Tuy nhiên, các thuốc chống trầm cảm với nhiều cơ chế tác dụng, có thể gây ra nhiều tác dụng không mong muốn như: khô miệng, táo bón, nhìn mờ, chóng mặt, đau đầu, buồn nôn… đặc biệt tác d
Trang 11
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo ICD – 10, rối lọan trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một sự cố gắng nhỏ, tồn tại trong khoảng thời gian kéo dài ít nhất là hai tuần [10] Những biểu hiện này được coi là những triệu
chứng đặc trưng thường gặp trong bất cứ một mức độ nào của một giai đoạn trầm cảm [4]
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), mỗi năm có tới 100 triệu người (5%) trên toàn cầu có rối loạn trầm cảm Theo tài liệu của trung tâm nghiên cứu dịch tễ lâm sàng
đa quốc gia thuộc Viện sức khỏe tâm thần quốc gia Mỹ năm 1994 cho thấy tần suất 6 tháng của trầm cảm là 6,9%, tấn suất bị bệnh trong đời là 13% ở nam và 21% ở nữ [32] Tần số mắc bệnh cao ở dân số đang độ tuổi lao động: 70% trường hợp ở tuổi từ 18 đến
45 Tại Việt Nam tỷ lệ này là 2,8% Điều đó cho thấy rối loạn trầm cảm có thể gây tổn hại đến cá nhân, gia đình và xã hội: tăng tỷ lệ tự sát, số tai nạn, mất việc làm, gây tan
vỡ gia đình và làm tăng chi phí bảo hiểm xã hội [10]
Điều trị trầm cảm là công việc không chỉ là của các bác sĩ, điều dưỡng chuyên khoa tâm thần mà còn là của các bác sĩ, điều dưỡng đa khoa ở các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu Thuốc chống trầm cảm được ra đời và được đưa vào sử dụng trên lâm sàng từ đầu những năm 50 là các thuốc chống trầm cảm 3 vòng Iproniazide (Marsilid)
và Imipramine (Tofranil) Từ đó đến nay với các thành tựu vượt bậc trong nghiên cứu
về sinh hóa não, về cơ chế bệnh sinh của trầm cảm… hàng loạt các thuốc chống trầm cảm đã được áp dụng trong lâm sàng như: thuốc ức chế men mono amino oxidase (MAOIs), các thuốc ức chế đặc hiệu tái hấp thu serotonine (SSRIs)… [15]
Tuy nhiên, các thuốc chống trầm cảm với nhiều cơ chế tác dụng, có thể gây ra nhiều tác dụng không mong muốn như: khô miệng, táo bón, nhìn mờ, chóng mặt, đau đầu, buồn nôn… đặc biệt tác dụng gây rối loạn nhịp tim, hạ huyết áp tư thế, cơn hưng cảm… có thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân, nhất là các bệnh nhân trầm cảm
có bệnh tim mạch kèm theo [12], [15]
Trang 2Để có những hiểu biết sâu hơn về tác dụng không mong muốn của thuốc chống trầm cảm gặp phải trong điều trị và từ đó có thể cùng với bác sĩ chăm sóc bệnh nhân tốt
hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tác dụng không mong muốn của thuốc chống trầm cảm ở bệnh nhân điều trị nội trú lần đầu tại viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu là:
1 Xác định tỷ lệ bệnh nhân có các tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc chống trầm cảm ở bệnh nhân điều trị nội trú lần đầu tại viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai
Trang 3lý của rối loạn cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một sự cố gắng nhỏ, tồn tại trong khoảng thời gian kéo dài ít nhất là hai tuần [10] Những biểu hiện này được
coi là những triệu chứng đặc trưng thường gặp trong bất cứ một mức độ nào của một giai đoạn trầm cảm [4]
Ngoài những triệu chứng đặc trưng trên chúng ta còn bắt gặp các triệu chứng kèm theo đó là các triệu chứng cơ thể và các triệu chứng phổ biến khác Các triệu chứng phổ biến hay gặp là: giảm sút sự tập trung chú ý, giảm sút tính tự trọng và lòng
tự tin, có những ý tưởng bị tội lỗi và không xứng đáng, nhìn vào tương lai ảm đạm, có
ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ, ăn ít ngon miệng
1.1.2 Biểu hiện lâm sàng
Rối loạn trầm cảm được chuẩn đoán theo tiêu chuẩn ICD - 10, là một hội chứng bệnh lý, bao gồm các triệu chứng:
Các triệu chứng chủ yếu: 1) Khí sắc giảm; 2) Mất quan tâm và thích thú; và 3)
Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động
Các triệu chứng phổ biến: 1) Giảm sự tập trung và chú ý; 2) Giảm sự tự trọng
và giảm tự tin; 3) Ý tưởng bị tội hoặc thấy mình không xứng đáng; 4) Ý nghĩ ảm đạm
và bi quan đối với tương lai; 5) Ý tưởng hoặc hành vi tự hủy hoại, tự sát; 6) Rối loạn giấc ngủ (bất kỳ dạng rối loạn nào) và 7) Giảm hoặc tăng thèm muốn ăn uống, thay đổi trọng lượng cơ thể
Trang 4Ngoài ra, còn có các triệu chứng sinh học và loạn thần: sút cân (5% trọng
lượng cơ thể trong vòng 4 tuần), ít ngủ, giảm khả năng tình dục, sững sờ, hoang tưởng,
ảo giác…
1.1.3 Chẩn đoán rối loạn trầm cảm
Dựa theo tiêu chuẩn ICD – 10:
Bảng 1.1 Tiêu chẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm theo ICD - 10
Trầm cảm nhẹ Trầm cảm vừa Trầm cảm nặng
Triệu chứng chủ yếu ít nhất 2 ít nhất 2 cả 3
Triệu chứng phổ biến ít nhất 2 3 hoặc 4 ít nhất 4
Thời gian bị bệnh ít nhất 2 tuần ít nhất 2 tuần ít nhất 2 tuần
1.1.4 Phân loại trầm cảm theo ICD-10
Bảng phân loại bệnh quốc tế ICD – 10 năm 1992 phân rối loạn trầm cảm ra các thể sau đây:
- F20.4: Trầm cảm sau phân liệt
- F25.1: Phân liệt cảm xúc hiện tại trầm cảm
- F31: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm
- F32: Giai đoạn trầm cảm
F32.0: Giai đoạn trầm cảm nhẹ
F32.1: Giai đoạn trầm cảm vừa
F32.2: Giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần
F32.3: Giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần
- F33: Rối loạn trầm cảm tái diễn
F33.0: Rối loạn trầm cảm hiện tại giai đoạn nhẹ
F33.1: Rối loạn trầm cảm hiện tại giai đoạn vừa
F33.2: Rối loạn trầm cảm hiện tại giai đoạn nặng không có triệu chứng loạn thần
F33.3: Rối loạn trầm cảm hiện tại giai đoạn nặng có triệu chứng loạn thần
1.2 ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TRẦM CẢM
Trang 55
Hiện nay, các phương pháp điều trị trầm cảm phổ biến là: sử dụng thuốc (liệu pháp hóa dược), liệu pháp tâm lí (liệu pháp nhận thức, thư giãn luyện tập…), nâng cao thể trạng Tuy nhiên trong phần này, chúng tôi chỉ tập trung nói về các thuốc chống trầm cảm
1.2.1 Khái niệm thuốc chống trầm cảm
Như tên gọi, thuốc chống trầm cảm (antidepressants) là thuốc được dùng để điều trị trầm cảm và một số rối loạn tâm thần khác Thuốc có tác dụng tăng chất dẫn truyền thần kinh serotonin, norepinephrine, dopamine và một số chất dẫn truyền thần kinh khác ở não bộ
1.2.2 Phân loại thuốc chống trầm cảm theo cấu trúc và cơ chế tác dụng
Bảng 1.2 Phân loại thuốc chống trầm cảm theo cấu trúc và cơ chế tác dụng
- Phong tỏa muscarinic,
acetylcholin histamin
Amitriptylin Imipramin Nortriptymin Tripmipramin Desipramin
IMAO
Ức chế enzyme MAO A
và MAO B làm tăng các
chất trung gian hóa học ở
trung ương và ngoại vi
Phenelzin Isocaroxazid Tranylpromin Moclobemid Toloxaton
Tương tác với nhiều loại thuốc, thức ăn chứa nhiều Tyramin cần tránh hoặc kiêng Không nên phối hợp thuốc MAOI
cổ điển và MAOI mới
Trang 6- Tác dụng lên thụ thể noradrenalin, adrenalin histamin
Fluoxetin Paroxetil Sertraline Fluvoxamin Tianeptin
Prozac Paxil Zoloft Floxyfral Stablon
Tác dụng nhanh
và ít tác dụng phụ hơn so với các nhóm thuốc khác
Các thuốc
khác
Nhiều cơ chế tác dụng khác nhau
Mirtazapin Venlafaxin Bupropino
Remeron Veniz
Tác dụng nhanh
và ít tác dụng phụ hơn so với các nhóm thuốc khác
1.2.3 Cơ chế tác dụng của thuốc chống trầm cảm
Thuốc chống trầm cảm 3 vòng và 4 vòng: Ức chế tái hấp thu Noradrenaline và
cả Serotonin (neuron trước synapse) do đó làm tăng 2 amin đơn này ở khe synapse Làm tăng hoạt tính của 2 chất này ở vị trí tiếp nhận ở neuron sau synapse Phong tỏa muscarinic, acetylcholine histamin Dẫn đến tăng dẫn truyền thần kinh làm tăng khí sắc
Các thuốc ức chế men mono amino oxidase (MAOIs): Ngăn ngừa sự phá hủy
NA và 5HT ở neuron trước synapse, do tác dụng ngăn trở men mono amino oxydase (MAO) do đó làm tăng nồng độ hoạt tính của NA và 5HT (Serotonin) làm tăng khí sắc
Các thuốc ức chế đặc hiệu tái hấp thu serotonine (SSRIs): Ức chế tái hấp thu
chọn lọc Serotonie ở khe synapse, tác dụng lên thụ thể noradrenalin, adrenalin histamine làm tăng sự dẫn truyền của serotonin gây tăng khí sắc
Mirtazapin: là một thuốc đối kháng 2 tiền synapse có hoạt tính trung ương, làm tăng dẫn truyền thần kinh qua trung gian noradrenalin và serotonin trung ương Sự tăng cường dẫn truyền thần kinh qua trung gian serotonin chỉ thông qua các thụ thể 5 - HT1 đặc hiệu, bởi vì các thụ thể 5 – HT2 và 5 – HT3 bị chặn bởi Mirtazapin Cả 2 chất đồng phân đối ảnh của Mirtazapin đều được cho là tham gia vào hoạt tính chống trầm cảm Đồng phân đối ảnh S(+) chẹn thụ thể 2 và 5 – HT2, đồng phân đối ảnh R(-) chẹn thụ thể 5- HT3 làm tăng hoạt tính của noradrenalin, adrenalin và serotonin
Trang 77
Venlafaxin: Có tác dụng ức chế tái hấp thu cả hai loại 5HT và NA làm tăng dẫn
truyền thông tin sau synapse làm tăng khí sắc
Các nhóm khác: Nhiều cơ chế tác dụng khác nhau
1.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
Các tác dụng ức chế tái hấp thu serotonin, norepinephin giải thích cho tác dụng điều trị trầm cảm trên lâm sàng, còn có tác dụng ức thụ thể muscarinic của hệ cholinergic, hệ histamin (H1), hệ α1-adrenergic giải thích cho tác dụng không mong muốn của thuốc
Các tác dụng không mong muốn của thuốc chống trầm cảm có thể chia thành: tác dụng kháng cholinergic, tác dụng trên tim mạch, hội chứng serotonin và các tác dụng khác
1.3.1 Tác dụng không mong muốn trên hệ thần kinh thực vật của thuốc chống trầm cảm
cơ quan tiếp nhận: các tạng, mạch máu, cơ trơn [22], [28] Khi kích thích các dây thần kinh thì ở đầu mút các dây thần kinh này sẽ giải phóng số chất làm trung gian cho sự dẫn truyền giữa các dây tiền hạch với hậu hạch, hoặc giữa dây thần kinh với các cơ quan thu nhận, chất này được gọi là chất trung gian hóa học [20]
Các thuốc ảnh hưởng lên hoạt động tâm thần thường thông qua các chất trung gian hóa học này Chất trung gian hóa học ở hạch giao cảm, hạch phó giao cảm và hậu hạch phó giao cảm là Acetylcholin, còn ở hậu hạch giao cảm là Noradrenalin và Adrenalin [28], [34]
Trang 8Người ta chia hệ thống thần kinh thực vật thành 2 hệ: giao cảm và phó giao cảm, hai hệ này khác nhau cả về cấu trúc giải phẫu và tác dụng sinh lý Tuy nhiên việc phân loại trên không nói lên đựơc đầy đủ và chính xác tác dụng sinh lý của hệ này, do vậy hợp lý nhất là chia hệ thần kinh thực vật theo chất trung gian hóa học, hệ thống thần kinh thực vật được chia thành 2 hệ:
Hệ phản ứng với Acetylcholin (gọi là hệ cholinergic): bao gồm hạch giao cảm,
hạch phó giao cảm, hậu phó giao cảm, bản vận động cơ vân, một số vùng thần kinh trung ương Chất trung gian hóa học của hệ này là acetylcholin Thụ thể của hệ này gồm hai loại: thụ thể M (bị kích thích bởi muscarin và ngừng hãm bởi atropin) có dưới nhóm là M1, M2, M3, M4; thụ thể N (bị kích thích bởi nicotine) gồm có Nm và Nn
Hệ phản ứng với Adrenalin (hệ adrenergic): chỉ gồm hậu hạch giao cảm Chất
trung gian hóa học của hệ này là adrenalin và noradrenalin Thụ thể của hệ này gồm có
Trang 99
Khô miệng: 1) Cơ chế: Do ức chế thụ thể tiếp nhận acetycholine loại muscarinic
(M3) ngoại biên ở tuyến nước bọt làm giảm tiết nước bọt do đó gây khô miệng 2) Triệu chứng và chuẩn đoán: Bệnh nhân luôn có cảm giác khô miệng và khát Do vậy bệnh nhân thường phải uống nhiều nước là có nhiều đường, tuy nhiên ít khi đạt được hiệu quả Khô miệng có thể thay đổi từ khó chịu nhẹ đến mức bệnh nhân đòi được thay thuốc hoặc không tuân thủ điều trị Một phần tác dụng này liên quan liều lượng nhưng việc giảm liều hoặc kéo dài thời gian điều trị đôi khi làm nhẹ các tác dụng không mong muốn này 3) Xử trí: Điều trị bằng chất chủ vận cholinergic: xúc miệng bằng pilocarpine 1% hoặc uống bethanechol 10-30 mg/ngày
Nhìn mờ: 1) Cơ chế: Do ức chế thụ thể của acetylcholine loại muscarinic gây
giãn đồng tử, làm tăng nặng glaucome góc đóng, gây sụp mi 2) Triệu chứng: Nhìn mờ
ít gặp nhưng lại gây khó chịu hơn khô miệng Điều này dẫn đến khô, ngứa mắt hoặc khó khăn trong điều tiết mắt làm cho bệnh nhân dễ từ chối điều trị Thường kèm theo
có giảm lưu thông dòng nước mắt dẫn đến dễ khô mắt 3) Xử trí: Điều trị bằng thuốc nhỏ mắt pilocarpine 1% 1 giọt ×4 lần/ngày sẽ làm giảm triệu chứng hoặc có thể nhỏ nước muối sinh lý
Bí tiểu: 1) Cơ chế: Do hoạt tính kháng cholinergic 2) Triệu chứng và chuẩn
đoán: Tiểu dắt hoặc bí tiểu: khó khăn khi đi tiểu, dòng nước tiểu yếu Bệnh nhân cảm thấy buồn bực khó chịu, tức vùng hạ vị Triệu chứng sẽ càng nặng nề nếu chỉ định chống trầm cảm 3 vòng cho người cao tuổi có phì đại tuyến tiền liệt tuyến Khi khám
sẽ thấy có bầu bàng quang Các xét nghiệm: chức năng thận bình thường, siêu âm thấy
nhiều nước tiểu trong bàng quang 3) Xử trí: Uống 10-30 mg bethanechol (Urechoine, Myotoynachol) 3-4 lần/ngày Trường hợp nặng phải đặt ống thông bàng quang dẫn lưu nứơc tiểu hoặc phải đổi thuốc
Táo bón: 1) Cơ chế: Do tăng hoạt tính kháng cholinergic 2) Triệu chứng và
chuẩn đoán: Bệnh nhân cảm thấy khó khăn khi đi ngoài, giảm số lần đi ngoài trong vài ngày, phân rất rắn, số lượng ít Sử dụng thuốc nhuận tràng ít hiệu quả Đôi khi gây tắc ruột, liệt ruột nhất là ở bệnh nhân quá nhạy cảm 3) Xử trí: Điều chỉnh chế độ ăn, tăng chất thô, tăng lượng dịch vào cơ thể và các chất làm mềm phân là các biện pháp tỏ ra
Trang 10hiệu quả Uống 10-30 mg Bethanechol (Urecholine, Myotonachol) 3-4 lần/ngày Các tác dụng trên thần kinh thực vật thường ở mức độ trung bình và giảm dần sau vài tuần điều trị Khi có bất cứ triệu chứng nào cũng có thể kiểm soát bằng điều chỉnh liều thuốc và có thể chỉ định Bethanechol (Urecholine 25-50 mg) uống 3-4 lần/ngày
Ngoài ra, thuốc chống trầm cảm còn có thể gây nên trạng thái mê sảng khi nhiễm độc cấp, đặc biệt ở người già
1.3.2 Tác dụng không mong muốn trên hệ tim mạch
Ở liều điều trị, thuốc chống trầm cảm gây ra các tác dụng không mong muốn trên hệ tim mạch bao gồm: tăng nhịp tim và hạ huyết áp tư thế [19], [24], [37]
Nhịp nhanh: 1) Cơ chế: Có thể do ức chế tái hấp thu norepinerphrine và ức chế
thụ thể muscarin [32], [37] 2) Thường gặp nhịp nhanh xoang (trên thất) và gặp ở mức
độ nhẹ Thuốc chống trầm cảm còn gây nhịp nhanh thất [24] Thuốc chống trầm cảm thường làm tăng nhịp tim từ 15 đến 20 nhịp/phút Theo Mark Russakoff L (1999) thuốc
chống trầm cảm thường gây tăng 10 nhịp tim mỗi phút [28] 3) Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và điện tâm đồ
Hạ huyết áp tư thế: 1) Cơ chế: Nhiều tác giả cho rằng tác dụng kháng α1adrenergic sau khi dùng thuốc chống trầm cảm là cơ sở của hạ huyết áp tư thế Một số tác giả khác cho rằng thuốc chống trầm cảm tác dụng trên chức năng bơm máu của tim
-[14], [37] Mark Russakoff L (1999) cho rằng sau hai tuần điều trị có thể có hiện tượng
thích nghi với các tác dụng hạ huyết áp tư thế khi dùng thuốc chống trầm cảm của cơ
thể [28] 2) Triệu chứng: Khi bệnh nhân thay đổi tư thế đột ngột từ nằm, ngồi sang tư
thế đứng [22], [37] Hạ huyết áp tư thế có thể gặp ở mọi lứa tuổi, song tuổi càng cao thì nguy cơ hạ huyết áp tư thế càng nhiều hơn [37] Người bệnh cảm thấy hoa mắt, chóng mặt khi thay đổi đột ngột tư thế nằm, ngồi sang đứng, không thể đứng vững, loạng choạng, mặt tái, nhịp tim nhanh Nếu đo huyết áp thì thấy giảm ít nhất 20 mmHg của huyết áp tâm thu hoặc 10 mmHg của huyết áp tâm trương so với bình thường sau khi
đã đứng ít nhất 3 phút 3) Xử trí: Cho bệnh nhân nằm đầu thấp hoặc sử dụng các thuốc
làm tăng huyết áp (nếu cần)
1.3.3 Hội chứng serotonin
Trang 1111
Hội chứng serotonin là một trạng thái do hoạt tính serotonin tăng cao Hội chứng được mô tả lần đầu tiên từ 1982 bởi Insel và cộng sự [2]
Các biểu hiện lâm sàng: các biểu hiện lâm sàng do tác động chéo giữa các chất
ức chế men monoamino oxydase và các chất ức chế tái hấp thu
Các triệu chứng bao gồm: Hưng cảm nhẹ, các triệu chứng thần kinh có: bồn chồn, đứng ngồi không yên, run, co cứng cơ, đầu lắc lư (head shaking), dáng đi xiêu vẹo, dễ ngã Tăng phản xạ, có các đáp ứng giật cơ (myoclonic), sốt, ra nhiều mồ hôi, loạn nhịp tim mạch, trụy mạch, có thể dẫn đến tử vong Các biến chứng: Đông máu nội mạc lan tỏa, suy thận với myoglobin
Các biểu hiện trên thường xuất hiện khoảng 2 giờ sau khi dùng liều đầu tiên các thuốc có nguy cơ gây bệnh Nếu không dùng liều thấp tiếp theo hội chứng sẽ tự ổn định
và thuyên giảm sau 6 giờ đến 24 giờ
1.3.4 Các tác dụng không mong muốn khác của thuốc chống trầm cảm
Gây ngủ: Cơ chế: Do ức chế thụ thể histamine (H1) và ức chế thụ thể α cũng
như tác dụng kháng cholinergic (nhất là đối với amine bậc 3 như amintriptylin) Đây là một trong các tác dụng cần cân nhắc trong lựa chon thuốc Vì vậy, thuốc chống trầm cảm thường được chỉ định dùng hàng ngày vào buổi tối để điều chỉnh mất ngủ ở các bệnh nhân trầm cảm hoặc các bệnh nhân trầm cảm kích thích, trầm cảm lo âu [32], [37] Một lợi ích khác của tác dụng kháng histamin của thuốc chống trầm cảm là chống dị ứng và chống loét nên trong lâm sàng nhiều bác sĩ sử dụng thuốc chống trầm cảm trong
điều trị loét dạ dày hành tá tràng [22], [27], [29]
Tăng cân: Thuốc chống trầm cảm ba vòng thường gây tăng cân và các tác giả
cho rằng đó là sự bù đắp cho giảm cân do bệnh nhân trầm cảm chán ăn Tăng cân có thể do hậu quả của kháng Histamin (H1), có thể do tác dụng ức chế thụ thể α-adrenergic của thuốc chống trầm cảm hoặc sự chậm chuyển hóa thuốc trong cơ thể Cho đến nay, cơ chế của tăng cân vẫn chưa được hiểu biết hết Tác dụng gây tăng cân xuất hiện dường như không liên quan tới sự cải thiện về khí sắc của bệnh nhân [27] Berken và cộng sự nhận thấy trong một nghiên cứu ở một bệnh nhân ngoại trú điều tri bằng thuốc chống trầm cảm cho thấy bệnh nhân tăng trung bình trên 7kg trong 6 tháng
Trang 12điều trị Tăng cân liên quan tới liều lượng thuốc và giảm cân xuất hiện sau khi ngừng
điều trị [37]
Run: Là tác dụng không mong muốn trên hệ thần kinh Biểu hiện bằng: Bệnh
nhân có thể thấy run rẩy tay, chân và có thể run cả lưỡi Xử trí: Giảm liều hoặc thay đổi thuốc sẽ làm mất triệu chứng Điều trị bằng các thuốc chẹn β-adrenergic: propranolol
1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.4.1 Trên thế giới
Arnold SE và cộng sự (1981) nghiên cứu tác dụng kháng cholinergic ngoại biên của thuốc chống trầm cảm 3 vòng kết quả cho thấy amitriptyline làm giảm tiết nuớc bọt,
mồ hôi tay và thay đổi mạch, huyết áp tư thế [18]
Edwards JG và cộng sự (1996) nhận thấy amitriptyline gây tăng nhịp tim rõ rệt
so với mirtazapin [23]
1.4.2 Tại Việt Nam
Phan Thùy Anh (2006) nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị và các tác dụng không mong muốn của thuốc trong điều trị rối loạn trầm cảm tại viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai Kết quả thấy các tác dụng không mong muốn phổ biến là táo bón, hạ huyết áp tư thế đứng, mạch nhanh [1]
Nguyễn Thành Hải (2007) nghiên cứu tác dụng không mong muốn của Amitriptylin và Mirtazapin (mẫu nghiên cứu gồm 38 bệnh nhân dùng Amitriptylin và
38 bệnh nhân dùng Mirtazapin) Kết quả thu được phần lớn các tác dụng không mong muốn là biểu hiện của tác dụng kháng cholinergic như: hạ huyết áp tư thế, mạch nhanh, táo bón, khô miệng, mờ mắt [6]
Trang 1313
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 6 năm 2011 tại viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi thu được 71 bệnh nhân
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân vào nằm điều trị nội trú lần đầu tại viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia
có sử dụng thuốc chống trầm cảm
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân ngừng sử dụng hoặc thay đổi thuốc trong quá trình theo dõi lấy số
liệu
- Bệnh nhân có tổn thương thực thể ở não: chấn thương sọ não, u não, bệnh nhân
bị động kinh…
- Phụ nữ có thai, đang cho con bú
- Những bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa nặng
- Bệnh nhân hoặc người nhà không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Đây là phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang và theo dõi dọc
2.2.2 Địa điểm nghiên cứu
Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai
2.2.3 Thời gian nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trong thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2011
2.2.4 Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu
- Một số đặc điểm chung về đối tượng: tuổi, giới, nghề nghiệp
- Đặc điểm sử dụng thuốc chống trầm cảm: hoạt chất, liều cao nhất sử dụng trong
đợt điều trị, đặc điểm thuốc dùng kết hợp trong đợt điều trị
- Các tác dụng không mong muốn khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm
- Thời gian điều trị tại viện của bệnh nhân
Trang 142.2.5 Quy trình nghiên cứu
- Chọn những bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào mẫu nghiên cứu
- Bệnh nhân được bác sĩ kê đơn thuốc, hiệu chỉnh liều và thay đổi thuốc trong quá trình điều trị tùy thuộc vào tinh trạng lâm sàng của bệnh nhân
- Theo dõi các tác dụng không mong muốn: các bệnh nhân được theo dõi các tác dụng không mong muốn trên lâm sàng, các biểu hiện của các tác dụng không mong muốn được ghi vào phiếu theo dõi kèm theo mức độ xuất hiện tại các thời điểm ngày điều trị thứ 7, 14… đến khi bệnh nhân ra viện
2.2.6 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu
Phương pháp thu thập số liệu:
- Lấy tất cả các bệnh nhân có sử dụng thuốc chống trầm cảm vào điều trị tại viện đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ vào mẫu nghiên cứu
- Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân về các tác dụng không mong muốn mà họ gặp phải trong thời gian điều trị vào ngày cuối của tuần điều trị cho tới khi bệnh nhân ra viện
- Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án: thời gian vào viện và ra viện, khoa điều trị, chẩn đoán khoa điều trị, các thuốc và liều lượng sử dụng
Công cụ thu thập số liệu: Sử dụng mẫu thu thập thông tin được chúng tôi biên soạn (Phụ lục)
2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU
Sau khi đã thu thập xong số liệu cần thiết, chúng tôi tiến hành nhập và phân tích,
xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y tế thông thường và có sử dụng phần mềm
SPSS 15.0
2.4 CÁC VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu đã được sự ủng hộ và chấp nhận của lãnh đạo viện Sức khỏe Tâm
thần Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai cũng như lãnh đạo của các khoa trong viện
- Các đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích rõ mục đích và nội dung
nghiên cứu Các đối tượng đều tự nguyện tham gia nghiên cứu
Trang 1515
- Bệnh nhân có quyền từ chối không tham gia vào nghiên cứu hoặc dừng tham gia nghiên cứu bất kỳ khi nào mà không cần giải thích lý do Bất cứ bệnh nhân nào
từ chối tham gia nghiên cứu đều được tôn trọng quyết định
- Kết quả nghiên cứu khi công bố thể hiện kết quả chung của quần thể chứ không
chỉ đích danh bệnh nhân nào
Trang 16CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Nhận xét:
Trang 1717
Qua biểu đồ 3.2, chúng tôi thấy rằng số lượng bệnh nhân nữ (70,42%) chiếm tỷ
lệ cao hơn rõ rệt so với bệnh nhân nam (29,58%) Tỷ lệ nữ /nam là 2,38/1
Bảng 3.1 Tỷ lệ các thuốc chống trầm cảm sử dụng cho bệnh nhân
Thuốc Biệt dược Số lượt BN sử
Trang 18Bảng 3.1 cho thấy thuốc chống trầm cảm được sử dụng nhiều nhất trên bệnh nhân là Mirtazapin lên tới 70,42% Tiếp theo, nhóm SSRI với 40,85% (Sertralin chiếm 29,58% và Paroxetine là 11,27%) Tỷ lệ sử dụng thấp nhất là Amitriptyline chỉ là
18,31%
3.2.2 Liều sử dụng
Bảng 3.2 Liều sử dụng của các loại thuốc
(mg/24giờ)
Liều tối đa (mg/24giờ)
Liều khuyến cáo (mg/24giờ)
12% số bệnh nhân sử dụng Mirtazapin) được sử dụng liều cao hơn là 60 mg
3.2.3 Thuốc dùng kết hợp trong đợt điều trị
Bảng 3.3 Tỷ lệ các thuốc dùng kết hợp trong đợt điều trị
Nhóm thuốc Hoạt chất Biệt dược Số bệnh nhân
Trang 19Kết quả ở bảng 3.3 cho thấy thuốc bình thản được phối hợp sử dụng ở toàn bộ
71 bệnh nhân (100%) Nhóm an thần kinh được sử dụng 74,61% Các thuốc chính là Olanzapin (33,80%) và Sulpirid (28,17%) Thuốc chỉnh khí sắc được sử dụng ở 7 bệnh nhân (9,86%) Đó là các bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực Ngoài ra, các thuốc
được phối hợp khác để nâng cao thể trạng bệnh nhân là: vitamin B1 chiếm 32,39%, sau
đó là Magie – B6 với 16,90% và cuối cùng vitamin 3B là 7,04%
3.2.4 Thời gian điều trị tại viện của bệnh nhân
Bảng 3.4 Thời gian điều trị tại viện của bệnh nhân
Thời gian (ngày) Số bệnh nhân (N=71) Tỷ lệ %
Qua bảng 3.4, chúng tôi thấy rằng đa số các bệnh nhân có thời gian điều trị từ
8 – 14 ngày (38,03%), tiếp sau đó là từ 15 - 21 ngày chiếm 33,80% và số bệnh nhân điều trị trong thời gian từ 1 - 7 ngày là khá ít (chỉ là 5,63%) Có một bệnh nhân điều trị lâu nhất là 33 ngày Thời gian nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là
17,28 ± 6,45 ngày
3.3 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN GẶP TRÊN NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Trang 20Các tác dụng không mong muốn này được đánh giá theo tần suất xảy ra trong tuần là: không gặp (không gặp ngày nào trong tuần), đôi khi gặp (gặp từ 1 – 3 ngày trong tuần) và thường xuyên gặp (gặp từ 4 ngày trở lên trong tuần)
Trang 22Từ bảng 3.8 chúng tôi thấy rằng tác dụng này ít biểu hiện trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhóm đôi khi gặp cao nhất trong tuần đầu chiếm 16,9% sau đó giảm dần theo thời gian và đến tuần thứ 5 thì hết Số bệnh nhân thường xuyên gặp bí tiểu trong
thời gian nằm viện là rất ít, cao nhất cũng chỉ có 4 người gặp trong tuần điều trị thứ 2 3.3.5 Lú lẫn
Bảng 3.9 Tỷ lệ tác dụng không mong muốn lú lẫn
Nhận xét:
Trang 23Nhận xét:
Trang 24Bảng 3.12 cho thấy triệu chứng đau đầu gặp liên tục trong thời gian nghiên cứu
Tỷ lệ bệnh nhân đôi khi gặp cao nhất là 38,8% trong tuần điều trị thứ 2 và tỷ lệ thấp
3.3.10 Run lưỡi và 2 tay
Bảng 3.14 Tỷ lệ tác dụng không mong muốn run lưỡi và 2 tay
Nhận xét:
