khảo sát kết quả điều trị hpq cho trẻ em từ 1-15 tuổi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa tỉnh tuyên quang

thuốc mới bên cạnh các thuốc điều trị kinh điển đã giúp các thầy thuốc kiểm soáthen tốt hơn trong điều trị hen nội trú ở khoa nhi và nhờ vậy đã cứu sống nhiềutrẻ em qua cơn hiểm nghèo cũ

Đặt vấn đề

Bệnh hen phế quản (HPQ) đang ngày càng gia tăng, đã ảnh hưởng không

ít đến ngày công lao động hay học tập và giảm chất lượng cuộc sống 7 Trongnhững năm gần đây « nhiễm môi trường không những tác động đến những mặtkhác nhau của đời sống kinh tế xã hội, mà còn gia tăng đáng kể những bệnhđường hô hấp đặc biệt là hen đã làm cho tình hình bệnh hen phế quản ở trên thếgiới nói chung và nước ta nói riêng đang trở lên hết sức phức tạp 3 Tư lệ mắchen phế quản trong cộng đồng ngày càng tăng nhanh làm cho gánh nặng do hengây ra ngày càng lớn

Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) và chương trình phòngchống hen toàn cầu (gọi tắt là GINA), hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệungười mắc bệnh HPQ, chiếm khoảng 6-8% dân số ở người lớn và 10-12% ở trẻ

em dưới 15 tuổi 12 ở Việt Nam theo điều tra của bộ môn MDLS Đại học Y HàNội và khoa dị ứng MDLS bệnh viện Bạch Mai, kể từ năm 1961 đến nay tư lệlưu hành hen ở nước ta tăng gấp 3 lần, từ 2 % đến 5 % dân số cả nước

Do đặc điểm khác biệt về sinh lý nên việc điều trị hen ở trẻ em có nhiềuđiểm khác biệt với người lớn do đó GINA (Global Intiative for Asthma) đã đưa

ra phác đồ bậc thang điều trị hen phế quản riêng rẽ cho các đối tượng trẻ em từ1- 5 tuổi và trên 5 tuổi 19 TL Anthony 1993 Những tiến bộ trong lĩnh vực yhọc, nhất là trong lĩnh vực y học dị ứng miễn dịch đã ngày càng làm sáng tỏ cơchế bệnh sinh trong hen Việc xuất hiện nhiều thuốc mới, tác động đến các yếu

tố nguy cơ gây hen đã giúp cho việc kiểm soát và dự phòng hen ngày càng tiến

bộ và điều trị hen hiệu quả hơn

Những năm gần đây tại bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang các bác sĩcũng rất quan tâm đến việc điều trị hen cho đối tượng trẻ em Việc áp dụng nhiều

thuốc mới bên cạnh các thuốc điều trị kinh điển đã giúp các thầy thuốc kiểm soáthen tốt hơn trong điều trị hen nội trú ở khoa nhi và nhờ vậy đã cứu sống nhiềutrẻ em qua cơn hiểm nghèo cũng như rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân.Tuy nhiên Tuyên Quang là một tỉnh miền núi, mặt bằng dân trí chưa cao cùngvới sự hiểu biết của nhiều người về hen còn rất hạn chế, việc sử dụng thuốc nóichung và thuốc điều trị hen nói riêng, việc kiểm soát hen còn nhiều hạn chế dovậy HPQ vẫn còn là gánh nặng cho xã hội Hiện nay các thuốc được sử dụngtrong điều trị hen phế quản gồm rất nhiều nhóm thuốc với nhiều biệt dược khácnhau, càng dẫn đến sự khó khăn không nhỏ cho các bác sü trong việc lựa chọnthuốc có hiệu quả và hợp lý đối với từng bệnh nhân Do đó để làm giảm bớtnhững hậu quả và tai biến sảy ra và đồng thời nâng cao hiệu quả điều trị HPQ ởtrẻ em, mục tiêu của đề tài này là:

1 Phân tích được một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu khảo sát liên quan đến HPQ trẻ em từ 1-15 tuổi

2 Khảo sát thuốc đã được sử dụng trong điều trị HPQ cho trẻ em từ

1-15 tuổi tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang.

3.Khảo sát kỊt quả điều trị HPQ cho trẻ em từ 1-15 tuổi tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang.

Chương 1 Tổng quan

1.1.Tình hình mắc bệnh Hen phế quản ở Việt Nam và trên thế giới

1.1.1 Trên thế giới

Hen phế quản (HPQ) là một bệnh có từ rất lâu đời và cũng là một bệnhphổ biến ở nước ta cũng nh các nước trong khu vực và trên thỊ giới Cách đây

4000 năm người Ai Cập đã biết đến hen phế quản với giải thích của Hypocrate

về từ " Asthma" nghĩa là sự thở vội vã để mô tả một cơn khó thở kịch phát, cóbiểu hiện khò khè 1

Mọi người và ở mọi lứa tuổi, không phân biệt nam, nữ đều có thể bị hen

Tư lệ mắc bệnh hen dao động từ 3%-7% tuỳ từng nước, trung bình 10% ở trẻ emdưới 15 tuổi 11

Độ lưu hành HPQ ở Pháp từ 2-8% và thường xuyên tăng lên ở Australia8-9%, Mü: 3,8%, Anh: 2 - 9,3% 11

ở các nước Đông Nam ¸ và Thái Bình Dương trong 10 năm qua, số ngườimắc hen tăng hơn 3 lần độ lưu hành Hen ở 65 nước trên thế giới (tính đếnnăm1997) thấp nhất 1,4 % ở Uzebekistan, cao nhất 28% ở Peru

1.1.2 Việt Nam:

Độ lưu hành hen ở nước ta hiện nay vẫn chưa có số liệu chính xác về tư lệhen, trong những năm qua một số tác giả Việt Nam ( Nguyễn Năng An, Lê VănKhang, Phan Văn Đoàn, Trịnh Văn Hùng- 2001) đã nghiên cứu tư lệ hen ở một

số địa phương ( Hải phòng, Hoà Bình, nghệ An, Lâm Đồng, thành phố Hồ ChíMinh) điều tra bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp (8638 người), tư lệ henthấp nhất ở Đà lạt (1,1%) cao nhất ở Hoà Bình (5,35%) trung bình 4,1% Henxảy ra nhiều nhất ở lứa tuổi 6 đến 15 Theo một điều tra mới do Nguyễn Năng

An và cộng sự tiến hành ở Thanh Trì và Khương Đình Hà Nội (2003), tư lệ mắchen trên 5,5% Hen có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi và cả 2 giới, tuy nhiên tư lệ mắc

hen ở các lứa tuổi và ở cả 2 giới không giống nhau Hen nổi bật ở trẻ em, trong

đó ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái 4

á Việt Nam theo điều tra ban đầu của hội hen, dị ứng miễn dịch lâm sàngViệt Nam tư lệ mắc bệnh hen trong cộng đồng 5% tương đương với 4 triệu người

và con số tử vong hàng năm không dưới 3000 người tư lệ này ngày càng tăng3

Tư lệ hen trẻ em: Năm 2000: 8-9%, năm 2004: 11-12% Chi phí trực tiếp chođiều trị tăng cao chưa kể chi phí gián tiếp do phải nhập viện, cấp cứu, nghỉ học,đặc biệt có thể nguy hiểm đến tính mạng do các cơn hen kịch phát Chính vì vậyviệc phát hiện sớm, kiểm soát và điều trị dự phòng hen là hết sức cần thiết 4

1.2 bệnh hen phế quản và các yếu tố liên quan

1.2.1 Định nghĩa hen phế quản:

Hen phế quản (HPQ) là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạcphế quản làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kíchthích, dẫn đến co thắt lan toả cơ trơn phế quản Sự co thắt phế quản không cốđịnh, thuêng có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản.7

1.2.2 Đặc điểm hen phế quản trẻ em

Về cơ bản hen phế quản ngời lớn và trẻ em không có gì khác biệt nhau

nhiều, tuy nhiên do đặc điểm phát triển của cơ thể ở các lứa tuổi nên HPQ trẻ emcũng có nhiều nét riêng

- Đặc điểm về giải phẫu: Niêm mạc đường thở nhiều mạch máu và bạchhuyết nên khi có cơn HPQ, niêm mạc sưng phù và sung huyết nặng hơn ở ngưêilớn, cơ trơn trẻ em yếu hơn nên cơn hen kéo dài

- Đặc điểm về triệu chứng: So với người lớn, HPQ trẻ em tăng tiết dịch,giãn mạch và phù nề nhiều nên trẻ em hay có cơn khó thở dạng hen Cơn hen trẻ

em không điển hình, dai dẳng, kéo dài ngày, đôi khi cả tuần với các biểu hiện:

ho, khò khè, xuất tiết nhất là những trường hợp hen trẻ em dưới một tuổi thì

chẩn đoán khó hơn người lớn, dễ nhầm với các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp

nê bác sü thiếu kinh nghiệm hay kê đơn thuốc kháng sinh

- Hen trẻ em có nhiều trường hợp nhiễm trùng, chủ yếu do virus, có tới60-80% trẻ hen trên 6 tuổi có bệnh dị ứng kèm theo 4

1.2.3 Phân loại hen phế quản theo nguyên nhân.

Hình 1.2 Sơ đồ phân loại hen

a Hen phế quản dị ứng 9

* HPQ dị ứng không nhiễm trùng do các nguyên nhân sau

+ Bôi sinh hoạt (bôi nhà, bôi đường phố ), phÊn hoa, lông vì, biểu bì lông súc vật (chó, mèo, ngựa ),Thực phẩm (trứng,cá ), thuốc (Penicilin )

* HPQ dị ứng nhiễm trùng

Nhiễm trùng đường hô hấp được coi là yếu tố thúc đẩy cơn hen xuất hiệnsớm hơn, đặc biệt ở trẻ em Các nguyên nhân gây nhiễm trùng có thể là:

+ Vi khuẩn ( tô cầu, liên cầu, phế cầu ),Virus ( arbovirus ), Nấm, mốc

b Hen phế quản không dị ứng

Hen

Không

Khôngnhiễm trùng

Nhiễmtrùng

+ HPQ do di truyền, tớnh di truyền trong hen chiếm tới 40-60 % cỏc

trường hợp, Bố hoặc Mẹ bị HPQ thỡ nguy cơ mắc HPQ ở con là 25%, cả Bố và

Mẹ bị mắc HPQ thỡ tỉ lệ mắc HPQ của con tăng lờn 50% 14

+ HPQ do rối loạn tõm thần

+ HPQ do gắng sức: ở mức độ nào đú gắng sức cú vai trũ duy nhất là khởi

động triệu chứng

+ HPQ do thuốc Aspirin và cỏc thuốc chống viờm khụng Steroid Cỏc

thuốc này làm cho hen nặng thờm khoảng 4-28% hen ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ

em Một liều nhỏ Aspirin hoặc cỏc thuốc chống viờm khụng Steroid cú thể gõy

co thắt phế quản rất mạnh, gõy shock, mất ý thức và ngừng thở.5, 9

- Cỏc chất ức chế hệ β Adrenergic, cú thể gõy co thắt phế quản do làm

tăng trương lực hệ Cholinergic Cỏc thuốc này cũng cú thể làm tăng giải phúngcỏc chất trung gian từ tế bào mast khi cỏc receptor β Adrenergic cú ở trờn bề mặt

tế bào mast 9

1.2.4 Phõn loại theo mức độ nặng của cơn hen

Dựa vào triệu chứng lâm sàng để phân loại mức độ nặng của cơnhen, nhằm tìm biện pháp can thiệp kịp thời

Bảng 1.1 Phõn loai mức độ nặng của 1 cơn hen.20

1 Khó thở Khó thở khi

đi lại

Khó thở khi nói, tiếng khóc thường ngắn hơn, khó ăn,

bỏ bó

Khó thở khi nghỉ, trẻ bỏ ăn Hay cói về phía trước

Thường kích thích

Ngủ gà, lẫn lộn

4 Tần số thở *

(lần/phút) Tăng Tăng nhẹ Tăng nhiều thường > 30 lần/

phút

5 Co kéo cơ hô

hấp và hâm ức Không Thường có Có Vận động, ngựcbung

- Nghịch thường

6 Tiếng khò khè Mức độ vừa

phải ở cuối

Không nghe thấy

(<100 lít/phút ở người lớn)

1.2.5 Phân loại và tiếp cận từng bước trong điều trị HPQ.20

Theo chiến lược dự phòng và quản lý HPQ toàn cầu tháng 5 năm 1996.Các tiêu chuẩn để phân loại và điều trị HPQ trong dự phòng và cắt cơn ở trẻdưới 5 tuổi lần lượt được trình bày ở bảng 1.1 và bảng 1.2

Bảng 1.2 Tiếp cận từng bước trong điều trị HPQ ở trẻ em từ 1-5 tuổi

- Cơn hen ban đêm sảy ra

Corticoid dạng hít +ống hít định liều (MDI) với buồng hít hoặc mặt nạ 1mg/24h

Budesonid fun khí dung>1mg>, 2lần / 24h

Nếu cần thêm Corticoid dạng uống

với liều thấp uống cách nhật vào sáng sớm

- Thuốc giãn PQ dạng hít tác dụng ngắn.

- Cường β2 dạng hít hoặc Ipratropium hoặc cườngβ2 dạng viên, Si rô khi kiểm soát triệu chứng nhưng<3-4lần /ngày

Bước 3:

Trung bình,

thường xuyên

- Hàng ngày sử dụng thuốc cường β2

- Cơn hen ban đêm

> 1lần/tuần

Corticoid dạng hít : +Dạng hít định liều (MDI) với buồng hít và mặt nạ

400- 800mcg/ngày hoặc +Budesonid khí dung

>1mg, 2lần /ngày

-Thuốc giãn PQ dạng hít tác dụng ngắn Cường β2 dạng hít hoặc Ipratropium hoặc cường β2 dạng viên hoặc si rô với liều <3-4 lần /ngày

- Thuốc GPQ dạng hít tác dụng ngắn:

Cường β2 hoặc Ipratropium hoặc cường β2 dạng uống nhưng<3-4 lần/ngày

Bước 1:

Thỉnh thoảng

- Cơn hen >1 lần/tuần nhưng<1lần/ngày

- Cơn hen ban đêm

< lần / tháng

- Không có triệu chứng giữa các cơn

- Không cần điều trị Thuốc GPQ dạng hít tác dụng ngắn :

cường β2 hoặc Ipratropium, hoặc cường β2 dạng uống, siro,nhưng <3lần/tuần

Bảng 1.3 Tiếp cận từng bước trong điều trị hen phế quản ở trẻ em>5 tuổi

Phân loại TriÖu chứng PEFG Dự phòng dài hạn Cắt cơn

≤ 60% trị số

dự kiến độbiến thiên >

30%

Corticoid dạng hít:

800-2000mcgvµ GPQ tác dụng kéo dài

hoặc cường β2 tác dụng kéo dài hoặc Theophylin phóng thích chậm hoặc cường β2 dạng uống dùng lâu dài

- Thuốc GPQ tác dụng ngắn

Bước 3:

Trung bình,

thường xuyên

- Cơn hen hàngngày: Dùng cường β2 hàng ngày

- Cơn hen về đêm >

1lần/tuần

60%-80% trị

số dự kiến

- Độ biến thiên > 30%

Corticoid dạng hít:

>500mcg và nếu cần:

- GPQ tác dụng kéo dài, Cường β2 dạng hít tác dụng kéo dài hoặc Theophylin phóng thích chậm

Bổ sung kháng leucotrien

- Corticoid dạng uống dùng lâu dài

- Thuốc GPQgi·n tácdụng ngắn:Cườngβ2 dạng hít nếu thấy cần nhưng < 3 lần / ngày

Bước 2:

Nhẹ, thường

xuyên

- Cơn hen>1lần/ tuầnnhưng

< 1lần/ngày

- Cơn hen về đêm 2lần/ tháng

> 80% trị số

dự kiến

- Độ biến thiên 20% - 30%

Corticoid dạng hít:

200mcg-500mcg, hoặc Theophylin phóng thích chậm

Bổ sung kháng leucotrien

- Thuốc GPQ tác dụng ngắn:Cườngβ2 dạng hít nếu thấy cần nhưng < 3 lần / ngày

Bước 1:

Thỉnh thoảng

- Cơn hen>1lần/ tuầngiữa 2 cơn không có triệu chứng

- Cơn hen về đêm ≤ 2 lần/

tháng

> 80% trị số

dự kiến

- Độ biến thiên <20%

- Không cần

- Thuốc GPQ tác dụng ngắn:Cườngβ2 dạng hít nhưng

<1lần/tuần

histamin và chất trung gian hoá học khác như chất phản ứng chậm của phản vÔSRSA (Slow Reacting Substances of Anphylixis) Bradikinin, Prostaglandin,Serotonin… ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của các tuyến nhân, các mạchmáu và cơ trơn phế quản làm co hẹp phế quản khởi phát cơn hen.

1.3.2 ức chế thụ thể adrenergic

Do nhiễm khuẩn, rối loạn chuyển hoá, ngộ độc thuốc, thiếu adenylcyclase

và do phản ứng giữa kháng nguyên và kháng thể trên mặt dưỡng bào

1.3.3 Tăng tiết cholin

Chóng ta biết rằng tất cả đường dẫn khí đều dưới sự kiểm soát của hệ thốngthần kinh tự động (khi tăng tiết cholin sẽ làm co khít phế quản, còn Adrenalin sẽlàm giãn phế quản) Trong hen phế quản, do cơ thể tiếp xúc với các chất kíchthích kiểu có tính kháng nguyên hoặc không có tính kháng nguyên, làm tăngphản xạ thần kinh phế vị (dây số X) và tăng tiết cholin gây co hẹp phế quản gâyhen

1 3.4 Thiểu năng tủ thượng thận

Làm giảm tiết adrenalin, ảnh hưởng trực tiếp đến dưỡng bào, làm co thắtphế quản

1 3.5 Tổn thương nội tại phế quản.

- Viêm nhiễm phù nề làm hẹp lòng phế quản

- Thực chất của hen phế quản là do chít hẹp phế quản và sau đó là hiệntượng giãn phế nang làm tăng thể tích khí cặn Chít hẹp phế quản được giải thích

do 3 yếu tố:

+ Co thắt cơ trơn phế quản

+ Phù nề thành phế quản kèm theo hiện tượng sung huyết, thâm nhiễmbạch cầu ái toan, kích thích bài tiết các tuyến nhân trong biểu mô phế quản

+ Xuất tiết nhiều chất nhầy, dính thành nút gây tắc hẹp phế quản, nhữngnút nhày này chứa vòng xoắn Cushman, bạch cầu ái toan.

1.4 Triệu chứng:

1.4.1 Lâm sàng.

Cơn hen phế quản là triệu chứng điển hình của HPQ, biểu hiện như sau:

- Cơn hen xảy ra vào ban đêm và khi thay đổi thời tiết

- Khởi đầu là kho khan, tức ngực (cảm giác bó nghÍt lồng ngực)

- Có tiếng cò cử bệnh nhân và người ngoài cũng nghe thấy

- Trong cơn hen nghe 2 phổi đầy ran ngáy, ran rít, tuy nhiên có nhữngtrường hợp mặc dù bệnh nhân rất khó thở nhưng nghe 2 phổi không thấy ran, rìrào phế nang giảm (tình trạng này gọi là dấu hiệu phổi im lặng) Đây là dấu hiệunặng đe doạ tính mạng ở bệnh nhân HPQ

- Nhịp tim nhanh, huyết áp tăng trong cơn hen

- Khi cơn khó thở giảm thì kết thúc là bệnh nhân ho nhiều, khạc đờm trong,quánh, dính

ở trẻ em, khi mới xuất hiện bệnh hen, chỉ có triệu chứng ho hoặc ho khan

về đêm kéo dài Tức ngực sau khi chạy nhảy là dấu hiệu chủ yếu, triệu chứngnày tái đi tái lại nhiều lần, sau một thời gian mới xuất hiện những cơn khó thở

1.4.2 Cận lâm sàng

a X quang phổi

Ngoài cơn hen ở những bệnh nhân chưa có biến chứng, khám phổi thấyhoàn toàn bình thường Trong cơn hen hoặc ở những bệnh nhân HPQ lâu năm,khi chiếu phổi thấy lồng ngực và cơ hoành kém di động, các xương sườn nămngang, hai phổi quá sáng

b Chức năng hô hấp.

Thường đo ngoài cơn hen, nhằm đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở và

là chỉ số đánh giá đáp ứng với điều trị

* Rối loạn khí tắc nghẽn, biểu hiện bằng:

- Chỉ số FE V1, PEF, Tiffeneau giảm, VC bình thường chỉ số sức cảnđường thở tăng

* Test kích thích phế quản và test giãn phế quản dương tính

c Khí máu Trong cơn hen nặng: PaO2 giảm, PaCO2 tăng, SO2 giảm PH máu

giảm, toan hô hấp

d Công thức máu: Trong đợt tiến triển cấp thường có tăng số lượng bạch cầu ái

toan, nếu có nhiễm trùng: Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao

e Test da với dị nguyên: Dương tính với dị nguyên gây cơn hen.

1.5 Biến chứng:

1.5.1 Biến chứng cấp tính

- Tràn khí màng phổi do vì phế nang dễ dẫn tới tử vong do suy hô hấp cấp

- Tràn khí trung thất và tràn khí dưới da

- Suy tim cấp hoặc hội chứng tim, phổi cấp

- Xẹp phân thuỳ phổi do lấp tắc khu trú một đoạn phế quản

- Tử vong là hậu quả của cấc biến chứng trên

- Điều trị kịp thời các cơn hen cấp và đợt hen cấp

- Dự phòng cơn hen để số cơn hen xảy ra ít nhất

- Duy trì chức năng hô hấp bình thường hoặc tối ưu

- Đảm bảo chất lượng cuộc sống: Sinh hoạt bình thường về tinh thần vàthể chất.

- ưu tiên sư dụng các thuốc dạng hít để hạn chế tác dụng phụ của thuốc khiphải dùng lâu dài

- Dự phòng tắc nghẽn phổi không hồi phục và hạn chế tử vong

1.6.2 Các nhóm thuốc dùng trong điều trị hen phế quản.

1.6.2.1 Nhóm thuốc GPQ7

* Kích thích hệ Adrenergic không chọn lọc

Adrenalin được sử dụng trong điều trị HPQ, thuốc có tác dụng GPQ khámạnh so với các thuốc GPQKT2 Do nhiều tác dụng phụ không mong muốntrên hệ tim mạch nên Adrenalin chỉ được chỉ định trong những cơn HPQ nặng

LiÒu dïng 0,01ml/kg/lÇn, tèi ®a 0,3ml/lÇn (tiªm díi da, èng tiªmAdrenalin 0,1%)

* Kích thích hệ Adrenergic gián tiếp

Ephedrin vừa có tác dụng trực tiếp và gián tiếp trên Receptor làm giảiphóng các Catecholamin ra khỏi nơi dự trữ Tuy nhiên có tác dụng GPQ yếu hơnGPQKT2 và nhiều tác dụng phụ trên tim mạch nên hiện nay ít sử dụng trongđiều trị HPQ 7, 15

Liều dùng cho trẻ em: uống 3mg/kg chia 3-4 lần / ngày 7, 17

* Kích thích chọn lọc thụ thể  2 Adrenergic

Cơ chế tác dụng: Có tác dụng giãn nở cơ trơn đường thở, hoạt hoá menAdenylcylase và tăng AMPc trong tế bào làm ngăn cản sự giải phóng các chấttrung gian gây viêm Làm mất tác dụng của các chất TGHH trên tế bào đíchđường thở như cơ trơn, tế bào tiết nhày, nội mô và ít tác dụng phụ trên tim mạchhơn 3 Tuỳ theo mức độ nặng, nhẹ của bệnh và cơn HPQ được chỉ định theocác đường dùng sau:

a Đường tiêm

Thường ít được chỉ định vì có nhiều tác dụng phụ hơn đường hô hấp, chỉ

áp dụng trong cơn hen ác tính

Liều dùng:

+ Tiêm dưới da: Terbutalin (ống tiêm 0,5mg/ml) với liều 0,01 mg/kg tối

đa 0,3mg

+ Tiêm truyền tĩnh mạch: Terbutalin 0,5mg/ml với liều 0,4-0,6mcg/kg/phút

có thể dùng Salbutamol (ống 0,5mg/ml) với liều 10mcg/kg Trong quá trìnhtruyền phải theo dõi điện tâm đồ, nếu thấy nhịp tim quá nhanh hoặc có rối loạnnhịp thì phải ngừng truyền 6, 7

b Đường uống:

Các thuốc GPQKT2 tác dụng ngắn bắt đầu có tác dụng trong 30-60 phút,đạt tác dụng tối đa sau 2h và duy trì 4-6h 7 Hai chế phẩm thường được sô dụngphổ biến là Salbutamol (viên nén 2mg,4mg) và Terbutalin (Viên nén 2,5mg,5mg) Liều dùng 2- 4lần / ngày tuỳ theo lứa tuổi và mức độ bệnh 6, 7

c Đường hô hấp

ưu điểm: - Tác dụng ngắn, thời gian tác dụng nhanh (5-10 phút)

- Giảm nhiều tác dụng phụ trên hệ tim mạch

Phương pháp vận chuyển qua đường hô hấp có 3 cách: Khí dung, hít định liều, hít bột khô

Có 2 kiểu máy khí dung khác nhau: Phun thuốc bằng khí nén, phun thuốc bằngsiêu âm Thuốc được phun từ bầu khí dung của máy dưới dạng những hạt nhỏ

nh sương mù đi vào khí phế quản bệnh nhân, gián tiếp qua mặt nạ (Mask) hayống ngậm miệng

+ Dạng hít định liều: (MDI)

Hình 1.6 Bình xịt định liều kèm Hình 1.7 Hướng dẫn sử dụng bình buồng hít cho trẻ nhỏ đệm cho trẻ nhỏ

Phương pháp hít định liều lần đầu tiên được sử dụng năm 1956 và đượcdùng rất rộng rãi gọn, nhẹ, rẻ tiền Nguyên lý hoạt động của phương pháp này là

do một liều thuốc được đo chính xác và được giải phóng ra nhờ một van địnhliều khi thuốc được nén ép trong bình Liều thuốc được giải phóng ra từ 25 -100mcg tuỳ thuộc vào công thức định liều 1, 6

Hạn chế của phương pháp này là hạt aerosol rời khỏi bình MDI với vậntốc rất cao (30-50m/s), nhiều hạt có kích thước lớn hơn (> 5µm) Lượng thuốc

lắng đọng ở hầu, họng chiếm 80%, 10% thuốc bị dư lại ở bình và chỉ có 10%thuốc lắng đọng ở phổi.

Nguyên nhân chính của hạn chế này là đòi hỏi phải có sự phối hợp kỹthuật "tay" " phổi" tốt, đồng thời tốc độ các hạt aerosol cao nên dễ gây phản xạngừng hít và kích thích ho 12.17

Để khắc phục những hạn chế này các nhà nghiên cứu đã lưu ý các bướccần thiết tiến hành trong kỹ thuật "tay" " phổi" gồm có6

- Lắc ống hít mạnh trước khi sử dụng

- Bệnh nhân thở ra từ từ

- Lưỡi bệnh nhân đặt ở phía trên miệng và ống hít đặt giữa 2 môi

- Bệnh nhân bắt đầu thở vào chậm rãi, sâu

- Bắt đầu xịt bệnh nhân tiếp tục thở vào

- Giữ nhịp thở đều đặn trong 10 giây

- Sau lần hít đầu tiên, ít nhất một phút tiếp theo mới tiếp tục

Tuy nhiên kỹ thuật này khó thực hiện ở trẻ em, đặc biệt trẻ em dưới 6 tuổi.Những đối tượng này được sử dông phương pháp MDI ngoa× ra gắn thêm thiết

bị buồng đệm nên còn gọi là phương pháp MDIs có tác dụng làm tăng khoảngcách từ bình xịt MDI tới hầu họng bệnh nhân, làm giảm vận tốc hạt aerosol trướckhi tới hầu họng, do đó sẽ lắng sâu vào các tiểu phế quản, phế nang 6 Giúpbệnh nhân hít được sâu hơn GPQKT2 tác dụng ngắn dùng trong điều trị cắt cơnHPQ

+ Dạng hít bột khô:

Hình 1.8 Bình hít bột khô Hình 1.9 Hướng dẫn sử dụng

Các thiết bị được thiết kế thuận lợi cho bệnh nhân trong sử dụng phươngpháp MDI Tuy nhiên cần phải làm sạch thường xuyên thiết bị dể tránh bột khôlắng đọng sau mỗi lần hít

Các thuốc GPQKT2 đường hô hấp gồm 2 dạng thuốc: Tác dụng ngắn (thờigian tác dụng 4-6h) và có tác dụng kéo dài (12h), thuốc GPQKT2 tác dụng kéodài dùng để phòng cơn hen xảy ra vào ban đêm hoặc do gắng sức, không dùng đểđiều trị cắt cơn hen do thời gian tác dụng chậm 1-2h (8) Hiện nay các chế phẩmnày được bào chế dưới dạng bơm xịt định liều gồm 2 thuốc được sử dụng phổbiến là: Salmeterol và Formeterol với liều dùng 1-2 nhát xịt trong 24h [7]

* Nhóm xanthin [7], [20]

Đây là nhóm thuốc đã được dùng từ rất lâu đời trong điều trị hen phếquản bao gồm 2 thuốc là Theophyllin và Aminophyllin Các thuốc này có tácdụng GPQ thông qua 2 cơ chế [3], [7]

+ Cơ chế tác dụng

- ức chế tác động của phosphodiesterase làm chậm sự giáng hoá AMPv  tăng

nồng độ của AMP vòng trong tế bào  làm giãn cơ trơn thành phế quản nên có

tác dụng giãn phế quản

- Đối kháng thụ thể Adenosin ở mô đường thở do đó làm giảm tác dụng cothắt phế quản của adenosin trên cơ trơn phế quản

+ Tác dụng không mong muốn

Với liều cao (10mg/kg cân nặng/ngày hoặc nhiều hơn) Theophyllin có cácbiểu hiện nhiễm độc liên quan đến nhiều cơ quan và có thể xếp vào các hộichứng sau

- Hội chứng thần kinh: đau đầu, mất ngủ, kích thích, run, lẫn lộn, co giật

- Hội chứng tiêu hoá: Nôn mửa, đau bụng, chán ăn, tiêu chảy

- Hội chứng tim mạch: Nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp, huyết áp hạ

+ Liều dùng điều trị cơn HPQ cấp tính

Mặc dù gần đây thuốc GPQKT2 tác dụng ngắn được coi là sự lựa chọnhàng đầu trong điều trị HPQ cấp tính, Theophylin vẫn là một trong những thuốcđiều trị phối hợp, đặc biệt khi đáp ứng với GPQKT2 tác dụng ngắn không đủ và

cơn HPQ trở nên trầm trọng hơn trong trường hợp này, Aminophylin (biệt dược

là Diaphyllin ống tiêm 240mg/5ml) được truyền tĩnh mạch chậm:

- Liều tấn công 5-6mg/kg trong 30phút nếu chưa được chỉ địnhTheophylin trước đó

- Liều tối đa 3mg/ kg nếu đã dùng Theophylin

- Liều duy trì: Trẻ 6 -11 tháng 1mg/kg, trẻ 1-9 tuổi 1,2- 1,5 mg/kg, trẻ lớnhơn 9 tuổi 0,9mg/kg

+ Liều dùng điều trị cơn HPQ mạn tính: Theophyllin có tác dụng ngănngừa cơn hen với hiệu quả rất cao nhưng phải đảm bảo N§TPHT từ

10-20mcg/ml [20], hiệu quả phòng bệnh sẽ lớn hơn nếu dùng phối hợp

GPQKT2

1.6.2.2 Các Glucocorticoid

Là thuốc chống viêm hiệu quả nhất, mạnh nhất Đây là phương tiện hiệu quả nhất trong việc kiểm soát niêm mạc đường thở, tác dụng trên lâm sàng thể hiện bởi các dấu hiệu thay đổi lưu lượng thở hay tác dụng đối với thông khí phổi Người ta dùng corticoid bằng nhiều đường: Đường uống, đường tiêm, phun hít

Cơ chế chống viêm của GC 5.6

Cơ chế chống viêm của GC [4], [6].

Hình 1.10 Sơ đồ cơ chế chống viêm của GC

Ngoài cơ chế chống viêm đã nêu trên GC còn có khả năng chống viêm

Phospholipase A2

Phospholipid màng

Acid arachidonic

Endoperoxide pgg2

pgh2

Hydroperoxides

Leucotrien

THROMBOxan A 2

D2 Prostacylin

ức chế

Lipocortin Glucocorticoid

thông qua việc gây ức chế sản xuất và giải phóng cytokin (IL - 1, 2, 3, 6), collagen tị nguyên bào sợi, protenase của tế bào mast, các receptor cytokin và5- lipoxygenase Kết quả của quá trình này là làm giảm số lượng, mức độ hoạtđộng của các tế bào gây viêm như tế bào mast, eosinophilis, neutrophil và làmgiảm hiện tượng viêm ở mô [2]

IL-* Các GC khí dung trong điều trị HPQ

Trong điều trị hen phế quản ngoài các GC tác dụng toàn thân nhMethylprednisolon, Prednisolon được dùng để điều trị trong cơn hen nặng và cấptính Người ta còn hay dùng 3 GC là: Beclomethason, budesonid và Fluticason

Ba GC này được dùng theo đường hít qua miệng và thường được dùng kết hợpvới một chất chủ vận 2 tác dụng kéo dài để điều trị dự phòng hen nh các biệtdược Symbicort (Bedesonid/Formoterol), Seretid (Fluticason/ Salmeterol)

ưu điểm: Dùng GC khí dung [2], [19].

- ít tác dụng phụ, nồng độ cao tại chỗ trong phế quản, tăng sinhLiporcortin là chất kháng viêm

- ức chế mạnh sự tổng hợp Phospholipase A2 làm giảm sản xuất các LT và

PG, Giảm sự thÊm thành mạch làm giảm phù nề biểu mô phế quản

- Giảm sự giải phóng các mediator và cytokin gây viêm

Hiện nay phương pháp dùng Corticoid tác dụng tại chỗ được sử dụng phổbiến do hạn chế được rất nhiều tác dụng phụ Đường dùng chủ yếu MDI, với trẻkhó khăn trong kỹ thuật tay - phổi cần có thêm thiết bị buồng khí Các Corticoidđường hít khí định liều thường được chia 2- 4 lần trong ngày và liều dùng thôngthường được trình bày ở bảng sau [6], [7]

Bảng 1.4 Liều dùng thông thường Corticoid đường hít dùng cho trẻ em

Tên thuốc Liều dùng/24h Dạng trình bày

Tác dụng không mong muốn của GC

+ Tác dụng không mong muốn của GC tác dụng toàn thân

- Gây chậm lớn ở trẻ em, gây xốp xương, gây phù, tăng huyết áp, UCMD,tăng đường huyết, rối loạn phân bố mỡ, gây rối loạn tâm thần và gây suy thượngthận cấp khi dừng thuốc đột ngột [5], [6]

+ Tác dụng không mong muốn của các GC khí dung [6 ]

So với các GC tác dụng toàn thân thì tác dụng phụ của GC dùng quađường khí dung là ít hơn và mức độ nghiêm trọng cũng nhẹ hơn Các tác dụngphụ có thể gặp bao gồm, bệnh Candida miệng ở miệng và họng, ở một vài bệnhnhân có thể xuất hiện khàn giọng Súc miệng bằng nước ngay sau khi dùng thuốc

có thể có ích

1.6.2.3 Nhóm thuốc kháng chất trung gian hoá học

* Nhóm thuốc đối kháng leucotrien [16]

Nhóm thuốc này có tác dụng ức chế sinh tổng hợp chất gây viêm làLeucotrien theo những cơ chế khác nhau

- Hoặc ức chế 5 Lipooxygenase không cho enzym này hoạt động để xúctiến tạo ra các Leucotrien từ acid arachidonic nh : Zileuton

- Hoặc ức chế tổng hợp leucotrien D4 và E4 nh: Montelukast, ZairlukastCác thuốc kháng leucotrien được sử dụng bằng đường uống (chỉ cần mộtliều duy nhất trong ngày), có ít tác dụng phụ thường dùng nh biện pháp bổ sung

Trong HPQ do dị ứng với Aspirin hoặc do gắng sức (khi đó leucotrien được sảnsinh ra nhiều), thuốc kháng leucotrien có hiệu quả rõ rệt Hiện nay chưa cónghiên cứu nào chỉ định thuốc này cho trẻ em dưới 6 tuổi [23] Đối với trẻ emtrên 6 tuổi, liều dùng của thuốc này được trình bày ở bảng 1.5.

Bảng 1.5 liều dùng thuốc kháng leucotrien cho trẻ em > 6 tuổi

Zafirlukast Accolate* Uống 10-20mg / ngày, trước bữa ăn 1h,

hoặc sau bữa an 2hMontelukast Singulair* Uống 5-10mg/ ngày

Chú thích: * các thuốc có mặt tại Việt Nam

* Nhóm thuốc Cromones [21]

Trong điều trị hen nhóm thuốc này bao gồm 2 thuốc là: Nedocromilsodium và Cromoglycatesodium Cả 2 hoạt chất này đều dùng dưới dạng phunhít để điều trị dự phòng hen đặc biệt là cơn hen phế quản do gắng sức hay do khílạnh Thuốc không có tác dụng điều trị cơn hen cấp

1.6.2.4 Thuốc kháng sinh

Các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp là những kích thích phổ biến nhất gây cơnhen cấp tính kịch phát Các vi sinh vật chỉ cư trú bình thường ở đường hô hấpkhông đủ gây hen, mà cơn hen kịch phát chỉ xảy ra khi bệnh lý nhiễm khuẩnđường hô hấp đang tiến triển hoặc sau khi bị bệnh Có nhiều quan điểm cho rằngnhiều điều trị thất bại được giải thích là do thiếu sự phối hợp kháng sinh trongđiều trị [10] Bên cạnh đó, cũng có quan điểm nhận định vấn đề sử dụng khángsinh là không cần thiết [12] Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh cần tuân thủ chặtchẽ các nguyên tắc sử dụng kháng sinh và trước hết dựa vào những biểu hiệnnhiễm khuẩn Khi rõ rệt nó biểu hiện bằng sốt cao 390C (lưu ý với sốt virus chỉ

có nhiệt độ 38 -3805 [7]

1.6.2.5 Nhúm thuốc phụ trợ

Cỏc thuốc được dựng phụ trợ trong điều trị hen bao gồm cỏc thuốc khỏngHistamin, thuốc long đờm, cỏc thuốc điều trị bệnh mắc kốm

* Nhóm thuốc đối khỏng thụ thể H 1 (khỏng Histamin) [21]

Hiện tại chưa cú nhiều bằng chứng về tỏc dụng của nhúm thuốc này đốivới điều trị hen Nhúm thuốc này chỉ cú tỏc dụng tốt với bệnh nhõn hen kốm theocỏc bệnh dị ứng khỏc đặc biệt là viờm mũi dị ứng

* Thuốc long đờm:

Trước đõy cỏc thuốc long đờm và cỏc thuốc tiờu chất nhày rất thịnh hànhnhưng thực tế chúng khụng cú tỏc dụng đỏng kể trong điều trị hen cấp tớnh vàmạn tớnh [10]

Thuốc long đờm gồm có acetylcystein và carbocystein Thuốc cú tỏc dụngtrong trường hợp tắc nghẽn đờm ở phế quản, tuy nhiờn gõy co thắt phế quản Trẻ

em thường dựng dưới dạng gúi bột hoặc siro uống

Chương 2 Đối tượng và phương phỏp nghiờn cứu 2.1 Đối tượng nghiờn cứu.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Tất cả các bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán HPQ và điều trị tại

khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang từ tháng 01/2008 đến tháng12/2008

- Điều trị nội trú từ 5 ngày trở lên

- Bệnh nhân từ 1-15 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các dạng khó thở không phải do HPQ: Tràn khí màng phổi, suy timnặng

- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị

- Bệnh nhân chuyển viện hoặc tử vong

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu

- Hồi cứu trên hồ sơ bệnh án lưu trữ tại Phòng kế hoạch tổng hợp

- Căn cứ vào các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, tổng số bệnh án thu được

2.2.3 Khảo sát kết quả điều trị.

+ Đánh giá theo nhận định Bác sü ghi vào ngày ra viện

+ Sự thay đổi mức độ nặng của bệnh

hay cói về phía trước

- Trung bình: BN nói vẫn còn khó thở, khó ăn

3.1.1 Phân bố tuổi và giới tính

Kết quả phân bố theo giới tính theo từng độ tuổi của tre em trong mẫunghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới tính ở HPQ trẻ em