ĐẶT VẤN ĐỀ Chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trong đó sức khỏe sinh sản là một trong những nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của ngành y tế, vì phụ nữ có vai trò quan trọng đảm nhiệm thiên chức làm mẹ và sinh con. Sức khỏe sinh sản (SKSS) bao gồm nhiều nội dung và có nhiều yếu tố tác động đến SKSS, trong đó bệnh viêm nhiễm đường sinh dục (VNĐSD) và các bệnh lây truyền qua đường tình dục (BLTQĐTD) là một trong những nội dung của chăm sóc sức khoẻ sinh sản (CSSKSS). Công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản nói chung, phòng chống các bệnh VNĐSD và các BLTQĐTD nói riêng là một trong những ưu tiên hàng đầu, trong chiến lược Quốc gia về chăm sóc khỏe nhân dân giai đoạn 2001 2010. Được Chính phủ ban hành tại Quyết định số 1362000QĐTTg ngày 28 tháng 11 năm 2000 4. Viêm nhiễm đường sinh dục dưới là tình trạng viêm nhiễm các bộ phận của cơ quan sinh dục nằm ngoài phúc mạc: âm hộ, âm đạo và cổ tử cung (không bao gồm tử cung, 2 phần phụ) 12. Ở nước ta hiện nay, việc phát hiện và điều trị bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới (VNĐSDD) chủ yếu chỉ dành cho những người đến khám tại các cơ sở y tế, do có biểu hiện của bệnh và một số trường hợp được phát hiện ra, trong các đợt chiến dịch truyền thông lồng ghép với dịch vụ KHHGĐ. Nhưng thường là những trường hợp rất điển hình, vì các đợt chiến dịch làm với số lượng lớn, không có xét nghiệm đặc hiệu và có nhiều phụ nữ bị bệnh mà không đến khám. Như vậy sẽ bỏ sót những trường hợp viêm nhiễm mà không được chăm sóc trong cộng đồng. Trong vài năm trở lại đây, đã có một số các nghiên cứu về VNĐSD nhưng hầu hết là đánh giá trên những người tự đến cơ sở y tế khám. Năm 2002 theo báo cáo của Vụ sức khoẻ sinh sản, tỷ lệ mắc bệnh VNĐSDD ở phụ nữ của các địa phương trên toàn quốc rất khác nhau. Với tỷ lệ chung là 51,8% tổng số phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ, cao nhất ở Tây Nguyên và vùng Đông Bắc 56,0 58,1%, vùng có tỷ lệ thấp nhất là Bắc Bộ chiếm 43,6%. Việc điều tra để phát hiện tỷ lệ VNĐSD ở cộng đồng nhằm giúp cho ngành y tế thực hiện tốt công tác chăm sóc sức khoẻ phụ nữ, nhất là hiện nay, khi mà chúng ta quan tâm đến mối quan hệ giữa môi trường sống và bệnh tật. Ngoài ra VNĐSDD có liên quan tới các lứa tuổi, kể cả chưa có chồng, chưa quan hệ tình dục; ở mỗi một giai đoạn của đời người phụ nữ, tính chất VNĐSD có những đặc điểm riêng như giai đoạn dậy thì, giai đoạn tiền mãn kinh, nó có liên quan đến một số bệnh đặc hiệu nào không và tỷ lệ là bao nhiêu thì chưa có tài liệu nào nói đến. Tại Hải Phòng theo thống kê của Trung tâm CSSKSS thành phố năm 2008, cho thấy: tỷ lệ VNĐSDD là 50 60% tổng số phụ nữ khám phụ khoa tại các chiến dịch. Tại quận Kiến An, qua các chiến dịch khám phụ khoa truyền thông lồng ghép năm 2008, thì tỷ lệ VNĐSDD là 61,3%. Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu điều tra cộng đồng, để có cơ sở cho chương trình chăm sóc sức khoẻ cho phụ nữ ở Quận Kiến An, sát với thực tế địa phương. Qua đó, góp phần giúp các nhà quản lý sớm có các giải pháp hợp lý, trong công tác chăm sóc bảo vệ sức khỏe phụ nữ và cho từng nhóm tuổi tại địa phương. Mục tiêu nghiên cứu 1 Mô tả thực trạng bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới thường gặp của phụ nữ 18 52 tuổi tại quận Kiến An năm 2009. 2 Xác định một số yếu tố liên quan chính tới bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới tại địa phương trên.
Trang 1nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của ngành y tế, vì phụ nữ có vai trò quan trọng
đảm nhiệm thiên chức làm mẹ và sinh con Sức khỏe sinh sản (SKSS) bao gồmnhiều nội dung và có nhiều yếu tố tác động đến SKSS, trong đó bệnh viêmnhiễm đờng sinh dục (VNĐSD) và các bệnh lây truyền qua đờng tình dục(BLTQĐTD) là một trong những nội dung của chăm sóc sức khoẻ sinh sản(CSSKSS)
Công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản nói chung, phòng chống các bệnhVNĐSD và các BLTQĐTD nói riêng là một trong những u tiên hàng đầu,trong chiến lợc Quốc gia về chăm sóc khỏe nhân dân giai đoạn 2001- 2010
Đợc Chính phủ ban hành tại Quyết định số 136/2000/QĐ-TTg ngày 28 tháng
11 năm 2000 [4]
Viêm nhiễm đờng sinh dục dới là tình trạng viêm nhiễm các bộ phận củacơ quan sinh dục nằm ngoài phúc mạc: âm hộ, âm đạo và cổ tử cung (khôngbao gồm tử cung, 2 phần phụ) [12] ở nớc ta hiện nay, việc phát hiện và điềutrị bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới (VNĐSDD) chủ yếu chỉ dành chonhững ngời đến khám tại các cơ sở y tế, do có biểu hiện của bệnh và một số tr-ờng hợp đợc phát hiện ra, trong các đợt chiến dịch truyền thông lồng ghép vớidịch vụ KHHGĐ Nhng thờng là những trờng hợp rất điển hình, vì các đợtchiến dịch làm với số lợng lớn, không có xét nghiệm đặc hiệu và có nhiều phụnữ bị bệnh mà không đến khám Nh vậy sẽ bỏ sót những trờng hợp viêmnhiễm mà không đợc chăm sóc trong cộng đồng
Trong vài năm trở lại đây, đã có một số các nghiên cứu về VNĐSD nhnghầu hết là đánh giá trên những ngời tự đến cơ sở y tế khám Năm 2002 theobáo cáo của Vụ sức khoẻ sinh sản, tỷ lệ mắc bệnh VNĐSDD ở phụ nữ của các
địa phơng trên toàn quốc rất khác nhau Với tỷ lệ chung là 51,8% tổng số phụnữ lứa tuổi sinh đẻ, cao nhất ở Tây Nguyên và vùng Đông Bắc 56,0 - 58,1%,vùng có tỷ lệ thấp nhất là Bắc Bộ chiếm 43,6% Việc điều tra để phát hiện tỷ
lệ VNĐSD ở cộng đồng nhằm giúp cho ngành y tế thực hiện tốt công tácchăm sóc sức khoẻ phụ nữ, nhất là hiện nay, khi mà chúng ta quan tâm đếnmối quan hệ giữa môi trờng sống và bệnh tật Ngoài ra VNĐSDD có liên quantới các lứa tuổi, kể cả cha có chồng, cha quan hệ tình dục; ở mỗi một giai
Trang 2đoạn của đời ngời phụ nữ, tính chất VNĐSD có những đặc điểm riêng nh giai
đoạn dậy thì, giai đoạn tiền mãn kinh, nó có liên quan đến một số bệnh đặchiệu nào không và tỷ lệ là bao nhiêu thì cha có tài liệu nào nói đến
Tại Hải Phòng theo thống kê của Trung tâm CSSKSS thành phố năm
2008, cho thấy: tỷ lệ VNĐSDD là 50 - 60% tổng số phụ nữ khám phụ khoa tạicác chiến dịch Tại quận Kiến An, qua các chiến dịch khám phụ khoa truyềnthông lồng ghép năm 2008, thì tỷ lệ VNĐSDD là 61,3% Xuất phát từ vấn đềtrên, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu điều tra cộng đồng, để có cơ sở cho ch-
ơng trình chăm sóc sức khoẻ cho phụ nữ ở Quận Kiến An, sát với thực tế địaphơng Qua đó, góp phần giúp các nhà quản lý sớm có các giải pháp hợp lý,trong công tác chăm sóc bảo vệ sức khỏe phụ nữ và cho từng nhóm tuổi tại địaphơng
Mục tiêu nghiên cứu
1- Mô tả thực trạng bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới thờng gặp của phụ nữ 18 - 52 tuổi tại quận Kiến An năm 2009.
2- Xác định một số yếu tố liên quan chính tới bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới tại địa phơng trên.
Trên cơ sở kết quả thu đợc, đề xuất các giải pháp thích hợp để ngănngừa và giảm tỷ lệ viêm nhiễm đờng sinh dục của phụ nữ tại địa bàn, góp phầnvào công tác chăm sóc bảo vệ sức khỏe phụ nữ
Chơng 1: Tổng quan
1.1 Đại cơng về giải phẫu bộ phận sinh dục nữ
Bộ phận sinh dục nữ, bao gồm: Đờng sinh dục trên (đờng sinh dục cao)
và đờng sinh dục dới (đờng sinh dục thấp)
Đờng sinh dục trên bao gồm: Tử cung, vòi trứng và buồng trứng
Đờng sinh dục dới bao gồm: Âm hộ, âm đạo, cổ tử cung
Viêm nhiễm đờng sinh dục dới là những bệnh lý viêm nhiễm các bộphận của cơ quan sinh dục bao gồm viêm nhiễm ở: âm hộ, âm đạo và cổ tửcung [14]
1.1.1 Tử cung
Tử cung hình nón cụt, phía trên rộng và dẹt, phía dới hẹp và tròn
Gồm có ba phần: Thân, eo và cổ tử cung (CTC)
Trang 3- Thân tử cung hình thang rộng ở trên có 2 sừng hai bên và là chỗ để ốngdẫn trứng (vòi trứng) chạy vào, kích thớc: dài 4 cm, rộng 4,5 cm Bình thờngthân tử cung tạo với cổ tử cung một góc 120 độ và với âm đạo một góc 90 độ[6].
- Eo tử cung: là chỗ thắt, nối giữa cổ tử cung và thân tử cung, dài 0,5 cm.Vào những tháng cuối của thời kỳ thai nghén và khi chuyển dạ đẻ, eo tử cungdãn dài ra và trở thành đoạn dới của tử cung
- CTC: dài 2,5 cm, rộng 2,5 cm Khi cha có thai, cổ tử cung nhỏ, tròn
đều, mật độ chắc, khi sinh đẻ nhiều cổ tử cung thờng to, rụt ngắn lại Cổ tửcung có 2 lỗ: lỗ trong thông với buồng tử cung; lỗ ngoài thông với âm đạo.Nếu cha sinh đẻ, lỗ ngoài hình tròn, nếu đã sinh đẻ thì lỗ ngoài hình bè nganghay hình mõm cá mè Mặt ngoài cổ tử cung đợc bao phủ bởi lớp tế bào láttầng không sừng hóa, ống cổ tử cung đợc bao phủ bởi lớp tế bào trụ tiết nhày[7]
Hớng của tử cung có thể gấp ra trớc hoặc ngả ra sau, lệch sang trái haysang phải Tử cung đợc giữ tại chỗ bởi sự bám của âm đạo vào cổ tử cung vàcác dây chằng, nh: dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tử cung cùng
1.1.2 ống dẫn trứng (vòi trứng)
Có hai ống dẫn trứng ở hai bên tử cung, là ống dẫn noãn từ buồng trứngvào tử cung, một đầu thông vào ổ bụng, một đầu thông với tử cung Mỗi ốngdẫn trứng dài 10-12 cm, lỗ thông vào buồng tử cung rộng khoảng 3 mm, lỗ
mở thông vào ổ bụng rộng khoảng 7- 8 mm [7] Thông thờng trứng đợc thụtinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng, sau đó di chuyển vào buồng tử cung để làm tổ
và phát triển ống dẫn trứng gồm 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và
đoạn loa vòi Cấu tạo vòi trứng có 4 lớp: lớp thanh mạc, lớp liên kết trong cómạch máu và thần kinh, lớp cơ (cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở trong), lớp niêmmạc
1.1.3 Buồng trứng
Có hai buồng trứng ở hai bên, nằm sát vào thành chậu hông, phía saudây chằng rộng Buồng trứng hình hạnh nhân, hơi dẹt, có hai mặt: trong vàngoài, có hai đầu: trên và dới Kích thớc buồng trứng: dài 3,5 cm, rộng 2 cm,dày 1 cm, mầu hồng, khi có kinh nguyệt màu đỏ tím Buồng trứng là một tạngvừa chức năng nội tiết vừa có chức năng ngoại tiết, trớc tuổi dậy thì thì buồng
Trang 4trứng nhẵn đều, khi dậy thì, buồng trứng xù xì do làm sẹo sau phóng noãnhàng tháng theo chu kỳ kinh nguyệt [7].
đợc chi phối bởi dây thần kinh thẹn trong [7]
1.1.5 Âm đạo (AĐ)
Là một cái ống cơ trơn nối từ âm hộ tới cổ tử cung Âm đạo nằm phíasau bàng quang, niệu đạo, nắm trớc trực tràng và tử cung (TC), gập góc với tửcung 900 Âm đạo bám vào cổ tử cung tạo lên các túi cùng ở phía sau âm đạongăn cách với trực tràng qua cùng đồ sau là túi cùng Douglas, là điểm thấpnhất trong ổ bụng, có tầm quan trọng đặc biệt trong phụ khoa và ngoại khoa[7]
Âm đạo bình thờng là một ống dẹt, thành trớc và sau áp vào nhau.Niêm mạc âm đạo có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hởng của nội tiết tố nữ và
đợc làm ẩm do có dịch tiết từ cổ tử cung và buồng tử cung
Thành âm đạo có hai lớp cơ trơn: Thớ dọc ở nông, thớ vòng ở sâu Cácthớ cơ của âm đạo liên tiếp với cơ ở cổ tử cung
Âm đạo nhận máu từ động mạch tử cung, động mạch bàng quang dới,
động mạch trực tràng giữa và động mạch thẹn trong Bình thờng âm đạokhông có đầu nhánh thần kinh chi phối
1.2 Đặc điểm sinh lý âm đạo, cổ tử cung
1.2.1 Dịch âm đạo
1.2.1.1 Thành phần của dịch âm đạo
Bình thờng dịch tiết âm đạo có màu trắng trong, hơi quánh, gồm nhữngthành phần khác nhau: chất tiết từ tuyến Bartholin, tuyến Skène, tuyến cổ tửcung và các chất tiết từ niêm mạc tử cung, vòi trứng, dịch thấm âm đạo, các tếbào bong của niêm mạc âm đạo và một số loại vi khuẩn, đặc biệt là trực khuẩnLactobacilli Dịch tiết sinh lý không gây các triệu chứng ngứa, có mùi hôi và
đau khi giao hợp [6], [15]
Trang 5Xét nghiệm dịch âm đạo có một vài bạch cầu đa nhân, một hệ vi khuẩn
đặc biệt đó là trực khuẩn Doderlein (trực khuẩn lactobacili) đơn thuần hayphối hợp với các vi khuẩn khác Trong những ngày hành kinh, dịch âm đạo cóthêm các thành phần của máu kinh nguyệt nh: Hồng cầu, các tế bào niêm mạc
âm đạo
Khi âm đạo bị viêm nhiễm thì dịch âm đạo tiết nhiều hơn bình thờng,
có màu, có mùi đặc biệt gây khó chịu gọi là khí h Trong dịch âm đạo có thểcó: nấm, Trichomonas, Gardnerella, các loại trực khuẩn Gram (+), Gram (-)hoặc nhiều vi khuẩn tìm thấy kết hợp với có nhiều bạch cầu đa nhân [11]
1.2.1.2 Tính chất của dịch âm đạo
Phụ nữ trong độ tuổi hoạt động tình dục, bình thờng pH dịch cổ tử cungmang tính kiềm nhẹ và thay đổi từ 7- 7,5 pH dịch âm đạo có tính acid từ 3,5-4,5 Môi trờng acid tự nhiên này có liên quan mật thiết tới trực khuẩnDoderlein có trong âm đạo pH âm đạo còn phụ thuộc nhiều vào lợngEstrogen của buồng trứng tiết ra Sự có mặt của trực khuẩn Doderlein, lợngEstrogen hợp lý, các tế bào âm đạo, mặt ngoài cổ tử cung tạo khả năng bảo vệ
âm đạo và cổ tử cung không bị các tác nhân gây bệnh tấn công [9]
Bình thờng, niêm mạc âm đạo và mặt ngoài CTC gồm hai lớp: Biểu môphủ và lớp đệm Biểu mô phủ là biểu mô lát tầng không sừng hóa Lớp tế bàonày chứa nhiều Glycogen lên khi bôi lugol vào âm đạo ta thấy có màu nâusẫm do iod tác dụng lên Glycogen, nếu thiếu Glycogen, niêm mạc âm đạo chỉnhuộm màu vàng nhạt của Lugol Niêm mạc âm đạo có nhiều Glycogen haykhông là tùy thuộc vào nồng độ Estrogen theo từng lứa tuổi của phụ nữ Thời
kỳ sơ sinh, biểu mô âm đạo và mặt ngoài cổ tử cung dầy, nhiều lớp, mọng n
-ớc, giầu Glycogen do đợc hởng Estrogen từ ngời mẹ Sau đó lợng Glycogengiảm dần, đến cuối tháng biểu mô âm đạo chỉ còn 1-2 lớp tế bào mầm và mấtdần Glycogen Đến thời kỳ dậy thì, lợng Glycogen tăng dần làm biểu mô âm
đạo và mặt ngoài cổ tử cung của phụ nữ ở thời kỳ hoạt động tình dục bao gồm
5 lớp tế bào [7]
1.2.1.3 Hệ vi sinh vật của âm đạo
ở phụ nữ không viêm nhiễm đờng sinh dục thì hệ vi khuẩn thờng có từ
5 đến 10 loài tồn tại ở trạng thái cân bằng động, nhng trực khuẩn gram (+)Lactobacilli chiếm u thế từ 50 – 88% Khi sự cân bằng trên bị phá vỡ sẽ dẫn
Trang 6đến tình trạng viêm âm đạo, dịch âm đạo có nhiều tế bào bạch cầu, các vikhuẩn, ký sinh trùng gây bệnh Có thể do các vi sinh vật sống cộng sinh bìnhthờng trong âm đạo phát triển mạnh đủ để trở thành gây bệnh và các vi sinhvật không thuộc hệ sinh vật bình thờng lây từ bên ngoài do quan hệ tình dục.
1.3 Đặc điểm của viêm nhiễm đờng sinh dục dới
Nhiễm khuẩn đờng sinh dục gồm: (1) Các bệnh lây truyền qua đờng tìnhdục; (2) các bệnh nhiễm khuẩn do sự phát triển quá mức của vi sinh vật thờngsống trong AĐ; (3) và nhiễm khuẩn do thủ thuật Y tế không đảm bảo vôkhuẩn nh: nạo, hút thai, đỡ đẻ không an toàn [7]
Viêm nhiễm đờng sinh dục dới (VNĐSDD) là một trong những bệnh phụkhoa thờng gặp, một số tài liệu trong nớc cho rằng 80 - 88,9% phụ nữ mắcbệnh phụ khoa là viêm nhiễm ở bộ phận sinh dục [6], [15] Viện Bảo vệ bà mẹtrẻ sơ sinh (BVBMTSS), Dơng Thị Cơng, Phan Thị Kim Anh và cộng sự năm
1995 đã xác định đợc trên 50% phụ nữ đi khám có viêm đờng sinh dục [10]
Điều tra ở cộng đồng thì tỷ lệ này theo Vơng Tiến Hòa và cộng sự khám phụkhoa cho phụ nữ tuổi sinh đẻ đã xác định tỷ lệ VNĐSDD tại Thanh Trì - HàNội là 35%, tại Kim Bảng - Hà Nam là 46,7% [23], [22], của Đào Thị ThuHiền (63,8%) tại 4 xã tỉnh Quảng Trị [25], Của Phan Thị Thu Nga (83,1%) tạibệnh viện phụ sản Trung ơng [35], của Nguyễn Hữu Cốc (64,4%) tại KimBảng tỉnh Hà Nam [17], của Phạm Văn Quý và cộng sự tại nông trờng ĐồngGiao tỉnh Ninh Bình là 24,2% [41]
Viêm nhiễm đờng sinh dục dới có thể tiến triển cấp tính hoặc có thể tiếntriển mạn tính dờng nh không có biểu hiện gì ngoài triệu chứng ra khí h
Sự thiếu hụt kiến thức về nguyên nhân, cách thức lây truyền và các biệnpháp để phòng bệnh, thiếu hụt sự chăm sóc của y tế, cũng nh nạn mại dâmphát triển cũng là yếu tố quan trọng để làm tăng tỷ lệ bệnh
Vì tính chất đặc biệt của các bệnh VNĐSDD ở phụ nữ, trong nghiên cứunày chúng tôi chỉ đề cập tới một số các bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh dục th-ờng gặp gồm: viêm âm hộ, viêm âm đạo do nấm, Trichomonas, do tạp khuẩncòn các bệnh lây qua đờng tình dục nh: Chlamydia, lậu, giang mai, viêm gan
B, HIV chúng tôi không đề cập tới trong nghiên cứu này
1.4 Các đờng lây truyền bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới
1.4.1 Viêm nhiễm đờng sinh dục nội sinh (do nguyên nhân tại chỗ)
Trang 7Phần lớn VNĐSDD là nhiễm trùng nội sinh Nhiễm khuẩn nội sinh là
do sự phát triến quá mức của các vi sinh vật bình thờng có mặt trong đờngsinh dục Viêm âm đạo do nấm Candida và vi khuẩn là loại hình nhiễm trùngnội sinh hay gặp nhất ở Việt Nam Tỷ lệ nhiễm khuẩn nội sinh thay đổi theonhóm quần thể khác nhau và liên quan đến một số điều kiện nhất định Tỷ lệviêm âm đạo do nấm và vi khuẩn ở mức trung bình trong những quần thểthông thờng, nhng lại tăng cao trong các quần thể đặc biệt nh: đối tợng đặtvòng, phụ nữ có thai, dao động từ 8,7% đến 17,4% [5], [8] Tỷ lệ nhiễm nấm
từ 11- 12% ở phụ nữ tới khám tại bệnh viện tuyến quận huyện Tỷ lệ viêm âm
đạo do vi khuẩn từ 28,8%- 30,4% trong quần thể bình thờng và cao trongnhững phụ nữ hành nghề mại dâm (65%) [32], [56]
1.4.2 Viêm nhiễm đờng sinh dục ngoại sinh (nguyên nhân từ bên ngoài)
Nhiễm khuẩn đờng sinh dục ngoại sinh là các nhiễm khuẩn từ ngoài vàothông thờng lây truyền các đờng sau đây [2]:
- Lây qua quan hệ tình dục: Do giao hợp mà bệnh đợc truyền từ nữ sangnam hoặc ngợc lại, nam sang nam (đồng tính luyến ái) nếu một trong hai ngời
bị bệnh Các bệnh lây truyền qua đờng tình dục ở Việt Nam thờng do trùngroi, lậu cầu, giang mai, Chlamidia, HIV
- Lây qua tiếp xúc: Nh quần áo lót, nớc sinh hoạt, thói quen thiếu vệ sinhcủa phụ nữ Cách lây này ít gặp hơn thờng do Nấm, Trichomonas, vi khuẩn…
- Lây qua dụng cụ y tế: Do cán bộ y tế gây nên, thông qua các dụng cụthăm khám, chữa bệnh không đảm bảo vô khuẩn nh : khăn trải bàn, gạc, mỏvịt, găng tay trong khi làm thủ thuật nh đặt vòng, nạo hút thai, đỡ đẻ
Mặc dù đặt vòng và nạo phá thai rất phổ biến ở Việt Nam, tỷ lệ nạo pháthai ở Việt Nam không ngừng tăng lên trong những năm gần đây Trong khithực hiện thủ thuật này, nếu không đảm bảo vô khuẩn sẽ làm tăng nguy cơnhiễm khuẩn Theo nghiên cứu của Đào Thị Thu Hiền về tình hình VNĐSDDtại 4 xã miền núi tỉnh Quảng Trị năm 2004, thì đối tợng nạo, hút thai có tỷ lệmắc bệnh (72,41%) cao hơn gấp 3 lần so với nhóm không có tiền sử nạo, hút
và sẩy thai (27,59%) [25]
1.5 Triệu chứng lâm sàng của viêm nhiễm đờng sinh dục dới
* Theo Dơng Thị Cơng, các bệnh VNĐSDD về lâm sàng đợc biểu hiệnbằng 3 triệu chứng chính: ra khí h, đau bụng và ra máu bất thờng Trong đó
Trang 8triệu chứng khí h là phổ biến nhất Tính chất, màu sắc của khí h phụ thuộc vàonguyên nhân gây bệnh, song có 3 loại khí h [13], [6].
- Khí h trong: Trong và dính nh lòng trắng trứng, xét nghiệm không thấy
vi khuẩn và bạch cầu, chỉ thấy trực khuẩn Doderlein và tế bào biểu mô tuyến.Dịch đợc tạo do sự tăng tiết của tế bào, thờng do tổn thơng niêm mạc tử cung,
cổ tử cung gây ra nh: u xơ tử cung, polip cổ tử cung hoặc lộ tuyến cổ tử cung[6], [7], [10]
- Khí h đặc trắng: Là loại khí h đặc, màu trắng, kết dính lại nh bột đọnglại ở túi cùng âm đạo, dạng nh “váng sữa” xét nghiệm thờng thấy nấmCandida [10], [13]
- Loại khí h xanh, vàng, có bọt: Là khí h loãng đục, có màu vàng hoặcxanh, hoặc có bọt, mùi hôi, phủ khắp cổ tử cung, xét nghiệm thờng là tạpkhuẩn gây bệnh hoặc trùng roi âm đạo [6], [7], [13]
Triệu chứng thứ hai là đau bụng, triệu chứng này không điển hình và lẫnvới các loại đau bụng khác nh viêm đờng tiết niệu, viêm đờng tiêu hoá
Triệu chứng thứ ba là ra máu bất thờng hay gặp trong kinh nguyệt kéodài, có khi chấn thơng sau giao hợp hoặc thăm khám phụ khoa, hay gặp trongmột số viêm nhiễm cấp tính đờng sinh dục dới và trong lộ tuyến cổ tử cung[6], [7], [13]
* Các đờng lây truyền
- Lây qua quan hệ tình dục, một số bệnh đợc truyền theo đờng này vớicác tác nhân nh nấm, Chlamydia do giao hợp mà bệnh có thể truyền từ namsang nữ, nữ sang nữ, nam sang nam (đồng tính luyến ái) nếu một trong hai ng-
ời bị bệnh [2]
1.6 Các hình thái viêm nhiễm đờng sinh dục dới thờng gặp [6], [7], [13]
1.6.1 Viêm âm hộ: Thờng hay kèm với viêm âm đạo
* Viêm âm hộ cấp:
- Thờng gặp ở phụ nữ trẻ, do thiếu vệ sinh âm hộ hàng ngày
- Nguyên nhân: là do vi khuẩn từ đờng tiêu hóa, tiết niệu lan sang nh:E.Coli, liên cầu, tụ cầu hoặc lây qua đờng tình dục từ bạn tình bị bệnh nh: lậucầu, Mycoplasma, Chlamydia… [7], [10]
- Triệu chứng:
+ Ngứa, đau vùng âm hộ, ra khí h, có thể đái buốt
Trang 9+ Khám thực thể: Âm hộ sng đỏ, đặc biệt vùng tiền đình, quanh
lỗ niệu đạo tấy đỏ, chạm vào đau Tuyến Bartholin có thể viêm sng, nóng, đỏ,
đau, bóp vào miệng tuyến có thể có mủ chảy ra
* Viêm âm hộ mãn tính:
- Thờng gặp ở phụ nữ có tuổi
- Triệu chứng: Ngứa, ra khí h, có những vết xớc do gãi, da và niêm mạc
âm hộ dày lên, có thể có mụn nớc nhỏ ở chân lông Tuyến Bartholin có khiviêm mãn hoặc nang hóa: tuyến rắn, đau ít, nắn có ít mủ chảy ra
1.6.2 Viêm âm đạo và cổ tử cung
Viêm âm đạo và cổ tử cung thờng phối hợp nhau Nguyên nhân là donấm, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vagilalis, Chlamydia trachomatis,liên cầu, tụ cầu, E Coli, … Trên lâm sàng thờng gặp hình thái sau:
* Viêm do nấm Candida Albicans: Viêm âm đạo do nấm là bệnh hay gặp
ở mọi lứa tuổi, chủng tộc, quốc gia, gặp nhiều nhất ở phụ nữ tại vùng nhiệt đới
và cận nhiệt đới [58] Bình thờng có trong hốc miệng, ruột khi sức đề khánggiảm (đái tháo đờng, nhiễm HIV, thay đổi nội tiết…) thì phát triển mạnh hơn.Biểu hiện lâm sàng: âm đạo và cổ tử cung đỏ xẫm, ngứa rát, ra khí h trắng,
đặc nh bột, có khi nh vảy nhỏ Nhuộm soi khí h thấy sợi nấm, bào tử nấm nhhạt thóc Test Sniff âm tính Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và xétnghiệm soi tơi, nhuộm Gram và nuôi cấy tìm nấm Candida Theo Phan ThịKim Anh (1994) tỷ lệ viêm âm đạo do nấm 52,45% [1], của Dơng Thị Cơng
và cộng sự (1995) là 23,3% [11] Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về nhiễmnấm Candida âm đạo, ngời ta thấy rằng có tới 75% phụ nữ ít nhất một lầntrong đời bị nhiễm nấm Candida, khoảng 40 - 45% bị từ hai lần trở lên và có
sự kết hợp nấm âm hộ với nấm âm đạo [53]
* Viêm do ký sinh trùng Trichomonas vaginanis: Là sinh vật đơn bào,sống ký sinh, dạng hoạt động là di chuyển bằng roi, nó làm thay đổi môi trờng
PH âm đạo tạo điều kiện cho vi khuẩn khác phát triển Đờng xâm nhập trựctiếp qua giao hợp, gián tiếp qua đồ dùng, quần áo, nớc vệ sinh, dụng cụ sảnkhoa Triệu chứng của viêm nhiễm ký sinh trùng roi âm đạo là: Khí h xanh,lẫn bọt, nhiều có mùi hôi và ngứa do nhiễm trùng thêm loại vi khuẩn khác,khám thấy âm đạo và cổ tử cung đỏ ta bôi Lugol 3% hình ảnh chấm trắng trênmàu nâu (chứng nghiệm Shiller), chẩn đoán xác định bằng phơng pháp soi tơi,nhuộm Gram hoặc nuôi cấy tìm thấy Trichomonas [12] Viêm âm đạo do
Trang 10Trichomonas gặp ở mọi nớc, chủng tộc và lứa tuổi Theo Dơng Thị Cơng vàcộng sự (1995) điều tra ở Viện BVBMTSS cho biết tỷ lệ này là 1,25% [11].Phan Thị Kim Anh (1994) cũng tại Viện BVBMTSS có từ 3,3% đến 5,8%bệnh nhân đến khám phụ khoa bị nhiễm Trichomonas [1].
* Viêm âm đạo do vi khuẩn: Hay gặp ở phụ nữ mãn kinh, đã bị cắt 2buồng trứng do lớp biểu mô lát tầng không có Glycogen, pH âm đạo trở lênkiềm tính, tạo điều kiện thuận lợi cho các vi khuẩn phát triển
- Trực khuẩn gram (-) Gardnerella là nguyên nhân hay gặp trong viêm âm
đạo Triệu chứng: âm đạo, cổ tử cung không viêm đỏ, khí h vàng nh mủ, hoặcxám nh kem bám vào thành âm đạo Chẩn đoán dựa xét nghiệm test Sniff d-
ơng tính (do Gardnerella phát triển sản xuất ra enzym phân huỷ protein thànhcác acid amin nh: putrescine, cadaverine Trong môi trờng kiềm các acidamin biến đổi bay hơi và tạo mùi cá ơn [66]), soi dịch âm đạo thấy trên 10 vikhuẩn/ vi trờng cùng tế bào viêm hoặc nhuộm soi thấy lợng vi khuẩn tập trungdày đặc cùng nhiều tế bào viêm Theo Trần Phơng Mai và cộng sự tỷ lệ viêm
âm đạo do loại này là 8,8% [12]
- Ngoài ra còn các vi khuẩn khác nh: Chlamydia trachomatis, tụ cầu, liêncầu, E Coli, lậu cầu
1.6.3 Viêm cổ tử cung [29]
Cần phân biệt viêm loét cổ tử cung và lộ tuyến cổ tử cung
- Viêm loét cổ tử cung : viêm cổ tử cung do mầm bệnh phối hợp (vikhuẩn, nấm…) cổ tử cung có diện loét, vùng xù xì, màu đỏ, dễ chảy máu khichạm vào, nghiệm pháp với Nitrat bạc 3% bờ và đáy có vết loét màu trắng
- Lộ tuyến CTC : là tổn thơng lành tính do tế bào biểu mô lát tầng bịmất và biểu mô tuyến trong ống cổ tử cung lộ ra ngoài, khám thấy : cổ tử cung
xù xì, có khí h đục, bôi dung dịch acid acetic 3% nhìn rõ tuyến hình chùm nho(chứng nghiệm Hinselmann), bôi dung dịch Lugol 3% không bắt màu
- Các hình ảnh tái tạo của lộ tuyến : thông thờng, biểu mô lát tầng baogiờ cũng tìm cách diệt biểu mô tuyến để phục hồi lại vùng biểu mô tuyến xâmlấn Sự phục hồi đó gọi là sự tái tạo của biểu mô lát tầng Sự tái tạo thờng bắt
đầu từ chu vi vùng lộ tuyến bò dần về phía lỗ cổ tử cung, có khi từ lỗ cổ tửcung bò dần ra ngoài
Trang 11Trong quá trình tái tạo, có thể trọn vẹn không sót lại biểu mô tuyến nào
và vùng tái tạo sẽ lại bắt màu lugol và có màu nâu sẫm Có khi vùng tái tạo đểlại một số vết tích lành tính:
+ Cửa tuyến : là trờng hợp biểu mô lát bao quanh một miệng tuyến+ Đảo tuyến : là trờng hợp biểu mô lát bao quanh một số tuyến
+ Nang Naboth là trờng hợp biểu mô lát phủ lên miệng một tuyến vàtuyến đó vẫn tiết chế
Ngoài những di chứng lành tính, quá trình tái tạo của biểu mô lát tầngvẫn có thể có di chứng bất thờng, cần theo dõi sự tiến triển sau 3- 5 năm, vìcác di chứng bất thờng đôi khi có thể dẫn tới ung th: vết trắng, vùng loét…(các tổn thơng nghi ngờ cổ tử cung)
1.7 Một số yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đờng sinh dục dới
1.7.1 Liên quan giữa tuổi, nghề nghiệp và trình độ học vấn với bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới
Viêm nhiễm đờng sinh dục dới gặp ở mọi lứa tuổi (em gái, vị thành niên,phụ nữ mãn kinh) Theo Watts DH thì tuổi càng tăng tỷ lệ nhiễm Trichomonascàng giảm [68]
Trơng Thị Vân nghiên cứu trên 576 phụ nữ có chồng trong độ tuổi sinh
đẻ tại huyện Gia Lâm Hà Nội năm 2005 nhận xét tỷ lệ mắc các bệnh viêmnhiễm đờng sinh dục dới chiếm 60,94% trong đó phụ nữ buôn bán có tỷ lệmắc các bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới cao hơn các nghề khác, và kếtluận trình độ học vấn của ngời phụ nữ không có liên quan với tỷ lệ mắc bệnh
Đồng thời tác giả so sánh tỷ lệ mắc bệnh giữa hai nhóm phụ nữ ≥30 tuổi và <
30 tuổi có sự khác nhau và tuổi của phụ nữ có liên quan tới tỷ lệ mắc bệnh[45]
Theo Vơng tiến Hoà khi nghiên cứu trên 739 phụ nữ có chồng lứa tuổisinh đẻ tại Thanh Trì Hà Nội năm 1994-1995 đã nhận xét rằng: những phụ nữlàm ruộng có tỷ lệ mắc các bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới cao hơn cácnghề khác, còn trình độ học vấn, tuổi của phụ nữ không có liên quan đến tỷ lệmắc bệnh [21], [22]
1.7.2 Liên quan giữa hiểu biết và thói quen vệ sinh sinh dục của phụ nữ với bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới
* Hiểu biết về bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới
Trang 12Hầu hết các bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới đều chữa khỏi và phòngtránh đợc, sự hiểu biết của ngời phụ nữ là một yếu tố quan trọng Sự thiếu hụtthông tin về t vấn sức khoẻ cũng nh thiếu hụt kiến thức về nguyên nhân, cáchthức lây truyền của bệnh, cách phòng bệnh là những yếu tố làm tăng tỷ lệ mắcbệnh [60].
Theo Phạm Văn Hiển, Nguyễn Duy Hng và cộng sự, tỷ lệ phụ nữ trong
độ tuổi sinh đẻ biết về các bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới rất thấp, chiếm55,1% khi nghiên cứu trên 1999 phụ nữ tại 5 tỉnh Lâm Đồng, Đồng Tháp,Nam Định, Thái Nguyên, Hải Phòng Trong số những ngời biết các triệuchứng của bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới, tỷ lệ phụ nữ biết triệu chứng
ra khí h là cao nhất 90,4%, sau đó đến ngứa là 62% và giảm dần cho các triệuchứng ra máu bất thờng, đái buốt đái rắt…[20] Theo Trơng Thị Vân năm
2005 nghiên cứu 576 phụ nữ từ 15- 49 tại Gia Lâm Hà Nội thì số phụ nữ biết
về bệnh rất cao 99,38%, có 77,05% ngời biết triệu chứng và khí h, 86,63%
ng-ời biết triệu chứng ngứa và đa ra kết luận nhóm phụ nữ không hiểu biết hoặchiểu biết không đầy đủ các nguyên nhân gây bệnh có khả năng mắc bệnh caogấp 23,54 lần nhóm biết đủ các nguyên nhân gây bệnh [45]
* Đi khám phụ khoa định kỳ của phụ nữ
Theo Trơng Thị Vân cho biết: nhóm phụ nữ không đi khám phụ khoa
định kỳ có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn 1,71 lần so với nhóm phụ nữ đi khám định
kỳ Và đi khám phụ khoa định kỳ có liên quan với tỷ lệ viêm nhiễm đờng sinhsản [45]
* Thói quen vệ sinh sinh dục của phụ nữ
Thói quen vệ sinh phụ nữ cũng ảnh hởng đến bệnh viêm nhiễm đờng sinhdục dới
Nguyễn Thị Ngọc Khanh cho thấy nhóm thai phụ có thói quen làm vệsinh bằng cách ngâm mình trong chậu nớc, có nguy cơ nhiễm nấm Candidacao gấp 1,84 lần so với nhóm làm vệ sinh dới vòi nớc chảy [27]
Nguyễn Thị Thời Loạn nghiên cứu tại Viện da liễu Trung ơng cho thấy,bệnh nhân có thói quen rửa sâu vào âm đạo, có nguy cơ viêm âm đạo cao hơnnhiều lần so với những ngời không có thói quen đó [31]
* Sử dụng băng vệ sinh của phụ nữ
Ngày nay việc sử dụng băng vệ sinh của phụ nữ rất phổ biến, việc đánhgiá những ảnh hởng của băng vệ sinh gây cho chị em đến nay vẫn cha có
Trang 13nghiên cứu đánh giá nghiêm túc Trong thực tế chúng tôi đã thấy có nhữngphụ nữ bị viêm âm hộ do băng vệ sinh gây ra
1.7.3 Liên quan tiền sử sản khoa
ở những phụ nữ có tiền sử nạo hút thai nhiều lần hoặc đẻ nhiều, thì nguycơ bị viêm nhiễm đờng sinh dục dới cao hơn
Theo Nguyễn Thị Lan Hơng (1996), nghiên cứu tại bệnh viện phụ sảnPhụ sản trung ơng thấy: có sự liên quan giữa số lần sinh con, số lần nạo hútthai với tỷ lệ mắc bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới [24] Nhng tác giả bànluận rằng có thể có các yếu tố khác đứng sau làm tăng tỷ lệ bệnh và cầnnghiên cứu sâu thêm để khẳng định
Khi nghiên cứu ở 602 thai phụ, Nguyễn Thị Ngọc Khanh cho biết tiền sửnạo, hút thai và sảy thai có liên quan đến viêm lộ tuyến cổ tử cung Nguy cơviêm lộ tuyến cổ tử cung ở nhóm thai phụ có tiền sử nạo, hút thai sớm và sảythai cao gấp 1,44 lần so với nhóm không có tiền sử này [27]
Theo Amsel, phụ nữ đặt dụng cụ tử cung hay dùng màng ngăn âm đạo,
có tỷ lệ nhiễm khuẩn (18,8%) cao hơn những ngời không sử dụng biện phápnày (5,4%) [47]
1.7.4 Liên quan giữa vệ sinh môi trờng (cung cấp nớc sạch, sử dụng hố xí) với bệnh
Ngời ta cho rằng cung cấp nớc sạch và làm hố xí hợp vệ sinh, là hai thànhphần cốt lõi của yếu tố môi trờng, liên quan tới một số các bệnh nhiễm trùng,
ký sinh trùng, trong đó có bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục
WHO cho rằng, nếu ngời dân đợc cung cấp nớc đầy đủ và an toàn thì cácbệnh ký sinh trùng, nhiễm trùng sẽ giảm đi [69]
Theo Tôn Thất Bách nghiên cứu tại khu công nghiệp Thợng Đình Hà Nộicho biết: do cung cấp nớc không đủ và không an toàn cùng với các hộ gia đình
sử dụng hố xí không hợp vệ sinh, vì vậy mô hình bệnh tật ở đây rất đặc trng;
tỷ lệ các bệnh nhiễm trùng, ký sinh trùng và nhiễm khuẩn đờng sinh dục ở phụnữ tăng cao [3], [30]
Theo Nguyễn Duy Hng và cộng sự, khi nghiên cứu tại 5 tỉnh Việt Nam
đều thấy rằng: ở những phụ nữ dùng nớc sông và hồ để tắm, có tỷ lệ mắc bệnhviêm nhiễm đờng sinh dục dới cao hơn phụ nữ dùng nớc giếng khoan [20]
Trang 14Theo Nguyễn Thị Lan Hơng nhận xét: vấn đề phụ nữ không dùng nớcmáy để tắm rửa hàng ngày bị viêm nhiễm AĐ cao gấp 7,49 lần những phụ nữdùng nớc máy [24].
1.8 Một số kết quả nghiên cứu bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới trên thế giới và ở Việt Nam
Viêm nhiễm đờng sinh dục dới có nhiều hình thái lâm sàng và do nhiềuhoạt tác nhân gây bệnh gây ra với tỷ lệ mắc cao ở phụ nữ đặc biệt là phụ nữ ởlứa tuổi sinh đẻ Qua tham khảo các y văn trong và ngoài nớc, chúng tôi thấy
có rất nhiều tác giả đa ra tỷ lệ mắc bệnh cũng nh các loại tác nhân viêm nhiễm
đờng sinh dục dới, song số liệu rất khác nhau
1.8.1 Nghiên cứu ở nớc ngoài
Năm 1987, Ronal M.Meltrer điều tra 2,5 triệu phụ nữ mắc các bệnh lâytruyền qua đờng tình dục, thấy tỷ lệ mắc do Trichomonas là: 5-10% ở cácphòng khám t; 13-15% ở các bệnh viện phụ khoa; 18-32% ở các bệnh việnchữa các bệnh lây truyền qua đờng tình dục; 50% ở gái mại dâm [64]
Theo Thaiyooth Chintama năm 1999, nghiên cứu trên 1197 phụ nữ chọnngẫu nhiên tại các bệnh viện ở Thái Lan thấy tỷ lệ nhiễm Trichomonas là15,5% [67] Còn tác giả Balaka và Agbere nghiên cứu ở 306 phụ nữ có thaicho biết tỷ lệ nhiễm Trichomonas là 10,6%, tỷ lệ viêm âm đạo không đặc hiệu
là 13,6%, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn E.Coli là 10,9%; tụ cầu là 15,4% [49]
Theo Darce Bello năm 2002, nghiên cứu trên 106 phụ nữ viêm âm đạo ởNicaragua cho thấy tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 41% [54] ở Bắc Âu, tỷ lệviêm âm đạo do nấm dao động từ 10-30% [63] Theo Saporiti AM, nghiên cứutrên 314 phụ nữ viêm âm đạo ở Argentina cho thấy có 33% là do Candida[65] Có tác giả cho rằng, do thiếu hụt rõ rệt kháng thể IgG kéo dài gây nênnhiễm nấm trầm trọng [61],
ở Mỹ, viêm âm đạo do nấm phổ biến đứng thứ 2, có tới 75% phụ nữ có ítnhất 1 lần mắc bệnh trong đời, 40- 45% trong số họ tái mắc lần 2 và 5% số họtrở thành mãn tính [50]
Theo Mbizvo EM, tỷ lệ nhiễm Trichomonas khi nghiên cứu 393 phụ nữ
từ 15-49 tuổi ở Zimbabue năm 2000 là 15,4% [62]
Theo Cu-Uvin và Hogan, tỷ lệ viêm do Gardnerella trên 851 phụ nữnhiễm HIV là 35% [52], trên phụ nữ có thai ở Mỹ là 32% và ở Anh là 12,1%[66]
Trang 151.8.2 Nghiên cứu ở Việt Nam
Mô hình bệnh tật ở Việt Nam là mô hình bệnh tật tại những nớc nghèo.Bệnh nhiễm khuẩn, tử vong mẹ, tử vong chu sinh, suy dinh dỡng, sốt rét, nạophá thai, ô nhiễm môi trờng là biểu hiện đặc trng [26]
Tại phòng khám bệnh viện Da liễu Trung ơng năm 2002 Nguyễn ThịThời Loạn đã tiến hành nghiên cứu trên 352 bệnh nhân có hội chứng tiết dịch
âm đạo đến khám thì có tới 4,55% bị mắc lậu, 2,84% bị viêm AĐ doTrichomonas 51,42% bị viêm do nấm và có 10,34% bị viêm đồng thời donhiều tác nhân gây ra [31]
Theo Nguyễn Thị Hoài Đức (1995) nghiên cứu 600 phụ nữ có chồng tại 2tỉnh Hà Bắc và Sông Bé, tỷ lệ viêm nhiễm đờng sinh dục dới là 69% [18].Theo Vơng Tiến Hoà và cộng sự 1994-1995, nghiên cứu trên 739 phụ nữ ở lứatuổi sinh đẻ ở 3 xã huyện Thanh Trì - Hà Nội đã xác định tỷ lệ VNĐSDD là35-36% [21]
Lê Thị Oanh và cộng sự nghiên cứu năm 2001 đã tiến hành nghiên cứu ở
5 tỉnh miền Bắc thì tác thấy tỷ lệ viêm nhiễm đờng sinh dục dới rất khác nhau
ở các địa phơng, ở nội thành Hà Nội là 41,48% ngoại thành là 59,35%, vùngnúi ven biển Thái Bình 56,98%, ngoại thành Hải Dơng 52%, vùng núi Nghệ
An 64,07% và tỷ lệ các tác nhân gây bệnh ở các địa phơng trên cũng khácnhau Viêm nhiễm ở ngoại thành Hà Nội là 79,39%, nội thành là 45,39%, HảiDơng 14,7%, Thái Bình 29,9%, Nghệ An 32,21% [38], [39], [40]
Theo Nguyễn Duy Hng và cộng sự năm 2000, khi nghiên cứu trên 1991phụ nữ có chồng ở lứa tuổi sinh đẻ ở 5 tỉnh Đồng Tháp, Nam Định, Lâm
Đồng, Thái Nguyên và Hải Phòng tỷ lệ viêm nhiễm đờng sinh dục dới là55,1% [20]
Theo Nguyễn Hữu Cốc nghiên cứu tại 4 xã Kim Bảng - Hà Nam năm
2001 tỷ lệ mắc bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới là 62,5% [17]
Theo Vũ Bá Thắng năm 2001, tỷ lệ viêm nhiễm đờng sinh dục dới củachị em 19-49 tuổi có chồng tại xã Trung Nghĩa huyện Yên Phong tỉnh BắcNinh là 69% [43]
Nghiên cứu của Đào Thị Thu Hiền năm 2004 trên phụ nữ tuổi sinh đẻ
15-49 tuổi có chồng tại một số xã tỉnh Quảng Trị, cho kết quả: Tỷ lệ viêm nhiễm
đờng sinh dục dới là 63,8% Trong đó viêm âm đạo đơn thuần là 37,42%;viêm cổ tử cung đơn thuần và kết hợp viêm âm đạo là17,18%; lộ tuyến cổ tử
Trang 16cung đơn thuần và kết hợp viêm âm đạo là 8,9% Vi sinh vật gây bệnh hay gặplà: do tạp khuẩn 59,82%; do nấm là 23,31%; do Trichomonas là 0,61%; doGardnerella là 6,7% [25].
Nghiên cứu của Vũ Quang Khải năm 2007 tại Thanh Hà - Hải Dơng thì
tỷ lệ viêm nhiễm đờng sinh dục dới của phụ nữ tuổi sinh đẻ có chồng là43,1% Trong đó viêm âm đạo là 44,2%; viêm cổ tử cung là 28,3%; viêm âm
hộ là 3,2% Nguyên nhân gây bệnh: do vi khuẩn 64,8%; do nấm 19,8%; doTrichomonas 1,9% và hỗn hợp 13,5% [28]
Tại hội nghị tổng kết ngành sản phụ khoa toàn quốc 2 năm 2000-2001.Năm 2000 có 3.346.523 ngời chữa phụ khoa trên 8.377.852 ngời khám phụkhoa Năm 2001 có 4.656.924 ngời chữa phụ khoa trên 10.403.216 ngời khámphụ khoa [46]
1.8.3 Giới thiệu về địa điểm nghiên cứu
Kiến An là một Quận mới nằm ở phía Tây Nam, Đông giáp với KiếnThuỵ, Bắc giáp với huyện An Dơng, Tây giáp với huyện An Lão, Nam giápvới quận Lê Chân, đợc thành lập tháng 8/1994 theo nghị định 100 của Chínhphủ Diện tích tự nhiên 29,6 km2 có 202,44 ha đồi rừng 10,5% diện tích đất.Trung tâm Quận cách với trung tâm Thành phố khoảng 10 km Trên địa bànQuận có Quốc lộ số 10, có sông Lạch Tray chạy ven Quận và sông Văn úc.Thu nhập bình quân đầu ngời năm 2008 là 754 USD ngời/năm Có tốc độ đôthị hoá nhanh, các khu công nghiệp đang dần dần thay thế đất canh tác ToànQuận có 10 phờng, dân số tính tới tháng 12 năm 2008 là 94.415 ngời Trong
đó nữ giới từ 18 - 52 tuổi có chồng là 26.370 Hệ thống y tế Quận đáp ứng chocông tác công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản có 1 Trung tâm Y tế Quận, 1bệnh viện Kiến An (là bệnh viện khu vực có khoa sản - Kế hoạc hoá gia đình),
1 đội Bảo vệ bà mẹ trẻ em/ Kế hoạc hoá gia đình là trung tâm đầu não chỉ đạocông tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản trên địa bàn quận, có 1 đội Y tế dựphòng làm công tác vệ sinh môi trờng và phòng chống dịch bệnh, Quận có 10trạm y tế phờng đợc trang bị đầy đủ về nhân lực, trang thiết bị về chăm sócsức khoẻ sinh sản
Trang 17sơ đồ phân tích cây vấn đề
Viêm nhiễm
đ ờng sinh dục d ới
- Nhận biếtcác dấu hiệu
thái
Số lầnsinh
đẻ
Số lầnnạo,hút
Điều kiện VS
- Nguồn ớc
Tiền sử mắc bệnhVNĐSD
Trang 18Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1 Đối tợng nghiên cứu
2.1.1 Địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu đợc tiến hành tại quận Kiến An Th nh phố Hải Phòng ành phố Hải Phòng
2.1.2 Thời gian nghiên cứu:
Từ tháng 4 năm 2009 đến tháng 10 năm 2009
2.1.3 Đối tợng nghiên cứu:
Phụ nữ trong độ tuổi 18- 52 có chồng hay cha có chồng hiện đang ờng xuyên sinh sống tại quận Kiến An không phân biệt có hộ khẩu hay không.Tiêu chuẩn chọn :
th Có tinh thần bình thờng để trả lời các câu hỏi
- Đồng ý tự nguyện tham gia, ngoài thời kỳ kinh nguyệt
- Phụ nữ tiền mãn kinh
- Không đặt thuốc AĐ 2 tuần trớc khi đến khám
- Không thụt rửa AĐ 3 ngày trớc khi đến khám
* Đối với phụ nữ cha có chồng tiến hành phỏng vấn các triệu chứng cơnăng (đau rát, ngứa, ra khí h nhiều- ít, có hôi hay không ) khi có nghi ngờ sẽtiến hành khám và lấy xét nghiệm bằng tăm bông (lấy không cần mỏ vịt) làmxét nghiệm phiến đồ soi tơi
2.2 Phơng pháp nghiên cứu.
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.
Theo phơng pháp mô tả cắt ngang Kết hợp hai phơng pháp định tính và
định lợng
2.2.2 Mẫu nghiên cứu:
Cỡ mẫu nghiên cứu mô tả cắt ngang đợc tính theo công thức sau:
Trang 192 2 1 2
d
pq Z
Trong đó n = cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu (số phụ nữ 18- 52 cần điều tra)
p Tỷ lệ phụ nữ viêm nhiễm đờng sinh dục: khoảng 43,6% (theo báo cáocủa Vụ sức khỏe sinh sản năm 2002);
q = 1 - p
Z 2
1-α/2 Hệ số tin cậy (chọn Z 1-α/2 = 1,96 tơng ứng với độ tin cậy 95%)
d độ chính xác mong muốn (sai số cho phép): 5% so với thực tế
ph-Bằng phơng pháp chọn ngẫu nhiên nhiều bậc (3 bậc) để tiến hành nghiêncứu theo thứ tự 3 bớc:
- Bớc 1: Tiến hành xác định 5 phờng để nghiên cứu Mỗi phờng sẽ chọn 76
đối tợng phụ nữ từ 18-52 tuổi để nghiên cứu
- Bớc 2: Bằng phơng pháp bốc thăm chọn ra 5 phờng:
+ 3 phờng phi nông nghiệp: Ngọc Sơn, Bắc Sơn, Quán Trữ;
+ 2 phờng có nông nghiệp (nông nghiệp, làng nghề, thủ công, buôn bán,công nhân ): Nam Sơn, Phù Liễn
- Bớc 3: Bằng phơng pháp bốc thăm để chọn ra một khu dân c đại diện ở một
phờng:
+ Lập danh sách các hộ gia đình có phụ nữ từ 18-52 tuổi tại khu dân c Chọn hộ gia đình thứ nhất bằng cách sử dụng bảng số ngẫu nhiên;
+ Tiến hành mời các đối tợng từ 18-52 tuổi tại các hộ gia đình theo
ph-ơng pháp “cổng tiếp cổng”, nếu có hộ gia đình từ chối tham gia thì mời hộ gia
đình liền kề tiếp theo, cho đến khi đủ số mẫu (n = 76) của mỗi phờng đểnghiên cứu (khám và phỏng vấn) Tại 5 phờng tiến hành nh trên để lấy đủ 380
đối tợng nghiên cứu
2.2.4 Các biến số nghiên cứu
Trang 20Mục tiêu Tên biến Chỉ số/ định nghĩa Phơng pháp thu
Tuổi tính theo năm
Nghề nghiệp: theocông việc hàng ngày
Điều tra phỏng vấn
Trình độ học vấn Tính theo cấp học Điều tra phỏng vấn
Các biện pháp tránhthai hiện đang ápdụng
Điều tra phỏng vấn
Điều kiện kinh tế Bình quân thu nhập
đầu ngời trong mộtnăm
Điều tra phỏng vấn
Công trình vệsinh - Nguồn nớcsinh hoạt và sửdụng băng vệ sinh
Công trình vệ sinh Nguồn nớc sinh hoạt
-và loại băng vệ sinh
đang sử dụng hàngngày
Điều tra phỏng vấn
Điều tra phỏng vấn
- Tỷ lệ viêmnhiễm và các hìnhthái tổn thơng ở
đạo, các tuyến
Quan sát trực tiếpkết hợp kết quảkhám lâm sàng
- Tỷ lệ viêmnhiễm và các hìnhthái tổn thơng ở
âm đạo
Viêm cấp/ mãn ở âm
đạo, khí h âm đạo:
nhiều, trong dính,vàng, xanh, lẫn máu,hôi hoặc không hôi
Quan sát trực tiếpkết hợp kết quảkhám âm đạo
Trang 21- Tỷ lệ viêmnhiễm và các hìnhthái tổn thơng ở
cổ tử cung
Viêm cấp/ mãn ở cổ
tử cung, các hìnhthái tổn thơng ở cổ
tử cung: loét, sùi, lộtuyến, các hình ảnhtái tạo cổ tử cung
Khám lâm sàng kếthợp soi cổ tử cung
Tỷ lệ các loại visinh vật gây bệnh
và bằng cấp
Điều tra phỏng vấn
Trình độ học vấn Tính theo cấp học Điều tra phỏng vấnKiến thức về bệnh
viêm nhiễm đờngsinh dục dới
Kiến thức đạt khi trả
lời đúng trên 50%
các câu hỏi trongphần 2.4 (phụ lục 1)
Điều tra phỏng vấn
Khám phụ khoa Số lần đi khám bác
Điều tra phỏng vấnBăng vệ sinh Loại khố thờng dùng
Các biện pháp tránhthai hiện đang ápdụng
Điều tra phỏng vấn
Tiếp xúc phân,hoá chất bảo vệthực vận
Số lần sử dụng phântơi, hoá chất bảo vệthực vật trong tháng
Điều tra phỏng vấn
Trang 222.2.5 Các phơng pháp thu thập số liệu
2.2.4.1 Phơng pháp phỏng vấn: (Phụ lục 1)
Dựa vào mẫu câu hỏi trong phiếu điều tra đã đợc thiết kế phỏng vấn trựctiếp các đối tợng đợc chọn vào nghiên cứu (Mẫu phiếu điều tra đợc trình bàytrong phần phụ lục 1 luận văn) tại các Trạm y tế phờng
Phỏng vấn đối tợng tập trung vào 1 số vấn đề sau:
+ Đặc điểm dân số học: Tuổi, nghề nghiệp, trình độ văn hóa, điều kiệngia đình
+ Tiền sử thai nghén: Số lần đẻ, số lần nạo, hút thai
+ Tiền sử mắc bệnh viêm nhiễm đờng sinh sản
+ Sự hiểu biết về bệnh nh: nguyên nhân gây bệnh, triệu chứng của bệnh,cách phòng
+ Các biện pháp kế hoạch hoá gia đình đã và đang sử dụng
+ Các điều kiện vệ sinh môi trờng nh sử dụng nguồn nớc trong sinh hoạtcủa phụ nữ và gia đình, sử dụng hố xí
+ Các thói quen vệ sinh phụ phụ nữ: băng vệ sinh, cách vệ sinh
2.2.4.2 Phơng pháp khám lâm sàng (Phụ lục 4, 5)
Các đối tợng nghiên cứu sau khi phỏng vấn (do 2 bác sĩ đảm nhiệm) vàkhám phụ khoa để đánh giá tình trạng viêm nhiễm đờng sinh dục; lấy bệnhphẩm ở cùng đồ sau âm đạo và cổ tử cung
- Biểu hiện ở âm hộ: viêm, sẩn ngứa, loét, sùi
- Biểu hiện ở âm đạo: tính chất khí h, viêm âm đạo
- Biểu hiện ở cổ tử cung:
+ Khí h ở cổ tử cung
+ Cổ tử cung có tổn thơng màu đỏ, loét, trợt, políp, u sùi
+ Viêm lộ tuyến cổ tử cung
2.2.4.3 Phơng tiện dùng cho thăm khám.
* Phòng khám: bàn khám phụ khoa, bàn để dụng cụ, đèn khám (Clam),ghế ngời khám, dụng cụ rửa tay
* Phơng tiện: Bộ dụng cụ khám phụ khoa đã tiệt khuẩn (kẹp gắp bông,
mỏ vịt, găng cao su…); hóa chất (bông vô khuẩn, dung dịch sát khuẩn, dungdịch lugol 1-3%, acid acetic 3%, dầu bôi trơn, dung dịch KOH 10% )
Trang 232.2.4.3 Phơng pháp xét nghiệm cận lâm sàng. (Phụ lục 2, 3)
Tại các trạm Y tế tiến hành lấy bệnh phẩm làm các xét nghiệm soi tơi,nhuộm soi dịch âm đạo để tìm nguyên nhân gây bệnh:
- Một tăm bông bệnh phẩm dàn và cố định trên tiêu bản để nhuộm Gram
để tìm hình thể và tính chất bắt màu của Nấm Candida, vi khuẩn, tế bào cácloại có trong bệnh phẩm
- Một tăm bông làm test Sniff: phết khí h lên lam kính, nhỏ KOH 10% rồitrộn đều, ngửi ngay có mùi cá ơn là dơng tính (nhiễm khuẩn Gardnerellavaginalis)
- Một tăm bông lấy giọt khí h, nhỏ thêm dung dịch NaCL 0,9%, soi tơitìm hình ảnh: Trichomonas vaginalis, nấm, mật độ vi khuẩn và mật độ tế bàotrong vi trờng bệnh phẩm
2.2.6 Các tiêu chuẩn chẩn đoán VNĐSDD thông thờng
* Tiêu chuẩn đánh giá hiểu biết bệnh VNĐSDD: (phụ lục 1)
- Nhận thức “Đạt”: trả lời đúng từ 3 ý trở lên trong mỗi câu hỏi: 2.4.3,2.4.5, 2.4.6 trong bộ câu hỏi
- Nhận thức “Không đạt”: trả lời đúng dới 3 ý trong mỗi câu hỏi: 2.4.3,2.4.5, 2.4.6 trong bộ câu hỏi
* Tiêu chuẩn chẩn đoán là viêm nhiễm đờng sinh dục dới: (phụ lục 5)
- Có triệu chứng lâm sàng và hoặc:
- Xét nghiệm dịch âm đạo có một trong các mầm bệnh:
+ Nấm Candida albicans+ Trichomonas vaginalis+ Gardnerella vaginalis+ Tạp khuẩn
* Xét nghiệm khí h để tìm tác nhân gây bệnh:
- Chẩn đoán nấm Candida:
+ Soi tơi: tìm bào tử nấm có chồi, mỗi vi trờng có từ 3-5 bào tử
+ Nhuộm Gram: tế bào nấm Candida bắt màu Gram (+)
- Chẩn đoán Trichomonas vaginalis: soi tơi thấy Trichomonas di động dạngvừa xoay, vừa giật lùi
- Chẩn đoán Gardnerella vaginalis khi có 3 trong 4 tiêu chuẩn sau:
+ Dịch âm đạo trắng xám đồng nhất dính vào thành âm đạo
+ pH âm đạo > 4,5
Trang 24+ Test Sniff (+) có mùi cá ơn.
+ Clue cells chiếm hơn 20% tế bào biểu mô của âm đạo bong ra
- Tiêu chuẩn xác định viêm do vi khuẩn: tìm thấy vi khuẩn gây bệnh kếthợp nhiều bạch cầu đa nhân
2.2.7 Phân tích và sử lý số liệu.
Số liệu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê y học Epi - info 6.04
- Tỷ lệ phần trăm (%) giữa các biến số trong nghiên cứu
- Sử dụng test Khi bình phơng (2)để kiểm định một số yếu tố liên quanchính tới bệnh VNĐSDD, nh: Độ tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, kiếnthức, thái độ, thói quen, phơng pháp vệ sinh, số lần sinh con, tiền sử nạo hútthai, sử dụng biện pháp tránh thai, hóa chất BVTV, sử dụng nguồn nớc và hốxí…
- Tính các chỉ số P để xác định ý nghĩa thống kê
2.2.8 Khống chế sai số.
áp dụng biện pháp khống chế sai số sau đây:
- Thiết kế nghiên cứu chọn ngẫu nhiên phân tầng nhiều bậc
- Thiết kế bộ câu hỏi điều tra
- Tập huấn kỹ bộ câu hỏi cho nhóm nghiên cứu và điều tra viên
- Thống nhất chẩn đoán trong khám lâm sàng, xét nghiệm
- Kiểm tra từng phiếu, làm sạch số liệu bằng chơng trình CHECK củaphần mền Epi - Info trớc khi xử lý
2.2.9 Đạo đức trong nghiên cứu.
- UBND quận, Sở Y tế Hải Phòng, Phòng Y tế quận, TTYT Kiến An, cáctrạm y tế phờng đồng ý và tạo điều kiện thực hiện nghiên cứu
- Tất cả các đối tợng tham gia nghiên cứu đều đợc thông báo và giải thích
rõ về mục đích nghiên cứu, cam kết tham gia và có quyền rút khỏi khôngtham gia nếu họ muốn
- Đối với những trờng hợp mắc bệnh chúng tôi t vấn và hớng dẫn điều trị
- Đối với trờng hợp không bị bệnh chúng tôi t vấn cách phòng bệnh
- Các kết quả thăm khám chỉ có bệnh nhân đợc biết
Trang 25Chơng 3: kết quả nghiên cứu 3.1 thông tin chung về đối tợng nghiên cứu
Hình 3.1: Phân bố nhóm tuổi của đối tợng nghiên cứu
Từ bảng 3.1 và biểu đồ 3.1, ta thấy nhóm trong độ tuổi sinh đẻ từ 18-37trong số phụ nữ nghiên cứu chiếm 46,6%, nhóm tuổi tiền mãn kinh và mãnkinh (38-52 tuổi) chiếm 53,4%
Bảng 3.2: Phân bố nghề nghiệp của đối tợng nghiên cứu
Trang 26Hình 3.2: Phân bố nghề nghiệp của đối tợng nghiên cứu
Phụ nữ nhóm đối tợng nghiên cứu có nghề nghiệp làm ruộng có tỷ lệcao nhất: 32,1%; công nhân có tỷ lệ: 25,8%; nhân viên hành chính tỷ lệ:15,8% tơng đơng nhóm nội trợ: 15,0% Tỷ lệ không nghề chiếm rất ít (6,3%)
Bảng 3.3: Phân bố trình độ học vấn của đối tợng nghiên cứu
Nội trợ 15%
NVHC 15,8%
Cụng nhõn 25,8%
Làm ruộng 32,1%
Trang 27Hình 3.3: Phân bố trình độ học vấn của đối tợng nghiên cứu
Nhóm phụ nữ trong nghiên cứu có trình độ trung học cơ sở 58,7%;trung học phổ thông 30% và nhóm đại học, cao đảng, chuyên nghiệp chiếm2,4%
3.1.2 Tiền sử sản khoa và nạo hút thai
Bảng 3.4: Số lần sinh, nạo, hút thai của đối tợng nghiên cứu
Trang 28Hình 3.4: Số lần sinh, nạo, hút thai của đối tợng nghiên cứu
Tỷ lệ phụ nữ có 1 và 2 con chiếm tỷ lệ cao nhất 56,6% Số có từ 3 contrở lên chiếm tỷ lệ 21,1%; Số phụ nữ nạo, hút chiếm tỷ lệ 62,4%
Bảng 3.5: Tiền sử viêm nhiễm đờng sinh dục dới của đối tợng nghiên cứu
Có tiền sử mắc bệnh viêm nhiễm
đ-ờng sinh dục dới:
- Đã đi khám bệnh
- Không đi khám chữa bệnh
26921455
70,879,620,4
Hình 3.5: Tiền sử VNĐSDD của đối tợng nghiên cứu
Trong số phụ nữ nghiên cứu có 70,8% đã từng mắc bệnh VNĐSDD nhngchỉ có 79,6% trong số đó đã đi khám chữa bệnh
TS mắc VNĐSDD TS khụng mắc VNĐSDD
Trang 29Bảng 3.6: Tình hình sử dụng các biện pháp tránh thai của đối tợng nghiên cứu
Hình 3.6: Sử dụng các BPTT của đối tợng nghiên cứu
Tỷ lệ phụ nữ sử dụng biện pháp tránh thai khá cao, chiếm 70%, đặt vòng làloại biện pháp tránh thai đợc sử dụng nhiều nhất chiếm 33,7%
3.1.3 Tình hình kinh tế xã hội và môi trờng
Bảng 3.7: Điều kiện kinh tế của đối tợng nghiên cứu
Mức thu nhập bình quân đầu
<3 triệu/năm 2,1%
>6 triệu/năm 77,9%
Trang 30Hình 3.7: Điều kiện kinh tế của đối tợng nghiên cứu
Thu nhập trung bình: 9,31 triệu/ ngời/ năm Thu nhập trung bình đầu
ng-ời cao nhất là 48 triệu/ngng-ời/năm (01 gia đình), thấp nhất có 01 gia đình 0,9triệu/ngời/năm Trong đó có 2,1% số gia đình có thu nhập dới 3 triệu /ngời/năm (TCVN 260.000đ/ngời: mức nghèo), 20% gia đình có thu nhập từ 3 -
6 triệu/ngời/năm (260.000đ < 540.000đ/ngời/tháng: mức cận nghèo đến dớimức lơng cơ bản Còn 77,9% số gia đình có thu nhập trên 6 triệu/ngời/năm(thu nhập bình quân đạt mức lơng tối thiểu 540.000đ/ngời/tháng trở lên)
Bảng 3.8: Tỷ lệ sử dụng các nguồn nớc trong vệ sinh hàng ngày của các
đối tợng nghiên cứu
Nước giếng Nước mưa Nước mỏy
Nguồn nước
Tỷ lệ %
