Nguyên tắc và các phương pháp điều trị bệnh ung thư

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

Nguyªn t¾c vµ c¸c ph ¬ng ph¸p

®iÒu trÞ bÖnh ung th

TS Vũ Hồng Thăng

BM ung thư-ĐHYHN

Mục tiêu

• Trình bày được các nguyên tắc cơ bản và mục đích của mỗi

nguyên tắc trong điều trị bệnh ung thư

• Trình bày được các nguyên tắc, mục đích, vai trò và chỉ định của phẫu thuật trong điều trị bệnh ung thư

• Trình bày được nguyên tắc của điều trị hóa chất bệnh ung thư và

cơ chế, phân loại, độc tính của thuốc trong điều trị bệnh ung thư cũng như khả năng của phương pháp điều trị hóa chất

• Trình bày được nguyên tắc, vai trò, các phương pháp, chỉ định điều trị, biến chứng do xạ trị và cách phòng chống.

Nguyên tắc điều trị bệnh ung thư

• 1.1 Nguyên tắc phối hợp

• + Ung thư có đặc điểm phát triển tại chỗ, xâm lấn và di căn

• + Mỗi phương pháp điều trị có tác dụng điều trị riêng

• + Hầu hết bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn

• 1.2 Xác định rõ mục đích điều trị

• 1.3 Lập kế hoạch điều trị

• 1.4 Bổ xung kế hoạch điều trị

• 1.5 Theo dõi sau điều trị

Các phương pháp điều trị ung thư

G0 S

G2

Defining targets in NSCLC

Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư

• 2.1 Đại cương

• + Phương pháp cơ bản để điều trị bệnh ung thư

• + Những tiến bộ và xu hướng điều trị phẫu thuật bệnh ung thư: bảo tồn tối đa, phối hợp

• + Tiến bộ: nội soi, vi phẫu, ghép tạng

• 2.2 Các nguyên tắc phẫu thuật ung thư

• 2.2.1 Phẫu thuật ung thư phải tuân theo những nguyên tắc chung của điều trị bệnh ung thư

• 2.2.2 Phẫu thuật ung thư phải tuân theo các nguyên tắc chung của ngoại khoa, gây mê hồi sức

• 2.2.3 Phải có chẩn đoán bệnh chính xác, đúng giai đoạn trước phẫu

thuật và cân nhắc các phương pháp điều trị khác

• Phẫu thuật ung thư phải đúng chỉ định.

• 2.2.5 Phẫu thuật phải đảm bảo lấy hết tổ chức ung

thư, đảm bảo diện cắt an toàn, không reo rắc tế bào ung thư và nạo vét hạch khu vực có nguy cơ bị xâm lấn

• 2.3 Vai trò và chỉ định phẫu thuật ung thư

• 2.3.1 Phẫu thuật dự phòng: cắt bỏ tiền ung thư

• VD: chí hẹp bao quy đầu, polyp ĐTT, khoét chóp CTC,

Lựa chọn phẫu thuật thích hợp

• Phụ thuộc giai đoạn, tiến triển ung thư

• - Phẫu thuật triệt căn: lấy toàn bộ tổn thương, giai đoạn sớm, có thể chữa khỏi ung thư

• + Đối với u nguyên phát

• + Đối với hạch

• VD: cắt đại tràng ung thư, dạ dày, phổi…

• Phẫu thuật tạm thời: giai đoạn muộn

• + Phuật lấy bỏ u tối đa:UT buồng trứng

• + Phẫu thuật phục hồi sự lưu thông

• + Phẫu thuật cầm máu, giảm đau

• + Phẫu thuật làm sạch tổn thương

• + Giảm đau: cắt chi trong UT xương, thần kinh

Cắt tử cung đ ờng âm đạo

• + Phẫu thuật trong điều trị phối hợp:

• Phẫu thuật+hóa chất

• Phẫu thuật+ xạ trị

• + Phẫu thuật cắt bỏ u tái phát và di căn: kết quả tốt như

ut ĐTT, tuyến giáp, di căn gan 1 ổ

• Phẫu thuật tạo hình và phục hồi chức năng

• 2.3.5 Các phẫu thuật khác: đông lạnh, đốt điện, laser, robot, kết hợp nội soi

Xạ trị trong ung thư

* Sử dụng bức xạ ion hóa cao vào khối u: Sóng điện từ: tia

Chỉ định xạ trị

* Xạ đơn thuần:

- với giai đoạn sớm, khối u khu trú

- UT vòm, amydal, day thanh

* Xạ trị phối hợp:

- Trước mổ: làm giảm thể tích khối u

VD ung thư trức tràng, CTC, vú

- Trong mổ: Đưa liều lớn 1 lần vào khối u còn lại sau mổ

để tiêu diệt nốt TB ung thư

- Chỉ định: giai đoạn muộn, mổ tiếp cận đường tiếu hóa, vú

Tia x¹ tr êng chiÕu nhá

- Xạ sau mổ: tiêu diệt nốt Tb còn sót lại, hạn chế tái phátVD: xạ trong ung thư vú, phổi, trực tràng thấp…

- Xạ sau hóa chất: khi phần còn lại sau hóa chất trong

lymphoma,

- Hóa xạ trị đồng thời: tăng nhậy cảm tế bào ung thư

VD: ung thư vòm, đầu cổ, phổi…

* Xạ trị triệu chứng: cho ung thư giai đoạn muộn, giảm đau, chống khó thở, cho di căn xa

Các loại tia và ứng dụng

• Xạ ngoài:

Tia Nguồn Năng lượng ứng dụng

Tia X nông Máy tia X 80-150keV Ung tư nong

mặt da Tia gamma Cobalt-60 1,17-1,33

MeV Ung thư sâuTia bêta Stronti 90 2,3 Mev Tổn thương

da Các electron Máy gia tốc

thẳng 4-20 MeV Ung thư nôngSiêu thế Gia tốc thẳng 4-20MeV Mọi ung thư

sâu

Xạ trong: đặt trong hốc, trong mô, hoặc bề mặt

Coban-60, Cesi-137, Iridi192, Ra-226

Dược chất phóng xạ: dùng uống, tiêm

VD I131 điều trị ung thư giáp, liều di căn hạch cổ

150-175mCi, di căn phổi 175-200 mCi, di căn xương 250mCiNăm gần đây: Interleukin-2 gắn I-123 hay IgM gắn Pb-212 điều trị di căn phúc mạc

Sử dụng P-32 điều trị giảm đau do di căn xương, giảm 100% trường hợp

50-Phân liều thường dùng

+ Phân liều kinh điển: 2Gy/ngày× 5 ngày/tuần × 6-8 tuần

+ Đa phân liều: 1 Gy × 2 lần/ngày × 5 ngày/tuần × 6-8 tuần

+ Phân liều gia tốc:2 Gy chia 2-3 phân liều/ngày × 5

ngày/tuần × 6 tuần

Liều xạ: độ nhậy cảm khối u với xạ, chia 4 loại

+ Rất nhậy cảm: u phôi, u lympho

+ Nhậy cảm: u wilms, u tinh

+ Nhậy cảm vừa: ung thu BM gai, tuyến

+ Ít nhậy cảm: xương, hắc tố, phần mềm

*,

Các phản ứng và biến chứng do tia xạ

• Các phản ứng sớm: đỏ da, bong da khô

• Viêm niêm mạc, hói đầu, viêm giác mạc, tổn thương não gây mệt mỏi, nôn mửa

• Tạng sâu: viêm phổi, khó thở,

• Đường tiêu hóa gây nôn, ỉa chảy Đường tiết niệu: đái

C¸c ph ¬ng ph¸p ®iÒu trÞ toµn th©n

1 §iÒu trÞ ho¸ chÊt

2 §iÒu trÞ néi tiÕt

3 §iÒu trÞ sinh häc

Vai trß cña ®iÒu trÞ Ho¸ chÊt

- Ung th c¬ v©n thÓ bµo thai ë TE

- Ung th tinh hoµn

Kh¶ n¨ng kÐo dµi thêi

- Ung th vïng ®Çu cæ

Vai trß cña ®iÒu trÞ Ho¸ chÊt

Kh¶ n¨ng c¶i thiÖn thêi

Cơ chế tác dụng của hoá chất

Thay đổi sinh hoá học chuẩn bị phân bào

Giai đoạn phân chia tế bào

C¬ chÕ t¸c dông cña ho¸ chÊt

BlÐomycin 5FU

Mitomycin

Adriamycin BlÐomycin 5FU

Mitomycin

G 1

G 2

Ph¸t triÓn trë l¹i nÕu ngõng §T sím

Xen giữa AND làm đứt gãy AND

Ngăn cản tạo acid nucleic

- Cyclophosphamide

- 6 MP,

Thioguanin

- Gemcitabin

Làm đông cứng các vị quản nội bào ức chế phân bào

Phân huỷ các acid amin

- Vincristin

- Vinblastin

- Etoposide

Paclitaxel,Doceta xel

L-asparaginaza

Các thuốc phối hợp để giảm độc tính của thuốc chữa ung th :

Cancifolinat, uromitexan

Làm giảm sự thâm nhập của thuốc vào các tổ chức ung th

Làm giảm sự tích luỹ thuốc do tăng thải trừ thuốc khỏi tế bào ung th

Làm giảm các hoạt tính của thuốc do làm biến hoá các phân tử thuốc

Làm biến đổi các protein mục tiêu và các yếu

tố cần thiết để thuốc tác động lên tế bào ung th Đột biến của tế bào ung th

Sự kháng thuốc của tế bào ung th

Nguyên tắc điều trị hoá chất

Lựa chọn thuốc thích hợp:

 Lựa chọn thuốc theo loại tế bào ung th

 Nắm vững về cơ chế tác dụng, d ợc Nắm vững về cơ chế tác dụng, d ợc

động học, liều l ợng, cách dùng và tác dụng phụ của thuốc

Liều thuốc và liệu trình:

 Liều thuốc thích hợp là liều tối đa gây độc

tính nh ng có khả năng phục hồi, có thể dùng liều cao tập trung, ngắt quãng Dùng liều theo phác đồ và trên diện tích da cụ thể

 Không đ ợc tuỳ tiện hạ thấp liều hay hoãn

điều trị so với thời gian quy định (trừ khi

toàn trạng BN không cho phép hoặc độc tính nặng).

Nguyên tắc điều trị hoá chất

Phối hợp thuốc:

dụng khác nhau trên tế bào

hơn liều khi dùng đơn độc.

làm tăng tác dụng của thuốc chống UT

Nguyên tắc điều trị hoá chất

Đ ờng dùng thuốc:

Truyền tĩnh mạch Hoá chất động mạch Tiêm vào khoang tuỷ sống, hốc cơ thể

HC uống

Phối hợp hoá chất với các biện pháp ĐT khác:

phẫu thuật, xạ trị, nội tiết

Phải hiểu rõ vai trò mỗi biện pháp điều trị và mục đích điều trị ở mỗi bệnh nhân cụ thể.

Nguyên tắc điều trị hoá chất

Truyền tĩnh mạch so với trực tiếp

trong ổ bụng của Cisplatin

C¸c h×nh thøc ®iÒu trÞ Ho¸ chÊt

Ho¸ chÊt bæ trî Ung th giai ®o¹n

trµn t¹i chç

Ho¸ chÊt triÖu chøng Giai ®o¹n muén, t¸i ph¸t di c¨n kh«ng cßn kh¶ n¨ng ®iÒu trÞ

Mét sè t¸c dông phô cña ho¸ chÊt

Tuû x ¬ng

§ êng tiªu

ho¸

Gi¶m b¹ch cÇu, hång cÇu, tiÓu cÇu

Viªm miÖng

Øa ch¶y LiÖt ruét Viªm d¹ dµy, xuÊt huyÕt tiªu ho¸

HÇu hÕt c¸c thuèc chèng UT, trõ Steroid, Bleomycin

L-asparginaza Adriamycin Bleomycin, Methotrexate Actinomycin, 5 FU

Methotrexat, 5-FU

Mét sè t¸c dông phô cña ho¸ chÊt

C¬ quan §éc tÝnh C¸c thuèc liªn quan

DÞ c¶m, rèi lo¹n tÝnh c¸ch, hµnh vi

VincristinTaxotere

Bleomycin Busulfan,AdriamycinCyclophosphamid Actinomycin D

Vincristin, Vinblastin

Cisplatin,Vincristin L-asparaginaza

Adriamycin Daunomycin Paclitaxel

Ung th vó:

AC: Doxorubicin + Cyclophosphamide CAF: Doxorubicin + Cyclophosphamide + 5FU TAC: Doxorubicin + Cyclophosphamide +

®iÒu trÞ Néi tiÕt

 §ãng vai trß quan trong trong mét sè

lo¹i ung th ph¸t triÓn phô thuéc vµo néi tiÕt

 N¨m 1895: Beatson c¾t buång trøng

trªn BN UTV giai ®o¹n muén

 §T néi tiÕt ngµy cµng phæi biÕn víi u

®iÓm: §¬n gi¶n, dÔ thùc hiÖn, gi¸ thµnh kh«ng cao vµ Ýt t¸c dông phô h¬n so víi c¸c ph ¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c

§iÒu trÞ néi tiÕt trong ung th

 Lo¹i bá c¸c néi tiÕt tè kÝch thÝch khèi u

ph¸t triÓn

 Ng¨n chÆn sù s¶n xuÊt hoÆc tiÕt ra c¸c

yÕu tè kÝch thÝch khèi u ph¸t triÓn

§iÒu trÞ néi tiÕt trong ung th

 Ung th tuyÕn tiÒn liÖt

 Ung th néi m¹c tö cung vµ mét sè ung

th kh¸c

TÕ bµo ung th

amoxifen strogen

Cắt bỏ bằng ngoại khoa hoặc tia xạ

L ợng nội tiết tố giảm đáng kể sau cắt

Lần đầu tiên Beatson

thực hiện vào năm

1895

§iÒu trÞ néi tiÕt b»ng c¾t buång

amoxifen, Raloxefene, Fulvestrant

§iÒu trÞ néi tiÕt b»ng c¸c thuèc

TÕ bµo ung th

§iÒu trÞ sinh häc

Phæi (NSCLC)

§¹i trùc trµng

§Çu cæ (SCCHN)

Cunningham et al N Engl J Med 2004;351:337–345; Grandis et al Cancer 1996;78:1284–1292; Salomon et al Crit Rev Oncol Hematol

1995;19:183–232; Walker & Dearing Breast Cancer Res Treat 1999;53:167–176; Folprecht et al ASCO 2004 (Abstract #283).

 Trực tiếp tác động vào quá trình phát triển,

chuyển dạng hoặc khả năng di căn của tế bào

trong hệ miễn dịch có tác dụng chống u

Điều trị miễn dịch trong ung th

Tế bào miễn dịch

Tế bào u

Cytoki ne

 Interferon alpha: bÖnh b¹ch cÇu, ULAKH, UT

thËn, UT h¾c tè

 Interleukin 2: UT thËn, UT h¾c tè

 YÕu tè ho¹i tö u (TNF) vµ c¸c Interleukin kh¸c

®ang ® îc nghiªn cøu

§iÒu trÞ miÔn dÞch trong ung th

C¸c cytokine ® îc øng dông trong ®iÒu trÞ:

C¸c yÕu tè t¨ng tr ëng hÖ t¹o m¸u:

EGFR HER1

Hä EGFR/HER

neu Erb-b2

-Tumour characteristics and environment promote VEGF expression

-IGF = insulin-like growth factor; PDGF = platelet-derived growth factor

P–

P–

Điều trị đích trong ung th

Họ VEGF

0.4 0.2

0.0

6.9 months IHC, immunohistochemistry

HER2 epitopes recognized by

hypervariable murine

antibody fragment

Human IgG-1

Điều trị đích trong ung th

– P – P

Bevacizumab + paclitaxel: 11.4 th¸ng

Tyrosine kinase P

P

P P P

P

P P

Điều trị đích trong ung th

Các nghiên cứu mới

Kết hợp KTĐD và

Thuốc ®iÒu trÞ đÝch đang được nghiªn cứu, sử dụng

Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) 5/2000 CD33 + AML (AML)

Imatinib mesylate (Gleevec) 5/2001 Bạch cầu tuỷ mạn

Ibritumomab tiuxetan (Zevalin) 2/2002 Lymphôm không Hodgkin

Bevacizumab (Avastin) 2/2004 Ung thư đại trực tràng Erlotinib OSI 774 (Tarceva) 11/2004 Ung thư phổi

Panitumumab (Vectibix) 9/2006 Ung thư đại trực tràng

Panitumumab (Vectibibx) 9/2006 Đại trực tràng

Nimotuzumab (CIMAher) 8/1999 UT đầu cổ, TK đệm

độ phân tử ngày càng đ ợc hiểu rõ hơn, các thuốc ĐT

đích ra đời làm tăng hiệu quả điều trị bệnh, giảm

UT

Kết luận