nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi do lao và tính kháng thuốc của mycobacterium tuberculosis ở bệnh nhân có xét nghiệm hiv(+)

đặt vấn đề Bệnh lao đã có từ rất lâu (trước Công nguyên) ở ấn Độ, Ai Cập, Hy Lạp và các nước vùng Trung á. Năm 1882 khi Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh lao là do vi khuẩn lao, thời kỳ đó người ta lạc quan tuyên bố có thể thanh toán được bệnh lao. Nhưng thực tế bệnh lao không giảm mà còn có xu hướng gia tăng. Tháng 4/1993 Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) báo động và tuyên bố “bệnh lao là khẩn cấp toàn cầu”. Sự quay trở lại có nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng trong đó có vai trò lớn của đại dịch HIV/AIDS và sự bùng nổ của vi khuẩn lao kháng đa thuốc ở những bệnh nhân nhiễm HIV. TDMP do lao ở người nhiễm HIV/AIDS có những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác so với những người không nhiễm HIV/AIDS. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao ở những bệnh nhân TDMP do lao đồng nhiễm HIV/AIDS là hết sức cần thiết. ở Việt Nam vấn đề này còn ít được các tác giả đề cập tới. Đặc biệt tại Hải Phòng nơi thuộc nhóm đầu của các tỉnh thành phố về tốc độ phát triển và sự gia tăng của đại dịch HIV/AIDS, cũng chưa có công trình nào đi sâu nghiên cứu. Vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TDMP do lao /HIV(+) tại Hải Phòng. 2. So sánh kết quả xét nghiệm vi sinh (soi trực tiếp, nuôi cấy MGIT, PCR) dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao/HIV(+). 3. Nghiên cứu tình hình kháng thuốc của Mycobacterium tuberculosis ở bệnh nhân TDMP do lao/HIV(+) tại Hải Phòng. Đóng góp mới của luận án Đây là nghiên cứu có hệ thống đầu tiên ở Hải Phòng cũng như ở Việt nam. Luận án đã xác định được những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao HIV(+) và những khác biệt với bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao HIV(-). So sánh và đánh giá kết quả xét nghiệm bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy MGIT và PCR đối với dịch màng phổi của bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao HIV(+), có kết quả nuôi cấy bằng phương pháp cổ điển (+). Điểm mới trong nghiên cứu này là lần đầu tiên ở nước ta có công trình nghiên cứu một cách có hệ thống và xác định được tình hình kháng thuốc của Mycobacterium tuberculosis phân lập từ bệnh phẩm dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao HIV(+) tại Hải Phòng, đây là công trình rất hiếm gặp trên thế giới và chưa từng được công bố ở nước ta.

Trang 1

Trường đại học y hμ nội

[ \

Nguyễn huy điện

Nghiên cứu đặc điểm lâm sμng, cận lâm sμng trμn dịch mμng phổi do lao vμ tính kháng thuốc của mycobacterium tuberculosis ở bệnh nhân

có xét nghiệm hiv(+)

Luận án tiến sỹ y học

Hμ Nội - 2010

Trang 2

Trường đại học y hμ nội

[ \

Nghiên cứu đặc điểm lâm sμng, cận lâm sμng trμn dịch mμng phổi do lao vμ tính kháng thuốc của mycobacterium tuberculosis ở bệnh nhân

Hμ Nội - 2010

Trang 3

Sau gần 5 năm học tập và nghiên cứu, nay tôi đã hoàn thành bản Luận

án Tiến sỹ y học của mình và bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước Với tất cả tấm lòng, tôi bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Lao Trường Đại học Y Hà Nội Đảng ủy, Ban Giám đốc và Khoa Vi sinh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương Ban Giám đốc, Khoa Cấp cứu, Khoa D, phòng Kế hoạch Tổng hợp và các khoa phòng liên quan Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải Phòng, Đảng uỷ Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hải Phòng đã tạo điều kiện thuận lợi và cho phép tôi được học tập và trưởng thành như hôm nay

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu tắc tới GS.TS Lê Huy Chính, PGS.TS Trần Quang Phục là những người thày kính yêu đã tận tâm hướng dẫn và dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu tắc tới: GS.TS Trần Văn Sáng, GS.TSKH Nguyễn Văn Dịp, PGS.TS Ngô Quý Châu, PGS.TS Nguyễn Chi Lăng, PGS.TS Trần Thị Dung, PGS.TS Bùi Đức Dương, PGS.TS Nguyễn Xuân Triều những người thầy đã tận tâm hướng dẫn, ân cần chỉ bảo và cho tôi nhiều ý kiến quí báu về phương pháp luận, tư duy khoa học trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Hai nhà khoa học phản biện độc lập đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để luận án được hoàn thiện hơn

Trong quá trình học tập và nghiên cứu tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình và quý báu của các tập thể và cá nhân Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Bộ môn Vi sinh Trường Đại học Y Hà Nội

- Khoa Vi sinh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương

- Bộ môn Lao và bệnh phổi Trường Đại học Y Hải Phòng

- Bộ môn Toán tin Trường Đại học Y Hải Phòng

Có được thành quả như ngày hôm nay tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ đã sinh thành và dưỡng dục Xin cảm ơn vợ và các con, những người thân trong gia đình, họ hàng cùng bạn bè và đồng nghiệp đã dành những tình cảm quý báu, thường xuyên động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Hà Nội, ngày 22 tháng 4 năm 2010

Tác giả Nguyễn Huy Điện

Trang 4

Lời cam đoan

Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi làm và kết quả trong luận án này là trung thực và ch−a có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả

xử lý số liệu trong nghiên cứu này

Tác giả luận án

Trang 6

Trường đại học Y hμ Nội

Nguyễn Huy Điện

Nghiên cứu đặc điểm lâm sμng, cận lâm sμng

trμn dịch mμng phổi do lao vμ tính kháng thuốc

của mycobacterium tuberculosis ở bệnh nhân

có xét nghiệm hiv(+)

Chuyên ngμnh : Lao M∙ số : 62 72 24 01

tóm tắt luận án tiến sỹ y học

Hμ Nội - 20 10

Formatted: Portuguese (Brazil)

Formatted: Font: 20 pt, Portuguese

Deleted: Quang Trung

Deleted: đánh giá tác dụng của bột

chiết lá dâu ( Morus alba L ) trên các chỉ số lipid vμ trạng thái chống oxy hóa

trong máu ở chuột cống trắng gây rối loạn lipid

vμ đái tháo đường thực nghiệmả

Deleted: Hóa sinh

Deleted: 1.05.10

Deleted: 0 Deleted: 8

Trang 7

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp

Nhà nước tại Trường Đại học Y Hà Nội

Vào hồi 14 giờ, ngày 22 tháng 4 năm 2010

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Y học Trung ương

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

- Thư viện Đại học Y Hải Phòng

Formatted

Formatted Formatted

Deleted: … … Deleted: ….

[14]

[9] [10]

[32]

[8]

[30]

[33] [18]

[34] [19]

[35] [20]

[36] [21]

[37] [22]

[38]

Trang 8

liên quan đến đề tμi nghiên cứu

1 Nguyễn Huy Điện, Đinh Thị Kim Tuyến, Nguyễn Quang Đạo

(2006), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao hạch ngoại

vi/HIV(+) tại Hải Phòng 1998 - 2005", Tạp chí Y học Thực hành, Bộ

Y tế, số 543, tr 225-230

2 Nguyễn Huy Điện, Trần Quang Phục, Lê Ngọc Hưng (2006),

"Nghiên cứu hiệu quả chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao HIV(+)

bằng xét nghiệm vi sinh tại Hải Phòng (1998 - 2003)", Tạp chí Y học

Thực hành, Bộ Y tế, số 563, tr 132-139

3 Nguyễn Huy Điện, Lê Huy Chính, Trần Quang Phục (2007),

"Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, xét nghiệm và

kháng thuốc ban đầu của Mycobacterium tuberculosis ở bệnh nhân

tràn dịch màng phổi do lao HIV(+) tại Hải Phòng (2006-2007)", Tạp

chí Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam, số 1, tr 49-55

Formatted: Font: 16 pt, Dutch

(Netherlands)

Formatted: Indent: Left: 17.85 pt,

Hanging: 17.85 pt, Space Before: 6 pt

Formatted: Bullets and Numbering

(Netherlands), Not Expanded by / Condensed by

(Netherlands)

(Netherlands), Not Expanded by / Condensed by

(Netherlands)

Formatted: Dutch (Netherlands)

Deleted: 1 Lê Thị Thúy, Phạm Thiện Ngọc, Nguyễn Quang Trung (2006) "Chiết xuất và sơ bộ đánh giá tác

dụng hạ glucose huyết của bột chiết lá

dâu" Y học Việt Nam, 320, 3, 46- 51.ả

2 Nguyễn Quang Trung, Phạm Thiện Ngọc (2006) “Nghiên cứu tác dụng hạn

chế rối loạn lipid máu của bột chiết lá dâu

ở chuột cống trắng” Tạp chí nghiên cứu

Y học, 45, 1-7.ả

3 Nguyễn Quang Trung, Phạm Thiện Ngọc (2007) “Nghiên cứu tác dụng hạn

chế rối loạn lipid máu của bột chiết lá dâu

ở chuột cống trắng gây rối loạn lipid và

đái tháo đường” Tạp chí nghiên cứu Y

học, 50, 107-115.ả

Trang 9

Page 3: [1] Formatted PA-SUNPAC 8/19/2009 10:34:00 PM

Font: 17 pt, English (U.S.)

BÖnh viÖn ViÖt Nam - Thôy §iÓn U«ng BÝ, Qu¶ng Ninh

Font: 17 pt

Font: 17 pt, Portuguese (Brazil)

Portuguese (Brazil)

Line spacing: single

Font: VnArialH, Bold, Font color: Black, French (France)

Indent: Left: 170.8 pt, Hanging: 0.7 pt

Font: VnArialH, Bold, Font color: Black, French (France)

Trang 10

Page 3: [11] Formatted User 11/20/2008 7:26:00 PM

Font color: Black

Tabs: 169.4 pt, Left

GPS TS Ph¹m Gia Kh¸nh

PGS.TS NguyÔn Kh¾c H¶i

Page 3: [14] Formatted PA-SUNPAC 1/23/2010 11:36:00 AM

Font: VnArialH, 14 pt, Font color: Black

Font: VnArialH, 14 pt, Font color: Black, French (France)

Font: 14 pt, Font color: Black

Font: VnArialH, 14 pt

Font: VnArialH, 14 pt, French (France)

Font: VnArialH, 14 pt, Not Italic, Font color: White, French (France)

Trang 11

Page 3: [17] Formatted User 12/25/2008 4:23:00 PM

Font: VnArialH, 14 pt, Font color: Black, French (France)

Font: VnArialH, 14 pt, French (France)

Font color: Black, English (U.S.)

Font color: Black, French (France)

PGS.TS NguyÔn TrÇn HiÓn

Font color: Black

French (France)

Font: VnArialH, 14 pt, Not Italic, French (France)

Trang 12

French (France)

Font color: White, French (France)

Font color: Black

Trang 13

Font: 19 pt, English (U.S.)

English (U.S.)

Trang 14

Bệnh lao đã có từ rất lâu (trước Công nguyên) ở ấn Độ, Ai Cập, Hy Lạp và các nước vùng Trung á Năm 1882 khi Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh lao là do vi khuẩn lao, thời kỳ đó người ta lạc quan tuyên bố có thể thanh toán được bệnh lao Nhưng thực tế bệnh lao không giảm mà còn có xu hướng gia tăng Tháng 4/1993 Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) báo động và tuyên bố

“bệnh lao là khẩn cấp toàn cầu” Sự quay trở lại có nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng trong đó có vai trò lớn của đại dịch HIV/AIDS và sự bùng nổ của vi khuẩn lao kháng đa thuốc ở những bệnh nhân nhiễm HIV

TDMP do lao ở người nhiễm HIV/AIDS có những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác so với những người không nhiễm HIV/AIDS Nghiên cứu về

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao ở những bệnh nhân TDMP do lao đồng nhiễm HIV/AIDS là hết sức cần thiết ở Việt Nam vấn đề này còn ít được các tác giả đề cập tới Đặc biệt tại Hải Phòng nơi thuộc nhóm đầu của các tỉnh thành phố về tốc độ phát triển và sự gia tăng của đại dịch HIV/AIDS, cũng chưa có công trình nào đi sâu nghiên cứu Vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TDMP do lao /HIV(+) tại Hải Phòng

2 So sánh kết quả xét nghiệm vi sinh (soi trực tiếp, nuôi cấy MGIT, PCR) dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi

do lao/HIV(+)

3 Nghiên cứu tình hình kháng thuốc của Mycobacterium tuberculosis

ở bệnh nhân TDMP do lao/HIV(+) tại Hải Phòng

Đóng góp mới của luận án

Đây là nghiên cứu có hệ thống đầu tiên ở Hải Phòng cũng như ở Việt nam Luận án đã xác định được những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao HIV(+) và những khác biệt với bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao HIV(-) So sánh và đánh giá kết quả xét nghiệm bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy MGIT và PCR đối với dịch màng phổi của bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao HIV(+), có kết quả nuôi cấy bằng phương pháp cổ điển (+) Điểm mới trong nghiên cứu này là lần

đầu tiên ở nước ta có công trình nghiên cứu một cách có hệ thống và xác định

được tình hình kháng thuốc của Mycobacterium tuberculosis phân lập từ bệnh

phẩm dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao HIV(+) tại Hải Phòng, đây là công trình rất hiếm gặp trên thế giới và chưa từng được công bố ở nước ta

Trang 15

Luận án có 132 trang, bao gồm: Đặt vấn đề (3 trang); Chương 1 Tổng quan tài liệu (37 trang); Chương 2 Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu (16 trang); Chương 3 Kết quả nghiên cứu (37 trang); Chương 4 Bàn luận (37 trang); Kết luận (2 trang) Tài liệu tham khảo: có 170 tài liệu, gồm 81 tài liệu tiếng Việt,

84 tài liệu tiếng Anh và 5 tài liệu tiếng Pháp

Chương 1 Tổng quan tμi liệu

1.1 Nghiên cứu về tình hình TDMP do lao

1.1.1 Giải phẫu màng phổi

1.1.2 Sinh lý màng phổi

1.1.3 Sinh bệnh học bệnh lao

1.1.4 Sinh lý bệnh của TDMP

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh của TDMP do lao

Theo Turiaf J và CS (1975) TDMP do lao là hậu quả của vi khuẩn lao đi tới khoang màng phổi bằng đường máu hoặc đường bạch huyết

Giả thuyết thứ 2 coi TDMP thanh tơ do lao là sự đáp ứng dị ứng quá mạnh của màng phổi ở một bệnh nhân trước đó đã mẫn cảm với vi khuẩn lao, cơ chế này do Ranke đề xuất

1.1.6 Nghiên cứu về lâm sàng TDMP do lao

1.1.6.1 Lứa tuổi mắc bệnh

Theo nghiên cứu của Israel - Asselain R và CS (1980) lứa tuổi mắc bệnh hầu hết gặp từ 17 - 25 tuổi Còn hiện nay, các công trình nghiên cứu đều thấy xu hướng mắc TDMP do lao lứa tuổi trên 40 chiếm đa số

ở Việt nam qua các nghiên cứu đều thấy TDMP do lao mắc nhiều ở lứa tuổi dưới 40 tuổi

1.1.6.2 Các triệu chứng lâm sàng

Theo Horne N (1986) thì có 16 triệu chứng và dấu hiệu của lao hô hấp như: suy nhược, sốt, ho, khạc đờm, đau ngực, khó thở… và TDMP là một biến chứng chủ yếu của lao hô hấp: biểu hiện của TDMP do lao có các triệu chứng thường gặp là: ho, sốt, đau ngực, khó thở, suy nhược, gầy sút cân

Tiến triển của TDMP do lao: nhiều tác giả cho rằng dịch màng phổi

thường được màng phổi hấp thu sau 3 tuần, nhưng cũng có thể kéo dài nhiều tháng Theo Bùi Xuân Tám tiến triển của TDMP do lao dịch có thể tồn tại trên 2 tháng

Trang 16

1.1.7.1 Nghiên cứu về Xquang thường quy

1.1.7.2 Nghiên cứu về siêu âm và soi lồng ngực

y Xét nghiệm sinh hoá dịch màng phổi

y Nghiên cứu về tế bào trong dịch màng phổi

1.2 cáC XéT NGHIệM vi SINH TRONG CHẩN ĐOáN TDMP DO LAO

1.2.1 Nghiên cứu về tìm vi khuẩn lao trong đờm và trong dịch màng phổi bằng phương pháp cổ điển soi trực tiếp và nuôi cấy

Việc tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằng nhiều phương pháp khác nhau đã được sử dụng ở nhiều nước trên thế giới cũng như Việt Nam Kết quả cho tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao trong DMP cũng khác nhau

Nghiên cứu của Antoniski D và CS (1990) cho tỷ lệ (+) đạt tới 90%

1.2.2 Nghiên cứu về PCR trong chẩn đoán TDMP do lao

Kỹ thuật tiêu biểu là phản ứng chuỗi polymease (PCR: Polymease Chain Reaction) Kỹ thuật dựa trên nguyên lý vi khuẩn lao vào cơ thể bị tiêu diệt bởi các loại kháng sinh chống lao, nhưng các đoạn DNA, ARN vẫn còn Đoạn DNA được sử dụng nhiều nhất trong PCR là trình tự IS 6110, trình tự này chỉ

có ở nhóm M tuberculosis complex Kỹ thuật PCR cho kết quả nhanh gần như nhuộm soi trực tiếp tìm vi khuẩn lao (sau 24 - 48 giờ)

1.2.3 Nghiên cứu kỹ thuật cấy MGIT (Mycobacteria-Growth Indicator Tuber)

MGIT là loại môi trường lỏng, được dùng để phát hiện nhanh vi khuẩn lao Thời gian trung bình để vi khuẩn lao tăng trưởng trong kỹ thuật này thay

đổi từ 16,6 ngày theo Ichiyama, đến 20,8 ngày theo Contield

1.3 Tình hình HIV/AIDS trên thế giới vμ Việt Nam

1.3.1 Tình hình HIV/AIDS trên thế giới

1.3.2 Tình hình HIV/AIDS tại Việt Nam

1.3.3 Tình hình HIV/AIDS tại Hải Phòng

Trang 17

1.3.4.1 Cấu trúc của HIV

1.3.4.2 Chu trình nhân lên của HIV trong tế bào

1.4 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LAO Ở BỆNH NHÂN Cể XẫT NGHIỆM HIV(+)

1.4.1 Dịch tễ bệnh lao và HIV/AIDS

1.4.1.1 Trên thế giới

WHO và chương trình phòng chống HIV/AIDS của liên hiệp quốc (1999)

đánh giá hiện nay có khoảng 15 triệu người đồng nhiễm lao và HIV, trong đó

12 triệu (76%) sống ở Cận - Saharan, Châu Phi

1.4.1.2 Tại Việt Nam

Việt Nam đứng thứ 12 trong 23 nước có số lượng bệnh nhân lao cao trên toàn cầu Trong khu vực Tây Thái Bình Dương Việt Nam đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philippine về số lượng bệnh nhân lao

1.4.1.3 Tình hình lao - HIV/AIDS ở Việt Nam

Việt Nam bệnh nhân lao nhiễm HIV lần đầu tiên được phát hiện tại Tp

Hồ Chí Minh vào 12/1992, thì đến 6/1999 đã tăng lên 2.165 người Tỷ lệ mắc lao ở những người nhiễm HIV hàng năm cũng tăng, năm 1995 là 3,67%, năm

1997 là 8,8% năm 1999 là 12,7% và đến năm 2006 tỷ lệ này là 18,6%

1.4.2 Sự tác động qua lại giữa nhiễm HIV/AIDS và bệnh lao

1.4.2.1 Nhiễm HIV làm cho bệnh lao tái hoạt động nội tại

1.4.2.3 Nhiễm HIV làm cho bệnh lao nặng, khó chữa và tử vong cao 1.4.2.4 Nhiễm HIV làm tăng kháng thuốc của vi khuẩn lao

1.4.3 Triệu chứng lõm sàng ở bệnh nhõn lao cú xột nghiệm HIV(+)

Ở giai đoạn sớm người bị bệnh lao HIV(+) cú thể cú triệu chứng giống như người HIV(-) Ở giai đoạn cuối các triệu chứng không điển hình, lẫn lộn giữa các triệu chứng của các bệnh phổi khác hoặc AIDS Ngoài triệu chứng của bệnh lao cũn gặp cỏc biểu hiện sau: Hạch to toàn thõn, nấm Candida miệng, ỉa chảy kộo dài, viờm da, mụn rộp tỏi phỏt nhiều lần, cỏc khối sarcom kaposi trờn da

1.4.3 Nghiên cứu về TDMP do lao ở bệnh nhân HIV(+).

1.5 Vấn đề kháng thuốc của vi khuẩn lao

1.5.1 Tình hình kháng thuốc trên thế giới ở bệnh nhân lao/HIV(+)

Sự xuất hiện của XDR-TB trong cộng đồng HIV dương tớnh cũng là sự

lo ngại lớn, do tiến triển bệnh nhanh và tiềm ẩn sự lõy lan nhanh chúng trong nhúm cỏ thể ức chế miễn dịch, gõy khú kiểm soỏt

Trang 18

Ethiopia thấy khỏng 1 hoặc nhiều thuốc chiếm 22,3%, khỏng đa thuốc là 5,3% Nunes E.A nghiờn cứu ở 111 bệnh nhõn lao mới HIV(+) và làm khỏng sinh đồ thấy tỷ lệ khỏng chung là 18%, khỏng đa thuốc là 9%

Abate G nghiờn cứu ở trường đai học Addis Ababa ở Ethiopia từ năm 1989 đến 2001 cho biết khỏng với INH từ 2% 1989 nờn đến 20% 2001, khỏng đa thuốc (INH+ RMP) từ 1,2% 1989 nờn đến 12% 2001, khỏng với EMB chỉ cú 0,5%

1.5.2 Tình hình kháng thuốc lao ở Việt Nam

Từ năm 1994, nước ta là một trong những nước tham gia vào dự ỏn nghiờn cứu khỏng thuốc toàn cầu Tỷ lệ khỏng thuốc ở nước ta khỏ cao so với 35 nước và khu vực được nghiờn cứu Tỷ lệ BN khỏng thuốc là 32,5%, chỉ đứng sau Thỏi Lan (36,6%), Lỏt-vi-a (34%) và Cộng hoà Đụ-mi-ni-ca (40,6%)

1.5.3 Tình hình kháng thuốc ở bệnh nhân lao/HIV(+) ở Việt Nam

Hiện nay chỳng ta đang phải đối mặt với tỡnh trạng bệnh lao đồng nhiễm HIV ngày càng gia tăng, một số tỏc giả đó và đang nghiờn cứu tỡnh hỡnh khỏng thuốc ở những bệnh nhõn này, và cho một số kết quả ban đầu

Nguyễn Thị Ngọc Lan, Phạm Duy Linh (1995) cho kết quả nghiờn cứu ở bệnh nhõn lao/HIV(+) tại Thành phố Hồ Chớ Minh : khỏng chung là 47,6%, khỏng SM là 40,5%, khỏng INH là 31,9%, khỏng RMP là 16,7%, khỏng EMB

là 9,5%, khỏng đa thuốc là 11,9% Hà Thị Lan (2001) nghiờn cứu bệnh nhõn lao phổi mới HIV(+) tại Hải Phũng cho kết quả: khỏng SM là 16,7%, khỏng INH là 29,2%, khỏng với RMP là 12,5%, khỏng EMB là 4,2%, khỏng đa thuốc là 12,4%

1.5.4 Một số đặc điểm và cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao

1.5.4.1 Một số đặc điểm của vi khuẩn lao

Cỏc vi khuẩn chuyển hoỏ tớch cực và phỏt triển nhanh

Cỏc vi khuẩn trong mụi trường axit ức chế

Quần thể vi khuẩn phõn chia khụng thường xuyờn

Quần thể vi khuẩn ngủ kộo dài hoặc hoàn toàn

1.5.4.2 Vi khuẩn lao khỏng thuốc

* Những định nghĩa vi khuẩn lao khỏng thuốc

Một bệnh nhân được xác định mắc bệnh lao kháng thuốc thông qua xác

nhận của kháng sinh đồ của phòng xét nghiệm về một hoặc nhiều thuốc chống lao hàng một ( first line drung ) Kháng thuốc chống lao được định nghĩa theo

3 loại dưới đây

Kháng đơn thuốc: Bệnh lao ở bệnh nhân mang vi khuẩn M

tuberculosis xác định kháng với một loại thuốc chống lao hàng một

Trang 19

kháng với ít nhất 2 loại thuốc chống lao hàng một, mà không phải là hai loại là isoniazid và rifampicin

Kháng đa thuốc: Bệnh lao ở bệnh nhân có vi khuẩn M tuberculosis

kháng lại trong ống nghiệm với ít nhất hai loại isoniazid và rifampicin

Khỏng thuốc trong những trường hợp lao mới (primary resistance):

Khỏng thuốc trong những trường hợp đó điều trị trước đú

Khỏng đa thuốc mở rộng (extremely drug resistance - XDR): XDR

* Cơ chế khỏng thuốc của vi khuẩn lao

• Khỏng thuốc do đột biến gen của vi khuẩn lao

• Khỏng thuốc của vi khuẩn lao khi đồng nhiễm HIV

Thực tế cho thấy những bệnh nhân lao có HIV/AIDS khi dùng thuốc lao cơ thể càng mệt mỏi hơn, bệnh nhân sợ dùng thuốc vì vậy bỏ trị với một tỷ lệ cao Bệnh nhân điều trị chưa đủ thời gian, vi khuẩn chưa bị diệt, chúng tiếp tục phát triển và hiện tượng "đột biến" kháng thuốc xảy ra

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh nhân TDMP do lao vào điều trị tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải

Phòng từ 12/2005 đến hết tháng 11/2008 Nhóm nghiên cứu TDMP do

tuổi cao nhất là 63 tuổi Nhóm chứng TDMP do lao/HIV(-): gồm 122 bệnh

nhân TDMP do lao/HIV(-) Tuổi thấp nhất là 17 và tuổi cao nhất là 90 tuổi

Cả hai nhóm đều được chẩn đoán xác định bằng tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằng xét nghiệm nuôi cấy cổ điển trên môi trường Loewenstein- Jensen

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải Phòng, và Labo tại Khoa Vi sinh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* Chẩn đoán xác định TDMP do lao theo tiêu chuẩn TCYTTG và CTCLQG Và trong tiền sử chưa dùng thuốc chống lao bao giờ, nếu có dùng một trong các thuốc chống lao thì thời gian phải dưới một tháng

Tuổi từ 15 trở lên Không có tổn thương lao phổi phối hợp qua hình ảnh Xquang phổi chụp chuẩn Xét nghiệm đờm bằng nhuộm soi trực tiếp đều âm

Trang 20

-

sống, lao hạch ngoại biên, sinh dục tiết niệu )

2.2 Phương pháp vμ chất liệu nghiên cứu

• Dùng phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu (Descriptive Study)

Cách chọn mẫu: theo kỹ thuật chọn mẫu không xác xuất với mẫu thuận tiện (convenience sampling)

Cỡ mẫu: gồm tất cả các bệnh nhân TDMP do lao có các tiêu chuẩn nghiên cứu được nêu ở trên, vào điều trị tại Bệnh viện lao và Bệnh phổi Hải Phòng trong thời gian nghiên cứu

• Chất liệu nghiên cứu

Đã tiến hành thực hiện nghiên cứu từ 684 bệnh nhân TDMP vào điều trị tại Bệnh viện lao và Bệnh phổi Hải Phòng từ 12/2005 đến hết 8/2008 Trong đó

có 251 bệnh nhân có xét nghiệm HIV(+) và 433 bệnh nhân có xét nghiệm HIV(-) Tất cả đều được làm cùng một lúc 4 xét nghiệm (soi trực tiếp bằng phương pháp thuần nhất, PCR, cấy MGIT, và nuôi cấy cổ điển trên môi trường Loewenstein- Jensen), kết quả thu được :

- Có 96 bệnh nhân TDMP do lao/HIV(+) đạt tiêu chuẩn nghiên cứu, kết

quả kháng sinh đồ nhạy cảm là 50 chủng và kháng thuốc là 46 chủng

- Có 122 bệnh nhân TDMP do lao/HIV(-) đạt tiêu chuẩn nghiên cứu, kết

quả kháng sinh đồ nhạy cảm là 90 chủng và kháng thuốc là 32 chủng

2.2.1 Nghiên cứu về lâm sàng

2.2.1.1 Lý do vào viện

2.2.1.2 Thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đến khi vào viện

2.2.1.3 Khai thác nguy cơ và tiền sử lây nhiễm HIV

2.2.2.3 Xét nghiệm máu ngoại vi

* Phân loại thiếu máu theo số số lượng HC

* Phân loại thiếu máu theo số lượng hồng cầu:

* Phân loại theo số lượng bạch cầu

* Phân loại tăng và giảm công thức bạch cầu

* Men gan (Transaminase)

* HBsAg dấu ấn viêm gan B

Trang 21

2.2.2.5 Vấn đề chọc tháo và xét nghiệm dịch màng phổi

Tất cả các xét nghiệm đều được làm từ lần chọc hút DMP đầu tiên, DMP

được gửi làm xét nghiệm Xét nghiệm được thực hiện tại khoa xét nghiệm bệnh viện lao và bệnh phổi Hải Phòng dưới sự giám sát trực tiếp của Th.S Mạc Huy Tuấn và các bác sĩ chuyên khoa xét nghiệm

- Tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp thuần nhất: dịch màng phổi vô trùng được làm trước 6 giờ từ khi thu nhận Ly tâm 10ml dịch với 3000rpm/15p (rpm: lực ly tâm) Lấy cặn ly tâm nhuộm soi và đọc kết quả như phương pháp nhuộm Ziehl-Neelsen Xét nghiệm được làm tại khoa vi sinh BV Lao và Bệnh phổi Trung ương

- Tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp nuôi cấy, xét nghiệm được làm tại khoa vi sinh BV Lao và Bệnh phổi Trung ương

2.2.2.6 Kỹ thuật PCR tìm M tuberculosis Complex trong dịch màng phổi 2.2.2.7 Kỹ thuật MGTT tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi (theo thường quy khoa Vi sinh Bệnh viện Lao Bệnh phổi Trung ương)

2.2.2.8 Nuôi cấy vi khuẩn lao, được làm theo thường quy CTCLQG

2.2.2.9 Định danh vi khuẩn (tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương),

được làm theo thường quy CTCLQG

Số liệu thu được được xử lý trên máy tính theo chương trình SPSS 9.0 của

Bộ môn Toán - Tin trường Đại học Y Hải Phòng

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

Tất cả các thông tin về bệnh nhân nghiên cứu đều được giữ bí mật trong suốt quá trình nghiên cứu và kể cả sau khi đã nghiên cứu xong

Những bệnh nhân được sử dụng trong nghiên cứu là hoàn toàn tự nguyện từ phía bệnh nhân

Trang 22

KÕt qu¶ nghiªn cøu

TDMP do lao/HIV(-)

Nhãm Tuæi

Nam (n=178) N÷ (n =40)

TDMP do lao/HIV(+) (n=96)TDMP do lao/HIV(-) (n=122)

Trang 23

Quan hÖ m¹i d©m (n=13)

NghiÖn chÝch +m¹i d©m (n=7)

Kh«ng râ nguy c¬

(n=125)

TDMP do lao/HIV(+) TDMP do lao/HIV(-)

TS tiÕp xóc

Trang 24

B¶ng 3.4: TriÖu chøng l©m sµng kh¸c

TDMP do lao/HIV(+) TDMP do lao/HIV(-) Nhãm

Tæng 96 100 122 100

Trang 25

Bảng 3.7: Kết quả mức độ dịch trên X- quang

TDMP do lao/HIV(+) TDMP do lao/HIV(-) Nhóm

Trang 26

B¶ng 3.10: KÕt qu¶ men gan AST khi vµo viÖn

TDMP do lao/HIV(+) TDMP do lao/HIV(-) Nhãm

3.2.5 XÐt nghiÖm vi sinh b»ng soi trùc tiÕp, PCR, cÊy MGTT

B¶ng 3.11: KÕt qu¶ b»ng soi trùc tiÕp (TT), PCR, cÊy MGIT

PLËp

Sè chñng nh¹y c¶m

Sè chñng kh¸ng

Sè chñng PLËp

Sè chñng nh¹y c¶m

p

n 96 50 46 122 90 32

< 0,001

Trang 27

B¶ng 3.13: So s¸nh kÕt qu¶ kh¸ng tõng lo¹i thuèc chèng lao gi÷a 2 nhãm

TDMP do lao/HIV(+) Chñng ph©n lËp n=96

TDMP do lao/HIV(-)

Chñng ph©n lËp n=122 Tªn thuèc

%So chñng ph©n lËp

3.3.3 Tình hình kháng từ một loại thuốc chống lao trở lên

B¶ng 3.14: KÕt qu¶ kh¸ng tõ 1 thuèc chèng lao trë lªn

TDMP do lao/HIV(+) Chñng ph©n lËp n=96

TDMP do lao/HIV(-) Chñng ph©n lËp n=122 Nhãm

Sè

thuèc

kh¸ng

Sè chñng kh¸ng

%So chñng ph©n lËp1

%So chñng kh¸ng2

Sè chñng kh¸ng

%So chñng ph©n lËp3

%So chñng kh¸ng4

Trang 28

3.3.4 Tỡnh hỡnh và cỏc kiểu khỏng thuốc phối hợp

Bảng 3.15: Các kiểu kháng thuốc phối hợp

TDMP do lao/HIV(+) TDMP do lao/HIV(-) Nhóm thuốc

Kiểu kháng

Số chủng kháng

%So chủng kháng

Số chủng kháng

%So chủng kháng

4.1.1 Tuổi, giới và địa dư

4.1.1.1 Tỉ lệ mắc TDMP do lao theo tuổi

Trong nghiên cứu (bảng 3.1) cho thấy nhóm TDMP do lao/HIV(+), lứa tuổi

gặp nhiều nhất là từ 20 đến 34 tuổi (62/96 bệnh nhân, chiếm 64,59%), còn dưới

40 tuổi là 80,52% Nhóm TDMP do lao/HIV(-), gặp ở mọi lứa tuổi và phân bố

tương đối đồng đều dưới 35 tuổi là 46,72%, từ 35 đến 49 tuổi là 18,14%, còn

lại 35,24% từ 50 tuổi trở lờn, dưới 40 tuổi là 51,54% Sự khác biệt về tuổi mắc

bệnh giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Theo bỏo cỏo vào thỏng 12 năm 2007 của chương trỡnh HIV/AIDS của liờn

hiệp quốc (UNAIDS) thỡ khoảng 50% số người hiện nhiễm HIV trờn thế giới cú

độ tuổi từ 15 đến 24 tuổi, cũn ở Việt Nam chủ yếu nhiễm HIV xảy ra ở nhúm

dưới 30 tuổi chiếm 59,01% trờn tổng số cỏc trường hợp bỏo cỏo nhiễm HIV

Trang 29

Kết quả nghiên cứu (biểu đồ 3.1) nhóm TDMP do lao/HIV(+) tỷ lệ nam giới

là 87,50%; nữ giới là 12,50% Ở nhóm TDMP do lao/HIV(-) nam là 77,00%, nữ là 23,00%

Theo số liệu báo cáo hàng năm của WHO thì 2/3 trường hợp mắc lao là nam giới còn nữ giới là 1/3 Theo số liệu của CTCLQG (2006), cho thấy bệnh nhân nam mắc lao chiếm 65% Theo thụng bỏo của ban phũng chống HIV/AIDS, tỡnh hỡnh nhiễm HIV/AIDS ở nước ta: nam giới chiếm 88,77% trờn tổng số cỏc trường hợp bỏo cỏo nhiễm HIV Nghiên cứu này hoàn toàn phự hợp với cỏc nghiờn cứu khỏc

4.1.2 Các yếu tố, nguy cơ nhiễm HIV

Trong nghiên cứu (biểu đồ 3.2) cho thấy: bệnh nhân TDMP do lao/HIV(+)

số bệnh nhân nghiện chích ma túy là 71,88%, có quan hệ với gái mại dâm là 13,54%; 7,92% vừa tiêm chích ma tuý và vừa cú quan hệ với gái mại dâm; còn lại 7,92% không rõ nguy cơ từ đâu

Việt Nam hiện nay, lây nhiễm HIV qua đường tiêm chích vẫn là chủ yếu Theo Nguyễn Thanh Long (2002) số người nhiễm HIV có tiêm chích ma túy chiếm tỷ lệ cao, và có xu hướng tăng theo các năm

4.1.3 Triệu chứng lâm sàng

4.1.3.1 Triệu chứng cơ năng

Trong nghiên cứu (bảng 3.2) nhóm bệnh TDMP do lao/HIV(+) tức ngực 96,88%, khó thở 100%, ho khan 76,04%, ho có đờm 17,67%, ho ra máu 1,04% Nhóm TDMP do lao/HIV(-) có tỷ lệ: tức ngực 97,54%, khó thở 100%,

ho khan 95,90%, ho có đờm 4,10%, ho ra máu 0,82% So sánh giữa hai nhóm cho thấy ho có đờm ở bệnh nhân TDMP do lao/HIV(+) cao hơn bệnh nhân TDMP do lao/HIV(-) Sự khác biệt này có ý nghĩa với p < 0,01

Theo nghiờn cứu ở những bệnh nhõn cú nhiễm HIV thường dễ bị viờm nhiễm hụ hấp kốm theo Chính vì lẽ đó mà bệnh nhân TDMP do lao/HIV(+) có triệu chứng ho khạc đờm nhiều hơn

Trang 30

Kết quả nghiên cứu (bảng 3.3) cho thấy: nhóm TDMP do lao/HIV(+) nghe phổi có ran ẩm và ran nổ là 16,67% Nhóm TDMP do lao/HIV(-) là 8,20% Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa với p < 0,001 và p = 0,05 Điều này có thể

do ở bệnh nhân HIV(+) tổn thương ở đường hụ hấp cao hơn do cú nhiễm trựng khác như tạp khuẩn, nấm ở đường hụ hấp kốm theo

4.1.3.3 Triệu chứng lâm sàng khác

Ngoài các triệu chứng lâm sàng của TDMP thì trong nghiên cứu này ở những bệnh nhân TDMP do lao/HIV(+) còn có biểu hiện của các triệu chứng khác nhau (bảng 3.4) như: sút cân >10% là 55,21%, mồ hôi trộm 4,17%, ỉa chảy dài ngày là 19,79%, nấm miệng 4,17%, viêm da 9,93%, nổi hạch ngoại vi 10,42%, zona 8,33% Đây là những triệu chứng lâm sàng rất ớt hoặc khụng gặp ở những bệnh nhân TDMP do lao/HIV(-), và cũn cú giỏ trị gợi ý cho các thầy thuốc nờn cú chỉ định ngay từ đầu làm xét nghiệm để chẩn đoán nhiễm HIV

4.1.3.4 Màu sắc, số lần chọc và số lượng, thời gian hết dịch

lý người bệnh cũng như gia đỡnh thường hay buụng xuụi Như vậy màu sắc dịch màng phổi ở bệnh nhõn HIV(+) là một dấu hiệu lõm sàng rất mới mà chưa

cú tỏc giả nào đề cập tới

Trang 31

4.2.1 Phản ứng Mantoux

Phản ứng Mantoux thường dương tính ở bệnh nhân TDMP do lao Theo Nyol H.L.và CS (1991) phản ứng MT được đánh giá cao trong việc định hướng chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao Tác giả khuyên: ở một bệnh nhân dưới

40 tuổi bị TDMP không rõ nguyên nhân có phản ứng MT (+) mạnh phải điều trị lao cho bệnh nhân

Theo Crofton J và CS (1992) phản ứng MT thường (+) ở bệnh nhân trẻ, đôi khi người già phản ứng MT (-), nhưng sẽ (+) sau một tháng thử lại, hoặc (-) ở người nhiễm HIV, người suy dinh dưỡng

Kết quả nghiên cứu (bảng 3.6) cho thấy Nhóm TDMP do lao/ HIV(+): Phản ứng Mantoux âm tính 76,04% (ĐK<5mm) Trong khi nhóm TDMP do lao/ HIV(-) phản ứng âm tính (ĐK <10mm) là 47,72% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

4.2.2 X- quang phổi

Tràn dịch màng phổi do lao chủ yếu ở mức độ trung bình, kết quả nghiên cứu (bảng 3.7); nhóm TDMP do lao/HIV(+) mức ít là 23,96%, mức vừa 28,12%, mức nhiều 47,92% Nhóm TDMP do lao/HIV(-) cho 3 mức xấp xỉ nhau: Mức ít 30,33%; mức vừa 43,44% và mức nhiều 26,23% Sự khác biệt có

Kết quả nghiên cứu (Bảng 3.8) cho thấy: Nếu tớnh theo đơn vị quốc tế chỉ số hồng cầu bỡnh thường mỏu ngoại vi của nam là: (4,2 ± 2,21 T/l), của nữ là: (3,8

± 0,16 T/l), thỡ trong nghiờn cứu nhúm bệnh TDMP do lao/HIV(+) cú tới

Trang 32

48,36% bị thiếu máu từ nhẹ tới nặng Mức độ thiếu máu giữa hai nhóm bệnh

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

4.2.3.2 XÐt nghiÖm b¹ch cÇu trong máu ngoại vi

Trong nghiªn cøu (b¶ng 3.9) ë bÖnh TDMP do lao/HIV(+) cã sè l−îng b¹ch cÇu dưới 4G/l là 16,65%, vµ tû lÖ lymphocyte dưới 20% lµ 44,79% Nhãm TDMP do lao/HIV(-) không thấy trường hợp nào cã sè l−îng b¹ch cÇu dưới 4G/l, vµ tû lÖ b¹ch cÇu lymphocyte dưới 20% lµ 24,59% Sù kh¸c biÖt về 2 yếu

tố này cã ý nghÜa thèng kª víi p < (0,001và 0,01)

4.2.4 XÐt nghiÖm ALT và AST trong m¸u

Kết quả nghiên cứu (bảng 3.10) cho thấy cả hai nhóm bệnh nhân đều có tăng men ALT Nhóm TDMP do lao/HIV(+) có men ALT tăng từ 40 u/l trở lên là 41,68% Nhóm TDMP do lao/HIV(-) có men ALT tăng từ 40 u/l trở lên

là 32,79% Không có sự khác biệt về hiện tượng tăng men này với p > 0,05 Với men AST tăng gấp 2 lần ở nhóm TDMP do lao/HIV(+) là 20,84% còn

ở nhóm TDMP do lao/HIV(-) chỉ là 4,92% Sù kh¸c biÖt này cã ý nghÜa thèng

kª víi p < 0,001

Như vậy nồng độ ALT và AST tăng cao trong máu chứng tỏ có sự hủy hoại tế bào gan, và đồng thời làm cho chức năng gan suy yếu Ở bệnh nhân TDMP do lao/HIV(+) thường có cơ thể suy kiệt và các chức năng của nhiều cơ quan đều bị suy giảm, thuốc điều trị lao cho đối tượng bệnh nhân này thì có tới 3 trong 4 loại

có tác dung phụ với gan, chính vì điều này mà việc điều trị gặp rất nhiều khó

khăn và phức tạp

4.2.5 XÐt nghiÖm vi sinh b»ng soi trùc tiÕp, PCR, cÊy MGIT

* XÐt nghiÖm dÞch mµng phæi b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp

KÕt qu¶ nghiªn cøu (b¶ng 3.11) cho kÕt qu¶ d−¬ng tÝnh b»ng ph−¬ng ph¸p thuÇn nhÊt cña nhóm bệnh nhân TDMP do lao/ HIV(+) lµ 3,13%, nhóm bệnh nhân TDMP do lao/ HIV(-) lµ 4,92% Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p > 0,05

Trang 33

Theo De Lassence A và CS 1992 Sự phát hiện DNA của vi khuẩn trong bệnh phẩm lâm sàng dựa trên cơ sở phản ứng chuỗi Polymeraza là hướng chẩn

đoán TDMP do lao Crofton J (1992) cũng nhận xét: Phương pháp này phát hiện

được vi khuẩn lao với độ nhậy là 67% độ đặc hiệu 99%

Theo Ferrer Sancho J (1996) nghiên cứu tại bệnh viện Hebron ở Barcelona Tây Ban Nha cho thấy: với kỹ thuật PCR cho kết quả nhanh và có giá trị trong chẩn đoán, xong về lợi ích thực sự của kỹ thuật này cần phải nghiên cứu thêm Như vậy độ nhậy của kỹ thuật PCR nhỡn theo diễn biến thời gian tôi nhận thấy cú xu hướng giảm rừ rệt:

Crofton J (1992) độ nhậy là 67% độ đặc hiệu 99%

Hoàng Thị Phượng (1999) độ nhậy là 73,3%

Nguyễn Huy Điện (2003) độ nhậy là 69%

Nguyễn Huy Điện (2007) độ nhậy là 46,6%

Nghiờn cứu này (2009) độ nhậy là 34,37%

Một số nghiờn cứu gần đõy đó chỉ rằng cú một lượng khụng nhỏ từ 5 – 8% trong số những chủng vi khuẩn lao gõy bệnh khuyết gen IS 6110, nhất là những chủng phõn lập ở khu vực Đụng Nam Á và Ấn Độ Điều này giải thớch tại sao xột nghiệm vi khuẩn lao với PCR đơn mồi IS 6110 cho kết quả õm tớnh giả

4.3 Tình hình kháng thuốc

4.3.1 Tỡnh hỡnh khỏng thuốc chung

Kết quả nghiờn cứu (Bảng 3.12): nhúm TDMP do lao/HIV(+) cú số chủng khỏng là: 47,92% Đõy chớnh là tỡnh hỡnh khỏng chung và là khỏng thuốc ban đầu Nhúm TDMP do lao/HIV(-) cú số chủng khỏng chung, khỏng thuốc ban đầu là: 26,23% Thấp hơn rất nhiều so với nhúm TDMP do lao/HIV(+) Sự khỏc biệt giữa 2 nhúm cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001

Eyob G., nghiờn cứu ở 94 bệnh nhõn lao trong đú cú 46% HIV(+) ở Ethiopia thấy khỏng 1 hoặc nhiều thuốc chiếm 22,3%, và sự khỏng thuốc khụng liờn quan đến tỡnh trạng nhiễm HIV hay điều trị ngoại trỳ Nunes E.A nghiờn cứu ở 111 bệnh nhõn lao mới HIV(+) và làm khỏng sinh đồ thấy tỷ lệ khỏng chung là 18%

Trang 34

nghiên cứu tại Mỹ cho thấy: ở nhóm bệnh nhân nghèo mắc lao có nhiễm HIV

tỷ lệ kháng ban đầu là 35%, những bệnh nhân này từ khi mắc bệnh đến khi tử vong thời gian sống từ 93 đến 183 ngày

Nguyễn Thị Ngọc Lan, Phạm Duy Linh (1995) cho kết quả nghiên cứu ở bệnh nhân lao/HIV(+) tại Thành phố Hồ Chí Minh: kháng chung là 47,6% Như vậy tình hình kháng thuốc chung trong nghiên cứu ở nhóm TDMP do lao/HIV(+) là tương đối phù hợp với kết quả của Nguyễn Thị Ngọc Lan, Phạm Duy Linh (1995) nghiên cứu ở bệnh nhân lao/HIV(+) tại Thành phố Hồ Chí Minh Nhưng đều cao hơn một số tác giả trong và ngoài nước

4.3.2 Tình hình kháng từng loại thuốc chống lao

Kết quả nghiên cứu ở (bảng 3.13) nhãm TDMP do lao/HIV(+) có số chủng

kháng từng loại thuốc lần lượt cao nhất là với SM là 27,08%; tiếp theo là INH: 21,88%; RMP: 14,58%; EMB: 4,16% Nhãm TDMP do lao/HIV(-) có số chủng kháng từng loại thuốc lần lượt cao nhất là với SM: 25,41%; tiếp theo là INH: 12,30%; RMP: 2,46%; EMB: 0,82%

Nguyễn Thị Ngọc Lan, Phạm Duy Linh (1995) nghiên cứu ở bệnh nhân lao/HIV(+) tại Thành phố Hồ Chí Minh: kháng SM là 40,5%, kháng INH là 31,9%, kháng RMP là 16,7%, kháng EMB là 9,5% Hà Thị Lan (2001) nghiên cứu bệnh nhân lao phổi mới HIV(+) tại Hải Phòng cho kết quả: kháng SM là 16,7%, kháng INH là 29,2%, kháng với RMP là 12,5%, kháng EMB là 4,2%

Nếu xét tình hình kháng từng loại thuốc thì nhóm TDMP do lao/HIV(+) có

số chủng kháng với INH và RMP cao hơn nhóm TDMP do lao/HIV(-) Và kết quả nghiªn cøu này cã thÊp h¬n Nguyễn Thị Ngọc Lan, Phạm Duy Linh, nh−ng đều cao hơn các tác giả khác Theo tôi với xu hướng này có lẽ càng những năm

về sau mức độ kháng thuốc ở bệnh nhân lao/HIV(+) sẽ càng cao hơn, đồng thời sẽ ảnh hưởng không nhỏ đến tình hình kháng thuốc ở những bệnh nhân lao không nhiễm HIV Đây có lẽ là một thách thức vô cùng lớn cho công cuộc thanh toán bệnh lao ở nước ta

Trang 35

Kết quả nghiên cứu (bảng 3.14) nhãm TDMP do lao/HIV(+) có số chủng

kháng lần lượt với 1 thuốc là: 38,54%; 2 thuốc là: 8,33%; 3 thuốc là: 1,04%; không có chủng nào kháng với 4 loại thuốc

Eyob G nghiên cứu ở 94 bệnh nhân lao trong đó có 46% HIV(+) ở Ethiopia thấy kháng 1 hoặc nhiều thuốc chiếm 22,3%

Kết quả nghiên cứu nhãm TDMP do lao/HIV(+) có số chủng vi khuẩn lao kháng từ 1 loại thuốc lao trở lên đều cao hơn nhóm TDMP do lao/HIV(-) Đặc biệt có 1 chủng kháng với 3 loại thuốc trong khi nhóm TDMP do lao/HIV(-) không thấy chủng nào Sù kh¸c biÖt này cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,01

4.3.4 Tình hình và các kiểu kháng thuốc phối hợp

Kết quả nghiên cứu (bảng 3.15) cho thấy nhãm TDMP do lao/HIV(+) có số chủng kháng phối hợp kiểu SH, RH là: 6,25%; SR, SE, SHR là: 2,17%; không

có chủng nào kháng với 4 loại thuốc Còn ở nhãm TDMP do lao/HIV(-) có số chủng kháng phối hợp kiểu SH là: là: 21,88%; SR, RH là: 3,13% không có chủng nào kháng với 3 loại thuốc

Nghiên cứu này một lần nữa giúp ta khẳng định rằng, thuốc nào ra đời càng sớm, sö dụng càng lâu thì thuốc đó sẽ có nguy cơ bị vi khuẩn kháng lại càng cao Đây có lẽ là cơ sở khoa học để các nhà dược học và các nhà vi khuẩn học cần phải hợp tác với nhau, sớm tìm ra thuốc điều trị mới, thay thế các thuốc cũ nhằm hạn chế tối đa hiện tượng kháng thuốc của vi khuẩn Có như vậy chúng ta mới nhanh chóng thanh toán được bệnh lao

Trang 36

Qua nghiên cứu so sánh 96 bệnh nhân TDMP do lao/HIV(+) và 122 bệnh nhân TDMP do lao/HIV(-) có tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằng xét nghiệm nuôi cấy cổ điển trên môi trường Loewenstein- Jensen, tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải Phòng từ tháng 12 năm 2005 đến hết tháng 11 năm

2008 tôi rút ra một số kết luận sau:

1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

• Tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp

Nhóm bệnh nhân TDMP do lao/HIV(+) gặp 87,50% nam giới, và 80,21% tuổi dưới 40, tập chung chủ yếu ở thành thị ( 69,79% ), đa số không nghề nghiệp ( 40,63% ) và lao động tự do ( 23,96% ) So với nhóm bệnh nhân TDMP

do lao/HIV(-) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 và 0,001

• Nguy cơ lây nhiễm HIV

Nhóm TDMP do lao/HIV(+) chủ yếu là tiêm chích ma tuý 71,88%, quan hệ mại dâm 13,54%, vừa tiêm chích ma tuý và vừa quan hệ mại dâm 7,92%%, còn lại 7,92% không rõ nguy cơ lây nhiễm

• Dấu hiệu lâm sàng khác

Dấu hiệu lâm sàng gặp ở nhóm TDMP do lao/HIV(+) mà ít gặp ở nhóm TDMP do lao/HIV(-) là sụt cân >10% trọng lượng cơ thể, nổi hạch ngoại vi, viêm da, ỉa chảy kéo dài, zona, nấm miệng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

Dấu hiệu gặp ở nhóm TDMP do lao/HIV(+) mà khác với nhóm TDMP do lao/HIV(-) là nhiều trường hợp (52,08%) có lượng dịch trong khoang màng phổi trên 2 lít, màu sắc đa dạng: vàng chanh chỉ có 42,71%, vàng sẫm là 23,26%, màu hồng là 25,00%, mủ trắng là 8,33% Đa số hết dịch sau 2 tuần 88,54%, và phải chọc dịch nhiều lần

• Phản ứng Mantoux, Xquang, Xét nghiệm máu

Nhóm TDMP do lao/HIV(+) phản ứng Mantoux âm tính tỷ lệ cao 76,04%, vô dị 67,72% Tổn thương hạch trung thất và hạch rốn phổi kèm theo 39,17%, tràn dịch 2 bên 16,67%, hình ảnh mức dịch nhiều 47,92% Mức độ thiếu máu

Trang 37

HBV (HBsAg) cao, AST tăng với tỷ lệ cao So với nhóm bệnh nhân TDMP do lao/HIV(-) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 và 0,001

2 Kết quả xét nghiệm vi sinh DMP ở bệnh TDMP do lao/HIV(+)

Khi tiến hành xét nghiệm vi sinh DMP ở bệnh TDMP do lao/HIV(+) bằng kỹ thuật cấy MGIT, kỹ thuật PCR và soi trực tiếp, thì kỹ thuật cấy MGIT cho kết quả cao nhất ( 78,13% ) sau đó đến kỹ thuật PCR ( 34,37% ) và soi trực tiếp cho kết quả thấp nhất là 3,13%

Không có sự khác biệt về kết quả xét nghiệm vi sinh (soi trực tiếp, PCR, cấy MGIT) tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi giữa hai nhóm TDMP do lao/ HIV(+) và TDMP do lao/HIV(-)

Mặc dù kỹ thuật cấy MGIT và PCR cho kết quả cao hơn soi trực tiếp khi áp

dụng xét nghiệm tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi ở bệnh nhân TDMP do lao/HIV(+), nhưng vẫn thấp hơn những dự kiến ban đầu, đặc biệt thấp hơn quá nhiều so với cấy cổ điển Chỉ có ưu điểm là nhanh cho kết quả hơn cấy cổ điển rất nhiều

3 Tình hình kháng thuốc của Mycobacterium tuberculosis ở bệnh nhân

TDMP do lao mới/HIV(+)

Tỷ lệ kháng thuốc chung cao (47,92%) Thuốc bị kháng nhiều nhất là SM (27,08%), tiếp theo là INH (21,88%), RMP là (14,58%), thấp nhất là EMB (4,16%)

Các M tuberculosis kháng chủ yếu với một thuốc (38,54%), hai thuốc

(8,33%), ba thuốc ít nhất chỉ có (1,04%), kháng đa thuốc là (4,16%) Không có chủng nào kháng đồng thời bốn thuốc

Kiểu kháng phối hợp so với chủng kháng, chủ yếu gặp là SH và RH (6,25%) Lứa tuổi có vi khuẩn lao kháng thuốc tập chung cao dưới 40 tuổi (37,5%) ở bệnh nhân nghiện chích ma tuý có tỷ lệ vi khuẩn lao kháng cao hơn không nghiện

ma tuý Bệnh nhân nam có vi khuẩn lao kháng thuốc cao hơn bệnh nhân nữ

Trang 38

đặt vấn đề

Bệnh lao đã có từ rất lâu (trước Công nguyên) ở ấn Độ, Ai Cập, Hy Lạp

và các nước vùng Trung á Nhưng lúc đó người ta chưa hiểu hết về bệnh lao và còn nhầm lẫn với một số bệnh khác Năm 1882 khi Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh lao là do vi khuẩn lao, gọi là Bacillus Koch (BK), từ đó đã mở ra một kỷ nguyên mới về chẩn đoán, phòng và điều trị bệnh lao Sự ra đời của hàng loạt các thuốc chống lao, cùng với sự phát triển không ngừng của khoa học y học, bệnh lao đã giảm một cách đáng kể Chính vì vậy, hơn hai thâp kỷ qua (1962 - 1986) tại các hội nghị chống lao quốc tế người ta lạc quan tuyên bố

có thể thanh toán được bệnh lao [44], [57] Nhưng thực tế bệnh lao không giảm

mà còn có xu hướng gia tăng không chỉ ở các nước chậm phát triển mà còn ở cả các nước công nghiệp phát triển Tháng 4/1993 Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) báo động sự quay trở lại của bệnh lao và tuyên bố “bệnh lao là khẩn cấp toàn cầu” Sự quay trở lại có nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng trong đó có vai trò lớn của đại dịch HIV/AIDS [44], [57]

Dịch HIV/AIDS tuy mới xuất hiện từ những năm 70 - 80 của thế kỷ XX nhưng đã phát triển thành thảm hoạ toàn cầu, một đại dịch nguy hiểm nó không ngừng phát triển kể cả về không gian và thời gian Thời kỳ đầu chủ yếu phát triển ở các nước Tây Âu, Bắc Mỹ, Châu úc sau đó lan tràn ở các nước

đang phát triển đặc biệt các nước Châu Phi, hiện nay xu hướng lan tràn sang vùng Châu á nhất là Nam á và Đông Nam á [25], [45] Lao và HIV/AIDS là

“Đôi bạn song hành” chúng tác động lẫn nhau phá huỷ hệ thống miễn dịch trong cơ thể theo cấp số nhân, là bệnh nhiễm trùng nguy hiểm, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những người nhiễm HIV/AIDS [45] Khi đồng nhiễm lao và HIV, số người chuyển thành bệnh lao cao gấp khoảng 30-50 lần so với người không nhiễm HIV/AIDS [45], [68]

Trang 39

Tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao là một thể lao ngoài phổi rất hay gặp, theo L Parer, A Lowel và S Jewel (1975 - 1977) lao màng phổi ở Mỹ chiếm 1/5 các trường hợp lao ngoài phổi [51]

Hiện nay chúng ta đang ở thập kỷ của bệnh dịch HIV/AIDS ngày càng gia tăng Theo Armbruster và CS (1991) tỷ lệ TDMP do lao chiếm 7,3% ở bệnh nhân AIDS bị lao [88] Nguyễn Duy Linh (1998) nhận định về tình hình Lao và HIV/AIDS ở Việt Nam trong năm 1998 có chiều hướng gia tăng mạnh đưa tổng

số bệnh nhân lao HIV lên 963 trường hợp, đa số mắc lao nặng và tử vong nhanh

Tỷ lệ TDMP do lao chiếm 54,5% trong tổng số lao ngoài phổi [36]

TDMP do lao ở người nhiễm HIV/AIDS có những đặc điểm lâm sàng

và cận lâm sàng khác so với những người không nhiễm HIV/AIDS, việc chẩn

đoán và điều trị cũng như quản lý hiện nay còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt tại cộng đồng dân cư, nơi đây còn quá thiếu về phương tiện cũng như kỹ thuật cao trong chẩn đoán bệnh Mặt khác đại dịch HIV/AIDS còn gây ra sự bùng

nổ của bệnh lao kháng đa thuốc ở nhóm bệnh nhân lao có xét nghiệm HIV(+), nguyên nhân này càng làm cho tình trạng lao kháng đa thuốc tăng cao Tại

Mỹ và châu Âu sự bùng nổ của vi khuẩn lao kháng đa thuốc ở những bệnh nhân nhiễm HIV đã trở thành khẩn cấp Các chuyên gia y học đã cảnh báo nếu không giải quyết được vấn đề kháng thuốc của vi khuẩn lao thì nguy cơ bệnh lao sẽ quay trở lại như thời kỳ chưa có thuốc chống lao [59] Chính vì vậy mà TCYTTG và Hiệp hội chống lao và bệnh phổi quốc tế (IUATLD) đã đề ra dự

án giám sát và nghiên cứu vấn đề kháng thuốc của vi khuẩn lao trên toàn cầu [156] Việt Nam là một trong các nước có tỷ lệ vi khuẩn lao kháng thuốc khá cao, năm 1996, tỷ lệ kháng thuốc ban đầu chung trong toàn quốc là 32,5% [157] Nghiên cứu tại Viện Lao và bệnh phổi tỷ lệ kháng thuốc ban đầu từ 39,67% [40] tới 43,3% [16] Nghiên cứu tại trung tâm lao Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ kháng thuốc ban đầu là 40,2% Tại Hải Phòng năm (2002) Hà Thị Lan cho kết quả kháng thuốc chung của lao phổi mới là

Trang 40

29,6% và lao phổi mới/HIV(+) gần giống với nhóm bệnh nhân lao/HIV(-)

nh−ng kháng với RMP (12,5%) và kháng đa thuốc (12,4%) cao hơn rất nhiều

so với nhóm bệnh nhân lao/HIV(-) [35]

Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình kháng

thuốc của vi khuẩn lao ở những bệnh nhân TDMP do lao đồng nhiễm

HIV/AIDS là hết sức cần thiết Nó đóng góp vai trò hết sức quan trọng trong

chẩn đoán cũng nh− có chỉ định đúng lúc, và thích hợp trong điều trị, góp

phần kéo dài thêm tuổi thọ của bệnh nhân và phòng sự lan tràn của bệnh lao,

cũng nh− lan tràn nguồn vi khuẩn lao kháng thuốc ở Việt Nam vấn đề này

còn ít đ−ợc các tác giả đề cập tới Đặc biệt tại Hải Phòng nơi thuộc nhóm đầu

của các tỉnh thành phố về tốc độ phát triển và sự gia tăng của đại dịch

HIV/AIDS, cũng ch−a có công trình nào đi sâu nghiên cứu về lâm sàng, cận

lâm sàng và tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao ở nhóm bệnh nhân

TDMP do lao đồng nhiễm HIV/AIDS Vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

này nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TDMP do lao /HIV(+) tại Hải Phòng

2 So sánh kết quả xét nghiệm vi sinh (soi trực tiếp, nuôi cấy

MGIT, PCR) dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng

phổi do lao/HIV(+)

3 Nghiên cứu tình hình kháng thuốc của Mycobacterium

Định dạng
Số trang	208
Dung lượng	2,93 MB

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi do lao và tính kháng thuốc của mycobacterium tuberculosis ở bệnh nhân có xét nghiệm hiv(+)

Tình hình kháng thuốc theo giới

Tình hình kháng thuốc theo giới