Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ

Tại vùng Đồng bằng sông CửuLong, nơi mà phẫu thuật viên Ngoại nhi còn ít, những trường hợp thoát vị bẹn ở trẻ em chủ yếu do còn ống phúc tinh mạc, mạc ngang bình thường, khốithoát vị thư

sẽ ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe và sinh hoạt của trẻ Thoát vị bẹn ở trẻ emcần phải được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sớm nhằm giảm thiểu các biếnchứng thường gặp ví dụ như nghẹt, tắc ruột, viêm phúc mạc, Việc chẩnđoán thường dễ dàng và phẫu thuật nhìn chung cũng ít xảy ra biến chứng Tuy nhiên, vẫn xảy ra tình trạng tái phát ở thời thanh thiếu niên nhưng vớinguy cơ thấp, nguy cơ phải phẫu thuật lại bẹn là 8,4% và đau mạn tính là 3%

Đặc điểm lâm sàng của thoát vị bẹn thường có điểm chung là có khốiphồng ở vùng bẹn và trở nên đau khi khối thoát vị to lên làm rách mô thànhbụng Các triệu chứng như nôn, bí trung đại tiện, chướng bụng, quấy khócthường ở giai đoạn muộn hay thoát vị nghẹt Khối thoát vị thường có xuhướng xảy ra ở bên phải hơn bên trái ,, Đối với trẻ em có nhiều yếu tố thuậnlợi để thoát vị bẹn xuất hiện như trẻ thường khóc, chạy nhảy và ho với tỷ lệtương ứng 24,4%, 12,3% và 30,7%

Điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em bằng phẫu thuật là phương pháp hiệu quả,với nhiều kỹ thuật mổ đã được chứng minh Tại vùng Đồng bằng sông CửuLong, nơi mà phẫu thuật viên Ngoại nhi còn ít, những trường hợp thoát vị bẹn

ở trẻ em chủ yếu do còn ống phúc tinh mạc, mạc ngang bình thường, khốithoát vị thường nhỏ thì đa số bệnh nhi được phẫu thuật theo phương pháp

Bassini, McVay, Shouldice…đều cho kết quả tốt Riêng phương phápShouldice là kỹ thuật có tỷ lệ tái phát thấp Tuy nhiên các kỹ thuật này khánặng nề so với trẻ em.

Tại Việt Nam, có nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Hà (2006)nghiên cứu kết quả điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em tại bệnh viện Việt Đức HàNội Tác giả Bun Liêng Chăn Sila (2006) nghiên cứu đánh giá kết quả điềutrị phẫu thuật bẹn trẻ em ≤ 6 tuổi tại bệnh viện Trung Ương Huế Các tác giảnày đều không dùng các kỹ thuật mổ nêu trên Tại Cần Thơ, số lượng nghiêncứu về đề tài thoát vị bẹn còn ít và từ trước đến nay chưa có nghiên cứu nàothực hiện ở trẻ em nhằm làm rõ vấn đề điều trị thoát vị bẹn trẻ em nên chọnlứa tuổi nào để phẫu thuật, kỹ thuật mổ nào để có kết quả tốt, phù hợp vớisinh lý, giải phẫu ở trẻ em, an toàn, tỷ lệ tái phát thấp và và có thể áp dụngrộng rãi ở các cơ sở ngoại khoa Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ” với các mục tiêu cụ thể như sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng thoát vị bẹn trẻ em từ 03 đến 15 tuổi được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ

từ tháng 03/2013 đến tháng 03/2014.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em từ

03 đến 15 tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ từ tháng 03/2013 đến tháng 03/2014.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược lịch sử điều trị thoát vị bẹn

Thoát vị bẹn được biết như là chỗ phồng lên của vùng bẹn, được ghinhận từ thời kỳ đồ đá Ai Cập cổ đại và được lưu lại trong bản viết tay củangười Ai Cập ,,[73]

Năm 1552 trước công nguyên, người Ai Cập đã mô tả cách điều trịthoát vị bẹn bằng áp lực bên ngoài Nguyên tắc cơ bản và kinh nghiệm trongđiều trị thoát vị bẹn, dải đeo được áp dụng rộng rãi với mục đích chẹn và làmgiảm khối thoát vị được Celsus ghi lại Hồ sơ sớm nhất về điều trị thoát vị bẹnbằng phẫu thuật được ghi bởi Susruta ở thế kỉ XVI, đã có một số tiến bộ trongđiều trị thoát vị bẹn , đó là:

Năm 1556, Franco mở lỗ bẹn sâu giải phóng ruột trong thoát vị bẹnnghẹt và đóng lại chỗ mở bằng các mũi chỉ khâu Năm 1559, Stromayr cắt bỏtúi thoát vị, thừng tinh và cả tinh hoàn khi mổ thoát vị gián tiếp [10] Thời kỳPhục Hưng, việc phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phép hiểu thêm về thoát vịbẹn Năm 1721, William Cheselden mổ thành công một trường hợp thoát vịbẹn nghẹt, quai ruột được giải phóng, mạc nối lớn dính vào túi thoát vị đượcbuộc và cắt

Thế kỷ XIX được xem là khởi điểm điều trị thoát vị bẹn hiện đại Năm

1877, tại Châu Âu và Bắc Mỹ V Czerny đã mô tả phương pháp phẫu thuậtcột cao và cắt bao thoát vị tại lỗ bẹn nông và khâu hẹp lại lỗ bẹn nông Cáctác giả Camper, Cooper, Hesselbach và Scarpa, cùng với phương pháp sáttrùng của Lister đã cho phép suy xét kỹ lưỡng tính khả thi của việc tái tạo cấutrúc ống bẹn Bassini (1887) và Halsted (1889) đã báo cáo sự thành công của

kỹ thuật cơ bản lúc bấy giờ trong thủ thuật túi thoát vị [50] Năm 1899,Ferguson mô tả phương pháp thắt cao túi thoát vị và tái tạo các phần liên quancủa cấu trúc thừng tinh theo các lớp giải phẩu ống bẹn

Trong phẫu thuật thoát vị bẹn, người có công lớn nhất là EduadoBassini người Ý với kiến thức sâu về giải phẫu và sinh lý vùng bẹn, thấy đượcnhững thiếu sót của các loại phẫu thuật trước đó, ông đã mổ thành công mộttrường hợp thoát vị bẹn vào năm 1884, và sau này phương pháp mổ này mangtên ông Bassini có lý do cá nhân giải thích tại sao ông quan tâm đặc biệt đếngiải phẫu vùng bẹn Trong lúc tham gia chiến đấu tại Villa Glovi vào năm

1867 ông đã bị một cận vệ giáo hoàng đâm lê vào vùng bẹn phải gây ra thủngmanh tràng gây dò phân ra vùng bẹn phải Vào năm 1889, Bassini đã đề xuấtphương pháp bóc tách và tái tạo vùng bẹn như sau: mở cân cơ chéo bụngngoài, bóc tách và cắt cao cổ bao thoát vị ở lỗ bẹn sâu sau đó bằng các mũikhâu rời 3 lớp, gân cơ kết hợp cùng với cung đùi sau thừng tinh, khâu lại 2mép cân cơ chéo lớn với nhau trùm lên thừng tinh ,

Năm 1914, Mac Lennan đã nhấn mạnh về phẫu thuật có chọn lọc như

là một phương pháp điều trị dứt khoát, và thúc đẩy việc chuyển tiếp từ dùngdải đeo thoát vị sang phẫu thuật Ông cũng là người có vai trò chính trongviệc cho bệnh nhi xuất viện sớm sau mổ chữa thoát vị bẹn [10]

Phương pháp Shouldice do E.E Shouldice và cộng sự đề ra được xem

là phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn thành công nhất có nguồn gốc

từ phương pháp Bassini đã được đề xuất vào năm 1950, được báo cáo lần đầutiên vào năm 1953 và được mô tả trong y văn thế giới vào năm 1960 ,[26]

Các tác giả Potts, Riker và Lewis ủng hộ phương pháp bộc lộ củaFerguson thắt cao đơn giản và di chuyển túi thoát vị trong điều trị thoát vị bẹn

ở trẻ em và điều này cho đến nay vẫn là kỹ thuật cơ bản trong điều trị phẫuthuật thoát vị bạn ở trẻ em

1.2 Giải phẫu vùng bẹn

1.2.1 Giải phẫu vùng bẹn

Vùng bẹn được quy ước là khu vực gồm phần thấp của hố chậu và hạ vịcủa mỗi bên Cấu trúc giải phẩu chủ yếu ở vùng bẹn là ống bẹn Ống bẹn làmột khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹnnông dài khoảng 4 – 6cm, chạy chếch từ trên xuống dưới vào trong và ratrước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn Được cấu tạo bởi 4thành: trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông ,[18],

Hình 1.1 Lỗ bẹn nông và thừng tinh

“Nguồn: Netter F.H, 2010” [64]

- Thành trên: là bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng Khihai bờ của hai cơ này dính vào nhau thì tạo thành một cấu trúc gọi là liềm bẹnhay gân kết hợp Các sợi cơ ở bờ dưới hai cơ chéo bụng trong và cơ ngangbụng bám vào dây chằng bẹn Cơ ngang bụng bám vào 1/3 ngoài, cơ chéo

bụng bám ở 1/2 ngoài Ở giữa ống bẹn, bờ dưới hai cơ này vòng lên ôm lấythừng tinh và dính vào nhau tạo nên liềm bẹn Ở phía trong, liềm bẹn đi sauthừng tinh và cuối cùng bám vào đường lược xương mu

- Thành trước: Thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo bụngngoài và một phần nhỏ phía ngoài được tăng cường bởi cơ chéo bụng trọng, ởchỗ này cơ bám vào dây chằng bẹn

- Thành dưới: Được tạo nên bởi dây chằng bẹn Dây chằng bẹn là chỗdày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, đi từ gai chậu trước trên đến củ

mu [8],[18]

- Thành sau: Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang.Đây là lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng Dướimạc ngang là lớp mở ngoài phúc mạc rồi đến phúc mạc và các tạng trong ổbụng ,[13],[14]

Cũng như tất cả các vùng của bụng, thành bụng vùng ống bẹn gồm cáclớp từ nông đến sâu: da, mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân và cơ chéo ngoài, cân

và cơ chéo trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc,cuối cùng là phúc mạc thành Các cơ này liên tục với các lớp tương ứng ở bìu[6],[18],[24]

- Nếp lằn da vùng bẹn bụng: Trong phẩu thuật, nếu rạch da ở vùng nàythì vết mổ sẽ không bị căng vì vậy sẽ dễ liền và ít để lại sẹo như khi mổ vếtdọc trên vùng bẹn, liền sẹo chậm, dễ bị sẹo lồi ở trẻ em [6],

- Lớp dưới da: Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo, có 2 lá: Một lớpnông gọi là mạc nông và một lớp sâu, vững hơn có nhiều sợi đàn hồi gọi làmạc sâu Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanhdương vật, gọi là dây treo dương vật ,[18]

- Cơ chéo ngoài (cơ chéo lớn): Là một cơ rộng, có tổ chức cơ ở phíasau và cân ở phía trước Nguyên ủy bám vào bảy xương sườn dưới bởi bảy trẽ

cân, các trẽ này xen kẽ như răng cưa với các trẽ của cơ răng to Các thớ ở trênchạy ngang vào trong, các thớ ở giữa đi chếch xuống dưới để hợp thành mộtcái quạt xòe từ trên xuống dưới [18].

Cơ gồm hai phần: Phần cơ ở sau trên, tận hết cách gai chậu trước trên3cm, phần còn lại là một mảng cân rất rộng tỏa tới đường trắng giữa Dọctheo bờ dưới của cân tạo nên dây chằng bẹn (cung đùi) Khi bám tận vàoxương mu, cân cơ chéo lớn tạo nên ba dải cân, chính là ba cột trụ của lỗ bẹnngoài ,,[18]

+ Cột trụ ngoài bám vào gai mu, một phần cột trụ ngoài lan xuống tậnđùi và xen vào cân của cơ thẳng đùi

+ Cột trụ trong chạy ra trước cơ thẳng to và cơ tháp, bắt chéo vớiđường trắng giữa để bám vào mặt trước gai mu bên đối diện

+ Cột trụ sau (cột trụ Colles) chạy ở phía sau cột trụ trong, cũng bắtchéo qua đường trắng để bám vào gai mu bên đối diện

Dây chằng bẹn (cung đùi): Dây chằng bẹn được tạo nên bởi bờ dưới

của cân cơ chéo ngoài, gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau nên rất

dễ rách Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, ở phía đùi bề mặtcủa dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và lên trên để tạo nên bờ xoắn.Khi bám vào củ mu dây chằng bẹn chạy ngang vào trong, ra sau và hơi chếchlên trên tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây chằng Gimbernat) bám vàomào lược rồi tiếp tục đi ra phía ngoài tới lồi chậu mu Ở đây, nó hòa lẫn vớicân cơ lược và lớp cốt mạc của xương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi

là dây chằng lược (dây chằng Cooper) ,[38] Một phần dây chằng bẹn chạylên trên, vào trong bám vào đường giữa tạo nên dây chằng phản chiếu [8],[13],[18]

Hình 1.2 Các cân cơ vùng bẹn.

“Nguồn: Netter F.H, 2010” [64]

- Cơ chéo trong: Từ chỗ xuất phát các thớ cơ chạy lên trên, vào trong

Ở phía dưới, các thớ tách ra từ dây chằng bẹn, cong xuống dưới và vào trong

để ôm phía trên sau thừng tinh Tại vùng bẹn, về giải phẫu cơ chéo bé rất thayđổi: các thớ cơ đôi khi hợp với các thớ cơ ngang bụng tạo nên gân kết hợpbám vào mào lược xương mu (khoảng 3% các thớ cơ chéo bé uốn cong xuốngdưới hợp với cân cơ ngang bụng để tạo nên gân kết hợp) [10],[13],[18]

Phần thấp nhất của cơ chéo bé dính vào dây chằng bẹn, nên thừng tinhliên quan chặt chẽ với bờ trong của cơ Bên ngoài thừng tinh nằm sâu so vớicác thớ cơ, chính các thớ cơ này bị tinh hoàn kéo xuống đến bìu tạo nên cơbìu ,[18],[24]

- Cơ ngang bụng: Cơ ngang bụng là lớp cơ nằm sâu nhất trong ba lớp

cơ thành bụng Hầu hết các sợi cơ chạy ngang, khi xuống dưới các thớ cơngang bụng hướng xuống dưới và uốn cong vào phía trong tạo thành một

vòng cung ôm lấy ống bẹn Cơ ngang bụng ít sợi cơ và nhiều sợi cân hơn cơchéo bé và cơ chéo to [8],.

- Mạc ngang: Mạc ngang nằm sâu dưới cơ ngang bụng, mạc ngang

được mô tả lần đầu tiên bởi Cooper (1807) ,[10],[38] ở vùng bẹn nó gồm hailớp: lớp vững chắc bao phủ phía trong cơ ngang bụng, lớp sâu nằm ngay trênphúc mạc, bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang Tại vùngbụng dưới, mạc ngang là một màng liên tục, chỉ bị gián đoạn bởi thừng tinh điqua lỗ bẹn sâu [18],[29]

Mạch máu và thần kinh vùng bẹn:

* Động mạch:

Ở lớp nông, vùng bẹn có ba động mạch, xuất phát từ động mạch đùi,gồm có: Động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài lên trên qua ống bẹn;Động mạch thượng vị nông chạy lên trên và vào trong; Động mạch thẹn ngoàinông chạy vào trong cấp máu cho da dương vật và bìu và nối với mạch thừngtinh trong bìu [18]

Hình 1.3 Các mạch máu vùng bẹn

“Nguồn: Netter F.H, 2010” [64]

Ở lớp sâu, động mạch thượng vị dưới xuất phát từ động mạch chậungoài sát dây cung đùi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên Độngmạch thượng vị dưới tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [18].

* Tĩnh mạch: đi kèm với các động mạch

* Thần kinh: Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắtlưng đầu tiên Dây thần kinh chậu - bẹn nhỏ hơn thần kinh chậu - hạ vị Thầnkinh chậu - hạ vị xuyên qua cân cơ chéo lớn ngay phía trên lỗ bẹn nông ra da,chi phối cảm giác của vùng trên xương mu Thần kinh chậu - bẹn đi qua dướiống bẹn, qua lỗ bẹn nông cảm giác cho da bìu và phần nhỏ phía trong đùi.Thần kinh sinh dục - đùi cho nhiều nhánh: ngay lỗ bẹn sâu, nó cho nhánh sinhdục và nhánh đùi Nhánh sinh dục đi qua ống bẹn nằm giữa thừng tinh và bờlật lên của cung đùi, vì chạy dọc theo sàn ống bẹn nên dễ bị tổn thương trongquá trình mổ [10],[11],[18]

1.2.2 Nội dung của ống bẹn

- Ở nam giới: Là thừng tinh được bọc bởi mặt sâu, thừng tinh nằm népsát vào phía dưới và phía ngoài cân cơ chéo to

Thừng tinh bao gồm: Di tích của ống phúc tinh mạc (dây xơ Cloquet) ởtrước và giữa, ống dẫn tinh ở sau và trong, các mạch máu tinh hoàn nằm ở sau

và ngoài, các hạch bạch huyết, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi vànhánh thần kinh tự động [18]

Ống dẫn tinh: Ở người lớn dài 40 – 45 cm, rộng 02 mm, thành rất dàynên khi sờ thấy rắn, ở trẻ em ống dẫn tinh ngắn và mảnh hơn Khi phẫu thuật

có thể nhận biết ống dẫn tinh nhờ nó có màu trắng đục và khá chắc ,[9]

- Ở nữ giới: Dây chằng tròn (ống Nuck) tương đương với dây chằngCloquet, có các nhánh của thần kinh sinh dục đùi và các nhánh tĩnh mạch [8],[12],[18]

1.2.3 Cơ sở giải phẫu của thoát vị bẹn

Khi nhìn qua camera của máy nội soi ổ bụng [42],[44],[68],[82] hướngđầu máy soi xuống vùng trước dưới của thành bụng (vùng bẹn), sẽ nhìn thấyphúc mạc của vùng này bị đội lên ở 5 chỗ đối xứng nhau qua đường giữa:

- Một ở chính giữa là dây treo bàng quang

- Hai động mạch rốn đã tắc

- Hai động mạch thượng vị (nhánh của động mạch chậu ngoài)

Các phần kể trên tạo nên những sợi thừng chạy dưới phúc mạc, gọi là

hố bẹn ở mỗi bên của đường giữa, với tên gọi lần lượt từ ngoài vào trong là:

- Hố bẹn ngoài, nằm ngoài động mạch thượng vị

- Hố bẹn giữa, nằm ngoài động mạch rốn đã tắc và trong động mạchthượng vị

- Hố bẹn trong, nằm giữa dây treo bàng quang và động mạch rốn.Trừ hố bẹn trong có cơ thẳng bụng che chắn, còn lại hố bẹn ngoài vàgiữa là các diện yếu và là điểm xuất phát của thoát vị bẹn [10],[13],[14]

1.3 Phân loại thoát vị bẹn

1.3.1 Theo vị trí giải phẫu

Thoát vị bẹn chéo ngoài: đa số thoát vị bẩm sinh, tạng chui ra ngoàiqua hố bẹn ngoài, vào ống phúc tinh mạc để xuống bìu Túi thoát vị nằmtrong bao xơ thừng tinh

Thoát vị bẹn trực tiếp: đa số là thoát vị mắc phải, tạng chui ra ngoài điqua hố bẹn giữa Túi thoát vị nằm ngoài bao xơ thừng tinh

Thoát vị bẹn chéo trong: tạng thoát vị chui ra ở hố bẹn trong, rất hiếmgặp [14],[27],[75]

1.3.2 Theo nguyên nhân

Thoát vị bẩm sinh: do tồn tại ống phúc tinh mạc, là thoát vị chéo ngoài

và thường gặp ở trẻ em [12]

Thoát vị bẹn mắc phải: do yếu cân cơ thành bụng, thường gặp ở ngườigià, tạng chui ra ở hố bẹn giữa ,[14].

1.3.3 Theo tiến triển

Thoát vị chỏm: tạng mới vừa chui qua khỏi lỗ bẹn sâu

Thoát vị kẽ: tạng chui ra khỏi lỗ bẹn sâu và nằm trong ống bẹn

Thoát vị bẹn-mu: tạng chui ra nằm ở gốc dương vật

Thoát vị bẹn-bìu: tạng thoát vị xuống đến bìu

1.4 Phôi thai học và sinh bệnh học của thoát vị bẹn trẻ em

Vào tháng thứ ba của thời kỳ bào thai, tinh hoàn bị kéo từ sau phúc mạcvùng thắt lưng xuống theo đường đi của dây chằng bìu (hay dây kéo tinhhoàn), và vào tháng thứ bảy, nó chui qua lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn xuống bìu,kéo theo túi cùng phúc mạc tạo ra ống phúc tinh mạc [2],

Hình 1.4 Sơ đồ thoát vị bẹn trẻ em

“Nguồn: Nguyễn Thanh Liêm, 2002”

Sự tồn tại ống phúc tinh mạc là yếu tố cơ bản gây nên thoát vị bẹn ở trẻ

em và một số bệnh lý khác ở vùng bẹn bìu trẻ em như: tràn dịch màng tinhhoàn và nang thừng tinh nếu ống nhỏ hẹp chỉ cho nước xuống, khi nó đủ rộng

và chứa một phần tạng của ổ bụng thì trở thành thoát vị bẹn thực sự

Hình 1.5 Sự di chuyển của tinh hoàn từ trong ổ bụng xuống bìu.

“Nguồn: Netter F.H, 2010” [64]

Hình 1.6 Thoát vị bẹn phải ở bé nam

“Nguồn: Phạm Văn Lình, 2007”

Tuy nhiên, một số không nhỏ trẻ còn tồn tại ống phúc tinh mạc màkhông bị thoát vị bẹn Sachs (1885) cho rằng ống phúc tinh mạc vẫn mở hoàntoàn trong 57% số trẻ từ 04 tháng đến 01 năm tuổi

Trong những cơ thể bình thường, ống phúc tinh mạc vẫn còn thôngtrong nhiều tháng sau khi sinh và trong số đó thì 20% sự tồn tại này khôngđược phát hiện và không có triệu chứng gì trong suốt cuộc đời [18]

1.5 Đặc điểm lâm sàng thoát vị bẹn ở trẻ em

Tuổi: Thoát vị bẹn trẻ em có tỉ lệ cao nhất trong năm đầu tiên của cuộc

đời với đỉnh cao trong những tháng đầu Khoảng 1/3 số trẻ bị thoát vị bẹndưới 06 tháng tuổi tại thời điểm phẫu thuật [34] Tỷ lệ cao nhất gặp ở trẻ sơsinh non tháng khoảng từ 16% - 25% [33] Trong một nghiên cứu tại bệnhviện Trung Ương Huế thoát vị bẹn ở trẻ em ≤ 6 tuổi thì độ tuổi thoát vị bẹncao nhất là dưới 2 tuổi (61,2%) [20]

Giới tính: Con trai bị thoát vị bẹn nhiều gấp 06 lần so với con gái Tỉ lệ

thoát vị bẹn giữa nam và nữ thay đổi từ 3/1 đến 10/1, tùy theo từng báo cáo.Nguy cơ thoát vị bẹn ở trẻ đẻ non cao hơn nhưng không có bằng chứng rõràng về sự khác biệt tỉ lệ giữa nam và nữ ở những đứa trẻ này [9] Tại ViệtNam, một nghiên cứu về đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ

em tại bệnh viện Việt Đức của Nguyễn Ngọc Hà (2006) cho thấy tỷ lệ trẻ namđược phẫu thuật là 84,3% cao gấp khoảng 6 lần so với trẻ nữ được phẫu thuật

vì thoát vị bẹn 15,7%

Thoát vị bẹn hai bên ở trẻ gái, cần phải làm nhiễm sắc thể giới tínhhoặc gen biệt hóa tinh hoàn Nếu nhiễm sắc thể giới tính 46 XY hoặc gen biệthóa tinh hoàn (+) thì phải khám toàn diện và phải khám nội tiết để xác định lànam lưỡng giới giả (ngoại hình và bộ phận sinh dục ngoài trông như nữ,nhưng âm đạo ngắn, không có tử cung, không có buồn trứng mà có hai tinhhoàn trong ổ bụng hoặc ống bẹn) Bệnh nhi là nam nhưng trông như nữ và

thường được đặt tên con gái Nếu không có điều kiện làm xét nghiệm xácđịnh nhiễm sắc thể giới tính, thì khi mổ chữa thoát vị bẹn, bắt buộc phải kiểmtra tuyến sinh dục là tinh hoàn hay buồng trứng [65] Nam giới có tử cungphát hiện lúc mổ mở bao thoát vị cần phải thăm dò cơ quan sinh dục trong,làm thêm xét nghiệm nội tiết và nhiễm sắc thể giới tính [30],[40].

Vị trí thoát vị: Thoát vị bẹn ở trẻ em chủ yếu nằm ở bên phải và đãđược nhiều nghiên cứu ghi nhận [32] Theo tác giả Rowe và Clatworthy thì ởcon trai thì 60% thoát vị bẹn ở bên phải, 30% ở bên trái, và 10% ở hai bên Tỷ

lệ này tương tự ở con gái (bên phải: 60%, bên trái: 32%, hai bên là 8%) Ngay cả ở người lớn cũng ghi nhận kết quả tương tự Trong nghiên cứu SreyPhembunnarith (2003) ghi nhận 60,5% thoát vị bẹn xảy ra ở bên phải và39,5% ở bên trái

Tiền sử gia đình: Một tỉ lệ cao của thoát vị bẹn bẩm sinh đã được ghinhận ở những cặp sinh đôi Có 11,5% bệnh nhân mà trong tiền sử gia đình cóngười bị thoát vi bẹn Thứ tự sinh con cũng được một số tác giả gợi ý để xemxét đến thoát vị bẹn ở trẻ em [31] Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hà(2006) cho thấy thoát vị bẹn ở trẻ là con thứ nhất chiếm 52,8% và giảm dần tỷ

lệ thoát vị bẹn từ con thứ 2 với tỷ lệ 39,6%, con thứ 3 6,4%, con thứ tư trở lên1,2%

Yếu tố di truyền: Yếu tố di truyền đã được gợi ý cho thấy có liên quanđến bệnh nguyên gây thoát vị bẹn Tuy nhiên cho đến nay thực sự vẫn còn lànhững giả thuyết đang còn tranh luận Những giả thuyết đã được đưa ra là:

- Di truyền tự thân trội

- Di truyền tự thân trội liên quan đến giới tính

- Di truyền trội liên kết với nhiễm sắc thể X

- Di truyền đa gen (Polygenic inheritance) [10],[31]

Một công trình nghiên cứu trên 280 gia đình mắc bệnh thoát vị bẹngián tiếp bẩm sinh tại Shandon Trung Quốc cho thấy yếu tố di truyền trongcác gia đình này biểu hiện di truyền tự thân trội, di truyền tự thân trội liênquan đến đến giới tính và di truyền trội liên kết với nhiễm sắc thể X [10].

1.6 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán thoát vị bẹn ở trẻ em

1.6.1 Thoát vị bẹn thường

Thoát vị bẹn thường là loại thoát vị thường gặp ở trẻ thoát vị Với một

số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thoát vị bẹn thường từ 63,4%-92% ,[9],

- Triệu chứng: Một túi phồng khác thường ở vùng bẹn, là lí do gia đìnhđưa con đi khám (có thể xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc vài tuần, vài thángthậm chí sau vài năm) [9],[15], Khối phồng to lên khi có tăng áp lực ổ bụng(như khi khóc, ho…), giảm hoặc mất đi khi trẻ ngủ

Khi khám sẽ thấy khối phồng ở vùng bẹn bìu (trẻ nam) hay ở môi lớn(trẻ nữ), khối phồng xuất hiện tự nhiên, không đau, bóp xẹp dễ dàng là triệuchứng lâm sàng chủ yếu Trong trường hợp không thấy khối thoát vị, có thểlàm một số biện pháp làm tăng áp lực ổ bụng để làm xuất hiện nó: Ở trẻ nhỏthì kích thích cho khóc, ở trẻ lớn hướng dẫn cho chạy tại chỗ, ho hoặc thổivào một quả bóng khi đứng (nghiệm pháp Valsalva) [9],[21]

- Chẩn đoán thoát vị bẹn thường: Chủ yếu dựa vào lâm sàng, thấy khốithoát vị tự nhiên ở vùng bẹn bìu hoặc phía trên môi lớn Có thể khối thoát vịđược xác định trước đó bởi gia đình hoặc các thầy thuốc nhi khoa, nhưngphẫu thuật viên nên cố gắng thấy được khối thoát vị để có chẩn đoán xác địnhtrước khi quyết định mổ [9],[21]

Thoát vị bẹn trẻ em cần chẩn đoán phân biệt với [1],[21],:

- Hạch bẹn do nhiễm trùng, lao, ung thư

- U máu thể hang

- Phồng hoặc phồng giả động mạch đùi

- Bướu mở vùng bẹn.

- Áp xe cơ thăn đổ vào vùng bẹn

- Tụ máu sau chấn thương

ấn không nhỏ đi và có hội chứng tắc ruột rõ Nếu bệnh nhân đến muộn thì đautrở nên dữ dội, nôn ra nước mật và có thể ỉa ra ít máu Khối thoát vị sưng nề,

da phía trên màu đỏ, đau dữ dội khi sờ nắn Tinh hoàn có thể bị sưng, chắc dotĩnh mạch và bạch huyết bị chèn ép ,[13]

Thoát vị bẹn trẻ em nghẹt cần chẩn đoán phân biệt với: xoắn tinh hoàn

và phần phụ tinh hoàn, viêm hạch vùng bẹn bìu [1],[23]

1.7 Biến chứng của thoát vị bẹn ở trẻ em

- Thoát vị bẹn nghẹt: do chèn ép mạch máu của các tạng thoát vị bởicác tạng này bị xoắn, nghẽn trong bao thoát vị gây thiếu máu cấp tính rồi hoại

tử các tạng thoát vị nếu không được xử trí kịp thời Khoảng 20% thoát vị bẹn

bị nghẹt ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng khoảng 60% thoát vị bẹn nghẹt hay xảy

ra trong ba tháng đầu sau đẻ

- Thoát vị bẹn không đẩy lên được (incarcerated hernia): do dính cổbao thoát vị, do dính nội dung thoát vị vào bao thoát vị (buồng trứng, ruột,bàng quang, mạc nối lớn…) Loại thoát vị bẹn này có thể không có triệuchứng, tuy nhiên có nguy cơ gây tắc ruột và xoắn nghẹt ruột

- Tắc ruột: Thường là do thoát vị bẹn nghẹt, ruột non hay bị nghẹt hơn

cả, hiếm hơn là đại tràng

- Rối loạn tiêu hóa, chậm lớn ở trẻ nhỏ

- Thoát vị bẹn còn là yếu tố thuận lợi gây xoắn tinh hoàn, teo tinh hoàn,nghẹt bó mạch thừng tinh gây hoại tử tinh hoàn

1.8 Phương pháp điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em

1.8.1 Điều trị bảo tồn bằng đeo băng treo

Đây là một phương pháp tạm thời, không thể điều trị hết được thoát vịbẹn Gần đây không có chỉ định trong điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em Nếu nhưchưa can thiệp phẫu thuật vì một lý do gì đó (tuổi, bệnh lý kèm theo ) thì chỉnên theo dõi

Hình 1.7 Băng đeo thoát vị bẹn

“Nguồn: Nguyễn Văn Liễu, 2007” [10]

Việc băng treo bìu hay băng ép vùng bẹn sẽ ảnh hưởng đến sự trưởngthành cũng như chức năng của tinh hoàn sau này [10],[13],[20]

1.8.2 Điều trị phẫu thuật

1.8.2.1 Chỉ định

Ngoại trừ những trường hợp chống chỉ định mổ thì tất cả thoát vị bẹntrẻ em đều phải mổ để chữa tiệt căn, theo kế hoạch (mổ phiên), trừ thoát vịbẹn nghẹt có thể phải mổ cấp cứu

Có hai phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em đó là cột cắt cao cổtúi thoát vị và cột cắt cao cổ túi thoát vị + khâu hẹp lỗ bẹn sâu [20]:

- Cột cắt cao cổ túi thoát vị: Mức độ nặng nhẹ và kỹ thuật phù hợpthoát vị bẹn ở trẻ em và phương pháp tái tạo hợp lý là cột cắt cao ống phúctinh mạc [9],[12],[70]

Các bước phẫu thuật bao gồm:

+ Rạch da theo chiều ngang theo nếp lằn bụng dưới một đoạn ngắn 2 –3cm

+ Rạch qua lớp mở dưới da để bọc lộ cân nông (cân Scarpa), cân nàyphát triển ở trẻ em và dễ lẫn với mạc chéo lớn

+ Mở cân cơ chéo bụng ngoài theo thớ cân, nhưng không cần mở lỗbẹn nông

+ Bộc lộ, bóc tách túi thoát vị, tránh làm tổn thương thừng tinh

+ Đẩy tạng thoát vị vào ổ bụng

+ Khâu ngang, buộc và kẹp cắt cắt cổ bao thoát vị ngang mức lỗ bẹnsâu

+ Đưa tinh hoàn về đáy bìu

+ Khâu đóng cân cơ chéo bụng ngoài và da

Đối với trẻ nhỏ, hầu hết phẫu thuật viên đều chọn đường mổ ngang trênnếp bẹn bụng, đầu trong của đường mổ ở ngoài gai mu, vị trí chính xác nàytùy thuộc vào từng trẻ, mục đích là có thể bộc lộ tốt nhất lỗ bẹn sâu Một cuộcphẫu thuật thoát vị bẹn thường có hai bước là: xử lý túi thoát vị và các thành

phần của chúng; phục hồi lại thành bụng Với thoát vị ở trẻ nhỏ, sau khi rạch

da và tổ chức cân nông, bộc lộ lỗ bẹn nông ở phía ngoài gai mu Ở trẻ sơ sinh,

lỗ bẹn sâu hầu như nằm ngay dưới lỗ bẹn nông và có thể phẫu tích vào lỗ bẹnsâu mà không cần mở cân cơ chéo bụng ngoài Với trẻ lớn hơn nên cắt cơchéo bụng ngoài bằng một đường ngắn dọc theo các sợi cân ở lỗ bẹn nông,thận trọng để xác định và bảo vệ dây thần kinh chậu bẹn ở bên dưới [8],,[18].Tiến hành phẫu tích túi thoát vị và xử lý túi thoát vị, cột cao cổ túi thoát vịngang lỗ bẹn sâu (mốc xác định là lớp mỡ trước phúc mạc)

- Cột cắt cao cổ túi thoát vị + khâu hẹp lỗ bẹn sâu: Khi túi thoát vị bịphì đại do sự chứa đựng các tạng trong ổ bụng sa xuống, lỗ bẹn sâu có thể bịdãn rộng, do đó phải khâu hẹp lỗ bẹn sâu [6],[10],[20]

Trong trường hợp thoát vị bẹn nghẹt có nguy cơ thương tổn tạng thoát

vị, gây mê nội khí quản giúp cho việc kiểm tra và xử lí tạng bị nghẹt tốt hơn

- Với trẻ lớn: Gây mê tĩnh mạch hoặc úp mặt nạ

- Gây tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng (phương pháp Caudal)kết hợp với mê bốc hơi (Halothan, Forane, Sevoflorane…) qua đường thởđược đề nghị và hiện nay đang áp dụng rộng rãi trong mổ thoát vị bẹn ở trẻ

em [81],[87]

1.8.3 Điều trị thoát vị bẹn trẻ em nghẹt

Với thoát vị bẹn trẻ em nghẹt nhưng chưa có biểu hiện tổn thương cáctạng bị thoát vị, nên cố gắng điều trị bảo tồn bằng cách tiền mê và đẩy khốithoát vị lên ổ bụng, nếu đẩy được thì tiến hành mổ chữa thoát vị bẹn sau 2 – 3

ngày khi tình trạng viêm nề tại chỗ đã hết, nếu không đẩy được thì phải tiếnhành mổ cấp cứu [9],.

Nếu đã có biểu hiện tắc ruột thì cần hồi sức tốt và mổ cấp cứu Bệnhnhi nên được gây mê nội khí quản, đường mổ nên rộng hơn bình thường, cân

cơ chéo lớn phải được mở qua lỗ bẹn ngoài để làm giảm bớt sự tắc nghẽn.Khi mổ, chú ý một nguy cơ là rạch vào ruột Phải kiểm tra kỹ, đánh gía tìnhtrạng quai ruột bị nghẹt để quyết định bảo tồn hay cắt bỏ Kiểm tra khả năngsống của tinh hoàn [9],[21]

Mổ thoát vị nghẹt ở trẻ nhỏ nói chung là khó khăn vì bao thoát vị phù

nề và dễ rách, tĩnh mạch tinh và ống dẫn tinh dễ bị tổn thương [6],[9],[21].Với bao thoát vị phù nề, bở, dễ bị rách thì khâu vắt an toàn hơn là buộc.Đường mổ được đóng theo cách thông thường

1.9 Các tai biến và biến chứng phẫu thuật thoát vị bẹn ở trẻ em

1.9.1 Các tai biến trong mổ

Tổn thương các nhánh thần kinh: thần kinh chậu - bẹn, chậu - hạ vị,sinh dục - đùi rất thường bị cắt đứt trong khi mổ, mà trên thực tế không phảikhi nào cũng tránh được, và hậu quả là mất cảm giác hoặc tê bì vùng vốnnhạy cảm này [25],[27] Điều may mắn là có hiện tượng đang chéo giữa cácnhánh thần kinh này nên hậu quả cũng khó nhận biết [6],[27]

Tổn thương ống dẫn tinh: Có thể xảy ra đặc biệt mổ thoát vị bẹn táiphát vì giải phẫu vùng bẹn đã bị thay đổi, nói chung rất khó nhận biết cấu trúcnày trong mổ Hay tổn thương bó mạch thừng tinh, thường do phẫu tích thôbạo [10],[57],[79]

Thương tổn nội dung thoát vị: Có thể gặp khi mở bao thoát vị, nhất là ởthoát vị bẹn nghẹt Trong một nghiên cứu thoát vị bẹn ở trẻ em thì đa số(65,4%) là không có tạng thoát vị, 19,2% nội dung tạng thoát vị là mạc nốilớn và 13,5% là ruột non

Tổn thương bàng quang: Có thể gặp khi phẫu tích bao thoát vị quá tohoặc một phần bàng quang trượt vào túi thoát vị [10],[27],[52].

Trong các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam về kết quả phẫu thuật thoát

vị bẹn ở trẻ em thì không có biến chứng lớn nào xảy ra trong lúc mổ ,

Tại Việt Nam, trong kết quả nghiên cứu của Bun Liêng Chăn Sila chothấy biến chứng sớm sau mổ hay gặp nhất là sưng bìu nhẹ 4,1%; không cótrường hợp nào chảy máu, viêm phúc mạc hay biến chứng về hô hấp; biếnchứng nhiễm khuẩn vết mổ có 1,9% các trường hợp

1.9.3 Các biến chứng muộn

Các biến chứng muộn sau phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em là:

- Sẹo rúm xấu, đau tê vùng bẹn bìu: theo nhiều tác giả, đau tê vùng này

là do thần kinh chậu bẹn, sinh dục, chậu hạ vị bị thương tổn hay chèn ép Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hà thì 1,8% bị đau tê vùng bẹn từ 1 đến

5 tháng Tác giả Nguyễn Văn Liễu cũng có 8,5% bệnh nhân người lớn bị têvùng bẹn bìu từ 3 tháng đến 6 tháng sau mổ thoát vị bẹn và sau đó tự hết Đau mạn tính cũng là biến chứng được quan tâm, trong nghiên cứu củaDương Ngọc Thành thì kết quả 14,1% bệnh nhân bị đau mạn tính sau mổthoát vị bẹn

- Teo tinh hoàn: thường do tổn thương mạch máu nuôi tinh hoàn hoặc

do khâu hẹp ống bẹn quá mức cần thiết, nhất là trong trường hợp có phục hồithành bụng gây chẹn vào mạch tinh hoàn

- Tái phát thoát vị bẹn: Hầu hết thoát vị bẹn trẻ em tái phát là kết quảcủa sự xé một bao thoát vị bở, thất bại trong việc phẫu tích bao thoát vị, việcthắt cổ bao thoát vị không tại vị trí lỗ bẹn sâu, tuột chỉ buộc cổ bao thoát vị[48],[80] Trong một nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hà cho kết quả tỷ lệ táiphát thoát vị bẹn ở trẻ em sau phẫu thuật là 0,4%

- Ngoài ra còn một số biến chứng muộn khác: sa tinh hoàn, tinh hoànkhông xuống bìu, tràn dịch màng tinh hoàn

1.10 Tình hình thoát vị bẹn hiện nay

Thoát vị bẹn là một bệnh lý ngoại khoa ngày càng lôi cuốn sự quan tâmcủa các phẫu thuật viên trên thế giới Điều này được chứng minh bằng sự giatăng không ngừng các cuộc hội thảo dài ngày về đề tài thoát vị bẹn cả trẻ em

và người lớn trên khắp thế giới Sau Hiệp hội Thoát vị Châu Âu ra đời cáchnay hơn 20 năm và không ngừng phát triển, là sự ra đời của Hiệp hội Thoát vịHoa Kỳ ở những năm cuối thập kỷ 90 đã nói lên tầm quan trọng của nghiêncứu về bệnh học và điều trị học của bệnh lý ngoại khoa phỗ biến này [26]

Thoát vị nói chung gặp trong 5% dân số thế giới Trong đó thoát vị bẹnchiếm 80% trong tổng số các loại thoát vị [32]

Thoát vị bẹn xảy ra phổ biến ở nam hơn so với nữ (tỉ lệ 4 nam : 1 nữ).60% trường hợp thoát vị bẹn xảy ra ở bên phải, 30% xảy ra ở bên trái và 10%xảy ra ở cả hai bên Khoảng 50% số trường hợp được thấy từ trước 1 năm tuổi

và trong số đó hầu hết đều xuất hiện từ trước 6 tháng tuổi [77]

Ở trẻ sinh non tỷ lệ mắc thoát vị bẹn cao hơn, có tới 7% số trẻ sơ sinhnam mắc tật này nếu trẻ sinh trước 30 tuần của thai kì Trẻ sinh non với trọnglượng nhỏ hơn 1.500 gram sẽ có tỉ lệ mắc tật này cao 20 lần hơn so với trẻ cótrọng lượng lớn hơn [20],[51]

Hiện nay chưa có số liệu dịch tễ học về thoát vị bẹn của toàn Việt Namnhưng tại Pháp, một quốc gia có số dân tương đương ở Việt Nam, trung bình

mỗi năm có khoảng 100.000 trường hợp được phẫu thuật, đứng thứ 2 sau cắtruột thừa Tại Mỹ là hơn 500.000 ca thoát vị bẹn được phẫu thuật mỗi năm,chiếm khoảng 15% số ca phẫu thuật tổng quát, riêng thoát vị bẹn trẻ emchiếm 37% tổng số bệnh nhi được phẫu thuật Tại Anh, mỗi năm có khoảng80.000 ca thoát vị bẹn được phẫu thuật [26].

Tại Việt Nam, theo thống kê của bệnh viện Nhi Trung Ương trong 05năm (2005 – 2010) có khoảng 239 trẻ em thoát vị bẹn được mổ [6] Tại Bệnhviện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, trong 3 năm 2002 – 2004 trong tổng số 595 bệnhnhi được mổ tại khoa ngoại tổng hợp, đã có 128 trẻ được mổ vì thoát vị bẹn,chiếm 21,5% [7] Tại bệnh viện Nhi đồng Thành phố Cần Thơ, trung bìnhmỗi năm mổ khoảng 165 ca thoát vị bẹn, trong đó 90% là trẻ em trên 3 tuổi

Trên thế giới, phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn đã phổ biến ởngười lớn trong những năm gần đây, nó có ưu điểm là ít đau, thời gian phụchồi sinh hoạt sớm, thời gian trở lại lao động sớm, điều trị được hai bên vớicùng vị trí vết mổ và dễ điều trị những trường hợp thoát vị bẹn tái phát Tuynhiên có một ít khó khăn là phải có trang thiết bị, chi phí cao, thời gian mổkéo dài và phẫu thuật viên có kinh nghiệm Vì những lí do này mà lúc đầu hầuhết phẫu thuật viên nhi không thích sử dụng kỹ thuật nội soi để điều trị thoát

vị bẹn ở trẻ em, bởi vì đường mổ mở quá nhỏ, dễ thao tác, sau mổ bệnh nhicũng ít đau và trở lại sinh hoạt cũng nhanh chóng [70]

Từ năm 1997 đến nay nhiều kỹ thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn ở trẻ

em được áp dụng và kết quả rất tốt El-Gohary đã sử dụng kỹ thuật cột túithoát vị trong ổ bụng qua nội soi ở trẻ em nữ đầu tiên năm 1997, tuy nhiên haiông Tontupet và Esposito là những người đầu tiên áp dụng kỹ thuật này thànhcông ở bệnh nhi nam Năm 2003 Schier đã sử dụng mũi khâu chữ Z qua nộisoi điều trị thoát vị bẹn ở nam, có 2,7% tái phát Một nhóm khác đã chế tạo ramột dụng cụ đặc biệt thông qua cấu trúc ngoài phúc mạc để khâu xung quanh

cổ túi thoát vị Lee và Liang thực hiện trên 450 bệnh nhi, tái phát 0,88%.Prasad và cộng sự đã báo cáo sử dụng tăng cường những mũi khâu bằng chỉthép và kỹ thuật SEAL (Subcutaneous endoscopically assisted ligation of thehernia sac) cũng được áp dụng tại nhiều trung tâm trên thế giới Trong nhữngnăm gần đây, trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về điều trị thoát vịbẹn ở trẻ em qua nội soi như năm 2010 của Parelkar và cộng sự trên 450 trẻ

em bị thoát vị bẹn với kết quả đáng khích lệ, tỉ lệ tái phát thấp [68] Cũngtrong năm này có nghiên cứu của Kiskar phẫu thuật nội soi cột túi thoát vị ở

173 trẻ em nữ cũng được thực hiện [61] Từ đó đến nay có nhiều kỹ thuậtđược áp dụng, tuy nhiên chưa có kỹ thuật nào được chứng minh là tốt hơn kỹthuật nào [70],[83],[86]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Trẻ em từ 03 tuổi đến 15 tuổi được chẩn đoán xác định thoát vị bẹn vàđược mổ cấp cứu hoặc mổ chương trình tại Bệnh viện Nhi Đồng Thành phốCần Thơ từ ngày 01/03/2013 đến 30/03/2014

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Trẻ em bị thoát vị bẹn có độ tuổi từ 03 tuổi đến 15 tuổi, cả nam và nữ;

- Về lâm sàng đã được chẩn đoán xác định là thoát vị bẹn, bao gồmthoát vị bẹn một bên hoặc cả hai bên, nghẹt hoặc không nghẹt

- Có chỉ định phẫu thuật, có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ (phần hànhchánh, lý do vào viện, bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng, các xét nghiệm tiềnphẫu, biên bản hội chẩn, biên bản phẫu thuật), trong đó có ghi nhận tình trạngống phúc tinh mạc (bao thoát vị) và cách xử trí khi phẫu thuật

- Tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật bởi các phẫu thuật viên Bệnhviện Nhi đồng thành phố Cần Thơ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán thoát vị bẹn tại Bệnh viện Nhi đồngthành phố Cần Thơ, nhưng chưa mổ được vì có bệnh toàn thân nặng hoặcchưa ổn định, hoặc gia đình chưa đồng ý mổ

- Những bệnh nhân có chẩn đoán trước và sau phẫu thuật không phảithoát vị bẹn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn bộ, tất cả bệnh nhi được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhiđồng Cần Thơ từ tháng 01/03/2013 đến tháng 30/03/2014

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm chung

- Tuổi: được thu thập dưới dạng biến số định lượng và trình bày thành 3nhóm: từ 3 – 5 tuổi, > 5 – 9 tuổi và > 9 – 15 tuổi

- Giới tính: nam và nữ

- Nơi sống: thành thị và nông thôn

- Cân nặng lúc mới sinh: tính theo gram (gr)

- Cân nặng hiện tại: tính theo kilogram (kg)

- Chiều cao hiện tại: tính theo mét (m)

- Tiền sử bệnh tật: khỏe mạnh, hay ốm (bệnh) vặt, có bệnh lý khác.Thông tin do cha hoặc mẹ (người trực tiếp chăm sóc trẻ) cung cấp theo chủquan.

- Tiền sử mổ thoát vị bẹn: biến định lượng, thể hiện số lần đã mổ thoát

vị bẹn trước đó

- Đặc điểm tiền sử mổ thoát vị bẹn: cùng bên, khác bên (so với vị tríthoát vị hiện tại); tuổi mổ thoát vị bẹn (lần gần nhất); đã mổ cấp cứu hay mổthông thường; thời gian tái phát thoát vị bẹn (tính bằng đơn vị tháng)

- Tiền sử gia đình bị thoát vị bẹn như: anh (chị) em, cha mẹ, ông bà

Bệnh sử của trẻ

Tính chất khối vùng bẹn bìu:

- Thời gian bắt đầu bị lúc mấy tuổi

- Người phát hiện: cha, mẹ, hàng xóm, bác sĩ, chính trẻ phát hiện

- Vị trí: ở vùng bẹn; ở trong bìu (môi lớn)

- Kích thước: to thường xuyên; to khi tăng áp lực ổ bụng; lúc to lúcnhỏ, to không đẩy lên được

- Tần suất: số lần xuất hiện khối vùng bẹn bìu (môi lớn) /ngày.

Ảnh hưởng đến sinh hoạt của trẻ:

KhôngCó: Trẻ thường xuyên khó chịu, quấy khóc

Trẻ không dám chạy nhảy, chơi đùaKhông tập thể dục, không chơi thể thao được

Khám lâm sàng:

- Vị trí khối thoát vị: ống bẹn hoặc bìu (môi lớn)

- Bên thoát vị: bên phải, bên trái hoặc cả 2 bên

- Kích thức khối thoát vị: < 2 cm; 2 – 3 cm; > 3 cm

- Tính chất khối thoát vị: đẩy lên dễ, tụt xuống dễ, không đẩy lên được

- Tinh hoàn bên có thoát vị: bình thường (kích thước bằng bên khôngthoát vị đối với thoát vị một bên), hoặc teo nhỏ hơn bên kia

- Nghiệm pháp chạm đầu ngón tay: dùng đầu ngón tay đội da bìu đingược lên vào lỗ bẹn nông, ước lượng khẩu kính của nó Tiếp đó quay áp mặtmúp của ngón vào thành sau ống bẹn rồi bảo bệnh nhân ho mạnh Đón nhậncảm giác chạm túi thoát vị vào ngón tay, nếu ở đầu ngón là thoát vị bẹn thểgián tiếp, nếu ở mặt múp ngón là thoát vị bẹn trực tiếp [13],

Chẩn đoán

- Thoát vị bẹn: cả 2 bên, bên phải, bên trái

- Phân loại: thoát vị không nghẹt và thoát vị nghẹt (thoát vị nghẹt làkhối thoát vị không kể to hay nhỏ nhưng có đau và không đẩy vào ổ bụngđược thì phải coi là nghẹt )

- Thoát vị bẹn tái phát: là thoát vị bẹn xuất hiện lần thứ 2 trở lên

2.2.3.3 Kết quả phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật:

Tất cả thoát vị bẹn trẻ em đều cần phải mổ để chữa tiệt căn, trừ nhữngtrường hợp có những bệnh lý khác nặng hơn hoặc đe dọa tính mạng

Mổ theo kế hoạch được thực hiện khi thoát vị bẹn thường, thoát vị bẹndính hay thoát vị bẹn tái phát không biểu hiện thắt nghẽn Mổ cấp cứu vớithoát vị bẹn nghẹt có dấu hiệu tổn thương nội tạng hoặc thoát vị bẹn nghẹtkhông đẩy lên được.

Đối với thoát vị bẹn nghẹt đến sớm, chưa có biểu hiện tổn thương nộitạng có thể trì hoãn 1 – 2 giờ để làm nghiệm pháp đẩy vào ổ bụng, đồng thờiđiều chỉnh các rối loạn sinh hóa, huyết học… nhưng không nên để lâu hơn vìnguy cơ hoại tử tạng thoát vị có thể xảy ra

Phẫu thuật:

- Chuẩn bị trước mổ: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án, ký cam đoanphẫu thuật và giải thích rõ với gia đình về bệnh trạng, phương pháp phẫuthuật cũng như các tai biến có thể có trong và sau mổ, đau sau mổ, thời gianphục hồi sinh hoạt sớm sau mổ Đối với bệnh nhi mổ chương trình cần dặn bố

mẹ bệnh nhi cho nhịn ăn ít nhất 6 giờ, nhịn uống ít nhất 3 giờ hoặc cho bé bắtđầu nhịn ăn, uống từ 2 giờ khuya ngày mổ Trường hợp bệnh nhi bị thoát vịbẹn nghẹt thì đặt sonde dạ dày để tránh nôn ói trong khi mổ

Vệ sinh, sát khuẩn và che vùng mổ bằng gạc sạch ngày trước khi mổ,đặt sonde tiểu cho bệnh nhi trước khi chuyển mổ

- Vô cảm: Gây tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng (Caudal) kếthợp với thuốc mê bốc hơi (Halothane, Forane, Sevorane) qua đường thở hay

mê mask thanh quản Trong trường hợp thoát vị bẹn nghẹt có biểu hiện tổnthương nội tạng thì gây mê nội khí quản

- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, đặt sonde tiểu chobệnh nhi (nếu trước đó không đặt được do bé không hợp tác), kê một độn vảidưới mông nhằm đẩy vùng bẹn bụng cao lên thuận lợi cho cuộc mổ, sát trùngrộng từ bụng đến bẹn bìu và xuống hai đùi

- Rạch da theo nếp lằn bụng dưới của bên thoát vị dài 2 – 3 cm, cáchđường trắng giữa khoảng 2 cm, cầm máu các mạch máu dưới da.

Hình 2.1 Hình vẽ đường rạch da

“Nguồn: Prem Puri MS, Pediatric Sugery (2006)”

Hình 2.2 Đường mổ rạch da

Rạch cân nông dài bằng đường rạch da, mở cân cơ chéo lớn theo hướng

đi của ống bẹn (có thể không cần mở), tìm và bộc lộ thừng tinh

Tìm ống phúc tinh mạc sau khi đã mở bao xơ của thừng tinh, phẫu tíchrời ống phúc tinh mạc khỏi các thành phần cùa thừng tinh bằng cách tì mộtngón tay vào một miếng gạc nhỏ ướt hoặc đầu pince chụm lại để tránh làmtổn thương các thành phần này

Đầu trên của bao thoát vị được phẫu tích cao đến mức lỗ bẹn sâu (nhậnthấy lớp mở vàng trước phúc mạc).

Hình 2.5 Cắt đôi ống phúc tinh mạc.

Hình 2.6 Phẫu tích đầu trên bao thoát vị cao đến lỗ bẹn sâu

Khâu ngang, buộc và kẹp cắt cao cổ bao thoát vị ở ngang mức lỗ bẹnsâu (ngang với lớp mở trước phúc mạc)

Đưa tinh hoàn về lại đáy bìu Khâu cân cơ chéo lớn, cân nông và lớpdưới da với chỉ tiêu chậm 4/0, khâu luồn trong da bằng chỉ tiêu 5/0 – 6/0

Các biến số phẫu thuật

- Phương pháp vô cảm: Tê mask thanh quản + tê xương cùng

Mê tĩnh mạch

Mê nội khí quản

Mê mask

- Phẫu thuật: Mổ phiên (mổ chương trình)

- Nội dung bao thoát vị: Ruột non

Đại tràngManh tràngMạc nối lớnTuyến sinh dục (ở trẻ nữ)Khác

- Dính vào bao thoát vị: Có hoặc không

- Cách xử trí: có hoặc không:

Mở cân cơ chéo lớn

Mở bao thoát vị Cắt tạng hoại tửKhâu buộc cao bao thoát vị tại lỗ bẹn sâuCắt bớt bao thoát vị

Cắt hết bao thoát vịKhâu khép lỗ bẹn trongKiểm tra ống phúc tinh mạc đối bên

Xử trí khác

- Chỉ khâu: chỉ tiêu, chỉ không tiêu

- Cách khâu:

Khâu vắt

Khâu mũi rời hay cột túi thoát vị

- Tai biến trong mổ:

Do gây mê: trào ngược vào phổi, rối loạn nhịp thở, rối loạn nhịptim, sốc thuốc

Do phẫu thuật: tổn thương ống dẫn tinh, tổn thương bó mạchthừng tinh, tổn thương ruột, tổn thương bàng quang, các mạch máu lớn vùngbẹn và tổn thương khác

- Thời gian mổ: tính bằng phút

Kết quả phẫu thuật:

- Kết quả ngay sau phẫu thuật: Hậu phẫu ngày 1

+ Đau vùng mổ:

Chúng tôi dựa vào thang điểm Wong-Baker FACES Pain Rating Scale[25] và có tham khảo tiêu chuẩn của Vương Thừa Đức [3], để đánh giá đausau mổ ở trẻ trên 3 tuổi:

Wong-Baker FACES Pain Rating Scale

Hình 2.7 Thang điểm đánh giá đau qua nét mặt [25]

Bảng 2.1: Đánh giá đau sau mổ

Đau rất nhẹ 1-2 Không đáng kể, không cần dùng thuốc

giảm đauĐau nhẹ 3-4 Đau chịu được, chỉ cần dùng thuốc giảm

đau dạng uốngĐau vừa 5-6 Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng

tiêm loại không gây nghiệnĐau nhiều 7-8 Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng

tiêm loại gây nghiệnĐau rất nhiều 9-10 Đau không chịu nổi, dù đã dùng thuốc

giảm đau dạng tiêm loại gây nghiện

+ Tụ máu vùng mổ: có hoặc không

+ Sưng bìu: Sưng ít, không dùng kháng viêm

Sưng nhiều, phải dùng kháng viêm+ Tinh hoàn bên mổ xuống bìu: có hoặc không

+ Sốt: Không sốt

Sốt nhẹ (< 380C)Sốt cao (≥380C)+ Nhiễm trùng vết mổ: Không

Có: Nhẹ, chỉ thay băng < 5 ngày khỏiVết mổ có nhiều mủ toác rộng

+ Thời gian phục hồi sinh hoạt sớm sau mổ của bệnh nhi: Chúng tôitính từ khi bệnh nhân đứng được, tự tiểu được, tự làm một số động tác như ănuống, vệ sinh cho bé Được xác định bằng cách quan sát trực tiếp, hỏi bệnhnhi (đối với trẻ lớn), hỏi người trực tiếp nuôi hay hỏi điều dưỡng chắm sóc bé(đối với trẻ nhỏ)

+ Số ngày nằm viện sau mổ: biến định lượng, được tính từ ngày mổ đếnngày xuất viện.

- Đánh giá kết quả sớm: được chia làm bốn mức độ: Tốt, khá, trungbình hoặc kém theo tiêu chuẩn đánh giá của Nguyễn Ngọc Hà [6], Bun LiêngChăn Sila [20] và Nguyễn Văn Liễu [11]

+ Tốt: Không có tai biến và biến chứng phẫu thuật Trong thời gian hậuphẫu có sưng bìu nhẹ, không cần điều trị kháng viêm Đau vết mổ nhẹ, khôngcần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm sau 24 giờ

+ Khá: Sưng bìu và tinh hoàn đòi hỏi phải điều trị kháng viêm, đau vết

mổ phải dùng thuốc giảm đau dạng tiêm 2 – 3 ngày

+ Trung bình: Tụ máu vùng bẹn – bìu nhưng chưa đến mức phải mổ lại.+ Kém: Tụ máu lớn vùng bìu do chảy máu phải mổ lại để cầm máu; cónhiễm trùng vết mổ, vết mổ có nhiều mủ toác rộng

- Kết quả sau 1 tháng và 3 tháng: có hoặc không xuất hiện các biểu hiệnsau đây:

+ Nhiễm trùng vết mổ kéo dài

+ Đau tê vùng bẹn bìu

+ Sẹo rúm xấu

+ Teo tinh hoàn bên mổ

+ Sưng to tinh hoàn bên mổ

+ Tinh hoàn bên mổ không xuống bìu

+ Tái phát thoát vị bẹn bên mổ

+ Mới bị thoát vị bẹn bên kia

+ Tốt, không có các biểu hiện trên

- Kết quả sau mổ 1 và 3 tháng được chia thành bốn mức độ: Tốt, khá,trung bình hoặc kém theo tiêu chuẩn đánh giá của Nguyễn Ngọc Hà [6], BunLiêng Chăn Sila [20] và Nguyễn Văn Liễu có bổ sung [11]

+ Tốt: Không biến chứng, không tái phát.

+ Khá: Không có tái phát nhưng kèm theo đau, tê vùng bẹn – bìu, satinh hoàn, tràn dịch màng tinh hoàn, sẹo mổ co rúm, biến dạng

+ Trung bình: Không tái phát nhưng có nhiễm trùng vết mổ kéo dài.+ Kém: Teo tinh hoàn, tinh hoàn không xuống bìu, tái phát thoát vịbẹn

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu được thu thập bằng bệnh án được thiết kế sẳn Chúng tôi ghinhận thông tin chung, tiền sử, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng và các biến sốtrong quá trình phẫu thuật thông qua bệnh án của Bệnh viện Nhi đồng Thànhphố Cần Thơ

Phần đánh giá kết quả ngay sau phẫu thuật được thu thập thông quathăm khám trực tiếp và hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc người nuôi Đối với đánhgiá kết quả, chúng tôi mời bệnh nhân trở lại Bệnh viện Nhi đồng Thành phốCần Thơ để tái khám sau 1 tháng và 3 tháng sau phẫu thuật, nếu bệnh nhânhoặc người nhà không đưa bệnh nhân đến tái khám thì chúng tôi sẽ trực tiếpđến nhà để thăm hỏi nếu có địa chỉ rõ ràng hoặc điện thoại để thu thập thôngtin

phần trăm (%) đối với biến định tính; trung bình ± độ lệch chuẩn đối với biếnđịnh lượng

Kiểm định thống kê Chi-square (χ2) để xác định mối liên quan giữa cácbiến định tính bằng chỉ số OR (tỷ số chênh) với mức ý nghĩa α = 0,05 đượclấy để xét có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Mô tả tần số và tỷ lệ của đối tượng nghiên cứu về đặc điểm chung (giớitính, tuổi, nơi sống, ), đặc điểm lâm sàng

Mô tả tần số và tỷ lệ của đối tượng về kết quả ngay sau phẫu thuật vàkết quả dài hạn và giữa các yếu tố này với đặc điểm như giới tính, độ tuổi, nơisống,

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thông qua bởi hội đồng xét duyệt đề cương củatrường Đại học Y Dược Cần Thơ

Tất cả đối tượng tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ với bố mẹbệnh nhi hoặc người trực tiếp nuôi bé về nội dung nghiên cứu Các đối tượngtham gia là hoàn toàn tự nguyện

Thông tin của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo bí mật và chỉ được

sử dụng trong nghiên cứu

Đối tượng tham gia nghiên cứu có thể dừng việc tham gia bất kỳ lúcnào

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 134 trường hợp bệnh nhi bị thoát vị bẹn được điều trịtại Bệnh viện Nhi đồng thành Phố Cần Thơ, từ tháng 03 năm 2013 đến tháng

03 năm 2014, chúng tôi có kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng thoát vị bẹn trẻ em

3.1.1 Tuổi và giới bệnh nhân ở thời điểm mổ

%)

> 5 – 10 tuổi (n,

%)

>10 - 15 tuổi (n,

%)

Tổng số (n,%)

Trung bình

± độ lệch chuẩn