nghiên cứu điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn (full text)

Đặt vấn đề Hẹp niệu đạo là tình trạng bệnh lý hẹp khẩu kính niệu đạo hoặc giảm tính giãn nở của niệu đạo [50]. Hẹp niệu đạo sau là một di chứng của chấn thương niệu đạo do vỡ xương chậu, gặp với tỷ lệ khoảng 5-10% [39, 94, 112, 143, 147]. Đây là loại thương tổn nặng nhất trong chấn thương niệu đạo bởi vì niệu đạo sau nằm sâu trong khung chậu, có cơ thắt vân bao bọc và niệu đạo liên quan mật thiết với dây thần kinh thẹn trong ở hai bên. Trong mỗi trường hợp chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu đều có 3 biến chứng chính có thể xẩy ra: hẹp niệu đạo, đái không tự chủ, liệt dương. Các biến chứng này có thể là hậu quả trực tiếp của chấn thương ban đầu, có thể là hậu quả của các phương pháp điều trị. áp dụng phương pháp điều trị nào trong cấp cứu cũng như sử dụng phương pháp phẫu thuật nào để phục hồi lưu thông niệu đạo ở thì sau để giảm tối đa các biến chứng trên hiện nay vẫn còn là một vấn đề gây nhiều tranh luận. Điều trị HNĐS do chấn thương, đặc biệt những trường hợp hẹp niệu đạo phức tạp, thực sự đã có nhiều thay đổi [164]. Trong 3 thập kỷ gần đây đã phát triển nhiều phương pháp điều trị HNĐS, nhưng vẫn tồn tại những trường phái đối lập nhau đó là: thời gian phẫu thuật sớm hay để phẫu thuật ở thì muộn, phẫu thuật mở trong niệu đạo bằng nội soi hay mổ tạo hình niệu đạo, phẫu thuật niệu đạo một thì hay hai thì, phẫu thuật theo đường tầng sinh môn hay theo đường qua xương mu, liệt dương là do chấn thương VXC hay liên quan đến phẫu thuật tạo hình niệu đạo. ở nước ta, vấn đề chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu đã được tập trung nghiên cứu từ nhiều năm nay. Tại hội nghị ngoại khoa năm 1978 [14], tai biến VXC - ĐNĐS - di chứng hẹp niệu đạo sau đã được đề cập bàn luận về chẩn đoán và yêu cầu điều trị. Hội nghị chuyên đề về chấn th ương và vết thương niệu đạo năm 1988 [12, 16, 22], nhiều báo cáo về kết quả điều trị VXC- ĐNĐS, điều trị HNĐS. Các tác giả đã áp dụng nhiều phương pháp điều trị khác nhau, có cải tiến và đạt được những kết quả tốt trong phương pháp của mình. Tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm nay đã nhận điều trị một số lượng lớn bệnh nhân HNĐS do VXC, có nhiều phương pháp phẫu thuật được cải tiến áp dụng và đạt những kết quả tốt [3, 14, 15, 20, 21, 23]. Một trong những phương pháp đó là phẫu thuật nối niệu đạo tận tận [3]. Hiện nay nhiều tác giả coi phẫu thuật nối niệu đạo tận tận là phương pháp thích hợp nhất để điều trị HNĐS do VXC, thường dùng kết quả của phẫu thuật này là tiêu chuẩn để so sánh với các phẫu thuật khác [29, 92, 105]. Tuy nhiên phương pháp này không thể áp dụng cho mọi trường hợp hẹp niệu đạo sau. Vậy trước một bệnh nhân HNĐS do VXC, những yếu tố nào giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp. Những yếu tố nào giúp cho phẫu thuật viên dự kiến được những khó khăn có thể xẩy ra trong mổ và tiên lượng được kết quả cuộc mổ. Đây vẫn còn là một vấn đề phức tạp, đang được các tác giả nghiên cứu với mong muốn đem đến cho bệnh nhân hẹp niệu đạo sau kết quả tốt về cả chức năng sinh dục và tiết niệu. Với ý tưởng đó, nghiên cứu điều trị HNĐS do VXC bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn nhằm mục đích: 1- Đánh giá các tổn thương hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu và các yếu tố tiên lượng đối với phương pháp nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn trong điều trị hẹp niệu đạo sau. 2- Đánh giá kết quả chức năng tiết niệu và sinh dục sau phẫu thuật nối niệu đạo tận tận niệu đạo hành vào niệu đạo tiền liệt tuyến qua đường tầng sinh môn.

trường đại học y hμ nội

đỗ trường thμnh

nghiên cứu điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận tận

qua đường tầng sinh môn

Luận án tiến sĩ y học

Hμ nội – 2008

trường đại học y hμ nội

đỗ trường thμnh

nghiên cứu điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận tận

qua đường tầng sinh môn

Chuyên ngành : Phẫu thuật đại cương

trường đại học y hμ nội

đỗ trường thμnh

nghiên cứu điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận tận

qua đường tầng sinh môn

Chuyên ngμnh : phẫu thuật đại cương

Mã số : 3.01.21

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

Hμ nội - 2008

bệnh viện Việt đức hμ nội

Người hướng dẫn khoa học : PGS TS lê ngọc từ

Phản biện 1 : GS TS Trần Quán Anh

Phản biện 2 : PGS Nguyễn Mễ

Phản biện 3 : PGS TS Nguyễn Quang Hùng

Luận án đã được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước

họp tại Trường Đại học Y Hà Nội.

Vào hồi: 14 giờ, ngày 5 tháng 12 năm 2008

Có thể tìm hiểu luận án tại :

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

- Thư viện Thông tin Y học Trung ương

những công trình nghiên cứu

liên quan đến luận án đ∙ công bố

1 Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long, Đỗ Trường Thành, Vũ Hà, Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Quang (2001), “Điều trị hẹp niệu

đạo sau do vỡ xương chậu bằng phương pháp nối niệu đạo tận tận

qua đường tầng sinh môn”, Tạp chí Y học số 4-5-6 , tr 152-157

2 Đỗ Trường Thành, Lê Ngọc Từ (2006), “Chấn thương niệu đạo sau

– nhân hai trường hợp được nối niệu đạo ngay sau chấn thương”,

Y học thực hành số 10, tr 12- 14

3 Đỗ Trường Thành, Lê Ngọc Từ (2006), “Kết quả điều trị hẹp niệu

đạo sau do vỡ xương chậu bằng phương pháp nối niệu đạo tận tận

qua đường tầng sinh môn”, Tạp chí thông tin Y Dược số 10,

tr 35-38

LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành luận án này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- Giáo sư Nguyễn Bửu Triều - Thầy đã tận tâm dạy dỗ và chỉ bảo cho

em những điều quí báu trong học tập, công tác, nghiên cứu khoa học và trong cuộc sống từ khi còn là nội trú bệnh viện tới nay

Kiến thức uyên bác, phương pháp làm việc khoa học, đức tính giản

dị, nghiêm túc, hết lòng thương yêu và truyền đạt kiến thức cho học trò của Thầy luôn là tấm gương sáng cho chúng em noi theo

- Phó giáo sư Tiến sĩ Lê Ngọc Từ - Thầy đã trực tiếp dạy và chỉ bảo cho em những kinh nghiệm quý báu trong học tập, công tác, nghiên cứu khoa học và trong cuộc sống từ khi còn là nội trú bệnh viện tới nay Những nghiên cứu sáng tạo trong khoa học, trong phẫu thuật điều trị bệnh và nhờ những điều chỉ bảo, khuyến khích của Thầy là nguồn động lực giúp em hoàn thành bản luận án này

- Giáo sư Tiến sĩ Trần Quán Anh, Phó giáo sư tiến sĩ Nguyễn Kỳ - Những người Thầy đã tận tâm giảng dạy và giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Lòng say mê khoa học và phương pháp giảng dạy sư phạm, những kiến thức mà thầy hết lòng truyền đạt cho học trò luôn cổ vũ chúng em và giúp chúng em công tác tốt hơn Xin Thầy hãy nhận ở đây lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc

- PGs Vs Tôn Thất Bách - Thầy đã ân cần dạy dỗ và chỉ bảo cho em những điều quý báu trong học tập và trong nghiên cứu khoa học Những kiến thức mà thầy hết lòng truyền đạt cho học trò cùng phương pháp luận của Thầy là tài sản quý báu soi sáng cho chúng em trên bước đường công tác giảng dạy, khám chữa bệnh và trong nghiên cứu khoa học Xin Thầy hãy nhận ở đây lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc

Dương Chạm Uyên, Giáo sư Tiến sĩ Hà Văn Quyết, Giáo sư Tiến sĩ Phạm Thị Minh Đức, Phó Giáo sư Tiến sĩ Nguyễn Duy Huề - Những người Thầy, người Cô đã ân cần dạy dỗ và chỉ bảo cho chúng em những điều quý báu trong công tác và trong nghiên cứu khoa học Đức tính say mê khoa học, phương pháp luận khoa học, tính nghiêm túc và thương yêu học trò của các Thầy luôn là tấm gương sáng cho chúng em noi theo

- Bộ môn ngoại, tập thể khoa phẫu thuật Tiết niệu BV Việt Đức, Khoa vi sinh vật, khoa Xquang, khoa giải phẫu bệnh lý, khu nhà mổ và thư viện BV Việt Đức, khoa ngoại BV Bộ Giao thông Vận tải, thư Viện Y học trung ương và thư viện trường đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này

Ths Vũ Thị Vượng, Ts Lê Trần Ngoan, Ths Dương Trọng Hiền bằng những hiểu biết sâu sắc trong phương pháp nghiên cứu khoa học đã nhiệt tình hướng dẫn tôi trong nghiên cứu này

Để hoàn thành bản luận án này, xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới công ơn trời bể của Tứ thân Phụ Mẫu đã sinh thành, dưỡng dục cho chúng con khôn lớn nên người, hết lòng tạo điều kiện và động viên chúng con học tập, phấn đấu thành người có ích cho đời Xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bs Nguyễn Thị Phương Mai - Người bạn đời cùng con trai yêu quý là tình yêu

là sức mạnh của tôi, cùng bạn bè đã cổ vũ, động viên, tạo những điều kiện quý báu để luận án này được hoàn thành đúng chương trình

Hà Nội, ngày 10 tháng 3 năm 2008

Đỗ Trường Thành

1 Đặt vấn đề

Hẹp niệu đạo sau (HNĐS) là một di chứng của chấn thương niệu

đạo do vỡ xương chậu (VXC), gặp với tỷ lệ khoảng 5-10%

Điều trị HNĐS do chấn thương, đặc biệt những trường hợp hẹp

niệu đạo phức tạp, thực sự đã có nhiều thay đổi trong ba thập kỷ gần

đây

Hiện nay nhiều tác giả coi phẫu thuật nối niệu đạo tận tận là

phương pháp thích hợp nhất để điều trị HNĐS do VXC Tuy nhiên

phương pháp này không thể áp dụng cho mọi trường hợp hẹp niệu đạo

sau Vậy trước một bệnh nhân HNĐS do VXC, những yếu tố nào giúp

cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp Những

yếu tố nào giúp cho phẫu thuật viên dự kiến được những khó khăn có

thể xảy ra trong mổ và tiên lượng được kết quả cuộc mổ Trên cơ sở đó

nghiên cứu điều trị HNĐS do VXC bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận

tận qua đường tầng sinh môn nhằm mục đích:

1- Đánh giá các tổn thương hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu

và các yếu tố tiên lượng đối với phương pháp nối niệu đạo

tận tận qua đường tầng sinh môn trong điều trị hẹp niệu đạo

sau

2- Đánh giá kết quả chức năng tiết niệu và sinh dục sau phẫu

thuật nối niệu đạo tận tận niệu đạo hành vào niệu đạo tiền

liệt tuyến qua đường tầng sinh môn

2 Tính cấp thiết của đề tài

Hẹp niệu đạo sau là một trong 3 di chứng của vỡ xương chậu

Đây là loại thương tổn nặng nhất trong chấn thương niệu đạo bởi vì

niệu đạo sau nằm sâu trong khung chậu, có cơ thắt vân bao bọc và niệu

đạo liên quan mật thiết với dây thần kinh thẹn trong ở hai bên Giải

quyết di chứng HNĐS cũng cần phải chú trọng đồng thời cả vấn đề

cương dương và giữ cho BN đái được tự chủ sau mổ Hiện nay ở nước

ta, chấn thương niệu đạo sau do VXC có chiều hướng gia tăng do sự

phát triển xây dựng đô thị và bùng nổ các phương tiện giao thông Do

lại chất lượng cuộc sống tốt nhất cho những BN hẹp niệu đạo sau do VXC là lý do chính của đề tài này

3 Những đóng góp mới của luận án

Nghiên cứu chứng minh được tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn để điều trị di chứng HNĐS do VXC Xác định được các yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật, từ đó đưa ra chỉ định cho phương pháp phẫu thuật nối niệu

đạo tận tận qua đường tầng sinh môn

4 Bố cục luận án

Luận án gồm 132 trang Ngoài phần Mở đầu, Kết luận và Kiến nghị (5 trang) còn có 4 chương bao gồm: Chương 1: Tổng quan 43 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 14 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 31 trang; Bàn luận 39 trang Có 44 bảng, 13 biểu đồ, 25 hình, 16 ảnh, và 202 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 24, tiếng Anh 161, tiếng Pháp 17)

Chương 1

Tổng quan tμi liệu

1.1 Giải phẫu niệu đạo

1.1.1 Niệu đạo sau

- Niệu đạo màng tiếp với niệu đạo tuyến tiền liệt chỉ ngắn

12-15mm chạy xuyên qua cân đáy chậu giữa hay còn gọi là cân niệu sinh dục

- Cân đáy chậu giữa: phía trước gắn với bờ sau xương mu, tức là

cung trước xương chậu, ngành ngồi mu hai bên như hình quạt, dây chằng toả ra phía sau niệu đạo hợp với cơ ngang và dính với nút trung tâm

1.1.2 Động học niệu đạo

Siroky và cộng sự chỉ ra rằng lưu lượng dòng tiểu giảm đi theo tuổi Lưu lượng tối đa bình thường là 18ml/s ở tuổi 65, ở tuổi thanh niên là 28ml/s

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa lớn hơn hoặc bằng 15ml/s là không

có biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo

+ Lưu lượng dòng tiểu trong khoảng từ 10 đến 15ml/s là có thể có

tắc nghẽn niệu đạo

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa dưới 10 ml/s, nhất là dưới 6 ml/s là

biểu hiện của tắc nghẽn niệu đạo

1.2 Bệnh lý hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu

1.2.1 Thương tổn vỡ xương chậu

Năm 1980 Pennal và Tile đưa ra một bảng phân loại vỡ xương

chậu dựa trên cơ chế về lực ép vào khung xương chậu khi bị chấn

thương Tile chia ra làm 3 nhóm:

+ Loại A: gãy vững

+ Loại B: gãy mất vững theo hướng ngang, còn vững theo hướng dọc

+ Loại C: gãy mất vững, di lệch theo chiều ngang và chiều thẳng đứng

1.2.2 Hẹp niệu đạo sau

Chẩn đoán bệnh lý hẹp niệu đạo sau

* Các triệu chứng cơ năng

- Đái khó tia nước tiểu nhỏ dần

- Hẹp niệu đạo sau đặc biệt có ảnh hưởng rất lớn đến bất lực sinh

dục (44- 68%)

* Khám lâm sàng:

Nong niệu đạo bằng que nong beniqué

* Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

+ Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng

+ Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI- Magnetic Resonance Imaging)

1.2.3 Các phương pháp điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương

chậu

Hiện nay điều trị HNĐS do VXC chủ yếu sử dụng hai nhóm phẫu

thuật: mở chít hẹp từ trong niệu đạo qua nội soi và nhóm các phẫu

thuật tạo hình niệu đạo

1.2.5 Điều trị HNĐS ở trong nước

pháp Solovov cải tiến, tỷ lệ thành công là: 75,71%

Năm 1996, Dương Quang Trí sử dụng phương pháp gắn niệu đạo hành vào niệu đạo tiền liệt tuyến với tỷ lệ thành công là 70%

Tại hội nghị chuyên đề tiết niệu và thận học tháng 4/2001 Trong vấn đề hẹp niệu đạo sau, các báo cáo tập trung vào hai phương pháp: cắt trong niệu đạo bằng nội soi và phương pháp nối niệu đạo tận - tận qua đường tầng sinh môn Đó cũng là xu hướng điều trị hẹp niệu đạo sau ở nước ta hiện nay

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm những bệnh nhân HNĐS do VXC được phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường mổ tầng sinh môn, thực hiện bởi một nhóm phẫu thuật viên, từ tháng 10/2003 đến tháng 4/2007 (42 tháng)

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Về lâm sàng:

+ Bệnh nhân với bệnh sử VXC - ĐNĐS, đã được xử trí cấp cứu ban đầu là dẫn lưu bàng quang đơn thuần, hoặc đã xử trí đứt niệu đạo sau kỳ đầu không kết quả

+ Bệnh nhân có tiền sử hẹp niệu đạo sau đã phẫu thuật sau đó xuất hiện đái khó, hoặc bí đái phải dẫn lưu bàng quang

+ Chụp khung chậu thẳng để biết được mức độ vỡ xương chậu, xương mu và độ di lệch của can xương

toàn Lưu lượng dòng tiểu dưới 10ml/s

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Hẹp niệu đạo sau do các nguyên nhân khác như sau mổ u phì đại

tuyến tiền liệt, do thầy thuốc gây nên

Bệnh nhân hẹp niệu đạo sau ở mức độ vừa, bệnh nhân vẫn đái được,

nong niệu đạo qua được số 10F Xquang có lưu thông niệu đạo, niệu đạo

hẹp vừa và ngắn Lưu lượng dòng tiểu ≥10 ml/s

Bệnh nhân đã được tạo hình NĐ sau bằng phẫu thuật hai thì, phẫu

thuật Solovov thất bại Những bệnh nhân hẹp NĐ sau kèm rò niệu đạo

trực tràng hoặc đang nhiễm khuẩn tiết niệu

2.1.3 Cỡ mẫu

Số BN tối thiểu cần nghiên cứu được tính theo công thức:

2 ) x (

2 ) ( 2 ) 2 / 1 ( δ

độ lệch chuẩn của sự tăng lưu lượng dòng tiểu trước và sau mổ từ

10ml/s lên 18ml/s ở người trên 65 tuổi và 28ml/s đối với lứa tuổi thanh

niên Như vậy giả định độ lệch chuẩn là 3,3ml/s (ước lượng bằng 20%

số trung bình sự tăng lưu lượng dòng tiểu)

Ước lượng số trung bình dòng tiểu sau phẫu thuật đạt ⎯X=20ml/s

và một sai số δ=5% Thay các số vào ta được số mẫu tối thiểu như sau:

BN x

2 0.05)

x 20 (

2 ) 3 3 ( 2 ) 96 1

=

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng nghiên cứu tiến cứu theo phương pháp mô tả

2.2.1 Nội dung nghiên cứu

Khám bộ phận sinh dục, vùng tầng sinh môn

Nong thăm dò niệu đạo

2.2.1.2 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

- Chụp X quang xương chậu thẳng: Dựa vào hình ảnh X quang phân chia mức độ chấn thương xương chậu theo phân độ của Tile

- Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng

- Chụp niệu đạo bàng quang xuôi dòng

- Phối hợp hình ảnh của chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng và xuôi dòng: xác định chiều dài đoạn niệu đạo hẹp

2.2.2 Phương pháp phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn (thực hiện theo phương pháp của Webster mô tả năm

2.2.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật

2.2.4.1 Đánh giá kết quả trong khi phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật

- Tình trạng xơ quanh niệu đạo

- Xác định độ dài đoạn niệu đạo xơ hẹp

- Biến chứng trong khi phẫu thuật:

* Chảy máu trong mổ

* Biến chứng thủng vào trực tràng

* Không thực hiện được phẫu thuật nối niệu đạo tận tận phải

2.2.4.2 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật

- Biến chứng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ

- Kết quả tiểu tiện sau rút ống thông niệu đạo

* Kết quả được đánh giá là tốt khi BN tiểu tiện bình thường và tự

chủ Dòng tiểu mạnh, lưu lượng dòng tiểu ≥ 15ml/s

* Kết quả được đánh giá là trung bình khi BN tiểu tiện bình thường và

tự chủ Dòng tiểu yếu, lưu lượng dòng tiểu từ 10 - 15ml/s

* Kết quả được coi là xấu khi BN đái khó hoặc đái không tự chủ

Dòng tiểu yếu, đòi hỏi phải nong niệu đạo Lưu lượng dòng tiểu

< 10ml/s

2.2.4.3 Đánh giá kết quả sau 3 tháng

* Kết quả tốt

+ Lâm sàng: BN đái dễ, dòng tiểu mạnh và đái tự chủ

+ Chụp X quang niệu đạo bàng quang xuôi dòng: lưu thông niệu

đạo tốt

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa ≥ 15ml/s

* Kết quả trung bình

+ Lâm sàng: BN tiểu tiện tự chủ nhưng dòng tiểu không mạnh

+ Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng thấy có biểu hiện hẹp nhẹ

+ Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng: lưu thông niệu đạo không

rõ, có biểu hiện giãn ở phía trên miệng nối, lưu lượng dòng tiểu tối đa

dưới 10ml/s

Đánh giá về chức năng sinh dục chủ yếu dựa vào mức độ hồi phục

cương dương sau mổ

• Kết quả tốt: khi BN có cương dương, dương vật đủ cứng

để thực hiện giao hợp Có phóng tinh và đạt khoái cảm

• Kết quả trung bình: BN có cương dương vật ban đêm hoặc

môn

3.1.1 Tuổi

Nhóm BN có độ tuổi trung bình 33,35 tuổi (dao động từ 16 đến 74 tuổi)

3.1.2 Nguyên nhân gây chấn thương

Hai nguyên nhân gây chấn thương: tai nạn giao thông 33 bệnh nhân (60%) và tai nạn lao động 22 bệnh nhân (40%)

Bảng 3.1: hình thức xử trí ban đầu đối với chấn thương

niệu đạo sau

Hình thức xử trí cấp cứu VXC + Đứt

Dẫn lưu bàng quang đơn thuần 42 76,36%

Dẫn lưu bàng quang kết hợp với đặt ống

thông nòng niệu đạo 9 16,36%

Đặt ống thông niệu đạo 4 7,28%

3.1.6 Thời gian từ khi tai nạn tới khi được mổ tạo hình niệu đạo sau

Thời gian này được tính từ thời điểm tai nạn tới khi mổ tạo hình

niệu đạo Thời gian trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 5,9

tháng Thời điểm phẫu thuật sớm nhất là 2 tháng, muộn nhất là 24

tháng

3.1.7 Tiền sử mổ tạo hình niệu đạo và các phẫu thuật khác

Bảng 3.2: tiền sử điều trị tổn thương niệu đạo sau

3.1.8 Tiền sử cương dương trước khi tai nạn

Các BN đều có tình trạng cương dương trước khi tai nạn hoàn toàn

bình thường 36 (65,45%) BN đã có vợ và có con, 19 BN chưa lập gia

đình

Bảng 3.3: kết quả đo lưu lượng dòng tiểu

0 ml/s 52 94,45 1- 10 ml/s 3 5,45 Tổng số 55 100

3.2 Chẩn đoán trước mổ

3.2.1 Chẩn đoán xác định

55 BN nghiên cứu được chẩn đoán hẹp niệu đạo sau : 52 BN hẹp niệu đạo hoàn toàn, 3 BN hẹp niệu đạo không hoàn toàn

3.2.2 Chẩn đoán mức độ tổn thương niệu đạo màng

Độ dài đoạn hẹp trung bình ước lượng trước mổ là 2,7cm, dao

động từ 1,5 cm đến 3,5 cm Đa số BN có chiều dài đoạn hẹp ≤ 3 cm (82%)

3.2.3 Tình trạng cương dương trước mổ

Tỷ lệ mất cương dương là 63,64% (35 BN), 36,36% (20 BN) có cương dương trước mổ

3.3 Kết quả trong mổ

3.3.1 Kỹ thuật phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn

Kỹ thuật phẫu thuật theo phương pháp được Webster mô tả năm

1991 áp dụng trong nghiên cứu điều trị hẹp niệu đạo sau thực hiện tại Khoa Tiết niệu BV Việt Đức và BV Bộ Giao thông vận tải Hà Nội từ năm 2003-2007

Bảng 3.4: chiều dài đoạn niệu đạo hẹp trong mổ

3.3.3 Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bình là; 75,18 phút, dao động từ 60 đến 120

phút

3.3.4 Các tai biến trong mổ

Bảng 3.5: các tai biến trong phẫu thuật

+ Điều trị kháng sinh: thông thường BN được dùng phối hợp 2 loại

kháng sinh (nhóm Cephalosporine thế hệ II và III, phối hợp với nhóm

quinolone)

+ Theo dõi ống dẫn lưu bàng quang, ống thông niệu đạo và dẫn lưu ổ

mổ Tình trạng vết mổ, cấy vi khuẩn niệu vào ngày thứ 5 sau mổ ở những

BN không có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng

+ ống thông niệu đạo được rút sau 2 đến 3 tuần Sau rút ống thông niệu đạo, nếu BN tiểu tiện bình thường sẽ rút dẫn lưu bàng quang sau 2 ngày

3.4.2 Biến chứng sau mổ

Bảng 3.6: biến chứng sau mổ

Chảy máu 0 0 Nhiễm khuẩn máu 0 0 Nhiễm khuẩn vết mổ 1 1,82 Nhiễm khuẩn nước tiểu 2 3,64 Tổng số 3 5,46

3.4.3 Thời gian đặt ống thông niệu đạo

Thời gian đặt ống thông niệu đạo trung bình là 17,2 ngày, dao

động từ 12 đến 21 ngày

3.4.4 Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện trung bình là 12,9 ngày, dao động từ 7 đến 22 ngày

3.4.5 Kết quả tiểu tiện sau khi rút ống thông niệu đạo

Bảng 3.7: CNTT sau rút ống thông niệu đạo

Bảng 3.8: chức năng tiểu tiện ở thời điểm 3 tháng sau khi ra viện

ở thời điểm 3 tháng sau mổ chỉ có 14 BN có xuất hiện cương dương

Bảng 3.9: Kết quả cương dương ở thời điểm 3 tháng sau khi ra viện

Có CD 14 25,45%

Không CD 41 74,55%

3.4.7 Kết quả lâu dài

Chúng tôi thực hiện khám lại định kỳ sau mổ cho BN vào tháng

thứ 6, 12, 18 và 24

BN theo dõi được lâu nhất sau mổ là 48 tháng, BN theo dõi ngắn nhất

là 6 tháng, thời gian theo dõi trung bình sau mổ là: 30,05 tháng

* Tóm tắt kết quả tốt về CNTT và CNCD ở các thời điểm theo dõi

sau mổ

Bảng 3.10: kết quả tốt về CNTT và CNCD ở các thời điểm sau mổ

nối niệu đạo tận tận trong điều trị hẹp niệu đạo sau

Bảng 3.11: giá trị p của các yếu tố tiên lượng liên quan đến kết

quả chức năng tiểu tiện ở các thời điểm sau mổ

Bảng 3.12: giá trị p của các yếu tố tiên lượng liên quan đến kết quả

chức năng cương dương ở các thời điểm sau mổ

Can thiệp NĐ từ trước 0,090 0,941 Thời điểm phẫu thuật 0,703 0,748

Tuổi, tổn thương xương chậu, độ dài đoạn hẹp niệu đạo có ý nghĩa tiên lượng (p < 0,05) về kết quả phẫu thuật HNĐS theo phương pháp nối niệu đạo tận tận quan tầng sinh môn

Bμn luận

4.1 Đặc điểm lâm sμng, cận lâm sμng - Các yếu tố

tiên lượng

4.1.1 Tuổi bệnh nhân

Nhóm bệnh nhân nghiên cứu hầu hết ở độ tuổi lao động (92,72%),

tuổi trung bình là 33,35 Tuổi bệnh nhân là một yếu tố tiên lượng đáng

kể So sánh kết quả phẫu thuật ở 3 nhóm tuổi chúng tôi thấy các kết

quả này khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

4.1.2 Tổn thương xương chậu

Phân loại tổn thương xương chậu của Tile là phù hợp để nghiên cứu

liên quan giữa tổn thương xương chậu và niệu đạo sau

Nhóm bệnh nhân nghiên cứu gặp tổn thương xương chậu chủ yếu

là loại B (76,36%), sau đó đến loại A (21,82%), loại C chỉ chiếm

1,82% Mức độ tổn thương xương chậu cũng tương ứng với mức độ tổn

thương hẹp niệu đạo chẩn đoán trước mổ, trong mổ và đặc biệt là kết

quả sau mổ

Kết quả phẫu thuật ở ba loại tổn thương xương chậu (theo phân độ của

Tile) khác nhau ở mức có ý nghĩa thống kê với p< 0,05

4.1.3 Thời điểm thực hiện phẫu thuật tạo hình niệu đạo

Theo Turner-Warwick thời gian này thường khoảng 3 - 4 tháng sau

tai nạn, còn theo Webster là 4-6 tháng

Trong nhóm BN nghiên cứu, thời điểm phẫu thuật tạo hình niệu

đạo trung bình sau tai nạn là 5,90 tháng Đa số BN được mổ trong vòng

từ 3 đến 6 tháng sau tai nạn

Thời điểm mổ tạo hình hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu khoảng

3 tháng sau tai nạn là hợp lý Bởi vì ngoài lý do sức khỏe BN được hồi

phục sau tai nạn thì còn một lý do quan trọng khác là tiêu viêm và khối

máu tụ nước tiểu xung quanh vùng niệu đạo đứt Đi kèm với tổn

thương niệu đạo là tổn thương thần kinh và mạch máu cương dương và

mạch nuôi niệu đạo, ở thời điểm 3 tháng là đủ để tiêu viêm đồng thời

các mạch máu tân tạo đã hình thành đảm bảo nuôi dưỡng tốt niệu đạo, là

nối sau mổ

Trong nghiên cứu này, thời điểm phẫu thuật tạo hình niệu đạo của BN chấn thương niệu đạo sau không ảnh hưởng rõ rệt tới kết quả điều trị

4.1.4 Vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh là phương tiện chính chẩn đoán xác định bệnh

lý hẹp niệu đạo, đồng thời xác định mức độ hẹp để giúp đưa ra phương pháp điều trị phù hợp Trong đó chiều dài đoạn niệu đạo hẹp là yếu tố chính

Theo Koraitim, chiều dài của phần niệu đạo mất đoạn đóng vai trò quan trọng trong lựa chọn phương pháp phẫu thuật Tác giả cho thấy rằng; đường mổ tầng sinh môn đơn thuần chỉ hiệu quả cho những trường hợp niệu đạo mất đoạn dưới 3cm

Trong nghiên cứu này, dựa vào chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng

và ngược dòng ước lượng chiều dài đoạn niệu đạo hẹp Độ dài đoạn niệu

đạo hẹp trung bình của 55 BN là 2,7cm Đa số các trường hợp, chiều dài

đoạn niệu đạo hẹp dưới 3cm (80%) Độ dài đoạn niệu đạo hẹp trên 3cm

có 10 BN (20%)

4.1.5 Các yếu tố tiên lượng

Tuổi BN, tổn thương xương chậu theo phân độ của Tile, độ dài

đoạn NĐ hẹp xác định trên X quang có liên quan chặt chẽ đến kết quả phẫu thuật với p < 0,05

Theo kết quả của nghiên cứu này thì thời điểm phẫu thuật sau chấn thương và can thiệp niệu đạo từ trước không ảnh hưởng ở mức có ý nghĩa thống kê đến kết quả phẫu thuật

4.2 Phương pháp phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua

đường tầng sịnh môn vμ kết quả

4.2.1 Phương pháp vô cảm

Các BN đều được vô cảm bằng phương pháp gây tê tủy sống Gây

tê tủy sống có ưu điểm làm giảm nhẹ mức độ nặng nề của cuộc mổ và

đặc biệt tránh được sử dụng thuốc mê có thể gây cương dương sau mổ Tuy nhiên đối với những trường hợp phải phối hợp đường mổ tầng sinh môn và đường mổ bụng thì BN bắt buộc phải gây mê toàn thân

- Tư thế BN

Bệnh nhân đặt ở tư thế sản khoa, bộc lộ vùng tầng sinh môn và

vùng dưới rốn Vùng mổ nên chuẩn bị cả vùng tầng sinh môn và dưới

rốn, nếu đường tầng sinh môn không đủ để phẫu thuật thì cần mở thêm

đường bụng phối hợp

Các BN nghiên cứu được thực hiện hoàn toàn theo đường mổ tầng

sinh môn, không trường hợp nào phải mở thêm đường mổ trên xương

mu Có lẽ do sự lựa chọn nghiên cứu ban đầu của chúng tôi đã loại ra

nhiều trường hợp hẹp rất phức tạp như: niệu đạo mất đoạn dài, rò niệu

đạo trực tràng

- Đường rạch da

Đường rạch da là đường rạch dọc tầng sinh môn, dài 6 - 8 cm dừng

lại trước mép hậu môn 1,5cm Đường mổ này có ưu điểm dễ dàng phẫu

tích niệu đạo hành và giải phóng niệu đạo hành tối đa Đủ rộng để

phẫu tích vào niệu đạo tiền liệt tuyến và mặt dưới xương mu ít làm tổn

thương mạch máu và thần kinh thẹn từ hai bên tới

- Phẫu tích phần niệu đạo xơ hẹp

Thông thường niệu đạo màng sau khi đứt bị khối máu tụ và xương

chậu di lệch đẩy lệch khỏi vị trí giải phẫu bình thường nên rất khó xác

định để cắt bỏ phần niệu đạo xơ hẹp và bộc lộ phần niệu đạo tiền liệt

tuyến Do vậy dùng niệu đạo hành để định hướng là một điểm cần lưu

ý trong kỹ thuật phẫu thuật

Để cắt tổ chức xơ ở mặt sau cần đưa ngón trỏ vào lòng trực tràng

định hướng thành trực tràng, tránh làm thủng trực tràng Thông thường

phần niệu đạo xơ hẹp hay bị đẩy ra sau sát ngay thành trước trực tràng

do xương mu di lệch và khối máu tụ ở mặt dưới xương mu Phải rất

thận trọng khi cắt tổ chức xơ ở mặt trước trực tràng

- Phẫu tích niệu đạo tiền liệt tuyến

Sau khi phẫu tích được phần niệu đạo xơ hẹp, tiếp tục cắt mở tổ

chức xơ quanh niệu đạo tiền liệt tuyến Việc phẫu tích này tiếp tục cho

tới khi niệu đạo tiền liệt tuyến trở nên di động được và có thể kéo được

ra ngoài vào đáy chậu, có thể di chuyển được từ vị trí di lệch về vị trí

Các BN nghiên cứu hầu hết phần niệu đạo tiền liệt tuyến còn nguyên vẹn, đây là yếu tố quan trọng đảm bảo cho tiểu tiện tự chủ sau

mổ

- Chuẩn bị phần niệu đạo hành

Phần niệu đạo hành cũng cắt hết xơ đến tổ chức lành và mở dọc mặt trước (đối diện với mở mặt sau của niệu đạo tiền liệt tuyến) Khâu kéo niêm mạc niệu đạo sát tới mép ngoài của thành niệu đạo để khi nối hai đầu niêm mạc luôn áp vào nhau

- Thực hiện miệng nối

Để nối hai đầu niệu đạo cần làm những mũi chỉ chờ, sau khi hoàn tất các mũi chỉ chờ mới tiến hành buộc chỉ để áp hai đầu niệu đạo với nhau

Cầm máu và làm mất khoảng trống quanh miệng nối cũng là một

động tác quan trọng để tránh tạo xơ quanh miệng nối Theo Turner Warwick trong trường hợp phẫu thuật hẹp niệu đạo sau phức tạp, để tránh khoảng trống quanh miệng nối tác giả sử dụng mạc nối lớn quấn quanh miệng nối vừa để tránh xơ hóa quanh miệng nối vừa tạo mạch nuôi tân tạo cho miệng nối

Để làm mất khoảng trống quanh miệng nối, chúng tôi thường khâu

cố định niệu đạo vào tầng sinh môn và khâu cân cơ vùng tầng sinh môn áp sát vào niệu đạo Nếu tổ chức quanh miệng nối thiếu hụt nhiều,

có thể lấy cuống mỡ ở hố ngồi trực tràng hai bên để quấn xung quanh miệng nối

Tóm lại, phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn

có thể áp dụng cho hầu hết các trường hợp HNĐS do VXC với điều kiện niệu đạo trước và niệu đạo tiền liệt tuyến còn nguyên vẹn

4.2.3 Kết quả phẫu thuật nối tận tận NĐ hành với NĐ tiền liệt tuyến qua đường tầng sinh môn

4.2.3.1 Tỷ lệ thành công

Theo Stack RS, Schlossberg SM một phương pháp phẫu thuật được coi là chuẩn vàng trong tạo hình niệu đạo phải đạt được ba tiêu chuẩn: Tạo hình niệu đạo một thì

Kết quả phải ổn định lâu dài

Phẫu thuật nối niệu đạo tận tận là phương pháp đạt được các tiêu

chuẩn đó Tuy nhiên phương pháp này phụ thuộc vào mức độ tổn

thương hẹp niệu đạo Điều mấu chốt đảm bảo kết quả thành công lâu

dài đó là phải cắt hết tổ chức xơ hẹp niệu đạo, nối áp được hai đầu

niêm mạc niệu đạo lại với nhau

Mundy cũng có nhận xét tương tự khi nghiên cứu kết quả tạo hình

niệu đạo sau nhiều năm theo dõi Tác giả nghiên cứu kết quả tạo hình

niệu đạo sau 5 năm, 10 năm, 15 năm thấy tỷ lệ hẹp lại của phẫu thuật

nối niệu đạo tận tận là 12%, 13% và 14%, tỷ lệ biến chứng là 7%

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường

tầng sinh môn của các tác giả trên thế giới (biểu đồ 4.1)

Brisse

t JMAlle Morey Koraitim Miche

li Murat Tunc

Mc An

inch

Webster Ke

Biểu đồ 4.1 : Biểu thị tỷ lệ thành công của phẫu thuật nối niệu đạo

của các tác giả khác nhau

Nhóm BN nghiên cứu được theo dõi trung bình sau mổ là: 30,05

tháng BN theo dõi được lâu nhất sau mổ là 48 tháng, BN theo dõi

ngắn nhất là 6 tháng

Để theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ tạo hình niệu đạo chúng

tôi dựa vào các triệu chứng lâm sàng, chụp bàng quang niệu đạo và đo

lưu lượng dòng tiểu

tăng lên theo thời gian ở thời điểm 2 năm sau mổ, nhóm nghiên cứu

có 45 BN: Kết quả CNTT tốt: 88,37% (40 BN), trung bình: 6,67% (3 BN), xấu: 4,44% (2 BN)

4.2.3.2 Các biến chứng trong mổ

Trong mổ nhóm BN nghiên cứu không gặp biến chứng nào đáng

kể 2 BN phải truyền máu (500ml) trong mổ do mất máu nhiều Đó là hai trường hợp niệu đạo mất đoạn dài 3,5cm, xơ dính nhiều, phẫu tích niệu đạo khó khăn, thời gian mổ kéo dài 120 phút Sau mổ cả hai BN này đều ổn định Chảy máu sau mổ không gặp trường hợp nào

Các biến chứng khác như thủng vào trực tràng trong khi phẫu thuật cũng đã không xảy ra ở nhóm BN nghiên cứu

Các biến chứng khác như phải mở thêm đường mổ trên xương mu, không thực hiện được phẫu thuật nối niệu đạo tận tận không gặp trường hợp nào

* Hẹp niệu đạo thứ phát sau phẫu thuật nối NĐ tận tận

Theo y văn tỷ lệ hẹp lại sau tạo hình niệu đạo rất thấp và không có

số liệu về các biến chứng Trong 55 BN của nghiên cứu này có một trường hợp bị hẹp lại sau mổ được điều trị bằng cắt trong niệu đạo qua nội soi

* Đái rỉ sau phẫu thuật nối NĐ tận tận

Trong nhóm 55 BN nghiên cứu: tỷ lệ đái rỉ sau mổ là 3,63% (2/55 BN) Hai BN bị đái rỉ này đều là những trường hợp tổn thương niệu đạo phức tạp, thương tổn hẹp niệu đạo trước mổ đều ở mức độ trên 3cm

Đặc biệt một BN bị rỉ nước tiểu liên tục có cả tổn thương trực tràng phối hợp Theo nhiều tác giả thì biến chứng đái rỉ sau mổ không phải

do phẫu thuật gây nên mà liên quan đến tổn thương cơ thắt và cổ bàng quang ngay từ ban đầu do chấn thương

* Kết quả phẫu thuật nối niệu đạo tận tận so với các loại phẫu thuật khác

Theo Fiala phẫu thuật tạo hình niệu đạo ở thì muộn đạt được kết quả tốt cả về chức năng tiểu tiện và chức năng sinh dục cho BN hẹp niệu đạo sau Phẫu thuật nội soi không phải là một phương pháp điều

soi thường phải nong niệu đạo nhiều lần

* Kết quả về chức năng sinh dục

+ Tỷ lệ BN rối loạn cương dương do vỡ xương chậu kèm đứt

niệu đạo sau

Trong nghiên cứu này có 35/55 BN (63,63%) bị mất hoàn toàn

cương dương sau tai nạn Đây là một tỷ lệ khá cao so với những nghiên

cứu của các tác giả khác, tuy nhiên tỷ lệ này cũng nằm trong con số

thống kê theo y văn (40% - 68%)

+ Tỷ lệ BN hồi phục cương dương sau phẫu thuật nối niệu đạo

tận tận

Trong 20/55 BN nghiên cứu có cương dương trước mổ thì sau mổ

tạo hình niệu đạo 20 BN này đều hồi phục cương dương Thời gian hồi

phục sau mổ trung bình ở nhóm BN này là 3 tháng Như vậy trong

nhóm BN nghiên cứu không có trường hợp nào bị mất cương dương do

phẫu thuật gây nên

Trong số 35 BN bị mất cương dương sau tai nạn trong nhóm

nghiên cứu thì 29 (82,85%) BN có hồi phục cương dương sau mổ

Thời gian trung bình hồi phục cương dương sau mổ ở nhóm BN này là

7,62 tháng, thời gian hồi phục sau tai nạn là 12,15 tháng Như vậy

phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn không

những rất ít ảnh hưởng tới cương dương mà dường như còn là yếu tố

giúp cho BN hồi phục được cương dương Tuy nhiên trong nhóm BN

nghiên cứu còn 6 trường hợp vẫn chưa hồi phục cương dương sau mổ

Bảng 4.1: thời gian hồi phục cương dương sau mổ và sau tai nạn

Thời gian hồi phục

CD sau tai nạn (tháng)

hưởng tới hoạt động phóng tinh Các BN nghiên cứu, khi phỏng vấn

đều khẳng định có xuất tinh bình thường, ngay cả BN chưa hồi phục cương dương đều thấy có tinh dịch bài xuất qua đường niệu đạo Theo nghiên cứu của Nippon Hinyokika, phẫu thuật nối niệu đạo vẫn đảm bảo hoạt động phóng tinh bình thường và không làm thay đổi khối lượng tinh dịch của BN

+ Nguyên nhân của rối loạn cương dương do vỡ xương chậu kèm đứt niệu đạo sau

Webster GD nghiên cứu 92 bệnh nhân hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu thấy tỷ lệ rối loạn cương dương là 62%, phẫu thuật tạo hình niệu đạo không làm ảnh hưởng tới tình trạng cương dương ở những bệnh nhân này Điều trị bằng tiêm thuốc giãn mạch vào vật hang có hiệu quả 89% trong số những bệnh nhân này Từ đó tác giả kết luận nguyên nhân liệt dương sau vỡ xương chậu đa phần là do tổn thương thần kinh Trong nhiều trường hợp, cương dương xuất hiện trở lại 18 tháng sau tai nạn

Chấn thương xương chậu là một yếu tố nguy cơ gây nên tình trạng rối loạn cương dương Bệnh lý này được gây ra bởi nhiều yếu tố, trước kia người ta thấy rằng yếu tố tâm lý và mạch máu chiếm từ 4% đến 80%; trong đó, tắc tĩnh mạch hang chiếm 62%, giảm cấp máu động mạch hang chiếm 70% Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây đã thấy rằng nguyên nhân rối loạn cương dương sau vỡ xương chậu phần lớn là

1 Đặc điểm tổn thương hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu và các

yếu tố tiên lượng đối với phương pháp nối niệu đạo tận tận qua

đường tầng sinh môn

Đa số BN hẹp NĐS do VXC ở lứa tuổi lao động (92,72%) Tuổi

BN là một yếu tố tiên lượng có liên quan chặt chẽ đến kết quả phẫu

thuật ở mức có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Vỡ xương chậu là nguyên nhân gây chấn thương niệu đạo sau đồng

thời cũng là yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến kết quả điều trị hẹp niệu đạo

Tổn thương xương chậu liên quan chặt chẽ tới kết quả phẫu thuật cả về

CNTT và CNCD ( p < 0,05)

Đa số các BN VXC- ĐNĐS được xử trí ban đầu bằng dẫn lưu bàng

quang đơn thuần (76,36%) Thời gian trung bình từ khi bị tai nạn đến

khi phẫu thuật tạo hình hẹp niệu đạo là 5,9 tháng, không thấy có tương

quan giữa kết quả điều trị và thời điểm phẫu thuật hẹp niệu đạo

(p> 0,05)

Chiều dài đoạn niệu đạo hẹp xác định được trên phim chụp bàng

quang niệu đạo ngược dòng và xuôi dòng giúp chỉ định phương pháp

phẫu thuật nối niệu đạo và tiên lượng kết quả phẫu thuật Chiều dài

đoạn niệu đạo hẹp xác định được trên phim X quang là yếu tố tiên

lượng liên quan chặt chẽ tới kết quả phẫu thuật hẹp niệu đạo (p< 0,05)

BN bị vỡ xương chậu - ĐNĐS có tỷ lệ liệt dương cao 63,64%, phần

lớn các BN (82,85%) này đều hồi phục cương dương sau mổ Thời gian

hồi phục cương dương trung bình là 7,6 tháng sau mổ

2 Kết quả phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đương tầng sinh

môn

Phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn là một

phẫu thuật không quá phức tạp, có thể áp dụng ở các cơ sở phẫu thuật

chuyên khoa

Trong nghiên cứu này, các BN (100%) được phẫu thuật bằng gây

tê tủy sống, thời gian phẫu thuật trung bình 75,18 phút Phương pháp

này mang lại kết quả tốt cho BN cả về chức năng tiểu tiện và chức

- Kết quả sớm sau mổ:

Kết quả về chức năng tiểu tiện tốt là 89,10%, trung bình là 5,55%, kết quả xấu là 5,55 %

- Kết quả lâu dài: thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 30

tháng, ở thời điểm 24 tháng sau mổ;

* Kết quả về chức năng tiểu tiện: tốt 88,89%, trung bình 6,67%, xấu 4,44%

* Về chức năng sinh dục; kết quả tốt là 77,78%, trung bình là 8,89%, kết quả xấu là 13,33%

* Các bệnh nhân đạt kết quả xấu về chức năng tiểu tiện là đái rỉ liên tục sau mổ (2 trường hợp: 3.63% )

* Kết quả xấu về chức năng sinh dục là 6 BN (10,9%) vẫn chưa hồi phục cương dương sau mổ

* Phẫu thuật nối niệu đạo tận tận đạt tỷ lệ thành công cao (89,10%), kết quả ổn định lâu dài, tỷ lệ hẹp lại thấp (6,67%) Sau phẫu thuật 89,09% (49/55) BN hồi phục cương dương và đảm bảo hoạt động phóng tinh bình thường

* Các biến chứng đái rỉ và rối loạn cương dương sau phẫu thuật tạo hình HNĐS bằng phương pháp nối NĐ tận tận qua đường tầng sinh môn liên quan chủ yếu với chấn thương ban đầu do VXC tổn thương niệu đạo và vùng tiểu khung

Hướng nghiên cứu tiếp theo

1 Xác định cụ thể mức độ tổn thương mạch máu do vỡ xương chậu

gây ra Xác định thời gian hồi phục của các tổn thương này từ đó

đề xuất thời điểm phẫu thuật niệu đạo, tiên lượng về khả năng hồi phục cương dương và đề xuất biện pháp điều trị

2 Nghiên cứu mức độ tổn thương cơ thắt niệu đạo, cổ bàng quang

trong chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu từ đó đưa ra phương pháp phẫu thuật niệu đạo hợp lý cho từng bệnh nhân cụ thể

đạo sau do vỡ xương chậu đều có 3 biến chứng chính có thể xẩy ra: hẹp niệu

đạo, đái không tự chủ, liệt dương Các biến chứng này có thể là hậu quả trực tiếp của chấn thương ban đầu, có thể là hậu quả của các phương pháp điều trị

áp dụng phương pháp điều trị nào trong cấp cứu cũng như sử dụng phương pháp phẫu thuật nào để phục hồi lưu thông niệu đạo ở thì sau để giảm tối đa các biến chứng trên hiện nay vẫn còn là một vấn đề gây nhiều tranh luận

Điều trị HNĐS do chấn thương, đặc biệt những trường hợp hẹp niệu

đạo phức tạp, thực sự đã có nhiều thay đổi [164] Trong 3 thập kỷ gần đây

đã phát triển nhiều phương pháp điều trị HNĐS, nhưng vẫn tồn tại những trường phái đối lập nhau đó là: thời gian phẫu thuật sớm hay để phẫu thuật

ở thì muộn, phẫu thuật mở trong niệu đạo bằng nội soi hay mổ tạo hình niệu đạo, phẫu thuật niệu đạo một thì hay hai thì, phẫu thuật theo đường tầng sinh môn hay theo đường qua xương mu, liệt dương là do chấn thương VXC hay liên quan đến phẫu thuật tạo hình niệu đạo

ở nước ta, vấn đề chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu đã được tập trung nghiên cứu từ nhiều năm nay Tại hội nghị ngoại khoa năm 1978 [14], tai biến VXC - ĐNĐS - di chứng hẹp niệu đạo sau đã được đề cập bàn luận về chẩn đoán và yêu cầu điều trị Hội nghị chuyên đề về chấn thương và vết thương niệu đạo năm 1988 [12, 16, 22], nhiều báo cáo về kết quả điều trị

VXC- ĐNĐS, điều trị HNĐS Các tác giả đã áp dụng nhiều phương pháp điều trị khác nhau, có cải tiến và đạt được những kết quả tốt trong phương pháp của mình

Tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm nay đã nhận điều trị một số lượng lớn bệnh nhân HNĐS do VXC, có nhiều phương pháp phẫu thuật được cải tiến áp dụng và đạt những kết quả tốt [3, 14, 15, 20, 21, 23] Một trong những phương pháp đó là phẫu thuật nối niệu đạo tận tận [3]

Hiện nay nhiều tác giả coi phẫu thuật nối niệu đạo tận tận là phương pháp thích hợp nhất để điều trị HNĐS do VXC, thường dùng kết quả của phẫu thuật này là tiêu chuẩn để so sánh với các phẫu thuật khác [29, 92, 105] Tuy nhiên phương pháp này không thể áp dụng cho mọi trường hợp hẹp niệu

đạo sau Vậy trước một bệnh nhân HNĐS do VXC, những yếu tố nào giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp Những yếu tố nào giúp cho phẫu thuật viên dự kiến được những khó khăn có thể xẩy ra trong mổ và tiên lượng được kết quả cuộc mổ Đây vẫn còn là một vấn đề phức tạp, đang được các tác giả nghiên cứu với mong muốn đem đến cho bệnh nhân hẹp niệu đạo sau kết quả tốt về cả chức năng sinh dục và tiết niệu

Với ý tưởng đó, nghiên cứu điều trị HNĐS do VXC bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn nhằm mục đích:

1- Đánh giá các tổn thương hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu và các yếu tố tiên lượng đối với phương pháp nối niệu đạo tận tận qua

đường tầng sinh môn trong điều trị hẹp niệu đạo sau

2- Đánh giá kết quả chức năng tiết niệu và sinh dục sau phẫu thuật nối niệu đạo tận tận niệu đạo hành vào niệu đạo tiền liệt tuyến qua

đường tầng sinh môn

Chương 1

Tổng quan

1.1 Giải phẫu niệu đạo

Niệu đạo nguyên thuỷ được sinh ra từ xoang niệu sinh dục, ngay trên nhánh của ống trung thận [8] Chính từ niệu đạo nguyên thuỷ này hình thành nên toàn bộ niệu đạo nữ Đối với nam giới niệu đạo được hình thành từ hai phần khác nhau: niệu đạo trước ụ núi được hình thành từ niệu đạo nguyên thuỷ, niệu đạo dưới ụ núi và niệu đạo màng được hình thành từ phần riêng ngay dưới xoang niệu sinh dục

Niệu đạo nam giới đi từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu giữa tới đầu dương vật (hình 1.1) Về phương diện phẫu thuật niệu đạo chia làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo tầng sinh môn) và niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến)

Hình 1.1: phân đoạn niệu đạo nam (trích từ 50)

Phân đoạn

- Niệu đạo sau gồm:

+ Niệu đạo tuyến tiền liệt

+ Niệu đạo màng

Hình 1.2: niệu đạo nam ( trích từ 11)

- Niệu đạo trước gồm:

+ Niệu đạo tầng sinh môn (niệu đạo đáy chậu)

+ Niệu đạo dương vật

1.1.1 Niệu đạo sau

- Niệu đạo tuyến tiền liệt dài 25-30mm từ cổ bàng quang, niệu đạo

xuyên từ đáy đến đỉnh tuyến tiền liệt, nhưng không theo trục của tuyến mà chạy thẳng xuống hầu hết ở phía trước trục của tuyến Niệu đạo có dạng cong

ra sau ôm phía sau xương mu, ở giữa mặt sau của niệu đạo có ụ núi lồi hình bầu dục (dài 4-6mm, rộng 1-2mm) đỉnh ụ núi có lỗ túi tuyến tiền liệt, và hai bên hai lỗ phóng tinh (hình 1.2) Đây là chỗ hợp lưu của đường tiết niệu và sinh dục cùng một đường niệu đạo ra phía trước

Niệu đạo ở một phần tư trên có cơ thắt trơn bao quanh Tuyến tiền liệt

được giữ tại chỗ sau xương mu bởi dây chằng mu tuyến tiền liệt

- Niệu đạo màng [8], [198] tiếp với niệu đạo tuyến tiền liệt chỉ ngắn

12-15mm chạy xuyên qua cân đáy chậu giữa hay còn gọi là cân niệu sinh dục

- Cân đáy chậu giữa: phía trước gắn với bờ sau xương mu, tức là cung

trước xương chậu, ngành ngồi mu hai bên như hình quạt, dây chằng toả ra phía sau niệu đạo hợp với cơ ngang và dính với nút trung tâm [194] Cân đáy chậu giữa có hai lá:

+ Lá trên chỉ là mảnh cân mỏng trùm lên các mạch máu thẹn trong + Lá dưới có dây chằng ngang là nơi dầy nhất của mảnh treo các tạng cương - vật xốp bám giữa mảnh treo, hai vật hang bám hai bên mảnh treo và bám vào ngành ngồi mu

Giữa dây chằng ngang và cơ ngang sâu có niệu đạo đi qua Động mạch mu dương vật chui qua khe giữa dây chằng cung và dây chằng ngang Các mạch máu thẹn trong xuyên qua mảnh treo cấp máu cho dương vật (hình 1.3, 1.4, 1.5)

Hình 1.3: cân đáy chậu giữa (trích từ 141)

Hình 1.4: hoành niệu dục (lá trên) (trích từ 9)

Hình 1.5: hoành niệu dục (lá dưới) (trích từ 9)

Thần kinh thẹn cùng chạy qua cân đáy chậu:

+ Nhánh mu là nhánh vận động và cảm giác cho tạng cương

+ Nhánh vận mạch là nhánh chính tạng cương

Niệu đạo màng có liên quan chặt chẽ với cân đáy chậu giữa, cơ thắt vân niệu đạo cũng như với các thành xương chậu Cân đáy chậu giữa bị rách

niệu đạo có thể di lệch đứt, cơ thắt bị dập nát và các thương tổn mạch máu thần kinh thẹn trong qua cân đáy chậu, đám rối tĩnh mạch Santorini gây chảy máu rất nặng Hậu quả các tổn thương trên gây xơ chít niệu đạo các mô xung quanh và bất lực sinh dục

- Cấu tạo niệu đạo nam [8, 194].

Niệu đạo là ống xơ chun, đi qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu, vật xốp Niệu đạo không phải là một đường thẳng hay cong đơn thuần [8, 198], nó có hai chỗ cong (sau dưới xương mu và bờ trước xương mu) và 3 chỗ phình (hố thuyền, xoang hành, xoang tiền liệt), 4 đoạn hẹp (lỗ sáo,

đoạn xốp, đoạn màng, cổ bàng quang) Cả toàn bộ chiều dài niệu đạo 17cm có cấu tạo các lớp:

15-* Lớp cơ gồm các thớ dọc ở trong và lớp cơ vòng ở ngoài Tuy vậy,

cũng có những nét cấu tạo riêng ở từng đoạn, lớp thớ cơ vòng của niệu đạo tuyến tiền liệt liên tiếp với lớp thớ cơ của bàng quang tạo nên cơ thắt trơn (sphincter lisse)

Cơ thắt trơn bọc quanh niệu đạo chỉ ở 1/4 trên của đoạn tiền liệt Cơ thắt trơn thực ra là thớ các cơ bàng quang phát triển dầy lên (Henlé) rải ra

đan chéo nhau hoặc xoắn ốc quanh cổ bàng quang tiếp với niệu đạo và còn lan tỏa xuống thấp theo chiều dài mặt sau niệu đạo của phần dưới ụ núi và niệu đạo màng Cơ thắt trơn có tác dụng thắt niệu đạo khép kín cổ bàng quang giữ nước tiểu trong bàng quang lúc không cần đi tiểu [187]

Cơ thắt vân niệu đạo (sphincter strié) [155, 197] thuộc lớp cơ đáy chậu Cơ thắt vân được mô tả 3 loại thớ:

bọc quanh niệu đạo màng như một vòng tròn nhưng ở đoạn tiền liệt tuyến phía trên bị toác ra ở mặt trước (hình 1.6) Cơ thắt vân có tác dụng tăng cường cho cơ thắt trơn giữ chủ động cân bằng tiểu tiện, và cũng có tác dụng quan trọng là làm cho tinh dịch được phóng nhanh qua các đoạn của niệu đạo trước [194]

Hình 1.6: sơ đồ cơ thắt vân niệu đạo (trích từ 155)

* Lớp mạch mạc là lớp dưới niêm mạc được biến đổi có đặc điểm là

nhiều thớ chun và hang tĩnh mạch ở phần niệu đạo lớp này còn mỏng và ít biệt hoá nhưng đến dương vật lớp mạch phát triển rất mạnh và biến thành tổ chức cương gọi là vật xốp

* Lớp niêm mạc: Niêm mạc của niệu đạo rất chun giãn, vì thế có thể

phồng to từ 4 - 6mm - 10mm, có rất nhiều tuyến Littre tiết nhày làm trơn niệu đạo, tuyến này nằm sâu ở đáy các hốc Morgagni Lớp niêm mạc cũng rất mỏng manh gắn chặt liên tiếp với lớp mạch không thể tách ra được

Khi niệu đạo bị viêm nhiễm vi khuẩn núp trong các hốc tuyến Morgagni lẩn tránh tác dụng của kháng sinh

Vì đặc tính cấu tạo của niệu đạo nên khi chấn thương, hai đầu niệu đạo

dễ tách xa nhau làm cho nước tiểu bị ngấm ra tổ chức xung quanh, gây viêm lan tấy nước tiểu nguy hiểm, gây xơ sẹo chít hẹp niệu đạo về sau

Sự viêm nhiễm tiến triển mãn tính lan xuống tận lớp mạch dưới niêm

mạc gây phản ứng xơ sẹo lan tràn và hẹp niệu đạo rất phức tạp

* Phân bố mạch máu và thần kinh:

+ Động mạch của niệu đạo từ các động mạch tuyến tiền liệt, động mạch bàng quang dưới, động mạch trực tràng dưới cấp máu cho niệu đạo sau (niệu đạo tuyến tiền liệt – niệu đạo màng)

Động mạch hang và mạch mu của dương vật từ động mạch thẹn trong xuyên qua cân đáy chậu, cấp máu cho dương vật - vật hang, vật xốp - niệu đạo trước [11, 85] (hình 1.7, 1.8)

Hình 1.7: động mạch và tĩnh mạch đáy chậu nam (trích từ 11)

Hình 1.8: động mạch và tĩnh mạch đáy chậu nam (trích từ 11)

+ Tĩnh mạch của niệu đạo đổ về tĩnh mạch mu sâu của dương vật, sau

đó đổ vào các đám rối tĩnh mạch Santorini, vào đám rối bàng quang tiền liệt tuyến và đổ về tĩnh mạch thẹn trong

+ Thần kinh gồm các nhánh tách ở đám rối thần kinh hạ vị (plexus hypogastrique) và dây thẹn trong (nerf honteur interne) (hình 1.9) Đám rối hạ vị bao gồm hai loại thần kinh đến: ở phần trên đi từ trung tâm ngực lưng T10, T11,T12, L1,L2; phần dưới là các sợi từ trung tâm tuỷ cùng S2,S3,S4 Dây thần kinh thẹn trong là dây nhận cảm các thông tin ở ngoài da, nó là dây thần kinh nhận cảm bản thể của vật hang và các cơ vùng tầng sinh môn Dây thần kinh này là một bộ phận của cung phản xạ cương dương, nếu nó bị đứt phản xạ này không thể thực hiện được [45] Dây thần kinh này còn đảm bảo trương lực cơ vùng tầng sinh môn, đảm bảo sự cương cứng dương vật [4, 6,

180, 187]

Niệu đạo có sự cấp máu phong phú từ nhiều nguồn động mạch ở đáy chậu nên khi chấn thương dễ chảy máu nhiều Nhưng với phẫu thuật tái tạo niệu đạo lại có khả năng nuôi dưỡng tốt, ít bị hoại tử rất dễ liền sẹo

Hình 1.9 : thần kinh đáy chậu nam (trích từ 9)

1.1.2 Động học niệu đạo [186, 195, 200, 201]

Cấu trúc giải phẫu, phân bố thần kinh bên trong và bên ngoài đã tạo cho niệu đạo một lực cản thụ động và chủ động khi nước tiểu đi qua Đo áp lực niệu đạo lúc nghỉ, sự duy trì áp lực này khi nghỉ và khi tiểu tiện sẽ nhận

ra vai trò của từng yếu tố của niệu đạo

• Lớp mạch dưới niêm mạc có tác động nhỏ đến sức cản niệu đạo

• Cơ trơn đảm bảo một nửa lực cản niệu đạo Sụt giảm áp lực dưới tác

động của alpha-bloquants nhiều hơn ở niệu đạo giữa so với phần ngoài, thể hiện sự phân bố không đồng đều các sợi cơ trơn trên toàn bộ chiều dài niệu đạo Tính liên tục vùng trigone niệu đạo được thể hiện bởi việc tăng áp lực niệu đạo khi bàng quang giãn ra

• Cơ vân cũng được phân bổ một cách không đồng đều, nhiều hơn ở phần lưng niệu đạo Cơ vân đảm bảo 60% áp lực niệu đạo giữa, 50%

áp lực niệu đạo ngoài Vẫn thấy hoạt động co cơ vân lúc niệu đạo nghỉ (thấy được trên điện cơ)

• Các thành phần khác của niệu đạo cũng tham gia một phần nhỏ vào sức cản niệu đạo lúc nghỉ Nó tạo nên đáp ứng niệu đạo khi gắng sức bằng cách hạn chế di chuyển niệu đạo, truyền sự thay đổi áp lực khác nhau vào tổ chức xung quanh

• Niêm mạc niệu đạo giữ một vai trò quan trọng trong sức cản niệu đạo

Đường biểu diễn áp lực bao gồm phần đầu tiên có hình bằng phẳng tương ứng với niệu đạo tiền liệt tuyến Dạng này gặp ở người trẻ không bị bệnh lý TLT và không bị đái khó Đoạn này thường có áp lực khoảng 21- 40cm H2O

áp lực tối đa tương ứng với niệu đạo màng có đường biểu diễn khác nhau từ 40 - 130cm H2O ở nam mức khởi đầu đường biểu diễn rất được coi trọng Diokno et Ridder [195] đã đề nghị xác định chiều dài đoạn niệu đạo

chức năng ở nam là khoảng cách từ điểm mà ở đó áp lực niệu đạo lớn hơn áp lực bàng quang tới điểm áp lực thấp nhất sau khi vượt qua đỉnh áp lực cao nhất Đoạn chiều dài chức năng này thay đổi từ 20 - 36mm, trung bình là 16

mm Chiều dài ở phía dưới đỉnh tối đa khó đo vì áp lực ở đây thường cao hơn

áp lực bàng quang do vậy người ta thường đo đoạn chức năng tới đỉnh của áp lực niệu đạo Sự truyền áp lực khi ho thường dễ ghi nhận ở niệu đạo sau

* Đo độ giãn niệu đạo

Sự mềm dẻo của thành niệu đạo không thể đo được bằng bộ nhận cảm trong lòng niệu đạo Vai trò tự chủ của nó, hoặc phân tích kết quả thu được từ

đường biểu diễn tĩnh và động là một kỹ thuật mới để xác định nó

Zinner [195] và cộng sự đã đề xướng một phương pháp đơn giản, nhưng chỉ số bình thường khó xác định Thành niệu đạo mềm dẻo sẽ cho đi qua những ống thông có đường kính lớn dần 12, 18, 24F

* Đo lưu lượng nước tiểu

Đo lưu lượng nước tiểu đã trở thành xét nghiệm hàng ngày để xác định bất thường về tiểu tiện mà nguyên nhân được xác định bằng hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, và những xét nghiệm động học nước tiểu cao cấp khác

- Phương pháp đo

Quan sát trực tiếp bệnh nhân đái, đôi khi khó thực hiện trong thực tế,

là một phương pháp rất không chính xác, trừ trường hợp bệnh nhân đái khó nhiều Chất lượng tia nước tiểu được đánh giá bằng tốc độ của nó, một số tác giả cho rằng tia nước tiểu càng mạnh khi sức đề kháng niệu đạo càng thấp mà quên rằng ống càng hẹp ở đầu thì tia nước càng mạnh và đó cũng chính là sức cản dòng tiểu Keitzer, Huffman, Lyon và Smith [195] đã nghĩ ra một phương pháp đo lưu lượng dòng tiểu dựa trên sự thay đổi tiếng động mà tia nước tiểu

đập vào một cái trống; tiếng động này phụ thuộc vào tốc độ dòng chảy, phụ thuộc chính vào đường kính của lỗ niệu đạo

Lưu lượng nước tiểu có thể được ghi lại bằng cách đo khối lượng nước

tiểu được tích tụ trong một ống cố định trên một đĩa quay liên tục

Ngoài ra còn rất nhiều phương pháp đo khác

- Các thông số của biểu đồ lưu lượng nước tiểu

Xác định các thông số tiểu tiện

+ Lưu lượng tối đa

+ Lưu lượng trung bình

+ Thời gian và khối lượng của lưu lượng tối đa

+ Thời gian của một lần tiểu tiện

- Những thay đổi của lưu lượng nước tiểu

• Phụ thuộc vào khối lượng nước tiểu Tất cả các thông số đều tăng lên tuỳ thuộc vào khối lượng nước tiểu Tốc độ dòng chảy ban đầu là một chỉ số không phụ thuộc vào khối lượng nước tiểu, nó phụ thuộc vào sự mở cổ bàng quang Tốc độ này giảm đi trong bệnh lý xơ cứng cổ bàng quang hoặc u phì đại TLT Nó có thể bình thường hoặc tăng lên trong trường hợp tắc niệu đạo xa ở nam giới, tắc miệng sáo niệu đạo ở cả hai giới

• Phụ thuộc vào tuổi

Siroky và cộng sự [195] chỉ ra rằng lưu lượng dòng tiểu giảm đi theo tuổi Lưu lượng tối đa bình thường là 18ml/s ở tuổi 65, ở tuổi thanh niên là 28ml/s

- ứng dụng lâm sàng của biểu đồ lưu lượng nước tiểu

• Trong chẩn đoán tắc nghẽn cổ bàng quang niệu đạo

Chỉ số lưu lượng tối đa là có ý nghĩa nhất biểu hiện tắc nghẽn niệu

đạo Giảm lưu lượng nước tiểu xuất hiện sớm ở 50% bệnh nhân khi mà triệu chứng tắc nghẽn đang ở mức độ nhẹ, đôi khi chưa có triệu chứng lâm sàng Giảm lưu lượng nước tiểu có nghĩa là sức đề kháng niệu đạo tăng lên, sức co bóp bàng quang không đủ thắng sự tắc nghẽn

Theo ghi nhận trong Y văn [186] :

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa lớn hơn hoặc bằng 15ml/s là không có

biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo

+ Lưu lượng dòng tiểu trong khoảng từ 10 đến 15ml/s là có thể có tắc

nghẽn niệu đạo

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa dưới 10 ml/s, nhất là dưới 6 ml/s là biểu

hiện của tắc nghẽn niệu đạo

1.2 Bệnh lý hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu

1.2.1 Thương tổn vỡ xương chậu - đứt niệu đạo sau

1.2.1.1 Vỡ xương chậu [53, 59, 72]

Nguyên nhân tổn thương vỡ xương chậu hay gặp nhất do tai nạn giao

thông (70 - 80%) sau đó là tai nạn lao động, ngã cao, một lực lớn tác động

làm vỡ khung chậu Gãy xương chậu là do bị một lực mạnh tác động trực

tiếp, đa số bị lực ép theo chiều trước sau, lực tác động bên có thể gây di lệch

xoay Khung chậu có thể bị di lệch doãng ra hoặc gãy Malgaigne Gãy Malgaigne là loại thương tổn rất nặng, 21% bệnh nhân bị tử vong do loại gãy

này [91]

Những tổn thương xương chậu được nghiên cứu phân loại mức độ tổn

thương dựa trên hình ảnh X quang [72] Một trong yếu tố quan trọng trong

các phân loại này là dựa vào tính ổn định hay không ổn định của khung xương [193]

Năm 1980 Pennal và Tile [53, 59] đưa ra một bảng phân loại vỡ xương

chậu dựa trên cơ chế về lực ép vào khung xương chậu khi bị chấn thương

Bảng phân loại của Tile giúp hiểu một cách động học vỡ xương chậu trong

không gian 3 chiều Theo cách phân loại này, Tile chia ra làm 3 nhóm:

• A3: gãy ngang xương cùng cụt, không ảnh hưởng tới độ vững chắc của khung xương chậu (hình 1.10)

Hình 1.10: g∙y một phần xương chậu (loại A) (trích từ 53)

+ Loại B: gãy mất vững theo hướng ngang, còn vững theo hướng dọc

• B1: (hình 1.11) gãy do lực ép theo hướng trước sau, gây tổn thương

• B3: tổn thương cả hai bên theo kiểu gấp quyển sách (hình 1.11)

Hình 1.11: chấn thương xương chậu loại B (trích từ 53)

+ Loại C: gãy mất vững, di lệch theo chiều ngang và chiều thẳng

đứng Được chia thành các mức độ như sau:

• C1: gãy mất vững theo hướng ngang và hướng dọc của một bên

khung chậu (hình 1.12)

• C2: gãy mất vững cả hai bên khung chậu (hình 1.12)

• C3: gãy mất vững cả hai bên kết hợp với vỡ ổ cối ( hình 1.12)

Hình 1.12: chấn thương xương chậu loại C (trích từ 53)

Bảng phân loại của Tile giúp định hướng tổn thương các cơ quan, mạch máu và các thành phần trong tiểu khung Loại gãy không vững sẽ gây

di lệch các dây chằng và cân cơ trong khung chậu là nguyên nhân gián tiếp gây tổn thương đường tiết niệu dưới mà chủ yếu là niệu đạo màng và mạch máu, thần kinh cương dương

1.2.1.2 Đứt niệu đạo màng [49, 52, 54, 57, 58, 69, 86, 93]

* Cơ chế tổn thương niệu đạo do vỡ xương chậu

Niệu đạo sau gồm niệu đạo tuyến tiền liệt và niệu đạo màng, niệu đạo màng đi qua cân đáy chậu giữa

Nguy cơ tổn thương đường tiết niệu do vỡ xương chậu phụ thuộc vào tuổi, giới, loại gãy xương chậu Trong các lứa tuổi, thì tuổi vị thành niên có

tỷ lệ tổn thương đường tiết niệu nhiều nhất, tuổi già gặp ít nhất Nghiên cứu liên quan giữa các loại hình gãy xương chậu với tổn thương niệu đạo thấy rằng gãy xương mu hai bên gây tổn thương đường tiết niệu nhiều hơn và

nặng hơn gãy xương mu một bên [63, 93] Một số nghiên cứu khác thấy rằng gãy Malgaigne gây tổn thương đường tiết niệu nhiều nhất Một nghiên cứu hồi cứu, 203 bệnh nhân gãy xương chậu, thì nguy cơ cao nhất là gãy dạng phối hợp với di lệch khớp cùng chậu, hơn là gãy dạng đơn thuần, và gãy Malgaigne Tỷ lệ thấp đối với gãy xương mu một bên hoặc một ngành xương

mu Gãy ngành ngồi mu hoặc xương cùng cụt hầu như không có nguy cơ tổn thương niệu đạo [93]

Khi xương mu 1 bên hoặc 2 bên bị sức đè ép, vỡ toác xương mu di lệch hay không di lệch đều ảnh hưởng đến cân đáy chậu giữa bị căng kéo lệch, rách gây đứt niệu đạo sau chủ yếu là niệu đạo màng Đứt niệu đạo màng hoàn toàn (70%) hay không hoàn toàn (30%) [77] Hai đầu niệu đạo bị lệch,

bị đứt, theo co kéo của cân đáy chậu giữa và còn có sự co kéo của dây chằng

mu tuyến tiền liệt nữa

Theo Koraitim [91] từ lâu các tác giả đều công nhận tổn thương niệu

đạo là do di lệch của hoành niệu sinh dục làm cắt đứt niệu đạo ở vị trí đỉnh tiền liệt tuyến nối với niệu đạo màng Quan điểm này tồn tại dựa trên quan sát thấy tiền liệt tuyến bị đứt và di lệch lên cao khỏi hoành niệu sinh dục Những nghiên cứu trên phẫu tích xác đã thấy rằng cơ thắt niệu đạo không phải nằm trên một bình diện ngang cùng với niệu đạo màng mà nó đi từ bàng quang tới cân tầng sinh môn và nó bao bọc cả tiền liệt tuyến (hình 1.14) Cũng như vậy, cơ dọc xung quanh niệu đạo màng là liên tục với cơ xung quanh tiền liệt tuyến và kết thúc ở cân tầng sinh môn, không đi vào hành niệu

đạo Như vậy điểm yếu của niệu đạo không chỉ ở vị trí nối giữa niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến mà cả ở vị trí nối giữa niệu đạo hành và niệu

đạo màng và đây mới là vị trí niệu đạo hay bị tổn thương khi gãy xương chậu [86, 91, 166] Điều này không được thấy rõ khi niệu đạo ở giai đoạn xơ hẹp, vì khi đó khối máu tụ và sẹo xơ lan rộng xuống cả niệu đạo hành và lan hết cả niệu đạo màng

Niệu đạo màng trong khi đó bị cố định một đầu vào cân tầng sinh môn, cân này lại đi tới gắn chặt vào xương mu, ngược lại bàng quang và phần thấp tiền liệt tuyến lại dính lỏng lẻo vào xương mu, khi bị lực tác động ép nó sẽ bị

đẩy lên trên (hình 1.13) Do đó niệu đạo màng có khi bị kéo dài ra do tính đàn hồi mà vẫn chưa bị đứt Nếu lực tác động đủ mạnh niệu đạo sẽ bị đứt không hoàn toàn và hoàn toàn tại vị trí nối giữa niệu đạo hành và niệu đạo màng

Hình 1.13: hướng di lệch của niệu đạo tiền liệt tuyến khi vỡ xương chậu

(trích từ 87)

Hình 1.14: sơ đồ minh họa cơ chế, vị trí tổn thương NĐS trong VXC

(trích từ 87)

Khi niệu đạo sau bị đứt hoàn toàn, tiền liệt tuyến bị di lệch lên cao

Đứt các tĩnh mạch xung quanh tiền liệt tuyến tạo nên khối máu tụ lớn càng

đẩy tiền liệt tuyến lên cao hơn(hình 1.13)

- Vỡ tuyến tiền liệt và đứt niệu đạo tuyến tiền liệt: cùng cơ chế chấn thương như trên, có thể do sức ép gây vỡ dập tuyến tiền liệt và đứt niệu đạo tuyến tiền liệt Có trường hợp là do các đầu gẫy của xương mu đâm vỡ tuyến tiền liệt đứt niệu đạo

- Những tổn thương trên đều gây:

+ Chảy máu nặng ở đáy chậu do thương tổn của mạch máu ở tiểu khung có khi cả động tĩnh mạch chậu trong, các đám rối tĩnh mạch sau xương mu, đám rối Santorini chảy máu và tụ máu lan tràn khoang Bogros, sau phúc mạc lan tới hố thận trước và sau bàng quang, khoang Retzius [23]

+ Đứt niệu đạo sau đồng thời cơ thắt vân niệu đạo cũng bị đứt

+ Cùng cơ chế VXC, biến chứng tiết niệu, những tổn thương vỡ bàng quang ngoài phúc mạc - trong phúc mạc cũng thường phối hợp với ĐNĐS

+ VXC cũng có thể gây các chấn thương khác phối hợp trong ổ bụng: thủng trực tràng, thủng ruột non gan, lách

+ Các thương tổn phối hợp khác như : gẫy xương đùi - gẫy xương cẳng chân, trật khớp háng nhất là dập nát phần mềm lóc rộng tụ máu dưới da rất thường gặp

- Như vậy, VXC gây ĐNĐS có thể chỉ đơn thuần:

+ Đứt niệu đạo màng là chủ yếu

+ ĐNĐS thương tổn lan rộng - niệu đạo tuyến tiền liệt

+ Đứt niệu đạo + vỡ bàng quang (15-20%) [77, 87]

+ Đứt niệu đạo + thủng trực tràng

* Phân loại tổn thương niệu đạo sau:

Phân loại theo truyền thống là đứt niệu đạo hoàn toàn và không hoàn toàn tại vị trí nối giữa niệu đạo màng và tiền liệt tuyến, ở phía trên hoành niệu sinh

dục Đứt niệu đạo hoàn toàn là hai đầu niệu đạo bị rời khỏi nhau, không còn liên

hệ với nhau Đứt niệu đạo không hoàn toàn là niệu đạo bị đứt một phần chiều dầy của thành niệu đạo, có thể toàn bộ chu vi hoặc một phần chu vi, có thể chỉ

đụng dập [77] Một nghiên cứu gồm 429 trường hợp chấn thương niệu đạo sau thấy 27% đứt niệu đạo không hoàn toàn, 73% đứt niệu đạo hoàn toàn [147]

Vào năm 1977 Colapinto và McCallum [54, 110] đưa ra một cách phân loại chấn thương niệu đạo mới, dựa vào tổn thương niệu đạo thấy được trên phim chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng (bảng 1.1):

Độ I- Niệu đạo bị kéo dài ra (ảnh 1.1)

ảnh 1.1: tổn thương niệu đạo độ I ( trích từ 25)

Độ II- Niệu đạo bị đứt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn ở phía trên hoành

niệu sinh dục cùng với việc tràn nước tiểu trong tiểu khung (ảnh 1.2)

ảnh 1.2: tổn thương niệu đạo sau độ II (trích từ 25)

Bảng 1.1: phân loại chấn thương niệu đạo sau theo Collapinto và

McCallum [54]

Độ 1 Tiền liệt tuyến hoặc cân đáy chậu giữa bị di lệch nhưng niệu đạo

màng chỉ bị căng giãn, không bị đứt rời

Độ 2 Niệu đạo màng bị đứt ở phía trên cân đáy chậu giữa tại mỏm tiền

liệt tuyến (cân đáy chậu giữa còn nguyên vẹn)

Độ 3

Niệu đạo màng bị đứt cả ở phía trên và dưới cân đáy chậu giữa Cân đáy chậu giữa bị rách kèm theo rách tiền liệt tuyến và đầu niệu đạo hành

Gần đây Goldman [69] còn thêm vào độ IV là tổn thương niệu đạo màng kèm với tổn thương niệu đạo tiền liệt tuyến và cổ bàng quang Chấn

thương đầu gần của niệu đạo màng, cả cổ bàng quang và tiền liệt tuyến thường chỉ xẩy ra ở trẻ em, thương tổn thường là vỡ dọc mặt trước của tuyến tiền liệt

Độ V là chấn thương niệu đạo màng lan tới niệu đạo trước

1.2.2 Hẹp niệu đạo sau

1.2.2.1 Nguyên nhân

Các thương tổn ĐNĐS, trừ trường hợp đơn thuần đứt không hoàn toàn hoặc đứt hoàn toàn được xử trí kỳ đầu có kết quả (15-20%), số còn lại sẽ tiến triển đến HNĐS [23, 83, 103, 163]

Hẹp niệu đạo màng đơn giản

Trong trường hợp này tổn thương gẫy xương chậu không làm di lệch nhiều hai đầu niệu đạo bị đứt; vì thế hậu quả cuối cùng nói chung sau khi lành sẹo, niệu đạo sẽ bị chít hẹp ngắn, từ 1cm đến 1,5cm chiều dài Hơn nữa khối máu tụ quanh niệu đạo kết hợp với di lệch của khung chậu, kết hợp với phẫu thuật dẫn lưu bàng quang làm cho khoang trên xương mu trước niệu đạo

bị dính chặt vào sau xương mu, và do dây chằng mu tiền liệt tuyến còn nguyên vẹn nên phẫu thuật niệu đạo sau qua đường trên xương mu thường rất khó khăn Tuy nhiên, những chít hẹp niệu đạo loại này lại có thể cắt bỏ và nối một cách tương đối thuận lợi qua đường tầng sinh môn [164]

* Niệu đạo bị chít hẹp dài trên 3cm, bao quanh bởi một khối máu tụ sơ hoá chắc

* Vùng xung quanh niệu đạo thường viêm và có chứa cặn sỏi