t đi u hoà s không có tác d ng khi huy t áp trung bình th p h n 60 ho c cao h n 150mmHg

Huy t áp trung bình đ c tính theo công th c sau:

HATB = HATTr + 1/3 HAHS

Trong đó : HATB : huy t áp trung bình

HATTr: Huy t áp tâm tr ng

HAHS : Huy t áp hi u s

+ i u hoà qua chuy n hoá: Khi t ng phân áp CO2 m ch máu giãn làm t ng

l u l ng tu n hoàn máu não và ng c l i t ng phân áp oxy đ ng m ch d n đ n co

m ch và gi m l u l ng tu n hoàn não đáng k

+ nh h ng c a các y u t khác t i l u l ng tu n hoàn não:

Các ch t làm gi m áp l c n i s (mannitol, glucose, ure, glycerol) d n t i làm

t ng l u l ng tu n hoàn não

Gây mê làm t ng l u l ng tu n hoàn não và làm gi m m c tiêu th oxy t i t

ch c não

Các thu c gây ng làm gi m c l u l ng tu n hoàn não và m c tiêu th oxy

c a t ch c não

Các thu c giãn m ch (cavinton, papaverin, nitrit ) làm t ng nh l u l ng

tu n hoàn não trong đi u ki n các m ch máu não tr ng thái bình th ng

Các d ch truy n nh Dextran làm t ng l u l ng tu n hoàn não qua c ch

ch c n ng c a não (th ng là khu trú), t n t i quá 24 gi ho c t vong tr c 24 gi

Nh ng tri u ch ng th n kinh khu trú phù h p v i vùng não do đ ng m ch b t n

th ng phân b , không do ch n th ng s não

+ Theo đ nh ngh a này m t s tr ng h p ch y máu d i nh n s không đ c

x p vào b nh đ t qu não (ch y máu d i nh n mà b nh nhân còn t nh táo, có đau

đ u nh ng không có d u hi u t n th ng khu trú h th n kinh, c ng gáy không rõ

r t, không th ng xuyên và không kéo dài đ c vài gi ) đánh giá tình hình TBMMN ph i d a vào 3 t l sau đây

+ T l m i m c (incidence) theo OMS là 150 - 250/100.000 dân, n c ta nói chung t 20-35/100.000, t i Hu là 27,71/100.000 dân theo đi u tra n m 1989- 1994 + T l hi n m c (prevalence) theo OMS là 500 -700/100.000 dân, n c ta nói chung t 45-85/100.000

+ T l t vong trên 100.000 dân (nói lên tính tr m tr ng c a b nh) T l này

- T ng huy t áp: Tâm thu, tâm tr ng đây là y u t quan tr ng nh t

- ái tháo đ ng: Nh t là đ i v i lo i tai bi n thi u máu não ph i h p v i t n

th ng các m ch máu l n

- B nh tim: Là y u t quan tr ng đ i v i tai bi n thi u máu não

- Tai bi n thoáng qua: i v i m i lo i TBMMN

- Béo phì là y u t quan tr ng đ i v i các b nh tim m ch và th phát đ i v i TBMMN

- Nghi n r u

- Nghi n thu c lá

- T ng Lipid máu (t ng cholesterol máu ho c lipoprotein (LDL) là y u t nguy

c đ i v i thi u máu c c b T ng hàm l ng lipid máu là nguy c quan tr ng c a

x v a đ ng m ch

- T ng acid uric máu, nhi m khu n, y u t di truy n và gia đình

TBMMN có r t nhi u bi u hi n lâm sàng khác nhau nên hình thái lâm sàng

c ng r t đa d ng tu theo t ng nguyên nhân và m c đ ch y máu

Nh ng bi u hi n lâm sàng c a giai đo n s m:

- S hi n di n c a nh ng y u t nguy c : Th ng g p nh t là t ng huy t áp

m c đ nh ho c v a

- Thay đ i v tri giác và nh n th c: B nh nhân có th b hôn mê trong

tr ng h p t n th ng não do ch y máu não ho c khi tai bi n x y ra thân não

- R i lo n v tri giác, nhân th c các m c đ khác nhau: Lú l n, m t đ nh

h ng, gi m t p trung, r i lo n trí nh , ngôn ng , t duy, c m xúc

- Khi m khuy t v n đ ng: Tu vào t n th ng nguyên phát, v trí và ph m vi

t n th ng m ch máu mà các r i lo n v n đ ng bi u hi n khác nhau: y u nh hay li t hoàn toàn n a ng i hay li t n ng h n m t chi H i ch ng khuy t não bao trong gây li t n a ng i thu n tuý v n đ ng T n th ng bán c u não do

đ ng m ch não gi a gây li t n a ng i, tay và m t n ng h n chân, kèm theo r i

lo n ngôn ng và c m giác Tai bi n c a h th n kinh n n gây li t n a ng i kèm theo li t giao bên c a các dây th n kinh s não, có th kèm theo h i ch ng

ti u não và r i lo n th tr ng

- Các r i lo n giác quan: C m giác nh ng r i lo n c m giác có th g p

b nh nhân b TBMMN g m m t ho c gi m c m giác nông sâu g m c m giác đau, nóng, l nh, rung, c m giác s và c m giác v v trí Thông th ng nh ng khi m khuy t v c m giác b b qua vì b nh nhân ít kêu ca v nó R i lo n c m giác

th ng đ c ph c h i hoàn toàn ho c g n nh hoàn toàn trong vòng tháng th nh t, tháng th 2

8

- R i lo n c tròn: ái a không t ch ho c bí đái, táo bón

- R i lo n v nu t: Nu t khó, nu t s c do li t màn h u, n u t n th ng dây

IX, X, XI không nhai đ c n u t n th ng dây V

- R i lo n v nói: Nói khó, nói l p, nói quá to ho c quá nhanh…

- R i lo n ki u th , suy hô h p

- R i lo n th n kinh th c v t và r i lo n trung tâm đi u hoà thân nhi t vã m

hôi, t ng ti t đ m dãi, s t cao ho c ng c l i thân nhi t h th p, r i lo n nh p tim, huy t áp dao đ ng

- D u hi u t n th ng các dây th n kinh s :

+ Méo m m, nhân trung b l ch, ch y n c dãi v bên li t, s p mí, lác m t, có

th giãn đ ng t (trong xu t huy t n ng ho c vùng thân não)

+ Nh ng v trí hay b loét: Vùng x ng cùng, m u chuy n l n, vùng ng i,

x ng gót chân, m t cá chân, vùng khu u, vùng gáy…

- Teo c :

+ N u ng i b nh n m lâu trên gi ng không ho t đ ng, không c đ ng b t

th t s gi m b t s c m nh và nh l i Có 2 lo i teo c : teo c do m t th n kinh chi

ph i và teo c do không c đ ng

- Tình tr ng co rút: Co rút là tình tr ng co ng n c và mô m m làm h n ch t m

v n đ ng

- Các t n th ng do nhi m trùng:

+ Nhi m trùng ph i: Do li t v n đ ng nên ng i b nh ph i n m lâu và n

u ng t i gi ng, 1 s ng i b nh có r i lo n tri giác nh : l m , hôn mê, ph i đ t

ng n i khí qu n, m khí qu n, th máy… r t d có nguy c b nhi m trùng đ ng

hô h p đ c bi t nhi m trùng ph i

+ Nhi m trùng ti t ni u: Ng i b nh b TBMMN ph i n m lâu và có r i lo n tri giác ph i đ t sonde ti u có nguy c nhi m trùng ti t ni u cao

- Các bi n ch ng v tim m ch: H huy t áp t th , tr tu n hoàn t nh m ch chi

- Bán tr t kh p vai: Là s m t m t ph n s ti p xúc bình th ng c a b m t

kh p ch o x ng cánh tay

- Loãng x ng: Là x ng m m y u và có nhi u l h n sau khi m t ch t vôi

Ng i b nh n m lâu ngày trong m t th i gian dài mà không c đ ng s b loãng

x ng đ c bi t là nh ng ng i l n tu i.[5]

Ngoài các k thu t kinh đi n nh ch c d ch não tu đ làm xét nghi m, đi n não

đ , soi đáy m t còn có các k thu t sau:

đ t qu có tri u ch ng th n kinh n ng n ngay t đ u s t vong trong vòng 30 ngày

T l t vong c a b nh nhân ch y máu não cao h n nh i máu não

- Kh n ng s ng sót: Kho ng 3/4 s b nh nhân đ t qu s ng sót đ c qua 30 ngày, kho ng 1/3 b nh nhân ch y máu não s ng sót đ c qua giai đo n c p, trên 4/5

s b nh nhân nh i máu não s ng sót t i ngày th 30

+ T l tàn ph do đ t qu não đ ng đ u trong các b nh th n kinh

CH NG 2

CH M SÓC, PH C H I CH C N NG

2.1 Vai trò c a ch m sóc và ph c h i ch c n ng [4]

Vi c ch m sóc và ph c h i ch c n ng c n toàn di n, s m tu thu c vào giai

đo n ti n tri n c a b nh giai đo n c p vi c ch m sóc chi m v trí quan

+ Y u ho c li t n a ng i m t bên

+ M t ho c r i lo n c m giác c a m t bên n a ng i

+ C n a ng i co c ng ho c m m nh o

+ R i lo n ngôn ng do hi u kém ho c di n đ t kém

+ M t các c đ ng quen thu c: ch i đ u, m c áo v ng v , khó kh n

+ R i lo n v nói: nói khó, nói l p ho c nói quá to, nhanh quá

+ Rì rào ph nang (rõ hay gi m)

+ Xu t ti t đ m dãi (có hay không)

+ Kh n ng ho kh c hi u qu : bình th ng, y u hay không ho đ c

+ B nh nhân t th , th có s tr giúp c a máy th hay qua ng n i khí qu n,

m khí qu n

- Tình tr ng bài ti t, tiêu hoá:

+ Tiêu hoá: tình tr ng c ng ch ng b ng, kh n ng nu t, ng i b nh t n hay nuôi d ng qua sonde d dày ho c đ ng t nh m ch

+ Bài ti t: Có phù không? Quan sát xem b nh nhân có đái a t ch hay không,

ng i b nh đ c đóng b m hay đ t sonde ti u Theo dõi l ng n c ti u t ng gi hay 24h

- Sinh d c, n i ti t: Có gì đ c bi t? Có đái tháo đ ng?

+ B nh nhân có b loét không? loét v trí (vùng x ng cùng, m u chuy n

l n, vùng ng i, x ng gót chân, m t cá chân… ?), m c đ loét?

- Kh n ng di chuy n ng i b h n ch liên quan đ n y u n a ng i

- Kh n ng nu t b t n th ng liên quan đ n t n th ng các dây th n kinh s não

- Nguy c t n th ng tính toàn v n c a da liên quan đ n ch đ dinh d ng

ch a đ m b o và n m b t đ ng lâu ngày

- Nguy c nh h ng trao đ i khí liên quan đ n đ ng d ch ti t

- Giao ti p b ng l i b nh h ng liên quan đ n c n tr ngôn ng

- Thi u ho t đ ng gi i trí liên quan đ n không có kh n ng tham gia vào các

ho t đ ng bình th ng

- Không t n đ c liên quan đ n nh ng t n th ng v n đ ng

- Nguy c táo bón liên quan đ n n m b t đ ng kéo dài

- Gia đình lo l ng liên quan đ n nguyên nhân ch a bi t v b nh

xác đ nh nhu c u c n thi t c a b nh nhân, t đó l p ra k ho ch ch m sóc c

- Theo dõi

+ D u hi u sinh t n: m ch, nhi t đ , huy t áp, nh p th 30 phút/l n, 1h/l n,

3h/l n, 2 l n/ ngày… tùy thu c vào tình tr ng c a ng i b nh

+ ánh giá tình tr ng ý th c (Glasgow)

+ Tình tr ng thông khí

+ Tình tr ng li t

+ Tình tr ng loét ép do n m lâu

- Can thi p y l nh

+ Thu c: Thu c tiêm, thu c u ng…

+ Th c hi n các th thu t: t sonde d dày, sonde ti u, ph bác s làm các th thu t m khí qu n, đ t ng n i khí qu n

+ Các xét nghi m: sinh hoá, huy t h c, vi sinh

- Quá trình can thi p th thu t ng i b nh không x y ra tai bi n

- V sinh cá nhân đ c s ch s , không b loét