NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN CỦA NỒNG ĐỘ hsCRP HUYẾT THANH VÀ SỰ THAY ĐỔI SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG ATORVASTATIN Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

VÕ LA CƯỜNG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN CỦA NỒNG ĐỘ hs-CRP HUYẾT THANH VÀ SỰ THAY ĐỔI SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG ATORVASTATIN Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Chuyên ngành : NỘI KH

VÕ LA CƯỜNG

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN

CỦA NỒNG ĐỘ hs-CRP HUYẾT THANH VÀ

SỰ THAY ĐỔI SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG ATORVASTATIN

Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Chuyên ngành : NỘI KHOA

Mã số : 62722040

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS TRẦN VIẾT AN

2 BS.CKII MAI LONG THỦY

CẦN THƠ – 2014

liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Học viên

Võ La Cường

Tôi xin chân thành cám ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường đại học Y Dược Cần Thơ, Ban giám đốc, khoa Nội Tim Mạch, khoa Hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ, Quý Thầy Cô bộ môn Nội và các đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này

Đặc biệt, tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Trần Viết An – Bác

sỹ CKII Mai Long Thủy: những người thầy đã tận tình hướng dẫn và truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cám ơn Quý Thầy Cô trong ban Hội đồng chấm thi

đã đóng góp những kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn

Cuối cùng, xin biết ơn sâu sắc ba mẹ, người thân, bạn bè Những người luôn ở bên cạnh chia sẽ, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn

Cần Thơ – 2014

Võ La Cường

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình vẽ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan hội chứng vành cấp 3

1.2 Tổng quan về C-Reactive Protein 9

1.3 Thang điểm nguy cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 13

1.4 Tổng quan về Atorvastatin 16

1.5 Nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 24

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 26

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 26

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 37

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40

3.2 Tỷ lệ và mức độ tăng hs-CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 43

3.3 Đánh giá tiên lượng ngắn hạn của nồng độ hs-CRP và thang điểm nguy cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 49

3.4 Khảo sát sự thay nồng độ hs-CRP sau điều trị bằng Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 56

Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 60

4.2 Đặc điểm nồng độ hs – CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 65

4.3 Đánh giá tiên lượng ngắn hạn của nồng độ hs-CRP và thang điểm nguy cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 69

4.4 Khảo sát sự thay đổi nồng độ hs-CRP huyết thanh sau điều trị bằng Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 77

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ACCF : American College of Cardiology Foundation (Trường môn

Tim Mạch Hoa Kỳ)

ADA : American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Mỹ)

AHA : American Heart Association (Hội Tim Mạch Hoa Kỳ)

AUC : Area Under Curve (diện tích dưới đường cong)

BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

ĐTNKÔĐ : Đau thắt ngực không ổn định

EAS : European Atherosclerosis Society (Hội xơ vữa động mạch

châu Âu)

ECG : Electrocardiogram (Điện tâm đồ)

EF : Ejection Fraction (Phân suất tống máu)

ESC : European Society of Cardiology (Hội Tim Mạch châu Âu)

ESH : European Society of Hypertension (Hội tăng huyết áp châu Âu)

GFR : Glomerular Filtration Rate (Độ lọc cầu thận)

GRACE : Global Registry of Acute Coronary Events

HA : Huyết áp

HCVC : Hội chứng vành cấp

HCVCKSTCL : Hội chứng vành cấp không ST chênh lên

HCVCST : Hội chứng vành cấp ST chênh lên

HDL : High Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao)

HDL_c : Cholesterol trong HDL

hs-CRP : High sensitivity C-reactive protein (CRP siêu nhạy)

KTC : Khoảng tin cậy

LDL_c : Low Density Lipoprotein-cholesterol

MXV : Mảng xơ vữa

NCEP ATP (National Cholesterol Education Program, Adult Treatment III) : Panel III (Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol,

hướng dẫn điều trị cho người lớn lần thứ III)

NMCT : Nhồi máu cơ tim

NMCTSTCL : Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

NT –proBNP : N terminal fragment pro-B-type natriuretic peptide

OR : Odds Ratio (Tỷ số nguy cơ)

PURSUIT : Platelet IIb/IIIa in Unstable angina Receptor Suppression

Using Integrolin Therapy

TDD : Tiêm dưới da

TIMI : Thrombolysis In Myocardial Infarction

THA : Tăng huyết áp

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

XVĐM : Xơ vữa động mạch

Bảng 1.1 Phân chia mức nguy cơ theo bảng điểm GRACE

Bảng 2.1 Bảng phân loại BMI dành riêng cho khu vực châu Á của WHO

Bảng 2.2 Rối loạn lipid máu

Bảng 2.3 Phân tầng lâm sàng theo Killip

Bảng 2.4 Phân chia mức nguy cơ theo bảng điểm GRACE

Bảng 2.5 Thang điểm nguy cơ GRACE

Bảng 3.1 Phân bố theo giới

Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo thể lâm sàng

Bảng 3.3 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.4 Đặc điểm siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.5 Phân độ Killip

Bảng 3.6 Diễn tiến bệnh trong vòng 30 ngày

Bảng 3.7 Giá trị nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân HCVC

Bảng 3.8 Tỷ lệ tăng nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân HCVC

Bảng 3.9 Giá trị nồng độ hs-CRP theo thể lâm sàng

Bảng 3.10 Tỷ lệ tăng nồng độ hs-CRP theo thể lâm sàng

Bảng 3.11 Đặc điểm nguy cơ tim mạch theo nồng độ hs-CRP theo thể

lâm sàng

Bảng 3.12 Giá trị nồng độ hs-CRP theo nhóm tuổi

Bảng 3.13 Tỷ lệ tăng nồng độ hs-CRP theo nhóm tuổi

Bảng 3.14 Giá trị nồng độ hs-CRP theo giới tính

Bảng 3.15 Tỷ lệ tăng nồng độ hs-CRP theo giới tính

Bảng 3.16 Giá trị nồng độ hs-CRP theo thang điểm GRACE

Bảng 3.17 Tỷ lệ tăng nồng độ hs-CRP theo thang điểm GRACE

Bảng 3.18 So sánh nồng độ hs-CRP giữa hai nhóm tử vong và sống còn

Bảng 3.20 Liên quan giữa phân nhóm nguy cơ hs-CRP và kết cục trong

vòng 30 ngày

Bảng 3.21 So sánh thang điểm GRACE giữa hai nhóm tử vong và sống còn

Bảng 3.22 Liên quan giữa thang điểm GRACE và thể lâm sàng

Bảng 3.23 Liên quan giữa thang điểm GRACE và kết cục trong vòng

30 ngày

Bảng 3.24 Liên quan giữa phân tầng nguy cơ tim mạch theo nồng độ

hs-CRP kết hợp thang điểm GRACE và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày

Bảng 3.25 Phân tích số liệu bằng hồi qui logistics để dự đoán sống còn

sau 30 ngày dựa vào nồng độ hsCRP và giá trị tiên lượng GRACE

Bảng 3.26 Giá trị thay đổi nồng độ hs-CRP trung bình sau điều trị bằng

Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân HCVC theo nhóm tuổi

Bảng 3.27 Giá trị thay đổi nồng độ hs-CRP huyết thanh trung bình sau

điều trị Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân HCVC theo giới

Bảng 3.28 Sự thay đổi nồng độ hs-CRP sau điều trị bằng Atorvastatin

trong 7 ngày ở bệnh nhân HCVC

Bảng 3.29 Sự thay đổi nồng độ hs-CRP sau điều trị Atorvastatin trong 7

ngày ở bệnh nhân HCVC theo thể lâm sàng

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ phân suất tống máu thất trái của chúng tôi với

các nghiên cứu khác

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ tử vong 30 ngày của chúng tôi với các nghiên cứu khác

Bảng 4.3 So sánh diện tích đường cong ROC của chúng tôi với các

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.2 Mức độ tăng nồng độ hs-CRP

Biểu đồ 3.3 Đường cong ROC – Giá trị tiên lượng tử vong 30 ngày

của nồng độ hs-CRP

Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC – Giá trị tiên lượng sống còn theo

thang điểm GRACE và tử vong 30 ngày

Biểu đồ 3.5 Đường cong ROC – Giá trị tiên lượng sống còn dựa vào

mô hình thang điểm GRACE kết hợp với hs-CRP và tử vong 30 ngày

Biểu đồ 3.6 So sánh tỷ lệ nồng độ hs-CRP sau điều trị bằng

Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân HCVC

Biểu đồ 3.7 So sánh tỷ lệ nồng độ hs-CRP sau điều trị bằng

Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân HCVCKSTCL

Biểu đồ 3.8 So sánh tỷ lệ nồng độ hs-CRP sau điều trị bằng

Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân NMCTSTCL

Hình 1.1 Phân tử CRP 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân chủ yếu ảnh hưởng lên tử vong và bệnh tật ở các nước trên thế giới, đặc biệt là bệnh mạch vành Theo nghiên cứu của Thom TJ

và cộng sự (2008): tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành ngày càng gia tăng ở các nước phát triển, dự kiến từ khoảng 9 triệu vào năm 1990 tăng lên 20 triệu vào năm 2020 [91]

Hội chứng vành cấp là một bệnh cấp cứu cần được chẩn đoán và điều trị sớm Hội chứng mạch vành cấp bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (gọi chung là hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên) và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên [42], [44]

Mất ổn định mảng xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân chính dẫn đến hội chứng vành cấp Sự gia tăng của hội chứng vành cấp nói riêng và bệnh

lý tim mạch nói chung được lý giải bởi sự gia tăng các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch như: hút thuốc lá, đái tháo đường, béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid/máu…[21], [33], [87] Gần đây, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy hiện tượng viêm giữ vai trò chính yếu trong việc hình thành và tiến triển của mảng xơ vữa Từ mảng xơ vữa ổn định đến mảng xơ vữa không ổn định và cuối cùng là vỡ mảng xơ vữa dẫn đến sự hình thành huyết khối trong lòng mạch gây nên hội chứng vành cấp [21]

Hiện nay, hs-CRP đã trở thành xét nghiệm quan trọng trong các thực hành tim mạch nhờ phát hiện những thay đổi rất nhỏ trong quá trình viêm [2] Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu lớn cho thấy hs-CRP giúp ích cho việc phân tầng nguy cơ và có giá trị tiên đoán tiên lượng ngắn hạn cũng như dài hạn trong hội chứng mạch vành cấp [21]

Bên cạnh đó, cũng có rất nhiều nghiên cứu đánh giá tiên lượng hội chứng vành cấp như thang điểm TIMI, GRACE, PURSUIR,… Tuy nhiên, chưa biết rõ bảng điểm nào thích hợp nhất để đánh giá nguy cơ biến cố của hội chứng mạch vành cấp 30 ngày sau vào viện Theo kết quả nghiên cứu của Trần Như Hải và cộng sự [14]: cho thấy khả năng tiên lượng của thang điểm GRACE cho biến cố tim mạch trong 14 ngày và 30 ngày chính xác hơn 2 thang điểm TIMI và PURSUIT

Ngoài ra, việc sử dụng thuốc nhóm statin không chỉ điều trị rối loạn lipid/máu mà còn có tác dụng chống viêm Qua đó, làm giảm nồng độ hs-CRP tạo điều kiện thuận lợi giảm tối đa các biến cố tim mạch ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp [20], [46], [52]

Như vậy, để có hướng theo dõi, điều trị và tiên lượng cũng như phòng ngừa bệnh hiệu quả hơn Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu giá trị tiên lượng ngắn hạn của nồng độ hs-CRP huyết thanh và sự thay đổi sau điều trị bằng Atorvastastin ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2013” với các mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ và mức độ tăng hs-CRP huyết thanh ở bệnh nhân hội chứng vành cấp

2 Đánh giá giá trị tiên lượng ngắn hạn của nồng độ hs-CRP và thang điểm nguy cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp

3 Khảo sát sự thay đổi nồng độ hs-CRP huyết thanh sau điều trị bằng Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân hội chứng vành cấp

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan hội chứng vành cấp

1.1.1 Định nghĩa

Hội chứng vành cấp (HCVC) bao gồm đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ), nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp không ST chênh lên (gọi chung là hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên) và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên [42], [44]

1.1.2 Dịch tễ học về hội chứng mạch vành cấp

1.1.2.1 Trên thế giới

Trên thế giới, trong năm 2001, bệnh mạch vành gây ra 7,2 triệu trường hợp tử vong và 52 triệu-năm đời sống tàn phế Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu bệnh mạch vành mới Hiện có khoảng 40 triệu người đang mắc bệnh mạch vành còn sống [4]

Ở Mỹ, Năm 2006 có 7,3 triệu người mắc bệnh tim mạch, trong đó có hơn 1 triệu người bị bệnh mạch vành Theo thống kê của Hội Tim mạch Hoa

Kỳ (AHA), mỗi năm có 600.000 ca nhồi máu cơ tim mới, và hơn 500.000 nhồi máu cơ tim tái phát [72]

Từ năm 1990 đến năm 2020, dự đoán tỷ lệ tử vong ở các nước đang phát triển là 120% đối với nữ là 135% đối với nam [4]

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Trước năm 1960 bệnh động mạch vành (ĐMV) ở nước ta còn ít gặp Lần đầu tiên có 1 trường hợp được chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim vào trước năm 1960 Đến năm 1965 chỉ mới thấy 22 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp, trong đó có 10 trường hợp ở Bệnh viện Bạch Mai, 9 trường hợp ở Bệnh viện Hữu Nghị, 3 trường hợp ở Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng

Từ năm l984-l989, thống kê tại bệnh viện Bạch Mai, mỗi năm có 30 trường hợp NMCT và từ năm 1989- 1993 thì mỗi năm có tới 91 trường hợp NMCT [15]

Theo thống kê của Sở Y Tế thành phố Hồ Chí Minh thì chỉ riêng năm

2000 đã có 3.222 bệnh nhân bị NMCT và đã tử vong 122 trường hợp Trong 6 tháng đầu năm 2001, đã có 1.725 bệnh nhân bị NMCT [4], [32]

Theo thống kê tại khoa Tim mạch và Hồi sức tích cực của Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ từ 08/2005 đến tháng 02/2006 có 54 bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán xác định là NMCT, tỷ lệ tử vong là 20,07% [9]

Nhìn vào những thống kê trên, chúng ta dễ dàng nhận thấy số lượng bệnh nhân bị HCVC ngày càng gia tăng nhanh và tỷ lệ tử vong còn cao Do đó, HCVC không chỉ là vấn đề y tế mà còn là vấn đề xã hội cần được quan tâm

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Có 5 cơ chế bệnh chính cho sự hình thành HCVC [11] đó là:

- Sự nứt ra của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối Đây là cơ chế thường gặp nhất

- Cản trở về mặt cơ học: co thắt động mạch vành hoặc do co mạch

- Lấp tắc dần dần về mặt cơ học: do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp động mạch vành

- Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng

- ĐTNKÔĐ thứ phát: do tăng nhu cầu oxy cơ tim hoặc giảm cung cấp ở các bệnh nhân đã có hẹp sẵn động mạch vành

1.1.4 Một số yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành

1.4.1.1 Một số yếu tố nguy cơ không thay đổi được

- Tuổi: nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi được coi nguy cơ mắc tim mạch,

yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh động mạch vành, tỷ lệ tử vong do bệnh

động mạch vành, các biến cố tim mạch mới xuất hiện sau tuổi 65 [47], [87]

- Giới tính: nam giới có nguy cơ bị bệnh ĐMV, đột qụy và các bệnh

tim mạch khác cao hơn so với nữ giới ở tuổi trẻ, tỷ lệ mắc HCVC ở nam chiếm 73,5%; nữ chiếm 26,5% [7]

1.1.4.2 Một số yếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi được

- Tăng huyết áp (THA): là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rõ ràng

của các biến cố tim mạch như bệnh ĐMV, tử vong do bệnh ĐMV, đột quỵ,

suy tim ứ huyết và đột tử [31]

- Hút thuốc lá: Các kết quả nghiên cứu Framingham đã chứng minh

rằng, nguy cơ đột tử cao hơn 10 lần ở nam và gấp 5 lần ở nữ giới có hút

thuốc lá [18]

- Rối loạn lipid máu: rối loạn chuyển hóa lipid, và tăng cholesterol

máu là một trong các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và quan trọng bậc

nhất của bệnh tim mạch [33]

- Thừa cân và béo phì: Người có lượng mỡ trong cơ thể quá mức, đặc biệt nếu tích mỡ quá nhiều vùng hông, dễ bị bệnh tim và đột qụy ngay cả khi không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khác [7], [18]

- Đái tháo đường: những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt đái tháo đường týp 2 có tỷ lệ mới mắc bệnh mạch vành và đột quỵ cao hơn người bình thường [31]

1.1.5 Chẩn đoán hội chứng vành cấp

Theo ACCF/AHA (American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association -ACCF/AHA) [64], [78]

1.1.5.1 Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

- Tăng chất chỉ điểm sinh học (Troponin) và

- Lâm sàng: cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành: xảy ra đột ngột, vị trí sau xương ức chắn ngang giữa ngực lan lên cổ, hàm dưới, lên vai, ra sau lưng

điển hình là lan ra mặt trong cánh tay, cẳng tay, ngón 4-5 bên trái, xuống thượng vị Nhưng cường độ lớn hơn, kéo dài hơn trên 20- 30 phút, không giảm khi nghỉ ngơi hay dùng nitroglycerine Ngoài ra, thường kèm thêm một

số dấu hiệu thần kinh tự chủ như vã mồ hôi, tái nhợt da, lạnh đầu chi, buồn nôn, nôn, mệt, khó thở, hồi hộp, trống ngực,…và/hoặc

- Thay đổi mới trên ECG: biến đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh lên mới tại điểm J > 0,2mv (nam) và > 0,15mv (nữ) ở V1,V2; và/hoặc > 0,l mv ở các chuyển đạo khác ST chênh lên, sóng T đảo ngược, sóng Q hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện [78]

1.1.5.2 Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

- Tăng chất chỉ điểm sinh học (Troponin) và

- Lâm sàng: cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành như trên và/hoặc

- Thay đổi mới trên ECG: đoạn ST chênh xuống và/hoặc thay đổi sóng T: ST mới chênh xuống nằm ngang hoặc chênh xuống > 0,05mv ở hai chuyển đạo liên tiếp; và/hoặc sóng T đảo ngược > 0,1mv ở hai chuyển đạo với sóng R

cao hoặc R/S > 1 [64]

1.1.5.3 Đau thắt ngực không ổn định

Chẩn đoán xác định ĐTNKÔĐ khi có cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành phối hợp với ít nhất một trong ba đặc điểm sau:

- Đau thắt ngực xuất hiện khi nghỉ ngơi hoặc kéo dài trên 20 phút

- Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ nhóm III trở lên theo phân độ của CCS (CCS: Canadian Cardiovascular Society: Hiệp Hội Tim Mạch Canada) tiến triển nhanh trong 1 tháng

- Đau thắt ngực ổn định nhưng ngày càng nặng hơn: tần số dày hơn, kéo dài hơn hoặc đau nhiều hơn

- Men tim Troponin T và Troponin I âm tính

- ECG: bất thường trên điện tâm đồ biểu hiện dưới dạng ST chênh lên hay chênh xuống thoáng qua và T dẹt, đảo hay nhọn Thay đổi ST thoáng qua (≥0,05 mv) xuất hiện khi có triệu chứng và mất khi bệnh nhân hết triệu chứng thì rất có giá trị gợi ý thiếu máu cơ tim cấp và báo hiệu nguy cơ cao bị bệnh động mạch vành

- Các chỉ số sinh học của tim: trong ĐTNKÔĐ không có sự thay đổi các chỉ số này [64]

1.1.6 Điều trị hội chứng vành cấp

Tất cả bệnh nhân được điều trị theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam [11]

1.1.6.1 Điều trị tại bệnh viện

Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi [11]

- Nghỉ tại giường và vận động nhẹ nhàng khi tình trạng ổn định

- Chế độ ăn lỏng, 2 gam muối/ngày, hạn chế chất béo bão hòa

- Thở oxy 2-4 lít/phút để đảm bảo bệnh nhân có SpO2 > 90%

Điều trị thuốc [11]

Chống đông: Enoxaparin: bắt đầu với liều 30mg tiêm tĩnh mạch, sau

đó tiêm 15 phút tiêm dưới da (TDD) 1mg/kg mỗi 12 giờ nếu bn 75 tuổi và mức creatinine máu < 2,5mg/dl (nam) hoặc < 2mg/dl (nữ) Với những bn ≥

75 tuổi thì không tiêm liều tĩnh mạch, liều tiêm dưới da giảm xuống 0,75mg/kg mỗi 12 giờ Nếu mức độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút, TDD lmg/kg mỗi 24 giờ, không phụ thuộc vào tuổi tác người bệnh Duy trì liều Enoxaparin tối đa là 8 ngày

Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu: Aspirin: Liều khởi đầu 162-324 mg,

duy trì liều 81-162 mg/ngày Clopidogrel: dùng phối hợp hoặc thay thể Aspirin Nếu bệnh nhân < 75 tuổi, liều đầu 300mg, duy trì 75 mg/ngày (ít

nhất 12 tháng) Nếu BN>75 tuổi, dùng liều duy trì 75 mg/ngày (ít nhất 12 tháng)

Chẹn beta giao cảm : dùng trong vòng 24 giờ đầu nếu không có chống

chỉ định Khởi đầu liều thấp rồi tăng dần liều

Ức chế men chuyển: dùng trong vòng 24 giờ đầu đối với các bệnh nhân

có suy tim, có rối loạn chức năng thất trái EF < 40% nếu không có chống chỉ định hay có tụt huyết áp

Nitroglycerin: uống hoặc ngậm dưới lưỡi liều 0,4 mg sau mỗi 5 phút,

tối đa có thể dùng 3 liều Truyền tĩnh mạch nitroglycerin được chỉ định để làm giảm đau ngực, kiểm soát huyết áp hay điều trị phù phổi cấp Truyền 24-

48 giờ sau chuyển sang dạng uống

Thuốc hạ lipid: dùng nhóm thuốc statin với mục tiêu điều trị LDL-C

< 100 mg/dl đối với các bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp và LDL-C < 70 mg/dl nếu có kèm theo đái tháo đường

1.1.6.2 Điều trị sau khi ra viện

Theo dõi 2-3 tháng sau giai đoạn cấp

Chuẩn bị cho bệnh nhân trở lại hoạt động bình thường sớm nhất khi có thể

Tiếp tục sử dụng thuốc [11]

Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu:

Aspirin: 80- 162 mg/ngày và uống lâu dài nếu không có chống chỉ định Clopidogrel: 75 mg/ngày nếu không có chống chỉ định Clopidogrel được cho dùng thêm cùng Aspirin trong ít nhất 1 tháng và tối ưu là 12 tháng

Thuốc chẹn beta giao cảm: nếu không có chống chỉ định Cần chỉnh liều ở bệnh nhân có suy tim

Thuốc ức chế men chuyển: đối với các bệnh nhân có suy tim, rối loạn

chức năng thất trái EF < 40% tăng huyết áp hoặc đái tháo đường

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin : nên cho khi bệnh nhân không dung

nạp với thuốc ức chế men chuyển

Thuốc kháng Aldosteron: nên cho ở những bệnh nhân có suy tim và

không bị suy thận

Nitroglycerin: để điều trị triệu chứng đau ngực

Thuốc hạ lipid máu: mục tiêu LDL-C < 100 mg/dl và tối ưu < 70 mg/dl

Phòng ngừa yếu tố nguy cơ [11]

- Giảm cân: mục tiêu duy trì BMI 18,5 đến 24,9 mg/m2 (vòng eo < 90

cm đối với nam và < 80 cm đối với nữ)

- Bỏ hút thuốc lá: bỏ hút thuốc lá hoàn toàn và không phơi nhiễm với môi trường có hút thuốc lá

- Kiểm soát huyết áp : mục tiêu < 140/90 mmHg hay < 130/80 mmHg ở người có đái tháo đường và <125/75 mmHg đối với người có bệnh thận mạn tính

- Điều trị đái tháo đường: mục tiêu HbA1C < 7%

- Kiểm soát lipid máu: mục tiêu LDL < 100 mg/dl (nếu triglyceride khoảng 200 mg/dl, non-HDL- C cần < 130 mg/dl)

- Hoạt động thể lực: mục tiêu mỗi ngày 30 phút, ít nhất 5 ngày mỗi tuần (đi bộ, đi xe đạp hoặc các hoạt động thể lực khác), đồng thời tăng cường các hoạt động thông thường hàng ngày

1.2 Tổng quan về C-Reactive Protein

1.2.1 Nguồn gốc và cấu trúc phân tử của CRP

CRP được phát hiện đầu tiên vào năm 1930 do Tillet và Frances Hai nhà khoa học này tìm thấy trong huyết thanh của bệnh nhân bị viêm phổi do phế cầu trùng có một loại protein có khả năng kết tủa với polysaccharide C của vỏ phế cầu khuẩn và chất này được đặt tên là protein phản ứng C (C-Reactive Protein, CRP) CRP là một glycoprotein được gan sản xuất, có đặc điểm là kết tủa với polysaccharide C của phế cầu [73]

Cấu trúc CRP là một protein thuộc thành phần nhóm Pentraxin Dưới kính hiển vi điện tử, phân tử CRP có cấu trúc dạng đĩa, với 5 chuỗi

polypeptide có hình dạng tương tự nhau Chúng được sắp xếp một cách đối xứng chung quanh một lỗ trung tâm Mỗi chuỗi polypeptide có 206 Acide

Xơ vữa động mạch (XVĐM) là hiện tượng dày và cứng lên của thành các động mạch, là nguyên nhân gây nên thiếu máu cục bộ cơ tim, các cơn đột quy do thiếu máu cục bộ não Trước hết vì một lý do nào đó làm cho các tế bào nội mô (TBNM) động mạch bị tổn thương, mất chức năng bảo vệ thành mạch Nguyên nhân gây tổn thương TBNM có thể do ảnh hưởng của dòng máu có áp lực cao liên tục tác động đến như trong bệnh tăng huyết áp (THA),

do ảnh hưởng của thuốc lá, một số thuốc và hóa chất, rối loạn lipid máu, nhiễm khuẩn và virut…

Khi bị tổn thương, các TBNM tại chỗ mất khả năng tiết ra prostacyclin Tiểu cầu lập tức tách ra khỏi dòng máu để tập trung vào chỗ đó và kết dính lại, phóng thích ra nhiều chất trong đó có yếu tố tăng trưởng, yếu tố này kích thích sự di chuyển của các tế bào cơ trơn ở lớp trung mạc ra lớp nội mạc và

phát triển mạnh tại đó Các bạch cầu đơn nhân từ dòng máu cũng đến ngay chỗ tổn thương và được chuyển dạng thành đại thực bào Các đại thực bào này sẽ thực bào các LDL-c và trở thành các tế bào bọt tích đầy mỡ

Trong tiến trình viêm, nhiều Cytokine viêm được phóng thích Sau đó, đến lượt các Cytokin này quay lại kích thích các TBNM và cứ như thế tiến trình viêm lại tiếp diễn Các Cytokin, đặc biệt là Interleukin-6 theo dòng máu đến kích thích tế bào gan sản xuất các protein phản ứng viêm cấp tính (CRP) Chính các protein viêm này, đến lượt nó lại trở thành một yếu tố kích thích TBNM gây viêm

Như vậy, trong XVĐM thì chức năng của TBNM bị rối loạn do bị thâm nhiễm bởi tế bào đơn nhân, tế bào lympho, các LDL-c biến đổi và tăng hấp thu sự tăng sinh các yếu tố tăng trưởng, tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu, sự

di chuyển và tăng sinh của lớp nội mạc, khuynh hướng co thắt mạch do tổn thương trước khi có biểu hiện bệnh lý ĐMV trên hình chụp mạch vành Các TBNM bị tổn thương cũng như sự hiện diện của các Cytokine tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành huyết khối Sự tái cấu trúc thành mạch trong tiến trình viêm này là một phức hợp sinh xơ vữa rất nguy hiểm [81]

Ngoài ra, có sự liên quan giữa các dấu ấn viêm và bệnh lý XVĐM cũng như HCVC Một trong các dấu ấn viêm này là CRP, được coi là có giá trị tiên đoán và phân tầng mức độ nguy cơ bệnh ĐMV Nhiều dấu ấn sinh học bao gồm các chất của phản ứng viêm trong giai đoạn cấp Trong đó, CRP được coi là có vai trò quan trọng từ lúc hình thành mảng xơ vữa động mạch cho đến mảng xơ vữa vỡ ra và gây nên HCVC [51]

1.2.3 Nồng độ CRP trong máu

Bình thường CRP hiện diện trong máu với nồng độ rất thấp, dưới dạng vết Với người trẻ khỏe mạnh nồng độ CRP trung bình trong máu là 0,8mg/L Khi có tiến trình viêm cấp, đặc biệt là tình trạng hoại tử, C-reactive protein có

thể tăng gấp 1000 lần C-reactive protein tăng trong 6-24 giờ sau tình trạng hoại tử mô bắt đầu xảy ra, đạt đỉnh khoảng 48 giờ Riêng trong nhồi máu cơ tim thì nồng độ CRP tăng trong vòng vài giờ sau khởi phát cơn đau và thường đạt nồng độ đỉnh sau 72-96 giờ và nó sẽ trở về bình thường sau 7-10 ngày Nồng độ CRP trong máu tương đối hằng định, không thay đổi theo chu kỳ ngày đêm, không thay đổi theo mùa trong năm và không ảnh hưởng bởi chế

độ ăn Vì vậy, có thể lấy máu làm xét nghiệm ở bất kỳ thời điểm nào trong ngày [24], [80]

Hiện nay, nồng độ hs-CRP được xem như là một dấu ấn của bệnh ĐMV [2], [83]

+ hs-CRP từ 1-3mg/L: nguy cơ trung bình

+ hs-CRP > 3mg/L: nguy cơ cao

1.2.4 Nguyên nhân tăng CRP

Các nguyên nhân gây tăng CRP [7]:

- Các bệnh nhiễm trùng do: vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng

- Bệnh lý viêm không nhiễm trùng: lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa cơ,

1.2.5 Nồng độ hs-CRP và yếu tố nguy cơ hội chứng vành cấp

1.2.5.3 Đái tháo đường

Đái tháo đường làm tăng nồng độ CRP trong máu Theo các nghiên cứu Nakano, Sarinapakorn và cộng sự cho thấy hs-CRP ở bênh nhân đái tháo đường cao hơn bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo đường [77]

1.2.5.4 Béo phì và thừa cân

Theo nghiên cứu của Sunto A và cộng sự (2013): ở người thừa cân, béo phì (BMI ≥ 25kg/m2) có nồng độ CRP cao hơn người bình thường [90]

1.2.5.5 Hút thuốc lá

Trong nghiên cứu của Trương Phi Hùng cũng ghi nhận: nồng độ CRP máu của phân nhóm bệnh nhân HCVC có hút thuốc lá và không hút thuốc lá là không có sự khác biệt [21]

hs-1.2.5.6 Rối loạn lipid máu

hs-CRP có mối tương quan độc lập với rối loạn lipid máu trong dự đoán các biến cố tim mạch, và tổn thương động mạch vành [82]

1.3 Thang điểm nguy cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp

1.3.1 Thang điểm nguy cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp

Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị HCVC ngày càng khuynh hướng tăng lên rõ rệt, và nó vẫn là nguyên nhân đứng đầu trong các nguyên nhân tử vong Mặc dù bệnh rất thường gặp nhưng việc đặt ra chiến lược điều trị hiệu quả và tiên lượng chính xác những biến cố có thể xảy ra cho bệnh nhân vẫn

còn khó khăn Vì vậy, việc phân tầng nguy cơ được khuyến cáo cần được thực hiện ngay khi bệnh nhân mới nhập viện Điều này có thể thực hiện qua việc dựa vào những thang điểm đánh giá nguy cơ như GRACE, TIMI, PURSUIT, PREDICT

Bảng điểm nguy cơ GRACE được phát triển từ dữ liệu của nghiên cứu GRACE ( Global Registry of Acute Coronany Events ) GRACE là nghiên cứu

sổ bộ lớn trên đối tượng hội chứng vành cấp gồm 11.389 bệnh nhân thực hiện tại 94 trung tâm tim mạch của 14 quốc gia Dựa trên đặc điểm ban đầu, triệu chứng và dấu hiệu tại thời điểm thăm khám, điều trị và biến chứng trong bệnh viện đã nhận diện được nhiều yếu tố có ý nghĩa tiên đoán yếu tố, từ đó đã phát triển thành bảng điểm nguy cơ GRACE sử dụng 8 yếu tố độc lập gồm tuổi, nhịp tim, huyết áp tâm thu, mức creatinin huyết tương, phân độ Killip lúc nhập viện, thay đổi đoạn ST, tăng men tim và ngưng tim Cũng bằng cách cho điểm khác nhau tùy theo mức độ của mỗi yếu tố rồi cộng lại toàn bộ ta sẽ có bảng tổng cộng để tiên đoán tử vong trong bệnh viện, 30 ngày và sau 6 tháng

Bảng 1.1 Phân chia mức nguy cơ theo bảng điểm GRACE [6]

HCVC không STCL HCVC có STCL

1.3.2 Thang điểm nguy cơ GRACE và vấn đề tiên lượng hội chứng vành cấp

Theo nghiên cứu GRACE từ 4/1999 đến 9/2002, bao gồm 24.055 bệnh nhân, trong đó có 8.260 bệnh nhân cấp NMCT cấp có ST chênh lên, 7.500 bệnh nhân NMCT cấp không ST chênh lên và 8.295 bệnh nhân ĐTNKÔĐ, tử vong tại viện tương ứng trong 3 nhóm này là 7,8%, 5,9%, 2,7% [85]

The Emad AA và cộng sự đã nghiên cứu trên 1.183 bệnh nhân HCVC

từ tháng 4/2004 đến 4/2009, kết quả có 724 (61,2%) bệnh nhân HCVC không

ST chênh lên và 459 (38,8%) bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên Tỷ lệ

tử vong sau 6 tháng kể từ khi xuất viện là 4,4% Điểm nguy cơ GRACE trung bình là 121 (khoảng tứ phân vị 96-144) Diện tích dưới đường cong ROC là 0,86 (95% CI: 0,807-0,916) cho tất cả bệnh nhân, 0,9 (95% CI: 0,829-0,975) cho bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh vênh và 0,86 (95% CI: 0,783-0,927) cho bệnh nhân HCCV không ST chênh lên [58]

Theo Krish GA và cộng sự đã phân tích hồi cứu về 2 thang điểm nguy

cơ GRACE và TIMI trên 2753 bệnh nhân HCVC không ST chênh lên và 698 bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên Kết quả tỷ lệ tử vong tại viện là 4%, 6 tháng sau xuất viện là 7,4% Đối với HCVC không ST chênh lên, thang điểm nguy cơ GRACE tiên lượng tốt hơn TIMI thể hiện trong tử vong tại viện (GRACE: C=0,85, 95% CI: 0,81-0,89 so với TIMI:C=0,54,95% CI: 0,48-0,60, p=0,01) và 6 tháng (GRACE: C=0,79, 95% CI: 0,76-0,83 so với TIMI: C=0,56, 95% CI: 0,52-0,60, p=0,01) Đối với NMCT cấp có ST chênh lên thì thang điểm nguy cơ GRACE và TIMI có giá trị tiên lượng như nhau [70]

Eng WT và cộng sự đã nghiên cứu trên 1.143 bệnh nhân HCVC, trong

đó có 39% NMCT cấp có ST chênh lên, 39% NMCT cấp không ST chênh lên

và 22% ĐTNKÔĐ Tử vong tại viện là 7,5%, 6 tháng là 12,1%,1 năm là 14,8%, 2 năm là 18,7%, 3 năm là 25% và 4 năm là 39,2% Điểm nguy cơ GRACE trung bình lá 116 (khoảng tử phân vị là: 91-145) [59]

Theo nghiên cứu của Trần Như Hải và cộng sự cho thấy khả năng tiên lượng của thang điểm GRACE cho biến cố tim mạch trong 14 ngày và 30 ngày chính xác hơn 2 thang điểm TIMI và PURSUIT [14]

Nghiên cứu của Pedro AGP và cộng sự theo dõi 30 ngày cho kết quả diện tích dưới đường cong của thang điểm TIMI là 0,585, PURSUIT là 0,630

và GRACE là 0,715 và 14 ngày thì thang điểm nguy cơ GRACE cũng có giá trị tiên lượng hơn thang điểm TIMI với GRACE: AUC là 0,672; PURSUIT là 0,615 và TIMI: AUC là 0,551 [79]

Thang nguy cơ GRACE sử dụng để tiên đoán nguy cơ cho bệnh nhân HCVC Điểm càng cao thì nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch chính và tử vong càng cao cụ thể 10% (<96 điểm), 14,29% (96-112 điểm), 21,28% (113-

133 điểm), đến 67,06% (> 133 điểm) [28]

Theo nghiên cứu của Steve WGPhD và cộng sự cũng ghi nhận điểm GRACE và TIMI càng cao nguy cơ xảy ra biến cố và tử vong càng tăng Đồng thời kết quả cũng cho thấy thang diểm GRACE tiên lượng tốt hơn TIMI

ở thời điểm 30 ngày thể hiện qua diện tích dưới đường cong ROC của GRACE và TIMI lần lượt là: 0,717 (95% CI:0,698-0,735) và 0,682 (95% CI: 0,662- 0,701) [89]

1.4 Tổng quan về Atorvastatin

1.4.1 Sơ lược về Statin

Statin là những chất ức chế cạnh tranh với hydroxymethylglutaryl coenzym (HMG - CoA) reductase, làm ngăn cản chuyển HMG - CoA thành mevalonat, tiền chất của cholesterol Các statin ức chế sinh tổng hợp cholesterol, làm giảm cholesterol trong tế bào gan, kích thích tổng hợp thụ thể LDL (lipoprotein tỷ trọng thấp), và qua đó làm tăng vận chuyển LDL từ máu Kết quả cuối cùng của những quá trình hóa sinh này là giảm nồng độ cholesterol trong huyết tương Ở liều bình thường, HMG - CoA reductase không bị ức chế hoàn toàn, do đó vẫn có đủ acid mevalonic cho nhiều quá trình chuyển hóa

Tất cả các statin đều làm giảm nồng độ LDL rất hiệu quả Nhóm thuốc này làm hạ cholesterol LDL từ 25% đến 45% tùy theo liều Hiệu lực các thuốc hiện có khác nhau Các statin làm tăng nồng độ cholesterol HDL

(lipoprotein tỷ trọng cao) từ 5 đến 15% và do đó làm hạ các tỷ số LDL/HDL

và cholesterol toàn phần/HDL Các statin cũng làm giảm triglycerid huyết tương ở mức độ thấp hơn (10% đến 30%) bằng cách làm tăng thanh thải VLDL (lipoprotein tỷ trọng rất thấp) tồn dư nhờ thụ thể LDL Ðáp ứng điều trị với các statin có thể thấy được trong vòng 1 - 2 tuần sau khi bắt đầu dùng thuốc và thường đạt tối đa trong vòng 4 - 6 tuần Ðáp ứng duy trì trong suốt quá trình điều trị lâu dài Trong các nghiên cứu lâm sàng, bằng chứng cho thấy các statin làm giảm rõ rệt biến cố mạch vành, mọi biến cố tim mạch đã

có và giảm tổng số tử vong ở người có bệnh mạch vành (có tiền sử đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim cấp) và người có cholesterol huyết tương 5,5 mmol/lít hoặc cao hơn [5], [16]

1.4.2 Chỉ định, chống chỉ định của Atorvastatin

Các chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ…[5], [16]

* Chỉ định

Tăng cholesterol máu

Dự phòng tiên phát các biến cố mạch vành: Ở người tăng cholesterol máu mà không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt về mạch vành, chỉ định các chất

ức chế HMG - CoA reductase nhằm:

+ Giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim

+ Giảm nguy cơ phải làm các thủ thuật tái tạo mạch vành tim

+ Giảm nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch

Xơ vữa động mạch: ở người bệnh tăng cholesterol máu có biểu hiện lâm sàng về bệnh mạch vành, kể cả nhồi máu cơ tim trước đó, chỉ định các chất ức chế HMG - CoA reductase nhằm:

+ Làm chậm tiến triển vữa xơ mạch vành

+ Giảm nguy cơ biến cố mạch vành cấp

- Ít gặp: bệnh cơ kết hợp yếu cơ và tăng hàm lượng creatin phosphokinase huyết tương (CPK), phát ban

- Hiếm gặp: viêm cơ, tiêu cơ vân gây suy thận cấp thứ phát do myoglobin niệu

* Liều lượng và cách dùng

Dạng trình bày: Viên nén bao phim 10 mg, 20 mg, 40 mg

Liều khởi đầu 10 mg, một lần mỗi ngày Liều duy trì 10 - 40 mg/ngày Nếu cần có thể tăng liều, nhưng không quá 80 mg/ngày

Thời gian đạt nồng độ đỉnh: 1 - 2 giờ

Người bệnh cần theo chế độ ăn chuẩn, ít cholesterol, trước khi uống thuốc ức chế HMG - CoA reductase và phải tiếp tục duy trì chế độ ăn này trong suốt thời gian điều trị

Ðiều chỉnh liều lượng statin theo nhu cầu và đáp ứng của từng người bằng cách tăng liều từng đợt cách nhau không dưới 4 tuần, cho tới khi đạt nồng độ cholesterol LDL mong muốn, hoặc khi đạt liều tối đa

Vì tổng hợp cholesterol ở gan xảy ra chủ yếu ban đêm, dùng thuốc vào buổi tối sẽ làm tăng hiệu lực thuốc

* Phối hợp thuốc

Các statin và nhựa gắn acid mật (cholestyramin, colestipol) có cơ chế tác dụng bổ sung cho nhau; phối hợp các nhóm thuốc này có tác dụng cộng lực trên cholesterol LDL

* Tương tác

Hay gặp viêm cơ và tiêu cơ vân hơn ở người bệnh điều trị phối hợp statin với cyclosporine, erythromycin, itraconazol, ketoconazol (do ức chế cytochrom CYP 3 A4), hoặc với niacin ở liều hạ lipid (> 1 g/ngày) Statin có thể làm tăng tác dụng của warfarin Phải xác định thời gian prothrombin trước khi bắt đầu dùng statin và theo dõi thường xuyên trong giai đoạn đầu điều trị

để bảo đảm không có thay đổi nhiều về thời gian prothrombin

Các nhựa gắn acid mật có thể làm giảm rõ rệt khả dụng sinh học của statin khi uống cùng Vì vậy thời gian dùng 2 thuốc này phải cách xa nhau

Trong nghiên cứu của Brunetti: bệnh nhân HCVC nồng độ hs-CRP máu của nhóm bệnh nhân ĐTNKÔĐ thấp hơn so với nhóm NMCT có sóng Q và NMCT không có sóng Q [53]

Benjamin M Scirica và cộng sự: cho thấy nồng độ hs-CRP khác nhau đáng kể giữa các nhóm NMCT cấp ST chênh lên so với nhóm NMCT cấp không ST chênh lên và nhóm CĐTNKÔĐ [49]

1.5.1.2 Tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Mỹ Linh thì nồng độ CRP trong máu rất thấp ở nhóm chứng và tăng dần một cách có ý nghĩa thống kê ở các nhóm NMCT cũ, ĐTNÔĐ, ĐTNKÔĐ và cao nhất ở nhóm NMCT cấp [24]

Theo nghiên cứu của Lương Thị Kim Liên: nồng độ hs-CRP ở phân nhóm ĐTNKÔĐ thấp hơn ở phân nhóm NMCT cấp ST chênh lên và phân nhóm NMCT cấp không ST chênh lên [23]

Trong nghiên cứu của Trương Phi Hùng, nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân HCVC là 10±8,08mg/L cao hơn nhóm chứng (người bình thường khỏe mạnh) là 1,87±1,18mg/L và bệnh nhân NMCT cấp có mức hs-CRP lúc nhập viện cao hơn nhóm bệnh nhân ĐTNKÔĐ và không có sự khác biệt về nồng

độ hs-CRP máu ở thời điểm nhập viện ở hai nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh và NMCT cấp không có ST chênh lên [21]

Theo nghiên cứu của Lê Thị Bích Thuận thì người có mức hs-CRP mức thấp nhất có nguy cơ tim mạch < 4,4 lần so với người có hs-CRP mức cao nhất (p<0,0001) Cùng một yếu tố nguy cơ kinh điển và cùng một mức độ, thì nguy cơ tim mạch tăng từ 1,5-2 lần ở nhóm có hs-CRP cao >3mg/L so với nhóm hs-CRP thấp < 1mg/L Bên cạnh đó, nghiên cứu của tác giả còn thấy rằng hs-CRP tăng cao có ý nghĩa trong nhóm bệnh so với nhóm chứng Nồng

độ trung bình hs-CRP vào viện của nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng (11,34±7,96mg/L so với 4,51±2,35mg/L, p<0,001) [30]

1.5.2 Nồng độ hs-CRP và vấn đề tiên lượng hội chứng vành cấp

Theo Liuzzo và cộng sự đã báo cáo giá trị tiên lượng của nồng độ CRP máu ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ có nồng độ troponin I bình thường Nghiên cứu này nhận định rằng khi nồng độ CRP trong máu lúc nhập viện > 3mg/L có liên quan đến các biến cố trong thời gian nằm viện như: tử vong, NMCT, nhu cầu cần tái thông mạch vành với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 82% [74]

Theo Biasucci và cộng sự đánh giá vai trò tiên lượng của CRP ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ đưa ra nhận định CRP máu lúc xuất viện > 3mg/L có giá trị tiên lượng độc lập các biến cố: tử vong, NMCT, nhập viện do đau ngực tái phát [50]

Theo Hon-Kan Yip đã nghiên cứu 146 bệnh nhân NMCT cấp có ST

chênh lên được can thiệp ĐMV thì đầu trong 6 giờ kể từ khi có triệu chứng Xét nghiệm CRP máu được tiến hành trước can thiệp mạch vành Kết quả phân ra hai nhóm bệnh nhân: nhóm có CRP trước can thiệp > 2,37mg/L có tỷ lệ tử vong, thiếu máu cơ tim tái phát, tắc lại stent cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm

có CRP máu trước can thiệp ≤ 2,37mg/L (23,4% so với 4,1%, p = 0,0008) [66]

Benjamin M Scirica và cộng sự đã tiến hành theo dõi 3225 bệnh nhân

HCVC để xét sự liên quan giữa CRP máu khi nhập viện với tử vong và các biến

cố tim mạch (NMCT, đau ngực tái phát, suy tim) Kết quả, ở nhóm bệnh nhân nhập viện trong 24 giờ từ khi có triệu chứng nguy cơ tử vong trong 30 ngày tăng lần lượt 3,4 lần (p = 0,025); 4,3 lần (p = 0,006) và 7,7 lần (p < 0,001) ở các nhóm

có nồng độ CRP máu nhập viện là: 4-10,1 mg/L; 10,1-32,4 mg/L và > 32,4 mg/L

so với nhóm bệnh nhân có CRP máu nhập viện < 4mg/L [49]

Theo nghiên cứu của Foussas SG và cộng sự: kết quả cho thấy nồng độ hs-CRP ≥ 3mg/L liên quan đến tử vong 30 ngày ở bệnh nhân NMCTSTCL hoặc nhồi máu cơ tim trong 14 ngày ở nhóm HCVCKSTCL [60]

Theo Kuch B và cộng sự thì nồng độ hs-CRP > 3mg/L có liên quan đến các biến cố tim mạch lúc nằm viện (phù phổi, sốc tim, nhanh thất, rung

thất hoặc nhồi máu cơ tim tái phát) và tử vong 28 ngày (9,6% so với 3,4% nhóm hs-CRP ≤ 3mg/L, p < 0,0001) [71]

Theo nghiên cứu Trịnh Xuân Cường thì nhóm bệnh nhân có nồng độ hs-CRP > 3mg/L có xác xuất tử vong cao hơn nhóm bệnh nhân có nồng độ hs-CRP ≤ 3mg/L (p=0,035) [7]

Theo nghiên cứu của Hoàng Quỳnh Huề thì với biến cố sốc tim và tử vong ở nhóm bệnh nhân hs-CRP > 3mg/L có xác suất sốc tim và tử vong cao hơn nhóm hs-CRP < 3mg/L và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) [10]

Theo nghiên cứu của Lương Thị Kim Liên: bệnh nhân có nồng

độ hs-CRP cao hơn giá trị ngưỡng có nguy cơ tử vong gấp 4,85 lần so với nhóm bệnh nhân có nồng độ hs-CRP dưới ngưỡng Nồng độ hs-CRP là yếu tố tiên đoán độc lập [23]

1.5.3 Một số nghiên cứu về nồng độ hs-CRP sau can thiệp Atorvastatin

Các thuốc nhóm statin: là các thuốc điều trị rối loạn lipid máu được đưa vào sử dụng từ những năm 1980, tuy nhiên sau đó cùng với việc hiểu

rõ cơ chế bệnh sinh của quá trình XVĐM đồng thời các nhà nghiên cứu cũng tìm ra tác dụng chống viêm của statin

Theo nghiên cứu của Lê Phúc Nguyên thì nồng độ hs-CRP trung bình của 50 bệnh nhân trước can thiệp là 13,15±10,45mg/L, cao hơn so với nhóm chứng là 3,43±1,62mg/L với p<0,001 Sau can thiệp 72 giờ, nồng độ hs-CRP hầu hết bệnh nhân tăng lên từ 13,15±10,45mg/L đến 19,47±17,89 mg/L với p=0,034 Tỷ lệ tái hẹp lâm sàng là 30%, tái hẹp qua chụp ĐMV lại kiểm tra là 10% trong thời gian theo dõi 6 tháng Nồng độ hs-CRP của nhóm bị tái hẹp là 18,92±11,24mg/L cao hơn so với nhóm bệnh nhân không bị tái hẹp là 10,30±8,71mg/L với p<0,01 Như vậy, hs-CRP có khả năng tiên lượng các biến cố ĐMV tái phát sau can thiệp [29]

Theo nghiên cứu của Trần Lâm và cộng sự thì nồng độ hs-CRP trước

và sau can thiệp bằng Atorvastatin trong 30 ngày thì nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân HCVC giảm trung bình là 1,71mg/L và có sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,001) [22]

Theo nghiên cứu của Ankur Gupta và cộng sự về hiệu quả của Atorvastatin trên 2 nhóm bệnh nhân HCVC: một nhóm sử dụng Atorvastatin, một nhóm không sử dụng Atorvastatin (chế độ ăn kiêng) thì nồng độ hs-CRP trước và sau can thiệp ở nhóm sử dụng Atorvastatin giảm 82% (từ 2,32±0,26 còn 0,57±0,16mg/dL) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê ((p<0,001), còn một nhóm không sử dụng Atorvastatin (chế độ ăn kiêng) thì nồng độ hs-CRP trước và sau can thiệp chỉ giảm 54% (từ 1,91±0,20 còn 1,04±0,15mg/dL) và

có sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,001) [46]

Theo nghiên cứu của Stella M Macin và cộng sự đã nghiên cứu giữa 2 nhóm bệnh nhân sử dụng Atorvastatin và nhóm đối chứng Trong

cả 2 nhóm nồng độ hs-CRP trung bình lần lượt là 5,97±6,2 và 4,46±4,2mg/dL Nồng độ hs-CRP ở nhóm dùng Atorvastatin thấp hơn so với nhóm đối chứng lúc xuất viện (1,68±1,65 so với 4,12±4,18mg/dL) và 30 ngày (0,05±0,71 và 2,91±2,68mg/dL, với p<0,0001) Nồng độ hs-CRP giảm đáng

kể trong 2 nhóm với p<0,0001 [88]

Nghiên cứu của Gregory G Schwartz và cộng sự: kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong nguy cơ tử vong (RR=0,84, p=0,48), mặc dù nhóm Atorvastatin có giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ trên các đối tượng (6,2% so với 8,4%; RR=0,74, p=0,2) Tương tự, không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm sử dụng Atorvastatin và nhóm chứng trong suy tim nặng, đau thắt ngực, mặc dù có ít đột quỵ ở nhóm Atorvastatin hơn so với nhóm đối chứng (12 bệnh nhân so với 14 bệnh nhân, p=0,045) [62]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán có hội chứng vành cấp điều trị nội trú tại khoa Tim Mạch và khoa Hồi sức tích cực tại bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 05/2013 đến tháng 05/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Hội chứng vành cấp bao gồm các thể lâm sàng: đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (gọi chung là hội chứng vành

cấp không ST chênh lên) và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

2.1.1.1 Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định

Chẩn đoán xác định ĐTNKÔĐ khi có cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành phối hợp với ít nhất một trong ba đặc điểm sau:

- Đau thắt ngực xuất hiện khi nghỉ ngơi hoặc kéo dài trên 20 phút

- Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ nhóm III trở lên theo phân độ của CCS (Đau thắt ngực giới hạn đáng kể hoạt động thể lực, đau thắt ngực xảy ra khi đi

bộ khoảng 01 – 02 dãy nhà hoặc leo 1 tầng gác) tiến triển nhanh trong 1 tháng

- Đau thắt ngực ổn định nhưng ngày càng nặng hơn: tần số dày hơn, kéo dài hơn hoặc đau nhiều hơn

- Men tim Troponin T hoặc I âm tính [40], [55], [64]

2.1.1.2 Nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên

- Tăng chất chỉ điểm sinh học (Troponin T hoặc Troponin I)

và

- ECG: đoạn ST chênh xuống và/hoặc thay đổi sóng T Đoạn ST mới chênh xuống nằm ngang hoặc chênh xuống ≥0,05mV ở 2 chuyển đạo liên

tiếp; và/hoặc sóng T đảo ngược ≥0,1mV ở 2 chuyển đạo với sóng R cao hoặc

R/S >1

và/hoặc

- Lâm sàng có cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành [40], [64]

2.1.1.3 Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

- Tăng chất chỉ điểm sinh học (Troponin T > 0,014ng/ml hoặc Troponin

I > 0,2ng/ml)

và

- ECG : đoạn ST chênh lên mới tại điểm J ≥ 0,2mV (nam), ≥ 0,15mV (nữ) ở V1-V2; và/hoặc ≥ 0,1mV ở chuyển đạo khác ST chênh lên, sóng T đảo ngược, sóng Q hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện

và/hoặc

- Lâm sàng có cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành [41], [78]

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có nhiễm trùng cấp hoặc mạn tính phát hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng

- Đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch

- Đã biết hay nghi ngờ bệnh lý ung thư

- Suy thận, suy gan, viêm gan mạn tính

- Mới chấn thương hoặc sau phẫu thuật trong vòng 2 tháng

- Viêm khớp, viêm đa khớp, bệnh hệ thống

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ [25]

n: số đối tượng nghiên cứu

α: xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 0,05

Z: trị số từ phân phối chuẩn, với α = 0,05 thì Z = 1,96

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: chia thành 2 nhóm tuổi, ≤ 60 tuổi và > 60 tuổi

- Giới: các đối tượng được chia thành 2 nhóm là nam và nữ

- Tỷ lệ thể lâm sàng: hội chứng vành cấp không ST chênh lên (HCVCKSTCL) và nhồi máu cơ tim ST chênh lên (NMCTSTCL)

- Khai thác các yếu tố nguy cơ tim mạch:

+ Thừa cân và béo phì: dựa vào bảng phân loại BMI dành riêng cho khu vực châu Á của WHO [34]

Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) được tính theo công thức:

BMI = Trọng lượng cơ thể (kg) / (chiều cao(m))2

Bảng 2.1 Bảng phân loại BMI dành riêng cho khu vực châu Á của WHO

HbA1c ≥ 6,5%

Glucose lúc đói ≥ 126mg/dl (7mmol/L) sau nhịn đói 8 giờ

Các triệu chứng đái tháo đường (uống nhiều, đái nhiều, mệt mỏi, sụt cân, ) và glucose máu bất kỳ ≥ 200mg%

+ Rối loạn lipid máu:

Bệnh nhân đã được chẩn đoán rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III: Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol, hướng dẫn điều trị cho người

lớn lần thứ III) [63] và/hoặc đang uống thuốc hạ lipid máu

Bảng 2.2 Rối loạn lipid máu

Chia 2 nhóm là có hút thuốc và không hút thuốc

+ Hút thuốc lá: khi trong quá khứ và hiện tại đang hút thuốc lá hoặc mới ngưng hút thuốc lá dưới 6 tháng

+ Không hút thuốc lá: khi trong quá khứ và hiện tại không hút thuốc lá hoặc hiện tại đã ngưng hút thuốc lá trên 6 tháng

- Phân độ đau thắt ngực theo Hiệp Hội Tim Mạch Canada- CCS (Canadian Cardiovascular Society) [32]

+ Độ I: Hoạt động thể lực bình thường không gây đau ngực Đau thắt ngực chỉ xảy ra khi hoạt động thể lực mạnh

+ Độ II: Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực bình thường Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao > 1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà

+ Độ III: Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo lên 1 tầng gác