Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương, vết thương mạch máu ở chi thểlà một cấp cứu ngoại khoa gặpcả trong thời bình cũng như thời chiến. Theo Dueck A. D., Kucey D.S. (2003) 52thìtổn thương này chiếm khoảng 0,2% tổng số các loại thương tích do tai nạn. Những động mạch lớn chịu trách nhiệm nuôi dưỡng chi dưới bao gồm độngmạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau. Khinhững động mạch này bị tổn thương thường làm cho người bệnh bị sốc mất máu vàhoại tử chi do thiếu máu không hồi phục. Trong gãy xương, sai khớp ở chi thì tổn thương động mạch lớn khônghiếm gặp. Theobáo cáo của Attebery L.R. (1996) 42 có 41 trường hợp (3,8%) bị tổn thương động mạch trong tổng số 1041 gãy xương chi. Năm 2002, Phạm Quang Phúc 25 đã tổng kết cho biết vết thương động mạch đơn thuần hay gặpở chi trên nhưng tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp chi dướichiếm đa số. Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) 39 thống kê 70 tổn thươngđộng mạch kết hợp gãy xương, sai khớp thì ở chi dưới có 58 bệnh nhân. Hình thái tổn thương động mạch chủ yếu là đụng dập động mạch, đứt mấtđoạn hoặc co thắt mạch do đó trên lâm sàng các triệu chứng thường gặp là thiếumáu chi cấp tính và mất mạch ngoại vi, ít có chảy máu dữ dội. Chẩn đoán tổn thương động mạch trong những trường hợp gãy xương, saikhớp kín thường khó hơn. Nguyễn Sinh Hiền (2000) 9 cho biết trong chấn thươngkín vùng khớp gối có đến 70% số trường hợp bị tổn thương động mạch khoeo được chẩn đoán muộn sau 6 giờ. Moini M. (2007) 80 nhận xét thời gian trung bình từkhi bị tai nạn đến khi phẫu thuật của chấn thương kín động mạch khoeo là 32 giờ.Ngoài ra hội chứng khoang kèm theo với các triệu chứng thiếu máu ngoại vi cũnglà nguyên nhân bỏ sót tổn thương động mạch. Trong trường hợp đa chấn thương,dấu hiệu để chẩn đoán tổn thương động mạch bị che lấp bởi sốc, suy hô hấp hoặchôn mê. Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp là nhanhchóng phục hồi lại lưu thông mạch máu, nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớpcũng như xử trí nhiều tổn thương phức tạp khác. Nguyên tắc là như vậy nhưng trênthực tế vẫn còn có bệnh nhân tử vong hoặc phải cắt cụt chi. Thống kê của FrykbergE.R. (2005) 57, tỉ lệ cắt cụt chi của tổn thương động mạch kết hợp gãy xương là30%, của tổn thương động mạch đơn thuần là 5%. Dhage S. và cộng sự (2006) 51tổng kết trên 1574 trường hợp tổn thương động mạch khoeo trong gãy xương quanhkhớp gối có 5,8% tử vong, 16,7% cắt cụt chi; tỉ lệ cắt cụt chi tăng theo thời gianthiếu máu: 3% dưới 4 giờ, 12% dưới 6 giờ và 31% trên 8 giờ. Hiện nay việc chẩn đoán và xử trí tổn thương động mạch trong gãy xương,sai khớp đã có những bước tiến bộ quan trọng. Siêu âm Doppler mạch, chụp cắt lớp vi tính động mạch để giúp phát hiện sớm các tổn thương động mạch khi chưa có dấu hiệu lâm sàng điển hình. Nhiều kỹ thuật được ứng dụng trong phẫu thuật kếthợp với hồi sức tích cực, phòng chống đông máu và suy thận cấp đã mang lại hiệuquả đáng kể trong việc cứu tính mạng bệnh nhân, cứu chi và chức năng chi. Những năm gần đây, tại Việt Nam, thống kê của một số tác giả cho thấy cùngvới sự gia tăng của các loại tai nạn, số bệnh nhân bị chấn thương ngày càng nhiềutrong đó có tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới. Xuấtphát từ tình hình thực tế trên, để góp phần chẩn đoán sớm, xử trí đúng loại tổnthương kết hợp phức tạp này giúp giảm tỉ lệ biến chứng, chúng tôi tiến hành đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương độngmạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới” nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương độngmạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới; 2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, saikhớp chi dưới.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ MINH HOÀNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH LỚN TRONG

GÃY XƯƠNG, SAI KHỚP CHI DƯỚI

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ MINH HOÀNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH LỚN TRONG

GÃY XƯƠNG, SAI KHỚP CHI DƯỚI

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình

Mã số: 62 72 01 29

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS TS NGUYỄN THÁI SƠN

2 TS VŨ NHẤT ĐỊNH

HÀ NỘI – 2015

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thái Sơn, TS Vũ Nhất Định là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn cho tôi hoàn thành luận án

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sự đóng góp ý kiến quý báu của GS.TS Nguyễn Tiến Bình, GS Đặng Hanh Đệ, PGS.TS Trần Đình Chiến, PGS.TS Phạm Đăng Ninh, PGS.TS Đào Xuân Tích, PGS.TSKH Nguyễn Thế Hoàng, PGS.TS Lưu Hồng Hải, PGS.TS Nguyễn Trường Giang, PGS.TS Lê Ngọc Thành, PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, PGS.TS Đặng Ngọc Hùng, PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy, TS Nguyễn Văn Đại, TS Nguyễn Hoàng Anh

Tôi cũng xin cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ môn Chấn thương chỉnh hình Học viện Quân y; Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Tổ chức Hành chính, Phòng Đào tạo, Khoa Y học lâm sàng, Bộ môn Ngoại ngữ Tin học và các phòng ban, khoa, bộ môn Trường Cao đẳng Y tế Hải Phòng; Ban giám đốc, Ban chủ nhiệm Liên khoa Ngoại, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Phẫu thuật Lồng ngực – Tim mạch, Khoa Cấp cứu, Khoa Hồi sức tích cực Ngoại, Khoa Gây mê hồi tỉnh và các khoa phòng Bệnh viện Việt Tiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin cảm ơn sự động viên, chia sẻ kinh nghiệm quý báu của các anh chị, đồng nghiệp và bạn bè

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc bố mẹ, vợ, hai con thân yêu và anh chị em trong gia đình luôn đồng hành và giúp tôi về vật chất cũng như tinh thần trong cuộc sống, học tập và công tác

Hà Nội , tháng 12 năm 2014

Lê Minh Hoàng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan số liệu trình bày trong luận án này hoàn toàn trung thực và của riêng tôi Đề tài của luận án do bản thân nghiên cứu và chưa có tác giả nào công bố Nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Tác giả

Lê Minh Hoàng

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

1.2 Đặc điểm tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 6

1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương động mạch lớn

trong gãy xương, sai khớp chi dưới

1.4.3 Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật 30 1.5 Tình hình điều trị tổn thương mạch máu và tổn thương động mạch

lớn trong gãy xương, sai khớp trên thế giới và Việt Nam

32

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 36

3.2 Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 72

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

1 AO Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen (Hiệp hội

7 F.E.S.S.A Fixateur externe du Service de Santé des Armées (Khung

định ngoài của Phòng quân y)

8 GX, SK Gãy xương, sai khớp

10 M.E.S.S Mangled Extremity Severity Score (Điểm đánh giá độ

nặng của tổn thương chi)

11 TNGT Tai nạn giao thông

DANH MỤC CÁC BẢNG

2.3 Phân loại kết quả gần xử trí gãy xương, sai khớp 60

3.5 Liên quan giữa thiếu máu và thay đổi mạch ngoại vi 67

3.7 Gãy xương, sai khớp liên quan đến tổn thương phần mềm 70 3.8 Vị trí và hình thái gẫy xương, sai khớp trên Xquang 70 3.9 Liên quan giữa vị trí gẫy xương, sai khớp với tổn thương động mạch 71 3.10 Các yếu tố liên quan đến chỉ định rửa mạch 73 3.11 Diễn biến xét nghiệm máu của bệnh nhân được rửa mạch 73 3.12 Kết quả tưới máu chi sau đặt cầu nối động mạch tạm thời 74 3.13 Phương pháp cố định gãy xương, sai khớp 75

3.17 So sánh độ bão hòa oxy (Sp02) máu mao mạch trước và sau phục

hồi lưu thông động mạch

77

Bảng Tên bảng Trang

3.20 Các yếu tố liên quan đến chỉ định mở cân dự phòng 78

3.23 Vị trí và hình thái tổn thương động mạch liên quan đến cắt cụt chi 82 3.24 Một số tổn thương khác liên quan đến cắt cụtchi 83 3.25 Thời gian thiếu máu chi (từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật) liên

quan đến cắt cụt chi

84

3.26 Kết quả nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp trên phim chụp

Xquang trong 3 tuần đầu sau mổ

DANH MỤC CÁC ẢNH

1.2 Hình ảnh Xquang gãy mâm chày ở bệnh nhân đứt động mạch

khoeo

16

1.3 Hình ảnh Xquang sai khớp gối ở bệnh nhân tổn thương động mạch khoeo 17 1.4 Hình ảnh siêu âm Doppler : mất phổ sóng 3 pha động mạch khoeo 19 1.5 Hình ảnh tắc động mạch khoeo kết hợp gãy 1/3 dưới xương đùi

trên phim chụp động mạch

20

1.6 Hình ảnh tắc đoạn động mạch chày sau kèm gãy 1/3 trên xương

cẳng chân trên phim chụp cắt lớp vi tính

21

2.1 Hình ảnh kết hợp xương chày bằng khung F.E.S.S.A 51 2.2 Hình ảnh Xquang kết hợp mâm chày bằng đinh Kirschner 51 2.3 Hình ảnh Xquang cố định khớp gối bằng đinh Steinmann 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương, vết thương mạch máu ở chi thểlà một cấp cứu ngoại khoa gặp

cả trong thời bình cũng như thời chiến Theo Dueck A D., Kucey D.S (2003) [52] thìtổn thương này chiếm khoảng 0,2% tổng số các loại thương tích do tai nạn

Những động mạch lớn chịu trách nhiệm nuôi dưỡng chi dưới bao gồm động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau Khi những động mạch này bị tổn thương thường làm cho người bệnh bị sốc mất máu và hoại tử chi do thiếu máu không hồi phục

Trong gãy xương, sai khớp ở chi thì tổn thương động mạch lớn không hiếm gặp Theobáo cáo của Attebery L.R (1996) [42] có 41 trường hợp (3,8%)

bị tổn thương động mạch trong tổng số 1041 gãy xương chi Năm 2002, Phạm Quang Phúc [25] đã tổng kết cho biết vết thương động mạch đơn thuần hay gặp

ở chi trên nhưng tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới chiếm đa số Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) [39] thống kê 70 tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp thì ở chi dưới có 58 bệnh nhân

Hình thái tổn thương động mạch chủ yếu là đụng dập động mạch, đứt mất đoạn hoặc co thắt mạch do đó trên lâm sàng các triệu chứng thường gặp là thiếu máu chi cấp tính và mất mạch ngoại vi, ít có chảy máu dữ dội

Chẩn đoán tổn thương động mạch trong những trường hợp gãy xương, sai khớp kín thường khó hơn Nguyễn Sinh Hiền (2000) [9] cho biết trong chấn thương kín vùng khớp gối có đến 70% số trường hợp bị tổn thương động mạch khoeo được chẩn đoán muộn sau 6 giờ Moini M (2007) [80] nhận xét thời gian trung bình từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật của chấn thương kín động mạch khoeo là 32 giờ Ngoài ra hội chứng khoang kèm theo với các triệu chứng thiếu máu ngoại vi cũng

là nguyên nhân bỏ sót tổn thương động mạch Trong trường hợp đa chấn thương, dấu hiệu để chẩn đoán tổn thương động mạch bị che lấp bởi sốc, suy hô hấp hoặc hôn mê

Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp là nhanh chóng phục hồi lại lưu thông mạch máu, nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp cũng như xử trí nhiều tổn thương phức tạp khác Nguyên tắc là như vậy nhưng trên thực tế vẫn còn có bệnh nhân tử vong hoặc phải cắt cụt chi Thống kê của Frykberg E.R (2005) [57], tỉ lệ cắt cụt chi của tổn thương động mạch kết hợp gãy xương là 30%, của tổn thương động mạch đơn thuần là 5% Dhage S và cộng sự (2006) [51] tổng kết trên 1574 trường hợp tổn thương động mạch khoeo trong gãy xương quanh khớp gối có 5,8% tử vong, 16,7% cắt cụt chi; tỉ lệ cắt cụt chi tăng theo thời gian thiếu máu: 3% dưới 4 giờ, 12% dưới 6 giờ và 31% trên 8 giờ

Hiện nay việc chẩn đoán và xử trí tổn thương động mạch trong gãy xương, sai khớp đã có những bước tiến bộ quan trọng Siêu âm Doppler mạch, chụp cắt lớp

vi tính động mạch để giúp phát hiện sớm các tổn thương động mạch khi chưa có dấu hiệu lâm sàng điển hình Nhiều kỹ thuật được ứng dụng trong phẫu thuật kết hợp với hồi sức tích cực, phòng chống đông máu và suy thận cấp đã mang lại hiệu quả đáng kể trong việc cứu tính mạng bệnh nhân, cứu chi và chức năng chi

Những năm gần đây, tại Việt Nam, thống kê của một số tác giả cho thấy cùng với sự gia tăng của các loại tai nạn, số bệnh nhân bị chấn thương ngày càng nhiều trong đó có tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới Xuất phát từ tình hình thực tế trên, để góp phần chẩn đoán sớm, xử trí đúng loại tổn thương kết hợp phức tạp này giúp giảm tỉ lệ biến chứng, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới” nhằm hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới;

2 Đánh giá kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai

khớp chi dưới

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu chi dưới

- Xương, cơ, khớp

Xương đùi là xương dài nhất và lớn nhất Vùng đùi có các cơ dày và khỏe nên khi gãy xương, các cơ co kéo làm cho ổ gãy di lệch lớn Khi gãy ở 1/3 dưới xương đùi, đầu trung tâm bị các cơ khép kéo vào trong, đầu ngoại vi bị các cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài kéo gấp ra sau Hai đoạn tạo góc mở ra phía trước và

ra ngoài Phần thấp của động mạch đùi nông hoặc phần cao của động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và các thành phần khác dễ bị đầu gãy ngoại vi di lệch ra sau gây tổn thương Đặc biệt khi gãy xương đùi thường gây mất máu nhiều (khoảng 0,8 đến 1,4 lít máu) kết hợp với đau là những nguyên nhân chính của sốc chấn thương [15]

Khớp gối là loại khớp lồi cầu có sụn chêm nằm giữa lồi cầu xương đùi và mâm chày Ngoài các dây chằng bên trong, bên ngoài còn có hệ thống dây chằng chéo trước và chéo sau rất khỏe để giữ cho khớp gối vững chắc Mặc dù sai khớp gối ít gặp nhưng theo Nguyễn Đức Phúc [24] do sự di lệch lớn của đầu trên xương chày so với lồi cầu xương đùi nên nguy cơ và tỷ lệ tổn thương bó mạch khoeo nằm phía sau khớp gối lại rất cao (khoảng 40%)

Cẳng chân có hai xương trong đó xương chày là xương chịu lực chính và là xương rắn chắc nhất của cơ thể Cơ vùng cẳng chân được chia làm ba khu: khu cơ trước ngoài là nhóm cơ gấp bàn chân và duỗi ngón chân có bó mạch thần kinh chày trước và thần kinh mác sâu; khu cơ ngoài có hai cơ mác bên có chức năng gấp bàn chân và xoay ngoài bàn chân; khu sau gồm các cơ duỗi bàn chân và gấp ngón chân được chia làm hai lớp nông và lớp sâu ngăn cách bởi mạc cẳng chân sâu, có bó mạch chày sau và thần kinh chày Mặt trước trong xương chày nằm ngay dưới da không có cơ che phủ, do đó tỷ lệ gẫy hở xương chày tương đối cao [21], [23]

Ở cẳng chân có bốn khoang: khoang trước, khoang ngoài, khoang sau nông

và khoang sau sâu Các khoang này được ngăn cách bởi màng và vách gian cơ dày

và chắc nên khi gãy 1/3 trên và 1/3 giữa xương cẳng chân có nguy cơ gây hội chứng khoang Biến chứng này làm tăng thiếu máu chi nếu có tổn thương động mạch lớn

- Động mạch lớn chi dưới

Chi dưới được cấp máu bởi động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch

chày trước và động mạch chày sau [26], [27] (hình 1.1)

Động mạch đùi là động mạch lớn nhất của chi dưới Từ nguyên uỷ là động mạch chậu ngoài ở bờ dưới dây chằng bẹn, động mạch đùi đi vào tam giác đùi xuống ống cơ khép và tận hết ở vòng cơ khép đổi tên là động mạch khoeo Động mạch đùi có nhiều ngành bên tạo thành hai vòng nối trong đó vòng nối dưới đùi, quanh khớp gối chỉ có các động mạch nhỏ là động mạch xiên và động mạch gối xuống nối với nhánh trên khớp và các ngành bên của động mạch khoeo, không có khả năng tái lập tuần hoàn Nếu tổn thương động mạch đùi sát vòng cơ khép, ở dưới vòng nối này có nguy cơ hoại tử chi [11]

Động mạch khoeo tiếp theo động mạch đùi bắt đầu từ lỗ gân cơ khép đi xuống bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận: động mạch chày trước và động mạch chày sau Động mạch khoeo chạy qua trám khoeo nằm sát xương, sâu nhất và trong nhất so với tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày Ngành bên của động mạch khoeo có động mạch gối trên ngoài, động mạch gối trên trong, động mạch gối giữa, các động mạch cơ sinh đôi, các động mạch gối dưới

Các vòng nối của động mạch khoeo được tạo thành bởi các nhánh nối phần nhiều là nhỏ không đủ cấp máu cho phần ngoại vi nên khi tổn thương động mạch khoeo thì dễ gây thiếu máu ngoại vi không hồi phục Tuy nhiên trong một số trường hợp tổn thương động mạch khoeo ở vị trí thấp thì da và cơ sinh đôi vẫn được cấp máu, còn nhóm cơ sâu như cơ dép thì bị hoại tử do thiếu máu và tổn thương này dễ

bị bỏ qua ở giai đoạn đầu [11], [28]

Hình 1.1: Sơ đồ động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước

và động mạch chày sau

⃰ Nguồn:theo Netter Frank H (2006) [17], Atlas giải phẫu người

Nguyễn Quang Quyền dịch

Động mạch chày trước và động mạch chày sau là hai nhánh tận của động mạch khoeo có nhiều ngành bên và nhiều nhánh nối với nhau nên khi một trong hai động mạch chày bị tổn thương thì dấu hiệu thiếu máu ngoại vi không rõ nên thường bỏ sót [19]

Thành động mạch gồm 3 lớp xếp thứ tự từ trong ra ngoài có lớp nội mạc, lớp cơ và lớp ngoại mạc [18], [52]

Lớp nội mạc tham gia chuyển hóa tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu

tố VIII và yếu tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô tạo ra một lớp cách biệt với dòng máu nên có tác dụng chống đông Khi tổn thương lớp nội mạc dẫn tới tình trạng tăng đông máu, tạo huyết khối gây tắc mạch Các tế bào

cơ trơn có vai trò quan trọng trong chấn thương là co thắt mạch đặc biệt là động mạch nhỏ nên có tác dụng tự cầm máu Nhưng sự co thắt có thể gây giảm hoặc ngừng lưu thông dòng máu mặc dù không có tổn thương thực thể

- Tĩnh mạch chi dưới: gồm hệ thống tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch nông

có chức năng dẫn máu từ ngoại vi trở về trung tâm Tĩnh mạch chi dưới được cấu tạo 3 lớp giống động mạch, tuy nhiên có hệ thống van một chiều nên khi

sử dụng để ghép động mạch cần đảo chiều tĩnh mạch tránh tắc mạch.Tĩnh mạch sâu đi kèm với động mạch và mang tên như động mạch Động mạch khoeo và động mạch đùi chỉ có một tĩnh mạch; các động mạch còn lại có hai tĩnh mạch đi kèm [27] Hai tĩnh mạch nông lớn ở chi dưới là tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch hiển bé, trong đó tĩnh mạch hiển lớn thường được sử dụng

các thành phần của chi trong đó động mạch bị rách, đứt, đụng dập hoặc mất đoạn; chấn thương thứ phát là sau gãy xương, sai khớp di lệch lớn động mạch chạy sát xương bị kéo dãn, đụng dập hình thành huyết khối tắc mạch, đứt mạch hoặc co thắt mạch [12]

Theo Plissonnier D (1995) [116], dựa vào cấu tạo giải phẫu của động mạch, tổn thương được chia làm 3 loại:

Tổn thương nội mạc: là tổn thương lớp tế bào có thể gây huyết khối

làm tắc mạch thứ phát Atteberry L.R và cộng sự (1996) [42] đã nhận thấy khi lớp nội mạc bị tổn thương do mạch máu bị bầm dập, các tiểu cầu ngưng kết tạo cục máu đông Trên lâm sàng sẽ xuất hiện các triệu chứng của thiếu máu ngoại vi sau chấn thương một thời gian

Tổn thương nội mạc và lớp cơ: gây tụ máu thành mạch hậu quả là làm

bóc tách lớp nội mạc - cơ mạc nên rất dễ gây tắc mạch thứ phát

Tổn thương cả ba lớp: ngoại mạc, cơ và nội mạc Tổn thương gây chảy

máu ra khỏi lòng mạch cho nên dễ chẩn đoán hơn hai loại trên

Theo Nguyễn Hữu Ước (2002) [37], dựa vào hình ảnh đại thể khi phẫu

thuật, tổn thương động mạch được chia làm 5 hình thái khác nhau (hình 1.2): Đứt rời động mạch: động mạch bị dập nát mất đoạn, thường có hiện

tượng co mạch nên máu tự cầm Đây là tổn thương mất tổ chức nên muốn

phục hồi lưu thông mạch máu có thể phải ghép mạch

Đụng dập một đoạn dài động mạch: loại tổn thương này hay gặp

Thành mạch bị bầm tím một đoạn dài, không có chảy máu ra khỏi lòng mạch Sau một thời gian ngắn sẽ hình thành huyết khối gây tắc mạch Khi phục hồi lưu thông thường phải ghép mạch

khó phát hiện khi mạch vẫn thông

trên lâm sàng ít gặp dấu hiệu chảy máu,

máu hạ lưu nên dễ ch

ện khi mạch vẫn thông Khi hình thành huy

ắt mạch máu: do đầu xương gãy hay sai khớp tì

ồi co thắt và sau đó có thể gây tắc mạch

B C D

hình thái tổn thương động mạch do chấn th

Đứt rời và dập nát một đoạn mạch Dập nát một đoạn dài động mạch

- Tổn thương tĩnh mạch kết hợp

Tĩnh mạch sâu chi dưới đi cạnh động mạch cùng tên, nên khi chấn thương động mạch có thể kèm theo cả tổn thương tĩnh mạch Hệ tĩnh mạch nông nằm ngay dưới da do vậy dễ bị tổn thương cùng với phần mềm khi bị đụng dập

Cấu tạo của tĩnh mạch có 3 lớp, trong đó lớp cơ gồm những sợi cơ trơn xếp theo vòng, cách nhau bởi những sợi tạo keo và ít sợi chun nên khó có khả năng co mạch để cầm máu khi có tổn thương so với động mạch Màng đáy nội mạc và mô liên kết áo trong chứa nhiều chất sinh keo typ II và III có tác dụng tạo huyết khối khi nội mô bị tổn thương Đặc điểm này có lợi trong cầm máu nhưng cũng có thể gây tắc mạch do huyết khối [110]

Khi bị chấn thương có huyết khối tĩnh mạch sẽ gây cản trở máu ngoại

vi về trung tâm, máu bị ứ lại gây phù nề chi, làm giảm tưới máu động mạch

cho ngoại vi và có nguy cơ gây hội chứng khoang cẳng chân [95], [113]

- Tổn thương xương khớp liên quan đến tổn thương mạch máu

Cơ chế tổn thương động mạch trong gãy xương, sai khớp có thể trực tiếp do chấn thương mạnh làm tổn thương nhiều thành phần cùng một lúc hoặc gián tiếp do sự di lệch lớn của ổ gãy xương, sai khớp gây tổn thương động mạch Vị trí thường gặp là gãy xương sai khớp vùng quanh khớp gối có liên quan đến tổn thương động mạch khoeo Nguyên nhân chính là động mạch khoeo nằm trong tổ chức xơ kém chun giãn ngay sau khớp gối được cố định phía trên bởi vòng cơ khép lớn và phía dưới bởi cung cơ dép cho nên khi gãy xương, sai khớp co kéo, giằng xé động mạch Harrell D.J và cộng sự (1997) [66] thống kê cho thấy gãy ở 1/3 dưới xương đùi, đầu dưới xương đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xương cẳng chân và sai khớp gối có tỷ lệ tổn thương động mạch đùi nông đoạn dưới và động mạch khoeo cao gấp 3 lần ở các vị trí khác Nguyễn Đức Phúc [24] nhận xét mặc dù sai khớp gối ít gặp nhưng biến chứng tổn thương mạch máu chiếm tỉ lệ cao (38 %)

Gãy xương, sai khớp di lệch lớn sẽ gây đè ép làm đụng dập, đứt mạch máu hoặc giằng xé làm tổn thương mạch; đầu xương gãy sắc nhọn cũng có thể cắt đứt hoặc chọc thủng mạch máu Do đó cố định chi bị gãy xương, sai khớp sau khi bị thương sẽ làm giảm nguy cơ biến chứng mạch

- Tổn thương phần mềm: Ở những chấn thương gây gãy xương, sai

khớp lớn, hiển nhiên có tình trạng tổn thương ở phần mềm, đặc biệt là tình trạng đụng giập cơ, bong tróc, mất da và ô nhiễm vì có nhiều dị vật bẩn trong gãy xương hở Tổn thương phần mềm còn là thứ phát do thiếu máu kéo dài [75] Khi phần mềm bị tổn thương nặng sẽ để lại nhiều hậu quả bất lợi cho việc điều trị ổ gãy xương cũng như phục hồi thương tổn mạch máu lớn vì làm mất tuần hoàn phụ, nguồn cấp máu còn lại sau khi động mạch chính bị tổn thương Ở một số trường hợp, sau khi cắt lọc phần mềm có thể gây khuyết hổng lớn để lộ xương, khớp, mạch máu, thần kinh là nguyên nhân dẫn đến cắt cụt chi hoặc di chứng mất chức năng chi [111] Đối với toàn thân, các sản phẩm chuyển hóa thiếu oxy và myoglobin sẽ vào máu gây nhiễm độc cho cơ

thể, là nguyên nhân của suy thận cấp và suy đa tạng [44]

1.2.2 Đặc điểm sinh lý bệnh

- Thiếu máu ngoại vi

Nghiên cứu của Hafez H.M (2001) [65], tổn thương đứt rời động mạch hay tắc mạch làm ngừng cấp máu đột ngột cho tuần hoàn ngoại vi qua đường động mạch chính nên chỉ còn nhờ vào hệ thống vòng nối Tuy nhiên trong thời gian ngắn, nếu hệ thống vòng nối chưa kịp phát triển để đảm đương thay

thế sẽ nhanh chóng dẫn đến thiếu máu cấp tính của tổ chức ở phía ngoại vi

Khi lớp nội mạc của động mạch bị tổn thương thì thiếu máu ngoại vi là do huyết khối hình thành huyết khối gây tắc mạch.Theo thời gian, sự thiếu máu

mô nặng dần lên, gây hủy hoại từng phần rồi toàn bộ chi, lan dần từ phía ngoại vi tới chỗ tổn thương động mạch Atteberry L.R và cộng sự [42] cho rằng giai đoạn thiếu máu chi có hồi phục diễn ra trong vòng 6 giờ sau khi bị

thương, nếu kịp thời lập lại lưu thông mạch máu Nếu xử trí muộn sau 6 giờ, thiếu máu sẽ tiến triển từ không hồi phục từng phần đến hoàn toàn Đến giai đoạn này, dù chi chưa bị hoại tử toàn bộ nhưng chỉ phục hồi một phần và thường để lại biến chứng đáng kể Thiếu máu chi đến 24 giờ thì tổn thương sẽ không hồi phục hoàn toàn [40],[44], [51]

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự cấp máu ngoại vi Trước hết thiếu máu chi phụ thuộc vào vị trí động mạch bị tổn thương Nếu tổn thương động mạch đùi nông trên chỗ phân chia động mạch gối xuống, do có nhiều nhánh mạch lớn nên việc cấp máu ngoại vi qua tuần hoàn bên sẽ tốt hơn Ngược lại, tổn thương động mạch đùi nông ngay trên vòng cơ khép hoặc tổn thương động mạch khoeo thường gây thiếu máu chi cấp tính do vòng nối nghèo nàn [65], [105]

Các tổn thương kết hợp như dập nát hoặc mất tổ chức phần mềm lớn thì

hệ thống tuần hoàn bên bị mất làm thiếu máu chi sẽ nặng hơn [44], [111] Khi tổn thương tĩnh mạch, máu sẽ ứ lại ở ngoại vi làm tăng phù nề tổ chức, nguy

cơ hình thành hội chứng khoang gây cản trở sự tưới máu động mạch [97]

Cuối cùng tình trạng toàn thân của người bệnh cũng đóng vai trò rất quan trọng, đặc biệt khi có sốc nặng sẽ ảnh hưởng đến nuôi dưỡng ngoại vi Theo Văn Đình Hoa [10], Nguyễn Thụ [33] giai đoạn đầu của sốc dưới tác dụng của stress chấn thương, tăng tiết catecholamin gây co cơ thắt trước và sau mao mạch của cơ thể gây thiếu oxy mô trong đó có đoạn chi bị tổn thương Do đó, thiếu máu tiến triển nhanh hơn do giảm tưới máu qua hệ thống tuần hoàn phụ [33], [34] Cuối cùng, phương pháp cầm máu ban đầu bằng garo cũng làm tăng nguy cơ thiếu máu chi không hồi phục

Hậu quả của thiếu máu ngoại vi là hoại tử mô Theo thống kê của Salazar (2009) [92], sự nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy của các loại tế bào

là khác nhau Ở chi, cơ và thần kinh bị tổn thương đầu tiên, tiếp đến là da, mỡ

và xương Nếu tổ chức cơ thiếu máu sau 4 giờ, thần kinh thiếu máu sau 8 giờ,

tổ chức mỡ thiếu máu sau 13 giờ, da sau 24 giờ và xương sau 4 ngày thì rất khó hồi phục khi được cấp máu lại Phạm vi tổn thương cơ sau 3 giờ, 4 giờ và

5 giờ bị thiếu máu lần lượt là 2%, 30% và 90% Cơ bị hoại tử ở phần trung tâm nhiều hơn phần ngoại vi nên trên lâm sàng khó đánh giá ở giai đoạn đầu, sau 6 giờ tổn thương cơ chuyển sang giai đoạn không có khả năng hồi phục [51],[65]

- Hội chứng tái tưới máu

Do quá trình chuyển hóa thiếu oxy kéo dài nhiều giờ cộng với đụng dập phần mềm lớn tại chi bị thiếu máu nên khi được cấp máu trở lại, các sản phẩm chuyển hóa từ quá trình hủy hoại cơ vân như Serum glutamic oxaloacetic transaminsase (SGOT), Lactat dehydrogenase (LDH), Creatine phosphokinase (CPK), Creatinkinase, Myoglobine, Axit lactic, K+, H+ sẽ tràn vào máu đột ngột Nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình (2003) [3] cho thấy Kali máu tăng quá cao trên 7 mEq/ l sẽ làm giảm tính chịu kích thích của cơ tim gây ngừng tim đột ngột ở thì tâm trương Creatinkinase máu đạt > 1000 đv/ lít

có thể gây rối loạn vận mạch trong thận, tắc và hoại tử ống thận là hai cơ chế chính gây ra suy thận cấp Rối loạn vận mạch trong thận làm giảm tưới máu thận do hiện tượng giảm thể tích máu rất nhanh khi dịch bị tích lũy ở vùng cơ lớn bị tổn thương và do mất máu Các tế bào biểu mô ống thận sẽ bị quá tải vì

bị thiếu oxy và năng lượng, do đó rất dễ bị thoái hoá, hoại tử Tình trạng toan chuyển hoá do chuyển hoá thiếu oxi sẽ giải phóng ra axit lactic và các axit hữu cơ khác từ đó làm suy thận nặng thêm tạo ra vòng xoắn bệnh lý rất khó điều trị

Mennétrey J (1998) [113] cho rằng sau khi được tái cấp máu, các chất trung gian hóa học làm tổn thương cơ, làm tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch và protein vào khoang gian bào Hậu quả là phù nề trong cơ và các cơ có các khoang được giới hạn bởi lớp cân ít chun giãn làm áp lực trong khoang tăng lên và xuất hiện hội chứng khoang Hội chứng khoang cản trở tưới máu

chi tạo thành vòng xoắn bệnh lý rất khó hồi phục Ở chi dưới, hội chứng khoang hay gặp nhất là vùng cẳng chân

1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng

- Triệu chứng của tổn thương động mạch

Các dấu hiệu đặc hiệu của tổn thương động mạch trong chấn thương là mất mạch ngoại vi và dấu hiệu thiếu máu ở phần ngoại vi

Theo Nguyễn Hữu Ước [39] mất mạch ngoại vi là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán tổn thương động mạch với độ đặc hiệu lên đến 93% Tuy nhiên trong thực tế, có trường hợp động mạch không bị tổn thương mà cũng không bắt được mạch ngoại vi do tình trạng sốc gây co mạch ngoại vi và tình trạng phù nề lớn ở chi Có một số trường hợp khó khẳng định là mất hay còn mạch ngoại vi do sự nhầm lẫn của mạch nẩy đầu chi của người khám chưa có kinh nghiệm với mạch ngoại vi của bệnh nhân Nhưng trong quá trình theo dõi nếu trước đó bắt mạch ngoại vi còn rõ, rồi mạch ngoại vi mờ dần hoặc không sờ thấy thì là dấu hiệu của tổn thương động mạch [28], [37] Trong các trường hợp nghi ngờ thì các phương pháp cận lâm sàng thăm dò mạch máu như siêu âm Doppler mạch, chụp động mạch là cần thiết để chẩn đoán xác định sớm và xử trí kịp thời

Schlickewei W (1992) [93] cho rằng thiếu máu chi phía tổn thương xuất hiện sớm ngay sau khi bị tai nạn trong các trường hợp đứt động mạch ở

vị trí dưới vòng nối nghèo nàn Trường hợp đụng dập động mạch, dấu hiệu thiếu máu không rõ trong giai đoạn đầu nên cần thăm khám bệnh nhân nhiều lần và so sánh với chi đối diện là cần thiết để tránh bỏ sót tổn thương Nhiều tác giả đã tổng kết có 5 dấu hiệu điển hình của thiếu máu chi là: bàn chân và ngón chân lạnh; da bàn chân nhợt nhạt; tê bì; mất vận động và hồi lưu mao mạch kém [8], [25], [87] Griffiths D.L.(trích từ [107]) đưa ra bốn dấu hiệu

chắc chắn của thiếu máu ngoại vi sau chấn thương là: mạch ngoại vi không sờ thấy, đau trong bắp cơ, da tái nhợt và mất vận động

Kobayashi L., Coimbra R., (2009) [73] nhận xét mất mạch ngoại vi là rất có ý nghĩa để hướng đến chẩn đoán tổn thương động mạch còn dấu hiệu thiếu máu ngoại vi là một yếu tố tiên lượng xấu cho bảo tồn chi

Trong một số trường hợp dấu hiệu của tổn thương động mạch không xuất hiện rầm rộ mà tiến triển từ từ Mạch ngoại vi của chi bị thương yếu hơn chi đối diện; dấu hiệu thiếu máu ngoại vi kín đáo dễ bỏ qua như tê hoặc mất vận động đầu chi Nguyên nhân là khi tổn thương nội mạc giai đoạn đầu mạch vẫn thông nhưng sau đó một thời gian mới hình thành cục máu đông gây hẹp

và tắc mạch mới xuất hiện dấu hiệu tổn thương mạch Ngoài ra, vết thương hay tổn thương động mạch ở dưới chỗ phân chia ra các nhánh nuôi da và lớp

cơ nông thì tình trạng thiếu máu ngoại vi đôi khi không rõ ràng [9], [14], [25]

- Đặc điểm của gãy xương, sai khớp chi dưới có tổn thương động mạch

Gãy xương, sai khớp lớn sau một chấn thương mạnh thường có các triệu chứng điển hình như sốc chấn thương, đau, bất lực vận động chi Tại chỗ chi bị sưng nề bầm tím, biến dạng gấp góc, lệch trục chi có thể che lấp dấu hiệu tổn thương động mạch nếu không được kiểm tra kỹ mạch ngoại vi, khám màu sắc, nhiệt độ, cảm giác, vận động bàn ngón chân

Theo Dương Đức Hùng (2005), [12] có một số đặc điểm cần lưu ý khi

có tổn thương động mạch kèm theo đó là gãy xương quanh gối (gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy đầu dưới xương đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xương cẳng

chân) và sai khớp gối có nguy cơ chèn ép vào động mạch khoeo (Ảnh 1.1);

gãy xương, sai khớp di lệch lớn làm co kéo, căng giãn gây đứt hoặc rách động mạch đi sát xương; gãy xương hở với tổn thương phần mềm lan rộng có thể động mạch cũng bị đụng dập; bầm tím tụ máu lớn tăng dần ở trám khoeo sau gãy xương, sai khớp vùng này là dấu hiệu cần tìm tổn thương động mạch

Ảnh 1.1: Hình ảnh sai khớp gối trái

*Nguồn: theo Versier G (2006)[120]

- Hội chứng khoang

Nguyễn Văn Nhân (2003) [20], Steele H.L.(2012) [95]và Mennétrey J (1998) [113] cho rằng hội chứng khoang xuất hiện sau chấn thương vùng cẳng chân với các triệu chứng đau dữ dội và căng bắp chân, giai đoạn đầu mạch mu chân và ống gót rõ, khoảng 8 đến 12 giờ sau khi áp lực khoang lớn hơn áp lực của động mạch thì mạch yếu dần và không sờ thấy, bàn chân lạnh, nhợt hoặc tím tái Chẩn đoán xác định hội chứng khoang dựa vào lâm sàng và

áp lực khoang đạt từ 30 mmHg trở lên theo phương pháp Whitesides Tuy nhiên nếu có tổn thương mạch kết hợp với hội chứng khoang, ngoài các triệu chứng điển hình tại chỗ, dấu hiệu thiếu máu chi cấp tính và mất mạch ngoại vi thường có trước và xảy ra sớmsau khi bị tai nạn Trong một số trường hợp, khó phân biệt thiếu máu chi do tổn thương động mạch hay do hội chứng khoang Hai loại tổn thương này lại có cách can thiệp khác nhau và sự nhầm lẫn có thể mất cơ hội cứu chi thể nếu bỏ sót tổn thương động mạch

-Triệu chứng toàn thân

Sốc chấn thương do đau và mất máu, thường gặp trong trường hợp gãy xương lớn có tổn thương động mạch, tĩnh mạch và phần mềm phức tạp Ngoài

ra người bệnh có thể bị chấn thương sọ não, chấn thương ở vùng ngực bụng… Triệu chứng lâm sàng của sốc, hôn mê hoặc suy hô hấp có thể che lấp tổn thương mạch Luke P.H và cộng sự (2010) [77] nhận thấy những rối loạn toàn thân không những ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân mà còn có nguy cơ bỏ sót chẩn đoán tổn thương mạch máu Thống kê của Bilgen S và cộng sự (2009) [43], trong số 6769 bệnh nhân tử vong do chấn thương thì tổn thương mạch máu chiếm 0,9%

1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng

- Một số hình ảnh Xquang gãy xương, sai khớp cần lưu ý có tổn thương động mạch

Hình thái: gãy xương, sai khớp di lệch lớn, đầu xương gãy sắc nhọn

hướng về phía động mạch (ảnh 1.2 và ảnh 1.3) gợi ý có nguy cơ chèn ép

động mạch

Ảnh 1.2: Hình ảnh Xquang gãy mâm chày ở BN đứt động mạch khoeo

*Nguồn: theo Trịnh Vũ Nghĩa (2010)[19]

Ảnh 1.3: Hình ảnh Xquang sai khớp gối ở BN tổn thươngđộng mạch khoeo

⃰ Nguồn: theo Perron A.D., Brady W.J., Sing R.F (2001)[86]

Vị trí: gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy đầu dưới xương đùi, sai khớp gối hoặc gãy mâm chày có thể tổn thương động mạch khoeo

- Đo độ bão hoà oxy máu mao mạch (SpO₂)

Bình thường độ bão hoà oxy máu mao mạch trong khoảng 95 - 100% Khi có thiếu máu ngoại vi thì dòng chảy trong các mao mạch giảm hoặc mất

sẽ làm thay đổi biên độ các sóng đồ thị và giá trị SpO₂ Do đó đo độ bão hoà oxy giúp đánh giá sự thiếu máu ở mô Trong tổn thương động mạch sẽ có sự chênh lệch độ bão hoà oxy giữa bên tổn thương và bên đối diện

Ghosh M.M (2005) [60] và một số tác giả khác [42], [45] cho rằng đo

độ bão hòa oxy máu mao mạch cho các bệnh nhân chấn thương chi nhận thấy

có nhiều ưu điểm là kỹ thuật rất đơn giản; thời gian tiến hành nhanh; có thể thực hiện nhiều lần hoặc liên tục và không gây tai biến Khi có có sự chênh lệch độ bão hoà oxy giữa bên chấn thương và bên đối diện thì cần phải tiến hành các xét nghiệm thăm dò mạch để chẩn đoán tổn thương động mạch.Tuy nhiên các tác giả cũng cho rằng phương pháp này chỉ cho biết sự thiếu máu ở

mô không cho biết vị trí tổn thương Một số trường hợp độ bão hoà oxy giảm

không có tổn thương động mạch mà do sốc trụy mạch hoặc dùng các thuốc co mạch Ngược lại khi tổn thương động mạch ở vị trí dưới các vòng nối cấp máu ngoại vi thì độ bão hòa oxy máu mao mạch có thể không thay đổi dẫn đến bỏ sót tổn thương

- Chỉ số huyết áp cánh tay - cổ chân (ABPI: Ankle Brachial Pressure

Index)

Chỉ số này được xác định bằng huyết áp tâm thu của động mạch chày sau ở cổ chân chi bị tổn thương chia cho huyết áp tâm thu động mạch cánh tay không bị tổn thương với sự trợ giúp của siêu âm Doppler

Bình thường ABPI = 1 đến 1,3 Nếu ABPI < 0,9 thì có giá trị chẩn đoán thiếu máu chi do tổn thương động mạch

Kobayashi L., Coimbra R., (2009) [73], cho rằng đây là một thăm dò cận lâm sàng dễ làm, thời gian triển khai rất ngắn, dễ áp dụng, độ nhạy và độ đặc hiệu có thể đạt 95% và 100% cho nên cần phối hợp với thăm khám lâm sàng để chẩn đoán sớm tổn thương động mạch ngoại vi do chấn thương kín Tuy nhiên Kurtoglu M và cộng sự (2009) [74] nhận thấy đo chỉ số mạch cánh tay – cổ chân chỉ có giá trị chẩn đoán loại trừ tổn thương mạch, không xác định được vị trí và hình thái tổn thương và khó tiến hành trong một số trường hợp như vết thương lớn, tổn thương phần mềm lan rộng, chi sưng nề nhiều

- Siêu âm Doppler mạch máu

Ngày nay siêu âm Doppler mạch máu được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán các tổn thương mạch máu do chấn thương và bệnh lý

Theo các tác giả nghiên cứu về siêu âm Doppler mạch máu [48],[119] thì từng kiểu siêu âm sẽ có giá trị phân tích kết quả khác nhau: siêu âm hai chiều (2D) cho thấy mặt cắt giải phẫu của lòng mạch; siêu âm Doppler xung đánh giá huyết động của dòng máu qua phân tích phổ và nghe bằng tai; siêu âm Doppler màu thể hiện huyết động của dòng máu bằng màu

Siêu âm Doppler mạch máu (đặc biệt là siêu âm Doppler màu) là một xét nghiệm để chẩn đoán chấn thương mạch máu thông dụng có thể đưa ra những hình ảnh tổn thương có giá trị như vị trí huyết khối lòng mạch, mất phổ

động mạch dạng sóng 3 pha (ảnh 1.4) với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là

95% và 99%, được tiến hành nhanh chóng nên không kéo dài thêm nhiều thời gian thiếu máu ngoại vi [49], [91]

Ảnh 1.4: Hình ảnh siêu âm Doppler: mất phổ sóng 3 pha động mạch khoeo

*Nguồn: theo Trịnh Vũ Nghĩa (2010)[19]

Siêu âm cũng là một thăm dò không xâm lấn, không nguy hiểm cho bệnh nhân và thầy thuốc nên có thể làm lại nhiều lần Nhờ đó siêu âm Doppler mạch máu được chỉ định cho các trường hợp nghi tổn thương mạch cũng như kiểm tra kết quả phục hồi lưu thông mạch sau mổ Ngày nay, những máy siêu âm nhỏ gọn, có thể thăm khám tại giường đối với những bệnh nhân chấn thương bị sốc nặng không cho phép di chuyển

Các tác giả cũng nhận thấy siêu âm Doppler có một số nhược điểm là kết quả còn phụ thuộc vào điều kiện máy móc và khả năng người làm, khó có thể tiến hành trong vết thương lớn chảy máu, máu tụ, chi sưng nề nhiều, vướng nẹp cố định gẫy xương, sai khớp Vì vậy trongnhững trường hợp này

có chỉ định chụp động mạch hoặc chụp cắt lớp vi tính động mạch để tìm tổn

thương

- Chụp động mạch

Năm 1953 Sven-Ivar Seldinger (1921-1998) (trích từ [36],[70]) một nhà điện quang Thụy Điển đã báo cáo mô tả kỹ thuật chọc kim qua da để đặt catheter và tiêm chất cản quang vào động mạch qua đó chụp thăm dò tổn thương mạch máu do bệnh lý Từ đó kỹ thuật này mang tên là Seldinger Kỹ thuật chụp này sử dụng loại thuốc cản quang chứa Iod không Ion hoá, tan trong nước, rất ít tai biến và có độ nhạy và đặc hiệu cao (94% - 100% và 86%

- 98%) [36],[70] nên chụp động mạch được coi như một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tổn thương động mạch

Các hình ảnh tổn thương của chụp động mạch có thể là tắc động mạch

(ảnh 1.5), co thắt hoặc khuyết cản quang do đụng dập nội mạc[86]

Ảnh 1.5: Hình ảnh tắc động mạch khoeo kết hợp gãy 1/3dưới xương đùi trên

⃰ Nguồn: theo Perron A.D và cộng sự (2001)[86]

Nhược điểm của chụp mạch là có nguy cơ gây máu tụ, nhiễm khuẩn tại chỗ, tắc mạch do huyết khối, kéo dài thời gian thiếu máu chi, phải di chuyển

bệnh nhân đến vị trí chụp Do sử dụng tia X nên chụp mạch không có chỉ định cho bệnh nhân có thai thời kỳ đầu Chevalier J.M., và cộng sự (1995) [108] cùng nhiều tác giả [36], [102],[109], [115] thống nhất chỉ chụp động mạch cấp cứu nhóm bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ tổn thương động mạch hoặc chụp động mạch tại phòng mổ cho biết rõ hơn về vị trí, tính chất thương tổn, tuần hoàn bên để chọn đường mổ phù hợp và phương pháp xử trí tổn thương mạch trong đó có thể chuẩn bị vật liệu ghép

- Chụp cắt lớp vi tính động mạch

Foster B.R và cộng sự (2011)[55] và một số tác giả [59], [69], [90] đã thông báo kết quả thành công của kỹ thuật chụp cắt lớp động mạch sử dụng máy chụp cắt lớp đa dãy với khả năng dựng hình 3 chiều trong chẩn đoán tổn thương mạch chi dưới do chấn thương hoặc bệnh lý với độ nhạy 100%

Ảnh 1.6: Hình ảnh tắc đoạn động mạch chày sau kèm gãy 1/3 trên xương

cẳng chân trên phim chụp cắt lớp vi tính

*Nguồn: theo Gakhal M.S., Sartip K.A.,(2009) [58]

Ưu điểm của phương pháp này là cho thấy hình ảnh rõ nét của vị trí, hình thái

tổn thương động mạch như tắc mạch (ảnh 1.6), co thắt mạch, tuần hoàn bên và các tổn thương khác như máu tụ, gãy xương[58]

Chụp cắt lớp mạch máu đòi hỏi thiết bị đắt tiền, kỹ thuật phức tạp (phải sử dụng máy đa dãy đầu dò, thường phải từ 8 dãy trở lên mới có thể đánh giá được) nên chỉ được thực hiện tại một số trung tâm y tế chuyên khoa Nhược điểm giống chụp động mạch cản quang là kéo dài thời gian thiếu máu chi, không di chuyển khi bệnh

nhân đang bị sốc hay phụ nữ có thai giai đoạn đầu nên cân nhắc khi chỉ định

Hiện nay trên thế giới đã có những quan điểm mới trong chẩn đoán sớm tổn thương động mạch trong gãy xương, sai khớp chi dưới Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình là mất mạch ngoại vi và hội chứng thiếu máu chi cấp tính là đủ để chẩn đoán xác định tổn thương động mạch Khi gãy xương, sai khớp mà chỉ có các dấu hiệu mạch ngoại vi yếu, độ bão hòa oxy máu mao mạch (Sp02) giảm hoặc chỉ số huyết áp cánh tay – cổ chân (ABPI)< 0,9 thì cần siêu âm Doppler mạch hoặc chụp cắt lớp vi tính động mạch để tìm tổn thương động mạch Chụp động mạch có bơm thuốc cản quang ít được sử dụng để chẩn đoán tổn thương động mạch

1.4 Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 1.4.1 Phẫu thuật

Tùy thuộc vào tình trạng toàn thân, mức độ tổn thương, thời gian thiếu máu chi mà quyết định phục hồi lưu thông mạch, thắt mạch, xử trí gãy xương, sai khớp

haycắt cụt chi cấp cứu

Lê Ngọc Thành (2002) [29] và Topal A.E, Eren M.N Celik Y (2010) [100] đều thống nhất những trường hợp tổn thương tại chỗ quá nặng, tình trạng sốc chấn thương không cải thiện mặc dù được hồi sức tích cực bằng truyền dịch, truyền máu

và giảm đau hoặc thiếu máu chi không hồi phục do đến muộn cần cắt cụt chi cấp cứu

để đảm bảo tính mạng người bệnh

Thắt mạch chủ yếu để đề phòng chảy máu thứ phát, nhưng biện pháp này có nguy cơ hoại tử chi do thiếu máu phía ngoại vi Trong chiến tranh thế giới thứ II, các

tác giả De Barkey M.E., Simone F.A (trích từ [13]) đã thống kê cho thấy thắt động mạch đùi, động mạch khoeo tỉ lệ cắt cụt chi lần lượt là 81% và 72,5% Wahlberg E

và cộng sự (2007) [102] cho rằng chỉ thắt mạch máu khi: tình trạng sốc nặng không cho phép kéo dài phẫu thuật; các cơ sở điều trị không có khả năng khâu nối mạch máu hoặc tổn thương động mạch ở vị trí cho phép thắt với độ an toàn cao (thắt động mạch chày trước nếu động mạch chày sau không bị tổn thương) Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của gây mê, hồi sức và phẫu thuật mạch máu, chỉ định thắt mạch

trong chấn thương rất hạn chế

Quan điểm phẫu thuật bảo tồn chi trong gãy xương, sai khớp có tổn thương động mạch là cần sớm cấp máu ngoại vi đặc biệt là chi bị thiếu máu kéo dài Tuy nhiên sửa chữa tổn thương động mạch trước thì miệng nối có thể bị đứt, rách hoặc xoắn vặn khi nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp

Frykberg E.R (2005) [57] cũng như một số tác giả khác[18], [28],[89] thống nhất là tùy từng trường hợp cụ thể mà quyết định phương pháp xử trí phù hợp Bệnh nhân đến sớm có thể sửa chữa tổn thương động mạch sau Nếu thời gian thiếu máu chi kéo dài thì phải phục hồi lưu thông động mạch trước để ưu tiên cấp máu cho ngoại vi

- Xử trí tổn thương xương khớp

Xử trí tổn thương xương khớp có tổn thương động mạch có 2 quan điểm khác nhau Một số tác giả [42], [71], [83] cho rằng cần xử trí ổ gãy xương, sai khớp triệt để thì đầu: nắn chỉnh phục hồi lại hình thể giải phẫu, kết hợp xương bên trong hoặc bên ngoài, cố định khớp và xử trí tổn thương dây chằng, bao khớp, gân Tuy nhiên nhược điểm là kéo dài cuộc mổ và tăng thời gian thiếu máu chi Gần đây Glass G.E., Pearse M.F (2009) [62] và một số tác giả khác [19], [73] nhận thấy nên xử trí ổ gãy xương, sai khớp tạm thời trước khi phục hồi lưu thông mạch Sau mổ khi tổn thương động mạch đã ổn định nếu cần thiết có thể phẫu thuật lại để kết hợp xương bên trong hoặc sửa chữa tổn thương dây chằng, bao khớp

Các phương pháp cố định: tùy thuộc vào vị trí gãy, độ gãy hở hoặc sai khớp

mà lựa chọn phương pháp phù hợp

Đóng đinh nội tuỷ Kuntscher cho gãy kín hoặc gãy hở độ I và độ II ở 1/3 giữa thân xương đùi và thân xương chày đến sớm trước 6 giờ với ưu điểm là thời gian tiến hành nhanh, cố định xương vững chắc, tuy nhiên có nguy cơ nhiễm khuẩn cao

Cố định xương bên ngoài được nhiều tác giả sử dụng đặc biệt cho gãy xương

hở phức tạp hoặc gãy xương hở đến muộn vì đây là những trường hợp nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao sau mổ Trong TTMM kết hợp gãy xương, sai khớp cần lựa chọn cách cố định ngoài một bên, một bình diện là cọc ép ren ngược chiều [21], khung Hoffmann [103], khung F.E.S.S.A [117] Ưu điểm của phương pháp này là thời gian tiến hành kết hợp xương tương đối nhanh, không phụ thuộc đường mổ để

xử trí tổn thương mạch máu, không đưa vật liệu kết xương vào ổ gãy xương Phẫu thuật ít xâm lấn xung quanh ổ gãy nên hạn chế tổn thương cơ, mạch máu trong quá trình phẫu thuật, nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ thấp và có thể tạo hình vạt da cân, cơ

có cuống mạch để che phủ khuyết hổng phần mềm Cố định gãy xương, sai khớp vững chắc sẽ giúp bệnh nhân vận động sớm sau mổ Nhược điểm của loại cố định ngoài này là khó nắn chỉnh các di lệch của ổ gẫy sau mổ, khả năng chịu lực tì nén kém hơn so với cố định ngoài hai bên, hai bình diện [21]

Các phương pháp cố định xương khớp đơn giản như xuyên đinh Kirschner, bắt vít xốp và xuyên đinh Kirschner cho gãy mâm chày, gãy đầu dưới xương đùi; đóng đinh Steinmann sau kéo nắn sai khớp gối có ưu điểm là thời gian tiến hành nhanh, hạn chế đưa vật liệu vào ổ gẫy, cố định xương tương đối vững chắc, có thể vận động sớm Tuy nhiên nếu sử dụng phương pháp này bệnh nhân khó chịu lực tì sớm nên thường phải bó bột tăng cường khi tập đi trong thời kỳ đầu [19], [28]

- Xử trí tổn thương động mạch

Mục đích của xử trí tổn thương động mạch là nhanh chóng phục hồi lưu thông mạch để cấp máu cho phần chi dưới tổn thương Dựa vào hình thái tổn thương động

mạch mà có phương pháp xử trí phù hợp

Đối với co thắt động mạch đơn thuần chỉ cần bóc lớp vỏ ngoài động mạch để loại bỏ mạng thần kinh giao cảm, tiêm Xylocain 1% xung quanh thành mạch Nếu không kết quả có thể sử dụng catheter Fogarty để nong mạch hoặc lấy huyết khối trong lòng mạch [12], [30] Từ năm 1963 Thomas J Fogarty (trích từ [8]) người Mỹ

đã giới thiệu catheter Fogarty là ống có quả bóng để lấy bỏ các cục máu đông trong lòng động mạch do huyết khối tại chỗ (thrombose) hoặc cục máu từ xa đến (embolise) Catheter Fogarty là một kỹ thuật ít xâm lấn nên hiện nay được dùng rộng rãi trong phẫu thuật mạch máu và can thiệp mạch để điều trị bệnh lý và chấn thương động mạch

Tổn thương thực thể động mạch có nhiều loại khác nhau Theo Đặng Hanh Đệ (2005) [5], nguyên tắc phục hồi lưu thông động mạch có tổn thương thực thể trước hết phải kiểm soát lưu thông đầu trung tâm và đầu ngoại vi của động mạch bị tổn thương Nếu dòng chảy yếu hoặc tắc mạch phải dùng catheter Fogarty để nong mạch

và lấy bỏ huyết khối lòng mạch Bơm rửa lòng mạch bằng dung dịch NaCl 9‰ có pha Heparin theo tỉ lệ 1000 đv/ 100 ml Mép của đoạn mạch bị thương được cắt đến

tổ chức lành (nhìn thấy nội mạc của mạch màu trắng không xơ rách, không tụ máu) trước khi khâu nối Khi tiến hành khâu nối cần để miệng nối không được căng hoặc hẹp Nếu mất đoạn động mạch trên 2 cm phải ghép mạch; với vết thương bên thì phải khâu ngang Cuối cùng trước khi đóng vết mổ phải kiểm tra để đảm bảo miệng nối hết chảy máu, tuần hoàn hạ lưu đã phục hồi và miệng nối phải được che phủ bằng phần cơ, cân hoặc da [5], [30]

Các kỹ thuật phục hồi lưu thông động mạch có tổn thương thực thể:

Đối với vết thương nhỏ, sau khi cắt lọc mép vết thương, khâu kín bằng chỉ Prolene 6-0 hoặc 7-0 Các tổn thương đứt mạch cần cắt lọc đến tổ chức lành và khâu nối tận – tận bằng mũi khâu vắt hoặc mũi rời Trường hợp mất đoạn động mạch trên

2 cm thì phải ghép mạch Có hai loại vật liệu có thể dùng để ghép đó là mạch nhân tạo và tĩnh mạch tự thân Mạch nhân tạo có ưu điểm là vật liệu cho phép lựa chọn kích thước phù hợp, không kéo dài thời gian phẫu thuật thêm để lấy mạch, nhưng

nguy cơ nhiễm khuẩn mảnh ghép rất cao, dễ bị gập góc, xẹp khi đi qua vùng khớp dễ gây tắc mạch Theo Lê Ngọc Thành (2004) [30] để khắc phục nhược điểm này có thể

sử dụng tĩnh mạch tự thân để thay thế

Tổn thương mất đoạn động mạch ở vị trí khuyết hổng tổ chức phần mềm lớn không đủ che phủ động mạch hoặc vết thương có nhiều dị vật bẩn, đến muộn nếu khâu nối hoặc ghép mạch tại vị trí này sẽ có nguy cơ nhiễm trùng rất cao gây chảy máu hoặc tắc mạch thứ phát (đặc biệt là vùng có nguy cơ hoại tử chi nếu thắt mạch như động mạch đùi, động mạch khoeo) Do đó có thể lựa chọn phương pháp bắc cầu ngoài giải phẫu bằng đoạn tĩnh mạch tự thân sau khi thắt động mạch tổn thương Miệng nối tận - bên ở phía trên là động mạch đùi nông hoặc đoạn trên động mạch khoeo; miệng nối tận - tận phía dưới là đoạn dưới động mạch khoeo hoặc thân động

mạch chày mác[108]

- Một số can thiệp tích cực

Rửa mạch cho chi bị tổn thương (rửa mạch)

Hội chứng tiêu cơ vân cấp được đề cập lần đầu tiên bởi Bywaters và Beal từ năm 1941 với tên gọi “Hội chứng vùi lấp”mô tả những bệnh nhân bị bom vùi dưới đống đổ nát, không có dấu hiệu gì đặc biệt nhưng khi được cấp cứu ra khỏi nơi bị nạn thì xuất hiện dấu hiệu sốc, nước tiểu có màu đỏ, thể tích giảm dần đến vô niệu và bệnh nhân bị tử vong trong 10 ngày trong bệnh cảnh suy thận cấp [32] Tương tự như vậy, sau khi tháo garo hay phục hồi lưu thông cho những bệnh nhân bị tổn thương mạch máu đến muộn Delhumeau A., Jacope J.P., Houet J.F., Granry J.C., (1990) [50], Mommsen P., Zeckey C., Hildebrand F., Frink M (2010) [81] cũng có gặp tình huống này Vì thế khi chi bị thiếu máu nặng kéo dài do chấn thương động mạch, do bệnh lý tắc động mạch hoặc do garo liên tục quá 3 giờ trước đây một số tác giả đã tiến hành cắt cụt chi cấp cứu để đảm bảo an toàn tính mạng bệnh nhân Nếu phục hồi lưu thông mạch sẽ gây hội chứng tái tưới máu như gây ngừng tim do kali máu tăng cao đột ngột; suy thận cấp do một lượng lớn Myoglobin được giải phóng ra từ tiêu cơ vân cấp gây lắng đọng và hoại tử ống thận; nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân do các

sản phẩm chuyển hóa thiếu oxy như các axit lactic, lactat dehydrogenase (LDH), axit pyruvic, kali và các độc tố của vi khuẩn; Nguyễn Hữu Ước (2005) [38] chủ trương tiến hành rửa mạch cho những bệnh nhân bị tắc động mạch cấp tính có thời gian thiếu máu trên 6 giờ đặc biệt ở người già, người bị suy tim Piriou V và cộng sự (2007) [115] cho rằng những bệnh nhân bị tổn thương động mạch đùi hoặc động mạch khoeo có thời gian thiếu máu ngoại vi kéo dài nếu có chỉ định phục hồi lưu thông mạch phải loại bỏ bớt những sản phẩm độc hại do chuyển hóa thiếu oxi trong máu tĩnh mạch trước khi được đưa vào tuần hoàn chung

Thời điểm rửa mạch được tiến hành trước khi xử trí tổn thương mạch máu và gãy xương sai khớp Dùng dung dịch NaCl 9‰ pha với Heparin bơm vào động mạch cho chi bị thiếu máu và lấy bỏ máu tĩnh mạch để cho dịch bơm rửa và máu có nhiều độc tố thoát ra ngoài Sau đó có thể dùng thêm dung dịch NaHC03 1,4% để rửa mạch Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm là loại bỏ phần lớn các sản phẩm chuyển hóa độc hại trong máu tĩnh mạch trước khi trở về tuần hoàn chung; kỹ thuật tiến hành tương đối đơn giản nên có thể áp dụng được tại nhiều cơ sở y tế Tuy nhiên có thể mất một lượng máu khoảng 500 ml và nguy cơ biến chứng tắc mạch hoặc chảy máu

do vết mổ tĩnh mạch

Cầu nối (shunt) mạch máu tạm thời

Trong tổn thương động mạch, đặc biệt hay gặp ở chi dưới, một trong những nguyên nhân dẫn đến cắt cụt chi là do tình trạng thiếu máu ở vùng ngoại vi kéo dài trên 6 giờ [6], [25], [65] Đối với tổn thương động mạch đến sớm cần ghép mạch tự thân hoặc kèm theo tổn thương tĩnh mạch, gãy xương, sai khớp thì vẫn có nguy cơ thiếu máu chi không hồi phục vì cần phải mất thời gian dài để cắt lọc vết thương phần mềm, xử trí tổn thương xương, khớp, tĩnh mạch hoặc lấy mảnh ghép tĩnh mạch Theo Wahlberg E và cộng sự (2007) [102] cầu nối động mạch được thực hiện cho các trường hợp tổn thương động mạch kèm theo gãy xương có thiếu máu ngoại vi trên 6 giờ; tổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch cần ghép đoạn động mạch bằng tĩnh mạch tự thân; tổn thương động mạch trong đa chấn thương cần phẫu thuật

cấp cứu cầm máu các tổn thương tạng đang chảy máu nhiều (vỡ gan, vỡ lách) hoặc máu tụ nội sọ chèn ép não trước khi phục hồi lưu thông mạch; tổn thương động mạch cần vận chuyển đến tuyến phẫu thuật mà thời gian phải kéo dài nhiều giờ [96]

Borut L.T (2010) [46], Feliciano D V và Subramanian A (2011) [54] cho

rằng sử dụng Pruitt–Inahara shunt (hình 1.3) làm cầu nối mạch tạm thời Tuy nhiên

trong một số trường hợp có thể thay thế bằng ống nhựa có tráng silicon có kích thước phù hợp với mạch máu và chiều dài hợp lý như dây truyền máu, dây dẫn lưu não thất

ổ bụng để làm cầu nối

Tuy nhiên, trong quá trình đặt cầu nối (shunt) động mạch tạm thời, cần theo dõi tại chỗ, tuần hoàn ngoại vi và kiểm tra bằng siêu âm Dopper để phát hiện sớm biến chứng tắc, tuột hoặc chảy máu cầu nối làm ảnh hưởng đến sự cấp máu cho phía

ngoại vi [54], [61], [68], [89]

Hình 1.3: Mô hình cầu nối (Pruitt–Inahara shunt) mạch máu tạm thời

⃰ Nguồn: theo Rasmussen T.E và cộng sự (2006)[89]

Mở cân

Một số trường hợp tổn thương động mạch có kèm theo hội chứng khoang nên cần mở cân cấp cứu ngay từ đầu để làm giảm áp lực khoang tạo điều kiện cho lưu thông máu ở chi Mở cân cũng giúp phân biệt hội chứng khoang đơn thuần hay có kết hợp với tổn thương động mạch Nếu sau khi mở cân kiểm tra thấy mạch ngoại vi đập rõ, đầu chi hồng ấm thì không có tổn thương động mạch Theo một số tác giả