nghiên cứu các chỉ số doppler mô cơ tim bình thường của thất trái theo phân vùng dọc và ngang cạnh ức

ĐẶT VẤN ĐỀ Siêu âm tim là phương pháp đánh giá chức năng tim không xâm nhập, là phương tiện chẩn đoán có giá trị quyết định trong nhiều bệnh lý tim mạch và là sự tiếp nối hợp lý của khám lâm sàng và đọc điện tim của bệnh nhân tim mạch, giúp chúng ta lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp các phương pháp siêu âm tim truyền thống (2D, TM, doppler các dòng chảy qua các van tim) cũng gặp các khó khăn do tình trạng tăng áp lực đổ đầy thất trái, tăng áp lực nhĩ trái tạo các hình ảnh giả bất thường khi đánh giá chức năng tâm trương, hoặc do ảnh hưởng của tiền gánh, tình trạng rung nhĩ, cũng như nhịp tim nhanh. Còn khi đánh giá chức năng tâm thu thất trái theo phương pháp Simpson lại gặp khó khăn do không xác định chính xác được màng trong tim. Siêu âm Doppler mô cơ tim (Tissue Doppler Imaging – TDI) là phương pháp bổ sung khắc phục được những nhược điểm của siêu âm truyền thống đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới.[ ] Siêu âm Doppler mô cơ tim cho biết vận động của thành tim trong các kỳ tâm thu và tâm trương, tức là những thông tin liên quan đến chức năng tâm thu và tâm trương của tâm thất. Doppler mô vòng van hai lá là kỹ thuật tốt, đánh giá khả năng dãn của cơ tim và không như doppler quy ước dòng chảy qua van hai lá; nó ít chịu ảnh hưởng của tiền gánh và hậu gánh.[21 nav]Một số ứng dụng hiện nay: đánh giá chức năng tâm thu thất trái, đánh gía áp lực đổ đầy thất trái và suy tim tâm trương, nhận diện mẫu Doppler giả bình thường trong giảm chức năng tâm trương thất trái, đánh giá chức năng thất phải, phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt với bệnh cơ tim hạn chế, chẩn đoán sớm bất thường gene, chẩn đoán sự mất đồng vận của thất . [21 nav]. Muốn nhận biết được những bất thường vận động thành tim thì phải nắm vững được các chỉ số bình thường. Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam chưa có công bố đầy đủ về các chỉ số Doppler mô tim bình thường. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu các chỉ số Doppler mô cơ tim bình thường của thất trái theo phân vùng dọc và ngang cạnh ức” nhằm các mục đích: 1. Khảo sát các chỉ số Doppler mô vòng van 2 lá và một số phân vùng dọc và ngang cạnh ức của thất trái ở ngườii bình thường từ 18 đến 59 tuổi. 2. Xác định mối tương quan giữa các chỉ số Doppler mô với tuổi, giới , chỉ số Doppler qui ước (chỉ số VE/VA).

ĐẶT VẤN ĐỀ

Siêu âm tim là phương pháp đánh giá chức năng tim không xâm nhập,

là phương tiện chẩn đoán có giá trị quyết định trong nhiều bệnh lý tim mạch

và là sự tiếp nối hợp lý của khám lâm sàng và đọc điện tim của bệnh nhân timmạch, giúp chúng ta lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất

Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp các phương pháp siêu âm tim truyềnthống (2D, TM, doppler các dòng chảy qua các van tim) cũng gặp các khókhăn do tình trạng tăng áp lực đổ đầy thất trái, tăng áp lực nhĩ trái tạo cáchình ảnh giả bất thường khi đánh giá chức năng tâm trương, hoặc do ảnhhưởng của tiền gánh, tình trạng rung nhĩ, cũng như nhịp tim nhanh Còn khiđánh giá chức năng tâm thu thất trái theo phương pháp Simpson lại gặp khókhăn do không xác định chính xác được màng trong tim Siêu âm Doppler mô

cơ tim (Tissue Doppler Imaging – TDI) là phương pháp bổ sung khắc phụcđược những nhược điểm của siêu âm truyền thống đã được ứng dụng rộng rãitrên thế giới.[ ]

Siêu âm Doppler mô cơ tim cho biết vận động của thành tim trong các

kỳ tâm thu và tâm trương, tức là những thông tin liên quan đến chức năng tâmthu và tâm trương của tâm thất Doppler mô vòng van hai lá là kỹ thuật tốt,đánh giá khả năng dãn của cơ tim và không như doppler quy ước dòng chảyqua van hai lá; nó ít chịu ảnh hưởng của tiền gánh và hậu gánh.[21 nav]

Một số ứng dụng hiện nay: đánh giá chức năng tâm thu thất trái, đánh

gía áp lực đổ đầy thất trái và suy tim tâm trương, nhận diện mẫu Doppler giả

bình thường trong giảm chức năng tâm trương thất trái, đánh giá chức năng

thất phải, phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt với bệnh cơ tim hạn chế,

chẩn đoán sớm bất thường gene, chẩn đoán sự mất đồng vận của thất [21 nav].

Muốn nhận biết được những bất thường vận động thành tim thì phảinắm vững được các chỉ số bình thường.

Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam chưa có công bố đầy đủ về các chỉ số

Doppler mô tim bình thường Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu các chỉ số Doppler mô cơ tim bình thường của thất trái theo phân vùng dọc

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU

1.1.1 Giải phẫu thất trái

Thất trái có một đỉnh một đáy và hai

thành, thành tâm thất trái dày hơn thất phải vì

phải co bóp để đẩy máu qua động mạch chủ

vào vòng tuần hoàn lớn để đi khắp cơ thể Hai

thành gồm: trước - ngoài và sau - trong Đáy

có hai lỗ: lỗ nhĩ thất trái ở phía sau - trái và lỗ

động mạch chủ ở phía trước phải Van động

mạch chủ ngăn cách giữa tâm thất trái và động

mạch chủ, chỉ cho máu từ tâm thất đi vào

động mạch Van động mạch chủ cũng như van

động mạch phổi đều có ba lá hình bán nguyệt

mà mặt lõm hướng về phía động mạch [9]

1.1.2

Giải phẫu van hai lá

Bộ máy van hai lá bao gồm vòng van, hai lá van, dây chằng và cơ nhú để

neo dây chằng Hai lá van phân chia bởi hai mép van Lá trước bám vào phầntrước trong vòng van, có thể là hình tứ giác, tam giác hoặc hình bán nguyệt, có

bờ van và chân van, có mặt trên và mặt dưới chia thành vùng thô và nhẵn Lásau bám vào phần sau ngoài vòng van, có hình tứ giác chia thành các phânvùng chảo nhỏ (hình vỏ sò) : P1, P2, P3 Tuy nhiên số lượng chảo có thể nhiềuhơn

Hình 3.15 T67 NAV Vòng van hai lá

Vòng van là tổ chức nối cơ nhĩ trái, cơ thất trái và các lá van hai lá

Các dây chằng là những dây xơ dính vào bề mặt thất của van hai lá Dâychằng bờ (thứ nhất) mỏng hơn đính vào đầu lá van có vai trò phòng savan Dây chằng đáy (thứ hai) dày hơn lồng đối xứng gần đáy lá trước Van hai

lá không có dây chằng neo vào vách liên thất như van ba lá

Các cơ nhú gồm cơ nhú trước bên và cơ nhú sau giữa Cơ nhú trước bênlớn hơn cơ nhú sau giữa và được nuôi dưỡng bởi động mạch mũ hoặc vách liênthất Cơ nhú sau giữa đa phần nuôi bởi động mạch vành phải (với người có hệmạch vành trội phải) Cơ nhú trước xa vách liên thất trước hơn cơ nhú sau.[ 67 NAV]

1.2 SIÊU ÂM TIM

Siêu âm đã được sử dụng để chẩn đoán bệnh tim mạch từ những nămđầu của thập kỷ 50 Edler và Hetz là những tác giả đầu tiên ứng dụng siêu âmtrong chẩn đoán bệnh tim mạch Khởi đầu là siêu âm TM (Time motion):

Đo vách tim (1953), chẩn đoán tràn dịch màng tim (1954), đánh giá và theodõi sau mỗ hẹp van (1955), tìm ra u nhầy nhĩ trái (1955)

Từ năm 1956 ,Satomura và sau đó Liv Hattle (1970) giúp ứng dụng nguyêntắc Doppler vào tim

Đến năm 1960 bắt đầu có siêu âm hai chiều (2D-two dimension)

Bom (1972): hoàn thiện siêu âm 2 chiều

Năm 1982 Omoto giúp thực hiện Doppler màu

Ngoài siêu âm qua lồng ngực, kỹ thuật siêu âm tim qua thực quản(Transesophageal echocardiography ), (đầu dò siêu âm đặt trong thực quản sátnhĩ trái) bắt nguồn từ đầu thập niên 70 Mãi đến cuối thập niên 80 mới ứngdụng nhiều trong lâm sàng Ngày nay đã tỏ ra hữu ích trong chẩn đoán nhiềubệnh tim mạch nội ngoại khoa

Siêu âm Doppler mô là một kỹ thuật tương đối mới, lần đầu được mô tả

và ứng dụng vào lâm sàng bởi Issar(Pháp) vào những năm 80 Kỹ thuật này

bổ sung phép đo chức năng tâm thu và tâm trương

Từ thập niên 90 , phát triển siêu âm trong lòng mạch, siêu âm bachiều(3D) với Combison (1989) và bốn chiều (4D) với Voluson ngày càngđược phát triển Đến nay siêu âm tim đã được ứng dụng trong chẩn đoán vàđiều trị hầu hết các bệnh tim mạch Nhiều trường hợp siêu âm tim giúp thaythế các phương tiện phức tạp và có phần nguy hiểm như thông tim và chụpbuồng tim [ 47 pham nguyen vinh ]

Tại Việt Nam, siêu âm được ứng dụng từ những năm 70, nhưng kỹthuật siêu âm Doppler mô mới ứng dụng ở Hà Nội (2004), thành phố Hồ ChíMinh và Huế (2006) [tap1 pham nguyễn vinh ], [], [].

1.2.1 Siêu âm Mode TM

Các đường cắt cơ bản:

Đường cắt ngang qua thất trái; ngay sát bờ tự do của van 2 lá, đo được:+ Vào cuối tâm trương:

Đường kính thất phải: bình thường 7 - 23 mm

Bề dày vách liên thất (VLTd): bình thường 6 - 11mm

Đường kính thất trái (Dd): bình thường 37 - 56mm

Bề dày thành sau thất trái(TSTTd): bình thường 6 - 11mm

+ Vào cuối kỳ tâm thu:

Đường kính thất trái (Ds): bình thường 27 - 37mm

Bề dày vách liên thất (VLTs): bình thường 9 - 15mm

Vách sau thất trái (TSTTs): bình thường 12 - 18mm

Các trị số trên cho phép chúng ta tính được: phân suất co rút, phân suấttống máu, [4], [6], [20]

Phân suất co rút (FS) :

FS(%) = x 100 Bình thường: 28 – 45%.( 204 NAV)

Phân suất tống máu EF(%):

EF(%) = x 100 Bình thường: ≥ 55%, [4], [6].( 204nav) Đường cắt ngang van động mạch chủ ( ĐMC): đo được ;

Đường kính cuối tâm thu nhĩ trái (LA): bình thường: 19 - 40mm

Đường kính cuối tâm trương động mạch chủ(AO): bình thường: 20 40mm

-Độ mở van ĐMC đầu kỳ tâm thu 16-25 mm

1.2.2 Siêu âm Mode 2D

Cho phép khảo sát cấu trúc quả tim đang vận động, đánh giá:

- Từng phần của tim mà một số mặt cắt TM không thực hiện được

- Từ mặt cắt 2D có thể chuyển sang hình ảnh của siêu âm TM để sosánh, đánh giá bổ sung cho nhau khi nhận định, [4], [6], [20]

1.2.3 Siêu âm Doppler: bằng nghe và ghi hình

- Phân tích bằng nghe: Tùy theo dòng lớp hay dòng xoáy sẽ có âmthanh khác nhau Dòng lớp nghe êm ái, dòng xoáy mạnh và thô

- Phân tích bằng ghi hình:

+ Phổ vận tốc máu

+ Dòng máu tới (về phía đầu dò) cho phổ dương, dòng máu đi xa đầu

dò cho phổ âm (khảo sát hở van và luồng shunt)

Quan sát ECG cùng lúc giúp nhận biết dòng máu ở thì tâm thu hay thìtâm trương

- Các hệ thống ghi Doppler : xung, liên tục, màu

- Khảo sát các dòng bình thường :

+ Dòng hai lá : ghi hình tốt nhất mặt cắt bốn buồng từ mỏm tim

Kỳ tâm trương: đường biểu diễn dòng chảy qua van hai lá dương, haipha hình chữ M bao gồm :

Sóng E : là sóng làm đầy nhanh đầu tâm trương của thất trái

Vận tốc đỉnh của sóng E (VE) : được xác định tại đỉnh sóng E

Sóng A : là thời kỳ làm đầy máu tiền tâm thu do nhĩ bóp

Vận tốc đỉnh của sóng A (VA) : được xác định tại đỉnh sóng A

Tỷ lệ VE/VA>1 Vận tốc của sóng E khoảng 0,6 – 1,3 m/s

Kỳ tâm thu không có dòng chảy xuống thất nên im lặng không có tínhiệu

+Dòng ba lá : ghi hình ở mặt cắt cạnh xương ức bên trái (ngang vanĐMC), mặt cắt bốn buồng từ mỏm tim hay bốn buồng dưới bờ sườn.

Phổ của dòng ba lá dương và cùng dạng với phổ hai lá

Vận tốc bình thường sóng E là 0,3- 0,7m/s

+Dòng chảy động mạch chủ (ĐMC):

Được ghi bằng mặt cắt năm buồng ở mỏm, đôi khi bằng mặt cắt cạnh

ức phải hay trên hõm ức

Vào kỳ tâm thu, phổ của dòng máu ĐMC đơn pha, lên và xuống nhanh.Phổ dương hay âm tùy vị trí đường cắt

Kỳ tâm thu, dòng chảy cho phổ âm vì rời xa đầu dò

lại khá chính xác nếu so sánh với các phương pháp thăm dò xâm nhập đểđánh giá chức năng thất trái và nó có thể lặp lại nhiều lần.

Đánh giá chức năng thất trái:

Phì đại thất trái theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE 2005):

LVMI > 115 g/m2 (nam) và LVMI > 95 g/m2 (nữ)

- Chức năng tâm thu thất trái:

Phân suất co cơ FS (%), bình thường 28-45%

Phân suất tống máu EF(%), bình thường >55%

- Chức năng tâm trương thất trái :

Đánh giá chức năng tâm trương dựa vào ;dòng chảy qua van hai lá, thờigian giãn đồng thể tích, thao tác Valsalva, dòng chảy tĩnh mạch phổi,Doppler màu M- mode, Doppler mô vòng van hai lá

Định nghĩa chức năng tâm trương bình thường : là sự làm đầy máu tâmthất bình thường khi nghĩ ngơi cũng như khi găng sức nhưng không có tăngbất thường áp lực tâm trương.(212 nav)

PHÂN ĐỘ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT (A.S.E 2009)

E’ vách ≥ 8 E’ bên ≥ 10 Nhĩ trái ≥ 34 ml/m 2

E’ vách E’ bên Thể tích nhĩ trái

E’ vách < 8 E’ bên < 10 Nhĩ trái ≥ 34 ml/m 2

Bình thường, tim vận động viên hoặc VMNT co thắt

E/A :0,8-1,5 DT:160-200 ms E/e’ : 9-12 Ar-A ≥ 30 ms Val ∆E/A ≥0,5

E/A >2

DT < 160 ms E/e’ ≥ 13 Ar-A ≥ 30 ms Val ∆E/A ≥0,5

Bình

thường

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại rối loạn chức năng tâm trương theo A.S.A 2009

Doppler dòng chảy qua van hai lá:

Sự giảm chức năng tâm trương thất trái tiến triển theo nhiều giai đoạn.Trong giai đoạn sớm thì trội lên hiện tượng giảm giãn nở cơ tim thất và làmgiảm vận tốc đầy máu đầu tâm trương, do vậy trên phổ Doppler van hai láthấy giảm biên độ sóng E, thời gian giảm tốc kéo dài , tăng biên độ sóng

A Trong giai đoạn này chỉ có tăng chút ít khi nghĩ áp lực làm đầy máu tâmtrương thất trái Tăng áp lực làm đầy máu có thể nặng thêm khi làm gắng sức

do thời gian làm đầy máu tâm trương ngắn lại Khi bệnh tiến triển làm áp lựcnhỉ trái tăng lên sẽ tăng lực đẩy qua van hai lá ,kết quả sẽ làm tăng dần biên

độ sóng E của phổ Doppler van hai lá Sức chứa thất giảm, thời gian giảm tốcngắn lại và do đó xuất hiện mẫu giả bình thường Cho đến khi bệnh tiến triểnnặng hơn thì áp lực nhĩ trái tăng cao ,sức chứa thất giảm tạo nên mẫu giới hạnlàm đầy máu biểu hiện bằng tăng tỉ lệ E/A Ở người suy chức năng tâm thu,mẫu giới hạn này sẽ làm người bệnh có triệu chứng nặng hơn và giảm khảnăng đáp ứng với gắng sức Bình thương tỉ lệ E/A theo ASE 2009>0,8

Một số nhược điểm khi sử dụng tỉ E/A :

- Tỉ lệ này bị tác động bởi tuổi : người già biên độ sóng E giảm có thểlàm đảo ngược tỉ E/A mặc dầu không có bệnh tim

- Tần số tim nhanh làm cho sóng E/A chập vào nhau

- Tác động của tiền gánh : biên độ sóng E giảm khi tiền gánh giảm vàkéo dài thời gian giảm tốc Tiền gánh tăng làm tăng làm tăng sóng E và ngắn

thời gian giảm tốc Hậu gánh tăng thoạt đầu làm kéo dài vận tốc giãn thất gây chậm vận tốc sóng E và kéo dài thời gian giảm tốc của sóng E (212 nav)

1.3 SIÊU ÂM DOPPLER MÔ

Siêu âm tim mạch là một phương tiện không xâm nhập để đánh giáchức năng cơ tim toàn bộ và khu trú Tuy nhiên siêu âm 2D cũng còn một sốhạn chế như cung cấp hình ảnh không đủ rõ để mô tả ranh giới lớp nội mạcgiúp đánh giá các vận động vách và việc phân tích hình ảnh thường phụ thuộcvào chủ quan người đọc Vì vậy việc tìm kiếm các phương pháp tốt hơn đểđánh giá toàn bộ và tại chổ của cơ tim vẫn tiếp tục

Siêu âm Doppler mô cơ tim là một kỹ thuật mới dùng các biến đổi củatần số Doppler để đánh giá vận động cơ tim Nó cho biết vận động của thànhtim trong các kỳ tâm thu và tâm trương tức là nhưng thông tin liên quan đếnchức năng tâm thu và tâm trương của tâm thất Nó không phụ thuộc vào biên

độ sóng phản hồi và có thể cho nhiều thông tin từ các vùng mà siêu âm 2Dkhông thể khảo sát đầy đủ Tiến bộ hơn có siêu âm Doppler màu và các kỹthuật khác đã mở rộng ứng dụng của siêu âm trong việc đánh gía chức năngtim mạch

1.3.1 Lược sử

Kostis và cộng sự (1973) lần đầu mô tả Kỹ thuật Doppler xung khảo sátchuyển động thành sau thất trái

Năm 1992 McDicken và Sutherland giới thiệu kỹ thuật mới tạo ra hìnhảnh của vận tốc chuyển động mô bên trong cơ tim Dựa trên việc xử lý tínhiệu tương quan tự động, hình ảnh dòng Doppler màu được dùng để khảo sátchuyển động mô cơ tim.

Năm 1994 Yamazaki và cộng sự mô tả phương pháp này để phân tíchchuyển động thành tâm thất [73k]

1.3.2 Siêu âm Doppler mô (Tissue Doppler Imaging)

1.3.2.1 Nguyên lý của siêu âm Doppler mô

Siêu âm tim Doppler dựa trên việc phát hiện sự dịch chuyển với tần sốcao của các tín hiệu siêu âm phản hồi từ các vật thể chuyển động; tín hiệuDoppler dòng máu đặc trưng với vận tốc cao và cường độ thấp Ngược lại ,tínhiệu từ thành tim có vận tốc thấp (5-20cm/s) và cường độ cao Trong kiểuDoppler qui ước người ta đặt bộ lọc sao cho ghi được những tín hiệu có vận tốccao từ dòng máu , còn những tín hiệu có vận tốc thấp từ cấu trúc đặc của cơ timchẳng hạn như thành tim thì bị giảm thiểu Trong TDI người ta đặt bộ lọc theochiều ngược lại thì sẽ ghi được vận tốc cấu trúc đặc của cơ tim thông quaDoppler xung

Như các Doppler khác, TDI chỉ đo véc tơ chuyển động song song vớichùm siêu âm Doppler mô không cho phép phân biệt co bóp chủ động và vậnđộng bị động của vùng cơ tim Vận động xoay tịnh tiến của toàn bộ tim cũngnhư co bóp chủ động của các vùng kế cận với vùng nghiên cứu có thể tác độngtới vùng này Kỹ thuật đo vận tốc biến dạng Doppler ( Doppler strain imaging)giúp giải quyết vấn đề này bằng cách quan sát sự thay đổi tương đối trongchuyển động của mô (29k).(21nav)

TDI có thể thực hiện bằng Doppler xung hoặc Doppler màu Dopplerxung đo chuyển động đỉnh của cơ tim và đặc biệt phù hợp khi khảo sátchuyển động thất trái theo trục dọc do hầu hết các sợi cơ tim dưới nội mạc có

hướng song song với chùm tia siêu âm trên mặt cắt từ mỏm Vì mỏm timtương đối cố định trong suốt chu kỳ tim nên vận động của vòng van hai lá là

số đo đại diện tốt cho sự co và giãn theo chiều dọc của toàn bộ thất trái ( 29k)

Để đo vận tốc vận động của cơ tim theo chiều dọc , cửa sổ Doppler được đặttại cơ tâm thất ngay vòng van hai lá Môt chu chuyển tim được thể hiện bằng

Aa, vận tốc cơ tim cuối tâm trương do nhĩ bóp, sóng âm

Các ký hiệu a ,để chỉ vòng van (annulus ), m để chỉ cơ tim ( myocardium),E’hoặc e' thường được dùng để phân biệt chuyển động Doppler mô với dòngchảy qua van hai lá qui ước TDI xung có độ phân giải theo thời gian caonhưng không cho phép thăm dò đồng thời cùng một lúc nhiều vùng cơ tim (29k)

Doppler xung mô là một biến thể của Doppler xung cổ điển vàhình ảnh Doppler xung mô cơ bản giống với hình ảnh Doppler xung cổ điển,

nó chỉ khác về vận tốc sóng hồi âm Doppler xung mô đo được tốc độ dichuyển của cơ tim , vận tốc của bản thân cơ tim nên nó không ảnh hưởng bởitiền gánh như trong Doppler xung cổ điển ( thăm dò được chức năng thất giántiếp qua dòng máu chảy) [23],29k

Có hai nguồn gốc góp phần đến sự thay đổi của những tín hiệu phảnhồi của Doppler: hồng cầu di chuyển theo dòng máu và sự vận động chậm củacấu trúc cứng, bao gồm thành thất và các van tim Vận tốc của dòng máu cóthể đạt đến 150cm/s, ngược lại vận tốc của mô cứng ít khi vượt quá 15cm/s(95k) tương ứng với hai dãi tần số của tín hiệu Doppler và thể hiện sự vận

động của hai thành phần khác nhau là dòng máu và các vận động của cơ tim,

do đó Doppler mô xung giúp đánh giá sự dãn của thành cơ tim, trong khi đóDoppler xung dòng chảy qua van hai lá giúp đánh giá việc làm đầy thất tráitoàn bộ.(77k)

Với siêu âm Doppler màu, các vùng cơ tim được mã hóa màu theovận tốc di chuyển được thể hiện trên màng hình cùng với hình ảnh siêu âm2D hoặc hình ảnh M-mode để cho biết hướng và vận tốc chuyển động của cơtim Trên mặt cắt ngang cạnh ức ,vận động bình thường của thành trước thấttrái trong kỳ tâm thu được mã hóa màu xanh ( rời xa đầu dò) và thành saumàu đỏ (tiến gần đầu dò) Vùng cơ tim vô động sẽ không có màu TDI màu

có thuận lợi là độ phân giải không gian cao , có khả năng đánh giá nhiều cấutrúc, nhiều vùng cơ tim trên cùng mặt cắt [29k]

T 17.K Hình minh họa Doppler mô màu cơ tim

1.3.2.2 Kỹ thuật ghi hình Doppler mô

Doppler xung mô : đặt cổng lấy mẫu Doppler xung ( kích thước 6mm, nếu chức năng thất xấu thì cổng lấy mẫu nhỏ hơn ) tại vùng mô cầnthăm khám cùng với việc điều chỉnh thang vận tốc, gain, tốc độ quét hìnhthích hợp để có hình ảnh tối ưu Ghi hình khi ngưng thở cuối kỳ thở ra

Có thể thu được phổ Doppler mô vòng van hai lá , ba lá, các thànhphần tim theo phân vùng Đối với vòng van hai lá hay sử dụng nhất là vòngvan bên Kỳ tâm thu sẽ có hai sóng dương : S1 tương ứng sự ngắn lại theotrục dọc của cơ tim trong thời kỳ co bóp đồng thể tích Sóng tâm thu thứ hai

là S2 nói lên sự ngắn lại của tâm thất trong thời kỳ tống máu S1 trên trục dọclớn hơn S1 trên trục ngắn, còn S2 thì ngược lại, tức S2 trục ngắn lớn hơn S2trục dọc Ởngười bình thường ,ở đầu kỳ tâm thu trội lên ngắn sợi cơ theo trụcdọc ,trong khi trong thời kỳ tống máu lại trội lên sự ngắn sợi co theo trục Tuynhiên sóng S2 hình dạng có thể thay đổi , đơn pha với thất phải , vách liên

thất, thành dưới trong khi có xu hướng hai pha với thành bên thành sau, thànhtrước thất trái.(80k,47 nav).

Hinh 2.42 Doppler xung mô sóng S2 có 2 đỉnh ở thành bên A và đơn đỉnh vách liên thất (B) T47-48 NAV

Trong kỳ tâm trương đầu tiên là sóng giãn đồng thể tích IRT sau đó làsóng giãn tâm trương trong kỳ làm đầy thất nhanh Em, tiếp theo là sóng Am

do nhĩ bóp Sóng Em có biên độ cao hơn Am và chúng được xem là hình ảnhsoi gương của phổ Doppler dòng chảy qua van hai lá Có thể còn thấy cácsóng dội theo hướng ngược lại với sóng nguyên ủy đối với các vận động cóbiên độ cao (co, giãn đồng thể tích , sau sóng làm đầy sớm tâm trương( 47,229nav)

Hình 2.25 Doppler mô xung vòng van bên (A) và vách (B) van hai lá

trên mặt cắt bốn buồng mỏm thu được hai sóng dương và hai sóng âm T48

1.3.2.3 Vận tốc cơ tim bình thường

TDI, là một kỹ thuật mới cho phép đánh giá chất lượng ,vận tốc chuyểnđộng cơ tim trong thi tâm thu và tâm trương Cơ bản ,TDI phát hiện sự khácnhau sinh lý giữa chuyển động của dòng máu và cơ tim Các chuyển động cơtim với vận tốc thấp (4_ 15cm/s so với 40_150cm/s của dòng máu) và tạo nêntín hiệu với cường độ cao gấp trăm lần so với dòng máu (26k)

Vận tốc sẽ lớn nhất khi chùm tia tiếp xúc song song với trục tim (69,84) Các vận động theo trục dọc có thể quan sát từ các mặt cắt ở đỉnh và cáchthường làm là ghi vận tốc ở các vị trí vòng van hai lá vì ở đây các chuyểnđộng hướng về đầu dò trong thì tâm thu và xa đầu dò trong thì tâm trương.Các vận tốc ở vòng van hai lá phản ánh chính xác chức năng tâm thu và tâmtrương thất trái.(22, 43, 47, 63, 81, 82, 102 k)

Vận tốc của mô cơ tim cũng khác nhau tùy theo vị trí giải phẩu , vận tốcvùng dưới nội tâm mạc lớn hơn dưới thượng tâm mạc và nó bị rối loạn khi cóbệnh cơ tim ,vùng đáy tim cao hơn vùng mỏm tim Khi chúng ta khảo sát từvòng van hai lá đến đỉnh thì vận tốc cơ tim tâm trương và tâm thu giảm dần

mặc dù tỉ Em/Am không đổi Sự chênh lệch về vận tốc cơ tim giúp đánh giá

tốt vận động cơ tim mà không phụ thuộc vào góc quét của chùm Doppler và

sự vận động của cơ tim.(101K)

1.4 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÔ

1.4.1 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái

Đánh giá chức năng tâm thu là một trong những chỉ định thông thườngnhất của siêu âm tim mạch Với Doppler xung mô có thể đo vận tốc dịchchuyển vòng van hai lá qua đó đánh giá chức năng thất trái bằng biên độ sóng

S , biên độ dịch chuyển vòng van hai lá hướng tới mỏm thất trái tương quanvới chức năng tâm thu Biên độ của vận động co bóp thất tỉ lệ với sự ngắn lạitheo chiều dọc của thất trái Các nghiên cứu cho thấy thông số này tươngquan tốt với EF Tuy nhiên vận tốc vận động vòng van cũng bị ảnh hưởngbởi gánh, tần số tim , huyết động của nhĩ Yamada thấy tương quan giữa vậntốc vận động thành sau thất trái tâm thu với EF và Fs nhưng không có tươngquan giữa vận tốc vận động vách liên thất và EF Vận tốc sóng Sm vòng vanhai lá bình thường >8mm/s ( trung bình 12+_ 2 mm/s) trên mặt cắt 2 buồng và

4 buồng Nếu Sm <8mm tương ứng với EF <50% (206 ,211nav)

Có thể đo vận tốc dịch chuyển của vòng van hai lá Các trị số được đo từnhiều vùng như vùng bên, vách, trước, và dưới của vòng van từ đó lấy một giátrị trung bình (84k)

Vận tốc tâm thu cơ tim (Sa) đo ở thành bên vòng van hai lá là số đo chứcnăng tâm thu thất trái theo chiều dọc và tương ứng với phân suất tống máu thất

trái và tương ứng với Peak dp/dt

Gulatei và cộng sự đánh giá chức năng tâm thu toàn bộ bằng cách đo Sa ở 6điểm của vòng van hai lá Nếu giá trị ≥ 5,4cm/s sẽ tiên đoán chức năng tâm thubảo tồn ( EF>50 %), với độ nhạy 88% và độ đặc hiệu 97% (47k).

1.4.2 Đánh giá chức năng tâm trương thất trái

Chức năng tâm trương thất trái có thể được đánh giá bằng siêu âm tim,thông thường dựa vào phổ Doppler của dòng chảy qua van hai lá Vì phản ảnhchênh áp giữa nhĩ trái và thất trái nên vận tốc qua van hai lá tương quan trựctiếp đến áp lực nhĩ trái (tiền tải) và tương quan nghịch và độc lập với độ thưdãn thất trái Do dòng chảy qua van hai lá nhạy cảm cao với tiền tải và thayđổi nhiều khi rối loạn chức năng tâm trương tiến triển nên việc dùng cách này

sẽ gặp nhiều khó khăn như : phân biệt chức năng tâm trương bình thường vớigiả bình thường , đánh giá chức năng tâm trương trong trường hợp rung nhỉ ,phân biệt bệnh cơ tim hạn chế với viêm màng ngoài tim co thắt ( 29, 47, 62,73)

TDI đánh giá chức năng tâm trương ít phụ thuộc tiền tải hơn Dopplerqui ước.Ea phản ảnh vận tốc thư giãn cơ tim sớm khi vòng van 2 lá đi lên ởđầu thời kỳ đổ đầy thất nhanh Vận tốc Ea đỉnh có thể đo từ bất kỳ điểm nàotrên vòng van 2 lá ở mặt cắt từ mỏm tim , tuy nhiên với vòng van 2 lá bênthường được sử dụng nhất Do sự khác biệt về hướng nội tại của các sợi cơnên vận tốc Ea ở vách liên thất hơi thấp hơn ở thành bên (33, 62k)

Vận tốc Ea thành bên có thể ≥ 20cm/s ở trẻ em hoặc thanh niên khỏe mạnh,gía trị này giảm theo tuổi Ở người > 30 tuổi thì Ea thành bên >12cm/s chothấy chức năng tâm trương thất trái bình thường , ở người già thường

>8cm/s Siêu âm Doppler mô cơ tim đánh giá chức năng tâm trương ít bị phụthuộc vào tiền gánh hơn so với các kỹ thuật siêu âm Doppler thông thường Giảm Ea thành bên ≤ 8cm/s ở người trung niên hoặc người lớn tuổi cho thấygiảm thư giãn thất trái và có thể giúp phân biệt dạng bình thường với giả bình

thường của dòng chảy van 2 hai lá Khi dòng van hai lá có kiểu bìnhthường , giá trị Ea < 8cm/s kết hợp với Ea/Aa <1 sẽ giúp chẩn đoán suy chứcnăng tâm trương với độ nhạy 88% và độ đặc hiệu 67% (29k)

Sohn và cộng sự đã đo tốc độ cơ tim ở người bình thường thì có sựgiảm đáng kể tốc độ sóng E dòng chảy qua van hai lá và tỉ E/A sau khi dùngnitroglycerin Ngược lại không có sự thay đổi nào của tốc độ Ea ,điều này chothấy tốc độ mô cơ đầu tâm trương không bị ảnh hưởng bởi lưu lượng dòngchảy qua van hai lá Không giống với dòng chảy qua van hai lá thông thường ,

Ea không bị ảnh hưởng bởi tiền gánh [32, 84]

1.4.3 Đánh giá áp lực đổ đầy thất trái

Các nghiên cứu thông tim cùng lúc với siêu âm cho thấy áp lực đổ đầythất trái tương quan với tỷ số sóng E của dòng chảy van hai lá và sóng Ea củaDoppler mô (E/Ea)

Khi E/Ea thành bên > 10 hoặc E/Ea vách liên thất > 15 sẽ tương ứng với

áp lực cuối tâm trương thất trái gia tăng , E/Ea <8 tương ứng với áp lực cuốitâm trương thất trái bình thường Sự tương quan này sẽ tốt với người có EFthất trái <50% và kém nếu EF >50%bình thường [68K]

Một nghiên cứu khác của Hoang CH và cộng sự cho thấy TDI có thểgiúp phân biệt bệnh nguyên ở bệnh nhân có khó thở cấp do suy tim và không

do suy tim Khi E/Ea > 16 đối với bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thuthất trái và E/Ea > 11 đối với bệnh nhân chức năng tâm thu thất trái bảo tồn

chẩn đoán khó thở do suy tim [51]

Hình ảnh Doppler mô xung của bệnh nhân có áp lực đổ đẩy thất trái tăng, E/Ea = 40

Theo khuyên cáo của EAE/ASE 2009.Ở Người bệnh có giảm thư giãn

thất , khi E/e’( sử dụng e’ trung bình) ≥15 nói lên có tăng áp lực làm đầy thấttrái, tỉ lệ này < 8 có áp lực làm đầy thất trái bình thường Ở người có EF bìnhthường đánh giá áp lực làm đầy thất trái khó hơn, tỉ trung bình ≤ 8 áp lực làmđầy thất trái bình thường trong khi tỉ lệ này ≥ 13 nói lên tăng áp lực lam đầythất trái Nếu tỉ lệ này nằm giữa 9-13 thì cần làm thêm những thông số khác

để đánh giá [242nav]

Hình Ước lượng áp lực làm dày thất ở người có EF giảm

(ALNT : áp lực nhĩ trái : PAS : áp lực tâm thu động mạch phổi)

ƯỚC LƯỢNG ÁP LỰC LÀM ĐẦY THẤT Ở NGƯỜI CÓ EF GIẢM

E/A hai lá

E/A <1và E<50cm/s 1≤E/A<2 hoặc E/A<1

E/e’<8, E/Vp<1,4 S/D>1, AR-A<0 ms Valsalva ∆E/A<0,5 PAS <30mmHg IVRT/T E-E’>2

ALNT

E/e’>15, E/Vp>2,5 S/D<1, AR-A≥30ms Valsalva ∆E/A≥0,5 PAS >35mmHg IVRT/T E-E’<2

ƯỚC LƯỢNG ÁP LỰC LÀM ĐẦY MÁU KHI EF BÌNH THƯỜNG

Ar-A <0ms Valsalva ∆E/A<0,5 PAS <30mmHg IVRT/T E-E’>2

Thể tích NT≥34 ml/m 2 AR-A≥30ms Valsalva ∆E/A≥0,5 PAS >35mmHg IVRT/T E-E’<2 ALNT

Hình Ước lượng áp lực làm đầy thất ở người có EF bình thường

1.4.4 Đánh gía bệnh mạch vành

Đối với các kỹ thuật siêu âm ứng dụng trong tim mạch thì siêu âm2D có vai trò nổi bật trong bệnh mạch vành Một rối loạn vận động vùngthành tim trong lúc nghĩ hay khi gắng sức là chỉ điểm nhạy bén cho tình trạngtổn thương cơ tim hoặc tình trạng hẹp có ý nghĩa động mạch vành Thành timmất vận động đươc định nghĩa khi thành tim chỉ dày lên dưới 10% và giảmvận động thành tim khi thành tim chỉ dày lên dưới 30% Tuy nhiên việc phântích chính xác vận động vùng còn phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh và kinhnghiệm của người làm siêu âm

Siêu âm Doppler mô là một kỹ thuật mới dùng để định lượng chứcnăng tâm thu cũng như tâm trương của từng vùng cơ tim Tuy nhiên,do lệthuộc góc quét siêu âm nên việc sử dụng Doppler mô cơ tim trong đánh giávận động vùng chỉ giới hạn ở một số vùng cơ tim Trong trường hợp thiếumáu cục bộ , các sợi cơ dọc dưới nội tâm mạc bị ảnh hưởng đầu tiên Vì vậy

có thể phát hiện các biến đổi về vận tốc bằng các mặt cắt từ mỏm

Trong tắc động mạch vành cấp thường thấy vận tốc đỉnh tâm thu giảm,đảo ngược vận tốc giãn đồng thể tích và giảm vận tốc đầu và cuối tâmtrương.Các thay đổi này có thể bi đảo ngược trong quá trình tái tưới máumạch vành So với những người khỏe mạnh, các bệnh nhân sau nhồi máu cơtim vận tốc đỉnh tâm thu giảm đo được ở 4 vị trí trên vòng van hai lá, các vận

tốc này tương quan có ý nghĩa đến phân suất tống máu Gía trị cut-off

≥ 7,5 cm/s dự báo chức năng tâm thu thất bảo tồn có độ nhay 79% và độ

đặc hiệu 88% tương ứng với phân suất tống máu EF ≥50%

Thiếu máu cơ tim gây rối loạn co và dãn khu trú Cơ tim thiếu máucấp sẽ mất tính co dãn và thậm chí cứng đờ, những rối loạn này có thể pháthiện bằng hình ảnh vận tốc mô Ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định và

phân suất tống máu bình thường, rối loạn không đáng kể khả năng co và dãnđồng thể tích thất trái và sự co ngắn theo chiều dọc có thể phát hiện bằng hìnhảnh Doppler mô.(84)

Sự giảm sóng Sm thấy ngay trong vòng 15 giây sau khi cơ tim bị thiếumáu cục bộ , và giảm Sm tương ứng với rối loạn vận động vùng 

TDI cũng được dùng để đánh giá bất thường vận động thành trong siêu âmgắng sức Dobutamin ,làm cải thiện độ chính xác và kết quả có thể so sánhvới chụp cắt lớp phóng xạ với thalium 210 Katz và cộng sự đã đánh giá hiệuquả của TDI trong việc phát hiện bất thường vận động thành Vận tốc tâm thu

Sm ở đỉnh gắng sức trên người bệnh mạch vành sẽ thấp hơn người bìnhthường ( 3,1± 1,2cm/s so với 7,2± 1,9cm/s) Ngoại trừ vùng mỏm ,vận tốctâm thu lớn nhất <5,5 cm/s giúp phát hiện vùng bất thường qua siêu âm gắngsức với độ nhạy là 96% , và độ hiệu là 81% Tuy nhiên khó khăn trong kỹthuật ghi theo thời gian cùng lúc dữ liệu hình ảnh 2 chiều và TDI trong khigắng sức đã làm hạn chế việc sử dụng thường quy phương pháp này (57) Nishino và cộng sự đã đánh giá khả năng sống của cơ tim ở bệnh nhân phẩuthuật mạch vành bằng siêu âm gắng sức Dobutamin và TDI màu cho thấyTDI dù đơn độc hay phối với siêu âm truyền thống nó đều có độ nhạy caohơn và cùng độ đặc hiệu để kết luận khả năng phục hồi của cơ tim TDI làmtăng độ chính xác của trắc nghiệm gắng sức [76] Pasquet phát hiện vận tốcđỉnh tâm thu thấp hơn ở cả hai vùng thiếu máu và vùng sẹo hóa so với vùng

cơ tim lành tại thời điểm nghĩ ngơi và trong khi tiến hành nghiệm pháp gắngsức bằng thảm chạy[ udls]

Hình 1: Phân vùng cơ tim tương ứng với vị trí các động mạch vành.Phân bố

mạch vành thay đổi tùy bệnh nhân VP: động mạch vành phải ; LTT: độngmạch liên thất trước; Mũ : động mạch mũ

1.4.4 Phân biệt giữa viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế

Cả hai tình trạng bệnh lý, viêm màng ngoài tim co thắt (VMNT) vàbệnh cơ tim hạn chế ( BCTHC) đều có đổ đầy thất trái bất thường VớiVMNT co thắt, kháng lực màng ngoài tim cản trở đổ đầy bình thường, khikhông có bệnh cơ tim, vận tốc Ea vẫn bình thường Ngược lại, điểm đặctrương của bệnh lý nội tại cơ tim của bệnh cơ tim hạn chế làm cho suy giảm

sự thư giãn của cơ tim, và làm giảm vận tốc Ea.[64k]

Hình Phân biệt bệnh cơ tim hạn chế và viêm màng ngoài tim co thắt

1.4.5 Chẩn đoán sớm bất thường gene

Trong bệnh cơ tim phì đại, mức độ và tuổi khởi phát thay đổi rất nhiều.Những người bị đột biến gene sẽ biểu hiện chức năng tâm trương bất thườngtrước khi biểu hiện phì đại thất trái, phản ánh qua giảm vân tốc Ea Giảm vậntốc Ea xuất hiện ở những bệnh nhân di truyền đột biến gene sarcomere trướckhi có phì đại thất trái [28,34,86,91]

Hình A : Hình ảnh Doppler mô của một bệnh nhân bị BCTphì đại được chẩn

đoán bằng kỹ thuật gene

Hình B : Hình ảnh Doppler mô của bệnh nhân trên , 2 năm sau

Nguồn :Sherif F Nagueh and John J Mahmarian J Am Coll Cardiol 2006

48: 2410-2422

1.5.4 Phân biệt tim vận động viên với bệnh cơ tim phì đại

Khoảng 2% vận động viên điền kinh ưu tú có tình trạng phì đại thấttrái ở mức độ bất thường bất thường Việc phân biệt phì đại sinh lý do cường

độ luyện tập nặng với phì đại bênh lý là một khó khăn Tâm thất vận độngviên có sức đàn hồi cao và có vận tốc Em cao và nhanh(brisk) Ngược lạingười bị bệnh cơ tim phì đại có vận tốc Em giảm.[78k]

1.5.5 Đánh giá mất động bộ tim

Bệnh cơ tim dãn nở, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, suy tim NYHA

II-IV với điều trị nội khoa tối ưu, giãn thất trái > 55mm, EF thất trái ≤ 35%, bl

ốc nhánh trái hoàn toàn với độ rộng QRS > 120 ms có thể đạt được lợi íchcải thiện triệu chứng lâm sàng và sống còn bằng điều trị tái đồng bộ cơ tim.Tuy nhiên 20- 30 % bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn trên lại không đáp ứngvới điều trị này TDI có thể giúp tiên lượng bệnh nhân nào sẽ phải dùng bằngcách khảo sát mất đồng bộ trong thất thông qua đánh giá thời gian tương đốicủa co bóp tâm thu đỉnh ở nhiều vùng cơ tim Độ lệch chuẩn đạt co bóp đỉnh

là một mức đo lường đồng bộ tổng quan cơ tim.Có nhiều phương pháp và tiêuchuẩn để đánh giá độ lệch chuẩn này Trong thực hành lâm sàng có thể đothời gian khởi đầu sóng Q đến khởi đầu sóng tâm thu S trên Doppler mô vớicổng lấy mẫu đặt ở các vị trí khác nhau của van hai lá ; trên mặt cắt 4 buồngtại vòng van bên và vách , mặt cắt 2 buồng tại vòng van trước và sau Thờigian trễ giữa nơi sớm nhất và muộn nhất là thời gian trể nội tại Gía trị >65ms có thể coi là đáp ứng với điều trị tái đồng bộ thất [56k][328nav]

1.5.6 Đánh giá chức năng thất phải

Sự phức tạp về giải phẫu và hình dạng thất phải gây khó khăn trongviệc đánh giá chức năng tâm thu thất phải (RV) Suy chức năng tâm thu thấtphải là một dấu hiệu tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân suy tim và sau nhồimáu cơ tim Giảm vận tốc vòng van ba lá trên TDI đã được báo cáo trongnhiều bệnh cảnh khác nhau bao gồm sau nhồi máu cơ tim, tăng áp phổi mạntính và suy tim mạn tính Khi vận tốc tâm thu vòng van ba lá Sa < 11,5 cm/s

sẽ tiên đoán suy chức năng tâm thu thất phải (EF < 45%) với độ nhạy 90% và

độ đặc hiệu 85% [59] Có thể sử dụng Doppler mô xung để đo vận tốc củavùng vòng van ba lá và thành tự do đáy trên trục dọc ở mặt cắt 4 buồng Hộisiêu âm tim Hoa Kỳ / châu Âu (2010) khuyên dùng Doppler xung mô đo sóng

S để đánh giá chức năng thành tự do đáy thất phải và nên dùng thông số nàytrong đánh giá chức năng tâm thu thất phải Sóng S < 10cm/s phải nghi cósuy chức năng thất phải nhất là ở người lớn trẻ tuổi [230nav]

Nhiêu nghiên cứu cho thấy chức năng tâm trương thất phải thường bị ảnh hưởng trước khi suy chức năng tâm thu rõ và trước khi thất phải dày và giãn Nên đánh giá chức năng tâm trương thất phải để chỉ điểm sớm cho suy chức năng thất phải cũng như tiên đoán bệnh nhân đã có suy thất phải Doppler mô xung dùng để phân biệt mẫu bình thườngvới giả bình thường Khi tỉ E/A 0,8-2,1 với E/E’ > 6 gợi ý mẫu giả bìnhthường trong suy chức năng tâm trương thất phải [230-232nav]

Ngoài ra còn dùng chỉ số Tei mô thất phải để đánh giá chức năng tâm thu vàtâm trương qua công thức tổng thời gian co và giãn đồng thể tích chia chothời gian tống máu Gía trị trên của bình thường là 0,55 với Doppler xung mô.Tuy nhiên tỉ lệ này cũng lệ thuộc vào gánh và tình trạng tăng áp lực nhĩphải, rung nhĩ.[228-229nav]

Chỉ số Tei mô thất phải = (TCO- ET)/ET

Hình minh họa cách đo chỉ số Tei mô thất phải

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ SIÊU ÂM TIM DOPPLER MÔ 1.6.1 Tình hình nghiên cứu trong nước

Chưa có nhiều công trình nghiên cứu được công bố kết quả siêu âmDoppler mô trên đối tượng người bình thường, tuy nhiên chúng tôi cũng đãghi nhận được một số kết quả nghiên cứu bước đầu như sau:

Nguyễn Anh Vũ và cộng sự nghiên cứu 18 người bình thường nhómchứng có độ tuổi trung bình 61 ± 9,23 Kết quả Doppler xung mô cho thấy

giảm vận tốc sóng Em cũng như tỷ lệ Em/Am khi chức năng tâm trương thấttrái giảm

Bùi Hữu Minh Trí nghiên cứu 45 người bình thường có độ tuổi trungbình 59 ± 5,1 Kết quả trị số trung bình thấp hơn nhóm chứng gồm: giảm vậntốc sóng tâm thu Sm, vận tốc sóng cuối tâm trương

Nguyễn Thị Bạch Yến nghiên cứu 30 người bình thường là nhómchứng, có độ tuổi trung bình 56,27 ± 11,84 Kết quả: biến đổi của phổDoppler mô tim của bệnh nhân THA tương tự như hai nghiên cứu trên đượcthể hiện bằng giảm vận tốc sóng tâm thu, giảm vận tốc sóng đầu tâm trương

Em, giảm tỷ lệ Em/Am

Nguyễn Thị Khang nghiên cứu một số thông số siêu âm Doppler mô ở

129 người lớn bình thường bước đầu ghi nhận các thông số Doppler mô ởvòng van hai lá, vòng van ba lá và một số vùng cơ thất trái trên mặt cắt bốnbuồng, đồng thời tìm thấy mối tương quan giữa một số thông số siêu âmDoppler mô với tuổi, đặc biệt là vận tốc cơ tim đầu trương Em, cuối tâmtrương Am và tỷ lệ của chúng [3]

1.6.2 Nghiên cứu trên thế giới

Cũng có khá nhiều nghiên cứu công bố về TDI ở người lớn bình thường.Carolyn và cộng sự: Đánh giá chức năng tâm thu toàn bộ bằng cách đo

Sm, nếu thấy Sm ≥ 5,4 cm/s sẽ tiên đoán chức năng tâm thu bảo tồn (EF >50%) với độ nhạy 88% và độ đặc hiệu 97%

Christian và cộng sự nghiên cứu 36 người bình thường và 23 bệnh nhânhẹp động mạch chủ nặng cho kết quả chỉ số Sm, Em thành bên vòng van hai

lá giảm đáng kể so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)

Dae Won Sohn và cộng sự: Chức năng tâm trương thất trái bình thườngkhi vận tốc Em thành bên:

≥ 20 cm/s ở trẻ em và thanh niên khỏe mạnh

≥ 12 cm/s ở người trên 30 tuổi,

Mahbubul và cộng sự nghiên cứu trên 62 đối tượng bình thường, tuổitrung bình 46 Kết quả vận tốc vòng van hai lá bên Em giảm theo tuổi tươngquan mạnh, Sm giảm theo tuổi nhưng tương quan thấp Vận tốc vòng van ba

lá bên Sm ba lá > Sm hai lá Em và Am ba lá không tương quan với tuổi

Meluzin và cộng sự nghiên cứu cho kết quả: Đánh giá chức năng thấtphải khi vận tốc tâm thu vòng van ba lá Sm < 11,5 cm/s sẽ tiên đoán chứcnăng tâm thu thất phải (EF < 45%), với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 85%,

Nikolay P Nikitin và cộng sự nghiên cứu 113 người tuổi trung bình 59

± 18 bằng siêu âm Doppler mô màu Chức năng tâm thu LV toàn bộ khôngthay đổi đáng kể với tuổi Sm vòng van hai lá cao nhất được ghi tại mặt bêncủa vòng van hai lá Sm của vòng van ba lá cao hơn Sm vòng van hai lá ởnhóm tình nguyện khỏe mạnh Sm vòng van ba lá không liên quan đến tuổi,

Em vòng van ba lá cho thấy liên quan âm tính đáng kể, và Am liên quandương với tuổi

Pasquale Innelli và cộng sự nghiên cứu 246 người khỏe mạnh độ tuổitrung bình 40,9 ± 18,3 bằng Doppler xung mô Báo cáo cả đặc tính lâm sàng

và kết quả của siêu âm tim chính của nhóm nghiên cứu chia theo độ tuổi;

không có sự khác nháu giữa tần số tim và sự co rút cơ tim ở trong các nhómtuổi, không đối tượng nào có sự chuyển động thành bất thường hoặc có bất kỳdấu hiệu bệnh lý van tim nào.

Các kết quả của các thông số siêu âm Doppler mô của vòng van hai lácũng như tỷ E/Em theo từng độ tuổi Gioongs với các kết quả của siêu âmDoppler qui ước tương ứng, Em giảm dần và Am gia tăng với sự gia tăng củatuổi của vòng van hai lá tại thành bên Sm cũng cho thấy xu hướng giảm dầnvới sự gia tăng của tuổi, nghiên cứu này chứng minh rằng tuổi tạo nên sự suygiảm dần của chức năng tâm thu cơ tim (vận tốc Sm) và của dãn cơ tim (vậntốc Em) , nhưng gia tăng cả hoạt động cơ nhĩ (vận tốc Am) và áp lực đổ đầythất trái Sự gia tăng tối đa của E/Em nhìn thấy rõ ở nhóm tuổi > 50 tuổi.Trong nhóm E/Em > 10 có khả năng bộc lộ một thông số đổ đày qua van hai

lá giả bình thường, trong khi phần lớn đối tượng với E/Em > 10 hiện diện mộtthông số qua van hai lá của dãn bất thường Nghiên cứu này chứng minh mộttác động độc lập của tuổi trên chỉ số trung bình của tâm thu và tâm trương cơtim thu được bằng Doppler xung mô của vòng van hai lá ở đối tượng bìnhthường, cung cấp các giá trị bình thường của Doppler mô theo từng độ tuổi,

để có thể sử dụng tham khảo đánh giá định lượng chức năng thất trái theochiều dọc ở những bệnh nhân bị bệnh tim

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng chúng tôi nghiên cứu là 121 người bình thường , tuổi từ 18đến 59 , trong đó tỷ lệ giữa nam và nữ gần tương đương

2.1.2 Địa điểm và thời gian

Địa điểm: Tại Phòng siêu âm tim, Bệnh viện Trường Đại học Y- Dược Huế.Thời gian: từ tháng 4 năm 2010 đến tháng 7 năm 2011

2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Đối tượng được lựa chọn để nghiên cứu là những người đến khámsức khỏe cho các mục đích khác nhau như tuyển dụng, lái xe, đi học, khámsức khỏe định kỳ tại Bệnh viện Trường Đại học Y- Dược Huế, và nhữngngười tình nguyện tham gia vào nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu được khám lâm sàng toàn diện để loại trừ nhữngngười có bệnh lý tim mạch, các bệnh có thể ảnh hưởng xấu đến tim

Đối tượng nghiên cứu có huyết áp < 140/90 mmHg theo tiêu chuẩn củaWHO/ISH – 1999, [2], [3][46].

Đối tượng nghiên cứu được đo điện tâm đồ, siêu âm tim thường qui.Riêng đối tượng thuộc nhóm 4 đo thêm điện tim gắng sức để chắc chắn đây lànhững người bình thường

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

Những người ngoài độ tuổi, những người có bất thường về bệnh lý timmạch, hoặc bệnh có ảnh hưởng đến tim như đái tháo đường, bệnh lý tuyếngiáp, bệnh cơ tim nhiễm bột, bệnh miễn dịch, v.v sẽ không được đưa vàodanh sách nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu được sử dụng là phương pháp tiến cứu, mô tảcắt ngang

Tất cả các đối tượng nghiên cứu được thăm dò bằng siêu âm M-mode

và Doppler qui ước trước khi nghiên cứu bằng siêu âm Doppler mô

Thăm dò siêu âm M-mode bao gồm, các chỉ số về kích thước thất trái,buồng nhĩ trái, động mạch chủ, bề dày vách liên thất, thành sau thất trái, phânsuất tống máu thất trái, phân suất co rút cơ thất trái, và khối lượng cơ thất trái

Siêu âm Doppler của dòng chảy qua van hai lá, van ba lá được thuthập bao gồm các chỉ số về vận tốc dòng đổ đầy thất, vận tốc nhĩ thu Siêu âmdoppler dòng chảy qua van hai lá, van động mạch chủ, van động mạch phổi,van ba lá, thu thập vận tốc tối đa Tính VE/VA hai lá

Các chỉ số siêu âm tim Doppler mô được thu thập và nghiên cứu baogồm 22 chỉ số về : vận tốc tâm thu, tâm trương thành bên và vách, thành trước

và sau của vòng van hai lá và 12 phân vùng dọc cùng với 6 phân vùng ngangqua cơ nhú của thất trái Tất cả được trình bày trong các bảng dưới dạng trung

bình của các chỉ số ± một độ lệch chuẩn ( ± SD) cho từng nhóm tuổi, chungcho cả hai giới và riêng cho từng giới

Từ các số liệu thu thập được, tiến hành phân tích các chỉ số Doppler mô

và so sánh tìm mối tương quan của các chỉ số đó với tuổi, giới, chỉ số VE/VAhai lá

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

Nhiệt kế thủy ngân, ống nghe, máy đo huyết áp

Cân bàn Trung Quốc, có gắn thước đo đã được hiệu chỉnh, máy điện tim.Máy siêu âm hiêu Philips Envisor HD, sản xuất năm 2006 tại Mỹ, đầu dòsector điện tử tần số 2-4 MHz Đây là máy hiện đại có đầy đủ chức năng các kiểusiêu âm TM, 2D và Doppler ( cả Doppler màu , Doppler liên tục , Doppler xung vàDoppler xung mô) Các tín hiêu Doppler biểu thị dưới dạng âm thanh phát ra loa

và hình ảnh trên màn hình , có thể dừng và xem lại những hình ảnh lưu rấy tiện lợicho việc lựa chọn và đo đạc những hình ảnh chuẩn Máy có sẵn các chương trìnhphần mềm vi tính tiện ích cho việc phân tích và đánh giá các kết quả nghiên cứuđược nhanh chóng và chính xác Máy có bộ phận lưu hình và in ảnh trên giấy ảnh

HÌNH

Hình 2.1 Máy siêu âm Philips Envisor HD

2.2.3 Các bước nghiên cứu

Lập phiếu nghiên cứu,

Hỏi tiền sử, bệnh sử, bắt mạch, đo huyết áp, thân nhiệt, cân nặng, chiềucao, tính BMI, BSA

Khám toàn thể, khám lâm sàng tim mạch

Đo điện tim và siêu âm tim mạch

2.2.4 Đo cân nặng, chiều cao, tính chỉ số khối cơ thể (BMI), diện tích da

bề mặt cơ thể (BSA)

Đo cân nặng chiều cao: Được thực hiện đồng thời trên cân bàn TrungQuốc có gắn thước đo và đã được hiệu chỉnh chính xác đến từng cm chiều cao

và 0,1 kg cân nặng

+ Tính chỉ số khối cơ thể (BMI) theo công thức[42k]:

BMI (kg/m2) =

Trong đó: W = Trọng lượng cơ thể (kg), H = chiều cao (m)

+ Tính diện tích bề mặt da cơ thể (BSA) theo công thức Dubois [106k]:BSA (m2) = 167,2

Trong đó H (Hight) là chiều cao cơ thể (cm), W (Weight) trọng lượng cơ thể Kg)

2.2.5 Phương pháp siêu âm tim

2.2.5.1 Các bước tiến hành

Trước khi được tiến hành siêu âm, đối tượng được giải thích đầy đủ về mụcđích thăm khám và nghiên cứu, được khám cẩn thận về lâm sàng tim mạch

Đối tượng được nằm nghỉ 5 phút, được đo huyết áp

Kiểm tra máy móc, nguồn điện, mắc các điện cực của máy đo điện tâm

đồ để ghi đồng thời

Người được khám cho nằm ở tư thế nằm nghiêng trái, bộc lộ ngực

Người khám ngồi ở bên phải bệnh nhân, đầu dò Sector điện tử tần số 2hoặc 4 MHz được cầm bằng tay phải, bôi gel siêu âm và bắt đầu tiến hànhsiêu âm

Tiến hành siêu âm theo trình tự kiểu M-mode, 2D, Doppler xung quiước và Doppler xung mô bằng máy siêu âm màu

Hình ảnh siêu âm được ghi ở vận tốc 100 mm/s, đo ở cuổi kỳ thở ra đểhạn chế ảnh hưởng của quá trình hô hấp lên phổ Doppler, phân tích trên bachu chuyển liên tiếp và lấy kết quả trung bình Các hình ảnh thu được đều ghilại bằng giấy in nhiệt

2.2.5.2 Các phép đo trên siêu âm tim một bình diện: Theo khuyến cáo của

Hội siêu âm tim Hoa kỳ 2005 ( trang31nav)

Sóng siêu âm thẳng góc với trục dọc, giúp đo được bề dày, bề rộng cáccấu trúc này Đặt đầu dò ở bờ trái xương ức, thường ở liên sườn III hay IV,luôn luôn đặt định hướng trục tim bằng lớp cắt 2D theo trục dọc sao cho thànhtrước động mạch chủ tạo thành đường thẳng với vách liên thất Đầu dò tạo vớimặt phẳng lồng ngực một góc từ 80 đến 90o , [4], [13], [17k]

- Chiều dày vách liên thất và thành sau thất trái cuối tâm thu (TSTTs):

đo theo chiều cực đại

- Đường kính động mạch chủ (ĐMC): được đo ở khởi đầu của phức bộQRS (cuối tâm trương), từ bờ trước thành trước đến bờ trước thành sau của ĐMC

- Đường kính nhĩ trái cuối tâm thu: đo đường kính cực đại từ bờ dướicủa thành sau động mạch chủ đến đường nối đậm thành sau nhĩ trái [t31-32nav]

Đo theo khuyên cáo của hội siêu âm Hoa Kỳ (A.S.E)

Hình 2.2 Phương pháp đo trên siêu âm M-mode theo Hôi Siêu Âm Hoa Kỳ

A.S.E (American Society of Echocardiography)( t31nav)

Tính thể tích cuối tâm thu và tâm trương thất trái (V), dựa vào công thức:

V = 1,047 x Dd3

Phân suất tống máu (EF %) được tính theo công thức Teichholz, [13], [17]:

EF = 100 (EDV - ESV) / EDV Trong đó EDV: thể tích cuối tâm trương thất trái, ESV: thể tích cuối tâm thuthất trái; EF bình thường từ 55 – 80%

Phân suất co hồi (FS %), được tính theo công thức:

FS = (LVDd - LVDs) / LVDd * 100Trong đó LVDd: đường kính cuối tâm trương thất trái

LVDs: đường kính cuối tâm thu thất trái

FS bình thường từ 28 – 42%

2.2.5.3 Kỹ thuật ghi hình các dòng chảy trên siêu âm Doppler qưi ước

- Dòng chảy qua van hai lá

Trên mặt căt bốn buồng ở mỏm, bệnh nhân ở tư thế nghiêng trái, vớiDoppler xung đặt cổng lấy mẫu Doppler kích thước 1- 2 mm giữa đỉnh củavan hai lá, đặt bộ lọc sao cho lọai bỏ nhiễu vận động thành Lấy vận tốc đỉnhtại trung tâm dòng chảy bằng cách điều chỉnh cổng lấy mẫu hướng chùm tiasao cho nhận được âm sắc cao nhất và âm nhạc nhất.[20]

Phổ Doppler được ghi ở cuối kỳ thở ra Các chỉ số siêu âm được đo: Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy đầu tâm trương (VE): là vận tốc cao nhất

đo được của sóng đổ đầy đầu tâm trương, tính bằng cm/s

 Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy cuối tâm trương (VA): là vận tốc

đo được của sóng đổ đầy cuối tâm trương (do nhỉ bóp), tính bằng cm/s

Từ các chỉ số trên tính tỷ lệ VE/VA: là tỷ lệ giữa vận tốc tối đa của dòng

đổ đầy đầu tâm tương và vận tốc tối đa của dòng đổ đầy cuối tâm trương HÌNH (t 44)

Hình 2.3 Hình phổ Doppler xung dòng chảy bình thường qua van hai lá hình

chữ M với sóng E lớn hơn sóng A

-Dòng chảy qua van ba lá : cùng trên mặt cắt bốn buồng mỏm với Doppler

xung đặt cổng lấy mẫu tại đỉnh của van ba lá Phổ Doppler ghi được tương tựnhư van hai lá :

Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy đầu tâm trương (VE)

Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy cuối tâm trương (VA)

- Dòng chảy qua van động mạch chủ :

Trên mặt cắt năm buồng ở mỏm đặt với Doppler liên tục tại van ĐMC.Doppler liên tục ghi được môt phổ âm, đo vận tốc tối đa của vanĐMC(VAO), tính bằng m/s

-Dòng chảy qua van ĐMP :

Trên mặt cắt ngang cạnh ức qua tầng động mạch , bộc lộ ĐMP, hướngchùm tia siêu âm song song dòng chảy qua van ĐMP đặt cổng lấy mẫu tại vanvói Doppler liên tục ghi được phổ âm vận tốc tối đa của dòng chảy , tính bằngm/s

2.2.6 Tiến hành trên Doppler mô

Trục dọc bốn buồng :

Trên cơ sở siêu âm 2D ở mặt cắt bốn buồng mỏm tim , bật chế độDoppler mô cơ tim và thực hiện Doppler xung với cửa sổ siêu âm đặt tạithành bên và vách thất trái lần lượt đi từ vòng van hai lá bên và vách đến cácphân vùng trước bên đáy , trước bên giữa, mỏm bên,vách dưới đáy , váchdưới giữa, vách mỏm

Cửa sổ có kích thước 3-4 mm Chúng tôi đặt chế độ lọc để loại trừ cáctín hiệu Doppler có vận tốc cao và phóng đại tín hiệu Doppler có vận tốc thấp,đồng thời cho giảm gain ở mức độ tối đa [62K, T47NAV].

Trục dọc hai buồng :

Định vị bằng siêu âm 2D từ mặt cắt bốn buồng ở mỏm xoay đầu dò 300ngược chiều kim đồng hồ sẽ có mặt cắt hai buồng, bật chế độ Doppler mô cơtim và thực hiện Doppler xung với cửa sổ siêu âm đặt tại thành dưới và thànhtrước thất trái lần lượt đi từ vòng van hai lá dưới và trước đến các vùng dướiđáy, dưới giữa , dưới mỏm, trước đáy, trước giữa, trước mỏm

Cửa sổ có kích thước 3-4 mm, đặt chế độ lọc để loại trừ các tín hiệu Doppler

có vận tốc cao và phóng đại tín hiệu Doppler có vận tốc thấp, đồng thời chogiảm gain ở mức độ tối đa

Trục ngang : 

Đặt đầu dò dọc bờ trái xương ức , khoảng liên sườn III, IV, xoay đầu dò

900, chọn mặt cắt ngang thất, cắt ngang qua thành của thất trái, có thể thấyđược hai cột cơ nhú trước bên và sau giữa, thất phải nhỏ hơn nằm trên thấttrái Thực hiện Doppler mô xung với cổng lấy mẫu đặt ở vị trí vùng trước,trước bên, dưới, dưới bên, vách dưới, trước vách Cửa sổ có kích thước 3-4

mm Đặt chế độ lọc để loại trừ các tín hiệu Doppler có vận tốc cao và phóngđại tín hiệu Doppler có vận tốc thấp, đồng thời cho giảm gain ở mức độ tối đa[t 36,37 ,47 nav]

Các số liệu cần thu thập bao gồm:

- Đánh giá chức năng tâm thu: đo vận tốc tối đa sóng tâm thu (Sm), làtốc độ cao nhất đo được của sóng dương trong thì tâm thu tính bằng cm/s, tạivòng van hai lá và 12 phân vùng dọc cùng với 6 phân vùng ngang bao gồm: + Vòng van hai lá ; bốn vị trí : Sa bên, Sa vách, Sm dưới, Sa trước

+ Phân vùng dọc bốn buồng ; gồm sáu vị trí : Sm trước bên đáy , Smtrước bên giữa, Sm mỏm bên, Sm trước vách đáy, Sm trước vách giữa, Smvách mỏm.

+ Phân vùng dọc hai buồng ; gồm sáu vị trí : Sm dưới đáy , Sm dướigiữa, Sm dưới bên, Sm trước đáy, Sm trước giữa, Sm trước mỏm

+ Phân vùng ngang ; gồm sáu vị trí : Sm trước giữa, Sm trước bên, Smdưới bên, Sm dưới giữa, Sm vách dưới, Sm trước vách

- Đánh giá chức năng tâm trương :

+ Đo vận tốc tối đa của sóng Em ( đổ đầy thất trái nhanh ) và sóng Am(nhỉ thu) tính bằng cm/s, của vòng  van hai lá và 12 phân vùng dọc cùng với

6 phân vùng ngang bao gồm:

+ Vòng van hai lá : bốn vị trí ; Ea bên, Ea vách, Ea dưới, Ea trước

Aa bên, Aa vách, Aa dưới, Aa trước

+ Phân vùng dọc bốn buồng ; gồm sáu vị trí :

Em trước bên đáy , Em trước bên giữa, Em mỏm bên, Em trước vách đáy,

Em trước vách giữa, Em vách mỏm

Am trước bên đáy , Am trước bên giữa, Am mỏm bên, Am trước vách đáy,

Am trước vách giữa, Am vách mỏm

+ Phân vùng dọc ; hai buồng ; gồm sáu vị trí :

Em dưới đáy , Em dưới giữa, Em dưới bên, Em trước đáy, Em trướcgiữa, Em trước mỏm

Am dưới đáy , Am dưới giữa, Am dưới bên, Am trước đáy, Am trướcgiữa, Am trước mỏm

+ Phân vùng ngang; gồm sáu vị trí :

Em dưới đáy , Em dưới giữa, Em dưới bên, Em trước đáy, Em trướcgiữa, Em trước mỏm

Am dưới đáy , Am dưới giữa, Am dưới bên, Am trước đáy, Am trướcgiữa, Am trước mỏm.

Từ các chỉ số thu được ở trên, tiến hành so sánh vận tốc giữa cácvùng ,tính chỉ số Em/Am : là tỷ lệ giữa vận tốc tối đa của sóng đầu tâmtrương và vận tốc tối đa của sóng cuối tâm trương trên Doppler mô cơ tim

Kết hợp với vận tốc của dòng đổ đầy qua van hai lá trên siêu âmDoppler xung chúng tôi tính luôn tỷ lệ E/Em , là tỷ lệ giữa vận tốc tối đa củadòng đổ đầy đầu tâm trương trên Doppler xung đo tại đầu mút van hai lá vavận tốc tối đa của sóng đầu tâm trương cua vòng van hai lá trên siêu âmDoppler mô

Hình 3.1 Vị trí đo TDI trên các vùng và vòng van theo trục dọc

Bốn buồng : 1 Vòng van bên, 2 Trước bên đáy , 3 Trước bên giữa, 4 Mỏmbên, 5Vòng van vách, 6Vách dưới đáy,7Vách dưới giữa, 8Vách mỏm

Hai buồng : 1Vòng van dưới , 2 Dưới đáy , 3 Dưới giữa, 4Dưới mỏm, 5Vòngvantrước, 6Trướcđáy, 7Trước giữa, 8Trướcmỏm

Hình 3.2 Vị trí đo TDI vùng theo trục ngang

quacơnhú

2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

Tất cả các số liệu của mỗi đối tượng nghiên cứu được ghi nhận vàophiếu nghiên cứu

Các số liệu thu thập được sẽ được mã hóa đưa vào máy vi tính và được

Hệ số tương quan sẽ được sử dụng để đánh gia sự tương quan giữa các

dữ kiện được nghiên cứu