Bài giảng dị ứng thuốc trung tâm dị ứng

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

DỊ ỨNG THUỐC

PGS TS Nguyễn Văn Đoàn Trởng BM Dị ứng ĐHYHN Giám đốc Trung tâm Dị ứng-MDLS BVBM

LỊCH SỬ DỊ ỨNG THUỐC

– Dị ứng thuốc đƣợc biết từ lâu

– Rechet và Portier (1902): phát hiện SPV – Keefer (1943): phát hiện dị ứng thuốc

penicillin

– Wilisky (1954): thông báo tử vong do SPV penicillin

2 Việt nam:

• 2000-2001 VN : 8,73%

PHÂN BIỆT DỊ ỨNG THUỐC VỚI P/Ƣ CÓ HẠI DO THUỐC

1 Tác dụng phụ

(side effect)

K/N: Ngoài tác dụng chính còn gọi là tác dụng thứ

yếu, hiệu ứng phụ, tác dụng ở bên cạnh (side) của

thuốc Tác dụng phụ khá phổ biến, dự kiến đợc, phụ

thuộc liều lợng

Ví dụ

- Atropin  khô miệng

- Aspirin, NSAID  loét dạ dày

- KS aminosid, furosemid  RL ốc tai và tiền đình

- Thuốc kháng histamin H1  buồn ngủ

- Một số thuốc chống ung th  rụng tóc

2 Quá liều gây độc

( drug toxicity)

K/N: Thuốc độc, dùng quá liều; hoặc dùng đúng liều,

nhng giảm thanh lọc (suy gan, suy thận), nên tích

lũy gây độc

Ví dụ

- Amiodaron tích lũy  xạm da

- Thuốc an thần kinh  độc với tủy xơng

- Kết hợp INH + rifampicin  độc với gan

- Aminosid, cephalosporin thế hệ I  suy thận

- Thuốc tê  co giật v.v

- Sulfamid  tan m¸u cÊp tÝnh

- INH  bÖnh thÇn kinh ngo¹i biªn

- Cloramphenicol  thiÕu m¸u bÊt s¶n

4 Héi chøng cai thuèc

5 Tác dụng không mong muốn

(undesired effect)

K/N: là phản ứng ngoài ý muốn, đến bất ngờ với một số ngời,

không dự kiến đợc khi dùng thuốc Loại phản ứng này thờng xảy ra, tần số rất dao động, tác động xấu tới nhiều loại cơ quan của cơ thể

dị ứng thuốc

(drug allergy)

1 Là tình trạng phản ứng quá mức có hại cho cơ thể ngời

bệnh, khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc, do đã có giai

đoạn mẫn cảm

2 Dị ứng thuốc không phụ thuộc vào liều lợng, có tính

mẫn cảm chéo, hay xảy ra trên ngời bệnh có cơ địa dị ứng

3 Thể hiện bằng một số hội chứng, triệu chứng lâm sàng

nhất định và thờng có biểu hiện ở da

4 Nếu dùng lại thuốc đó hoặc những thuốc cùng họ thì

phản ứng dị ứng lại xảy ra và có thể nặng hơn

CƠ CHẾ DỊ ỨNG THUỐC

TYP 1: PHẢN VỆ-QUÁ MẪN TỨC THÌ

– Cơ chế: IgE – Lâm sàng: SPV, MĐ – Thuốc gây dị ứng: βlactam (penicillin)…

Typ 2: Đéc TÕ bµo

sulphamid

Typ IV: Qu¸ MÉn Muén

(MDQTGTB)

– Cơ chế: lympho bào T mÉn cảm

– Lâm sàng: VDTX, Bệnh nghề nghiệp – Thuốc gây DƢ: β lactam…

TYP V: HỖN HỢP

or KHÔNG XÁC ĐỊNH

Nh÷ng biÓu hiÖn l©m sµng nµo

hay gÆp cña ph¶n øng D¦ do thuèc?

• Sốc phản vệ do SAT(serum anti tetanus)

• BN: Lê Văn S 26 tuổi Tai nạn lao động tổn thơng phần mềm ngón út bàn tay trái Sau tiêm SAT 15 phút xuất hiện SPV

• Vào cấp cứu Khoa Dị ứng BVBM 12 h 15’ ngày 24/12/2004

Sốc phản vệ

(anaphylactic shock)

 SPV do cefalexin

 TrÇn TuÊn V 23 tuæi sau uèng 2 viªn cefalexin 1 giê sau SPV

 Vµo viÖn 3.9.07

• Mµy ®ay cÊp toµn th©n sau khi tiªm ampicilin

• BN NgyuyÔn Quang H 34 tuæi Viªm phÕ qu¶n tiªm 1lä ampicilin 1g

• Kh¸m 18/3/1994

¶nh: N.V.§oµn

Mµy ®ay

(urticaria)

• Mµy ®ay cÊp do cephalexin(cephalosporin thÕ hÖ I)

• BN Hoµng träng P 25 tuæi Viªm häng uèng cephalexin 500mg

• Kh¸m 10/12/2005

• Mµy ®ay toµn th©n do thuèc tÈy giun Decaris (levamisol)

• BN NguyÔn V¨n M 13 tuæi §au bông thêng xuyªn Uèng thuèc tÈy giun Decaris 150 mg

• Kh¸m 17/3/2000

¶nh: N.V.§oµn

• Mày đay dạng bản đồ (geographical shapes) do Pamin

• BN Lê Thị Th 70 tuổi Cảm cúm Tự uống Pamin

• Khám 14/2/1999

ảnh: N.V.Đoàn

• Phï Quincke mÆt do analgin (noramidopyrin)

• BN NgyÔn ThÞ Ph 21 tuæi §au lng Uèng analgin 5000mg

• Vµo viÖn 18/4/1999

¶nh: N.V.§oµn

• Hen phÕ qu¶n do penicilin

• BN §Æng ThÞ V 34 tuæi XuÊt hiÖn nÆng ngùc, c¬n khã thë ra khi uèng penicilin

• Kh¸m 20/2/1996

Hen phÕ qu¶n

( Bronchial asthma)

¶nh: N.V.§oµn

• Hen phÕ qu¶n do aspirin(acid acetyl salicylic)

• BN Vò V¨n L 64 tuæi

• Vµo viÖn 30/3/1989

• Viêm kết mạc dị ứng cấp do sulfableu (sulfacetamid)

• BN Đinh Ngọc D 25 tuổi Rặm mắt Sau khi tự mua và tra thuốc Sulfableu 1 ngày BN thấy mắt ngứa, đỏ rực

• Khám ngày 16/2/2006

Viêm kết mạc dị ứng cấp do thuốc

(Allergic conjunctivitis)

ảnh: N.V.Đoàn

• Viêm mao mạch dị ứng (dạng Schoenlein-Henoch) do ampicilin

• BN Phạm Quang B 16 tuổi Viêm tai giữa Đau bụng, đau khớp và xuất huyết

tứ chi dạng chấm dày đặc tứ chi, xảy ra 6 giờ sau khi uống 3 viên ampicilin loại 500mg

• Vào viện 23/7/1993

Viêm mạch dị ứng

(allergic vasculitis)

ảnh: N.V.Đoàn

• Ban xuất huyết do Biseptol (sulphamethoxazol- trimethoprim)

• BN Nguyễn Quang M 35 tuổi Rối loạn tiêu hóa 1 ngày sau khi uống

2 viên Biseptol 480mg xuất hiện các đám xuất huyết to, nhỏ đầy 2 chân

• Vào viện 1/7/2002

ảnh: N.V.Đoàn

• Viêm mạch dị ứng do augmentin (amoxycillin+acid clavulanic)

• BN Đinh Quốc V 44 tuổi Viêm xoang bội nhiễm Tiêm bắp 2 lọ

augmentin 500mg/ ngày, sau ngày thứ 3 xuất hiện nhiều đám xuất huyết

• Vào viện 4/1/2001

• Viªm da tiÕp xócdo rifampicin

• BN Lª ThÞ N 38 tuæi VÕt th¬ng phÇn mÒm c¼ng ch©n Tù mua rifampicin nghiÒn nhá vµ r¾c vµo vÕt th¬ng

• Kh¸m 5/7/2005

Viªm da tiÕp xóc

(Allergic contact dermatitis)

¶nh: N.V.§oµn

• Viªm da tiÕp xóc do erythrogel (cream erythromycin)

• BN D¬ng Hoµi A Trøng c¸ mÆt 3 ngµy sau khi b«i thuèc mì erythrogel xuÊt hiÖn ngøa, ®au, r¸t vµ môn níc kh¾p mÆt

• Vµo viÖn 24/1/2006

• Viªm da D¦TX do kem nghÖ Th¸i d¬ng(tinh dÇu nghÖ + VTME + VTMB2 +

t¸ dîc)

• BN NguyÔn BÝch Ng 32 tuæi Tµn nhang 7 giê sau khi dïng kem nghÖ Th¸i

d-¬ng, ngøa mÆt d÷ déi, nhiÒu môn níc nhá vµ rØ níc vµng t¹i chç b«i thuèc

• Kh¸m 5/11/2005

¶nh: N.V.§oµn

Viªm da tiÕp xóc do kem Nodol

¶nh: N.V.§oµn

• Viªm da tiÕp xóc do kem trangala (mì tr¨n+ dexamethason+ chloramphenicol)

• BN Vò M¹nh H 15 tuæi, NÎ m«i b«i kem trangala, 2 ngµy sau quanh miÖng chç b«i thuèc cã ®Çy môn níc, ngøa vµ sng ®au

• Vµo viÖn 27/12/1999

• Viªm da tiÕp xóc do mì penicilin

• BN NguyÔn V¨n C 64 tuæi Viªm da vïng cæ ch©n Tù mua mì penicilin b«i

• Vµo viÖn 30/10/1991

¶nh: N.V.§oµn

• Hồng ban nhiễm sắc cố định do HHTK (paracetamol + cafein + phenobarbital)

• BN Lu Thị D 70 tuổi Đau đầu Mỗi lần uống HHTK, ở một số vùng da cố định trên mặt, ngời và tay chân BN lại bị thẫm đen, đau rát

• Vào viện: 28/10/2004)

Hồng ban nhiễm sắc cố định

(Fixed pigmented erythema)

ảnh: N.V.Đoàn

• Hồng ban nhiễm sắc cố định do biseptol (sulphametho xazol- trimethoprim)

• BN Nguyễn Thị Bích Ng 28 tuổi Rối loạn tiêu hóa 5 ngày sau uống 3 viên biseptol 480mg xuất hiện

• Vào viện 3/4/1999

• Hång ban nót do ampicillin

• BN §Æng thÞ Qu 34 tuæi Rèi lo¹n tiªu hãa Tù mua uèng 6 viªn ampicillin 250mg trong 3 ngµy sau xuÊt hiÖn hång ban nót

• Vµo viÖn 19/6/2000

• Tổn thơng mặt trong hội chứng đỏ da toàn thân do amoxicilin

• BN Trân Quốc A 57 tuổi Viêm phế quản 12 giờ sau khi uống 4 viên amoxicilin 500mg, BN bị da toàn thân đỏ rực da và rất ngứa

• Vào viện 20/1/2006

ảnh: N.V.Đoàn

• Đỏ da toàn thân do rovamycin(spiramycin)

• BN Phạm Văn V 22 tuổi Viêm hạch bẹn 2 giờ sau khi uống 2 viên rovamycin 3 MUI , xuất hiện hội chứng đỏ da toàn thân

• Vào viện 15/8/2002

* Đỏ da toàn thân do thuốc Nam

*BN Hoàng Thanh Th 29 tuổi Mệt mỏi 5 ngày sau khi uống 3 thang thuốc

Nam (1 thang/ngày), ngời BN da toàn thân đỏ rực nh tôm luộc,

*Vào viện 5/12/1999

ảnh: N.V.Đoàn

• Đỏ da toàn thân do rifampicin giai đoạn bong vẩy

• BN Nguyễn Văn Nh 60 tuổi Lao phổi, 14 ngày sau khi uống rifampicin 300mg(2 viên/ ngày) xuất hiện ngứa, đỏ da toàn thân

• Vào viên 5/6/1998

• Hồng ban đa dạng do Rodogyl (spiramycin + metronidazol)

• BN Hồ Thi Q 31 tuổi Đau răng 6 giờ sau khi uống 2 viên Rodogyl, xuất hiện ban đỏ, ngứa và nhiều dạng tổn thơng trên da và nhiều ban hình bia bắn

• Vào viện 20/9/2004

Hồng ban đa dạng

(erythema multiform)

ảnh: N.V.Đoàn

• Hång ban ®a d¹ng do colchicin

• BN NguyÔn V¨n Ph 71 tuæi BÖnh Gót, sau 3 ngµy dïng colchicin 1mg(

1 viªn/ngµy) xuÊt hiÖn trªn da nhiÒu d¹ng, cã tæn th¬ng h×nh bia b¾n

• Vµo viÖn 9/10/1999

• Hình 55: Hồng ban đa dạng do paracetamol

• BN Lơng Thi B 58 tuổi Cảm cúm Sau khi uống 2 viên paracetamol 500mg, xuất hiện ban đỏ, sốt 38˚C, ban hình bia bắn và các tổn thơng khác trên da

• Vào viện 25/1/1995

ảnh: N.V.Đoàn

Héi chøng Stevens - Johnson

(Stevens – Johnson syndrome: SJS)

• Héi chøng Stevens - Johnson do ampicilin

• BN Hoµng TuÊn Ph 28 tuæi Viªm phÕ qu¶n/t©m thÇn ph©n liÖt Sau khi uèng 3 ngµy ampicilin 250mg (4 viªn/ngµy) xuÊt hiÖn SJS

• Vµo viÖn 17/1/1995

¶nh: N.V.§oµn

• Tæn th¬ng bé phËn sinh dôc cña héi chøng Stevens - Johnson

• BN TrÇn B 50 tuæi Viªm tuyÕn níc bät mang tai Sau uèng 3 ngµy erythromycin 250mg (4 viªn/ngµy) xuÊt hiÖn H/C SJS

• Vµo viÖn 18/3/1993

¶nh: N.V.§oµn

• Hội chứng Stevens - Johnson do thuốc tra mắtchloroxid

• BN Giang Thị Qu.32 tuổi Đau mắt đỏ Tra thuốc chloroxid, nửa ngày sau xuất hiện sốt, loét miện, loét mắt, đau họng, nổi bọng nớc toàn thân

• Vào viện13/6/1998

• Hội chứng Stevens- Johnson do thuốc Nam

• BN Nguyễn Thị H 38 tuổi Chán ăn, mệt mỏi Sau uống 35 thang thuốc Nam cảm giác kim châm, nhiều đám đỏ trên da, mụn, bọng nớc trên da, loét hốc tự nhiên

• Vào viện Vào viện 13/1/2006

• SJS do thuèc §«ng Y

• Lª ThÞ G 61 tuái sau uèng 12 thang thuèc §«ng Y(12 ngµy) bÞ SJS

• Vµo viÖn 28.9.09

Hội chứng LYELL

(Toxic epidermal necrolysis syndrome: T.E.Ns)

Hội chứng Lyell do carmabazepin

BN Bùi Thị Q 21 tuổi Động kinh Sau 20 ngày uống Tegretol

(viên 100mg, 2viên/ngày) xuất hiện H/C Lyell

Vào viện 21/10/2005 ảnh: N.V.Đoàn

ảnh: N.V.Đoàn

BN đợc cứu sống sau 35 ngày điều trị

• Tổn thơng bọng nớc khổng lồ trong hội chứng Lyell do alopurinol

• BN Lại Đăng V 47 tuổi Bệnh Gút mạn Sau 7 ngày uống alopurinol 100mg (2 viên/ngày) BN xuất hiện H/C TEN, đặc biệt có bọng nớc khổng lồ

• Vào viện 24/6/2002

ảnh: N.V.Đoàn

• Héi chøng Lyell víi dÊu hiÖu Nikolski d¬ng tÝnh

• BN TrÇn ThÞ H 22 tuæi Viªm cÇu thËn Sau 2 ngµy uèng amoxycillin 500mg(2 viªn/ngµy), bÞ héi chøng Lyell

• Vµo viÖn 20/10/2003

• Héi chøng Lyell víi dÊu hiÖu Nikolski d¬ng tÝnh giai ®o¹n sau

• BN Hµ V¨n T 25 tuæi Viªm phÕ qu¶n Sau uèng 8 viªn cefalexin 500mg (4viªn/ngµy), xuÊt hiÖn héi chøng Lyell

• Vµo viÖn 8/9/2004

¶nh: N.V.§oµn

• Héi chøng Lyell do thuèc Nam

• BN NguyÔn ThÞ N 52 tuæi KÐm ¨n, mÖt mái Mua thuèc Nam cña thÇy lang s¾c uèng Sau chÐn thuèc thø 12( 1chÐn/ngµy), BN thÊy ngêi buån bùc kh¸c thêng,

®au ®Çu vµ da chît tõng m¶ng

• Vµo viÖn 24/12/1999

• Hội chứng Lyell do thuốc lá Trung Quốc

• BN Hoàng Thị Ph 12 tuổi Bị động kinh, uống thuốc lá Trung Quốc (có trộn thêm

gỉ sắt), sau uống 5 ngày xuất hiện ngứa, bọng nớc và loét trợt toàn thân

• Vào viện ngày 4/7/2007, tử vong 8/7/07

ảnh: N.V.Đoàn

• Héi chøng Lyell do vaccin sëi

• BN §ç ThÞ H 9 tuæi Sau tiªm vaccin phßng sëi 2 ngµy, bÞ sèt cao, ®au mái c¬ khíp, suy sôp, da toµn th©n rum rã vµ tuét tõng m¶ng lín

• Vµo viÖn 22/3/2002

CHẨN ĐOÁN DỊ ỨNG THUỐC

1 Lâm sàng:

- Đã hoặc đang tiếp xúc với thuốc

- Có triệu chứng dị ứng thuốc sau khi tiếp xúc với thuốc (đặc biệt t/c ngứa)

2 Tiền sử dị ứng (tiêu chuẩn phụ): chỉ cần có 1 trong 6 yêu cầu sau:

• BN có DƯ với thuốc hoặc họ thuốc đang nghi ngờ DƯ

• BN có DƯ với bất kỳ thuốc khác

• BN mắc bất kỳ một bệnh DƯ nào đó

• Bất kỳ một thành viên (3 thế hệ của BN) DƯ với thuốc hoặc họ thuốc đang nghi ngờ DƯ

• Bất kỳ một thành viên (3 thế hệ của BN) DƯ với với thuốc khác

• Bất kỳ một thành viên (3 thế hệ của BN) mắc một bệnh DƯ

3 Xét nghiệm (tiêu chuẩn phụ): có một test hay phản ứng DƯ invivo hay invitro dơng tính trở lên

Test hoạt hóa bạch cầu ưa base

Test kích thích

Phản ứng

quá mẫn muộn

Test hoạt hóa lympho bào

Test áp Test kích thích

ĐIỀU TRỊ DỊ ỨNG THUỐC

• Glucocorticoid

• Kháng histamin H 1

1 Xử trí ngay tại chỗ

* Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên! dựng ngay adrenalin TB

- Adrenalin dung dịch 1/1.000, ống 1ml =1mg, tiêm dới da ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều nh sau: 1/2 - 1 ống ở ngời lớn Không quá 0,3ml ở trẻ em (ống 1ml

(1mg) + 9ml nớc cất = 10ml sau đó tiêm 0,1 ml/kg) Hoặc Adrenalin 0,01mg/kg cho cả trẻ em lẫn ngời lớn

- Tiếp tục tiêm Adrenalin liều nh trên 10-15 phút/lần cho đến khi huyết áp trở lại bình ờng

dịch 1/10.000 (pha loãng 1/10) qua TM, bơm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng

nhẫn giáp

- Thở oxy mũi, thổi ngạt

- Bóp bóng ambu có oxy

- Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo Mở khí quản nếu có phù thanh môn

- Truyền TM chậm Aminophyllin 1mg/kg/giờ hoặc Terbutalin 0,2mcg/kg/phút

họng Terbutalin, Salbutamol mỗi lần 4-5 nhát bóp, 4-5 lần trong ngày

* Thiết lập một đờng truyền TM

* Adrenalin để duy trì huyết áp bắt đầu bằng 0,1mg/kg/phút, điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (khoảng 2mg Adrenalin/ giờ cho ngời lớn 55kg)

ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ

* Các thuốc khác

- Methylprednisolon 1-2mg/kg/4 giờ hoặc:

- Hydrocortison hemisuccinat 5mg/kg/giờ TM (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở) Dùng liều cao hơn nếu sốc nặng (gấp 2-5 lần)

- NaCl 0,9% 1-2 lít ở ngời lớn, không quá 10ml/kg ở trẻ em

- Diphenhydramin 1-2mg, tiêm bắp hay TM

3 Điều trị phối hợp

- Uống than hoạt 1g/kg cân nặng nếu dị nguyên đờng tiêu hoá

- Băng ép chi phía trên chỗ tiêm

Chú ý:

- Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định

- Sau khi sơ cứu nên tận dụng đờng tiêm TM đùi (vì TM to, nằm phía trong động mạch đùi, dễ tìm)

- Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và adrenalin, thì có thể truyền thêm huyết tơng, albumin (hoặc máu nếu mất máu) hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có

- Điều dỡng viên có thể sử dụng adrenalin dới da theo phác đồ khi

y, bác sỹ không có mặt

• Điều trị sốc phản vệ ( tham khảo )

Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network 2006 )

• Phản ứng phản vệ là một cấp cứu nội khoa cần phát hiện sớm và xử trí ngay

• 1 Đánh giá ban đầu ngay về tình trạng hô hấp và tim mạch

• Đặt nội khí quản ngay nếu có thở khò khè (stridor) và ngừng thở Trong trường hợp phù nề đường hô hấp trên nhiều (khó thở thanh quản), đặt nội khí quản khó khăn cần mở khí quản ngay

• 2 Ngưng ngay dị ứng nguyên

• 3 Thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch với kim số 14,16 để cho dịch truyền và thuốc

• 4.Cho bệnh nhân nằm ngửa và thở Oxy

• 5 Điều trị thuốc: tuỳ theo mức độ nặng (biểu hiện hô hấp và

truỵ tim mạch), nhẹ (biểu hiện chỉ ở da,đường tiêu hoá) mà điều trị với những thuốc Epinephrine, dịch truyền, antihistamine, dãn phế quản, corticoids

• EPINEPHRINE: là thuốc chọn đầu tiên trong phản vệ KHÔNG CÓ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI Ở BỆNH NHÂN PHẢN VỆ

• (1)Tiêm bắp ngay: ở trước bên đùi 0,3-0,5mg Epinephrine 1‰ (trẻ em: 0,01mg/kg cân nặng), lặp lại mỗi 5-15 phút, có thể

ngắn hơn 3-5 phút dựa trên đáp ứng và độ nặng của lâm sàng

• (2) Nếu không đáp ứng với liều thứ nhất hoặc thứ hai

Epinephrine IM , truyền dịch cần tiến hành ngay và dùng

epinephrine

• (3) Epinephrine tĩnh mạch khi tụt HA nặng (HAmax <70mmHg), hoặc không đáp ứng Epinephrine IM và truyền dịch (thường 1-2lít) Liều: 0,1 – 0,5mg IV (1 -5 mL Epineprine 1:10.000) Trường hợp không thiết lập được đường tĩnh mạch, có thể cho qua nội khí quản Liều PIV: 2-15μg/phút (Trẻ em 2 μg/phút)

• (4) Trên BN có dùng ức chế β, thường không đáp ứng với

Epinephrine,  sử dụng Glucagon 1- 5mg (20-30μg/kg ở trẻ

em, tối đa 1mg) IV trong 5 phút, theo sau đó PIV 5-15 μg/phút tuỳ theo đáp ứng lâm sàng Bảo đảm đường thở tốt vì Glucagon thường gây nôn