Các biểu hiện của sỏi túi mật thay đổi từ không triệu chứng đến có triệu chứng đau bụng dữ dội và các biến chứng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.. Do đó việc đánh
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Trang 2Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Vào giờ ngày tháng năm
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện khoa học Tổng hợp TPHCM
- Thư viện Đại học Y Dược TPHCM
Trang 3GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1 Đặt vấn đề
Sỏi túi mật rất phổ biến ở phương Tây Ở châu Phi tỉ lệ mắc sỏi túi mật là dưới 5 % và châu Á là 5 – 10 % Ngày nay, siêu âm được sử dụng rộng rãi nên tỉ lệ sỏi túi mật đơn thuần được phát hiện tại châu Á chiếm tỷ lệ ngày càng tăng
Sỏi túi mật có thể có hoặc không có triệu chứng Nhiều bệnh nhân sỏi túi mật được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ hay khám các bệnh khác mà trước đó không có triệu chứng gì của sỏi túi mật Diễn tiến lâm sàng của bệnh sỏi túi mật thường qua 3 giai đoạn: không triệu chứng, có triệu chứng và biến chứng Các biểu hiện của sỏi túi mật thay đổi từ không triệu chứng đến có triệu chứng đau bụng dữ dội và các biến chứng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Chỉ định phẫu thuật cắt túi mật vẫn còn những tranh cãi và chưa có phương pháp nào để dự đoán nguy cơ xảy ra các biến chứng ở các bệnh nhân sỏi túi mật không mổ
Hầu hết sỏi túi mật không có triệu chứng và không xác định được thời điểm xảy ra biến chứng Tuy nhiên, có một sự thống nhất
là những bệnh nhân sỏi túi mật có triệu chứng thì cần được xem xét
để phẫu thuật cắt bỏ túi mật Đối với những trường hợp này, thời gian tiến hành phẫu thuật cần được cân nhắc và phụ thuộc vào nguy cơ, chi phí và các triệu chứng Các triệu chứng có thể không thay đổi, hoặc xấu đi hay xuất hiện thêm các triệu chứng mới sau phẫu thuật cắt túi mật là một vấn đề lớn
Sau khi cắt bỏ túi mật, bệnh nhân có thể có thay đổi về chất lượng cuộc sống Sự thay đổi này có thể rất khác nhau giữa trước và sau mổ Do đó việc đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân trước
và sau mổ cắt túi mật nội soi do sỏi là rất quan trọng
Trang 42 Tính cấp thiết của đề tài: Nghiên cứu nhằm đánh giá những thay
đổi tâm lý, sinh lý, bệnh lý trong cơ thể người bệnh khi không còn túi mật, xác định những thay đổi này ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh như thế nào, nhận định về chất lượng cuộc sống của người bệnh sau mổ cắt túi mật nội soi do sỏi Theo dõi sau mổ để biết được những triệu chứng nào xuất hiện ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, cũng như những triệu chứng nào gây khó chịu cho người bệnh trước mổ và mất đi sau mổ, và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh như thế nào để đưa ra hướng dự phòng và điều trị Chi phí y tế nhiều ít ra sao
Việc nghiên cứu và đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân sau cắt túi mật nội soi do sỏi tập trung vào các mục tiêu sau:
1 Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trước và sau mổ bằng hai bộ câu hỏi SF-36 và GIQLI
2 So sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ theo từng nhóm có và không có triệu chứng
3 Những đóng góp mới của luận án: Là nghiên cứu đánh giá và so
sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trước và sau mổ Từ đó xem lại chỉ định và thời điểm mổ, nhất là những trường hợp sỏi túi mật không triệu chứng Nghiên cứu tiền cứu, thống kê mô tả, được thực hiện tại khoa Ngoại Bệnh viện Nguyễn Trãi và Bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Kết quả nghiên cứu khẳng định: - Nhóm bệnh nhân không triệu chứng lâm sàng trước mổ: sau
mổ, chất lượng cuộc sống có bị ảnh hưởng nhưng sau đó có cải thiện tốt trong 3 tháng
- Nhóm bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng trước mổ: sau
mổ, chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng nhiều và được cải thiện tốt dần trong 6 tháng
Trang 54 Bố cục luận án: Luận án gồm 115 trang Ngoài phần mở đầu
2 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang, luận án có 4 chương Chương
1: Tổng quan 24 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu 15 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 24 trang; Chương 4:
Bàn luận: 30 trang Luận án có: 29 bảng, 5 hình và 12 biểu đồ Luận
án có 138 tài liệu tham khảo, 11 tài liệu tiếng Việt, 2 tài liệu tiếng
Pháp và 125 tài liệu tiếng Anh
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Triệu chứng bệnh sỏi túi mật
Khoảng 90 % sỏi túi mật không có triệu chứng Chỉ có một tỷ
lệ rất nhỏ (2 %) là bị đau trong 10 năm đầu tiên Triệu chứng nhẹ
nhất và hay gặp nhất là từng lúc bị các cơn đau gọi là cơn đau bụng
mật ở phần bụng trên hay lệch sang phải, cũng có thể đau nặng và
xiên ra sau lưng, đổi tư thế hay có trung tiện vẫn không giảm đau, có
thể nôn hay buồn nôn, đau kéo dài một vài giờ (nếu đau kéo dài hơn,
có thể là viêm túi mật cấp hay một tình trạng khác nặng hơn) Các
cơn đau khác xảy ra cùng thời gian trong ngày, nhưng ít khi là mỗi
tuần một lần Thức ăn nhiều mỡ có thể khởi xướng cơn đau mấy
tiếng sau ăn hoặc về đêm
1.2 Điều trị bệnh sỏi túi mật
Theo dõi các trường hợp sỏi không triệu chứng
Khuyến cáo nên chờ-xem, ngoại trừ trên phim chụp mật thấy
có nguy cơ của biến chứng: các sỏi lớn trên 3 cm, nghi ngờ ung thư
túi mật, các sỏi gây đau hoặc biến chứng hay cả hai Tuổi của bệnh
nhân cũng là một yếu tố để cân nhắc
Các trường hợp có triệu chứng
Các khám nghiệm bình thường, không có đau dữ dội hay biến
chứng Có thể cho ra viện, dùng kháng sinh uống và thuốc giảm đau
Trang 6Sỏi túi mật với cơn đau mật nhưng không có dấu hiệu nhiễm trùng
Có mấy lựa chọn: (1) Dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch; (2) Mổ cắt túi mật không cấp thiết ; (3) Điều trị thuốc cho các bệnh nhân không muốn mổ hay có các vấn đề y tế làm tăng nguy cơ phẫu thuật;
Điều trị phẫu thuật: Túi mật không phải là một tạng thiết
yếu, và cắt bỏ túi mật là một trong những phẫu thuật thông thường nhất trong điều trị Các thuận lợi đầu tiên so với điều trị không phẫu thuật là loại bỏ được sỏi túi mật và đề phòng được ung thư túi mật Phẫu thuật cắt túi mật gần như là phương pháp điều trị duy nhất hữu hiệu đối với sỏi túi mật đã có triệu chứng hoặc biến chứng Từ khi Langenbuch lần đầu tiên thực hiện cắt túi mật bằng mổ mở tại Berlin vào năm 1882 đến nay đã hơn 100 năm, kỹ thuật đã thực sự hoàn thiện Trong vòng 20 năm trở lại đây, phẫu thuật ít xâm hại ra đời Cắt túi mật nội soi là một trong những phẫu thuật ra đời sớm nhất
trong các phẫu thuật nội soi ổ bụng
1.3 Ảnh hưởng của bệnh sỏi túi mật đến chất lượng cuộc sống
Tác dụng của phẫu thuật cắt bỏ túi mật
Sự tiết ra theo chu kỳ của mật từ túi mật giúp cho sự tiêu hóa nhưng không phải là yếu tố cần thiết Ở những bệnh nhân cắt bỏ túi mật, mật chảy xuống tá tràng chậm và hằng định, mặc dù ống mật cuối cùng trở nên dãn to hơn một chút, và mật chảy xuống tá tràng sau bữa ăn nhiều hơn tại các thời điểm khác Những bệnh nhân cắt túi mật thậm chí có thể có khả năng ăn thức ăn chiên xào, mặc dù nhìn chung họ phải tránh những thức ăn chứa lượng mỡ cao
Nghiên cứu chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân sau cắt túi mật nội soi do sỏi
Quintana và cộng sự, trong thời gian 01 năm từ 3/1999 đến 3/2000, nghiên cứu tại 6 bệnh viện ở Tây Ban Nha, có 887 bệnh nhân
Trang 7có chỉ định mổ cắt túi mật nội soi do sỏi Kết quả là: Các biểu hiện của sỏi túi mật thay đổi từ không đến có triệu chứng làm ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ cắt túi mật, thực hiện tại Tây Ban Nha Nghiên cứu này nhằm xác định các thay đổi lâm sàng về sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Bệnh nhân được yêu cầu hoàn thành hai bảng câu hỏi: SF-36 và GIQLI trước và 3 tháng sau khi mổ cắt túi mật Hai bảng câu hỏi này bao gồm 36 câu hỏi về các chủ đề là: chức năng thể chất, vai trò thể chất, đau cơ thể, sức khỏe tổng quát, sức sống, chức năng
xã hội, vai trò của cảm xúc, sức khỏe tinh thần Cả hai bảng SF-36 và GIQLI đều được xác nhận và dịch ra tiếng Tây Ban Nha
Sandblom và cộng sự, từ 01/01/2005 đến 31/8/2005 đã nghiên cứu187 bệnh nhân tại Thụy Điển Mục đích của nghiên cứu là xác nhận bản dịch bằng tiếng Thụy Điển của 2 bảng câu hỏi SF-36 và GIQLI và chứng minh rằng các bảng câu hỏi này có hiệu lực và độ tin cậy cao trong việc đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân sau
mổ cắt túi mật nội soi do sỏi
Chỉ định phẫu thuật của bệnh sỏi túi mật còn là vấn đề tranh cãi, do đó cần phải có một công cụ đáng tin cậy để đánh giá các triệu chứng liên quan của sỏi túi mật là rất quan trọng Bộ GIQLI đã được phát triển tại Đức và được dịch sang tiếng Anh Mục đích của nghiên cứu là xác nhận bảng câu hỏi GIQLI như một công cụ để đánh giá tác động của triệu chứng sỏi túi mật liên quan đến chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân
Eypasch và cộng sự, từ 10/1989 đến 3/1990 Nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tại Canada và Đức thấy rằng chưa có công cụ để đo chất lượng cuộc sống, đặc biệt cho các bệnh
Trang 8nhân bị bệnh đường tiêu hóa Từ đó nhóm nghiên cứu đưa ra một bảng 36 câu hỏi, mỗi câu hỏi có 5 câu trả lời, mỗi câu trả lời sẽ được cho một số điểm, sau đó tổng kết số điểm, qua đó đánh giá chất lượng của cuộc sống về tiêu hóa (GIQLI) Bảng đánh giá này hiện nay đã được áp dụng trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng
Các nghiên cứu hiện nay cho thấy rằng chất lượng cuộc sống
có thể trở thành một thực thể đo lường được trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng, có hiệu lực Các mục được chọn để phản ánh nhận thức của bệnh nhân về tác động của bệnh và điều trị với cuộc sống của họ Câu trả lời của bệnh nhân được xác nhận do thân nhân của họ
và dùng để đo lường bằng điểm số, đánh giá chất lượng cuộc sống
Bảng câu hỏi chung SF-36 có lợi điểm là một công cụ nổi tiếng và sử dụng rộng rãi cho phép so sánh giữa các nghiên cứu Nhược điểm chính của nó là khả năng phân biệt của nó thấp và thiếu đặc trưng để nắm bắt được những thay đổi quan trọng của một vấn đề lâm sàng cụ thể Bộ GIQLI đã được bổ sung vì nó cụ thể hơn SF-36
và tập trung vào các triệu chứng tiêu hóa ở cả hai phần đường tiêu hóa trên và dưới [34], [130] Nó cũng bao gồm các lĩnh vực sức khỏe bình thường nói chung bị ảnh hưởng ở những bệnh nhân bị bệnh đường tiêu hóa
Một thử nghiệm được thực hiện tại bệnh viện Hoàng Gia Anh (2000) [95], để so hai phương pháp điều trị sỏi túi mật: mổ cắt túi mật mở và tán sỏi nội soi Tất cả bệnh nhân bị bệnh sỏi túi mật có triệu chứng được chỉ định mổ cắt túi mật và theo dõi trong khoảng thời gian hai năm Trong năm đầu tiên, nhóm phẫu thuật cắt túi mật đạt được những lợi ích về chất lượng cuộc sống như giảm đau nhiều hơn, với những cải tiến khác về sức khỏe như bớt nôn mửa, buồn nôn, khó chịu do thức ăn béo
Trang 9Tóm lại, sỏi túi mật là bệnh phổ biến, có thể có hoặc không
có triệu chứng Có nhiều phương pháp điều trị sỏi túi mật, trong đó cắt túi mật là phương pháp điều trị triệt để nhất Ở Việt Nam, phẫu thuật cắt túi mật nội soi do sỏi được thực hiện rộng khắp và gần như thường qui từ các tuyến cơ sở (các Bệnh viện đa khoa Tỉnh và một số
ít Bệnh viện đa khoa khu vực…) đến các Trung tâm Ngoại khoa, các tuyến Trung ương Sau khi cắt bỏ túi mật, bệnh nhân có thể có thay đổi và ảnh hưởng ít nhiều đến chất lượng cuộc sống Vì vậy, nghiên cứu chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân sau cắt túi mật nội soi do sỏi
là cần thiết, hữu ích và có ý nghĩa thực tiễn Nghiên cứu nhằm mục đích khuyên bệnh nhân thời gian nào nên mổ, chỉ định mổ, sau mổ có những thay đổi gì về chất lượng cuộc sống, thời gian điều trị, sau mổ
có cần điều trị gì thêm và chi phí điều trị Đó cũng là lý do chúng tôi lựa chọn đề tài này
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân có sỏi túi mật được chẩn đoán xác định trước mổ
và có chỉ định mổ cắt túi mật nội soi
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Bệnh nhân đã hoặc đang sử dụng thuốc chống trầm cảm, thuốc tâm thần hoặc đang điều trị bệnh lý dạ dày, tá tràng
Bệnh nhân là người nước ngoài
Bệnh nhân không đến tái khám sau phẫu thuật 1 tháng Bệnh nhân trên 70 tuổi
Bệnh nhân bị viêm túi mật mủ hoặc viêm túi mật hoại tử
Trang 102.2 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, thống kê mô tả với mục tiêu là các tỉ lệ thay đổi chất lượng cuộc sống ở các thành phần khác nhau với sai số cho phép là 5 %
Cỡ mẫu tối thiểu:
n = Z² p(1-p)/d²
Trong đó: p = 45 %, d: độ chính xác tương đối = 5 %
Thay các giá trị vào công thức trên, có n = 364
2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
- Thời gian nghiên cứu từ 01/01/2010 đến 31/12/2011
- Địa điểm nghiên cứu tại Bệnh viện Nguyễn Trãi và Bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
2.4 Phương pháp nghiên cứu
Bước 1: phân loại bệnh nhân theo từng nhóm trước mổ
Không triệu chứng
Có triệu chứng
Phỏng vấn bệnh nhân theo từng nhóm trước mổ bằng 2 bộ câu hỏi
Bước 2: Đánh giá chất lượng cuộc sống theo từng nhóm như sau:
Không triệu chứng trước mổ
Bước 3: Sau phỏng vấn bệnh nhân và ghi nhận vào bộ câu hỏi,
chuyển đổi điểm của 2 bộ câu hỏi chung qua điểm của công trình nghiên cứu Bộ câu hỏi SF-36 (phiên bản 1.0) gồm 8 yếu tố về sức khỏe: hoạt động thể lực; các hạn chế do sức khỏe thể lực; các hạn chế
Trang 11do dễ xúc động; sinh lực; sức khỏe tinh thần; hoạt động xã hội; cảm giác đau; sức khỏe chung SF-36 có 36 câu hỏi xoay quanh 8 yếu tố trên
Cho điểm thế nào bảng câu hỏi SF-36
Bước 1: cho điểm các câu hỏi, chuyển đổi điểm số của các câu
trả lời Như vậy, trong bảng chuyển đổi điểm mỗi câu trả lời đều có điểm số thay đổi từ 0 đến 100
Bước 2: những câu hỏi được cho điểm theo mức độ giống nhau
sau khi chuyển đổi Sau đó tính điểm trung bình các khoản của 8 lĩnh
vực So sánh các giá trị trung bình trước mổ với sau mổ ở thời điểm 1
tháng, 3 tháng và 6 tháng
Bước 3: Tập hợp các điểm số là tỉ lệ % tất cả các điểm số có được
từ các câu hỏi thuộc từng lĩnh vực đặc biệt của tình trạng sức khỏe chức năng được gộp lại tính trung bình mỗi lĩnh vực trong số 8 lĩnh
Phép kiểm Student-T được sử dụng để so sánh các giá trị trung bình
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian 2 năm từ tháng 01/2010 đến 31/12/2011, tại hai bệnh viện Nguyễn Trãi và bệnh viện Đại học Y Dược thành phố
Hồ Chí Minh, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu chất lượng cuộc sống của 398 bệnh nhân sau cắt túi mật nội soi do sỏi
Trang 12Sau mổ một tháng, số bệnh nhân đến tái khám tại bệnh viện
là 398 (100 %), tái khám sau mổ 3 tháng là 155 bệnh nhân (38,9%)
và sau mổ 6 tháng là 119 bệnh nhân (29,9%)
3.1 Đặc điểm bệnh nhân
3.1.1 Giới: Có 101 bệnh nhân nam (25,4 %) và 297 nữ (74,6 %)
Tuổi trung bình 49,95 ± 11,70 tuổi Đây là bệnh nhân trong nhóm tuổi lao động, sau mổ có thể thời gian nghỉ việc ít, bệnh nhân phải làm việc trở lại trong khi các triệu chứng sau cắt túi mật vẫn còn
và có thể làm hạn chế một phần hoạt động Như vậy các rối loạn sau
mổ có thể sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
3.1.2 Đặc điểm tiền căn
Bảng 3.5 Các bệnh kèm theo
Tiền căn Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Bệnh khác (Đái tháo đường ) 93 23,4
Bệnh nhân nhập viện có chỉ định cắt túi mật nội soi do sỏi, 45,7 % (182/398 bệnh nhân) có tiền căn được nội soi dạ dày - tá tràng Kết quả có viêm hoặc loét dạ dày - tá tràng là 20,6 % (82/398)
và đã được điều trị hết triệu chứng lâm sàng
Trang 13Viêm túi mật cấp do sỏi 82 20,6 Viêm túi mật mạn do sỏi 17 4,3
Qua bảng 3.10, số bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là sỏi
túi mật chiếm tỉ lệ cao nhất 75,1 % (299/398)
Bảng 3.11 Chẩn đoán mô bệnh học sau mổ
