nghiên cứu ứng dụng phương pháp đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay và nách

Đặt vấn đề Ra mồ hôi là một biểu hiện điều nhiệt sinh lý cần thiết cho cơ thể con người trong tình trạng hoạt động thái quá hay khi nhiệt độ môi trường lên cao. Sự điều tiết này do hệ thần kinh giao cảm chỉ huy từ não bộ trung ương qua các hạch giao cảm nằm ở hai bên cạnh cột sống. ở những trường hợp sự điều tiết này bị rối loạn do cường chức năng giao cảm, mồ hôi ra nhiều ngay trong trạng thái bình thường được gọi là chứng hay bệnh ra nhiều mồ hôi (hyperhidrosis) [10], [28], [29], [67], [72], [73]. Có hai loại chứng ra nhiều mồ hôi: nguyên phát và thứ phát. Với loại ra nhiều mồ hôi thứ phát thường gặp ở những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn cấp hoặc mãn tính như do lao và ở một số bệnh rối loạn chuyển hóa như bệnh Basedow, đái tháo đường, các bệnh nhân dùng thuốc chống ung thư, nội tiết tố, sau chấn thương cột sống...Đặc điểm của loại ra nhiều mồ hôi này là ra nhiều mồ hôi toàn thân, không phụ thuộc vào trạng thái tâm lý và sự tăng nhiệt độ của môi trường và ra nhiều cả khi ngủ. Loại ra nhiều mồ hôi nguyên phát khu trú được cho là do cường giao cảm với đặc điểm: thường mồ hôi xuất hiện nhiều khi nhiệt độ môi trường tăng, nhất là thay đổi trạng thái tâm lý như hồi hộp, lo lắng. Vị trí ra nhiều mồ hôi này thường ở hai lòng bàn tay, nách, gan bàn chân, đầu mặt cổ và có tính đối xứng, thường không xuất hiện khi ngủ. Theo thông báo của một số tác giả như: Aamir Haider, HSU CP, Ivo Tarfusser... tỷ lệ bệnh gặp trong khoảng 0,6 -1% dân số [29], [65], [67]. Một khảo sát rộng lớn gần đây bao gồm 150.000 hộ gia đình tại Hoa Kỳ cho thấy tăng tiết mồ hôi khu trú gặp 2,8%-3% khối dân số chung. Nam giới và nữ giới có tỷ lệ mắc bệnh ngang nhau và những người thuộc nhóm tuổi 20 đến 40 có tỷ lệ mắc cao cao nhất [29], [72], [93]. Ra nhiều mồ hôi khu trú nguyên phát là một loại bệnh tuy không nguy hiểm đến tính mạng con người nhưng ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc 2 sống của người bệnh, đối với ra mồ hôi tay thì ảnh hưởng nhiều tới chức năng cầm nắm, viết của đôi bàn tay, đặc biệt là về tâm lý, gây mặc cảm khi tiếp xúc, làm cho sự hòa nhập xã hội của người bệnh khó khăn, nhất là đối với phụ nữ. Đã có nhiều phương pháp nội khoa để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi này được coi là nguyên nhân của cường giao cảm như dùng thuốc toàn thân Anticholinergic, nhưng có tác dụng phụ như gây khô miệng, ảnh hưởng đến cơ quan thị giác như tập trung nhãn cầu bị rối loạn. Có thể điều trị tại chỗ như các thuốc bôi, điện phân, xoa bóp, châm cứu... nhưng các biện pháp này chỉ có tác dụng ngắn, không ổn định và có một số biến chứng như viêm da, ngứa, nổi mẩn [ 18], [27], [28], [73]. Các phương pháp điều trị ngoại khoa đã được thực hiện như: - Tiêm cồn hay nước sôi qua da vùng lưng để diệt hạch giao cảm ngực dựa theo mốc giải phẫu đốt sống tương ứng tuy có đưa lại kết quả nhưng là một thủ thuật mò, không chắc chắn và có khi gây hậu quả khó biết trước [ 28]. - Mở ngực cắt hạch giao cảm đã được Dr A. Kotzareff khởi sướng năm 1920 có kết quả tốt nhưng để lại một sẹo lớn, có nhiều các biến chứng và di chứng của một phẫu thuật mở ngực nên hiện nay đã không được áp dụng [54]. - Cắt hạch qua đường lưng cũng được thực hiện từ 1929 bởi Adson và Brown nhưng kết quả cũng không được như mong đợi vì khó nhận biết được các hạch thần kinh vì phẫu thuật ở ngoài màng phổi [122]. Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi mà người ta đã tiến hành các loại phẫu thuật trong lồng ngực, trong đó có phẫu thuật cắt giao cảm (Endoscopic thoracic sympathectomy - ETS) để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi khu trú nguyên phát có kết quả tốt, an toàn. Nhờ ưu thế của nội soi: kỹ thuật chính xác, hiệu quả ngay, ít có các biến chứng, làm được cả hai bên trong một lần phẫu thuật, chăm sóc sau mổ nhẹ nhàng, người bệnh nằm viện ngắn, sớm trở về với công việc, phẫu thuật mang tính thẩm mỹ, nguy cơ nhiễm khuẩn ít và đặc biệt không có các di chứng của phẫu thuật sau mở ngực. ở Việt Nam phẫu thuật diệt giao cảm ngực để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi nguyên phát khu trú đã được tiến hành ở bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh (1996) [ 24], [25], [26]. Quân y viện 103 Hà nội (1996) [17]. Viện nội tiết (2002) [20], [21]. Khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội (2000) với kết quả tốt từ 90-99% [ 5], [6], [7], [8], [9]. Thời gian gần đây đã có một số trung tâm ngoại khoa khác cũng thực hiện phẫu thuật này và có thông báo về kỹ thuật và kết quả của phương pháp trên [1], [4], [ 20], [21]. Tuy nhiên các tiêu chuẩn về chẩn đoán lâm sàng để xác định bệnh, các chỉ định phẫu thuật, kỹ thuật cũng như kết quả lâu dài của phương pháp này chưa có nghiên cứu nào thực hiện một cách toàn diện. Để góp một phần vào việc hoàn thiện những vấn đề trên nên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá mức độ của chứng ra nhiều mồ hôi tay nguyên phát khu trú. 2. Đánh giá kết quả của phương pháp đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay, nách khu trú nguyên phát từ đó đề xuất chỉ định điều trị phẫu thuật nội soi.

trường đại học y hμ nội

trường đại học y hμ nội

Trần hữu vinh

Nghiên cứu ứng dụng phương pháp đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi

để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay vμ nách

Chuyên ngμnh : Ngoại thần kinh vμ sọ n∙o

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

trường đại học y hμ nội

trần hữu vinh

nghiên cứu ứng dụng

phương pháp đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi

để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay vμ nách

Chuyên ngành : Ngoại thần kinh vμ sọ n∙o Mã số : 62.72.07.20

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

Hμ nội - 2009

Công trình được hoàn thành tại :

trường đại học y hμ nội

Người hướng dẫn khoa học : PGS TS Nguyễn Ngọc Bích

GS TS Đỗ Kim Sơn

Phản biện 1 : GS.TS Vương Hùng

Phản biện 2 : PGS.TS Đặng Ngọc Hùng

Phản biện 3 : GS Văn Tần

Luận án đã được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước

tổ chức tại: Trường ĐHY Hà nội.

Vào hồi: 13h30 ngày 29 tháng10 năm 20092006

Có thể tìm hiểu luận án tại :

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Thông tin Y học Trung ương

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả

đ∙ được công bố có liên quan đến đề tμi luận án

1 Nguyễn Ngọc Bich, Trần Vinh (2004), “Phẫu thuật nội soi

ngực diệt hạch giao cảm điều trị bệnh ra nhiều mồ hôi tay,

nách, mặt (kết quả điều trị trên 350 trường hợp)”, Y học thực

hành 491, tr 409-412

2 Nguyễn Ngọc Bích, Trần Vinh, Trần Hiếu Học, Ngô Văn

Đãng, Trần Thanh Tùng và các cộng sự (2006), “Kết quả

điều trị bệnh ra nhiều mồ hôi tay, nách, mặt bằng nội soi ngực

(500 trường hợp)”, Hội nghị phẫu thuật nội soi và nội soi toàn

quốc, tr 400-407

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới PGS TS Nguyễn Ngọc Bích người thầy, người anh đã tận tình, trực tiếp hưỡng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Đỗ Kim Sơn đã nhiệt tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong quá trình hoàn thành luậ án này

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Khoa ngoại, khoa Gây mê hồi sức, khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa thăm dò chức năng, khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai luôn ủng hộ, giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc và công tác tại khoa cũng như trong quá trình nghiên cứu và viết luận án

Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai, phòng KHTH đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình công tác và học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TS Vương Hùng, BS Nguyễn Luân những người thày đã hướng dẫn, giúp đỡ tôi từ ngày đầu về khoa công tác

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đối với GS.TS Hà Văn Quyết cùng các thày, các anh, các chị trong bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận

án

Tôi xin chân thành cám ơn các thày, cô trong các bộ môn Sinh lý, bộ môn Giải Phẫu, bộ môn Toán Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại bộ môn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau đại học đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và bảo vệ luận án

Tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn dộng viên tôi và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này

Tác giả

Trần Hữu Vinh

Lêi cam ®oan

T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i C¸c sè liÖu, kÕt qu¶ nªu trong luËn ¸n lµ trung thùc

vµ ch−a tõng ®−îc ai c«ng bè trong bÊt kú c«ng tr×nh nµo

T¸c gi¶

TrÇn H÷u Vinh

(Endoscopic thoracic sympathectomy)

ETS-B=ETS-C : KÑp th©n giao c¶m b»ng clips titan (Endoscopic thoracic sympathectomy by clipping)

(Video-assisted thoracic surgery) gióp víi mµn h×nh

Danh mục các bảng trong luận án

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ ra mồ hôi tay và sự ảnh hưởng đến chất

lượng cuộc sống theo Mark Krasna và Xiaolong Jiao 42

Bảng 3.1 Sự phân bố về nghề nghiệp 56

Bảng 3.2 Mức độ RMHT 58

Bảng 3.3 Sự ảnh hưởng của RNMHT đến chất lượng cuộc sống 59

Bảng 3.4 Lượng mồ hôi đo được trong 5 phút theo mức độ tính bằng g 59

Bảng 3.5 Biểu hiện màu sắc lòng bàn tay 60

Bảng 3.6 Tiền sử gia đình 60

Bảng 3.7 Những trường hợp bệnh nhân đã được điều trị trước mổ 61 Bảng 3.8 Phương pháp gây mê nội khí quản 61

Bảng 3.9 Các tổn thương phối hợp 62

Bảng 3.10 Các chỉ số được theo dõi trên Monitor trong quá trình mổ 63

Bảng 3.11 Theo dõi nhiệt độ và đánh giá độ ẩm ướt lòng bàn tay trước và sau mổ ETS 64

Bảng 3.12 Các tai biến trong mổ 64

Bảng 3.13 Thời gian mổ 65

Bảng 3.14 Các biến chứng sau mổ 65

Bảng 3.15 Kết quả mức độ RMH ngay sau mổ 66

Bảng 3.16 Số lượng bệnh nhân được kiểm tra tại mỗi lần 68

Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân còn ra mồ hôi kiểm tra lần 1 sau 1 tháng 68 Bảng 3.18 Tỷ lệ bệnh nhân còn ra mồ hôi kiểm tra lần 2 sau 3 tháng 69 Bảng 3.19 Tỷ lệ bệnh nhân còn ra mồ hôi kiểm tra lần 3 sau 6 tháng 69 Bảng 3.20 Tỷ lệ ra mồ hôi bù theo thời gian sau mổ 70

Bảng 3.21 Mức độ ra mồ hôi bù theo thời gian sau mổ 70

Bảng Tên bảng Trang

Bảng 3.22 Vị trí RMHB nhiều theo thời gian sau mổ 71

Bảng 3.23 Chức năng hô hấp trước mổ và sau 1-3 tháng 72

Bảng 3.24 Kết quả siêu âm Doppler mạch chi trên của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu và theo dõi 73

Bảng 3.25 Đánh giá kết quả theo William John Byrne 74

Bảng 3.26 Tỷ lệ mức độ RMHT ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình trên tổng số bệnh nhân được kiểm tra đủ 3 lần sau mổ ETS 75

Bảng 3.27 So sánh tỷ lệ RMHB sau ETS giữa 2 nhóm bệnh nhân có tiền sử gia đình và không có tiền sử gia đình với trên tổng số bệnh nhân được kiểm tra đủ 3 lần sau mổ ETS 76

Bảng 3.28 So sánh tỷ lệ bệnh nhân giữa mức độ RMHT với mức độ RMHB sau mổ trên tổng số bệnh nhân được kiểm tra đủ 3 lần sau mổ ETS 76

Bảng 3.29 Đánh giá kết quả sau ETS theo nhóm tuổi của bệnh nhân 77 Bảng 3.30 Đánh giá kết quả ETS giữa 2 nhóm bệnh nhân 77

Bảng 4.1 Thời gian phẫu thuật 102

Bảng 4.2 Nhiệt độ đo tại lòng bàn tay trong mổ 103

Bảng 4.3 Một số tai biến sau mổ của các tác giả 107

Bảng 4.4 Tỷ lệ ra mồ hôi bù sau mổ 111

Danh mục các hình ảnh trong luận án

Hình 1.1 Thời gian phẫu thuật 102

Hình 1.2 Nhiệt độ đo tại lòng bàn tay trong mổ 103

Hình 1.3 Một số tai biến sau mổ của các tác giả 107

Hình 1.4 Tỷ lệ ra mồ hôi bù sau mổ 110 Hình 1.5

Hình 1.6

Hình 1.7

Hình 1.8

Hình 1.9

Hình 1.10

Hình 1.11

Hình 1.12

Hình 1.13

Hình 1.14

Hình 1.15

Hình 2.1

Hình 2.2

Hình 2.3

Hình 2.4

Hình 2.5

Danh mục các biểu đồ trong luận án

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố về giới 55

Biểu đồ 3.2 Phân loại tuổi bệnh nhân 55

Biểu đồ 3.3 Thời gian mắc bệnh 56

Biểu đồ 3.4 Vùng bị RNMH 57

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm RMH 58

Biểu đồ 3.6 Mức độ ra mồ hôi bù theo thời gian 71

Biểu đồ 3.7 Vị trí ra mồ hôi bù theo thời gian 72 Biểu đồ 3.8 Hình ảnh siêu âm Doppler ĐM quay, ĐM trụ sau mổ 74

Đặt vấn đề

Ra mồ hôi là một biểu hiện điều nhiệt sinh lý cần thiết cho cơ thể

con người trong tình trạng hoạt động thái quá hay khi nhiệt độ môi

trường lên cao Khi RNMH thì được coi là bệnh hay chứng bệnh Có

hai loại ra mồ hôi bệnh lý, đó là: ra mồ hôi thứ phát và nguyên phát

khu trú Đến nay người ta vẫn cho rằng hiện tượng ra mồ hôi nguyên

phát là do bị rối loạn cường chức năng giao cảm, mồ hôi ra nhiều

ngay trong trạng thái bình thường, tỷ lệ gặp trong khoảng 0,6-1%

Các vùng thường ra nhiều mồ hôi là: lòng bàn tay, nách, gan bàn

chân, đầu, mặt, cổ

Trước ETS đã có nhiều phương pháp điều trị nhưng chưa có một

phương pháp nào mang đến được kết quả khả quan

Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi người

ta đã tiến hành diệt giao cảm để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay,

nách, đầu mặt, cổ có kết quả tốt, an toàn Tuy vậy việc thống nhất về

kỹ thuật, tiêu chuẩn để chẩn đoán và các chỉ định điều trị cũng như

kết quả lâu dài chưa có công trình nào hoàn chỉnh thật toàn diện

Để góp một phần vào việc hoàn thiện những vấn đề trên nên tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau :

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá mức độ của chứng

ra nhiều mồ hôi tay nguyên phát khu trú

2 Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật đốt hạch

giao ngực qua nội soi để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi

tay, nách khu trú nguyên phát và từ đó đề xuất chỉ định

điều trị phẫu thuật nội soi

Đóng góp mới của luận án

Đây là một trong những nghiên cứu ứng dụng nội soi ngực trong

điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay, nách có số lượng lớn 474 bệnh

nhân ở Việt nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về điều trị diệt hạch

giao cảm ngực qua nội soi nhưng chưa có những nghiên cứu đầy đủ

về chỉ định, các kỹ thuật mổ cũng còn khác nhau, mức độ diệt hạch

cũng còn khác nhau Việc đánh giá kết quả, nhất là kết quả lâu dài chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ Do vậy nghiên cứu này đưa vào ứng dụng để điều trị cho người bệnh trong điều kiện Việt nam hiện nay là rất cần thiết và có ý nghĩa khoa học thực tiễn

Những điểm mới của luận án: Nghiên cứu này đã đưa ra được các

đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn để chẩn đoán chứng RNMHT khu trú nguyên phát Đề xuất được phương pháp đánh giá mức độ RMHT bằng định lượng, qua đó đánh giá kết quả điều trị Đề xuất được những chỉ định, kỹ thuật ETS đối với bệnh nhân mắc chứng RNMH tay và nách khu trú nguyên phát

Bố cục luận án

Luận án gồm 121 trang, ngoài phần đặt vấn đề : 3 trang, kết luận:

2 trang, luận án có 4 chương: Chương 1: Tổng quan: 36 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 15 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu: 24 trang; Chương 4: Bàn luận: 41 trang

Trong luận án có: 35 bảng, 08 biểu đồ, 28 hình ảnh minh hoạ Để nghiên cứu, luận án có 155 tài liệu tham khảo, tiếng Việt: 28, tiếng

Anh: 127

Chương 1

Tổng quan tμi liệu 1.1 Giải phẫu Trung thất (Mediastinum)

1.1.1 Trung thất trên: Trong trung thất trên chứa: cung động mạch

chủ nằm ở phía dưới, tiếp theo phần động mạch chủ từ tim đi lên

1.1.2 Trung thất dưới : Trung thất dưới lại được chia thành 3 phần

là: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau

1.1.2.1 Trung thất trước(mediastinum anterius):

1.1.2.2 Trung thất giữa (mediastinum medium) 1.1.2.3 Trung thất sau (mediastinum posterius): Trung thất sau chứa:

Động mạch chủ ngực, tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch bán đơn và bán đơn phụ, các thần kinh lang thang, các thần kinh tạng, thực quản, ống

ngực, các hạch bạch huyết của trung thất sau

Hình 1.2 Trung thất nhìn

bên trái

Hình 1.3 Thực quản và động mạch chủ ngực

1.2 Giải phẫu hệ thần kinh giao cảm

1.2.1.Hệ thần kinh giao cảm trung ương: bao gồm các nhân

khác nhau của cấu tạo lưới thân não, đồi thị và hạ đồi thị, thuỳ viền và

vỏ não mới trước trán cùng với những đường đi lên và đi xuống kết

nối những vùng này

1.2.2 Hệ thần kinh giao cảm ngoại vi: gồm hai thân giao cảm,

những nhánh, những đám rối và những hạch chi nhánh gồm 22 hoặc

23 hạch nằm hai bên cột sống, kéo dài từ nền sọ tới xương cụt, Phần

ngực của thân giao cảm không nằm trong trung thất mà bị đẩy ra hai

bên, nằm ở rãnh phổi

1.3 Sinh lý hệ thần kinh tự chủ (HTKTC): kiểm soát hầu hết chức

năng của các tạng trong cơ thể Hệ thống này kiểm soát hoạt động

của tim, áp suất của động mạch, vận động của dạ dày ruột, bài tiết

của dạ dày ruột, hoạt động của hệ tiết niệu, bài tiết mồ hôi, điều hoà

thân nhiệt và nhiều hoạt động khác

3.3.1 Chức năng hệ thần kinh tự chủ Hoạt động là các phản xạ tạng:

gồm 3 neuron, một neuron cảm giác mang các tín hiệu cảm giác từ

tạng về trung tâm, từ trung tâm đến tạng có 2 neuron, đó là neuron trước hạch và neuron sau hạch

1.3.2 Tác dụng của hệ giao cảm và phó giao cảm lên một số cơ quan

đặc biệt:

1.4 Tuyến mồ hôi và điều hoà bài tiết mồ hôi

1.4.1 Tuyến mồ hôi: Có ở khắp nơi của da, là tuyến ngoại tiết Mỗi

tuyến gồm có phần chế tiết và phần ống bài xuất Theo John Hornberger vùng lưng khoảng 64 tuyến / 1cm 2 , vùng trán 181 tuyến /1cm 2 , lòng bàn tay 700 tuyến /1cm 2

1.4.2.Điều hoà bài tiết mồ hôi : Tuyến mồ hôi, khi kích thích GC

làm tăng tiết mồ hôi, nhưng kích thích PGC lại không, các tuyến mồ hôi còn bị kích thích bởi các trung tâm của hypothalamus

1.5 Nguyên nhân và biểu dấu hiệu lâm sàng: Ra mồ hôi là hiện

tượng điều hòa thân nhiệt sinh lý của cơ thể Trên lâm sàng ra nhiều

mồ hôi(RNMH) có 2 loại: Thứ phát và nguyên phát

1.5.1 RNMH thứ phát: Thường gặp do các nguyên nhân sau: Rối

loạn nội tiết, Sau điều trị nội tiết do các bệnh ác tính như tuyến vú, buồng trứng Tiền mãn kinh Béo phì Rối loạn tâm thần Bệnh hệ thống rối loạn tự miễn dịch Bệnh nhiễm khuẩn cấp hay mãn

Đặc điểm chung là không đáp ứng với việc chẹn hạch giao cảm

1.5.2 RNMH nguyên phát khu trú: Đặc điểm là không rõ nguyên

nhân, đến nay người ta vẫn cho là do hiện tượng cường giao cảm Hệ giao cảm kích thích các mạch máu buộc chúng co lại khiến bàn tay, bàn chân lạnh ngắt và luôn ẩm ướt Vị trí thường là ở lòng bàn tay, nách, đầu, mặt, hay gan bàn chân Thường xuất hiện từ khi còn nhỏ hay tuổi vị thành niên, mức độ nặng lên ở giai đoạn tuổi dậy thì và có thể kéo dài hết cuộc đời Những biểu hiện lâm sàng chính : RMH nhiều khi xúc cảm mạnh, hoạt động thái quá Những sang chấn tâm

lý, nhiệt độ môi trường cao hay kích thích của ăn uống là điều kiện làm tăng mức độ của bệnh, giảm khi lạnh, ngừng khi ngủ Và có liên quan đến yếu tố gia đình, di truyền, tỷ lệ này khoảng 30%-50%

- Những ảnh hưởng của bệnh: RNMH ở tay làm bàn tay luôn ẩm

ướt, nhiều khi nhỏ giọt như vừa nhúng nước Lâu dần làm bàn tay bợt

màu, trắng bệch và đặc biệt ảnh hưởng rất nhiều đến công việc cầm,

nắm, viết làm cho người bệnh mặc cảm, thậm chí phải giấu tay ra

sau lưng, không dám giao tiếp và luôn phải dùng khăn tay mùi xoa,

làm cho sự hoà nhập xã hội của bệnh nhân khó khăn

+ RNMH ở nách gây các mảng ướt áo lớn, đặc biệt là gây mùi

khó chịu làm cho người bệnh mặc cảm và ảnh hưởng tới tâm lý những

người xung quanh, nhất là với phụ nữ

+ RNMH ở vùng đầu mặt làm cho BN ngứa đầu, luôn đỏ mặt,

cảm giác bướng bỉnh, phát triển tới mức gây thiếu tự tin khi tiếp xúc

+ RNMH lòng bàn chân cũng gây cho bệnh nhân phiền nhiễu

không kém, nhất là đi giầy dép liên tục làm cho ẩm ướt gây mùi khó

chịu.Là điều kiện thuận lợi cho sự phát sinh bệnh nấm tại bàn chân

Tóm lại: RNMH khu trú nguyên phát tuy không nguy hiểm tới

tính mạng nhưng lại ảnh hưởng rất nhiều tới chất lưọng cuộc sống

Hạn chế rất lớn tới giao tiếp xã hội và nghề nghiệp của người bệnh

1.6 Tổng quan về các phương pháp điều trị

1.6.1 Điều trị nội khoa

1.6.1.1.Thuốc bôi ngoài da-Aluminum Chloride Hexahydrat(20-25%)

pha với cồn 70°-90° bôi tại chỗ vào buổi tối trườc khi đi ngủ mỗi tuần

2-3 lần

1.6.1.2 Biện pháp dùng thuốc uống: Đến nay chưa có một loại thuốc

đặc hiệu nào Thuốc chống cường giao cảm(Anti Cholinergic- Thuốc

kháng cholinergic Như: Ditopan, Robinul, Probanthine Glycopyrolat

Những thuốc sử dụng toàn thân khác như: Amitriptylin, clonazepam,

chẹn beta như: Propanolon và chẹn kênh calci như: diltiazem,

gabapentin, indomethacin

1.6.1.3 Phương pháp điện chuyển hoá ion: Dùng dòng điện có điện

thế nhỏ ổn định đặt tại chỗ trên dung dịch muối hay keo dẫn điện

Drionic là một loại máy dùng dòng điện có điện thế nhỏ ổn định

(15-18 mA) đặt tại chỗ trên dung dịch muối hay keo dẫn điện

1.6.1.4 Sử dụng độc tố của vi khuẩn Clotridium Botulium: Tiêm tại

chỗ trong da để điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi khu trú Chất này có tác

dụng ngăn cản sự vận chuyển Acetylcholin tới các Synap của các tế

bào thần kinh thuộc hệ giao cảm do vậy hạn chế ra mồ hôi

1.6.1.5 Các phương pháp khác: Vi lượng đồng căn (Homoeopathy)

xoa bóp, châm cứu thảo dược Thôi miên gây ngủ rất ít tác dụng Liệu pháp tâm thần Quang tuyến trị liệu, laser trị liệu gây bỏng mà lại

không mang lại kết quả

1.6.1.6 Điều trị đông y: không có kết quả đối với những trường hợp

nặng và đối với những trường hợp trung bình và nhẹ thì khi ngừng thuốc lại trở lại tình trạng ban đầu

1.6.1.7 Các phương pháp khác

1.6 2 Điều trị phẫu thuật

1.6.2.1.Phẫu thuật kinh điển: Mổ qua đường sau ngoài phế mạc

Đường trên xương đòn Đường nách qua màng phổi Đường lưng

1.6.2.2 Nội soi qua đường ngực diệt giao cảm - Đốt hạch giao cảm

ngực- Lấy bỏ hạch giao cảm ngực cùng chuỗi thân giao cảm- Kẹp ngang thân giao cảm ngực trên dưới hạch bằng clip titan

1.6.2.2.1 Lịch sử phẫu thuật: Dựa trên kỹ thuật của Jacobaeus và

nghiên cứu tác dụng sinh lý của Leriche 1954 một nhà phẫu thuật úc

đã đi tiên phong trong kỹ thuật diệt hạch giao cảm ngực bằng phẫu thuật nội soi (ETS) Cuối năm 1980 các nhà phẫu thuật Thụy Điển Dr Goren Clase and Christer Drott ở bệnh viện Boras cũng đã áp dụng phẫu thuật ETS Đến nay trên thế giới có đến trên 100.000

1.6.2.2.2.Nội soi ở Việt nam: Bệnh viện Bình Dân, Quân Y viện 103

đã thực hiện từ 1996 Bạch mai từ năm 2000 Hiện nay một số trung tâm ngoại khoa của một số bệnh viện tiến hành phẫu thuật này

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn : được chẩn đoán xác định là ra nhiều mồ

hôi tay (RNMHT) khu trú nguyên phát hoặc có kèm theo RMH ở

nách, chân, đầu mặt cổ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ : RNMHT thứ phát, có bệnh lý khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả dọc tiến cứu, can thiệp lâm sàng và không đối chứng gồm 474

bệnh nhân điều trị và theo dõi sau mổ từ 1/2005 đến 7/2007

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Dịch tễ lâm sàng và hành chính:

- Tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh đến khi vào

viện, ngày vào viện, ngày ra viện, thời gian nằm viện

2.2.2.2 Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng: Đánh giá theo :

- Mức độ ra mồ hôi tay.(Theo Krasna) Vùng ra nhiều mồ hôi

kèm theo (Nách, chân, đầu, mặt cổ)

- Mức độ ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống

2.2.3 Quy trình phẫu thuật

2.2.5.1 Theo dõi trong mổ: Thời gian mổ Theo dõi các biến chứng

và xử lý nếu có như: Chảy máu thành ngực Tổn thương phổi, kén khí

phổi Theo dõi nhiệt độ lòng bàn tay

2.2.5.2 Theo dõi và đánh giá những ngày sau mổ: Kết quả khô hai

bàn tay- Khó thở Chảy máu vết mổ Tràn khí dưới da Đau tức ngực

Đau liên sườn Rối loạn mạch Tràn khí, tràn máu màng phổi, nhiễm

trùng

2.2.5.3 Đánh giá kết quả sau mổ1,3,6 tháng :theo lâm sàng của

William John Byrne:

- Kết quả tốt : Hai bàn tay khô, tăng tiết mồ hôi bù trừ ít Bệnh nhân hoàn toàn thoả mãn với kết quả điều trị

- Kết quả trung bình : Hai bàn tay khô, nhưng bệnh nhân đôi khi còn tham phiền là mồ hôi tay còn ra khi xoa hai bàn tay vào nhau

- Kết quả kém : Hai bàn tay khô hơn trước nhưng bệnh nhân chưa hài lòng vì khi thay đổi thời tiết, vận động bàn tay nhe, khi xúc động

mồ hôi bàn tay vẫn ra nhiều

- Không thay đổi: so với trước khi mổ không thay đổi

- Kết quả xấu: Khi có những biến chứng sau: Tăng tiết mồ hôi bù trừ quá nhiều Bệnh nhân có hội chứng Horner

2.2.6 Xử lý kết quả: Tất cả các kết quả thu được đưa vào và xử lý

bằng phần mềm INFO 6.0 dùng cho y tế

Chương 3

Kết quả

Từ tháng 1/ 2005 đến 7/ 2007 với 474 bệnh nhân

3.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu

3.1.1 Giới: BN nam 248 chiếm: 52%, BN nữ 246 chiếm 48%

3.1.2 Tuổi bệnh nhân: Tuổi trung bình của cả hai giới : 23,4 ± 7,8 3.1.3 Sự phân bố về nghề nghiệp: học sinh, sinh viên tỷ lệ 52,3%

- Số bệnh nhân có kèm theo mồ hôi mặt là 77 chiếm 16,26%

3.2.3 Những biểu hiện lâm sàng khác: RMH tăng lên khi nóng là

93,5% RMH tăng lên khi thay đổi cảm xúc là 84,6%

Bị làm phiền

Suy nhược

Mặc cảm

Bảng 3.6: Tiền sử gia đình:có tiền sử gia đình là 144 BN chiếm

30,4% Không có tiền sử gia đình 330 chiếm 69,6%

3.2.5 Những trường hợp bệnh nhân đ∙ được điều trị trước đây

Bảng 3.7 : Những trường hợp bệnh nhân đ∙ được điều trị trước:

Đông y: 64,9%, tiêm nước sôi, cồn: 10,9%

3.2.6:Bảng 3.8: Phương pháp gây mê nội khí quản: Số BN gây mê

NKQ 1 nòng là 228 chiếm 48,1% NKQ 2 nòng là 246 chiếm 51,9%

3.2.7.Bảng 3.9: Các thương tổn phối hợp: Dính màng phổi không rõ

nguyên nhân: 9,48%, Dính màng phổi sau phẫu thuật mổ mở: 2,1% Sau tiêm cồn10,54%, kén phổi: 8,4%

3.2.8 Các chỉ số theo dõi trên Monitor

Bảng 3.10 : Các chỉ số được theo dõi trên Monitor

Huyết áp trung bình trước mổ 96,2 ± 8,1, sau mổ 97,5 ± 9,4 Mạch trung bình trong mổ 75,3 ± 3,5, sau mổ 79,6 ± 4,5

Bảng 3.11: Theo dõi trước và sau mổ ETS của nhóm Bn mức độ II

Nhiệt độ và độ ẩm ướt Trước mổ Sau mổ P

Tay phải 33 ± 1,2 34 ± 1,7 Nhiệt độ

3.3 Các tai biến trong mổ: Thương tổn nhu mô phổi: 0,84%, mạch

máu: 0,42% Bảng 3.12

3.4 Thời gian mổ: 29,2±4,1 phút Bảng: 3.13 3.5 Biến chứng sau mổ: Tràn máu màng phổi: 0,4%, Tràn khí:

1,1%, tràn khí dưới da: 3,2%, nhiễm khuẩn 0,2% Bảng 3.14

3.6 Kết quả ngay sau mổ

Bảng 3.15 Kết quả mức độ RMH sau mổ

Biểu hiện Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Hết RMH tại lòng hai bàn tay 472 / 474 99,57 Hết RMH nách 167 / 167 100 Giảm RMH chân 91 / 380 23,9

Còn RMH tay 2 / 474 0,44

3.7 Kết quả kiểm tra sau 1 tháng, 3 tháng ,6 tháng

Bảng 3.25 Đánh giá kết quả theo William John Byrne

Sau 1 thángn=440 Sau3 thángn=421 Sau6 thángn=427

3.8 Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tó

3.8.1 Yếu tố gia đình với mức độ RMHT: không có mối liên

4.1 Các tiêu chuẩn để chẩn đoán và biểu hiện lân sàng

4.1.1 Về tuổi: Trong số 474 bệnh nhân: Nam 248, nữ 226 , tuổi lớn

nhất là: 57 tuổi có 1 trường hợp, tuổi nhỏ nhất là 13 tuổi có 7 trường hợp, trung bình là 23,4 ± 7,8 Tỷ lệ này tương tự với kết quả của một

số tác giả ở Việt nam và thế giới

4.1.2 Về tần suất bệnh

Ra nhiều mồ hôi tay nguyên phát khu trú là một bệnh không hiếm gặp, tại Israel cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 1% Theo aamir Haider and Nowel Solish tại Hoa kỳ 2,8% Theo Samuel S Ahn là 5% ở Việt nam thì chưa có thông báo nào về tỷ lệ mắc chứng bệnh này trong cộng đồng

4.1.3 Về thời gian mắc bệnh

Tỷ lệ RMH từ nhỏ chiếm 78,9%, và 21,1% xuất hiện từ tuổi dậy

thì Theo Trần Ngọc Lương có tới 112/131 RMHT từ nhỏ Theo

Christer Drott trong số 850 BN có 62% trường hợp bị mồ hôi tay từ

nhỏ, 33% xuất hiện ở tuổi dậy thì và chỉ có 5% xuất hiện ra mồ hôi

tay ở tuổi trưởng thành Aamir Haider and Nowell Solish có đến 82%

bệnh nhân bị RMH tay từ lúc ấu thơ Chỉ số này cũng được nhiều tác

giả khác thông báo tương tự Tôi cũng thống nhất với các tác giả là

RMH khu trú nguyên phát xuất hiện dưới 25 tuổi là một tiêu chuẩn

để chẩn đoán

4.1.4 Về tiền sử gia đình

RNMH khu trú nguyên phát có thể di truyền ở các mẫu nhiễm

sắc thể trội có khoảng 28% cơ hội bị mắc bệnh Theo Ahn Samuel thì

có tới 69% có yếu tố gia đình Tác giả cũng khẳng định rằng: Nếu bố

hoặc mẹ bị ra nhiều mồ hôi tay thì con họ có 28% nguy cơ mắc bệnh

này Bệnh này không liên quan tới giới tính, dân tộc và mang tính di

truyền trội Nhóm BN nghiên cứu gặp 144/474 chiếm 30,4% Đây là

một tiêu chuẩn để chẩn đoán

4.1.5 Các biểu hiện lâm sàng: mồ hôi ra nhiều, hai bên, tương đối

đối xứng và tại các vị trí sau trên cơ thể : Hai lòng bàn tay, hai gan

bàn chân, hai nách, vùng trán, mặt Có thể cùng một lúc ra tại 2-3 nơi

kết hợp Có những lúc vùng da đó ngừng ra mồ hôi nhưng chỉ được

1-2 phút sau đó lại tiếp tục ra, hoặc chu kỳ diễn ra 1-2-3 lần trong một

tuần Đây là một hiện tượng ra mồ hôi không mong muốn và không

tự kiểm soát được Tại những vùng ra mồ hôi thường biểu hiện:

- Lòng bàn tay trở nên ẩm ướt, ở những trường hợp RMH khốc

liệt nếu nắm tay vào, hoặc rủ bàn tay xuống thì mồ hôi nhỏ thành

giọt Số bệnh nhân ở mức độ này của tôi chiếm 5,1% Bàn tay trở nên

lạnh, nhớp nháp, bợt màu Triệu chứng này xuất hiện ngay cả khi thời

tiết lạnh Nhiều bệnh nhân cứ khi nào cầm cái gì trong tay thì mồ hôi

bắt đầu ra dữ dội Một số bệnh nhân có cảm giác trước khi ra mồ hôi

thì thấy bị ngứa ở đầu ngón tay Thường có mối liên quan giữa cảm

xúc và mức độ ra mồ hôi Càng lo lắng thì mồ hôi ra càng nhiều Một

số người thì càng cố tránh tâm lý lo lắng thì mồ hôi càng ra nhiều, và hiện tượng này trở thành một vòng luẩn quẩn

- Kiểu ra mồ hôi, khoảng thời gian của triệu chứng, ít nhất trong vòng 6 tháng mà không có nguyên nhân rõ ràng, tần xuất ít nhất ra

mồ hôi một lần trong một tuần, số lượng, vùng bị ra mồ hôi, vùng đặc hiệu, ngừng ra mồ hôi khi ngủ, tăng khi có cảm xúc, nhiệt độ môi trường tăng cao)

- Tuổi xuất hiện < 25: Có tiền sử gia đình cũng là một yếu tố trong chẩn đoán bệnh ra nhiều mồ hôi khu trú nguyên phát; Mức độ

ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của người bệnh

+ Để xác định mức độ nặng nhẹ của bệnh ra mồ hôi tay nguyên phát khu trú về mặt định lượng, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu một giải pháp sau:

Trong điều kiện phòng kín 25 độ, cho bệnh nhân dùng giẩy thấm

đã được cân sẵn cho mỗi lòng bàn tay 3 g, sau 5 phút đem cân lại bằng cân điện tử, kết quảđược đánh giá: Nếu số lượng mồ hôi cân

được ≤ 1g/ 5 phút được xếp vào loại nhẹ, nếu lượng mồ hôi cân được

từ >1-2 g được xếp vào loại vừa và nếu lượng mồ hôi cân được > 2 g

được xếp vào loại ra mồ hôi nặng, những trường hợp này thường tương ứng với dấu hiệu lâm sàng: bàn tay của BN như vừa nhúng nước, khi bệnh nhân nắm tay vào thì mồ hôi nhỏ thành giọt xuống nền nhà

Về mặt định tính mức độ ra mồ hôi tay của bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm của Mark J Kasna

Bảng 4.2 Phân loại mức độ RMH tay theo Mark J Krasna

Bị mặc cảm với XH

4.2 Quy trình đốt hạch giao cảm

4.2.1 Những ưu điểm của phẫu thuật nội soi lồng ngực

Độ phóng đại lên gấp 8-10 lần nên khả năng nhận định các yếu

tố giải phẫu nói chung, cũng như xác định chuỗi thần kinh giao cảm

ngực nói riêng được dễ dàng, phẫu trường rộng, nhiều người cùng

một lúc có thể quan sát được quy trình phẫu thuật; Khả năng thành

công của kỹ thuật đốt hạch giao cảm ngực cao Tỷ lệ chung của các

tác giả khoảng 98%-100% bệnh nhân hết RMH tay ngay sau mổ Tỷ

lệ bệnh nhân khô tay ngay sau mổ của chúng tôi là 100%

4.2.2 Tư thế bệnh nhân : Có thể sử dụng các tư thế sau: tư thế nằm

sấp, nằm ngửa, nằm nghiêng từng bên tuỳ theo từng phẫu thuật viên

Tôi sử dụng tư thế nằm ngửa Kê vai hơi cao, đầu bệnh nghiêng

về bên đối diện khi đốt, tay dạng ngang khoảng 100 độ Bàn mổ

quay nghiêng 20-30 độ, phía đầu cao, phía chân thấp Các tác giả

khác cũng đưa ra nhận định rằng tư thế này có nhiều thuận lợi hơn cả

4.2.3 Vị trí phẫu thuật viên: Đốt bên nào thì phẫu thuật viên chính

đứng bên đó Phụ 1 đứng bên đối diện

4.2.4 Bàn về vấn đề gây mê

Giai đọan đầu tôi sử dụng ống nội khí quản hai nòng Whiteman

cho 246 bệnh nhân Giai đoạn sau tôi sử dụng ống NKQ một nòng

chủ yếu do kỹ thuật tiến bộ hơn, thao tác nhanh và quen hơn và để giảm chi phí cho bệnh nhân Chung- Ping Hsu với 1400 trường hợp gây mê NKQ một nòng cũng vấn đốt được T4, T5

Có một vài tác giả nói đến việc gây tê để thực hiện phẫu thuật ETS như: Elia S Conacher, Paulo Kauffman đã áp dụng gây tê tuỷ sống kết hợp với giảm đau Nhưng theo quan điểm của tôi cũng như nhiều các tác giả khác nên thực hiện phẫu thuật ETS dưới gây mê nội khí quản

4.2.5.Vị trí đặt trocar, số lượng trocar: Thống nhất một quy trình sử

dụng 3 trocar 5 mm Đầu tiên đặt 1 trocar 5mm khoang liên sườn VI

đường nách sau cho ống kính, đưa ống kính vào khoang lồng ngực kiểm tra, đồng thời tiến hành bơm CO2 với lưu lượng 3 lít phút Đặt 1 trocar 5mm khoang liên sườn IV đường nách trước dưới sự kiểm soát của ống kính, lỗ này dành cho que gạt phổi Sau đó đặt 1 trocar 5mm vùng hố nách trước dành cho que đốt Việc sử dụng thêm trocar thứ 3

có rất nhiều thuận lợi : Thời gian đốt nhanh hơn vì phổi được vén, phẫu trường các hạch rõ ràng Khi phổi bị dính việc bóc tách dễ, nhất là trong trường hợp gây mê bằng ống nội khí quản một nòng

4.2.6 Kỹ thuật đốt hạch giao cảm:

Kết hợp với gây mê sau khi làm xẹp phổi tôi dùng que gạt phổi

đối với GMNKQ 1 nòng để bộc lộ thật rõ ràng chuỗi hạch T1, T2, T3, T4 và tiến hành đốt bằng dao điện và phải cắt đứt chuỗi hạch nếu không rất dễ bỏ sót các nhánh phụ, đây là một nguyên nhân gây tái phát sau mổ Về kỹ thuật này Paulo Kauffman đưa ra nên cắt màng phổi thành ở trên chiều dọc của cung xương sườn ít nhất 1,5 cm về phía hai bên của thân giao cảm để đảm bảo rằng dây thần kinh đã bị cắt đứt hoàn toàn Về vấn đề kỹ thuật diệt giao cảm thì đến nay các tác giả còn thực hiện bằng các phương pháp khác nhau Trong nhóm nghiên cứu đốt thêm T4 theo quan điểm của Chien- Chih Lin Kết quả RMHB nặng còn 3,6% Trong khi đó kết quả hết ra mồ hôi tay 100% Chien-Chih Lin 342 BN diệt T4 không có RMHB nặng sau

mổ Larry R kẹp T4 tỷ lệ RMHB nặng 1%-2% Theo John

Hornberger trên 20 thông báo của các tác giả khác nhau thì thấy

rằng : Kỹ thuật, mức độ diệt hạch cũng chưa thống nhất

4.3 Đánh gía trong khi mổ:

4.3.1 Tim mạch và hô hấp : Nhịp tim, mạch, huyết áp, thông khí

phổi, SpO 2 máu, được theo dõi và ghi lại trên monitor trước mổ, trong

mổ và trong thời gian hậu phẫu khi đốt hạch giao cảm T2,T3,T4 hai

bên đều không ảnh hưởng nhiều đến sự điều hoà giữa hệ giao cảm và

hệ phó giao cảm đối với nhịp tim, mạch ngoại vi và thông khí phổi

Tôi chỉ gặp có 3 BN bị chậm nhịp tim ngay sau mổ Theo đánh giá

của một số tác giả thì sự ảnh hưởng của ETS đối với tim mạch và hô

hấp không đáng kể Laura Vigil gặp 2 bệnh nhân Miguel theo dõi

chức năng hô hấp của 37 BN sau mổ 3 tháng, 12 tháng cũng cho thấy

sự ảnh hưởng của ETS là rất ít

4.3.2 Các thương tổn phối hợp : Nhóm BN nghiên cứu gặp : 98

trường hợp trong đó dính phổi cả hai bên là : 35, dính phổi bên trái

là : 23, dính phổi bên phải là : 40 Trong đó dính phổi tự nhiên là 42

trường hợp, dính phổi sau thủ thuật và phẫu thuật là 55 Trần Ngọc

Lương gặp 13/131, Văn Tần –Hồ Nam gặp 11/1298 Reisfel Rafael,

J Patrick Johnson và các tác giả khác cũng đề cập đến vân đề dính

màng phổi và kết luận đây là một trong những nguyên nhân gây: chảy

máu, khó xác định các hạch giao cảm được chính xác dẫn đến tái phát

sau mổ

- Kén khí phổi : Nhóm BN nghiên cứu gặp 4 trường hợp, cả 4

đều được cắt bỏ và khâu trước khi đốt hạch giao cảm, kết quả tốt

- Các dị dạng mạch máu, không gặp trường hợp nào trong giai

đoạn nghiên cứu này Reisfeld thông báo 20 trường hợp cung tĩnh

mạch đơn gây khó khăn khi thực hiện ETS

- Các dị dạng về giải phẫu thần kinh : Dây Kuntz - Là những sợi

thần kinh giao cảm phụ nối từ T1 xuống các hạch T2, T3 Trong số

bệnh nhân có 34 trường hợp được cắt dây Kuntz Tỷ lệ gặp bệnh nhân

có dây Kuntz của các tác giả có khác nhau Chister Drott có tới 10%

4.3.3 Tổn thương do phẫu thuật :

- Chảy máu trong lúc mổ do gỡ dính phải dẫn lưu màng phổi theo dõi sau mổ là 2 trường hợp -Tổn thương thủng phổi do đặt trocar là 3 trường hợp, 1 trường hợp làm thủng phổi do que đốt điện, tất cả đều

được khâu phổi qua nội soi, đặt dẫn lưu kín, hút liên tục, rút sau 12 h khi có kết quả chụp XQ tim phổi

-Thương tổn các mạch máu lớn : không bị trường hợp nào Dominique Gossot gặp 25 Reisfeld R thông báo 3

4.4 Kết quả và biến chứng phẫu thuật

4.4.1 Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bình từ 29,2 ± 4,1 phút Văn Tần- Hồ Nam là 20 phút cả hai bên Chihster Drott vào khoảng 20 phút Larry

R Kaiser vào khoảng 15-20 phút Thời gian mổ trung bình của các tác giả có khác nhau vì có tác giả chỉ diệt T2, có tác giả diệt T2,T3,T4, ngoài ra còn một số trường hợp cần phải gỡ dính màng phổi, cắt dây Kuntz, hoặc xử lý tai biến nên thời gian mổ kéo dài hơn

4.4.2 Sự thay đổi về nhiệt độ đo tại lòng bàn tay

Sự thay đổi của chỉ số nhiệt độ là một dấu hiệu quan trọng để

đánh giá kết quả sớm nhất của việc đốt đúng hạch Chỉ số nhiệt độ bàn tay phải trước mổ là: 33±1,2, sau mổ là 34±1,7, bàn tay trái trước

mổ là 32,4±1,4, sau mổ là 33,5±1,8 Nhiệt độ tăng thấp nhất là 0,5°

C, nhiệt độ tăng cao nhất là 3° C So với các tác giả khác kết quả không có sự khác biệt

4.4.3 Những biến chứng sau mổ

4.4.3.1 Tràn máu màng phổi

Những hiện tượng chảy máu trong lúc mổ do bóc tách màng phổi dính, làm thương tổn mạch máu khi tiến hành thủ thuật phần lớn được khống chế tốt ngay trong lúc mổ Tôi gặp 0,4% tuy chưa gây ra mức

độ khó thở nhưng phát hiện được bởi vì tất cả bệnh nhân sau mổ đều

được chụp kiểm tra XQ tim phổi Tỷ lệ bệnh nhân bị tràn máu màng

phổi sau mổ của các tác giả: Văn Tần- Hồ Nam, Trần Ngọc Lương

không gặp trường hợp nào Paulo Kauffman là 2,3 % với n=378, phải

dẫn lưu màng phổi là 1,8% Dominique Gossot với 5,3%/ 940 trường

hợp do tổn thương tĩnh mạch liên sườn và một tổn thương động mạch

dưới đòn phải Seok Whan Moor thông báo 3 chảy máu do tổn thương

tĩnh mạch đơn

4.4.3.2 Tràn khí màng phổi: Gặp 5 trường hợp tràn khí màng phổi sau

mổ đơn lẻ từng bên do sự phối hợp bóp bóng làm nở phổi sau khi đốt, sự

nở phổi chưa tốt, còn để lại khoảng trống Tất cả các trường hợp này đều

được chọc hút và không có tai biến gì thêm Các tác giả cũng cho rằng

triệu chứng này thường do hiện tượng phổi nở không hoàn toàn

Dominique Gossot với 940 trường hợp gặp 12 trường hợp tràn khí màng

phổi sau rút ống Han PP gặp 3/103 phải dẫn lưu

4.4.3.3 Hội chứng Claude-Bernard-Horner: Hội chứng này biểu hiện

trên lâm sàng là bệnh nhân bị sụp mi mắt trên cùng bên bị thương tổn

hạch sao, co thắt đồng tử, bệnh nhân có thể bị xung huyết mũi Tình

trạng này có thể bị tạm thời hoặc vĩnh viễn Theo tống kết của Marlos

Coeho tỷ lệ hội chứng này gặp khoảng từ 0-1,2 % Dominique Gosot

gặp 4 BN, sau 3 tháng 2 BN tự khỏi M Rubio, m Igesias, Callejas

M.A đã sử dụng dao siêu âm và nhờ những ưu điểm của loại dao này

mà giảm được hội chứng Horner Để khắc phục hội chứng này người

ta phải tiến hành một phẫu thuật thẩm mỹ là khâu treo mi mắt lên

Nếu bệnh nhân được áp dụng phẫu thuật chẹn hạch giao cảm bằng

kẹp titan thì phải lấy bỏ kẹp đi và thần kinh sau đó phục hồi Tôi

không gặp một trường hợp nào Một số tác giả thì cho rằng nguyên

nhân do di sản giữa các hạch T1, T2 trùng lặp nhau, Trong phẫu thuật

mổ mở khoảng 6% Dominique Gossot với 940 trường hợp chỉ gặp

0,4%, trong đó có 2 trường hợp sau 3 tháng thì hết Keith Naunheim

gặp 1% Johnnes Zachert gặp 2,2%

4.4.3.4 Hiện tượng RMHB: Ra mồ hôi bù là một biến chứng thường

gặp sau phẫu thuật ETS hoặc ETS-B Ra mồ hôi bù là tình trạng mồ

hôi ra nhiều ở vùng ngực, lưng, bụng, vế đùi, mông, bẹn để bù lại cho

những vùng ra mồ hôi đã được làm khô như lòng bàn tay, chân, đầu,

mặt, cổ Trong số bệnh nhân của tôi thì số bệnh nhân RMHB nặng

gặp 3,6% và bệnh nhân thường phàn nàn là ra nhiều ở bụng, vế đùi và nhất là phụ nữ thì RMHB ở ngực và bẹn là gây khó chịu nhất Kết quả của Fredman B n=625 có tới 90% RMHB và tỷ lệ ở các vùng là: Lưng 70%, bụng 51%, chân 23%, háng và bắp đùi 13%, ngực 13% là gây khó chịu nhất Để giải thích về cơ chế của hiện tượng này thì chưa rõ Theo Guttman cho rằng RMHB có liên quan đến sự điều hòa thân nhiệt của cơ thể nhằm bảo tồn sự cân bằng nhiệt cho cơ thể bởi sự phân phối lại mồ hôi Tỷ lệ ra mồ hôi bù, mức độ ra mồ hôi bù cũng không phụ thuộc vào mức độ ra mồ hôi ban đầu, không liên quan đến tính gia truyền Về vấn đề liên quan đến khí hậu thì các tác giả nghiên cứu thấy rằng: Thời tiết ở Anh, úc, Israel lạnh hơn nên tỷ lệ bệnh nhân RMHB ít hơn ở Đài loan Tác giả nhận định rằng RMHB sau ETS có liên quan đến phạm vi của thủ thuật cắt bỏ hạch giao cảm

và không thể tránh khỏi hiện tượng RMHB mặc dù ETS bằng cách nào Các tác giả Florence và Bergnaner Smit cũng kết luận rằng sự RMHB từng liên quan đến khoảng rộng của thủ thuật ETS Theo Shihvà Lin thì việc cắt hạch giao cảm sản sinh ra những sự bất thường trong sự phân phối định lượng mồ hôi để cơ thể đáp ứng với nhiệt độ bên ngoài và để đảm bảo sự cân bằng nhiệt cho cơ thể

MarK J Krasna và Xiaolong Jiao phân loại như sau Ra mồ hôi

bù nhẹ: Lượng mồ hôi ra ở thân, mông, bẹn, vế đùi gây ẩm ướt nhưng không có biểu hiện gì khác thường trên quần áo Ra mồ hôi bù mức trung bình: Lượng ra mồ hôi ở những vùng trên ra nhiều và biểu hiện làm quần, áo thấm mồ hôi Ra mồ hôi bù mức độ nặng: Là hiện tượng

mồ hôi chảy nhiều ở những vùng cơ thể trên, nhất là ở phụ nữ thì mồ hôi chảy nhiều giữa hai khe vú, dưới quầng vú Bệnh nhân có cảm giác thấy lạnh hoặc nóng và cực kỳ khó chịu, thậm chí một số bệnh nhân còn cảm thấy hối tiếc vì đã đi mổ

Tỷ lệ ra mồ hôi bù của các tác giả có nhiều sự khác biệt vì phụ thuộc vào cảm nhận của bệnh nhân về hiện tượng này và phụ thuộc vào sự đánh giá mức độ ra mồ hôi bù của từng tác giả Đến nay chưa

có phương pháp nào xác định được yếu tố gây ra hiện tượng ra mồ hôi

bù nặng này, Nhiều tác giả đã quan tâm đến vấn đề tìm kiếm các giải pháp làm giảm tỷ lệ RMHB sau ETS Chien-Chih Lin (Taiwan) từ

1996 đã thực hiện 1500 trường hợp ETS-B và đã tiến hành chẹn hạch

giao cảm T4 Kết quả rất tốt và tỷ lệ bệnh nhân RMHB sau mổ giảm

hẳn Tác giả cho rằng từ T4 vẫn còn những sợi giao cảm phụ đi

ngược lên phía trên và đây là nguyên nhân gây ra hiện tượng ra mồ

hôi phản xạ sau ETS

Bảng 4.6 Tỷ lệ ra mồ hôi bù sau mổ

Mức độ

Tác giả

Tỷ lệ RMH bù Nhẹ

Trung bình Nặng

Văn Tần – Hồ

Nam (n=1298)

41%(N.I) 24%(N.II)

Tình trạng ra nhiều mồ hôi mặt trong khi ăn hoặc ngửi mùi thức

ăn Triệu chứng này không xuất hiện ngay sau mổ Tôi gặp 68 /408

BN chiếm tỷ lệ 16,6% Tỷ lệ gặp ở các tác giả có khác nhau Lai YT

gặp 17%, Lich.P B gặp 32%, Ivo Tarfusser gặp 35% Zachert J gặp

tới 47% Herbst.F gặp tới 50,7% /480 BN và nhận thấy triệu chứng

này không xuất hiện ngay sau mổ, thường xuất hiện trong thời gian

một năm đầu sau làm ETS hoặc ETS-B Để điều trị có thể sử dụng

Robinul Forter, Glycopyrolate, thuốc đông y

4.4.3.6 Thương tổn thần kinh cánh tay

Thương tổn thần kinh cánh tay là khi đốt hạch giao cảm ngực làm

thương tổn rễ thần kinh cột sống gây đau cánh tay, yếu cơ, liệt cánh

tay, bệnh nhân cảm thấy khó chịu ở bên trong cánh tay Nếu bị thì

điều trị triệu chứng này rất khó Nhưng triệu chứng này rất hiếm gặp

Theo tổng kết của Dr Marlos Coelho tỷ lệ này là 0 - 0,4% Trong nhóm bệnh nhân của tôi không gặp trường hợp nào

4.4.3.7 Khô tay: Dấu hiệu này xuất hiện sau ETS hoặc ETS-B bàn tay

trở nên quá khô Cần giải thích cho bệnh nhân biết cách giữ ẩm da Không gặp BN nào trong nghiên cứu

4.4.3.8 Giải toả tâm lý: Sau phẫu thuật ETS những áp lực về tâm lý

trước mổ được giải toả Hầu hết bệnh nhân ghi lại cảm xúc sâu sắc của mình sau khi tỉnh mê Rõ ràng chất lượng cuộc sống của họ được tăng hơn nhiều so với trước phẫu thuật

4.4.3.9 Đau khe liên sườn sau phẫu thuật

Thường sau khi tỉnh hoàn toàn thì BN có cảm giác đau khe liên sườn tại các điểm chọc trocar Nhưng dấu hiệu này tự mất đi sau một thời gian ngắn Tôi gặp 7 trường hợp đau nhiều khe liên sườn sau mổ

và BN có cảm giác bị tức ngực, khó thở như có ai đó đè lên ngực mình Han PP gặp 3 /103 bệnh nhân J Patrick Johson : nhóm 3 trocar là 11%, ở nhóm 2 trocar là 5% điều này chứng tỏ rõ nguyên nhân đau liên sườn là do các trocar đè, nén các dây thần kinh liên sườn trong thời gian tiến hành phẫu thuật Sihoe, các tác giả khác sử dụng trocar nhỏ hầu như không gặp

4.4.3.10 Sự ảnh hưởng của ETS lên hệ tim mạch và hô hấp

+.Đánh giá sự ảnh hưởng của ETS lên hệ tim mạch

Những hiện tượng khác như giảm nhịp tim sau mổ thì tôi gặp có 3

BN và đã được điều trị ổn định Một số tác giả thì có tỷ lệ này cao hơn, có tác giả còn có BN ra mồ hôi tay kèm theo có bệnh cao huyết

áp Các tác giả nhận xét rằng ở những bệnh nhân bị chẹn thần kinh giao cảm ngực T2 thì có khoảng 10% bệnh nhân bị giảm 10% nhịp tim Trong số 30BN làm Doppler mạch chi trên trước và sau mổ ETS

đều không ghi nhận được sự thay đổi gì Điều này chứng tỏ hệ giao cảm chỉ tác động lên hệ mao mạch mà không tác động lên các mạch máu lớn ở chi, và điều này cũng lý giải sự hết ra mồ hôi tay, bàn tay trở nên ấm áp hơn sau phẫu thuật ETS có liên quan đến hệ mao mạch tại lòng bàn tay theo Laura Vigil

+ Đánh giá sự ảnh hưởng của ETS lên hệ hô hấp

Kết quả kiểm tra 30BN trước và sau mổ cho thấy nếu đốt

T2,T3,T4 không gây ảnh hưởng đến chức năng hô hấp của người

bệnh sau mổ Một số tác giả khác cũng có những nhận xét tương tự:

Miguel A kiểm tra chức năng hô hấp của 37 bệnh nhân sau ETS thấy

rằng chức năng hô hấp của bệnh nhân được phục hồi tốt

4.4.3.11 Hiện tượng RMH tái phát sau mổ: Chưa gặp trường hợp nào

đến khám lại kiểm tra thấy xuất hiện hiện tượng RMH tay tái phát

Reisfeld Rafael với n = 1312 tỷ lệ tái phát là 2,5% - 3,8% Chirster

Drott với n = 850 tỷ lệ tái phát 2% 4.4.3.11 Một số biến chứng

khác

4.4.3.12 Một số biến chứng khác

Viêm mũi: 14 bệnh nhân xuất hiện viêm mũi sau ETS

Neumayer CH có 3 trường hợp trên 406 bệnh nhân Johnnes Zacherl

- Bệnh nhân bị RMH nhiều ở lòng bàn tay 100% RMH nhiều ở

hai lòng bàn tay đơn thuần chiếm tỷ lệ 19,8% RMH nhiều bàn tay,

chân 44,9% RMH nhiều bàn tay, chân và hai hố nách 18,9% RMH

nhiều tay, chân, nách và ở đầu, mặt, cổ 16,2%

- RMH đối xứng một cách tương đối 100%

- Mức độ ra mồ hôi tay được đánh giá theo sự ẩm ướt của lòng

bàn tay : Mức độ I bàn tay luôn ẩm 15% Mức độ II bàn tay luôn ẩm

ướt 79,9% Mức độ III bàn tay ướt sũng, nếu nắm tay vào hoặc rủ bàn

tay xuống thì mồ hôi nhỏ thành giọt chiếm 5,1% Tuổi khởi phát khi

có hiện tượng ra nhiều mồ hôi tay khu trú nguyên phát gặp từ nhỏ chiếm tỷ lệ 78,9% và từ tuổi dậy thì trở lên chỉ chiếm 21,1%

- Có tiền sử gia đình chiếm tỷ lệ 30,4%

- Ngừng không ra mồ hôĩ khi ngủ là 96,2%

- Mức độ RMH tăng khi thời tiết nóng 93,5%

- Khi thay đổi cảm xúc 84,6%

+ Việc chẩn đoán được kết luận khi loại trừ các nguyên nhân thứ phát

2 Về kết quả điều trị:

2.1 Kết quả ngay sau mổ:

- Tỷ lệ bệnh nhân hết RMH tay 99,57% Tỷ lệ mồ hôi nách hết 100% Tỷ lệ mồ hôi chân giảm 23,9% Tỷ lệ mồ hôi mặt hết 86%

2.2 Kết quả xa: Kiểm tra sau 1,3,6 tháng 408 bệnh nhân chiếm 86%

- Tỷ lệ bệnh nhân hết RMH tay 99,57% Chất lượng cuộc sống

được 96,84% bệnh nhân hài lòng

- Tỷ lệ RMH bù nhiều 3,6%

- Không có hội chứng Horner Chưa có bệnh nhân táĩ phát

2.3 Chỉ định phẫu thuật nội soi

- Chẩn đoán xác định chứng RNMH tay khu trú nguyên phát và

có RMH nách ở các mức độ khác nhau

- Về mức độ RMHT (theo Krasna): I,II,III đã điều trị bằng các phương pháp khác không có kết quả

- Về định lượng: Lượng mồ hôi đo được trong 5 phút ≥ 1g

- Những bệnh nhân mức độ II,III tự nguyện điều trị lần đầu

- Về độ tuổi: Nên mổ trong ≥15 tuổi, BN ≤ 55 Những BN 10-14 nên chọn lọc (thể lực tốt, dậy thì sớm, có nhu cầu đặc biệt) Cần phải giải thích cho tất cả các BN về các biến chứng

có thể xảy ra trong và sau mổ nhất là mức độ RMHB sau mổ

Có hai loại chứng ra nhiều mồ hôi: nguyên phát và thứ phát Với loại ra nhiều mồ hôi thứ phát thường gặp ở những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn cấp hoặc mãn tính như do lao và ở một số bệnh rối loạn chuyển hóa như bệnh Basedow, đái tháo đường, các bệnh nhân dùng thuốc chống ung thư, nội tiết tố, sau chấn thương cột sống Đặc điểm của loại ra nhiều mồ hôi này là ra nhiều mồ hôi toàn thân, không phụ thuộc vào trạng thái tâm lý và sự tăng nhiệt

độ của môi trường và ra nhiều cả khi ngủ Loại ra nhiều mồ hôi nguyên phát khu trú được cho là do cường giao cảm với đặc điểm: thường mồ hôi xuất hiện nhiều khi nhiệt độ môi trường tăng, nhất là thay đổi trạng thái tâm lý như hồi hộp, lo lắng Vị trí ra nhiều mồ hôi này thường ở hai lòng bàn tay, nách, gan bàn chân, đầu mặt cổ và có tính đối xứng, thường không xuất hiện khi ngủ Theo thông báo của một số tác giả như: Aamir Haider, HSU CP, Ivo Tarfusser tỷ lệ bệnh gặp trong khoảng 0,6 -1% dân số [29], [65], [67] Một khảo sát rộng lớn gần đây bao gồm 150.000 hộ gia đình tại Hoa Kỳ cho thấy tăng tiết mồ hôi khu trú gặp 2,8%-3% khối dân số chung Nam giới và nữ giới

có tỷ lệ mắc bệnh ngang nhau và những người thuộc nhóm tuổi 20 đến 40 có

tỷ lệ mắc cao cao nhất [29], [72], [93]

Ra nhiều mồ hôi khu trú nguyên phát là một loại bệnh tuy không nguy hiểm đến tính mạng con người nhưng ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc

sống của người bệnh, đối với ra mồ hôi tay thì ảnh hưởng nhiều tới chức năng cầm nắm, viết của đôi bàn tay, đặc biệt là về tâm lý, gây mặc cảm khi tiếp xúc, làm cho sự hòa nhập xã hội của người bệnh khó khăn, nhất là đối với phụ nữ Đã có nhiều phương pháp nội khoa để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi này

được coi là nguyên nhân của cường giao cảm như dùng thuốc toàn thân Anticholinergic, nhưng có tác dụng phụ như gây khô miệng, ảnh hưởng đến cơ quan thị giác như tập trung nhãn cầu bị rối loạn Có thể điều trị tại chỗ như các thuốc bôi, điện phân, xoa bóp, châm cứu nhưng các biện pháp này chỉ có tác dụng ngắn, không ổn định và có một số biến chứng như viêm da, ngứa, nổi mẩn [18], [27], [28], [73]

Các phương pháp điều trị ngoại khoa đã được thực hiện như:

- Tiêm cồn hay nước sôi qua da vùng lưng để diệt hạch giao cảm ngực dựa theo mốc giải phẫu đốt sống tương ứng tuy có đưa lại kết quả nhưng là một thủ thuật mò, không chắc chắn và có khi gây hậu quả khó biết trước [28]

- Mở ngực cắt hạch giao cảm đã được Dr A Kotzareff khởi sướng năm

1920 có kết quả tốt nhưng để lại một sẹo lớn, có nhiều các biến chứng và di chứng của một phẫu thuật mở ngực nên hiện nay đã không được áp dụng [54]

- Cắt hạch qua đường lưng cũng được thực hiện từ 1929 bởi Adson và Brown nhưng kết quả cũng không được như mong đợi vì khó nhận biết được các hạch thần kinh vì phẫu thuật ở ngoài màng phổi [122]

Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi mà người ta

đã tiến hành các loại phẫu thuật trong lồng ngực, trong đó có phẫu thuật cắt giao cảm (Endoscopic thoracic sympathectomy - ETS) để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi khu trú nguyên phát có kết quả tốt, an toàn Nhờ ưu thế của nội soi: kỹ thuật chính xác, hiệu quả ngay, ít có các biến chứng, làm được cả hai bên trong một lần phẫu thuật, chăm sóc sau mổ nhẹ nhàng, người bệnh nằm viện ngắn, sớm trở về với công việc, phẫu thuật mang tính thẩm mỹ, nguy cơ nhiễm khuẩn ít và đặc biệt không có các di chứng của phẫu thuật sau mở ngực

ở Việt Nam phẫu thuật diệt giao cảm ngực để điều trị chứng ra nhiều

mồ hôi nguyên phát khu trú đã được tiến hành ở bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh (1996) [24], [25], [26] Quân y viện 103 Hà nội (1996) [17] Viện nội tiết (2002) [20], [21] Khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội (2000) với kết quả tốt từ 90-99% [5], [6], [7], [8], [9] Thời gian gần đây đã

có một số trung tâm ngoại khoa khác cũng thực hiện phẫu thuật này và có thông báo về kỹ thuật và kết quả của phương pháp trên [1], [4], [20], [21] Tuy nhiên các tiêu chuẩn về chẩn đoán lâm sàng để xác định bệnh, các chỉ định phẫu thuật, kỹ thuật cũng như kết quả lâu dài của phương pháp này chưa có

nghiên cứu nào thực hiện một cách toàn diện

Để góp một phần vào việc hoàn thiện những vấn đề trên nên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá mức độ của chứng ra nhiều mồ hôi tay nguyên phát khu trú

2 Đánh giá kết quả của phương pháp đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay, nách khu trú nguyên phát từ đó đề xuất chỉ định điều trị phẫu thuật nội soi

chương 1 Tổng quan tμi liệu

1.1 Giải phẫu Trung thất (Mediastinum)

Trung thất là phần nằm giữa hai ổ màng phổi, như vậy giới hạn của nó

ở hai bên chính là mặt trung thất của lá thành màng phổi, ở phía trước là xương ức, phía sau là mặt trước cột sống, phía trên là lỗ trên của lồng ngực, nơi trung thất thông với nền cổ, phía dưới là cơ hoành

Năm 1955 các nhà giải phẫu quốc tế đã thống nhất phân chia trung thất thành 2 khu: trung thất trên, trung thất dưới Khu trung thất dưới được chia thành

3 khu: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau Trung thất trên

(mediastinum superius) và trung thất dưới (mediastinum inferius) ngăn cách nhau

bởi mặt phẳng ngang qua góc ức ở phía trước và khe gian đốt sống ngực IV-V ở phía sau Mặt phẳng này nằm ngay trên ngoại tâm mạc [11], [12], [13], [14]

1.1.1 Trung thất trên

Nằm giữa hai ổ phế mạc, phía trước được giới hạn bởi cán xương ức, phía sau là mặt trước thân 4 đốt sống ngực trên, phía trên là lỗ trên lồng ngực, phía dưới là mặt phẳng ngang đi qua góc ức và khe giữa hai đốt sống ngực IV

và V Trong trung thất trên chứa: cung động mạch chủ nằm ở phía dưới, tiếp theo phần động mạch chủ từ tim đi lên, thần kinh X và thần kinh hoành đi từ trên xuống ở hai bên khí quản Các hạch bạch huyết cạnh khí phế quản nằm chung quanh phần cuối của khí quản và các phế quản chính [11], [12], [13], [14], [22], [23]

1.1.2 Trung thất dưới

Là khoang nằm dưới mặt phẳng ngang qua góc ức và khe gian đốt sống ngực IV-V, giữa hai phần trung thất của phế mạc thành, ở trên cơ hoành, phía trước cột sống ngực và phía sau thân xương ức Trung thất dưới được chia

thành: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau

1.1.2.1 Trung thất trước (mediastinum anterius): Là khe hẹp nằm giữa mặt

sau thân xương ức ở phía trước, ngoại tâm mạc ở phía sau, ở trên ngang mức với sụn sườn IV Trong trung thất trước có mô liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức ngoại tâm mạc, 2 hay 3 hạch bạch huyết và các nhánh trung thất của động mạch ngực trong

Hình 1.1 Trung thất nhìn bên phải

( Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter.NXB Y học - 1996)

1.1.2.2 Trung thất giữa (mediastinum medium): Là khoang rộng nhất của

trung thất dưới, ở phía sau trung thất trước và phía trước mặt phẳng qui ước đi qua mặt sau khí, phế quản Trong trung thất giữa có chứa tim và ngoại tâm mạc, phần lên của động mạch chủ, nửa dưới của tĩnh mạch chủ trên và cung tĩnh mạch đơn, chỗ chia đôi của khí quản, hai phế quản chính, thân động mạch phổi với chỗ chia đôi thành các động mạch phổi phải và trái, các tĩnh mạch phổi phải và trái, hai dây thần kinh hoành và phần sâu của đám rối tim, các hạch bạch huyết khí phế quản

1.1.2.3 Trung thất sau (mediastinum posterius)

Trung thất sau được giới hạn:

- Phía trước là mặt phẳng đi qua mặt sau khí phế quản, hai bên là phần trung thất của phế mạc thành

- Phía trên là mặt phẳng ngang góc ức và khe gian đốt sống ngực

IV-V

- Phía dưới là cơ hoành

- Phía sau là cột sống ngực, các đầu sau các xương sườn

Hình 1.2 Trung thất nhìn bên trái

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter.NXB Y học- 1996)

Các thành phần trong trung thất sau:

Trung thất sau chứa các thành phần quan trọng nối liền 3 đoạn cổ, ngực,và bụng Các thành phần trong khu trung thất sau đó là :

- Thực quản ( Esophagus): Thực quản dài khoảng 25 cm, đường kính

khoảng 2,2 cm là một ống cơ dẹt, (trừ khi đang nuốt thì thực quản có hình ống) Thực quản đi từ hầu - ngang mức bờ dưới sụn nhẫn ở phía trước, đốt

sống cổ VI ở phía sau- qua cổ, ngực, chui qua lỗ thực quản của cơ hoành xuống bụng, tiếp nối với dạ dày ở lỗ tâm vị (cardia) ngang mức đốt sống ngực XI

Hình 1.3 Thực quản và động mạch chủ ngực

( Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter.NXB Y học- 1996)

Thực quản có 4 đoạn: Đoạn cổ, đoạn ngực, đoạn hoành và đoạn bụng

Có 3 chỗ hẹp tương ứng với sụn nhẫn, với cung động mạch chủ, phế quản chính trái, và với cơ hoành

Phía sau thực quản liên quan với các động mạch gian sườn sau phải, tĩnh mạch đơn và phần tận của tĩnh mạch bán đơn và bán đơn phụ, ống ngực, thân

X sau, các thần kinh tạng lớn và bé Bên trái thực quản liên quan với động mạch chủ ngực, 7 hạch giao cảm ngực dưới nằm trước đầu sau các xương sườn

và bị màng phổi thành phía sau che lấp Bên phải liên quan với phần trên của tĩnh mạch đơn và quai tĩnh mạch đơn, thần kinh X phải

- Động mạch chủ ngực ( Aorta thoracica ) : Động mạch chủ ngực tiếp

theo cung động mạch chủ từ bờ dưới đốt sống ngực IV, tận hết khi chui qua lỗ

động mạch chủ của cơ hoành xuống bụng đổi tên thành động mạch chủ bụng Lúc đầu nằm bên trái phía trước cột sống, sau chạy xuống dưới, sang phải nằm gần đường giữa hơn Phía trước, từ trên xuống dưới động mạch liên quan với cuống phổi trái, tâm nhĩ trái, ngoại tâm mạc, thực quản Phía sau động mạch liên quan với tĩnh mạch bán đơn, cột sống Bên phải liên quan với ống ngực và tĩnh mạch đơn Bên trái liên quan với phổi và màng phổi trái

Trên đường đi động mạch phân nhánh cho phế quản, thực quản, ngoại tâm mạc, trung thất, các động mạch gian sườn sau, động mạch dưới sườn và

động mạch hoành trên

- ống ngực (Ductus thoracicus): ống ngực là ống bạch huyết lớn nhất

cơ thể, được tạo nên bởi các thân bạch huyết lớn gồm hai thân thắt lưng phải, trái và thân ruột ở ngang mức đốt sống ngực XII đến thắt lưng II Từ nguyên

uỷ ống ngực chui qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành lên ngực vào trung thất sau Tại đây ống ngực nằm sau thực quản, trước cột sống, trước các động mạch gian sườn sau phải và phần tận của tĩnh mạch bán đơn và bán đơn phụ

đơn chạy cong ra trước ở phía trên cuống phổi phải tạo thành cung tĩnh mạch

đơn rồi đổ vào tĩnh mạch chủ trên Trên đường đi tĩnh mạch đơn nhận các tĩnh mạch gian sườn sau phải, tĩnh mạch gian sườn trên phải, tĩnh mạch bán đơn, tĩnh mạch bán đơn phụ, các tĩnh mạch thực quản, phế quản, ngoại tâm mạc và các tĩnh mạch từ trung thất

Tĩnh mạch bán đơn ( V Hemiazygos): Do tĩnh mạch thắt lưng lên trái,

tĩnh mạch dưới sườn trái, và một tĩnh mạch từ tĩnh mạch thận trái hợp lại tạo

thành ở ngang mức đầu sau xương sườn XII trái Tĩnh mạch bán đơn chạy lên trong trung thất sau đến đốt sống ngực VIII thì vòng sang phải ở phía sau động mạch chủ ngực và thực quản đổ vào tĩnh mạch đơn

Hình 1.4 Tĩnh mạch đơn, bán đơn, bán đơn phụ

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter.NXB Y học- 1996)

Tĩnh mạch bán đơn phụ (V Hemiazygos accessoria): Do 3- 4 tĩnh

mạch gian sườn trên trái hợp lại tạo thành (từ tĩnh mạch gian sườn thứ 4), chạy xuống dưới dọc theo bờ trái cột sống ngực tới ngang mức đốt sống ngực VII

thì vòng sang phải đổ vào tĩnh mạch đơn

Tĩnh mạch sườn trái trên ( V Intercostalis Sinistra): Do 3 tĩnh mạch

gian sườn trái trên cùng đổ vào tĩnh mạch bán đơn phụ

Tĩnh mạch gian sườn bên phải (V Intercostalis superior Dextra): Do 3

tĩnh mạch gian sườn trên cùng bên phải hợp thành Tĩnh mạch này đổ vào quai tĩnh mạch đơn

- Dây thần kinh X (N Vagus):

Thần kinh X phải (N Vagus Dextra): Đi từ trung thất trên xuống ở sau

cuống phổi phải, ở đây tách ra các nhánh phế quản, các nhánh này cùng với các nhánh từ các hạch giao cảm cổ tạo nên đám rối cổ Từ đám rối này tách ra các nhánh cùng với nhánh của dây X trái tạo nên đám rối thực quản và thân X sau đi xuống dưới ở mặt sau thực quản để xuống bụng

Thần kinh X trái (N Vagus Sinistra): Đi từ trung thất trên xuống ở sau

cuống phổi trái Thần kinh X trái tách ra các nhánh các cùng với các nhánh từ các hạch giao cảm cổ tạo nên đám rối phổi trái Từ đám rối này tách ra các nhánh cùng với nhánh của dây X phải tạo nên đám rối thực quản và thân X trước đi xuống dưới ở mặt trước thực quản để xuống bụng

1.2 Giải phẫu hệ thần kinh giao cảm

1.2.1 Hệ thần kinh giao cảm trung ương

Hệ thần kinh giao cảm trung ương bao gồm các nhân khác nhau của cấu tạo lưới thân não, đồi thị và hạ đồi thị, thuỳ viền và vỏ não mới trước trán cùng với những đường đi lên và đi xuống kết nối những vùng này ở tuỷ sống gồm các tế bào ở cột xám bên của các đốt tuỷ ngực và 2 hoặc 3 đốt tuỷ thắt lưng

1.2.2 Hệ thần kinh giao cảm ngoại vi

Hệ thần kinh giao cảm ngoại vi gồm hai thân giao cảm, những nhánh, những đám rối và những hạch chi nhánh của chúng Các hạch thần kinh giao

cảm (sympathetic ganglia) là những tập hợp tế bào nằm trên thân giao cảm và

các đám rối tự chủ Những hạch nguyên uỷ tương ứng về số với những hạch trên các rễ sau thần kinh sống, nhưng những hạch liền kề nhau có thể dính lại với nhau nên ở người hiếm khi có nhiều hơn 23 hạch Những hạch phụ trong các đám rối tự chủ lớn như các hạch tạng, các hạch mạc treo tràng trên, mạc treo tràng dưới mà chúng ta thường gọi là các hạch trước sống có nguồn gốc từ các hạch của thân giao cảm

Thân giao cảm (truncus sympatheticus) gồm 22 hoặc 23 hạch nằm hai

bên cột sống, kéo dài từ nền sọ tới xương cụt, giữa các hạch là các sợi gian hạch Tại cổ, mỗi thân nằm sau bao cảnh và trước mỏm ngang các đốt sống cổ,

ở ngực mỗi thân nằm trước các chỏm sườn, ở bụng nó nằm trước bên các thân

đốt sống thắt lưng và ở chậu hông nó nằm trước xương cùng, ở trước xương cụt hai thân gặp nhau ở một hạch đơn nằm trên đường giữa Từ các hạch sẽ cho các nhánh đến các dây thần kinh sống, các đám rối giao cảm hoặc đến thẳng cơ quan mà nó chi phối Thân này được chia thành các phần tương ứng với vị trí của nó

Hình 1.5 Các thần kinh tự chủ ở vùng cổ

( Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter.NXB Y học- 1996 )

Phần cổ có 3 hạch là hạch cổ trên, giữa và dưới Hạch cổ trên là hạch lớn nhất, nằm ngay dưới nền sọ, sát cạnh các đốt sống cổ 2 và 3, sau bao cảnh, trước cơ dài đầu Hạch cổ giữa là hạch nhỏ nhất, nằm ngang mức sụn nhẫn, phía trước hoặc ngay trên động mạch giáp dưới Hạch cổ dưới nằm sâu trong nền cổ, sau động mạch đốt sống và thường dính với hạch ngực T1 tạo thành hạch Sao

Hình 1.6 Dây t hần kinh X và các hạch giao cảm ngực

( Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter.NXB Y học- 1996)

Phần ngực của thân giao cảm không nằm trong trung thất mà bị đẩy ra hai bên, nằm ở rãnh phổi của lồng ngực Phần này có số lượng các hạch gần ngang bằng với số lượng các thần kinh sống ngực (11 hạch ở trên 70%, đôi khi

có 12 hạch, hiếm khi có 10 hoặc 13 hạch) Hạch ngực 1 thường hoà nhập với

hạch cổ dưới tạo nên hạch cổ ngực (ganglioncervico-thoracicum), trong trường

hợp hiếm, hạch cổ giữa hoặc hạch ngực 2 cũng có thể dính vào chuỗi hạch cổ Trừ 2 hoặc 3 hạch dưới cùng nằm sát thân của các đốt sống tương ứng, các hạch ngực nằm áp sát các chỏm sườn, sau lá thành màng phổi [139], [148]

ở dưới đoạn ngực của thân giao cảm đi sau dây chằng cung trong để liên tiếp với đoạn ngực của thân này Các hạch thì nhỏ và được nối liền với nhau bởi các nhánh gian hạch Có hai hoặc trên hai nhánh thông (trắng và xám) nối mỗi hạch với thần kinh sống tương ứng Nhánh trắng nối ở vị trí xa

hơn hạch với thần kinh sống tương ứng Đôi khi nhánh trắng và nhánh xám hoà nhập với nhau tạo thành một nhánh hỗn hợp

Các nhánh trong (medial branches) từ 5 hạch cổ trên rất nhỏ, chúng

tách các sợi vào động mạch chủ ngực và các nhánh của nó Trên động mạch chủ, các sợi nhỏ này cùng với các sợi nhỏ từ thần kinh tạng lớn tạo nên đám

rối động mạch chủ ngực (plexus aorticus thoraticus) Các nhánh của hạch ngực 2 tới 5 hoặc 6 đi vào đám rối phổi (plexus pulmonalis), các nhánh khác cũng từ các hạch ngực 2 đến 5 đi tới phần sâu của đám rối tim (plexus cardiacus) Các nhánh trong của 7 hạch dưới thì lớn, phân nhánh vào động mạch chủ và kết hợp với nhau tạo thành thần kinh tạng lớn (nervus splanchnicus major), thần kinh tạng bé (nervus splanchnicus minor) và thần kinh tạng dưới cùng (nervus splanchnicus imus)

1.3 Sinh lý hệ thần kinh tự chủ

Hệ thần kinh tự chủ kiểm soát hầu hết chức năng của các tạng trong cơ thể

Hệ thống này kiểm soát hoạt động của tim, áp suất của động mạch, vận động của dạ dày ruột, bài tiết của dạ dày ruột, hoạt động của hệ tiết niệu, bài tiết mồ hôi,

điều hoà thân nhiệt và nhiều hoạt động khác Đặc biệt hệ thần kinh tự chủ phối hợp với hệ nội tiết trong đáp ứng với stress Hầu hết các tạng được kiểm soát toàn

bộ, một vài tạng được kiểm soát một phần bởi hệ thần kinh tự chủ

Hệ thần kinh tự chủ có vai trò điều hòa môi trường bên trong của cơ thể, kiểm soát chức năng các tạng Các thông tin cảm giác được truyền về thần kinh tự chủ, sau đó các tín hiệu thần kinh từ hệ thần kinh tự chủ điều chỉnh chức năng các tạng bằng cách thay đổi hoạt động của cơ trơn, cơ tim, các tuyến Nhiều hệ thống đựơc điều hòa bởi hệ thần kinh tự chủ, tiếp nhận các tín hiệu kích thích và ức chế Thêm vào đó để điều hòa môi trường bên trong, hệ thần kinh tự chủ điều chỉnh các đáp ứng của cơ thể với những thay đổi của môitrường bên ngoài, như thay đổi nhiệt độ, áp suất.v.v

đây, sợi có thể đi theo 1 trong 3 con đường sau: tạo synap với neuron hậu hạch nằm ở trong hạch đó; hoặc đi lên trên hay đi xuống dưới để tạo synap trong một hạch khác của chuỗi hạch; hoặc đi xa hơn trong chuỗi hạch rồi qua các sợi giao cảm lan toả khỏi chuỗi hạch và tận cùng ở hạch trước cột sống Neuron hậu hạch bắt đầu từ hạch trong chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống, hoặc từ hạch trước cột sống Từ hai nơi này, các sợi hậu hạch đi tới các cơ quan Một

số sợi hậu hạch giao cảm quay trở lại dây thần kinh tuỷ sống qua nhánh thông xám ở mọi đốt tuỷ

Hình 1.8 Vùng hạ đồi và tuyến yên

( Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter.NXB Y học- 1996)

Các sợi này chi phối mạch máu, tuyến mồ hôi, cơ dựng lông Có khoảng

8 % các sợi thần kinh tới cơ vân là các sợi giao cảm, chứng tỏ chúng có vai trò quan trọng Sự phân bố thần kinh giao cảm tới tạng phụ thuộc vào vị trí hình thành nên tạng lúc còn là bào thai

Các sợi giao cảm không phân bố giống như các sợi thần kinh tuỷ bắt nguồn từ cùng một đốt tuỷ sống Các sợi giao cảm tận cùng ở tuỷ thượng thận

đi thẳng từ sừng bên chất xám tuỷ sống mà không dừng và tạo synap ở đâu cả Tại tuỷ thượng thận, chúng tận cùng trực tiếp ở các neuron đã biến đổi thành các tế bào bài tiết adrenalin và noradrenalin vào máu Về mặt bào thai học thì các tế bào này có nguồn gốc là mô thần kinh và tương tự như neuron hậu hạch giao cảm Chúng có các sợi thần kinh thô sơ và chính các sợi này bài tiết các

và tới toàn bộ vùng lồng ngực và ổ bụng Các sợi của dây X tới chi phối tim, phổi, thực quản, dạ dày, toàn bộ ruột non, nửa đầu ruột già, gan, túi mật, tuỵ

và phần trên của niệu quản

Giống như hệ giao cảm, hệ phó giao cảm cũng có neuron trước hạch và neuron sau hạch Tuy nhiên trừ một vài dây phó giao cảm ở dây thần kinh sọ, sợi tiền hạch phó giao cảm đi thẳng tới cơ quan mà nó chi phối Neuron hậu hạch phó giao cảm nằm ở trong thành của tạng hay ngay sát tạng, các sợi tiền hạch tạo synap ở đây và từ đây, các sợi hậu hạch chỉ dài từ 1 mm đến vài cm đi

ngay trong tạng và chi phối tạng đó Vị trí của neuron hậu hạch phó giao cảm khác hẳn với neuron của hạch giao cảm vì thân neuron hậu hạch giao cảm nằm ngay tại hạch cạnh sống hoặc ở một nơi khác xa tạng mà nó chi phối

1.3.2 Tác dụng của hệ giao cảm và phó giao cảm lên một số cơ quan đặc

biệt của cơ thể

1.3.2.1 Tác dụng lên mắt

Hệ thần kinh tự chủ kiểm soát một số chức năng của mắt Có hai chức năng của mắt được hệ thần kinh tự chủ điều hoà là đóng mở đồng tử và điều chỉnh tiêu cự của nhân mắt Kích thích giao cảm làm co các sợi cơ nan hoa, gây giãn đồng tử còn kích thích phó giao cảm gây co các cơ vòng mống mắt làm đồng tử co lại Hệ phó giao cảm chi phối đồng tử bị kích thích một cách phản xạ khi có quá nhiều ánh sáng vào mắt, phản xạ co đồng tử này có tác dụng bảo vệ võng mạc khỏi bị ánh sáng kích thích quá mức

đến tuyến nên làm giảm bài tiết về lượng

1.3.2.3 Tác dụng lên tuyến mồ hôi

Khi kích thích giao cảm làm tăng tiết mồ hôi, nhưng kích thích phó giao cảm lại không có tác dụng này Tuy vậy các sợi giao cảm đến tuyến mồ hôi của lòng bàn tay, lòng bàn chân là các sợi adrenergic; còn các sợi giao cảm

đến các tuyến mồ hôi khác là các sợi cholinergic Hơn nữa, các tuyến mồ hôi lại bị kích thích bởi các trung tâm của hypothalamus (mà thường được xem là