Nghiên cứu rối loạn lipid máu và đánh giá kết quả điều trị bằng rosuvastatin ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Một phân tích gộp đã khẳng định giá trị của việc hạ thấp LDL-c ở bệnh nhân rối loạn lipid máu, nếu giảm được 1mmol/L LDL-c thì giảm 23% biến cố mạch vành và giảm 21% biến cố mạch máu.. V

đó có biện pháp điều trị kịp thời và cải thiện dự hậu cho bệnh nhân

Một phân tích gộp đã khẳng định giá trị của việc hạ thấp LDL-c ở bệnh nhân rối loạn lipid máu, nếu giảm được 1mmol/L LDL-c thì giảm 23% biến

cố mạch vành và giảm 21% biến cố mạch máu Còn nếu tăng HDL-C 1% thì giảm được 3% nguy cơ bệnh tim mạch [41] Nhiều nghiên cứu lớn cũng đã chứng minh r ng giải quyết được rối loạn lipid máu là điều kiện cần thiết để hạn chế tai biến mạch vành, tai biến mạch máu não và giảm tỷ lệ t vong do biến chứng mạch máu [29]

Vai trò của rối loạn lipid máu trong bệnh lý xơ vữa động mạch đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu dịch tễ học quan sát, thực nghiệm và cả công trình nghiên cứu tiến cứu, can thiệp Muốn giảm tần suất bệnh lý xơ vữa

động mạch thì phải giảm tần xuất rối loạn lipid máu và phải điều chỉnh lipid máu, đó là điều được khẳng định và đã được nhiều tổ chức y tế khuyến cáo Hội Tim Mạch học Quốc gia Việt Nam cũng như nhiều tổ chức y tế khác trên thế giới đều thống nhất đưa ra khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu và điều chỉnh b ng phương pháp là thay đổi lối sống, tiết thực và dùng thuốc trong đó statin là thuốc được lựa chọn hàng đầu [25] Chính vì vậy, khá nhiều thuốc được đưa ra thị trường để can thiệp vào tình trạng rối loạn lipid máu Rosuvastatin là một trong những thuốc thuộc nhóm statin, đã được s dụng phổ biến ở nhiều nước trên thế giới, nó có hiệu lực và an toàn cao trong điều trị tăng cholesterol máu, tăng LDL-C và trong chừng mực nhất định làm giảm triglycerid máu và làm tăng HDL-C [9],[14],[58]

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu rối loạn lipid máu và đánh giá kết quả điều trị bằng rosuvastatin ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ” với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Xác định tỷ lệ, mức độ rối loạn các thành phần lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

3 Đánh giá kết quả điều trị rối loạn lipid máu bằng rosuvastatin ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lipid và lipoprotein máu

1.1.1 ơ lư c về vai trò của lipid trong cơ thể

Lipid là một trong những thành phần cơ bản của cơ thể, là nguồn cung cấp năng lượng cho tế bào, là tiền chất của các hormon steroid và acid mật

Về cấu trúc hoá học, lipid là sản phẩm của sự kết hợp giữa acid béo và alcol nhờ liên kết este, sự kết hợp này tạo ra các lipid đơn giản hoặc mỡ trung tính, còn nếu kết hợp thêm với acid phosphoric, các base nitơ hoặc các loại monosaccarid thì cho các lipid phức tạp Lipid đơn giản thường gặp trong cơ thể là các glycerid (có thể ở dạng monoglycerid, diglycerid hoặc triglycerid)

và cholesterid mà alcol là cholestorol Lipid phức tạp là phospholipid và glucolipid [24]

Lipid tế bào: gồm có lipid cấu trúc (là thành phần của màng tế bào, các phần khác trong tế bào) và mỡ trung tính (được dự trữ trong các tế bào mỡ) Khi nhịn đói cơ thể sẽ huy động mỡ dự trữ nhưng vẫn duy trì cấu trúc của lipid Lượng mỡ dự trữ luôn được thoái biến và tăng sinh Trong phần mỡ dự trữ, glucose được chuyển thành axit béo, từ đó triglycerid (TG) được tổng hợp; TG cũng được thủy phân và phóng thích axit béo tự do vào máu [19] Lipid huyết tương: bao gồm cholesterol tự do, cholesterol ester hóa,

TG, phospholipid; trong đó chất chính là lecithin, axit béo tự do Cholesterol (CT) là thành phần quan trọng của màng tế bào, nó giúp tính lỏng của màng tế bào ổn định trong khoảng dao động nhiệt độ rộng Cholesterol là tiền chất chính để tổng hợp vitamin D, nhiều loại hormon steroid bao gồm cortisol, aldosteron ở tuyến thượng thận và các hormon sinh dục: progesteron, estrogen

và testosteron Các nghiên cứu gần đây cho thấy cholesterol có vai trò quan trọng đối với các synap ở não cũng như hệ miễn dịch TG là nguồn năng lượng chính từ máu cung cấp cho các tế bào [19],[26]

1.1.2 Quá trình tổng h p và chuyến hóa lipid

Gan có chức năng quan trọng trong quá trình chuyển hóa các chất béo Chất béo trong thực phẩm và trong cơ thể chủ yếu là TG, phospholipid, cholesterol và các axit béo tự do Các thành phần này còn gọi là lipid máu Sinh tổng hợp triglycerid: xảy ra ở tất cả các tế bào mà đặc biệt là trong

tế bào niêm mạc ruột, tế bào gan và tế bào mỡ Tổng hợp triglycerid ở tế bào niêm mạc ruột là khởi đầu của con đường chuyển hóa lipoprotein ngoại sinh với sự hình thành chylomicron, tổng hợp triglycerid ở tế bào gan là khởi đầu của con đường chuyển hóa lipoprotein nội sinh với sự hình thành VLDL, trong khi đó tổng hợp triglycerid ở tế bào mỡ mang ý nghĩa dự trữ lipid cho

+ Con đường thứ nhất xảy ra chủ yếu ở gan, ruột và thượng thận với sự xúc tác của men Acyl CoA- Cholesterol Acyl Transferase

+ Con dường thứ hai xảy ra trong huyết tương với sự xúc tác của men Lecithin Cholesterol Acyl Transferase (LCAT) Phản ứng este này có ý nghĩa quan trọng nh m đưa cholesterol “an toàn” trở về gan ngăn ngừa việc cholesterol khuếch tán tới các tổ chức

1.1.3 Lipoprotein và chuyển hóa lipoprotein

Các apoprotein có vai trò quan trọng trong cấu trúc và chuyển hóa của lipoprotein Trong quá trình chuyển hóa lipid, các apo có một số chức năng:

Nhận biết các thụ thể đặc hiệu trên màng tế bào

Điều hòa, hoạt hóa hoặc ức chế một số enzym

Giúp các lipoprotein vận chuyển trong máu và bạch huyết Khi tính hòa tan của các lipoprotein bị rối loạn hoặc sự vận chuyển của chúng bị chậm trễ

sẽ dẫn đến tình trạng ứ động các phân t có nhiều lipid, một trong những yếu

tố gây xơ vữa động mạch [29],[36]

- Apo A: là thành phần cấu tạo HDL, chủ yếu được sinh tổng hợp ở gan Apo A1 là apo chính của HDL, nồng độ thấp là bệnh lý Apo A2 tham gia cấu trúc HDL2, chức năng chưa rõ

- Apo B100 là protein cấu trúc chính trong VLDL và LDL tham gia vào

cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch và là nguyên nhân của nhiều bệnh lý tăng lipid máu

- Apo C có trong thành phần của VLDL, IDL, HDL Apo C1 có nhiệm

vụ hoạt hóa LCAT, Apo C2 hoạt hóa lipoprotein lipase để thủy phân triglycerid của CM và VLDL, còn Apo C3 ức chế enzym LPL [36]

- Apo E là thành phần cấu trúc của CM, VLDL, IDL, HDL1 Apo E gắn với thụ thể LDL và cả các thụ thể đặc hiệu hiệu khác của gan, nó đóng vai trò quan trọng trong vận chuyển lipid não [36]

Có hai con đường chuyển hóa lipoprotein: ngoại sinh và nội sinh Hai con đường này vận chuyển triglycerid và cholesterol đến các mô trong cơ thể Trong khi đó HDL liên quan đến cả hai con đường, có vai trò “dọn dẹp” cholesterol và một phần triglycerid vận chuyển về gan [19]

1.1.3.1 Đường ngoại sinh

Quá trình hình thành CM: sự tiêu hóa lipid ở ruột tạo ra acid béo, monoglycerid Sau khi hấp thu các sản phẩm này, tế bào niêm mạc ruột sẽ tái tổng hợp triglycerid, đồng thời tổng hợp apoprotein để tạo CM CM được hấp thu qua màng đáy vào mạch bạch huyết, qua ống ngực vào hệ tuần hoàn, rồi theo dòng máu đến các mô khác nhau CM tạo thành những hạt nhũ tương hóa

lơ l ng một thời gian ngắn trong huyết tương sau bữa ăn giàu mỡ và làm cho huyết tương có màu trắng đục như sữa

Quá trình thanh lọc CM: CM được loại khỏi máu qua nhiều giai đoạn: + Giai đoạn thủy phân: LPL- có ở bề mặt các tế bào nội mô mao mạch của mô mỡ, cơ xương, cơ tim, tuyến vú và được hoạt hóa bởi apoCII của CM gây thủy phân triglycerid, giải phóng acid béo tự do cho những tổ chức này Acid béo được s dụng để sinh năng lượng hoặc lại được este hóa thành triglycerid dự trữ Trong khi đó CM bị rút dần TG trở thành CM tàn dư

+ Giai đoạn trao đổi: thành phần bề mặt của CM tàn dư có chứa phospholipid, apoCII và cả cholesterol tự do sẽ được chuyển giao cho HDL nhờ PLTP, đồng thời CM tàn dư nhận lại cholesterol este từ HDL nhờ CETP

và vận chuyển chúng về gan

+ Giai đoạn thoái hóa: ở gan, apoE của CM tàn dư sẽ gắn vào receptor

E của tế bào gan và phân t tàn dư này được vận chuyển vào trong tế bào đến tiêu thụ ở lysosom Một phần cholesterol được s dụng để tổng hợp acid mật, một phần cùng với triglycerid tạo thành VLDL [19]

1.1.3.2 Đường nội sinh

Là con đường vận chuyển triglycerid và cholesterol nội sinh từ gan đến các mô khác của cơ thể Gồm các bước sau:

- Quá trình hình thành VLDL: VLDL giàu triglycerid được tạo thành ở gan rồi bài tiết vào máu Triglycerid này được tổng hợp ngay tại gan (90%) và một phần nhỏ từ ruột (10%) do CM tàn dư mang về

- Giai đoạn thủy phân: LPL - có ở bề mặt các tế bào nội mô mao mạch của tổ chức được hoạt hóa bởi apoCII của VLDL - sẽ thủy phân triglycerid, giải phóng acid béo tự do cho những tổ chức này Acid béo được s dụng để sinh năng lượng hoặc lại được este hóa thành triglycerid dự trữ

+ Giai đoạn trao đổi: thành phần bề mặt còn lại của VLDL có chứa phospholipid, apoC, một phần apoE và cả cholesterol tự do sẽ được chuyển giao cho HDL nhờ PLTP, VLDL trở nên nhỏ hơn tạo thành VLDL tàn dư (IDL: intermediate density lipoprotein - lipoprotein có tỷ trọng trung gian) Cholesterol tự do được chuyển giao cho HDL sẽ được este hóa và được đưa ngược trở lại IDL b ng cách trao đổi với triglycerid của IDL nhờ CETP IDL

sẽ trở lại gan

+ Giai đoạn thoái hóa: ở gan, một phần nhỏ IDL gắn vào receptor B và

E của tế bào gan, sau đó được hấp thu vào tế bào gan đến tiêu thụ ở lysosom Trong khi đó, một phần lớn IDL bị lấy đi triglycerid do tác dụng của HTGL

sẽ chuyển thành LDL LDL với thành phần chủ yếu là cholesterol este và apoB100 tạo thành ở gan sẽ tiếp tục tuần hoàn trong máu

- Quá trình thanh lọc LDL: LDL giữ vai trò chính trong sự vận chuyển cholesterol đến các mô ngoại vi Tại đây, apoB100 sẽ nhận diện receptor B đặc hiệu ở màng tế bào và gắn vào tế bào Sau đó, LDL được đưa vào trong tế bào b ng hiện tượng thực bào rồi bị thoái hóa ở lysosom, giải phóng cholesterol tự do Choletsreol tự do trong tế bào có vai trò điều hòa số lượng receptor của LDL theo cơ chế feedback âm, đồng thời gây ức chế enzym HMG-CoA ngăn cản quá trình tổng hợp cholesterol ở các mô ngoại vi, ngoài

ra nó cũng kích thích enzym ACAT gây este hóa chính bản thân nó [19]

ơ đồ 1.1 Chuyển hoá lipoprotein huyết tương

[ theo www.ovc uoguelph.ca/hyperlipidemia.html]

1.1.3.3 Vai trò của HDL

HDL có những vai trò rất quan trọng trong cơ thể như:

- Chuyển cholesterol từ các tế bào dư thừa cholesterol hoặc thu nhặt cholesterol trên thành mạch đưa về gan để tổng hợp acid mật hoặc đưa đến các tế cần cholesterol để tổng hợp steroid

- Phụ giúp việc chuyên chở triglycerid về gan hoặc các mô khác

- HDL kho phân phát các apoCII, apoE cho CM, VLDL mới sinh [19]

1.2 Rối loạn lipid máu

1.2.1 Phân loại rối loạn lipid máu

Có nhiều cách phân loại về rối loạn lipid máu, có phân loại chú ý vào

sự mô tả tình trạng rối loạn lipid máu (phân loại của Fredrickson), có phân loại hướng váo việc x trí trong lâm sàng (Phân loại của De Gennes, của hiệp hội tim mạch châu Âu)

Bảng 1.1 phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson [29]

1.2.2 Nguyên nhân rối loạn lipid máu

1.2.2.1 Rối loạn lipid nguyên phát

- Typ I-Tăng CM: bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường gây rối loạn hoạt tính LPL làm chậm quá trình thoái hóa CM

- Typ II-Tăng LDL:

+ Typ IIa-Tăng cholesterol đơn thuần: bệnh di truyền có hai thể là thể

đa gen gây khuyết tật receptor LDL và thể gia đình do di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường gây rối loạn apoB100

+ Typ IIb-Tăng cholesterol kết hợp tăng nhẹ triglycerid trong LDL và VLDL, quá sản apoB100

- Typ III-Tăng IDL: do rối loạn apoE làm chậm thoái hóa IDL kèm với

tăng tổng hợp apoB Nguyên nhân do bất thường về gen, có thể kèm theo béo phì hoặc chế độ ăn không hợp lý

- Typ IV-Tăng VLDL: bệnh di truyền đơn gen trội hoặc thiểu gen kèm với béo phì, ngộ độc rượu, ăn nhiều glucid, không dung nạp glucose, đái tháo đường Bệnh gây tăng vừa và nhẹ triglycerid nội sinh, cholesterol bình thường hoặc tăng do liên quan tới VLDL, HDL-C thấp tương ứng với mức tăng triglycerid máu

- Typ V-Tăng VLDL và CM (tăng triglycerid đơn thuần): tăng vừa và nặng triglycerid máu Trong typ I, cholesterol máu bình thường hoặc thấp còn typ V có nồng độ cholesterol máu tăng nhẹ do sự có mặt của các VLDL có chứa cholesterol [19]

1.2.2.2 Rối loạn lipid máu thứ phát

- Đái tháo đường: giảm hoạt tính của các men lipase do đề kháng insulin, biến đổi cấu trúc lipoprotein gây rối loạn lipoprotein máu

- Suy tuyến yên, suy tuyến giáp: thiếu GH làm giảm sự oxy hóa acid béo do đó tăng tổng hợp triglycerid; thiếu T3-T4 làm giảm receptor B, E trên màng tế bào, giảm hoạt tính men HTGL gây rối loạn lipoprotein

- Hội chứng Cushing: đề kháng insulin, giảm hoạt tính men LPL

- Nghiện rượu: rượu chuyển hóa thành acetat, cản trở sự oxy hóa acid béo, acid béo sẽ chuyển thành triglycerid gây tình trạng gan nhiễm mỡ và tăng sản xuất VLDL

- Hội chứng thận hư: giảm albumin kích thích gan tăng tổng hợp protein dẫn đến tăng VLDL, LDL Bên cạnh đó, acid béo tự do không kết hợp được với albumin sẽ gắn vào lipoprotein làm biến đổi cấu trúc của nó cản trở

sự thủy phân triglycerid và tắc mật trong và ngoài gan đều làm tăng lipoprotein huyết thanh [19]

1.2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá rối loạn lipid máu

1.2.3.1.Đánh giá rối loạn lipid máu theo ATPIII

Bảng 1.2 Đánh giá rối loạn lipid máu theo ATP III [76]

1.2.3.2 Đánh giá mức độ rối loạn các thành phần lipid máu theo ATPIII

Bảng 1.3 Đánh giá mức độ rối loạn các thành phần lipid máu theo ATPIII

(2001) [26],[30]

Loại lipid Trị số mg% Trị số mmol/l Mức độ

Cholesterol

 200 200-239

 240

 5,17 5,17- 6,19

 6,2

Bình thường Cao giới hạn Cao

5,65

Bình thường Cao giới hạn Cao

1,55

Thấp Bình thường Cao

 4,90

Tối ưu Gần tối ưu Cao giới hạn Cao

Rất cao

1.3 Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và tăng huyết áp nguyên phát

1.3.1 Định ngh a tăng huyết áp nguyên phát

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), chẩn đoán tăng huyết áp khi chỉ

số trung bình qua ít nhất hai lần đo của huyết áp tâm thu (HATT) ≥140mmHg và/hoặc trị số trung bình của huyết áp tâm trương (HATTr) ≥90mmHg, trong

ít nhất hai lần thăm khám liên tiếp [39]

Các khuyến cáo hiện hành đều thống nhất đưa ra định nghĩa tăng huyết

áp khi huyết áp (HA) ≥ 140/90mmHg đối với người lớn (≥ 18 tuổi ) Phân loại nầy dựa trên trị số trung bình của hai hoặc ba lần đo huyết áp ở tư thế ngồi, với dụng cụ đo chuẩn, ít nhất hai lần đo khác nhau [39],[45]

1.3.2 Phân loại tăng huyết áp

Bảng 1.4 Phân loại THA ở người ≥ 18 tuổi theo JNC 7-2003 [39],[45]

≥ 160

< 80 85-89 90-99

≥ 100

Bảng 1.5 Phân loại THA ở người ≥ 18 tuổi (E H/E C 2007) [39],[45]

≥ 180 và/hoặc

≥ 140 và

< 80

< 85 85-89 90-99 100-109

≥ 110

< 90

Các khuyến cáo khác nhau đưa ra phân độ khác nhau (xem bảng 1.1 và 1.2) Nhìn chung, huyết áp bình thường là HATT <120mmHg và HATTr

<80mmHg Khoảng huyết áp ở giữa từ 120-139mmHg và 80-89mmHg được định nghĩa là tiền tăng huyết áp, là nhóm có yếu tố nguy cơ trung bình và có thể tiến triển thành tăng huyết áp thật sự [39]

Những điểm mới trong phân độ tăng huyết áp (ESH/ESC-2007) là dùng độ 1,2,3 thay cho từ “ nhẹ, vừa và nặng” của phân loại ESC-2003 và WHO/ISH 1999 để tránh nh m lẫn với tình trạng thực của bệnh nhân Khi một trong hai trị số của huyết áp (tâm thu hoặc tâm trương) rơi vào độ nào, thì lấy độ có chỉ số cao hơn (có khái niệm “và/hoặc”) Tăng huyết áp tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo các mức độ 1, 2, 3 [39]

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp nguyên phát

1.3.3.1.Tăng hoạt động thần kinh giao cảm

Khi tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm, sẽ làm tăng hoạt động của tim, dẫn đến tăng tần số tim và cung lượng tim Đồng thời sẽ gây ra phản xạ

co thắt toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến hậu quả THA động mạch [10],[35]

1.3.3.2.Vai trò của hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron (RAA)

Renin là một enzym do các tế bào tổ chức cạnh cầu thận và một số tổ chức khác tiết ra khi có các yếu tố kích thích Các tế bào cơ trơn trên thành mao mạch đến của tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực máu của động mạch tiểu cầu thận Kích thích vào các tế bào cạnh tiểu cầu thận sẽ tiết

ra renin để điều hoà huyết áp, duy trì áp lực lọc ở tiểu cầu thận Yếu tố kích thích tiết renin là nồng độ muối trong huyết tương và kích thích thụ cảm thể β adrenergic, khi renin tiết ra, sẽ chuyển angiotensinogen thành angiotensin I tuần hoàn trong máu lên phổi, tại phổi tách khỏi chất vận chuyển cắt đi 2 acid amin nhờ hệ enzym (converting enzym) gọi là angiotensin II có khả năng:

- Kích thích vỏ thượng thận tăng tiết aldosteron gây giữ nước và muối

- Trên mạch máu: gây co mạch của angiotensin I mạnh gấp 30 lần so với adrenalin

- Kích thích trực tiếp lên ống thận làm tăng tái hấp thu natri

- Kích thích vùng postrema làm tăng trương lực mạch máu và làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến THA

- Làm tăng tính nhạy cảm của noradrenalin đối với mạch máu

Từ những biểu hiện trên cho thấy angiotensin II lưu hành trong hệ thống tuần hoàn, có tác dụng rộng khắp toàn bộ hệ thống mạch vành và tăng thể tích dịch lưu hành là cơ sở của THA động mạch [10],[35]

1.3.3.3 Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh THA

Natri có vai trò trong bệnh tăng huyết áp cả trên thực nghiệm và trong điều trị Trong điều kiện bình thường các hormon và thận để hiệp đồng thải natri làm cho lượng natri trong máu ổn định Hiện tượng ứ natri xảy ra khi lượng natri sẽ tăng giữ nước, hệ thống mạch sẽ tăng nhạy cảm với angiotensin

và adrenalin [35]

Prostaglandin E2 và Kallikrein ở thận có chức năng sinh lý điều hoà huyết áp, hạ calci máu, tăng calci niệu Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế

sẽ gây tăng huyết áp

1.3.3.4 Thay đổi chức năng của thụ cảm thể áp lực

Thụ cảm thể áp lực ở xoang động mạch cảnh thông qua vòng phản xạ thần kinh điều hoà huyết áp Khi thay đổi chức năng của thụ cảm thể áp lực xoang động mạch cảnh, vòng phản xạ luôn được duy trì gây THA [35]

1.3.3.5 Quá trình tự xơ vữa

Làm giảm độ đàn hồi của thành động mạch lớn gây THA, thường gặp ở người già có HATT tăng trong khi đó HATTr vẫn bình thường [10],[35]

1.3.4 Các mối liên quan rối loạn lipid máu và tăng huyết áp

* Rối loạn lipid và xơ vữa động mạch

Trong cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch, cholesterol đóng một vai trò quan trọng [19]:

- Khi có tổn thương nội mạc thành động mạch, lớp nội mạc tại chỗ mất khả năng bảo vệ thành mạch, tiểu cầu lập tức tách ra khỏi dòng máu tập trung vào chỗ tổn thương, đồng thời giải phóng ra nhiều chất trong đó có PDGF (platelet derived growth factor)

- LDL mà đặc biệt là những loại LDL nhỏ đặc có khả năng thấm nhuận vào thành mạch qua tế bào nội mạc còn nguyên vẹn hoặc qua chỗ lớp nội mạc tổn thương Tiếp sau đó LDL bị oxy hóa và biến đổi về cấu trúc

- Các monocyt cũng đến chỗ tổn thương và chuyển thành đại thực bào khởi đầu một chuỗi hiện tượng gây giải phóng nhiều yếu tố tăng trưởng và cytokin Đại thực bào cũng bắt giữ các LDL bị biến đổi thông qua các receptor đặc hiệu Do không có khả năng tự điều chỉnh cholesterol như các tế bào khác nên khi đã tích đầy cholesterol este chúng trở thành những tế bào bọt, tiếp sau đó tế bào vỡ và đổ cholesterol ra các tổ chức xung quanh

- PDGF và các yếu tố tăng trưởng kích thích sự tăng sinh của các tế bào

cơ trơn là làm các tế bào này di chuyển từ lớp trung mạc ra lớp nội mạc

- Mô liên kết phát triển, xâm nhập vào vùng tổn thương hình thành nên mảng xơ vữa Mảng xơ vữa ngày càng phát triển rộng ra, có thể nhiễm thêm calci gây hẹp lòng mạch hoặc bong tróc trôi đi nơi khác [19]

* Rối loạn lipid máu, vữa xơ đông mạch và tăng huyết áp

Nghiên cứu International Alhcrosclerosis Project (n >20.000) cho biết qua mổ t thi thì vữa xơ động mạch chủ và động mạch vành thấy nhiều hơn ở người THA so với người có huyết áp bình thường, sự tương quan này đã thấy

ngay từ lứa tuổi trẻ Vì vậy, THA và xơ vữa động mạch chắc chắn có liên quan với nhau [55]

Tăng HA có liên quan với mức độ tăng nguy cơ bệnh mạch vành và đột quỵ Tuy nhiên, các nguy cơ khác như tuổi, hút thuốc lá, cholesterol cũng làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch với bất cứ mức THA nào Do đó, nguy cơ tuyệt đối bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA khoảng trên 20 lần, tùy thuộc vào tuổi, giới, mức HA và sự hiên diện các yếu tố nguy cơ khác [16]

Theo nghiên cứu Framingham trên những bệnh nhân ở lứa tuổi 35-64, theo dõi trong vòng 36 năm cho thấy nhóm bệnh nhân THA có nguy cơ bị tai biến tim mạch nhiều hơn so với người bình thường như: bệnh tai biến mạch máu não gấp 3,8 lần ở nam và 2,6 lần ở nữ, bệnh mạch vành gấp 2 lần ở nam

và 2,2 lần ở nữ, suy tim gấp 4 lần ở nam và 3 lần ở nữ…[10]

Hàng năm, lượng rượu tiêu thụ ở nước ta là rất lớn, ở người Việt Nam

có thói quen uống rượu khi gặp bạn bè, khi có tiệc, khi liên hoan Uống rượu không những làm ảnh hưởng đến kinh tế gia đình, có hại sức khỏe Uống rượu nhiều > 30g/ngày theo tác giả Xiao-Guang Yao và cộng sự thì có thể gây tăng huyết áp và rối loạn TG máu (OR= 2,22, p= 0,0004) [79]

Theo Yin Ruixing và cộng sự cho biết nồng độ TC, TG, HDL đều tăng

ở người có uống rượu so với người không uống rượu (4,72mmol/L, 0,97mmol/L, 2,07mmol/L so với 4,49mmol/L, 0,91mmol/L, 1,97mmol/L) (p<0,001) Tuy nhiên sự giảm HDL chỉ xảy ra ở người uống rượu lượng trung bình < 30g/ngày [59]

Nghiên cứu của Clare Vaughan, so sánh gữa những người không hoạt động thể lực, hoạt động thể lực trung nhẹ-trung bình và hoạt động thể lực nặng, tỷ lệ hội chứng chuyển hóa lần lượt là 43,7%, 30,7% và 18,1% với (p<0,001) Đồng thời nghiên cứu của Trang HHD Nguyen và cộng sự cũng tương tự [52],[78]

Theo Nguyễn Đức Hoan, ít hoạt động thể lực đưa đến béo phì, thừa cân, đề kháng insulin; đồng thời có lối sống tĩnh tại, ít hoạt động thể lực cũng

là một trong những yếu tố thúc đẩy bệnh lý đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose Nhiều công trình nghiên cứu đều cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa các vấn đề nầy [12]

Markus và cộng sự nghiên cứu mối liên quan giữa rối loạn lipid máu từ tuổi trẻ đến trưởng thành với bề dầy của động mạch cảnh ở người lớn Kết quả cho thấy những người tăng TC, TG, LDL-c và VLDL có liên quan mạnh

mẽ với biến chứng tim mạch và hội chứng chuyển hóa [44]

Mặc dù vòng eo, chỉ số vòng eo/vòng mông và tình trạng rối loạn lipid

có liên quan chặt chẽ với nguy cơ bệnh tim mạch [54] Bởi vì vòng eo liên quan mỡ ở bụng và liên quan đến các nguy cơ tim mạch nhiều hơn BMI [80]

Nghiên cứu của Asahi Hishida, Atsushi Koyama, Akilo Tomato, Shirou Katase, Yatami Asai và Nobuyuki Hamajimab tình trạng nồng độ TG giảm một cách đáng kể sau khi ngưng thuốc lá ở nam và nữ, đồng thời nồng độ HDL-c cũng tăng một cách đáng kể sau khi ngưng thuốc lá ở cả hai giới sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [46]

1.4 Điều trị rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát

1.4.1 Điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống)

- Áp dụng điều trị theo khuyến cáo hội tim mạch Việt Nam 2008 chủ yếu là trong chế độ ăn và hoạt động thể lực với thời gian 3 tháng

- Các bước tiến hành khi điều trị thay đổi lối sống:

+ Lần thăm khám 1 giảm thức ăn mỡ, ăn nhiều rau và chất xơ, động viên tập luyện

+ Lần thăm khám 2 (4 tuần sau) Đánh giá đáp ứng LDL-C Nếu mức LDL-C chưa đạt thì tập luyện tích cực hơn, tăng cường thức ăn có nhiều chất sợi và xơ

+ Thăm khám lần 3 (12 tuần sau) Đánh giá đáp ứng LDL-C Nếu mức LDL-c chưa đạt thì dùng thuốc hạ LDL-C

+ Sau khi đạt được mức LDL-C cần thiết thì phải theo dõi mỗi 3-6 tháng một lần [29]

1.4.2 Áp dụng điều trị theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam 2008

1.4.2.1 Khi có LDL-C cao: mục tiêu điều trị theo bảng sau

Bảng1.6 Khuyến cáo điều trị RLLP máu theo mức độ LDL-c [29]

Loại nguy cơ Mục tiêu LDL

(mg%)

Mức LDL thay đổi lối sống (mg%)

Mức LDL dùng thuốc (mg%) Nguy cơ cao: Bệnh

mạch vành hoặc

tương đương bệnh

ĐM vành

<100 (<2,6 mmol/L) Tối ưu là <70 (<1,8 mmol/L)

≥70 (≥1,8 mmol/L)

≥100 (≥2,6 mmol/L)

Nguy cơ cao-trung

bình: ≥ 2 YTNC +

nguy cơ 10 năm từ

10 – 20%

<130 Tối ưu là <100 (<2,6 mmol/L)

≥100 (≥2,6 mmol/L)

≥130 (≥3,4 mmol/L)

≥130 (≥3,4 mmol/L)

≥160 (≥4,1 mmol/L)

Nguy cơ thấp: 0 - 1

YTNC

<160 (<4,1 mmol/L)

≥160 (≥4,1 mmol/L)

≥190 (≥4,9 mmol/L)

1.4.2.2 Khi LDL-c đã đạt mức mục tiêu điều trị mà triglycerid cao ≥ 200mg% (≥ 2,3mmol/l)

Thì chúng ta phải điều chỉnh theo lipoprotein "không HDL-c" HDL cholesterol) [29]

(non-Công thức tính: Không-HDL-c = CT - HDL-c

Bảng 1.7 Khuyến cáo điều trị RLLP máu theo mức độ non-HDL-c [29]

Loại nguy cơ Mục tiêu LDL (mg%) Mục tiêu non-HDL-c Nguy cơ cao: Bệnh

mạch vành hoặc tương

đương bệnh ĐM vành

<100 (<2,6 mmol/L)

Tối ưu là <70 (<1,8 mmol/L)

<130 (<3,34mmol/L)

Nguy cơ cao-trung

bình: ≥ 2 YTNC + nguy

cơ 10 năm từ 10 – 20%

<130 Tối ưu là <100 (<2,6 mmol/L)

<160 (<4,1mmol/L)

Nguy cơ trung bình: ≥

2 YTNC + nguy cơ 10

năm < 10 %

<130 (<3,4 mmol/L)

<160 (<4,1mmol/L)

Nguy cơ thấp: 0 - 1

YTNC

<160 (<4,1 mmol/L)

<190 (<4,9mmol/L)

1.4.2.3 Khi HDL-c <40mg% (<1mmol/L)

Thì phải điều chỉnh ngay từ lần thăm khám đầu tiên: giảm cân nặng, tăng cường hoạt động thể lực, ngừng hút thuốc lá, tránh ăn nhiều thức ăn ngọt để đạt mục tiêu cho mức độ HDL-c là ≥40mg% (≥1mmol/L)

chép, đặc biệt tại tế bào gan - làm tăng sản xuất thụ thể LDL và do đó tăng lọai trừ LDL khỏi máu [29]

+ Tác dụng trên lipid máu: giảm LDL-c: 18-55%, giảm TG: 7-30%, tăng HDL-c: 5-15% [29]

- Chỉ định:

+ Điều trị tăng lipid máu typ 2a và 2b

+ Tăng cholesterol máu gia đình kiểu đồng hợp t : dùng hỗ trợ cho chế

độ ăn kiêng và các biện pháp điều trị giảm lipid khác (như ly trích LDL máu) hoặc khi các liệu pháp này không thích hợp

- Chống chỉ định:

+ Bệnh nhân quá mẫn với statin hoặc bất cứ tá dược nào của thuốc + Bệnh nhân mắc bệnh gan tiến triển kể cả tăng transaminase huyết thanh kéo dài và không rõ nguyên nhân, và khi nồng độ transaminase huyết thanh tăng hơn 3 lần giới hạn trên của mức bình thường (SGOT<37u/l, SGPT<40u/l)

+ Bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinine < 30 ml/phút) + Bệnh nhân có bệnh lý về cơ

+ Bệnh nhân đang dùng cyclosporin

- Liều dùng:

+ Liều khởi đầu khuyến cáo là rosuvastatin 5mg, uống ngày một lần và phần lớn bệnh nhân được kiểm soát ngay ở liều đầu này Nếu cần có thể tăng liều lên 10mg đến 40mg sau 4 tuần, atorvastatin liều dùng từ 10mg đến 80mg trong ngày

- Tác dụng phụ :

+ Đau cơ, nguy cơ bị tác dụng phụ này tăng khi phối hợp với gemfibrozil, niacin, erythromycin, kháng nấm azoles (ức chế CYP3A4)

+ Rối loạn tiêu hóa: chướng bụng, đau bụng, buồn nôn, táo bón/tiêu chảy, nổi mẩn đỏ (thường gặp nhất)

+ Tăng các chỉ số chức năng gan (AST, ALT, CK, Phosphatase kiềm, bilirubine toàn phần) nên kiểm tra khi bắt đầu điều trị và định kỳ mỗi 4-6 tuần vào năm đầu Nếu men gan tăng lên gấp 3 lần phải ngưng thuốc [29]

Trong điều trị ta dùng liều trung bình, tùy trường hợp phải tăng liều để đưa các thông số lipid bệnh lý xuống dưới mức bình thường, khi đạt yêu cầu thì giảm xuống liều duy trì Vì vậy chúng tôi chia ra thành 2 nhóm:

+ Nhóm một: dùng rosuvastatin liều trung bình 20mg/ngày

+ Nhóm hai: dùng atorvastatin liều trung bình 20mg/ngày

- Bắt đầu điều trị (tuần 0), khi bệnh nhân đã thỏa mản điều kiện chọn đối tượng trên, thì nhóm một cho dùng rosuvastatin 20mg/ngày và nhóm hai cho dùng atorvastatin 20mg/ngày, uống vào buổi tối với thời gian 4 tuần

- Sau 4 tuần (tuần 4), các bệnh nhân lại được định lượng các thành phần lipid máu Nếu men gan SGOT, SGPT, CK bình thường thì tiếp tục liều điều trị 20mg/ngày trong 8 tuần Nếu men gan tăng trên 3 lần bình thường thì phải ngưng thuốc

- Sau 8 tuần, lại tiến hành định lượng lại các thành phần lipid máu (tuần 12) Tất cả các bệnh nhân phải thực hiện chế độ ăn giảm lipid máu trong suốt

12 tuần dùng rosuvastatin và atorvastatin [14]

1.5 Các nghiên cứu rối loạn Lipid máu và điều trị bằng Rosuvastatin

1.5.1 Các nghiên cứu ngoài nước

Từ năm 1994 cho đến 2004, đã có ít nhất là 8 công trình nghiên cứu lớn (4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS, PROSPER, HPS, TNT) đã chứng minh hiệu quả điều trị Statin sẽ làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ t vong tim mạch [29]

Nghiên cứu HPS kết luận r ng: khi đưa LDL-C xuống đến mức

<70mg% thì có thể làm giảm thêm tỷ lệ biến cố mạch vành 22% Như vậy, điều trị rối loạn lipid (RLLP) máu thì LDL-C là mục tiêu hàng đầu [29]

Năm 2010, kết quả từ một nghiên cứu gộp với hơn 170000 người từ 26 nghiên cứu lớn trên thế giới ghi nhận 25% nam giới và 42% nữ giới > 65 tuổi

Mới nhất là nghiên cứu JUPITER được công bố năm 2008 đánh giá vai trò của rosuvastatin trong ngăn ngừa biến cố mạch máu ở người có tăng Hs-CRP (high-sensitivity C-reactive protein) Đặc điểm của nghiên cứu là nam

>50 tuổi và nữ >60 tuổi, không có bệnh mạch vành, không đái tháo đường, mức LDL-c <130mg/dL và Hs-CRP >2mg/L 17802 người được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên dùng rosuvastatin 20 mg/ngày hoặc giả dược Tiêu chí chính: nhồi máu cơ tim, đột quỵ, thủ thuật tái tưới máu mạch vành, t vong vì bệnh tim mạch Do những lợi ích mang lại từ rosuvastatin, nghiên cứu đã dừng sau trung bình 1,9 năm (lâu nhất là 5 năm) Rosuvastatin giảm LDL-c 50%, Hs-CRP 37% và giảm các biến cố chính đến 44% [74]

Theo nghiên cứu của Christie M Ballantyne và cộng sự nghiên cứu trên

917 bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa s dụng simvastatin và atorvastatin

để điều trị rối loạn chuyển hóa lipid máu Kết quả cho thấy s dụng atorvastatin làm tăng HDL-c sau 6 tuần có tỷ lệ 0,9% và sau 12 tuần điều trị đạt là 3,6% Tỷ lệ này rất thấp so với các thành phần lipid máu khác [53]

1.5.2 Tình hình trong nước

Nghiên cứu của Phan Long Nhơn, Đặng Xuân Hào, Phạm Thị Tuyết Hạnh, được thực hiện trên 74 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát và được điều trị b ng nhóm statin, Kết quả nghiên cứu cho thấy: chủ yếu bệnh nhân béo phì dạng nam chiếm 82,43% và kết quả điều chỉnh cholesterol máu từ 5,09±1,044mmol/L đã giảm xuống còn 4,11±0,83mmol/L Triglycerid từ 2,17±1,12mmol/L giảm xuống 1,61±0,84mmol/L LDL từ 2,89±0,88mmol/L giảm xuống 2,24 ±0,78mmol/L [25]

Nghiên cứu của Hoàng Minh Tâm, Trần Thúy H ng, Cổ Thu H ng trên

150 đối tượng tăng huyết áp chủ yếu tăng huyết áp giai đoạn I Tỉ lệ rối loạn lipid tăng CT 96%, kế đến TG chiếm tỉ lệ 88,9% và tăng LDL-C chiếm tỉ lệ 47,6%, rối loạn hai thành phần lipid 73,3%, rối loạn ba thành phần 57,3%, riêng triglycerid có mối tương quan chặt chẽ giữa huyết áp tâm thu và tâm trương với chỉ số (0R =0,77 và 0,94, p <0,01) [34]

Nghiên cứu Trương Thanh Hương tỷ lệ rối loạn lipid máu ở người tăng huyết áp chiếm 78,5% Trong đó tăng CT chiếm 64,4%, TG 46,7%, tỷ lệ CT/HDL-c 68% Đồng thời có mối tương quan thuận giữa CT và HATT, giữa

TG và HATT, HATTr, tương quan nghịch giữa HATT và HATTr với HDL-c

có ý nghĩa thống kê [14]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là tất cả những bệnh nhân THA nguyên phát không phân biệt nam, nữ có độ tuổi từ 18 trở lên được chẩn đoán và điều trị ngoại trú tại khoa khám Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ 07/2013 đến 03/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tư ng

- Tiêu chuẩn chọn đối tượng cho mục tiêu 1 và 2 là những bệnh nhân tăng huyết áp từ 18 tuổi trở lên theo tiêu chuẩn JNCVII (2003) khi huyết áp

≥140/90mmHg hoặc đang điều trị THA [39]

- Tiêu chuẩn chọn đối tượng cho mục tiêu 3 là những bệnh nhân có chỉ định điều trị b ng statin: khi LDL-c ≥160mg% (≥4,1mmol/L) và/hoặc CT

≥240mg% (≥6,1mmol/L) [14]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang s dụng các loại thuốc có thể ảnh hưởng đến lipid máu như: thuốc lợi tiểu nhóm thiazid, thuốc chẹn ß, các thuốc nội tiết tố sinh dục và các thuốc khác như: cyclosporin, corticoid Các bệnh nhân đã có dùng bất kỳ một thuốc điều trị rối loạn lipid nào trong vòng 4 tuần trước khi chọn vào mẫu nghiên cứu như: statin, fenofidrat…

- Bệnh nhân có tiền s bệnh lý viêm gan do nhiều nguyên nhân khác nhau, bệnh gan đang tiến triển, bệnh lý về cơ Các bệnh nhân có hoạt độ enzym SGOT và/hoặc SGPT> 20% giới hạn trên bình thường Các bệnh nhân

có bệnh về gan và dạ dày-ruột ảnh hưởng tới hấp thu, chuyển hóa của thuốc Các bệnh nhân mẫn cảm với thành phần của thuốc Các bệnh nhân nội, ngoại

khoa gây khó khăn cho việc đánh giá hiệu quả và độ an toàn, khả năng dung nạp của thuốc statin

- Các bệnh nhân có tiền s nhồi máu cơ tim, nong động mạch vành, phẫu thuật nặng trước nghiên cứu này 6 tháng Các bệnh nhân có suy tim nặng và vừa (NYHAIII và IV) Đau thắt ngực nặng hoặc đau thắt ngực không

ổn định và các bệnh nhân đang chờ phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành

- Bệnh nhân đang mắc bệnh lý ảnh hưởng nhiều đến thể trạng như bệnh thận có phù, suy tim, xơ gan mất bù, các bệnh nội tiết như cường giáp, suy giáp, hội chứng Cushing Các bệnh nhân đang có thai hoặc cho con bú

- Bệnh nhân tăng huyết áp thứ phát: bệnh suy thận mạn, hẹp ĐM thận

- Bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinine <30mL/phút)

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích cho mục tiêu 1 và 2; th nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho mục tiêu 3

2.2.2 Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu cho mục tiêu 1 và 2 được tính theo công thức ước lượng một

tỷ lệ [22]:

2 α/2

1 2

d

p) p(1

p là tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát Theo Trương Thanh Hương tỷ lệ này là 78,5% [14] Do vậy, chúng tôi chọn p=0,785

Thay vào công thức tính được n = 260

- Cở mẫu cho mục tiêu 3 chúng tôi theo công thức tính cỡ mẫu so sánh

sự khác biệt của hai tỷ lệ [61]:

2

2 2

1 1

1 2

α: xác suất sai lầm loại I, α=0,05Z=1,96

β: xác suất sai lầm loại II, β=0,1Z=1,282

p1: tỷ lệ hết rối loạn lipid máu ở nhóm chứng, ước đoán là 30%

p1: tỷ lệ hết rối loạn lipid máu ở nhóm nghiên cứu, ước đoán là 60%

p : (p1+p2)/2=(0,3+0,6)/2=0,45

Áp dụng vào công thức trên tính được cở mẫu cho mỗi nhóm là n=51 Trong thực tế chúng tôi khảo sát 105 bệnh nhân chia thành 2 nhóm: nhóm nghiên cứu điều trị b ng rosuvastatin (n=51) và nhóm chứng điều trị

đến khám vào ngày lẻ và nhóm chứng điều trị b ng atorvastatin là bệnh nhân đến khám có số ngày chẵn

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 ác đặc điểm chung của đối tư ng nghiên cứu

- Tuổi: tính b ng năm, được chia thành 4 nhóm tuổi dương lịch (tính tròn năm) cho đến thời điểm nghiên cứu

+ Nhóm <50 tuổi

+ Nhóm 50-59 tuổi

+ Nhóm 60-69 tuổi

+ Nhóm >70 tuổi

- Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu

- Giới tính: chia thành 2 nhóm nam, nữ

- Tiền s bệnh: dựa vào đơn thuốc, giấy ra viện, hỏi bệnh chia 3 nhóm + Bệnh đái tháo đường

+ Bệnh mạch vành

+ Bệnh động mạch ngoại biên

2.2.4.2 Tỷ lệ, mức độ rối loạn li id máu ở bệnh nhân tăng huyết áp

- Đánh giá tình trạng rối loạn lipid máu chung theo ATPIII tại bảng 2.1

Bảng 2.1 Đánh giá rối loạn lipid máu theo ATP III [76]

Có rối loạn lipid máu khi có ít nhất một trong các thành phần lipid nói trên bị rối loạn

- Đánh giá các mức độ rối loạn từng thành phần lipid máu theo ATPIII dựa vào bảng 2.2

Bảng 2.2 Đánh giá các mức độ rối loạn từng thành phần lipid máu theo

Bình thường Cao giới hạn Cao

Triglycerid

150-199 200-499

1,7-2,259 2,26-5,649

5,65

Bình thường Cao giới hạn Cao

1,55

Thấp Bình thường Cao

LDL-c

100-129 130-159 160-189

2,58 2,58-3,35 3,36-4,12 4,13-4,89

4,90

Tối ưu Gần tối ưu Cao giới hạn Cao

Rất cao

2.2.4.3 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp

+ BMI: Các đối tượng chia làm 2 nhóm

- Có thừa cân-béo phì theo tiêu chuẩn của WHO dành cho người châu

Á năm 2000, béo là khi BMI ≥23kg/m2

[37]

- Không thừa cân-béo phì

+ Vòng eo: các đối tượng chia thành 2 nhóm

- Nhóm béo phì vùng bụng Được xem là béo bụng khi số đo 80cm đối với nữ, số đo ≥90cm đối với nam [37]

- Nhóm không béo phì vùng bụng

+ Tính tỷ số vòng eo/vòng mông: các đối tượng chia thành 2 nhóm

- Nhóm béo phì trung tâm , tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì trung tâm dựa vào tỷ vòng eo/vòng mông 0,85 ở nữ và ≥0,9 ở nam [37]

- Nhóm không béo phì trung tâm

- Uống rượu: chia 2 nhóm

+ Có uống rượu là một ngày uống >60mL (>40 độ cồn) hoặc >660mL bia (>2 lon hoặc >3 ly dung tích 220mL), một tuần uống quá 3 lần

+ Không uống rượu là uống một ngày ≤60mL hoặc ≤660mL bia, một tuần uống không quá 3 lần [15]

- Hút thuốc lá: chia 2 nhóm

+ Có hút thuốc lá: theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, xác định hút thuốc

lá khi bệnh nhân hút ít nhất 10 điếu/ngày, liên tục trong ít nhất 5 năm

+ Không hút thuốc ở bệnh nhân nam: khi bệnh nhân không hút hoặc bỏ thuốc lá trên 2 tháng [15]

- Vận động thể lực: chia 2 nhóm

+ Nhóm không hoạt động thể lực: không có vận động quá 30 phút và không ra mồ hôi

+ Nhóm hoạt động thể lực: như đi bộ trong 30 phút, chạy xe đạp trong

30 phút với điều kiện phải ra mồ hôi [15]

2.2.4.4 Đánh giá kết quả điều trị và tác dụng phụ cuả rosuvastatin trong điều trị rối loạn lipid máu

* Đối tượng điều trị:

- Những bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn lipid máu thỏa mản các tiêu chuẩn sau: khi đã áp dụng biện pháp điều trị thay đổi lối sống sau 3 tháng không hiệu quả mà LDL-c ≥160mg% (≥4,1mmol/L) và/hoặc CT ≥240mg% (≥ 6,1mmol/L) thì được chọn vào điều trị và chia thành 2 nhóm

+ Nhóm nghiên cứu: điều trị b ng rosuvastatin 20mg/ngày

+ Nhóm chứng: điều trị b ng atorvastatin 20mg/ngày

* Phương pháp điều trị:

- Điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống)

+ Thay đổi chủ yếu là chế độ ăn: giảm mỡ, đồ ngọt, ăn nhiều rau xanh,

chất xơ, ăn nhiều cá và hạn chế thịt

+ Thay đổi trong hoạt động thể lực: tập luyện như đi bộ, chạy xe đạp…

ít nhất 30 phút/ngày, trong 5 lần/tuần, với điều kiện phải đổ mồ hôi

+ Tích cực kiểm soát cân nặng

- Dùng thuốc đồng thời với thay đổi lối sống ở các bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc tương đương bệnh mạch vành

- Với các yếu tố nguy cơ khác, sau 3 tháng thay đỏi lối sống mà LDL-c hoặc CT không giảm thì được điều trị b ng thuốc với viên rosuvastatin 20mg hoặc atorvastatin 20mg cũa hảng Pharmacy sản xuất Đồng thời kết hợp với thay đổi lối sống

* Thời gian điều trị: trong 3 tháng

* Theo dõi: trong 3 tháng điều trị b ng rosuvastatin hay atorvastatin và được kiểm tra xét nghiệm máu 3 lần:

- Lần một: trước khi dùng rosuvastatin hay atorvastatin 20mg tất cả mỗi bệnh nhân đều được hỏi bệnh và khám lâm sàng một cách toàn diện, làm bệnh

án chi tiết theo mẫu riêng, làm các xét nghiệm như lipid máu, chức năng gan, thận và nồng độ CK…

- Lần hai: sau 4 tuần điều trị b ng rosuvastatin hay atorvastatin 20mg làm xét nghiệm như trên để đánh giá tác dụng của thuốc Nếu men gan tăng trên 3 lần so với bình thường phải ngưng thuốc

- Lần ba: sau 8 tuần nữa làm xét nghiệm như trên và đánh giá kết quả điều trị của rosuvastatin hay atorvastatin

* Đánh giá kết quả:

- Đánh giá các kết quả điều trị của từng loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn kiểm soát LDL-c, CT, HDL-c của ATPIII [76]

+ Kiểm soát LDL-c:

∙ Kiểm soát được khi LDL-c < 3,36mmol/L

∙ Kiểm soát không được khi LDL-c ≥ 3,36mmol/L

+ Kiểm soát CT:

∙ Kiểm soát được khi CT <5,2mmol/L

∙ Kiểm soát không được khi CT ≥ 5,2mmol/L

+ Kiểm soát HDL-c:

∙ Kiểm soát tốt khi HDL-c ≥ 0,9mmol/L

∙ Kiểm soát không được khi < 0,9mmol/L

- Đánh giá kết quả điều trị được gọi là tốt khi kiểm soát được cả ba thành tố là CT, LDL-c, HDL-c

- Đánh giá các biến chứng của statin:

+ Đau cơ

+ Rối loạn tiêu hóa: chướng bụng, đau bụng, buồn nôn, táo bón/tiêu chảy, nổi mẩn đỏ (thường gặp nhất)

+Tăng men gan khi SGOT>37U/L, SGPT>40U/L

2.2.5 Phương pháp thu th p số liệu

Hỏi bệnh, thăm khám bệnh nhân và thực hiện các xét nghiệm theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục)

2.2.5.1 Xét nghiệm men gan và lipid máu

Chuẩn bị đối tượng: các số liệu được thu thập vào buổi sáng, bệnh nhân được chuẩn bị như sau:

- Buổi sáng ngày làm xét nghiệm, bệnh nhân nhịn ăn sáng Thời điểm lấy mẫu là vào buổi sáng cách bữa ăn tối hôm trước trên 12 giờ Bệnh nhân lấy máu ở tư thế ngồi và buộc garo trên chỗ lấy máu không quá 1 phút Lấy 2mL máu tĩnh mạch để đông tự nhiên, tách huyết thanh và thực hiện xét nghiệm ngay

- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm để loại trừ tăng huyết áp có nguyên nhân, đánh giá chức năng gan, thận và các tiêu chuẩn loại trừ khác như định lượng SGOT, SGPT

- Các thông số sinh hóa được thực hiện với máy Microlab 300 (2008)

do Hà Lan sản xuất, và máy đo mật độ quang học Photometer 4010 (Nhật Bản) S dụng các bộ kit chế sẵn của hãng Wako pure Chemical Industries (Nhật Bản): triglycerid, cholesterol toàn phần, HDL-c, LDL-c Thực hiện tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

- Định lượng cholesterol toàn phần, TG và HDL-cholesterol (mmol/L) theo phương pháp enzym so màu với các phản ứng lần lượt là CHOP-PAP (cholesterol oxydase phenazon amino peroxydase), GPO-PAP (glycerol phosphat oxydase phenazon amino peroxydase), CHOP-PAP (cholesterol oxydase phenazon amino peroxydase) LDL-cholesterol được tính theo công thức Friedewald

+ Định lượng cholesterol toàn phần theo nguyên tắc [8]

Cholesterolester +H20  Cholesterol + RCOOH

Cholesterol + 02  Δ4-Cholestenon + H20

H20 oxy hóa N - (2 hydroxy-3-sulfopropyl) - 3,5 dimethoxyanilin và 4 amino- atipyrin dưới sự xúc tác của peroxidase tạo thành hợp chất có màu

xanh dương Chất này được xác định b ng phương pháp đo phổ hấp phụ ở bước sóng 600nm Đậm độ màu sẽ tỷ lệ với lượng H20 tham gia phản ứng Lượng H20 tỷ lệ với lượng cholesterol toàn phần trong huyết thanh Như vậy, nồng độ cholesterol toàn phần được xác định gián tiếp thông qua chất màu hình thành

+ Định lượng triglycerid huyết thanh theo nguyên tắc loại bỏ glycerol

tự do b ng glycerolkinase, glycerol 3 phosphat oxidase và catalase sau đó tiến hành các phản ứng:

Triglycerid + H2O  Glycerol + RCOOH

Glycerol + ATP  Glycerol-3-phosphat + ADP

Glycerol-3-phosphat + O2  H20 + Dihydroxyaceton - phosphat

H20 oxy hóa N - (2 hydroxy-3- sulfopropyl) - 3,5 dimethoxyanilin và 4 amino - atypirin dưới sự xúc tác của peroxidase tạo thành hợp chất có màu xanh dương Chất này được xác định b ng phương pháp đo phổ hấp thụ ở bước sóng 600nm Đậm độ màu sẽ tỷ lệ với lượng H20 tham gia phản ứng Lượng H20 tỷ lệ với lượng triglycerid trong huyết thanh Như vậy nồng độ triglycerid được xác định gián tiếp thông qua lượng chất màu hình thành

+ Định lượng HDL-cholesterol (HDL-c) theo nguyên tắc loại bỏ LDL, VLDL và chylomicron b ng thuốc th có chứa kháng thể beta lipoprotein người, sau đó tiến hành các phản ứng:

HDL-cholesterol + H20  Cholesterol + RCOOH

Cholesterol + O2  Δ4- Cholestenon + H20

H20 oxy hóa N - (2 hydroxy-3- sulfopropyl)- 3,5 dimethoxyanilin và 4 amino-atypirin dưới sự xúc tác của peroxidase tạo thành hợp chất có màu xanh dương Chất này được xác định b ng phương pháp đo phổ hấp thụ ở bước sóng 600nm Đậm độ màu sẽ tỷ lệ với lượng H20 tham gia phản ứng

Lượng H20 tỷ lệ với lượng c trong huyết thanh Như vậy nồng độ

HDL-c đượHDL-c xáHDL-c định gián tiếp thông qua lượng HDL-chất màu hình thành

+ Định lượng LDL-cholesterol theo công thức Friedewald [29]

LDL-c = TC  HDL-c  TG / 2,2 (mmol/L)

LDL-c = TC  HDL-c  TG / 5 (mg/dl)

Công thức này chỉ được áp dụng khi huyết thanh lúc đói không có chylomicron và nồng độ triglycerid thấp hơn 400mg/dL (4,7mmol/L) Nếu nồng độ triglycerid cao hơn, LDL-c được định lượng theo phương pháp tương

tự như định lượng HDL-c

2.2.5.2 Khám lâm sàng

* Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu:

- Phiếu thu thập số liệu (phụ lục)

- Đo huyết áp b ng ống nghe và máy đo huyết áp đồng hồ hiệu ALPKA2 (Nhật Bản), chuẩn hoá b ng huyết áp thuỷ ngân của Nhật Bản có độ sai số đến 1cmHg

- Đo chiều cao: b ng thước staley mã số 04.116 Microtoise của pháp,

ng a hoặc ngồi có tựa lưng, chân không bắt chéo, bàn chân chạm sàn, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo

+ Đo huyết áp: băng quấn đặt ngang mức tim, bệnh nhân ở tư thế ngồi Mép băng quấn trên l n khuỷu 3cm Bơm túi hơi với tốc độ 2-4mm/giây Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm lên tiếp 30mmHg nữa và sau đó mở van cho áp lực giảm xuống từ từ (2mm/giây) HA tâm thu tương ứng với tiếng đập đầu tiên HA tâm trương tương ứng với tiếng đập biến mất Đo ít nhất 2 lần cách nhau 5 phút Tính HA dựa trên trị số trung bình 2 lần đo nếu giữa 2 lần đo đầu tiên chênh lệch 5mmHg thì đo thêm 1-2 lần nữa và cũng lấy trị số trung bình [16],[76]

- Đo nhân trắc:

+ Trước khi thu thập các thông số về nhân trắc, bệnh nhân đã nhịn ăn sáng và đi vệ sinh Khi tiến hành thu thập các thông số, đối tượng được hướng dẫn đứng thẳng tự nhiên, đầu thẳng, đuôi mắt và bờ trên lỗ tai ngoài tạo thành một đường thẳng ngang song song với mặt đất Tất cả các số đo nhân trắc đều được đo 2 lần lấy trung bình và ghi vào hồ sơ

+ Chiều cao: bệnh nhân không đi giầy, dép, không đội mũ, khăn, hai chân chụm lại hình chữ V, đảm bảo 4 điểm chạm vào thước đo là vùng chẩm, xương bả vai, mông và gót chân Người đo kéo eke gắn sẵn trên thước đo lên cho quá đầu, hạ dần xuống đến chạm đỉnh đầu Kết quả tính b ng đơn vị cm

và sai số không quá 0,5cm [3]

+ Cân nặng: bệnh nhân mặc quần áo mỏng không mang vác bất cứ vật

gì trên người, đứng nhẹ nhàng lên giữa bàn cân, khi kim báo trọng lượng hoàn toàn đứng yên mới đọc kết quả Kết quả được biểu thị b ng đơn vị Kg và sai

số không quá 100g [2]

+ Vòng eo: bệnh nhân thở nhẹ đều đặn, đo vào cuối thì thở ra không làm co cơ Vòng eo được đo vòng ngang qua mốc rốn và điểm cong nhất của xương sống thắt lưng Kết quả tính b ng cm [18]

+ Vòng mông: vòng mông đo ngang qua chỗ nhô của 2 mấu chuyển lớn xương đùi [18]

+ Chỉ số khối cơ thể (BMI): được tính dựa theo công thức của Tổ chức

Y tế thế giới [37]

Cân nặng (kg)

BMI = Bình phương chiều cao (m2)

2.2.5.3 uá tr nh điều trị ằng thay đổi lối sống và theo d i

- S dụng viên rosuvastatin hoặc atorvastatin của hãng Pharmacy, sản xuất tại Việt Nam

- Hướng dẫn bệnh nhân thay đổi lối sống chủ yếu là thay đổi trong chế

độ ăn và thay đổi trong hoạt động thể lực

+ Chế độ ăn: giảm mỡ, hạn chế đường và chất ngọt, ăn nhiều rau cải xanh và chất xơ

+ Với bệnh nhân chỉ tăng CT máu: kiêng ăn mỡ lợn, mỡ gà, dầu dừa, dầu cọ, các phủ tạng động vật như gan, lòng, óc, bầu dục… Các thịt tạp vụn như cổ, cánh, da…hạn chế ăn trứng gà, vịt

+ Với các bệnh nhân có tăng cả TG kèm theo thì phải kiêng thêm đường, mứt, mật, bánh, kẹo, rượu-bia, hạn chế các chất bột như bánh mì…

+ Các thức ăn nên dùng thường xuyên là dầu đậu nành, các loại rau quả tươi, thịt nạc…

+ Vận động thể lực: như đi bộ, đi xe đạp ít nhất 30 phút/ngày trong 5 lần/tuần với điều kiện phải đổ mồ hôi

- Các bước theo dõi khi điều trị thay đổi lối sống

+ Lần thăm khám 1 Bắt đầu điều trị thay đổi lối sống: giảm thức ăn mỡ kiêng đồ ngọt, ăn nhiều chất xơ, rau xanh

+ Lần thăm khám 2 (4 tuần sau lần thăm khám 1) cho làm lại xét nghiệm lipid máu toàn bộ và đánh giá đáp ứng LDL-C Nếu mức LDL-C chưa đạt thì cần điều trị tích cực hơn: chế độ ăn như trên nhưng có nhiều chất xơ và rau xanh hơn, tăng cường tập thể dục ít nhất là đi bộ trong 30 phút/ngày/7 lần/tuần

+ Thăm khám lần 3 (8 tuần sau lần khám 2) Cũng làm các xét nghiệm như trên và đánh giá đáp ứng LDL-C Nếu mức LDL-c chưa đạt thì dùng thuốc hạ LDL-C

- Các dụng cụ thu thập số liệu được s dụng theo một loại thống nhất

và đều được chuẩn định trước mỗi lần nghiên cứu

- Đối với người bệnh giải thích rỏ ràng về việc tuân thủ điều trị thì sẽ đem lại kết quả tốt hơn cho họ

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu sẽ được x lý b ng máy vi tính nhờ phần mềm SPSS 18.0 theo chương trình định sẳn để tính ra những đặc trưng thống kê như trung bình cộng (), độ lệch chuẩn (SD), tần số (n), tỷ lệ % So sánh các tỷ lệ theo test

2 để xác định p ở mức có ý nghĩa thống kê <0,05

2.3 Y đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành đảm bảo tuân thủ các nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu y học

- Các đối tượng nghiên cứu được giải thích cụ thể, rõ ràng đúng mục đích và được sự đồng thuận của người bệnh

- Không vì mục đích nghiên cứu mà làm ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh

- Các thông tin riêng của bệnh nhân phải được đảm bảo giữ bí mật

- Các đối tượng nghiên cứu được khám nội khoa, cho làm xét nghiệm nếu có nghi ngờ hoặc phát hiện có bệnh lý khác thì được tư vấn rỏ ràng, đồng thời cho điều trị và theo dõi bệnh đúng chuyên khoa

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đ c điểm dân số học của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 Đ c điểm về giới của đối tư ng nghiên cứu (n=260)

Tổng số 260 bệnh nhân tăng huyết áp, nam là 37,3% và nữ là 62,7%

Bảng 3.2 Phân bố lứa tuổi của đối tư ng nghiên cứu (n=260)

Từ kết quả phân tích theo bảng 3.2 nhóm tuổi ≥70 chiếm tỷ lệ 44,2%

và ở độ tuổi <50 chiếm tỷ lệ 6,9%, tuổi trung bình 67,32 ± 11,5

86,2%

13,8%

3.1.2 Đ c điểm về tiền sử của các đối tư ng nghiên cứu

Bảng 3.3 Phân bố về tiền sử của đối tư ng nghiên cứu (n=260)

3.2 Tỷ lệ, mức rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát

3.2.1 Tỷ lệ rối loạn lipid máu chung ở bệnh nhân tăng huyết áp

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ rối loạn lipid máu chung ở bệnh nhân THA

Tỷ lệ rối loạn lipid máu chung chiếm 86,2%, Không có rối loạn lipid máu là 13,8%