Bài giảng dị ứng thuốc đại học y hà nội

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

3. Trình bày được đặc điểm dị ứng penicillin,

mẫn cảm chéo trong nhóm và các biện pháp điều trị

NỘI DUNG

1 Đại cương về dị ứng thuốc

2 Một số hình thái lâm sàng của dị

ứng thuốc hay gặp và điều trị

3 Dị ứng kháng sinh nhóm

betalactam

4 Kết luận

Phân loại phản ứng bất lợi do thuốc

Med J Aust 2006 Sep 18;185(6):333-8

Rawlins và Thompson

Nhiễm độc Tương tác thuốc Quá liều

-Liên quan IgE -Liên quan lympho T -Khác

Không qua hệ thống MD (5-10%)

-Giả phản vệ -Dị ứng thuốc cản quang

Các tác dụng phụ tiên lượng được

•Quá liều: Acetaminophen – hoại tử tế bào gan

•Tác dụng phụ: Albuterol – tim đập nhanh, hồi hộp

•Tác dụng thứ phát: Clindamycin – viêm đại tràng giả mạc

Clostridium difficile

•Tương tác thuốc: Terfenadine/erythromycin – xoắn đỉnh,

PQ kéo dài

Các biểu hiện không tiên lượng được

•Không dung nạp: Aspirin – ù tai (liều điều trị)

•Đặc ứng: Chloroquine – tan máu ở bệnh nhân thiếu hụt

G6PD

•Dị ứng: Penicillin – sốc phản vệ, ban đỏ trên da, mày đay…

•Giả dị ứng: Thuốc cản quang – phản ứng giả phản vệ

Phân loại phản ứng bất lợi do thuốc

KHÁI NIỆM

Dị ứng thuốc đƣợc định nghĩa là một phản ứng bất lợi do dùng thuốc, là hậu quả của phản ứng kháng nguyên kháng thể trong đó thuốc có thể là kháng nguyên trực tiếp, gián tiếp thông qua các sản phẩm chuyển hóa (pro- hapten) hoặc kết hợp với protein của cơ thể để mang tính kháng nguyên (hapten)

Med Clin N Am 94 (2010) 665–679

Phân loại theo thời gian

Cơ chế dị ứng thuốc, khái niệm p –I

Các yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc

Warrington and Silviu-Dan Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011

Liên quan đến người bệnh

Tuổi: trẻ/trung niên/trẻ em/người già Giới: nữ>nam

Gen:Tính đa hình Nhiễm virut: HIV, HSV, EBV Tiền sử dị ứng thuốc trước đó

Yếu tố liên quan đến thuốc

Trọng lượng phân tử cao, Hapten Đường dùng: TM>Trong cơ>dưới da>uống

Liều: Cao>thấp

Biểu hiện dị ứng thuốc

 Triệu chứng lâm sàng của dị ứng thuốc rất

Biểu hiện lâm sàng liên quan đến các

thuốc

Ngoại ban (Maculopapular) Penicillin

Ban cố định Phenolphthalein in laxatives,

tetracyclines, paracetamol

Ban nhiễm sắc Minocycline (black), amiodarone

(slate grey) Biểu hiện lupus Penicillamine, isoniazid

Nhạy cảm ánh sáng Thiazides, chlorpromazine,

sulphonamide, amiodarone

Hồng ban nút Sulphonamides, oral contraceptive

Các biểu hiện lâm sàng

Hồng ban đa dạng Thuốc chống co giật

Dạng trứng cá Corticosteroids

Lichen hóa Chloroquine, thiazides, gold,

allopurinol Dạng vẩy nến Methyldopa, gold, lithium, beta-

blockers Hoại tử thượng bì nhiễm độc Penicillin, co-trimoxazole,

carbamazepine, NSAIDs Pemphigus Penicillamine, ACE inhibitors

Đỏ da Gold, sulphonylureas, allopurinol

Một số triệu chứng/dấu hiệu nặng

 Tổn thương rộng, đỏ da nhiều và xu hướng đan xen tổn thương

Mast cell

Sốc phản vệ

 Là biểu hiện nặng có thể đe dọa tính mạng

 4 h sau dùng thuốc Chủ yếu 1h sau dùng thuốc, nhanh có thể sau vài phút thậm chí vài giây

 Cơ chế thông qua IgE, bao gồm 2 pha

 Triệu chứng từ nhẹ nhƣ mày đay nặng có thể tử vong

 Tử vong do sốc phản vệ (10%)

Biểu hiện tại các cơ quan

• Da

• Đường thở

• Tim mạch

• Đường ruột

Biểu hiện trên da

• Ngứa

– bắt đầu lòng bàn tay, chân, họng, vòm miệng, vùng nách

– Mày đay và phù Quinkce

– Thường thoái lui trong vòng 24h

– Phù Quincke có thể kéo dài 2-3 ngày

• Cảm giác nóng

• Giãn mạch

• Ban đỏ

• Vô tâm thu

• Nhồi máu cơ tim

Triệu chứng tiêu hóa

• Đau bụng

• Nôn

• Buồn nôn

• Đi ngoài

1 Biểu hiện bệnh nhanh (vài phút đến vài giờ) với biểu hiện da/niêm

mạc (ban mày đay, ngứa và ban đỏ giãn mạch và ít nhất một tiêu

chuẩn dưới đây:

1 Biểu hiện đường hô hấp (khó thở, khò khòe, co thắt phế quản, stidor,

giảm PEF và giảm oxy máu)

2 Giảm huyết áp hoặc triệu chứng ngất (syncope)

2 Hai hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau đây xảy ra nhanh chóng sau

khi tiếp xúc với dị nguyên (vài phút- vài giờ)

1 Da/niêm mạc

2 Biểu hiện hô hấp

3 Giảm huyết áp

4 Triệu chứng dạ dày ruột

3 Tụt huyết áp ở bệnh nhân sau khi tiếp xúc với dị nguyên đã biết (vài

phút – vài giờ): >30% HATĐ ở trẻ em theo tuổi hoặc >30%

HATĐ/thấp hơn 90 mmHg ở người lớn

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Table I from Sampson et al JACI 2006 117:391-397

Sốc hai pha

Treatme

nt

Triệu chứng ban đầu

0

Pha muộn

Sốc kéo dài

Triệu chứng ban đầu

Nguyên nhân của sốc phản vệ

 ß-lactam antibiotics

Nguyên nhân

• NMBAs* 50 – 70 %

• Latex 16.7 - 22.3 %

• Kháng sinh 10 – 20 %

* Các thuốc gây tê, gây mê

suxamthonium, pancuronium, vecuronium,

 Thuốc nhộm (patent blue, Isosulfan) and

 RCM: < 0.5%

Phân loại mức độ nặng

Grade Biểu hiện

1=Nhẹ (skin and SC only) Ban đỏ, mày đay

phù quanh mắt, Phù mạch (Quincke)

2=Trung bình (Resp, CV, GI) Khó thở, Stridor, khò khè

nôn, buồn nôn, chóng mặt, vã mô hôi, chít hẹp họng miệng, đau bụng

3=Nặng (↓O2,↓BP, thần kinh) Tím tái, Sat <92%,

SBP <90mmHg ở người lớn Rối loạn ý thức, ngất

Đại tiểu tiện mất tự chủ

Brown JACI 2004;114:371-376

33

Điều trị sốc phản vệ

các hóa chất trung gian, co cơ mạch máu

và các cơ quan khác

ứng phản vệ

 Sau khi triệu chứng thuyên giảm, kháng

histamine đường uông trong 24 giờ

 Nếu tại TT y tế nên dùng kháng histamine đường tiêm

35

Điều trị sốc phản vệ

không có bằng chứng rối loạn tim mạch)

h tiếp theo

37

Điều trị sốc phản vệ

dịch/ vận mạche.g dopamine, noradrenaline

nếu cần

 Lưu ý: adrenaline là đầu tiên

38

Điều trị sốc phản vệ

cứu hồi sinh tim phổi

chậm trên 3 phút

39

Dự phòng sốc phản vệ

 Test da trước khi sử dụng chế phẩm huyết thanh

 Khi cần sử dụng thuốc hoặc chế phẩm huyết

thành -> GMC

 Đối với SPV với thuốc cản quang, BN cần điều trị dự phòng bằng 50mg mỗi 6h 3 liều

prednisolon, diphenhydramine 50mg uống 1h

trước tiêm và adrenaline 25 mg uống 1h cho

người lớn

Thời điểm Thuốc Liều Note

Tryptase và histamin

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330

Histamine máu Tryptase máu Chuyển hóa histamine trong nước tiểu 24h

Các giá trị tryptase và histamin tăng có vai trò chẩn đoán sốc phản vệ Nếu xét nghiệm bình thường không có giá trị loại trừ

Ban phỏng

rộp

Ban mụn mủ cấp (AGEP)

Maculopapular exanthem

(MPE)

Một số hình ảnh minh họa

Hội chứng Steven –Johnson/TEN

 SJS & TEN thường tiến triển sau 1-3 tuần dùng thuốc

 Nguyên nhân: Sulphonamides, kháng sinh, NSAIDs, thuốc chống co giật, kháng virut

 Tỷ lệ tử vong 10 – 30%

 Để lại biến chứng da và niêm mạc

 Đôi khi tổn thương nội tạng

Hội chứng Steven –Johnson/TEN

> 30% diện tích da cơ thể

Dấu hiệu và triệu chứng SJS & TEN

 Mất cân bằng nước điện giải

 Tăng nguy cơ sốc nhiễm khuẩn do thay đổi hệ vi khuẩn trên da và tình trạng tổn thương da

 Tăng nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi, tắc

mạch, viêm phổi do hít do nằm lâu và bất động

 Tổn thương các hốc tự nhiên: mắt, miệng, sinh dục thậm chí mù

 Có thể tổn thương nội tạng

SJS

TEN

49

50

không có bằng chứng

 Điều trị thay thế và theo dõi nước điện giải

dày nếu không ăn được đường miệng

Điều trị SJS & TEN

 Chăm sóc da tổn thương, dự phòng vùng da lành Sử dụng nitrat bạc

hoặc Vaseline

Điều trị SJS & TEN

 Loại bỏ những mảnh bong da và niêm

mạch hàng ngày; sử dụng dd sát khuẩn

đường miệng hoặc xịt mũi họng

hằng ngày

Điều trị SJS & TEN

AGEP: Ban mụn mủ cấp toàn thân

Biểu hiện lâm sàng

• Ban mụn mủ vô khuẩn

HC DRESS: Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms

Là phản ứng do thuốc có tăng

bạch cầu ái toan và triệu chứng hệ

thống

 Hay gặp viêm gan, đôi khi viêm

tụy, bệnh phổi kẽ, viêm đại tràng,

viêm cơ tim, viêm màng phổi, viêm

màng ngoài tim, viêm thận …)

DỊ ỨNG NHÓM BETA - LACTAM

 Tỷ lệ dị ứng penicillin: 0.7% to 10% 90% qua IgE

 Có 4 nhóm thuộc họ betea lactam: penicillins,

cephalosporins, carbapenems và monobactams

 3 nhóm đầu có cấu trúc 2 vòng kép riêng monobactams (aztreonam) chỉ có một vòng

 Tỷ lệ dị ứng chéo giữa monobactam

và 3 nhóm khác là: 0%

Drug allergy: An update practice parameter, 2011

Dị ứng beta - lactam

Sốc phản vệ: 1.23 đến 2.17/10 000 mũi tiêm Sốc phản vệ nặng: 0.01% đến 0.05%

Các biểu hiện trên da (mày đay, ngoại ban…)

Dị ứng Penicillin

 Chỉ 10 -15% số BN có tiền sử dị ứng PCN là dị ứng thật sự

 80% số BN mất IgE sau 10 năm

 1/3 số BN có tiền sử không rõ ràng dị ứng PCN dương tính với test PCN

Chế phẩm làm test chẩn đoán dị ứng PCN

Drug allergy pp 2010

Giá trị dự báo test da với penicillin

Gadde J, Spence M, Wheeler B, et al JAMA, 1998

Mẫn cảm chéo

trong nhóm beta -lactam

Tiền sử Cephalosporin Carbapenem Monobactam

Dị ứng PCN < 2%

1 st >2 nd >3 rd >4 th

<1% - Không

- Mẫn cảm chéo ceftazidime

Dị ứng

Amoxicillin

12 -38% với cefadroxil Tránh:

cefprozil, cefatrizil

Dị ứng

Ampicillin

10% cefalexin Cefalor,

cephradine

Ma trận lựa chọn kháng sinh

4) Hiệu quả điều trị tương tự không GMC

5) Xây dựng mô hình hoạt động theo nhóm: BS dị ứng, tim

mạch, ung thư, dược sỹ lâm sàng, y tá được đào tạo về GMC và cả đào tạo bệnh nhân -> đảm bảo GMC thành công

6) Cần thực hiện tại trung tâm có điều kiện cấp cứu sốc

phản vệ và hồi sinh tim phổi

GMC Penicillin đường uống

GMC Penicillin đường truyền bơm tiêm điện

 Nguy cơ tiềm tàng gây dị ứng nhanh qua IgE nhƣng thấp hơn nhiều so với beta – lactam

 Không có chế phẩm làm test chuẩn, test với nồng

Boston Collaborative Surveillance Program: (1) JAMA 1976 (2): JAMA 1974

Dị ứng nhóm không phải Betalactam

Quinolones:

 Ciprofloxacin, Levofloxacin,Moxifloxacin

 Có bằng chứng trên xét nghiệm về mẫn cảm chéo

 Nhƣng không có bằng chứng lâm sàng Sulfamide

 Hiếm dị ứng IgE, dị ứng chậm ( HIV/AIDS)

 Không có mẫn cảm chéo giữa các sulfamide là

ks và không phải ks

Dị ứng nhóm không phải Betalactam

Vancomycin:

 50% là hội chứng Redman (non IgE)

 Có thể dự phòng bằng kháng histamine

và truyền ks tốc độ chậm Aminoglycoside:

 Hiếm khi gây pƣ dị ứng

Dị ứng nhóm không phải Betalactam

BSACI guidelines for the management of drug allergy Clinical and Experimental Allergy, 39 : 43–61