nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây mê tci bằng propofol cho phẫu thuật ung thư phổi tóm tắt

Một trong những phương pháp gây mê hiệu quả được chọn lựa đó là gây mê kết hợp với gây tê ngoài màng cứng, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh được hiệu quả trong phẫu thuật cũn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN TIẾN ĐỨC

NGHI£N CøUT¸C DôNG Sö DôNG G¢Y T£ NGOµI MµNG CøNG

KÕT HîP VíI G¢Y M£ TCI B»NGPROPOFOL

CHOPHÉU THUËT UNG TH¦ PHæI

Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC

Mã số: 62.72.01.22

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2014

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH

TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học :

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ cấp Viện

nghiên cứu khoa học Y – Dược lâm sàng 108

Vào hồi giờ ngày tháng năm 2014

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Viện NCKHYDLS 108

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi là bệnh hay gặp, chiếm tỉ lệ lớn, phẫu thuật là một trong các phương pháp điều trị hữu ích Gây mê hồi sức đóng vai trò hết sức quan trọng vào thành công của phẫu thuật

Do phẫu thuật ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng hô hấp và tuần hoàn, đau trong và sau mổ, làm giảm oxy máu và nhiều bất lợi khác Lựa chọn phương pháp vô cảm để làm giảm liều thuốc mê, thuốc giảm đau, hạn chế thời gian thở máy, giảm thiểu các đáp ứng stress có hại, rút nội khí quản sớm và đặc biệt giảm đau tốt sau mổ, giảm các tác dụng không mong muốn, rút ngắn thời gian phục hồi cho người bệnh là cần thiết Một trong những phương pháp gây mê hiệu quả được chọn lựa đó là gây mê kết hợp với gây tê ngoài màng cứng, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh được hiệu quả trong phẫu thuật cũng như giảm đau sau phẫu thuật Gây mê nồng độ đích bằng propofol có nhiều

ưu điểm là không làm ức chế HPV trong khi đó thuốc mê hô hấp gây ức chế HPV làm giảm PaO2 trong thông khí một phổi; kiểm soát tốt độ mê, nhanh tỉnh và nhanh rút nội khí quản Gây tê ngoài màng cứng có tác dụng giảm đau tốt trong mổ, nhất là giảm đau sau mổ, nhưng cũng có thể gây giảm HPV, tăng nhu cầu truyền dịch trong mổ có thể dẫn đến nguy cơ tổn thương phổi cấp sau mổ cần phải được nghiên cứu

Sự kết hợp hai phương pháp này là hướng đi mới nhằm tăng hiệu quả gây mê và giảm đau, giảm liều thuốc, giảm biến chứng nên rất hữu ích cho phẫu thuật ung thư phổi, trong nước nghiên cứu còn ít, vậy chúng

tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng kết

hợp với gây mê TCI bằng propofol cho phẫu thuật ung thư phổi"

Nhằm mục tiêu:

- Đánh giá tác dụng vô cảm trong mổ của phương pháp gây tê ngoài màngcứng bằng bupivacain 0,25% + fentanyl 5μg/ml kết hợp gây mê TCI bằng propofol so với gây mê TCI bằng propofol đơn thuần

- Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain 0,1% + fentanyl 2μg/ml

- Đánh giá tác dụng không mong muốn của các phương pháp trên

Những đóng góp mới cho luận án:

- Nghiên cứu gây mê kiểm soát nồng độ đích bằng propofol cho bệnh nhân phẫu thuật ung thư phổi, thấy được khả năng duy trì độ mê và huyết động ổn định, hồi tỉnh nhanh, xác định được nồng độ đích của propofol các thời điểm trong thông khí 2 phổi, thông khí 1 phổi, góp thêm kinh nghiệm cho gây mê kiểm soát nồng độ đích của propofol trong nước

- Đánh giá được hiệu quả của sự phối hợp giữa gây tê ngoài màng cứng khoang ngực kết hợp với gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích bằng propofol so với gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích bằng propofol đơn thuần Kết quả cho thấy ảnh hưởng tốt lên hô hấp, tuần hoàn, giảm thiểu đáng kể lượng thuốc mê, thuốc giảm đau, thời gian lưu hồi tỉnh ngắn, thời gian rút nội khí quản nhanh hơn, hạn chế tăng glucoza trong phẫu thuật

- Đánh giá được hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacaine-fentanyl cho bệnh nhân phẫu thuật ung thư phổi Kết quả cho thấy phương pháp có hiệu quả giảm đau tốt và ảnh hưởng tích cực lên chức năng hô hấp, tuần hoàn sau mổ, thời gian phục hồi sớm, tác dụng không mong muốn chiếm tỉ lệ thấp

Bố cục của luận án: Luận án được trình bày 138 trang bao gồm:

đặt vấn đề 2 trang; tổng quan 37 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25 trang; kết quả nghiên cứu 32 trang; bàn luận 39 trang; kết luận 2 trang; 1 trang kiến nghị, 1 trang các công trình nghiên cứu liên quan tới luận án Luận án có 35 bảng, 14 biểu đồ, 15 hình, gồm 152 tài liệu tham khảo trong đó có 28 tài liệu tiếng Việt và 118 tài liệu tiếng Anh, 6 tài liệu tiếng Pháp, 2 phụ lục

1.2 Gây mê hồi sức trong phẫu thuật ung thư phổi

1.2.1 Thông khí một phổi trong phẫu thuật ung thư phổi

Thông khí một phổi (0ne Lung Ventilation) gọi tắt là OVL, có nghĩa là tách riêng hai phổi và mỗi phổi hoạt động độc lập với nhau Trong phẫu thuật sẽ làm xẹp một bên phổi, phổi bên bị xẹp vẫn được tưới máu nhưng không được thông khí đó gọi là hiện tượng shunt, do

đó trộn máu không có oxy ở phổi xẹp bên trên với máu có oxy từ phổi dưới dẫn đến thiếu oxy máu

Cơ chế tự bảo vệ quan trọng nhất của phổi nhằm giảm shunt phổi

đó là co mạch máu phổi Co mạch phổi do thiếu oxy máu (HPV) làm hạn chế bớt tưới máu phổi xẹp không được thông khí

1.2.2.Các phương pháp gây mê trong mổ ung thư phổi

Có nhiều phương pháp gây mê như: Gây mê tĩnh mạch toàn bộ, gây

mê với thuốc mê bốc hơi, gây tê NMC vùng ngực kết hợp với gây mê Trong lâm sàng, các phương pháp này có những ảnh hưởng khác nhau lên phản xạ co mạch phổi, lên huyết động phổi, oxy hoá máu, các tác dụng không mong muốn, đặc biệt là trong giai đoạn thông khí một phổi

1.2.2.1 Gây mê tĩnh mạch toàn bộ (TIVA):

Là phương pháp gây mê toàn thân thuốc được dùng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch, không sử dụng thuốc mê dạng khí Nhiều tác giả cho rằng, thuốc mê bốc hơi ức chế phản xạ co mạch phổi do đó đẩy nhanh tình trạng thiếu oxy trong giai đoạn thông khí một phổi, trong khi đó thuốc mê tĩnh mạch như propofol ít ức chế phản xạ co mạch

phổi do thiếu oxy

1.2.2.2 Gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích

Gây mê kiểm soát nồng độ đích (TCI): Dựa trên những nghiên cứu toàn diệnvề dược động học của các thuốc mê tĩnh mạch, kết hợp với chương trình điều khiển tự động được xây dựng theo mô hình dược động học của thuốc đã cho ra đời phương pháp kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion - TCI) Các thuốc có dược động học ổn định, thời gian tác dụng ngắn (propofol) là thuốc thích hợp để sử dụng theo phương pháp này Hiện nay, được sử dụng rất phổ biến do: Dễ dàng điều chỉnh mức độ mê,dễ dàng kiểm soát độ mê theo yêu cầu, hiển thị nồng độ thuốc trong máu, hiển thị thời gian ước tính bệnh nhân tỉnh,bù lại thuốc khi quá trình tiêm truyền bị gián đoạn, giảm thời gian tính toán, gây mê ổn định, kiểm soát các thông số chức năng tim mạch

và hô hấp

1.2.2.3 Gây mê kết hợp gây tê ngoài màng cứng ngực

Gây mê kết hợp với gây tê NMC vùng ngực để phẫu thuật lồng ngực hiện là phương pháp được ưu tiên sử dụng, được tiến hành tại các cơ sở gây mê hồi sức Catheter NMC thường được đặt trước gây mê, khoảng T5-6 hoặc T6-7 Thuốc tê hay dùng nhất là bupivacain có kết hợp với một opioids (fentanyl, sufentanil…) Một

số tác giả bơm thuốc tê vào khoang NMC trước khởi mê và duy trì suốt trong cuộc mổ Một số tác giả khác lại chỉ dùng catheter NMC

để giảm đau sau mổ

1.3 Các phương pháp giảm đau sau mổ ung thư phổi

Phẫu thuật cắt thùy phổi là loại phẫu thuật đau nhất, đau mạnh khi thở, ho, khi vận động Nguyên nhân đau là do cơ bị cắt, xương sườn bị kéo hay gãy, do tổn thương dây thần kinh liên sườn và căng khớp vai

1.3.1 Giảm đau toàn thân:

Đường dùng các thuốc bao gồm: tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới

da Tuy nhiên, hạn chế là giảm đau chưa thực sự mạnh, chưa đủ để giảm đau với những phẫu thuật có cơn đau cường độ lớn như phẫu thuật phổi Chính vì vậy sử dụng phối hợp với morphin đang được dùng rộng rãi

1.3.2.Giảm đau bằng phương pháp gây tê vùng

Phong bế thần kinh vùng nhằm mục đích cắt dẫn truyền các xung động thần kinh có hại từ ngoại biên một cách hiệu quả nhất

1.3.3.Gây tê các dây thần kinh liên sườn

Phải dùng một lượng lớn thuốc tê mới bảo đảm giảm đau nên dễ gây ngộ độc thuốc

1.3.4 Giảm đau trong khoang màng phổi

Thường dùng catheter đặt vào khoang màng phổi, tuy nhiên phải

dùng nhiều thuốc tê, dễ dẫn tới ngộ độc nên ít được sử dụng

1.3.5 Phương pháp gây tê tủy sống liên tục

Đặt catheter vào tủy sống để truyền liên tục hay ngắt quãng đến nay vẫn không được phổ biến vì sợ nhiễm trùng và tác dụng độc trên thần kinh

1.3.6 Giảm đau đường ngoài màng cứng khoangngực

Là phương pháp giảm đau được chọn lựa ưu tiên trong phẫu

thuật lồng ngực nhất là phẫu thuật cắt thùy phổi

Trên thế giới và trong nước đã sử dụng đưa thuốc giảm đau vào khoang NMC để giảm đau sau mổ ngực, cho đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu áp dụng phương pháp này và được tiến hành rộng rãi, có tác dụng giảm đau tốt và an toàn, không có biến chứng về tuần hoàn và hô hấp Các tác giả sử dụng dung dịch bupivacain 0,1-0,125% + fentanyl 2mcg/ml truyền liên tục NMC vớitốc độ 4 - 6ml/h Peter D.Slinger (2007) sử dụng PCA đường NMC bằng bupivacain 0,25% + morphin 0,05mg/ml tốc độ 1-2ml/h cho giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực đạt kết quả tốt, giảm được nguy cơ gây suy hô hấp hơn là khi chỉ dùng mocphin đơn độc.Gây tê NMC không ảnh hưởng đến phản xạ co mạch phổi do thiếu oxy (HPV) và ảnh hưởng rất ít đến huyết động phổi và huyết động toàn thân, các biến chứng tại phổi như nhiễm trùng, xẹp phổi đã được cải thiện một cách đáng kể

Vera Von Dossow và CScho thấy có sự cải thiện rõ rệt về O2máu động mạch trong thông khí một phổi, cung lượng tim ổn định trong suốt quá trình phẫu thuật, thời gian rút ống NKQ ngắn hơn Gây

tê NMC rất thích hợp trong kiểm soát đau sau mổ, thời gian giảm đau sau mổ rất tốt

1.3.7 Các ưu điểm của gây tê NMC kết hợp gây mê

Giảm đau tốt trong và sau phẫu thuật, làm giảm thiểu liều thuốc

mê, thuốc giảm đau, ổn định được tuần hoàn và hô hấp, thời gian phục hồi sớm

Gây tê NMC kết hợp gây mê làm ngăn ngừa các đáp ứng hocmon với gây mê và phẫu thuật

1.4 Gây mê kiểm soát nồng độ đích kết hợp với gây tê ngoài màng cứng

Các tác giả đã nhận xét rằng phương pháp gây mê kết hợp gây tê NMC không ảnh hưởng đến oxy máu động mạch, không ảnh hưởng đến cung lượng tim Do đó, sử dụng phương pháp tê NMC kết hợp gây mê sẽ tốt hơn so với chỉ gây mê đơn thuần ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, bệnh lý hô hấp có giảm oxy máu trước khi phẫu thuật Phẫu thuật ung thư phổi là phẫu thuật rất nặng nề, gây đau đớn, biến chứng rất nhiều

vì vậy việc lựa chọn phương pháp gây mê kết hợp gây tê NMC là hữu ích Gây mê tĩnh mạch bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích trong não là kỹ thuật gây mê tiên tiến, kỹ thuật này có rất nhiều những ưu điểm vượt trội Sự kết hợp giữa kỹ thuật gây mê này với gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain + fentanyl sẽ đem lại hiệu quả cao trong gây mê cũng như giảm đau sau phẫu thuật, làm giảm liều thuốc, giảm thiểu các biến chứng, nên rất hữu ích cho phẫu thuật ung thư phổi

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi, có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện K Hà Nội từ tháng 12/2009 đến tháng 1/2013 -Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:Tuổi từ 16 trở lên, bệnh nhân

xếp loại ASA I, ASA II, ASA III theo tiêu chuẩn của Hội gây mê Hoa

Kỳ, chẩn đoán ung thư phổi,có chỉ định mổ cắt thùy phổi hoặc cắt phân

thuỳ phổi, bệnh nhân đồng ý với thầy thuốc để tiến hành giảm đau NMC -Tiêu chuẩn loại trừ:Không đặt được catheter ngoài màng cứng

ngực, Bệnh tim mạch, tai biến mạch não, suy gan, thận, những bệnh nhân không mổ được theo dự kiến, chỉ thăm dò sinh thiết chẩn đoán, dị

ứng với bupivancain, fentanyl, propofol

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu: nhóm 1: 45 bệnh nhân, nhóm 2: 46 bệnh nhân

Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu:Các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm

Nhóm 1: Gây mê NKQ, duy trì mê bằng kỹ thuật TCI - propofol

theo mô hình Marsh Giảm đau sau mổ bằng morphin tiêm dưới da kết hợp với paracetamol truyền tĩnh mạch

Nhóm 2: Gây mê NKQ kết hợp gây tê NMC ngực, duy trì mê

bằng kỹ thuật TCI - propofol theo mô hình Marsh Giảm đau sau mổ bằng hỗn hợp bupivacain + fentanyl qua khoang NMC

2.3 Phương tiện nghiên cứu

2.4 Phương pháp tiến hành

2.4.1 Khám và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cho cả 2 nhóm: Giải thích,

kiểm tra các chỉ số sinh tồn, xét nghiệm cơ bản, khí máu của bệnh nhân

2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng phẫu thuật: Đặt monitor theo

dõi thông số ECG, SpO2, tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình, tần số thở, thở oxy qua mask với lưu lượng

2 - 3l/phút

2.4.3 Cách thức gây mê

2.4.3.1 Nhóm 1: (nhóm gây mê đơn thuần)

- Tiền mê: Midazolam 0,05 mg/kg

- Khởi mê: TCI theo mô hình Marsh, cài đặt nồng độ propofol

đích não (Ce) ban đầu là 4 g/ml Tiêm fentanyl 4μg/kg, bắt đầu truyền propofol, kiểm tra phản xạ mi mắt và tiếp xúc bằng lời nói của bệnh nhân liên tục, để xác định thời điểm mất phản xạ mi mắt và mất đáp ứng với lời nói, ghi lại nồng độ đích não hiển thị trên thiết bị TCI tại thời điểm này Kết thúc quá trình khởi mê, điều chỉnh hệ thống TCI duy trì nồng độ đích ở mức vừa xác định Khi bệnh nhân mất phản xạ mi mắt, mất đáp ứng bằng lời nói, bắt đầu tiêm giãn cơ rocuronium 1mg/kg, úp mask bóp bóng với oxy 100% Khi chỉ số TOF ≤ 1 thì tiến hành đặt ống NKQ 2 nòng (đã được chọn phù hợp với bệnh nhân)

- Duy trì mê:

Điều chỉnh thuốc mê theo diễn biến lâm sàng của bệnh nhân Sau khi đặt NKQ, đo HATB, nhịp tim, đánh giá điểm PRST cứ 5 phút một lần để đánh giá độ mê Nếu điểm PRST ≤ 2, huyết động ổn định thì không cần điều chỉnh độ mê Nếu mê quá sâu hoặc mê nông, có các dấu hiệu của tỉnh trong mổ (điểm PRST ≥ 3) thì cần điều chỉnh độ mê Nếu tỉnh hoặc mê nông thì điều chỉnh tăng, nếu mê quá sâu thì phải điều chỉnh giảm độ mê Mỗi lần điều chỉnh Ce - propofol từng mức 0,2 µg/ml

Có thể chủ động điều chỉnh tăng nồng độ trước các thì phẫu thuật có can thiệp mạnh, ngược lại giảm nồng độ khi kích thích đã giảm bớt

- Thoát mê:

Ngừng bổ sung fentanyl và rocuronium trước kết thúcmổ khoảng 20 phút.Ngừng truyền propofol khi bắt đầu đóng da.Rút nội khí quản khi điểm an thần MOAAS ≥ 4, gọi mở mắt, thực hiện đúng theo lệnh, tự thở 12 - 25 lần phút, SpO2 ≥ 95% với FiO2 ≤ 40%, có phản xạ ho nuốt TOF≥ 90% Theo dõi BN 5 phút/lần cho tới khi đạt tối thiểu 10/14 điểm theo thang Aldrete sửa đổi để chuyển buồng bệnh điều trị

2.4.3.2 Nhóm 2: (nhóm nghiên cứu)

Tiến hành đặt catheter vào khoang NMC

- Vị trí chọc: Có thể chọc các khe liên đốt T5-6 or T6-7 xác định bằng cách xác định T12 ngang mức xương sườn 12 Luồn catheter vào khoang NMC lên phía đầu, chiều dài catheter nằm trong khoang NMC 4 - 5cm

- Tiến hành giảm đau: Chọn nồng độ thuốc giảm đau bupivacain 0,25% + fentanyl 5μg/ml

- Cách pha thuốc: Lấy 6ml dung dịch bupivacain 0,5% + 4,8ml nước cất + 1,2ml (0,06 mg) fentanyl, được hỗn hợp 12ml, sau đó tiêm toàn bộ vào khoang NMC (trước khi khởi mê 30 phút)

Tiến hành gây mê:

- Tiền mê: Midazolam 0,05 mg/kg

- Khởi mê:Các bước tiến hành như nhóm 1, nhưng không dùng

fentanyl tĩnh mạch

- Duy trì mê: Các bước tiến hành như nhóm 1, nhưng không tiêm

nhắc lại fentanyl tĩnh mạch

- Thoát mê: Các bước được tiến hành như nhóm 1

2.4.3.3 Thời điểm đánh giá bệnh nhân trong quá trình gây mê của

2 nhóm: Trước khởi mê, khởi mê, đặt NKQ, 10 phút sau đặt NKQ, rạch

da, thông khí 1 phổi, sau 30 phút thông khí 1 phổi, sau 60 phút thông khí 1 phổi, đóng ngực, sau rút NKQ

2.4.4 Cách thức giảm đau sau mổ của hai nhóm

2.4.4.1 Nhóm 1: (Tiêm morphin dưới da + paracetamol truyền tĩnh mạch)

Tiến hành giảm đau bằng morphin

Trước khi tiến hành giảm đau đánh giá các thông số: điểm đau VAS, điểm an thần (SS) tần số thở, mạch, huyết áp, SpO2

Tiến hành giảm đau gồm 2 thời kỳ

+ Thời kỳ 1: dò liều morphin tiêm dưới da (Trong thời điểm dò liều, giảm đau đạt yêu cầu được xác định là điểm VAS ≤ 4 sau tiêm morphin dưới da 60 phút; giảm đau được coi là không đạt yêu cầu

khi sau tiêm morphin dưới da 60 phút mà điểm VAS > 4, lúc đó tiếp tục tiêm thêm morphin dưới da với liều 2,5mg)

+ Thời kỳ 2: tiêm dưới da cách quãng trong 72 giờ theo điểm VAS với liều 5mg

Giảm đau phối hợp paracetamol:

Sau khi dò liều morphin tiếp tục kết hợp giảm đau với truyền paracetamol tĩnh mạch, liều lượng: 3 lọ (1g/lọ) truyền trong 24 giờ, truyền

lọ đầu tiên trước khi kết thúc cuộc mổ 30 phút mỗi lần cách nhau 6 - 8 giờ, dùng trong 72 giờ

2.4.4.2 Nhóm 2 (Giảm đau sau mổ đường NMC)

Cách chọn nồng độ thuốc

- Chọn nồng độ thuốc giảm đau bupivacain 0,1% + fentanyl 2μg/ml

- Cách tiến hành: Lấy 10ml bupivacain 0,5% + 0,1mg fentanyl (2ml) được dung dịch hỗn hợp bupivacain và fentanyl (BF), lấy 12 ml BF + 38 ml natriclorid 0,9% ta được hỗ hợp: bupivacain 0,1% + fentanyl 2μg/ml Cách thức giảm đau

Ngay sau khi rút ống nội khí quản, đánh giá nếu điểm VAS < 4 tiến hành đặt bơm tiêm điện truyền liên tục qua catheter NMC dung dịch BF 5ml/giờ Nếu điểm VAS > 4 thì tiêm luôn qua catheter NMC 5ml dung dịch BF, sau đó đặt bơm tiêm điện truyền liên tục qua catheter NMC với tốc độ 5ml/giờ

Các bệnh nhân được đánh giá sau mổ trong 72 giờ, bởi các tiêu chí: điểm VAS, chỉ số sinh tồn, liều lượng thuốc giảm đau, thời gian phục hồi sau phẫu thuật, tác dụng không mong muốn Rút catheter NMC sau 72giờ

2.4.4.3 Thời điểm đánh giá giảm đau sau mổ của 2 nhóm

H0: thời điểm bắt đầu tiến hành giảm đau, H0,25: sau tiêm 15 phút, H0,5: sau tiêm 30 phút, H1: sau tiêm 1 giờ, H2, H6, H8, H16, H24, H36, H48, H72

2.5 Các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu

2.5.1 Tác dụng vô cảm trong mổ của gây tê ngoài màng cứng kết hợp gây mê TCI - propofol và gây mê TCI - propofol đơn thuần (mục tiêu 1)

Xác định và so sánh chỉ tiêu về thời gian: Mất ý thức, đủ điều

kiện đặt NKQ, thời gian tỉnh, đủ điều kiện rút NKQ, lưu hồi tỉnh, thời

gian gây mê, thời gian phẫu thuật

Xác định và so sánh Ce-propofol của 2 nhóm ở các thời điểm: khởi

mê, đặt NKQ, 10 phút sau đặt NKQ, rạch da, thông khí 1 phổi, sau 30 phút thông khí 1 phổi, sau 60 phút thông khí 1 phổi, đóng ngực

Xác định và so sánh lượng propofol, fentanyl, rocuronium,

lượng dich truyền tiêu thụ của hai nhóm

So sánh sự thay đổi nhịp tim, huyết áp trung bình, hô hấp, khí

máu, nhiệt độ trong phẫu thuật

2.5.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ của 2 nhóm (mục tiêu 2)

- Đánh giá điểm đau (VAS) tại các thời điểm tiến hành giảm

đau sau mổ:

- Điểm an thần sau mổ tại các thời điểm nghiên cứu

- Thời gian bệnh nhân có thể ngồi dậy được, ho khạc, đi lại

- Đánh giá tuần hoàn: tần số tim, HATB

- Hô hấp: SpO2, tần số thở

- Chỉ số khí máu: PaO2, PaCO2, pH, BE, HCO3

- Số lượng thuốc giảm đau sau mổ: bupivacain, fentanyl, morphin

2.5.3 Các tác dụng không mong muốn của 2 nhóm (mục tiêu 3)

- Nôn, buồn nôn, bí tiểu, rối loạn hô hấp, tụt huyết áp, rối loạn

nhịp tim, ngứa, xẹp phổi

- Tác dụng không mong muốn khác của gây tê ngoài màng cứng

kết hợp gây mê TCI - propofol: Đau lưng, nhiễm trùng tại chỗ, rối loạn

cảm giác, liệt vận động, phong bế giao cảm cổ, tổn thương thần kinh,

tuỷ sống, máu tụ ngoài màng cứng

2.5.4 Các chỉ tiêu đánh giá khác: Tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI,

phân bố bệnh nhân theo ASA, phân loại rối loạn hô hấp trước mổ

2.7 Xử lý số liệu: Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo các thuật

toán thống kê y sinh học bằng phần mềm SPSS 16.0, khi giá trị p < 0,05

được gọi là có ý nghĩa thống kê

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương được thông qua hội đồng đạo đức khoa học của Bộ

môn gây mê- Hồi sức, Viện nghiên cứu khoa học Y-Dược lâm sàng

108 Nghiên cứu được sự đồng ý của Ban lãnh đạo Bệnh viện K, Khoa

phẫu thuật lồng ngực và Khoa gây mê hồi sức Bệnh viện K

- Thực hiện đầy đủ các nguyên tắc cơ bản cho tất cả những

người tham gia nghiên cứu và tuân thủ theo tuyên ngôn Helsinki, tiêu

chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới (2011) trong nghiên cứu y sinh học Mọi

thông tin cá nhân của bệnh nhân đều được giữ bí mật

3.2 Tác dụng vô cảm trong mổ

3.2.1.Đặc điểm về thời gian gây mê, phẫu thuật, rút ống NKQ

Bảng 3.7Thời gian rút NKQ ở nhóm 2 (26,3  6,4 phút) thấp hơn nhóm 1 (38,0  7,5 phút) có ý nghĩa thống kê, p < 0,001 Thời gian đạt từ

10 điểm Aldrete ở nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 có ý nghĩa thống kê, p < 0,05

3.2.2 Đặc điểm về liều lượng các thuốc sử dụng trong gây mê

Bảng 3.8 Lượng thuốc sử dụng trong gây mê của 2 nhóm

Nhóm Thuốc

trong mổ (ml) 1789 ± 590,7 2045,0 ± 634,9 <0,05

Nhậnxét:Lượng thuốc propofol, rocuronium, fentanyl dùng trong mổ ở

nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Lượng dịch

truyền trong mổ ở nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

3.2.3 Nồng độ đích não của propofol các thời điểm:

Bảng 3.9 Ce-propofol của 2 nhóm nghiên cứu

Nhóm Thời gian

Thông khí 1P 30' 2,91 ±0,32 2,21 ±0,35 < 0,01 Thông khí 1P 60' 2,82 ±0,27 2,19 ±0,42 < 0,01 Đóng ngực 2,51 ±0,29 1,90 ±0,26 < 0,01

Nhận xét:Ce-propofol từ thời điểm khởi mê đến đóng ng

nhóm 2 thấp hơn nhóm 1có ý nghĩa thống kê (p < 0,005)

3.2.4 Điểm PRST của 2 nhóm:

Bảng 3.10 điểm PRST giữa 2 nhóm trong suốt quá tr

thuật khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05

3.2.5 Lượng thuốc giảm đau sau phẫu thuật của 2 nhóm

- Bảng 3.11: Bupivacain trung bình dùng gây tê NMC giảm đau sau

mổ trong 1 giờ là 3,03 ± 0,19 Lượng thuốc bupivacain trung bình dùng giảm đau sau mổ trong 24 giờ là 80,3 ± 8,5 mg, trong 48 gi

8,3 mg, tổng số dùng trong 72 giờ là 218,2 ± 14,3 mg

- Bảng 3.12 Lượng thuốc dùng giảm đau sau mổ nhóm

morphin trung bình để giảm đau sau mổ trong 24 giờ là 25,9 ± 4,3 mg, trong

48 giờ là 56,5 ± 4,5 mg và tổng số dùng trong 72 giờ là 71,8 ± 5,1 m

3.2.5 Đặc điểm về hồi tỉnh: Bảng 3.14 Điểm Aldrete s

đoạn hồi tỉnh ở nhóm 2 (12,5 ± 1,1) cao hơn so với nhóm 1 (11,8 ± 1,0), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

3.2.6 Ảnh hưởng lên glucoza máu trong quá trình ph

của 2 nhóm

Bảng 3.15: Tại thời điểm trước mổ lượng đường huy

nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Tthời điểm sau mổ lượng đường huyết của nhóm 1 cao hơn nhóm 2 có nghĩa thống kê (p<0,05) Tại nhóm 1 lượng đường huy

hơn trước mổ có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

3.3 Đặc điểm chức năng sống trong quá trình phẫu thuật của 2 nhóm 3.3.1 Đặc điểm về sự biến đổi huyết động trong quá trình ph

Biểu đồ 3.1 Sự biến đổi tần số tim trước và trong ph

Sự biến đổi tần số tim (ck/phút) trong quá trình phẫu thuật:tim ở nhóm 2 từ thời điểm đặt NKQ cho đến sau rút NKQ đều giảm hvới nhóm 1 có ý nghĩa thống kê p < 0,05; p < 0,01

p>0,05

đóng ngực của

ảng 3.10 điểm PRST giữa 2 nhóm trong suốt quá trình phẫu

ợng thuốc giảm đau sau phẫu thuật của 2 nhóm

Bupivacain trung bình dùng gây tê NMC giảm đau sau

Lượng thuốc bupivacain trung bình dùng

, trong 48 giờ là 157 ±

nhóm 1: Lượng

là 25,9 ± 4,3 mg, trong 71,8 ± 5,1 m

m Aldrete sửa đổi giai