nghiên cứu tổn thương động mạch cảnh, động mạch đùi bằng siêu âm doppler ở bệnh nhân suy thận mạn tính

Suy thận mạn tính là một vấn đề mang tính xã hội trên thế giới cũng như tại Việt nam, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến đời sống kinh tế nói chung và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân do quá trình bệnh lý và các biến chứng do s uy thận mạn tính gây ra. Biến chứng tim mạch là một trong những biến chứng quan trọng nhất ở bệnh nhân suy thận mạn tính, trong đó bệnh động mạch và phì đại thất trái là hai yếu tố nguy cơ chính và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các bệnh nhân suy thận mạn tính. Tỷ lệ tử vong do tim mạch chiếm tới hơn 50% số các bệnh nhân được điều trị bằng các phương pháp thay thế thận khác nhau, kể cả ở những người đã được ghép thận [111]. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính khá phức tạp và liên quan đến những thay đổi ở hệ thống động mạch. Những thay đổi này xuất hiện sớm trong quá trình suy thận và tiến triển song song với giảm chức năng thận [107]. Tỷ lệ biến chứng vữa xơ mạch cao trong suy thận mạn tính giai đoạn trước lọc máu gợi ý mối liên quan giữa tình trạng ure máu tăng với cơ chế bệnh sinh của vữa xơ mạch [50], [91], [130], [149]. Biểu hiện đầu tiên của những thay đổi ở thành động mạch là sự dầy lên của lớp nội trung mạc, lâu dần dẫn đến tình trạng xơ vữa và xơ cứng động mạch. Các nghiên cứu ở bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn điều trị bảo tồn và lọc máu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và động mạch đùi giảm mức lọc cầu thận và các yếu tố nguy cơ, cũng như có mối liên quan với tổn thương mạch vành và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này [89], [90], [96], [102]. Xơ vữa và xơ cứng mạch máu dẫn đến sự tái cấu trúc thành mạch và rối loạn huyết động, gây nên các biểu hiện lâm sàng ở những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Trong suy thận mạn tính, sự tăng lắng đọng canxi ở lớp nội trung mạc gây nên tình trạng canxi hóa động mạch. Các nghiên cứu cho thấy tình trạng canxi hóa này ảnh hưởng rõ rệt tới khả năng đàn hồi mạch máu và liên quan tới tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân này [148]. Canxi hoá động mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính thường kèm theo tăng tính cứng của các động mạch chun lớn như động mạch chủ hay động mạch cảnh gốc. Các yếu tố nguy cơ của biến chứng và tử vong do tim mạch trong suy thận mạn tính bao gồm: tuổi, huyết áp, rối loạn lipid máu, mức độ canxi hóa thành mạch, nồng độ fibrinogen, sản phẩm canxi phosphate (Ca x P) và thời gian lọc máu ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Tại Việt nam tỷ lệ người bị mắc bệnh thận mạn tính đang có xu hướng gia tăng. Thống kê của cuộc điều tra nhu cầu ghép thận trên 8064 người cho thấy tỷ lệ bị suy thận mạn tính chiếm khoảng 0,06% - 0,81 %. Số bệnh nhân cần lọc máu và có nhu cầu ghép thận là 5,5 bệnh nhân/ 100.000 người [5]. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thịnh, 40,4% tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa thận- tiết niệu bệnh viện Bạch Mai bị suy thận mạn tính [18]. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn tính có các biến chứng và tử vong do bệnh tim mạch như bệnh mạch vành, tai biến mạch não là khá cao. Chính vì vậy, việc phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ để có hướng điều trị dự phòng là hết sức cần thiết ở những bệnh nhân này. Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá tổn thương động mạch bằng phương pháp siêu âm Doppler, tuy nhiên chủ yếu nghiên cứu ở các bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường [10], [15], [21]. Chưa có nghiên cứu chuyên sâu nào về tổn thương mạch máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính chưa phải chạy thận và đã chạy thận nhân tạo chu kỳ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu tổn thương động mạch cảnh, động mạch đùi bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân suy thận mạn tính” nhằm hai mục tiêu : 1) Đánh giá tổn thƣơng của động mạch cảnh và động mạch đùi bằng phƣơng pháp siêu âm Doppler ở bệnh nhân suy thận mạn tính. 2) Nghiên cứu mối liên quan giữa tổn thƣơng động mạch cảnh và động mạch đùi với một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân suy thận mạn tính.

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ Y tế

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của nhiều tập thể và cá nhân các nhà khoa học trong ngành

Trước hết tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà nội

- Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch mai

- Ban Giám đốc Bệnh viện Việt đức

- Ban Giám đốc Bệnh viện Lão khoa Trung uơng

- Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà nội

- Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà nội

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

- PGS.TS Phạm Thắng – Giám đốc Bệnh viện Lão khoa Trung ương- Người Thầy đã dành cho tôi tất cả sự hướng dẫn tận tình, giúp đỡ, động viên trong suốt thời gian tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án

- PGS.TS Đỗ Thị Liệu – Nguyên Trưởng Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà nội- Người Thầy đã tận tình chỉ bảo, động viên và đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong suốt thời gian làm luận án cũng như trong quá trinh học tập và công tác của tôi

- PGS.TS Ngô Quý Châu- Trưởng Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y

Hà nội- Người đã động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- PGS Trần Văn Chất – Nguyên Trưởng khoa Thận-tiết niệu Bệnh viện Bạch mai, đã giúp đỡ và đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành luận án này

- PGS.TS Đinh Thị Kim Dung - Trưởng Khoa Thận- tiết niệu Bệnh viện Mạch mai, đã tạo mọi điều kiện cho tôi làm việc cũng như động viên, đóng góp những ý kiến hết sức thiết thực cho tôi hoàn thành luận án này

- TS Dương Đức Hoàng - Trưởng phòng Siêu âm Tim mạch Bệnh viện Lão khoa Trung ương, đã hết sức giúp đỡ, chỉ bảo tận tình và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án này

- TS Hà Phan Hải An - Trưởng khoa Thận và lọc máu Bệnh viện Việt Đức đã luôn bên cạnh, động viên và giúp đỡ tôi trong công việc và hoàn thành luận án này

- TS Đỗ Gia Tuyển - Phó chủ nhiệm Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch mai, đã tạo điều kiện đóng góp những ý kiến thiết thực cho tôi hoàn thành luận án này

- Ths.Bs Lâm Thị Kim Oanh đã nhiệt tình giúp đỡ và động viên tôi thực hiện thành công luận án này

Tôi xin trân trọng cảm ơn: toàn thể các bác sỹ, y tá, nhân viên Khoa thận - tiết

niệu Bệnh viện Bạch mai, Khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch mai, Khoa Thận và lọc máu Bệnh viện Việt Đức, Phòng siêu âm tim mạch Viện lão khoa Việt nam và các cán bộ Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà nội đã tạo điều kiện, động viên

và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn với bố mẹ, các anh chị em tôi, chồng và các con

yêu quý, những người luôn dành cho tôi tình yêu thương và sự động viên trong cuộc sống và trong học tập, công tác

Tôi xin cảm ơn những bệnh nhân và những người tình nguyện tham gia vào

nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành công trình này

Đặng Thị Việt Hà

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận án

Đặng Thị Việt Hà

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

ABI : Ankle – brachial index

(Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay) Apo : Apolipoprotein

ĐDNTM : Độ dày nội trung mạc

ĐDNTMCG: Độ dày nội trung mạc động mạch cảnh gốc ĐDNTMMC: Độ dày nội trung mạc máng cảnh

ĐDNTMĐC: Độ dày nội trung mạc động mạch đùi chung ĐDNTMĐN: Độ dày nội trung mạc động mạch đùi nông EPO : Erythropoietin

GĐ : Giai đoạn

HA : Tăng huyết áp

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HDL- C : High density lipoprotein

LDL- C : Low density lipoprotein

PDGF : Platelet derived growth factor PTH : Parathyroid hormone

RLHĐ : Rối loạn huyết động

ROS : Reactive oxygen species

STMT : Suy thận mạn tính

STMT-ĐTBT : Suy thận mạn tính điều trị bảo tồn Scavenger receptor: thụ thể quét dọn

Stress oxidative: gánh nặng oxy hóa

TGF : Transforming growth factor

TGF β : Transforming frowth factor β THA : Tăng huyết áp

TNF : Tumor necrosis factors

TNT : Thận nhân tạo

TNTCK : Thận nhân tạo chu kỳ

MỤC LỤC

Tra ng

Trang phụ bìa Lời cam đoan Các chữ viết tăt trong luận án

1.1.3 Biến chứng tim mạch của suy thận mạn tính 4

1.2 Xơ vữa và xơ cứng động mạch trong suy thận mạn tính 7 1.2.1 Quan điểm về tái tạo mạch máu trong suy thận mạn tính 7 1.2.2 Các yếu tố huyết động của tái cấu trúc động mạch ở bệnh nhân

1.3.6 Đánh giá chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay (ABI) 26

1.4 Các phương pháp chẩn đoán xơ vữa mạch qua siêu âm mạch 27

1.4.1 Đánh giá hình ảnh độ dày thành động mạch qua siêu âm 27 1.4.2 Đánh giá hình ảnh tổn thương xơ vữa động mạch qua siêu âm 28 1.4.3 Đánh giá tiến triển và biến chứng của mảng xơ vữa qua siêu âm

(dựa vào tương quan giữa giải phẫu bệnh lý và siêu âm cắt lớp)

29

1.4.4 Phương pháp chẩn đoán các bất thường thành mạch không có xơ vữa 30

1.5 Giá trị của siêu âm đánh giá tổn thương mạch máu nói chung

và trong suy thận mạn tính

34

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân suy thận mạn tính 38

3.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chính của các nhóm

nghiên cứu

56

3.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng chính của các nhóm nghiên cứu 56 3.2.2 Tỷ lệ THA và trị số huyết áp ở các bệnh nhân suy thận mạn tính 56 3.2.3 Một số thông số tim mạch trong các nhóm nghiên cứu 57 3.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng của các nhóm nghiên cứu 59

3.3 Kết quả siêu âm Doppler động mạch cảnh và động mạch đùi

trong các nhóm nghiên cứu

61

3.3.1 Các thông số siêu âm Doppler động mạch cảnh và động mạch đùi

của các nhóm nghiên cứu

61

3.3.2 Độ dày trung bình lớp nội trung mạc động mạch cảnh và động

mạch đùi ở hai bên phải –trái của các nhóm nghiên cứu

62

3.3.3 Độ dày trung bình động mạch cảnh và động mạch đùi theo nhóm

tuổi trong các nhóm nghiên cứu

63

3.3.4 Độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và động mạch đùi trong các

nhóm nghiên cứu theo giới

64

3.3.5 Độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và đùi trong các nhóm

nghiên cứu theo giai đoạn suy thận

65

3.3.6 Độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và động mạch đùi theo

thời gian chạy thận

67

3.3.7 Độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và động mạch đùi theo trị

số huyết áp ở các bệnh nhân suy thận mạn tính

68

3.3.8 Các thông số về mảng xơ vữa của các nhóm nghiên cứu 68

3.4 Mối liên quan giữa độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và

động mạch đùi với một số yếu tố nguy cơ

74

3.4.1 Mối liên quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và đùi với các

yếu nguy cơ xơ vữa mạch kinh điển

75

3.4.2 Mối liên quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và đùi với các yếu

nguy cơ xơ vữa mạch không kinh điển

80

3.4.3 Gía trị của một số yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch đối với

ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi ở các bệnh nhân suy thận mạn tính

84

3.4.4 Mối liên quan giữa độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và động

mạch đùi ở các bệnh nhân suy thận mạn tính với chỉ số khối cơ thất trái và chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay (ABI)

86

4.2 Bàn luận về một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các

bệnh nhân suy thận mạn tính

90

4.2.1 Chỉ số khối cơ thể ở bệnh nhân suy thận mạn tính 90

4.2.2 Tình trạng thiếu máu 91

4.3 Bàn luận về một số thông số siêu âm Doppler động mạch cảnh

và động mạch đùi trong các nhóm nghiên cứu

95

4.3.1 Bàn luận một số thông số siêu âm Doppler tại động mạch cảnh và

động mạch đùi ở nhóm người bình thường

96

4.3.2 Bàn luận về một số thông số siêu âm Doppler tại động mạch cảnh

và động mạch đùi ở các bệnh nhân suy thận mạn tính

97

4.4 Bàn luận về mối liên quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và

động mạch đùi với các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch

109

4.4.1 Bàn luận về mối liên quan giữa độ dày nội trung mạc và động

mạch cảnh với với các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch kinh điển

109

4.4.2 Bàn luận về mối liên quan giữa độ dày nội trung mạc và động mạch

cảnh với với các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch không kinh điển

115

4.4.3 Bàn luận về mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thất trái và chỉ

số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay (ABI) với độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và động mạch đùi

2 Về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch với

độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và đùi ở các nhóm suy thận mạn tính-điều trị bảo tồn và nhóm thận nhân tạo chu kỳ (p < 0,05 – 0,001)

122

DANH MỤC CÁC BẢNG

Tra ng

Bảng 1.2(a) Phân loại mức độ đánh giá rối loạn huyết động tại động mạch cảnh 32

Bảng 1.2(b) Phân loại mức độ đánh giá rối loạn huyết động tại động mạch đùi 32

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn phân độ bệnh thận mạn tính theo hội thận học Hoa kỳ

2002

38

Bảng 3.6 Phân bố về tuổi và giới trong các nhóm nghiên cứu 54

Bảng 3.7(b) Một số triệu chứng lâm sàng ở các bệnh nhân STMT 56 Bảng 3.8 Tỷ lệ tăng huyết áp ở các bệnh nhân STMT 56 Bảng 3.9 KCTTr và CSKCTTr trong các nhóm nghiên cứu 58

Bảng 3.11(a) Một số thông số huyết học của các nhóm nghiên cứu 59 Bảng 3.11(b) Một số thông số sinh hóa máu của các nhóm nghiên cứu 60 Bảng 3.12 So sánh các thông số Doppler động mạch cảnh và động mạch

đùi của các nhóm nghiên cứu

61

Bảng 3.13 So sánh độ dày trung bình lớp nội – trung mạc động mạch cảnh,

động mạch đùi ở hai bên phải trái của các nhóm nghiên cứu

các bệnh nhân STMT Bảng 3.20 Tỷ lệ bệnh nhân có MXV trong các nhóm nghiên cứu 68 Bảng 3.21 Tỷ lệ mảng xơ vữa ở các nhóm nghiên cứu 69 Bảng 3.22 Tỷ lệ bệnh nhân có một hoặc nhiều MXV trong các nhóm

mạch cảnh và đùi với các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch kinh điển

75

Bảng 3.26 Tương quan đa biến giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động

mạch đùi ở hai nhóm suy thận với một số yếu tố nguy cơ gây

xơ vữa mạch kinh điển

76

Bảng 3.27 Tương quan hồi quy tuyến tính đơn biến giữa ĐDNTM động mạch

cảnh và đùi với các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch không kinh điển

80

Bảng 3.28 Hệ số tương quan đa biến giữa ĐDNTM động mạch cảnh và

động mạch đùi ở hai nhóm suy thận với một số yếu tố nguy

cơ gây xơ vữa mạch không kinh điển

81

Bảng 3.29 Tỷ suất chênh OR của ĐDNTM động mạch cảnh và động

mạch đùi nhóm STMT-ĐTBT theo mức độ nặng của các yếu

tố nguy cơ xơ vữa mạch

85

Bảng 3.30 Tỷ suất chênh OR của ĐDNTM động mach cảnh và động mạch

đùi nhóm TNTCK theo mức độ nặng của một số yếu tố nguy

cơ gây xơ vữa mạch máu

86

Bảng 3.31 Tương quan tuyến tính giữa ĐDNTM động mạch cảnh, động

mạch, động mạch đùi ở các bệnh nhân STMT với KCTTr, CSKCTTr và ABI

86

Bảng 4.32 So sánh với ĐDNTM động mạch cảnh và đùi của các tác giả trên

thế giới, tại các nước phát triển

99

Bảng 4.33 So sánh với ĐDNTM động mạch cảnh và đùi của các tác giả ở các

nước Châu Á và Việt nam

99

DANH MỤC CÁC BIÊU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân gây STMT nhóm STM-ĐTBT 55

Biểu đồ 3.3 Một số thông số trên điện tâm đồ và X quang tim phổi ở hai

nhóm suy thận

57

Biểu đồ 3.4 ĐDNTM động mạch cảnh gốc theo nhóm tuổi 63 Biểu đồ 3.5 ĐDNTM động mạch đùi chung theo nhóm tuổi 63 Biểu đồ 3.6

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm mode B và siêu âm màu giúp thấy vùng mạch

và hướng dòng chảy

26

Hình 2.8 Hình ảnh minh họa cách làm siêu âm động mạch cảnh 48 Hình 2.9 ĐDNTM tại vị trí động mạch cảnh gốc của bệnh nhân Trần Thị Kh

48T (STMT-ĐTBT)

50

Hình 2.10 Sơ đồ vị trí đo ĐDNTM tại động mạch cảnh gốc và máng cảnh 50 Hình 2.11 Hình ảnh minh họa cách làm siêu âm động mạch đùi 51 Hình 3.12 Mảng xơ vữa vị trí máng cảnh trái, kích thước 3,7 x 12,7 mm của

bệnh nhân Nguyễn Xuân L., 67T (STMT-ĐTBT)

69

Hình 3.13 Hình ảnh canxi hóa lớp trung mạc động mạch cảnh của bệnh

nhân Nguyễn Thanh Th., 37T (TNTCK)

Suy thận mạn tính là một vấn đề mang tính xã hội trên thế giới cũng như tại Việt nam, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến đời sống kinh tế nói chung và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân do quá trình bệnh lý và các biến chứng do suy thận mạn tính gây ra

Biến chứng tim mạch là một trong những biến chứng quan trọng nhất ở bệnh nhân suy thận mạn tính, trong đó bệnh động mạch và phì đại thất trái là hai yếu tố nguy cơ chính và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các bệnh nhân suy thận mạn tính Tỷ lệ tử vong do tim mạch chiếm tới hơn 50% số các bệnh nhân được điều trị bằng các phương pháp thay thế thận khác nhau, kể cả ở những người đã được ghép thận [111]

Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính khá phức tạp và liên quan đến những thay đổi ở hệ thống động mạch Những thay đổi này xuất hiện sớm trong quá trình suy thận và tiến triển song song với giảm chức năng thận [107] Tỷ lệ biến chứng vữa xơ mạch cao trong suy thận mạn tính giai đoạn trước lọc máu gợi ý mối liên quan giữa tình trạng ure máu tăng với cơ chế bệnh sinh của vữa xơ mạch [50], [91], [130], [149] Biểu hiện đầu tiên của những thay đổi ở thành động mạch là sự dầy lên của lớp nội trung mạc, lâu dần dẫn đến tình trạng xơ vữa và xơ cứng động mạch

Các nghiên cứu ở bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn điều trị bảo tồn và lọc máu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và động mạch đùi giảm mức lọc cầu thận và các yếu tố nguy cơ, cũng như có mối liên quan với tổn thương mạch vành và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này [89], [90], [96], [102]

Xơ vữa và xơ cứng mạch máu dẫn đến sự tái cấu trúc thành mạch và rối loạn huyết động, gây nên các biểu hiện lâm sàng ở những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối Trong suy thận mạn tính, sự tăng lắng đọng canxi ở lớp nội trung mạc gây nên tình trạng canxi hóa động mạch Các nghiên cứu cho thấy tình trạng canxi hóa này ảnh hưởng rõ rệt tới khả năng đàn hồi mạch máu và liên quan tới tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân này [148] Canxi hoá động mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính thường kèm theo tăng tính cứng của các động mạch chun lớn như động mạch chủ hay động mạch cảnh gốc

Các yếu tố nguy cơ của biến chứng và tử vong do tim mạch trong suy thận mạn tính bao gồm: tuổi, huyết áp, rối loạn lipid máu, mức độ canxi hóa thành mạch, nồng

độ fibrinogen, sản phẩm canxi phosphate (Ca x P) và thời gian lọc máu ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối

Tại Việt nam tỷ lệ người bị mắc bệnh thận mạn tính đang có xu hướng gia tăng Thống kê của cuộc điều tra nhu cầu ghép thận trên 8064 người cho thấy tỷ lệ bị suy thận mạn tính chiếm khoảng 0,06% - 0,81 % Số bệnh nhân cần lọc máu và có nhu cầu ghép thận là 5,5 bệnh nhân/ 100.000 người [5] Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thịnh, 40,4% tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa thận- tiết niệu bệnh viện Bạch Mai bị suy thận mạn tính [18] Tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn tính có các biến chứng và tử vong do bệnh tim mạch như bệnh mạch vành, tai biến mạch não là khá cao Chính vì vậy, việc phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ để có hướng điều trị dự phòng là hết sức cần thiết ở những bệnh nhân này

Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá tổn thương động mạch bằng phương pháp siêu âm Doppler, tuy nhiên chủ yếu nghiên cứu ở các bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường [10], [15], [21] Chưa có nghiên cứu chuyên sâu nào về tổn thương mạch máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính chưa phải chạy thận và đã chạy

thận nhân tạo chu kỳ Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu tổn

thương động mạch cảnh, động mạch đùi bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân suy thận

Suy thận mạn tính (STMT) là một hội chứng lâm sàng và hóa sinh tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảm sút từ mức lọc cầu thận (MLCT) xuống dưới mức bình thường (<60ml/min/1,73m2) Thuyết nephron nguyên vẹn cho rằng bệnh nhân bị bệnh thận nguyên phát hoặc thứ phát cho dù tổn thương ban đầu ở cầu thận, ống kẽ thận hay hệ thống mạch thận, khi thận đã suy mạn tính thì chỉ có những nephron nguyên vẹn hoặc gần nguyên vẹn mới đảm đương được chức năng sinh lý, từ đó dẫn đến tình trạng tăng nito-phi protein như tăng urê, creatinin huyết thanh, acid uric [1], [32], [98]

Chẩn đoán STMT thường dựa vào tiền sử bệnh, biểu hiện lâm sàng, các xét nghiệm hóa sinh

và huyết học Suy thận mạn tính được chẩn đoán khi có: (1) MLCT < 60ml/ph/1,73m2 trên 3 tháng, (2) có triệu chứng hoặc dấu hiệu tăng urê máu kéo dài, (3) giảm kích thước thận cả hai bên (trên siêu âm),(4) protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu, (5) thiểu niệu hoặc đa niệu, đái đêm và (6) phù, tăng huyết áp, thiếu máu [1], [25], [45], [99]

1.1.2 Các giai đoạn suy thận mạn tính:

Tổn thương thận mạn tính tiến triển thành STMT có thể kéo dài từ 5-10 năm hoặc lâu hơn tùy theo sự giảm sút từ số lượng nephron chức năng biểu hiện bằng giảm mức lọc cầu thận

Hội Thận học Hoa kỳ năm 2002 [98] đã phân loại bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính theo các giai đoạn như sau:

Bảng1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính [98]

GIAI ĐOẠN GĐ I GĐ II GĐ III GĐ IV GĐ V

Mức lọc

cầu thận

Tăng nhẹ hoặc bình thường

điều trị thay thế

1.1.3 Biến chứng tim mạch của suy thận mạn tính

Suy thận mạn tính tiến triển kéo dài, gây nhiều biến chứng nặng về tim mạch, huyết học, hô hấp, tiêu hóa, chuyển hóa, rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, rối loạn chuyển hóa canxi phospho và nhiều biến chứng khác [1], [25], [30] Trong số đó, biến chứng tim mạch ngày càng gia tăng và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tăng tỷ lệ bệnh phối hợp và tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân STMT [165], [147] Đặc biệt ở các bệnh nhân được lọc máu, tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch là 50% và 30% phải nhập viện Phát hiện và đánh giá đúng tình trạng tim mạch

và các yếu tố nguy cơ có vai trò quan trọng trong phòng ngừa, điều trị và kéo dài cuộc sống cho người bệnh Biến chứng trên hệ tim mạch rất đa dạng, bao gồm các biến chứng chính sau đây:

1.1.3.1 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) gặp ở khoảng 80%- 90% các bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối, trong đó thường gặp cả THA tâm thu và tâm trương, THA tâm thu đơn độc hoặc THA tâm thu nổi trội hơn THA tâm trương [132] Nhiều yếu tố góp phần gây THA trong suy thận mạn tính, bao gồm giữ muối và nước, tăng hoạt tính của

hệ thống renin-agiorensin [7] Khả năng bài tiết muối của thận bị giảm sút khi có suy thận, mặc dù đã có sự thích nghi về chức năng bài tiết của ống thận THA thường xuất hiện trong tình trạng giữ muối nước mạn tính, hoặc do tăng lượng muối trong khẩu phần ăn THA thường được cải thiện tốt sau lọc máu rút đi khối lượng dịch thừa Sự tăng bài tiết các renin là do thiếu máu cận cầu thận, nhưng cũng có thể do sự mất điều hòa, tăng sản xuất renin do giữ muối nước [115] Các yếu tố khác cũng góp phần gây THA trong suy thận như hệ thần kinh phụ thuộc catecholamine, hormone chống bài niệu, rối loạn điều hòa hệ thống prostaglandin, các kinin, yếu tố lợi niệu tâm nhĩ

THA ở bệnh nhân suy thận mạn tính sẽ gây các biến chứng nặng ở tim, não, mắt… làm tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân này

1.1.3.2 Bệnh lý cơ tim do suy thận

Tổn thương cơ tim là hậu quả của cả hai gánh nặng: áp lực và thể tích Tăng huyết áp là nguyên nhân quan trọng nhất, là yếu tố gây tăng áp lực lên thất trái và dẫn tới phì đại thất trái hướng tâm do phì đại các tế bào cơ tim [105], [125], [147] Suy thận mạn tính điển hình gây bệnh cơ tim do quá tải, vì thất trái chịu hậu quả của tăng gánh áp lực và thể tích Tình trạng này gây xơ hóa và chết các tế bào cơ tim, giảm mật

độ mao mạch và giảm tưới máu cơ tim [105], [143] Hẹp động mạch vành, cường cận giáp, suy dinh dưỡng và các rối loạn khác do tăng ure máu góp phần làm tăng chết tế

bào cơ tim [103]

Phì đại thất trái gặp ở bệnh nhân STMT tùy theo giai đoạn suy thận: 27% đối với suy thận mà MLCT ≥ 50ml/phút, 31% với MLCT từ 25 đến 49 ml/phút và gặp tới 45% nếu MLCT < 25 ml/ph [85]

Công trình nghiên cứu của Đỗ Doãn Lợi trên 117 bệnh nhân suy thận giai đoạn

IV chưa lọc máu và 129 bệnh nhân TNTCK cho thấy có phì đại thất trái ở 85,3 % số bệnh nhân nhóm suy thận mạn tính giai đoạn IV và 88,8% số bệnh nhân nhóm chạy thận nhân tạo chu kỳ [11]

1.1.3.3 Thiếu máu cơ tim

Bệnh thiếu máu cơ tim cực bộ thường là hậu quả của hẹp các động mạch vành Các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển: tuổi, giới, THA, rối loạn lipid máu, tiểu đường, thuốc lá và phì đại thất trái góp phần gia tăng biến chứng này Theo y văn thế giới, tỷ lệ thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân lọc máu là 41% ở Hoa kỳ, 36% ở Úc, 28% ở Canada và tỷ lệ mới mắc hàng năm vào khoảng 3,6%/năm [126] Ở các bệnh nhân được lọc máu, 27% số bệnh nhân có các triệu chứng thiếu máu cơ tim không phải do bệnh xơ vữa động mạch gây nên [99], mà là do hậu quả của các yếu tố như : bệnh cơ tim do suy thận, bệnh lý các động mạch vành nhỏ (do tăng huyết áp, tiểu đường và lắng đọng canxi phospho), giảm mật độ mao mạch và rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim [103] [104] Như vậy,ở các bệnh nhân suy thận, hẹp động mạch vành là do hậu quả của các yếu tố nguy cơ kinh điển phối hợp với các biến chứng chuyển hóa do suy thận gây nên

1.1.3.4 Rối loạn nhịp tim

Tại Hoa kỳ, 56% tử vong tim mạch ở bệnh nhân lọc máu là do ngừng tim, trong

đó 13 % do rối loạn nhịp [144] Nguyên nhân gây rối loạn nhịp tim trong suy thận mạn tính khá phức tạp và chưa được thống nhất Các bệnh nhân suy thận có bệnh

mạch vành có tỷ lệ rối loạn nhịp thất phức tạp như ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất cao hơn và nặng hơn so với các bệnh nhân suy thận không bị bệnh mạch vành hoặc so với

bị bệnh mạch vành nhưng không suy thận Bệnh lý mạch vành, bệnh cơ tim giãn, và phì đại thất trái là các nguyên nhân dẫn tới loạn nhịp [1] Tác động của quá trình lọc máu lên tần xuất rối loạn nhịp cũng do nhiều yếu tố khác nhau như giảm tỷ lệ

K+/Ca++, giảm magnesium, nồng độ thuốc chữa loạn nhịp và các tác dụng chống loạn

nhịp (giảm áp lực tâm trương thất trái, cải thiện khí máu, cân bằng kiềm toan )

1.1.3.5 Bệnh lý màng ngoài tim

Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim do tăng ure máu là biến

chứng cổ điển trong suy thận mạn tính Theo Rostand S.(1991) có tới 35-50% bệnh

nhân STMT có bệnh lý màng ngoài tim [135] Đôi khi có thể gặp tràn dịch màng tim dạng fibrin hóa hoặc dịch máu, trong trường hợp nặng có thể gây ép tim Nguyên nhân có thể do vi khuẩn, coxsackievius A hoặc B, influenza A và B hoặc do lao gây nên Ở các bệnh nhân suy thận, tràn dịch màng tim xuất hiện do thừa muối và nước và lọc máu không có hiệu quả

1.2 XƠ VỮA VÀ XƠ CỨNG ĐỘNG MẠCH TRONG SUY THẬN MẠN TÍNH 1.2.1 Quan điểm về tái cấu trúc mạch máu trong suy thận mạn tính

Có hiện tượng tái cấu trúc lại động mạch của bệnh nhân STMT thể hiện bằng giãn, phì đại lớp nội trung mạc của các động mạch lớn ở trung tâm, và phì đại thành mạch riêng biệt ở các động mạch ngoại vi Ở các bệnh nhân này, sự tái cấu trúc mạch máu đi kèm với sự cứng động mạch do thay đổi đặc tính nội sinh của thành mạch chủ yếu ở các động mạch ít bị xơ vữa, như động mạch chi trên [95], [109]

Các động mạch lớn như động mạch chủ hay động mạch cảnh gốc bị giãn hơn ở các bệnh nhân suy thận khi so sánh với nhóm chứng tương ứng theo tuổi và huyết áp Giãn động mạch được phát hiện sớm khi bắt đầu lọc máu, gợi ý tái cấu trúc mạch xuất hiện sớm trong quá trình suy thận

Kích thước của các động mạch lớn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố Ở bệnh nhân suy thận mạn tính, hiện tượng quá tải mạn tính của thể tích/ dòng chảy do thiếu máu, nối động tĩnh mạch, ứ nước và muối tạo điều kiện cho tái cấu trúc động mạch Độ dày lớp nội trung mạc của các động mạch týp chun tỷ lệ thuận với các thay đổi về đường kính, còn ở các động mạch týp cơ lại đặc trưng bởi sự phì đại thành mạch [95], [124]

Thay đổi nồng độ các chất được sản sinh từ quá trình suy thận gây ra đáp ứng phì đại động mạch, gọi là “bệnh lý mạch máu do tăng urê máu”

Ở bệnh nhân suy thận mạn tính, phì đại động mạch thường đi kèm với các thay đổi đặc tính chun nội sinh của thành mạch từ đó tạo nên gánh nặng về áp lực Sự biến đổi này tác động đến các động mạch chun và cơ, bao gồm cả các động mạch không có mảng xơ vữa như động mạch quay Quan sát cả trên lâm sàng và xét nghiệm đều cho thấy có sự dày lớp nội mạc dạng sợi chun, tăng cơ chất ngoại bào và lượng canxi cao với tình trạng canxi hóa lớp trung mạc nhiều ở những bệnh nhân này [95]

Cuối cùng, hiện tượng rối loạn chức năng nội mạc lan tỏa ở bệnh nhân tăng urê máu cũng góp phần gây biến đổi động mạch ở bệnh nhân suy thận mạn Thay đổi các động mạch lớn đi kèm với giảm giãn động mạch sau thiếu máu và giảm tốc độ tống máu, gợi ý mối liên quan giữa sự thay đổi động mạch và rối loạn chức năng nội mô [43], [109], [124]

1.2.2 Các yếu tố huyết động của tái cấu trúc động mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính

Hệ thống động mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính cũng trải qua quá trình tái cấu trúc tương tự như các thay đổi trong quá trình lão hoá, đặc trưng là sự giãn mạch, phì đại và cứng lên lan toả ở động mạch chủ và các động mạch lớn Mặc dù các biến đổi động mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính liên quan tới quá trình lão hoá thì một

số biểu hiện tái cấu trúc động mạch quan sát thấy ở bệnh nhân suy thận mạn tính lại khác biệt so với những biểu hiện của quá trình lão hoá tự nhiên [107], [109]

Tái cấu trúc là một quá trình chủ động nhằm mục đích duy trì ổn định lực căng và/hoặc lực xé Tái cấu trúc động mạch thường xuất hiện để đối phó với các biến đổi dài hạn của tình trạng huyết động một cách sinh lý, dưới sự tương tác giữa các yếu tố tăng trưởng, các cơ chất hoạt mạch và các chất trung gian gây viêm được sinh ra tại chỗ Hiện tượng tái cấu trúc động mạch ở các bệnh nhân suy thận mạn tính lại có những đặc trưng riêng [92]

1.2.2.1 Các thay đổi động mạch đi kèm với các biến đổi dòng chảy

Các biến động cấp tính về dòng chảy và lực xé làm thay đổi đường kính của động mạch thông qua hiện tượng giãn mạch phụ thuộc dòng chảy Khi dòng máu tăng, lực xé cũng tăng gây ra các biến đổi về chức năng để thích nghi như tăng bán kính mạch máu với tác dụng phản hồi âm tính để đưa lực về bình thường Điều này

được thực hiện thông qua sự giải phóng NO (yếu tố giãn phụ thuộc nội mô), yếu tố tăng phân cực và giải phóng prostacyclin Dòng máu tăng mạn tính sẽ dẫn đến tình trạng tăng trưởng mạch do nở rộng cấu trúc của khẩu kính động mạch sau khi các thành phần tế bào và ngoài tế bào của thành mạch được tổ chức lại Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy giảm dòng máu làm giảm đường kính động mạch và lớp trung mạc, còn việc tạo thông động tĩnh mạch và tăng dòng máu mạn tính dẫn đến tình trạng giãn động mạch Ở bệnh nhân suy thận, người ta cũng quan sát thấy hiện tượng tương tự khi có nối thông động tĩnh mạch để chạy thận chu kỳ Bên cạnh đó, các biểu hiện bệnh lý ở bệnh nhân suy thận mạn tính như thiếu máu, nối động-tĩnh mạch hoặc thừa dịch gây tình trạng tăng thể tích/ tăng gánh dòng chảy mạn tính trên toàn hệ thống, đi kèm với tăng dòng máu và tăng tốc độ dòng chảy hệ thống hoặc trong khu vực, tạo ra các điều kiện cho sự tái cấu trúc hệ thống động mạch [92], [107] Hiện tượng động mạch nở rộng có thể được hạn chế nhờ rút bỏ đủ nước thừa trong quá

trình lọc máu

1.2.2.2 Các thay đổi động mạch đi kèm với tăng lực căng

Lực căng là yếu tố quyết định đối với cấu trúc mạch máu Tăng lực căng mạn tính, chẳng hạn như trong THA, dẫn đến phì đại mạch máu kèm với tăng độ dày lớp nội trung mạc động mạch và giảm kích thước lòng mạch Theo định luật Laplace lực căng thành mạch tỷ lệ thuận với bán kính động mạch và áp lực trong động mạch, tỷ lệ nghịch với độ dày thành mạch, do đó có tình trạng phì đại bù trừ cho tăng huyết áp hoặc bán kính để duy trì lực căng bình thường Độ dày của lớp nội trung mạc của các động mạch lớn ở bệnh nhân suy thận mạn tính tăng cao hơn khi so sánh với những bệnh nhân không bị tăng urê máu Cũng như ở người bình thường, bệnh nhân suy thận mạn tính có độ dày thành động mạch tăng theo tuổi, làm tăng áp lực và đường kính động mạch [27] Mức độ tăng độ dày thành mạch tỷ lệ với các biến đổi về đường kính Tuy nhiên, cũng theo định luật này, khi huyết áp tăng, tỷ lệ giữa thành mạch/lòng mạch cũng phải tăng để đưa lực căng về bình thường Điều này được quan sát thấy ở những người không tăng urê máu, nhưng không thấy ở những bệnh nhân suy thận mạn tính Nguyên nhân gây ra sự khác nhau này còn chưa sáng tỏ Có thể các động mạch dẫn máu có khả năng đáp ứng hạn chế với tình trạng tăng gánh hỗn hợp về dòng chảy và áp lực

Hiện tượng này cũng được nhận thấy ở động mạch quay bên phía có thông động-tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối Các đoạn tĩnh mạch nhân tạo phải chịu tác dụng của nhiều yếu tố cơ học riêng rẽ như sự kéo căng và các biến đổi

về tốc độ dòng chảy Các biến đổi dòng chảy ảnh hưởng đến sự dày lên của lớp nội mạc, còn sự dày lên của lớp trung mạc lại đáp ứng với các biến đổi về lực lên thành mạch Sự dày lên của lớp nội mạc xuất hiện để đối phó với tốc độ dòng chảy thấp, còn

sự dày lên của lớp trung mạc lại xuất hiện để đối phó với áp lực lên thành mạch tăng [27], [109]

Ở bệnh nhân suy thận mạn tính, tăng độ dày lớp nội trung mạc thành động mạch đi kèm với giảm khả năng căng giãn của động mạch, tăng tốc độ lan truyền sóng mạch và sóng phản hồi trở về sớm, tăng áp lực đàn hồi cao hơn so với người không bị tăng ure máu có độ tuổi và huyết áp tương ứng Giảm khả năng căng giãn động mạch dẫn đến phì đại thành động mạch Trên thực nghiệm người ta cũng nhận thấy có sự dày lên của lớp nội mạc có cấu trúc sợi đàn hồi, canxi hoá lớp đàn hồi và lắng đọng các chất nền khi có tăng ure máu [27]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính

1.2.3.1 Các yếu tố nguy cơ kinh điển:

♦ Tăng huyết áp:

Tăng huyết áp (THA) đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của xơ vữa mạch và các thay đổi mạch máu liên quan đến thiếu máu và chảy máu Kiểm soát tốt huyết áp (HA) làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng và tử vong do tai biến mạch máu não [69], [141] Nguy cơ bị bệnh tim thiếu máu và tăng dần cùng với huyết áp tăng Theo nghiên cứu của Framingham tỷ lệ bệnh tim thiếu máu mới mắc ở người trung niên có huyết áp cao vượt quá 160/95 mmHg cao gấp năm lần so với người có huyết

áp bình thường Ngược lại nguy cơ xơ vữa mạch giảm xuống khi số huyết áp giảm xuống do điều trị Các nghiên cứu can thiệp gần đây đã chứng minh giảm huyết áp tâm trương dưới 105 mmHg đã làm giảm một cách có ý nghĩa tỷ lệ đột quỵ, bệnh tim thiếu máu và suy tim xung huyết

THA và đái tháo đường là hai nguyên nhân lớn dẫn đến suy thận mạn tính ở

Mỹ (> 65% của tất cả các trường hợp, gần 70% đến 80% những người bị bệnh thận mạn tính có tăng huyết áp và có giảm mức lọc cầu thận) [43] Tăng huyết áp có ảnh hưởng lớn tới hệ mạch thận, hậu quả là dày lớp hyaline của động mạch nhỏ và vi

mạch thận Ở giai đoạn sớm, tăng huyết áp và xơ vữa mạch liên quan mật thiết thông qua các ảnh hưởng lên chức năng nội mô Kết quả là các tổn thương mạch máu có thể gây hoại tử thành mạch (hoại tử fibrin, viêm mạch hoại tử, và xơ cứng mạch tăng sản) Đây cũng là cơ chế dẫn tới tổn thương cầu thận (viêm cầu thận hoại tử) [43], [107]

Điều hòa quá mức của men vận chuyển angiotensin và angiotensin II trên thành mạch của các động mạch bị xơ vữa nhấn mạnh vai trò của hệ thống renin-angiotensin trong bệnh sinh học của xơ vữa mạch do tăng huyết áp Angiotensin II gây tiến triển

xơ vữa mạch thông qua hoạt hóa các yếu tố như yếu tố hạt nhân kB (NF- kB), các phân tử kết dính, yếu tố tăng trưởng β (TGF- β), hoặc endothelin-1, từ đó gây tăng sinh mạch máu, thu hút các tế bào viêm Hơn nữa, angiotensin II là một kích thích tố tiềm tàng cho các sản phẩm tiền men oxi hóa đặc hiệu (ROS) (ví dụ superoxide anion)

và hậu quả làm tăng gánh nặng oxi hóa (stress oxidative) [27], [95] ROS có thể gây

co mạch trực tiếp, hậu quả là gây rối loạn chức năng nội mạc mạch máu [79], [116]

Thêm vào đó, tăng huyết áp cũng làm giảm điều hòa hoạt tính tổng hợp NO Giảm khả năng sinh học của NO và tăng ROS trong tăng huyết áp hoạt hóa các cơ chế khác (oxy hóa LDL, oxy hóa bạch cầu đơn nhân và đại thực bào hóa học, tăng sinh tế bào cơ trơn), góp phần vào cơ chế xơ vữa mạch Hơn nữa, tăng áp lực dẫn truyền trên thành mạch tạo ra co duỗi các tế bào cơ học, với sự kích thích sản xuất angiotensin II, hình thành ROS, hoạt hóa yếu tố tăng trưởng và tăng sinh các tế bào nội mạc, chìa khóa tiềm năng của quá trình tái cấu trúc và xơ vữa mạch

Sự phối hợp giữa THA với các thay đổi thành mạch gây nghẽn mạch được quan sát thấy ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ Việc kiểm soát chặt chẽ HA ở thời điểm mới bắt đầu suy thận làm giảm đáng kể tần suất mới mắc thiếu máu cơ tim sau khi bắt đầu điều trị lọc máu

Huyết áp tăng vừa là nguyên nhân gây tổn thương thận do xơ mạch thận lành tính hay ác tính, vừa là triệu chứng biến chứng trong suy thận mạn tính Tăng huyết

áp do bệnh thận là hậu quả của rối loạn trong chức năng điều chỉnh natri và dịch của thận dẫn đến tăng thể tích tuần hoàn hoặc thay đổi bài tiết các chất hoạt hóa mạnh ở thận làm cho thay đổi trương lực mạch máu trên toàn bộ cơ thể hoặc tại thận Tình trạng tăng huyết áp kéo dài làm tăng sức cản ngoại biên Tổn thương xơ vữa và/hoặc

xơ cứng các động mạch đến và động mạch đi và bó mao mạch cầu thận làm cho mức

lọc cầu thận và chức năng ống thận bị rối loạn [60], [108] Việc điều trị tích cực tăng huyết áp có tác dụng làm giảm nguy cơ tổn thương mạch máu và làm chậm tiến triển của quá trình tổn thương thận

♦ Rối loạn lipid máu:

Rối loạn chuyển hóa lipoprotein đóng vai trò quan trọng trong quá trình xơ vữa mạch máu [67] Khi một số lipoprotein có khả năng sinh xơ vữa động mạch tăng cao trong máu, đại thực bào sẽ hấp thu những mảnh LDL bị biến đổi, chuyển dạng thành những tế bào bọt (foamcell) và tích tụ lại trên thành mạch đã bị biến đổi là dấu hiệu đặc trưng cho tổn thương xơ vữa mạch Trong quá trình này, bạch cầu đơn nhân được chuyển thành đại thực bào và hình thành những thụ thể đặc biệt đối với các lipoprotein cũ hoặc bị biến đổi về mặt hóa học, trước hết là đối với những lipoprotein

bị oxy hóa Quá trình này được gọi là quá “làm sạch” Các lipoprotein cũ sẽ bị biến đổi bởi các đại thực bào hay còn gọi là “cơ chế thu dọn” Tuy nhiên trong quá trình làm sạch có thể bị quá tải và dẫn đến rối loạn chức năng của thành mạch và hình thành những

mảng xơ vữa thực sự [133]

Trong suy thận mạn tính, dạng rối loạn lipid hay gặp nhất là tăng triglyceride, gặp ở 70% các trường hợp suy thận mạn, khi mức lọc cầu thận giảm dưới 50ml/ phút hoặc ít hơn Ngược lại nồng độ cholesterol có thể bình thường, LDL-C bình thường trong khi lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C) giảm và tỷ lệ HDL-C/LDL-C cũng giảm Giảm HDL-C liên quan đến tăng tần suất tỷ lệ tử vong do tim mạch ở nhưng bệnh nhân được chạy thận nhân tạo chu kỳ [149] Nồng độ apoAI và apoA2 giảm ngay từ khi có suy thận nhẹ và cả ở các bệnh nhân suy thận mà có lipid máu bình thường, còn apoB có thể tăng nhẹ hoặc không tăng, đặc biệt apoC III tăng rất rõ rệt Ngày nay người ta còn đề cập nhiều đến lipoprotein(a), một yếu tố nguy cơ độc lập của vữa xơ động mạch trong quần thể bình thường, yếu tố này tăng cao trong suy thận mạn [113]

Các nghiên cứu nước ngoài và trong nước đều cho thấy rối loạn các thành phần lipoprotein một cách rõ ràng ở các bệnh nhân suy thận mạn tính [2], [71] Việc tìm mối liên hệ giữa các rối loạn lipoprotein và tình trạng tổn thương mạch máu trong suy thận mạn tính rất quan trọng để góp phần định hướng sớm cho điều trị và tiên lượng

♦ Đái tháo đường:

Xơ vữa là biến chứng thường gặp của đái tháo đường, phát triển nhanh chóng

và sớm, ảnh hưởng một cách hệ thống và rộng lớn tới thận và các vi mạch Tăng các sản phẩm đường hóa cuối cùng, thông qua tác hại của protein tới đường hoặc các dẫn chất đặc biệt từ đường, giữ vai trò chính cho các rối loạn lipid và tăng xơ vữa mạch trong đái đường Có hiện tượng tăng sinh chất trung gian do sự tương tác tế bào với các chất tiếp nhận đặc hiệu Sự hình thành các sản phẩm đường hóa cuối cùng và điều hòa quá mức chất tiếp nhận gây khởi phát bệnh thận mạn tính Các sản phẩm đường hóa cuối cùng gây biến đổi các LDL, tích tụ cholesterol và cholesterol ester hóa vào trong đại thực bào và hình thành nên các tế bào bọt, làm nặng rối loạn chức năng nội

mô và kích hoạt xơ vữa mạch Hơn thế nữa, tăng sự hình thành lipoprotein oxy hóa và kết dính, làm mòn cơ chế chống oxy hóa cũng góp phần vào phát triển và tăng lên của

xơ vữa ở các bệnh nhân đái tháo đường [65], [72], [154]

Đái tháo đường là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây suy thận mạn tính Gần 30-40% các bệnh nhân bị đái tháo đường sẽ tiến triển tới suy thận giai đoạn cuối và cần phải điều trị thay thế Tỷ lệ tử vong của bệnh thận đái đường cao, và một nửa trong số này tử vong do biến chứng tim mạch Các bệnh nhân đái đường thường có các biến chứng mạch máu như tắc mạch chi dưới, canxi hóa động mạch và tắc động mạch khoeo mà không có tuần hoàn bàng hệ Tỷ lệ nhồi máu cơ tim do đái đường cao hơn rõ ràng so với nhóm không bị đái đường [141]

Chức năng thận và xơ vữa mạch ở bệnh nhân đái tháo đường có mối quan hệ qua lại: đái đường là yếu tố nguy cơ lớn cho xơ vữa mạch và bệnh thận mạn tính, ngược lại giảm chức năng thận gây kích thích xơ vữa mạch ở đái tháo đường và bệnh thận mạn tính lại là một yếu tố nguy cơ độc lập cho xơ vữa ở các bệnh nhân này [79], [172]

♦ Béo phì:

Béo phì được xem là dấu ấn của hội chứng chuyển hóa Trên thế giới, tỷ lệ béo phì và tình trạng thừa cân ngày càng gia tăng Béo phì liên quan tới tăng tỷ lệ bệnh phối hợp với một số các yếu tố nguy cơ tim mạch khác Hội chứng chuyển hóa góp phần vào tiến triển đái đường, tăng huyết áp, xơ vữa mạch và bệnh tim mạch nói chung

Béo phì là yếu tố nguy cơ cho giảm chức năng thận nặng lên ở các bệnh nhân

có bệnh thận từ trước và có thể gây tổn thương thận ở những người khỏe mạnh bình

thường khác Béo phì có thể gây suy thận do hiện tượng điều hòa sớm quá mức một

số lượng lớn các yếu tố tiền viêm (ví dụ như leptin, interleukin, adipolectin, yếu tố TNF-α và các yếu tố tăng trưởng khác (angiotensin II, TGF-β, leptin), dẫn tới sản xuất chất mầm gian mạch, dày màng đáy cầu thận và ống thận, các tổn thương này sẽ gây nên xơ hóa cầu thận Hơn nữa, ở người béo có nguy cơ bị mắc bệnh phối hợp và có tỷ

lệ chết do bệnh tim mạch cũng như ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính [77], [141] Béo phì có thể dẫn tới tăng huyết áp do tăng tái hấp thu muối tại ống thận, suy giảm khả năng đào thải natri niệu, gây nên thừa dịch và gây nên hiện tượng ép sinh lý tới thận Thêm vào đó, đái đường và rối loạn về lipid thường gặp ở người béo, tạo thuận lợi thêm cho xơ vữa mạch và góp phần thúc đẩy tổn thương thận Việc điều trị tích cực giảm béo là rất cần thiết để cải thiện tiến triển bệnh thận gây nên bởi hội chứng chuyển hóa

suy chức năng nội mô và yếu tố viêm

♦ Cơ chế tế bào và dịch thể của xơ vữa trong bệnh thận mạn tính:

Rối loạn chức năng nội mô, giảm khả năng sinh học của NO, tăng gánh nặng oxy hóa, đáp ứng miễn dịch, hiện tượng xơ hóa và viêm là những yếu tố chính gây xơ vữa mạch trong bệnh thận mạn tính [49], [133]

Càng ngày chúng ta càng hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch, đặc biệt là vai trò quan trọng của rối loạn chức năng nội mạc trong việc hình thành và phát triển tổn thương xơ vữa động mạch Lớp nội mạc có nhiều chức năng sinh lý liên quan đến điều hoà trương lực thành mạch, sự dính của các tế bào máu vào lớp nội mạc, tăng sinh tế bào cơ trơn thành mạch, cân bằng giữa quá trình đông máu

và tiêu fibrin, quá trình viêm… Khi chức năng lớp nội mạc bị suy giảm sẽ dẫn đến (1) tích luỹ LDL bị biến đổi, dẫn đến lắng đọng lipid ngoài tế bào, (2) dính và thâm nhập các bạch cầu đơn nhân và lympho T vào lớp nội mạc, hình thành các tế bào bọt chứa nhiều LDL, và (3) kết dính tiểu cầu, tăng sinh PDGF và các yếu tố tăng trưởng khác dẫn đến tăng

sinh tế bào cơ trơn, các sợi elastin và collagen Ba yếu tố này phối hợp để hình

thành mảng vữa xơ

Gánh nặng oxi hóa và gánh nặng của nitro oxy hóa góp phần vào mỗi giai đoạn của xơ vữa, từ rối loạn chức năng nội mô tới hình thành mảng và vỡ mảng trên thực nghiệm cũng như ở bệnh nhân suy thận Tăng sản xuất các ROS và các gốc tự do khác trên nội mô, cơ trơn thành mạch và các tế bào tự sinh có thể gây rối loạn chức năng nội mô và tạo điều kiện thuận lợi cho xơ vữa ROS không hoạt hóa NO và oxy hóa LDL, trong khi các LDL bị oxy hóa ngược lại kích thích sản xuất ROS, thúc đẩy tiền oxy hóa và là đường dẫn của cơ chế này [72], [76]

♦ Viêm mạn tính :

Một loạt yếu tố nguy cơ lý giải cho tần suất hiện mắc bệnh mạch máu ở bệnh nhân chạy thận mới đây đã được xác định Trong số đó, viêm được coi là một yếu tố nguy cơ quan trọng về dịch tễ học đối với bệnh lý tim mạch [51] Trên 50% các trường hợp bệnh thận mạn tính trước lọc máu có viêm Viêm có thể gây nên và /hoặc được tạo nên từ tổn thương nội mô, dẫn tới rối loạn chức năng nội mạc và sau cùng là hình thành mảng vữa Thêm vào đó viêm có thể là hậu quả của xơ vữa Nhiều nghiên cứu cho thấy viêm có liên quan chặt chẽ với tình trạng suy dinh dưỡng, bệnh lý tim mạch như nhồi máu cơ tim, xơ vữa mạch và các bệnh mạch máu ngoại vi [158] Viêm

là yếu tố tiên lượng mạnh cho tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và do bệnh lý tim mạch ở các bệnh nhân chạy thận nhân tạo [72], [133]

Các nguyên nhân gây viêm liên quan tới suy thận gồm:(1) Sự thay đổi sau tổng hợp của các protein, (2) Stress oxy hóa do suy thận mạn tính do sản xuất các gốc tự do trong tế bào và gây hoạt hóa yếu tố tiền viêm Ngược lại, viêm sẽ kích thích các đại thực bào trong thận để tạo các gốc tự do Gánh nặng oxy hóa và viêm là nguyên nhân hoặc hậu quả của suy chức năng nội mô trong suy thận

Tăng stress oxy hóa xuất hiện ngay cả trước khi lọc máu Sau lọc máu, nguy cơ tổn thương oxy hóa các thành phần máu lưu hành vẫn tồn tại vì lọc máu không làm giảm tổn thương oxy hóa mà thậm chí có thể làm tăng stress oxy hóa, (3)Sự tiếp xúc của máu với màng lọc không có tính hòa hợp sinh học cao gây hoạt hóa các bạch cầu đơn nhân lưu hành do đó gây khởi phát quá trình viêm, (4)Sử dụng dịch lọc kém vô khuẩn hay thẩm thấu ngược các lipopolysaccharid qua màng lọc có thể gây phản ứng viêm (5) [6]

♦ Homocysteine:

Homocysteine thường tăng cao ở các bệnh nhân suy thận mạn tính chưa

lọc máu và đã được lọc máu chu kỳ Nồng độ homocysteine tăng dần song song với giảm chức năng thận Tăng homocysteine là yếu tố nguy cơ độc lập cho các biến chứng tim mạch và mạch não như bệnh tim thiếu máu hoặc các tai biến mạch não ở các bệnh nhân không có tăng ure máu và cả ở bệnh nhân suy thận [74] Người ta đã phát hiện có liên quan giữa tăng homocysteine với tăng độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở các bệnh nhân suy thận Ở bệnh nhân được chạy thận, nguy cơ xơ vữa mạch tăng cao gấp 3,6 lần ở người có nồng độ homocysteine > 27 μmol/l so với người có nồng độ homocysteine thấp hơn 27 μmol/l [137] Cơ chế của homocysteine gây tổn thương mạch máu thì còn chưa thật sự rõ ràng, tuy nhiên homocysteine có thể gây tổn thương nội mạc mạch máu, rối loạn chức năng nội mạc, làm tăng sinh tế bào

cơ trơn và tăng kết dính bạch cầu đơn nhân tại mạch máu Homocysteine gây nên gánh nặng oxy hóa là vai trò cơ bản trong quá trình này

♦ Vai trò của rối loạn chuyển hóa canxi-phospho:

Có rất nhiều yếu tố tăng trưởng và ức chế tham gia vào cơ chế sinh bệnh học của quá trình xơ vữa mạch và xơ động mạch Các nghiên cứu gần đây tiến hành trên

tế bào nội mô cho thấy huyết thanh người bị tăng urê máu có tác dụng trực tiếp lên lớp dưới nội mô mạch máu, làm giảm gắn kết tế bào nội mô với cơ chất này Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy calcitriol làm gia tăng sự tạo thành lực kháng trở trên động mạch, và phối hợp với nicotine làm giảm độ căng giãn của động mạch [60], [107]

Biến chứng động mạch đáng kể ở các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối là các nghẽn và/ hoặc xơ cứng động mạch do nguyên nhân chính là tăng canxi và tăng quá

trình canxi hóa Lắng đọng canxi dưới dạng apatit sinh học là dấu hiệu đặc trưng của canxi hóa mạch máu, có thể xuất hiện ở thành mạch, cơ tim và các van tim Canxi hóa nội mạc xuất hiện trong các tổn thương xơ vữa còn canxi hóa trung mạc thường xuất hiện tăng lên theo tuổi và thời gian bị bệnh Trong suy thận giai đoạn cuối, có thể xuất hiện đồng thời cả canxi hóa nội mạc và trung mạc [54], [60], [82], [106], [116]

Tăng phospho máu là hiện tượng thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn tính, có liên quan mạnh với tình trạng canxi hóa mạch máu và bệnh lý mạch máu, nồng độ phospho máu cũng có mối tương quan với tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân chạy thận chu kỳ [106], [131] Đặc biệt Ca x P tăng cao có giá trị tiên lượng cho tỷ lệ bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân này [35]

1.2.4 Mối liên quan giữa xơ vữa mạch và suy giảm chức năng thận

Xơ vữa mạch là hậu quả của một chuỗi các phản ứng ở mức tế bào và phân tử tới các chấn thương nội sinh và ngoại sinh Các tổn thương tế bào này cũng có mặt ở giai đoạn sớm của xơ vữa, tương tự cũng như các dạng khác của bệnh thận mạn tính

Có thể các tế bào cầu thận bắt chước một vài đặc tính của các tế bào trên thành mạch, tại vị trí xơ vữa mạch và gây nên xơ hóa cầu thận [43] Các lipoprotein xơ vữa như LDL bị oxy hóa có thể gây nên các rối loạn chức năng, tổn thương các tế bào nội mô

và biểu mô, thâm nhiễm màng đáy và các thành mạch [114] Hậu quả gây nên bài tiết các yếu tố tăng trưởng, dẫn tới tăng sinh tế bào trong cầu thận và trong các mạch máu, phát triển chất mầm ngoài tế bào Như vậy, xơ vữa mạch có trước hoặc xuất hiện trong suy thận cũng góp phần vào tiến triển nặng lên của bệnh thận mạn tính bởi sự phân bổ các cơ chế bệnh sinh học giống nhau Chức năng thận giảm sút tăng lên trong bệnh thận mạn tính gây rối loạn mỡ máu và tích tụ các độc tố do tăng ure máu, dẫn tới sản xuất các gốc tự do và hoạt hóa các tiền viêm, rối loạn chuyển hóa canxi-phospho, các yếu tố đông máu, gây ra rối loạn và suy chức năng các tế bào biểu mô mạch máu [46], [133] Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho phát triển xơ vữa mạch Bởi vậy, thận đóng vai trò là nguyên nhân và hậu quả của xơ vữa mạch

1.2.5 Hậu quả của xơ vữa và xơ cứng động mạch trên bệnh nhân suy thận mạn tính

Hậu quả quan trọng nhất của xơ động mạch là sự cứng động mạch, gây tăng lực tác động hậu gánh tại thì tâm thu tại tâm thất trái gây nên phì đại thất trái và biến đổi tưới máu mạch vành kèm giảm tưới máu dưới nội tâm mạc

Ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, có mối liên quan rõ rệt giữa tim và mạch máu Đường kính thất trái và đường kính động mạch tương quan với nhau và có mối tương quan giữa độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh gốc và/hoặc diện tích cắt ngang của lớp nội trung mạc với độ dày thành thất trái và/hoặc khối lượng cơ thất trái Tuy nhiên, ở các bệnh nhân này, mối tương quan giữa đường kính động mạch và đường kính tâm trương thất trái gợi ý có một mối liên quan trực tiếp giữa sự giãn động mạch và sự phì đại tâm thất trái [109], [110]

Hậu quả quan trọng thứ hai của tình trạng cứng động mạch là gây giảm tưới máu mạch vành Thiếu máu tim và thay đổi tưới máu dưới nội tâm mạc thường được quan sát thấy ở bệnh nhân tăng urê máu mặc dù các động mạch vành vẫn thông [108], [110]

1.2.6 Tần suất hiện mắc và tiến triển xơ vữa mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính

Xơ vữa mạch là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn tính Nhồi máu cơ tim và tai biến mạch não chiếm tỷ lệ cao trong số các biến chứng gặp ở những bệnh nhân này [102] Mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể trong kỹ thuật lọc máu, vẫn chưa có bằng chứng cho thấy tần suất xơ vữa mạch giảm đi trong thập niên cuối này

Tỷ lệ tử vong do biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cao gấp 10 đến 20 lần so với cộng đồng dân cư nói chung [62], [104], [161] Gần 50% tử vong ở các bệnh nhân chạy thận là do biến chứng tim mạch và ít nhất một nửa các bênh nhân này có tắc mạch do xơ vữa [157] Tình trạng tăng nguy cơ tương đối bệnh lý tim mạch

và tai biến mạch não cũng được phát hiện thấy trong các nghiên cứu mới đây tiến hành trên bệnh nhân lọc máu ở Mỹ, châu Mỹ La tinh, và Nhật bản Một số nghiên cứu khác lại cho thấy ở các bệnh nhân suy thận, tỷ lệ tử vong do tai biến mạch não giảm dần trong khi tỷ lệ tử vong do tim tăng lên

Lindner và cs (1974) là những người đầu tiên công bố về tình trạng xơ vữa

mạch tăng nhanh ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ [102] Ibels và cs(1999) trong một

nghiên cứu trên tử thi cho thấy bệnh nhân lọc máu có tần suất bị biến đổi xơ vữa ở thành động mạch cảnh và động mạch đùi cao hơn so với những người tương ứng về tuổi nhưng không có suy thận [82] Mới đây, các kết quả tương tự cũng đã được công

bố từ một nghiên cứu thuần tập lớn ở Nhật bản sử dụng kỹ thuật siêu âm và kết luận là

có sự tăng độ dày lớp nội mạc/trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ khi so với nhóm chứng khỏe mạnh ở độ tuổi tương ứng [89]

Tuy nhiên người ta còn chưa biết rõ liệu xơ vữa mạch ở bệnh nhân lọc máu có tiến triển thực hay không Tần suất tử vong do biến chứng tim mạch cao chưa thể chứng minh cho sự tiến triển của quá trình bệnh lý Nhiều bệnh nhân lọc máu đã có một số tổn thương mạch máu ngay khi bắt đầu lọc máu Các bệnh nhân này còn thường có hàng loạt yếu tố nguy cơ đồng thời, như THA, rối loạn lipid máu, giảm dung nạp đường, hút thuốc Các yếu tố nguy cơ này mang tính chất bổ sung cho nhau Ngược lại, ở cộng đồng chung các yếu tố nguy cơ kể trên thường tồn tại đơn lẻ, tách biệt

Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về mối liên quan giữa tổn thương mạch máu và các nguy cơ gây xơ vữa mạch trong quần thể dân cư cũng như trên các bệnh nhân suy thận mạn tính tuy nhiên các quan điểm còn có những điểm chưa thống nhất rõ ràng

Nhiều nghiên cứu trên các bệnh nhân suy thận mạn tính đều thấy có tăng độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh, động mạch đùi ở nhóm này so với nhóm chứng và tìm thấy mối liên quan giữa chúng với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, trong khi một số nghiên cứu khác thì cho ra những kết quả không tương xứng [46], [91], [127], [149], [172]

1.3 ỨNG DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER TRONG THĂM DÕ MẠCH MÁU

Thăm dò huyết động bằng phương pháp Doppler bao gồm các phương pháp như Doppler liên tục, Doppler xung, Doppler màu và Doppler năng lượng Doppler xung và Doppler màu thường được kết hợp với siêu âm hai chiều (2D) cho phép nghiên cứu đồng thời đặc điểm giải phẫu lẫn chức năng của các tổn thương động mạch [22], [164], [176]

1.3.1 Doppler liên tục:

Đầu dò có hai tinh thể gốm áp điện, một tinh thể phát sóng siêu âm và một tinh thể nhận sóng siêu âm phản hồi Như vậy liên tục có chùm sóng siêu âm đi qua cấu trúc tim và mạch máu và liên tục có chùm sóng phản hồi từ các cấu trúc của dòng máu

di chuyển Do đó người ta thường sử dụng Doppler liên tục trong thăm dò các mạch nông Trong cơ thể thì vật di chuyển để tạo nên tín hiệu Doppler chính là các tế bào máu di chuyển trong lòng mạch, trong đó chủ yếu là các hồng cầu Tín hiệu Doppler

có thể được biểu diễn dưới dạng âm thanh, đường ghi hoặc phổ

Kiểu siêu âm Doppler liên tục có các ưu điểm như: cấu tạo của máy đơn giản, giá thành thấp, cho phép ghi được các dòng chảy có tốc độ cao, không có hiện tượng

“aliasing”(cắt cụt đỉnh) Ngược lại, kiểu Doppler này có các nhược điểm như: không cho phép ghi chọn lọc ở một vùng, máy ghi lại tất cả các tín hiệu dòng chảy mà chùm siêu âm đi qua, do vậy đòi hỏi phải có nhiều kinh nghiêm Không phát hiện được các tổn thương nhỏ chưa gây thay đổi nhiều về huyết động [16], [20]

Đầu dò dạng bút chì có tần số 4 hoặc 8 Mhz tùy theo độ sâu và cấu trúc mạch cần thăm dò Thăm dò rất tốt với các động mạch chậu, đùi chung, đùi nông, động mạch khoeo, chày trước và chày sau Cũng có thể thăm dò các động mạch khác như đùi sâu, mác

Các tín hiệu Doppler thu được có thể được phân tích theo ba kiểu:

Thứ nhất là các tín hiệu âm thanh Để đạt được tín hiệu này, chỉ cần dùng loại ống nghe Doppler hoặc máy Doppler bỏ túi Bình thường, tín hiệu bao gồm hai pha: tâm thu và tâm trương, ngược chiều nhau đặc trưng cho các động mạch có sức cản cao, thậm chí ba pha chứng tỏ thành mạch còn mềm mại Trong bệnh động mạch, có thể thấy các dấu hiệu trực tiếp của tắc (không thấy tín hiệu Doppler) hoặc hẹp (tăng tốc độ) Nếu hẹp khít trên 80% đường kính có thể thấy dạng tín hiệu tâm thu-tâm trương [153]

- Phân tích tín hiệu qua đồ thị Doppler thường hoặc phân tích phổ: Ở sau vị trí tổn thương, sóng ngược chiều tâm trương giảm hoặc mất hẳn, ở phía trước chỗ tổn thương thời gian dốc xuống của sóng tâm thu giảm Giảm tốc độ lên của sóng tâm thu

ở phía sau Tại chỗ hẹp có sự phân tán phổ Doppler, chứng tỏ tốc độ phân bố không đồng nhất (có vùng tăng tốc độ, có vùng giảm tốc độ, có dòng chảy rối) Điều này cho phép phát hiện và định lượng mức độ nặng của các tổn thương

1

1: Đầu dò 2: Mạch máu Fo: tần số phát sóng

1.3.2 Siêu âm kiểu B (2D thời gian thực)

Ưu điểm của loại này là đầu dò quét tạo ra một mặt phẳng vuông góc với mặt phẳng của da tiếp xúc với đầu dò, trên màn hình có thể thấy mặt cắt cấu trúc tim, mạch máu như mặt cắt giải phẫu và thấy được hoạt động của chúng Đối với các bệnh

lý của động mạch như: phình động mạch, tách động mạch, xơ vữa lòng động mạch hay huyết khối siêu âm kiểu B có khả năng phát hiện với độ chính xác cao Nhưng phương pháp này không cho biết được tình trạng huyết động [20]

Siêu âm kiểu B không những cho phép phát hiện các bất thường về hình thái học mà còn giúp cho việc ghi các tín hiệu Doppler được chính xác hơn Đầu dò quét loại điện tử hoặc cơ học, có thể phẳng hoặc cong Siêu âm kiểu B cho phép xác định

vị trí, hình dáng, kích thước của các tổn thương Nó cũng cho phép phân biệt cấu trúc mạch và các cấu trúc ngoài mạch khác [9], [22] [176]

Hai chỉ định chính của siêu âm kiểu B là:

- Xác định đặc điểm của mảng xơ vữa: tính chất đồng nhất hay không đồng nhất, bề mặt đều hay không đều, có canxi hóa hay không

- Đo chiều dày lớp nội trung mạc, tăng trong giai đoạn sớm, chưa gây rối loạn huyết động

Nhược điểm siêu âm hai chiều nói chung: Khó thăm dò các trường hợp có khí trong ổ bụng, quá béo Tổn thương có canxi hóa hoặc có đậm độ âm giảm (huyết khối mới, mảng xơ mỡ mới, tổ chức mỡ)

1.3.3 Doppler xung:

Trong kiểu siêu âm Doppler xung, đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện có vai trò phát fo rồi lại nhận f Hoạt động luân phiên xen kẽ, đầu dò phát ra các xung rất ngắn chừng vài micro giây gọi là xung siêu âm, xen kẽ những khoảng thời gian ngừng phát ngắn để nhận chùm siêu âm phản hồi về

Việc kết hợp Doppler xung với siêu âm hai chiều (Duplex) mang lại những hiệu quả rõ rệt, với những ưu điểm sau:

- Có thể chọn chính xác vùng cần ghi Cho phép thăm dò một cách chọn lọc các cấu trúc bằng cách đặt chính xác cửa sổ Doppler vào vị trí cần nghiên cứu Điều chỉnh góc, điều chỉnh độ rộng của cửa sổ Doppler, tần số Doppler, tùy theo độ sâu và tốc độ dòng máu cho phép đạt được hình ảnh phổ Doppler một cách chính xác [20], [176]

- Có thể ghi đồng thời với siêu âm hai chiều nên dễ dàng phát hiện được các tổn thương nhỏ, khu trú hay lan tỏa nhất là ở các chỗ phân nhánh Phân biệt tắc hay hẹp cũng dễ dàng hơn nhiều

- Có thể điều chỉnh được thể tích đo bằng cách thay đổi độ rộng của chùm siêu

âm và thời gian phát sóng

1

2

- Vị trí và thể tích vùng ghi tín hiệu Doppler (còn gọi là cửa ghi Doppler) có thể thay đổi được Vị trí cửa ghi Doppler được xác định bởi khoảng thời gian từ lúc phát đến lúc thu chùm siêu âm phản hồi về Kích thước của cửa ghi Doppler phụ thuộc vào chiều rộng của chùm siêu âm và khoảng thời gian thu sóng phản hồi (t)

- Hạn chế độ sâu thăm dò do hạn chế vật lý không thể thu được các âm sâu

- Với tần số cao (tốc độ dòng chảy cao) và độ sâu thăm dò càng giới hạn khi tần số phát âm càng cao

- Hạn chế tốc độ tối đa có thể đo được (Hiện tượng Aliasing)

1.3.4 Siêu âm Doppler màu-Color Duplex:

Là sự kết hợp của siêu âm kiểu B, Doppler xung sử dụng phương pháp phân tích phổ và hình ảnh Doppler màu

Doppler màu là kỹ thuật mới của siêu âm trong thăm dò các dòng chảy của tuần hoàn, đây là một loại Doppler xung được thể hiện dưới dạng 2D thời gian thực với màu sắc đã mã hóa, cho phép biết được các thông tin sự chuyển dịch của các dòng

Hình 1.2: Sơ đồ siêu âm Doppler xung

P Độ sâu của cửa ghi Doppler

L Kích thước cửa ghi Doppler

Hình 1.3 Sơ đồ của ghi Doppler

1 Đầu dò

2 Cửa ghi Doppler

T Thời gian từ lúc phát tới lúc thu sóng phản hồi

t Khoảng thời gian thu sóng phản hồi

máu trong các cấu trúc tim và mạch về không gian và thời gian, tốc độ chiều và kiểu dòng chảy (dòng chảy tầng hay dòng chảy rối) Theo qui ước chung, màu đỏ nếu dòng máu hướng về đầu dò và màu xanh da trời nếu dòng máu chảy theo hướng dời xa đầu

dò Vận tốc lớn tương ứng với dòng có màu sắc nhạt, màu sắc sẫm tương ứng với vận tốc thấp hơn Trong trường hợp dòng chảy rối thấy màu sắc đa dạng như một tấm khảm (mosaic) với màu sắc thay đổi: xanh lá cây, đỏ, vàng, xanh lam, trắng Khi tốc

độ rất cao xảy ra hiện tượng aliasing: màu sắc biến đổi thành màu đối lập bị phai nhạt,

ví dụ màu đỏ biến thành màu xanh nhạt [9], [22], [101], [146]

Doppler màu có các ưu điểm:

- Phát hiện dễ dàng các cấu trúc mạch nhất là các mạch ở sâu, mạch nhỏ, mạch bất thường, mạch của tạng

- Phát hiện và định lượng mức độ nặng của các tổn thương một cách khách quan hơn, nhanh và chính xác hơn (hẹp, tắc, phình mạch, dò động tĩnh mạch) Phát hiện chính xác hơn các tổn thương khu trú, những tổn thương bị che lấp bởi tình trạng canxi hóa

- Đánh giá chính xác hơn các tổn thương hẹp đặc biệt là hẹp nhẹ qua các nhát cắt ngang và dọc nhờ việc phát hiện giảm thiết diện của màu

- Phân biệt dễ hơn các mảng ở các giai đoạn phát triển khác nhau

Nhược điểm của siêu âm Doppler màu: ngoài những nhược điểm chung của siêu âm Doppler còn cần có kinh nghiệm và giá thành của máy khá cao

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm mode B và siêu âm màu giúp thấy vùng mạch và hướng dòng chảy

1.3.5 Siêu âm Doppler năng lƣợng:

Do tín hiệu Doppler thấp nên tín hiệu Doppler ( f) được biến đổi mã hóa năng lượng Hình ảnh này được gọi là siêu âm năng lượng hay siêu âm màu mã hóa năng lượng [20], [176]

Hình ảnh mới này không còn là hình siêu âm Doppler màu nữa và có nhiều điểm khác so với siêu âm Doppler màu:

- Không nhận biết được chiều của dòng chảy về phía đầu dò hay đi xa đầu dò

- Toàn bộ lòng mạch được lấp đầy các pixel màu vì Doppler năng lượng có độ nhạy gấp 3 lần Doppler màu và có hình ảnh chụp mạch trên siêu âm Doppler(Angio Doppler) Các mạch máu nhỏ cũng được nhận thấy

- Hình ảnh chụp nhu mô có thể được thấy

- Phát hiện tưới máu trong u, các mạch tân tạo tăng mạnh trong viêm - Không có hiện tượng “aliasing” màu, cũng như không còn phải phụ thuộc vào góc Siêu âm Doppler năng lượng được ứng dụng chủ yếu trong thăm khám các mạch máu nhỏ và nhất là có tốc độ dòng chảy thấp mà siêu âm Doppler màu thông thường không

đủ độ nhạy để phát hiện

1.3.6 Đánh giá chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay (Ankle brachial index:

ABI): Chỉ số đánh giá gián tiếp dòng máu tại động mạch chi dưới [17]

Sử dụng loại đầu dò siêu âm Doppler bỏ túi, xác định huyết áp động mạch chày

sau hoặc động mạch cổ chân

ABI = Chỉ số huyết áp tâm thu ở cổ chân hoặc chày sau / Chỉ số huyết áp tâm thu ở tay

- ABI từ 0,9 - 1,3: Hệ thống động mạch bình thường hoặc tổn thương động mạch không gây hậu quả về huyết động

- ABI trên 1,3 : Động mạch quá cứng, thường gặp trong đái tháo đường, suy thận, bệnh Monckeberg) Áp lực động mạch xa không thể đo được

- ABI từ 0,75 - 0,9 : Tắc nghẽn động mạch chi dưới, bệnh động mạch chi dưới Tuy nhiên bù trừ tuần hoàn bàng hệ tốt

- ABI từ 0,4 - 0,75 : Tình trạng bù trừ tuần hoàn ở mức trung bình, áp lực xa chỉ

đủ để đảm bảo tưới máu cho nhu cầu chuyển hóa lúc nghỉ

- ABI dưới 0,4 : khi huyết áp cổ chân dưới 50 mmHg, hậu quả huyết động nghiêm trọng

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN XƠ VỮA MẠCH QUA SIÊU ÂM MẠCH MÁU

1.4.1 Đánh giá hình ảnh độ dày thành động mạch qua siêu âm:

Thành mạch có 4 lớp trên siêu âm, đánh giá được khi sử dụng đầu dò siêu âm 7,5

mHz [174], [176]

- Lớp thứ nhất : tăng echo nhẹ (màu xám đậm, dầy nhẹ) tạo nên đường viền sáng (đường viền bên trong) Lớp này thích ứng với phân giới giữa máu (lớp lỏng) và lớp nội mạc (lớp rắn) Lớp này được gọi là lớp nội mạc Độ dày lớp nội mạc thực tế mỏng hơn khi đo trên siêu âm và thường không thể phân biệt giữa lớp này và lớp sát lớp giữa (2/3 trong, không có mạch máu)

- Lớp thứ hai : rất mỏng và không tăng echo (lớp giữa) thường khó quan sát thấy Rất khó đánh giá chính xác này, và nó thích ứng với vùng ít đậm echo, xen giữa hai khoảng sáng không phải lớp nội mạc và ngoại mạc

- Lớp thứ ba : rất dày và rất đậm echo, là lớp ngoại mạc

- Lớp tứ tư : đậm độ siêu âm nằm giữa lớp ngoại mạc và tổ chức mô xung quanh, tuy nhiên cũng khó phân biệt rõ ràng

Hình ảnh siêu âm có thể cho thấy lớp sợi dọc dài của đường viền lớp vỏ đối với tổ chức xung quanh ở mỗi thì tâm thu Ngoài ra, nó còn cho thấy nhịp đập bình thường của động mạch Về cơ bản nhịp đập này xuyên qua động mạch có tính thấm, như vậy đường kính động mạch sẽ được nhận thấy nhất thời vào thời kỳ tâm thu

1.4.2 Đánh giá hình ảnh tổn thương xơ vữa động mạch qua siêu âm (dựa vào tương quan giữa giải phẫu bệnh lý và siêu âm cắt lớp)

Sự thay đổi về hình dạng của thành động mạch thường theo sự cấu thành của tổn thương mảng vữa, từ đó tạo nên những hình ảnh cơ bản

Hình ảnh siêu âm của mảng xơ vữa có thể được mô tả theo đường kính, bề mặt, cấu tạo Kích thước của mảng được đánh giá theo chiều dài, độ rộng, chiều dày của mảng

và cũng đánh giá được vị trí, khu trú theo sườn động mạch hoặc ngược lại, được chia theo chu vi [20], [42] Cần xác định bề mặt đều hay không đều, độ nhẵn, đồng nhất hay không đồng nhất về cấu trúc echo

Hình 1.5: Mảng xơ vữa, bề mặt đều

Đậm độ echo của mảng được ghi nhận bằng cách so sánh với đậm độ siêu âm bình thường của đường viền bên trong Người ta có thể mô tả các mảng đồng nhất echo (ở mức độ echo của đường viền bên trong bình thường), các mảng giảm echo hoặc trống echo, các mảng tăng echo Các mảng tăng echo có thể tạo nên hoặc không tạo nên các bóng cản âm Trong một số trường hợp đặc biệt như canxi hóa, khi chùm âm không đi qua được, hoặc về cấu trúc giải phẫu ở quá sâu, bị che lấp bởi tắc nghẽn này, không hiện lên hình ảnh của siêu âm

- Siêu âm còn có thể phát hiện được thêm các tổn thương sau đây:

* Giải mỡ: là những vệt lớn màu vàng, đường kính từ vài mm đến vài cm, bờ không

rõ rệt, hơi nhô lên trên thành mạch Đó là giải có âm vang kém do bề dày của giải mỡ

bé hơn so với độ ly giải của đầu dò

* Mảng xơ mỡ: là lớp mụn mỡ có đường kính khoảng 5mm và bề dày 0,5 mm, tương ứng với mảng lipoprotein được bao quanh bởi một lớp xơ đậm độ âm vang khá cao Ở giai đoạn mụn mỡ còn trẻ, thương tổn nhìn thấy là một lớp hơi lồi lên trong lòng mạch

có âm vang, hoặc đôi khi thành mạch rộp lên, lớp nội mạc giàu cơ chất tạo đường viền giàu âm vang Khi mụn mỡ tiến đến xơ hoá, sẽ tạo nên một giải nông và một giải sâu dưới lớp nội mạc tạo thành mảng vữa

* Mảng vữa: Đó là mảng xơ vữa chứa các lipoprotein hoại tử, tạo nên mảng vữa nhão giàu các tinh thể cholesterol, phân cách với lớp nội mạc thành mạch bởi một giải xơ hóa, cũng có thể thâm nhiễm đến lớp trung mạc Về phương diện siêu âm, mảng vữa

là một lớp giàu âm vang, thường không đồng nhất Các cấu trúc lồi lên trong lòng mạch có âm vang kém hơn, tương ứng với đám vữa nhão Trong đám xơ giàu âm vang này, đôi lúc cần phân biệt với những đảo nhỏ có tăng đậm âm vang do sự hình thành ban đầu của hiện tượng canxi hoá thường có kích thước nhỏ Vì thế không nhất