Nghiên cứu điều trị tuỷ răng với hệ thống trâm xoay ni ti wave one

Các thất bại trong điều trị nội nha có liên quan đến việc vô trùng, làm sạch - tạo hình và trám bít hệ thống ống tuỷ không tốt.. Đặc điểm nổi bật của hệ thống trâm Wave One chính là nó đ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 10

Chương 1 12 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12

1.1 Đặc điểm mô học, giải phẫu và chức năng tuỷ răng 12

1.1.1 Liên quan mô học của tuỷ răng với bệnh lý tuỷ và quá trình điều trị 12

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tuỷ 13

1.1.3 Chức năng của tuỷ răng 15

1.2 Phân loại bệnh lý tuỷ răng và biến chứng 16

1.2.1 Phân loại bệnh lý tuỷ 16

1.2.2 Biến chứng của bệnh viêm tuỷ 17

1.3 Phương pháp điều trị tuỷ 17

1.3.1 Vô trùng 17

1.3.2 Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ 18

1.3.3 Trám bít hệ thống ống tuỷ 33

37 Chương 2 38 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Đối tượng nghiên cứu 38

2.1.1 Nghiên cứu trên thực nghiệm 38

2.1.2 Nghiên cứu trên lâm sàng 38

Các bệnh nhân có răng có chỉ định điều trị nội nha tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội trong thời gian từ 9/2012-9/2014 38

2.2 Vật liệu và phương tiện nghiên cứu 39

2.2.1 Vật liệu và phương tiện nghiên cứu trên thực nghiệm 39

2.2.2 Vật liệu và phương tiện nghiên cứu trên lâm sàng 40

2.3 Phương pháp nghiên cứu 44

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 44

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 45

2.3.3 Theo dõi và đánh giá kết quả 51

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 53

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 54

2.6 Đạo đức nghiên cứu 54

Chương 3 55

DỰ KIẾN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 55

3.1 Nghiên cứu thực nghiệm 55

3.1.1 Số lượng ống tuỷ của các răng nghiên cứu 55

3.1.2 Chiều dài trung bình của các ống tuỷ 55

3.1.3 Thời gian trung bình tạo hình 1 ống tuỷ (phút) 55

3.1.4 Đánh giá sự khít sát của khối vật liệu với thành ống tuỷ 55

3.1.5 Nhiệt độ trung bình khi trám bít ống tuỷ bằng WOMTO 55

3.1.6 Sự đồng nhất của khối vật liệu trên phim X-quang 55

3.1.7 Sự đồng nhất của khối vật liệu trên tiêu bản vi thể 55

3.2 Nghiên cứu lâm sàng 56

3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 56

3.2.2 Phân bố theo tổn thương 57

3.2.3 Phân bố tổn thương theo nhóm răng 57

3.2.4 Phân bố tổn thương trên phim X-quang 57

3.2.5 Kết quả điều trị trên lâm sàng 58

3.2.6 Kết quả điều trị trên X-quang 59

3.2.7 Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan nhóm tuổi và giới 59

3.2.8 Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan tổn thương trên X-quang 59

3.2.9 Tỷ lệ thành công và thất bại trám bít OT bằng WOMGP và WOMTO 60

3.2.10 Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan nhóm tuổi và giới khi trám bít OT bằng WOMGP 60

61 3.2.11 Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan nhóm tuổi và giới khi trám bít OT bằng WOMTO 61

3.2.12 Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan tổn thương trên X-quang khi trám bít OT bằng WOMGP 61

3.2.13 Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan tổn thương trên X- quang khi trám bít OT bằng WOMTO 62

3.2.14 Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan số lượng ống tủy được trám bít bằng WOMGP 62

3.2.15 Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan số lượng ống tủy được trám bít bằng

WOMTO 62

3.2.16 Kết quả điều trị theo nhóm răng 63

3.2.17 Kết quả điều trị theo độ cong ống tủy theo 2 phương pháp trám bít 63

Chương 4 65 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 65

4.1 Về nghiên cứu thực nghiệm 65

4.1.1 Về số lượng ống tuỷ của các răng nghiên cứu 65

4.1.2 Về chiều dài trung bình của các ống tuỷ 65

4.1.3 Về thời gian trung bình tạo hình 1 ống tuỷ .65

4.1.4 Đánh giá sự khít sát của khối vật liệu với thành ống tuỷ 65

4.1.5 Về nhiệt độ trung bình khi trám bít ống tuỷ bằng WOMTO 65

4.1.6 Về sự đồng nhất của khối vật liệu trên phim X-quang 65

4.1.7 Về sự đồng nhất của khối vật liệu trên tiêu bản vi thể 65

4.2 Nghiên cứu lâm sàng 65

4.2.1 Về phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 65

4.2.2 Về phân bố theo nhóm răng và nhóm tổn thương 65

4.2.3 Về tỷ lệ thành công và thất bại sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng 65

4.2.4 Về tỷ lệ thành công và thất bại theo phương pháp trám bít 65

4.2.5 Về các mối liên quan giữa tỷ lệ thành công và thất bại với: 65

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý tuỷ răng 48

Bảng 3.1 Đánh giá sự khít sát của khối vật liệu với thành ống tuỷ 55

Bảng 3.2.Sự đồng nhất của khối vật liệu trên tiêu bản vi thể 56

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 56

Bảng 3.4.Phân bố theo tổn thương 57

Bảng 3.5.Phân bố tổn thương theo nhóm răng 57

Bảng 3.6 Phân bố tổn thương trên phim X-quang 57

Bảng 3.7 Kết quả điều trị trên lâm sàng 58

Bảng 3.8 Kết quả điều trị trên X-quang 59

Bảng 3.9 Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan nhóm tuổi và giới 59

Bảng 3.10.Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan tổn thương trên X-quang 59

Bảng 3.11 Tỷ lệ thành công và thất bại trám bít ống tuỷ 60

bằng WOMGP và WOMTO 60

Bảng 3.12.Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan nhóm tuổi và giới khi trám bít bằng WOMGP 60

Bảng 3.13 Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan nhóm tuổi và giới khi trám bít bằng WOMTO 61

Bảng 3.14.Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan tổn thương trên X-quang khi trám bít OT bằng WOMGP 61

Bảng 3.15 Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan tổn thương trên X- quang khi trám bít OT bằng WOMTO 62

Bảng 3.16 Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan số lượng ống tủy được trám bít bằng WOMGP 62

Bảng 3.17.Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan số lượng ống tủy được trám bít bằng WOMTO 63

Bảng 3.18 Kết quả điều trị theo nhóm răng 63 Bảng 3.19.Kết quả điều trị theo độ cong ống tủy theo 2 phương pháp

trám bít 63

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1A: Hình ảnh ống tuỷ răng cửa hàm trên dưới kính hiển vi quét

theo chiều ngoài –trong, răng có hai ống tuỷ phụ và ống tuỷ

chia đôi ở ½ ở vùng cuống [29] 15

Hình 1.1B: Hình ảnh ống tuỷ răng cửa hàm trên dưới kính hiển vi quét theo chiều gần –xa [29] 15

Hình 1.2: Hình ảnh minh hoạ giải phẫu lỗ cuống răng 19

Hình 1.3: Thiết diện cắt ngang qua phần đầu và phần cuối trâm Wave One 29

Hình 1.4: Sự thay đổi rãnh xoắn trên chiều dài trâm Wave One 29

Hình 1.5: Các kích cỡ trâm Wave One 30

Hình 1.6: Các bước tạo hình ống tuỷ theo phương pháp bước lùi [29] 30

Hình 1.7: Các bước tạo hình ống tuỷ theo phương pháp lai [29] 31

Hình 1.8: Các bước tạo hình ống tuỷ bằng Profile [29] 32

Hình 1.9: Các bước tạo hình ống tuỷ bằng ProTaper [29] 32

Hình 1.10: Chuyển động xoay qua lại của trâm Wave One [30] 33

Sau 3 vòng xoay qua lại sẽ hoàn thành 1 chu trình xoay (360°) và trâm dần dần dịch chuyển vào ống tuỷ với lực nhỏ dần Trâm Wave One tác động lực nhỏ trong lòng ống tuỷ giúp giữ nguyên hình dạng thuôn giải phẫu của ống tuỷ và tránh đi sai hướng của dụng cụ 33

Hình 1.11: Kỹ thuật lèn ngang [40] 35

Hình 1.12: Kỹ thuật lèn dọc [40] 35

Hình 1.13 Gutta – percha dựa trên lõi nhựa: thermafil 37

Hình 1.14 Lèn dựa trên lõi nhựa với thermafil 37

Hình 2.1: Mũi khoan mở tủy 41

Hình 2.2: Mũi khoan Gidden Gates 41

Hình 2.3: Bộ trâm Wave One tạo hình ống tủy 41

Hình 2.4: Thước đo chiều dài ống tủy 42

Hình 2.5: Côn giấy Wave One 42

42

Hình 2.6: Gutta-percha Wave One 42

Hình 2.7: Xi măng trám bít 42

AH 26 42 Hình 2.8: Nhiệt kế 42

Hình 2.9 Các cỡ trâm Wave One, côn giấy và gutta-percha tương ứng 43 Hình 2.10 Hệ thống bơm rửa Endo Activator [34] 43

Hình 2.11 Hệ thống Calamus Dual 3-D Obturation [44,59] 43

Sau đó bảo quản các răng trong dung dịch NaCl 0,9% từ 2-4 ngày trước khi trám bít ống tuỷ 45

Hình 2.12: Các lát cắt qua chân răng 46

- Khám, chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị 49

- Mở tuỷ và xác định các OT 49

- Xác định chiều dài OT 49

- Tạo hình OT bằng hệ thống trâm xoay Wave One và bơm rửa với hệ thống Endo Activator 49

Hình 1.13: Lựa chọn cỡ trâm Wave One và các bước tạo hình trên lâm sàng 50

- Thử cone 50

- Trám bít OT: 50

114 răng được chia làm 2 nhóm: 50

+ Nhóm 1: 57 răng trám bít OT bằng WOMGP 50

+ Nhóm 2: 57 răng trám bít OT bằng WOMTO 50

Hình 2.14 Trám bít ống tuỷ bằng WOMGP và WOMTO 50

Hình 2.15 Đánh giá mức độ trám bít trên phim X-quang .51

- Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị 51

Hình 2.16: Khối vật liệu đồng nhất 52

Hình 2.17: Xuất hiện khoảng trống giữa khối vật liệu 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong chuyên nghành nha khoa thì điều trị nội nha hay điều trị tuỷ là lĩnh vực mà nha sĩ hay gặp nhất Nó có vai trò quan trọng trong việc bảo tồn các răng bệnh lý và phục hồi chức năng ăn nhai Điều trị nội nha đã trải qua một quá trình phát triển không ngừng với sự ra đời của các loại vật liệu, kỹ thuật và phương pháp mới nhằm đạt được kết quả cao nhất Từ những năm đầu của thế kỷ XX, Coolidge, Prinz, Sharp và Appleton đã đặt nền móng cho điều trị nội nha dựa trên cơ sở lý thuyết y sinh học: coi một răng không còn

mô tuỷ vẫn là một đơn vị sống trên cung hàm [7] Trong nhiều thập kỷ qua, các nhà khoa học đã không ngừng nghiên cứu, xây dựng hệ thống nguyên tắc cơ- sinh học nhằm hoàn thiện và nâng cao chất lượng điều trị tuỷ Việc điều trị nội nha gặp nhiều khó khăn và tỷ lệ thành công ở lần đầu điều trị dao động khá lớn Nghiên cứu của Sjogren (1990) đưa ra tỷ lệ thành công lần đầu là 62-96% Nghiên cứu của các tác giả Hadi , Pierre và CS (2005) cho biết tỷ lệ thành công lần đầu là 33-60% [4] Các thất bại trong điều trị nội nha có liên quan đến việc vô trùng, làm sạch - tạo hình và trám bít hệ thống ống tuỷ không tốt Dựa trên những lý do gây ra thất bại cho việc điều trị nội nha đã biết, người ta đã tìm nhiều cách để khắc phục các nguyên nhân kể trên, trong

đó phải kể đến hệ thống trâm xoay

Sự ra đời của hệ thống trâm xoay Nicken – Titanium Wave One vào năm 2011 đã đánh dấu bước ngoặt cho điều trị nội nha nói chung và phương pháp tạo hình ống tuỷ nói riêng Đặc điểm nổi bật của hệ thống trâm Wave One chính là nó được thiết kế đặc biệt với chuyển động xoay qua lại và sử dụng 1 trâm duy nhất, dùng 1 lần cho cả quá trình tạo hình ống tuỷ trong hầu hết các trường hợp [30] Vì vậy, Wave One khắc phục được rất nhiều nhược điểm của các hệ thống trâm xoay trước đó [36,42,43] Chuyển động đặc biệt của Wave One giúp tăng hiệu quả cắt tối ưu, tạo dạng ống tuỷ theo hình phễu

liên tục không những đảm bảo yêu cầu về mặt sinh học [29] mà còn tạo hình hoàn hảo cho việc trám bít ống tuỷ theo ba chiều trong không gian với gutta-percha [44, 59] Hơn nữa, sự đơn giản của Wave One ở chỗ 1 trâm dùng 1 lần

đã giúp tiết kiệm thời gian tạo dạng tới 40% so với kỹ thuật truyền thống phải

sử dụng từ 3-6 trâm với chuyển động xoay liên tục [57] Sử dụng trâm 1 lần còn giảm nguy cơ gãy dụng cụ và lây nhiễm chéo trong điều trị nội nha, làm cho bệnh nhân được an toàn hơn [24,51]

Hiện nay, trên thế giới có rất ít nghiên cứu về hệ thống trâm Wave One Trường đại học y Nova miền Đông Nam nước Mĩ tiến hành nghiên cứu Wave One bằng phương pháp chụp cắt lớp để xác định khả năng tập trung cũng như tạo hình trong ống tuỷ của Wave One [58]; duy trì độ dày thành ống tuỷ sau

sử dụng Wave One [41]; so sánh hình dạng ống tuỷ ban đầu và sau tạo hình [37]; khả năng làm sạch, mở ống ngà sau sử dụng Wave One cũng như bơm rửa với Endo Activator [39]; tính linh hoạt [20]; độ bền, sự yếu kém của trâm Wave One [9] và sự hút các mảnh ngà vỡ sau tạo dạng [14]

Với hy vọng góp phần làm tăng tỷ lệ thành công của điều trị nội nha

bằng một kỹ thuật tân tiến, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị tuỷ răng với hệ thống trâm xoay Ni-Ti Wave One” với 3 mục tiêu:

1 Đánh giá sự sát khít của khối vật liệu với thành ống tuỷ ở các răng được trám bít bằng Gutta- percha Wave One trên thực nghiệm.

2 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và X-quang các bệnh nhân được điều trị tuỷ răng với hệ thống trâm xoay Wave One

3 Đánh giá kết quả điều trị trên các bệnh nhân được điều trị tuỷ răng với

hệ thống trâm xoay Wave One

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm mô học, giải phẫu và chức năng tuỷ răng

1.1.1 Liên quan mô học của tuỷ răng với bệnh lý tuỷ và quá trình điều trị

Theo Schiilder, mô tuỷ có các đặc tính mô học quan trọng liên quan đến bệnh lý tuỷ và quá trình điều trị tuỷ [47]

1.1.1.1 Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh lý viêm tuỷ

- Về mặt hoá học, mô tuỷ chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ Áp lực bình thường trong tuỷ từ 8 mmHg đến 15 mmHg, được điều hoà bởi cơ chế vận mạch Theo Seltzer, khi tuỷ bị viêm, áp lực có thể tăng tới 35 mmHg [52]

- Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tuỷ và hệ thống cung cấp máu

Hệ thống vi tuần hoàn cung cấp lượng máu không đủ cho sự hàn gắn mô tuỷ bệnh

- Thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ do các lỗ cuống bên tắc dần theo quá trình calci hoá

- Buồng tuỷ giới hạn bởi ngà cứng nên dễ hoại tử vô mạch ngay trong giai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm

Do các đặc điểm mô học nói trên, tuỷ viêm rất ít khả năng hồi phục, thường nhanh chóng hoại tử toàn bộ và tiến triển đến bệnh cuống răng

1.1.1.2 Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình điều trị tuỷ

Theo nghiên cứu mô học của Hatton (1918), giới hạn mô tuỷ là đường ranh giới xê măng - ngà Tuy nhiên, đây là mốc rất khó có thể xác định được trên lâm sàng Năm 1955, bằng các nghiên cứu trên in vivo và in vitro, Kuttler

đã xác định được “mốc tin cậy” để áp dụng trên lâm sàng, đó là điểm cách cuống răng trên X-quang 0,5- 1 mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tuỷ theo tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của Hiệp hội Nội nha Hoa

Kỳ [31]

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tuỷ

1.1.2.1 Đặc điểm chung của hệ thống ống tuỷ

Hình thái ống tuỷ là một vấn đề rất quan trọng trong điều trị nội nha Nói chung, hình thái khoang tuỷ tương ứng với hình dáng thân răng còn các ống tuỷ tương ứng với hình dạng chân răng [3] Nghiên cứu của Hess (1925) bằng phương pháp khử khoáng mô cứng và những nghiên cứu gần đây bằng kính hiển vi điện tử quét cho thấy sự phức tạp của hệ thống ống tuỷ trong lòng

mô cứng Cấu tạo các đoạn cong bất thường của ống tuỷ chính, sự phân nhánh của các ống tuỷ phụ và hình thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên diện cắt ngang thường gây khó khăn trong điều trị [29]

Nghiên cứu của Kasahara và cộng sự (1990) cho thấy 60% các mẫu của răng cửa giữa hàm trên có ống tuỷ phụ phân nhánh ở cuống răng, trong đó 45% lỗ cuống răng nằm lệch về phía bên của đỉnh chóp chân răng [7] Nhóm răng cửa bên hàm trên có lỗ cuống nằm sát đỉnh chóp chân răng và răng nanh hàm trên có ống tuỷ dài nhất, ống tuỷ cong ở đoạn 1/3 cuống về phía xa, ít ống tuỷ phụ [3,55]

Nghiên cứu của Hess (1925) cho thấy 37,6% các mẫu răng cửa hàm dưới có hai ống tuỷ Nghiên cứu của Bejamin (1974) về giải phẫu hệ thống ống tuỷ của nhóm răng cửa hàm dưới cho kết quả 41,1% các mẫu có hai ống tuỷ Kết quả của Trịnh Thị Thái Hà (2009) cho thấy có 20% các răng cửa hàm dưới có hai ống tuỷ [2] Nhóm răng nanh hàm dưới có tỷ lệ hai ống tuỷ dao động trong khoảng 4- 22% [55]

Phần lớn các răng 4 hàm trên thường có hai ống tuỷ nằm trong hai chân răng riêng biệt, dính nhau ở rãnh phát triển Giữa hai ống tuỷ thường có đoạn nối liên kết và các nhánh phụ ở cuống răng tạo thành hệ thống kênh nối chằng chịt Nghiên cứu của Carns và Skidmore (1973) cho thấy có 6% các răng 4 hàm trên có ba chân, ba ống tuỷ và ba lỗ cuống răng riêng biệt [7].

Hệ thống tuỷ răng 5 hàm trên có nhiều dạng phức tạp Nghiên cứu của Vertucci (1974) cho biết 75% các răng này có một ống tuỷ, 24% có hai lỗ cuống và 1% có ba lỗ cuống [55]

Các răng hàm nhỏ hàm dưới thường chỉ có một ống tuỷ chính với tỷ lệ phân nhánh ở cuống là 25,5% ở răng hàm nhỏ thứ nhất và 2,5% ở răng hàm nhỏ thứ hai

Nghiên cứu hình thái hệ thống ống tuỷ răng 6 hàm trên của Penida (1973) cho thấy có 42% các răng hai ống tuỷ chính tách nhau ở chân răng ngoài gần Nghiên cứu của Kuldi (1990) cho kết quả 95,2% các răng 6 hàm trên có hai ống tuỷ ngoài gần Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hiền trên thực nghiệm (2009) cho thấy 73,85% có hai ống tuỷ ngoài gần [23] Răng 7 hàm trên có cấu trúc khoang tuỷ gần giống răng 6 hàm trên, tỷ lệ bốn ống tuỷ thấp hơn

Răng 6 hàm dưới có cấu trúc ống tuỷ xa thẳng, dẹt theo chiều gần –xa, chân gần có hai ống tuỷ Nghiên cứu của Skidmore và Bjordal (1971) cho thấy 1/3 số răng 6 hàm dưới có bốn ống tuỷ với hệ thống kênh nối phức tạp răng 7 hàm dưới thường dẹt, có xu hướng nghiêng xa do hiện tượng co kéo của mầm răng 8 trong quá trình phát triển

Nghiên cứu của Melton (1991) đã mô tả dạng hệ thống ống tuỷ hình chữ

C, dạng đặc thù của răng hàm lớn hàm dưới Ống tuỷ cắt ngang là một cung 180

độ kéo dài suốt chiều dài chân răng, giảm dần đường kính từ miệng ống tuỷ tới cuống răng Đoạn cuống phân nhánh phức tạp, đôi khi xoắn theo chiều chân răng, gây khó khăn cho việc làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ

1.1.2.2 Ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ

Dưới kính hiển vi, cấu trúc của hệ thống ống tuỷ có thể được mô tả tỉ

mỉ, chính xác hơn, nhất là đối với ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ Các ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ được hình thành ngay từ giai đoạn hình thành và phát triển chân răng Vì vậy, ở người trẻ (dưới 35 tuổi), các ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ rộng và rõ nét hơn Chúng bắt đầu thu hẹp dần khi ở tuổi trung niên và thường bị ngà lấp gần như kín ở người già đặc biệt khi kèm theo bệnh viêm quanh răng Quan niệm này đã tạo nên một số thay đổi trong chuẩn bị và hàn kín ống tuỷ Nghiên cứu của Deus (1975) cho thấy số răng có ống tuỷ bên, ống tuỷ phụ là 27,4% [25]

Hình 1.1A: Hình ảnh ống tuỷ răng cửa hàm trên

dưới kính hiển vi quét theo chiều ngoài –trong,

răng có hai ống tuỷ phụ và ống tuỷ chia đôi ở ½ ở

vùng cuống [29].

Hình 1.1B: Hình ảnh ống tuỷ răng cửa hàm trên dưới kính hiển vi quét theo chiều gần –xa [29].

1.1.3 Chức năng của tuỷ răng

Mô tuỷ có bốn chức năng đối với quá trình phát triển sinh lý và tiến triển bệnh lý của mô cứng với các tác nhân ngoại lai cũng nhu nội tại [48]:

- Chức năng tạo ngà: tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng

- Chức năng dinh dưỡng: mô tuỷ chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng toàn bộ các thành phần sống của phức hợp tuỷ- ngà

- Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch.

- Chức năng bảo vệ: được thực hiện qua quá trính tái tạo ngà răng, phục hồi

mô cứng, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn vào mô tuỷ và đáp ứng miễn dịch

1.2 Phân loại bệnh lý tuỷ răng và biến chứng

1.2.1 Phân loại bệnh lý tuỷ

Có nhiều cách phân loại bệnh tuỷ răng như dựa vào triệu chứng lâm sàng, tổn thương trên giải phẫu bệnh hay chỉ định điều trị Trên thực tế, các phân loại được áp dụng nhiều nhất là phân loại của Seltzer và Bender (1963) dựa theo tiến triển của bệnh:

- Giai đoạn viêm:

+ Chứng đau tuỷ:

Tăng nhạy cảm tuỷ

Xung huyết tuỷ

+ Viêm tuỷ đau:

Viêm tuỷ cấp

Viêm tuỷ mạn kín

+ Viêm tuỷ không đau:

Viêm tuỷ mạn hở

Viêm tuỷ mạn tăng sản

Viêm tuỷ hoại tử

- Giai đoạn thoái hoá:

+ Thoái hoá thể teo

+ Calci hoá, loạn dưỡng khoáng hoá

Seltzer cho rằng: mục đích của phân loại là chỉ định điều trị bảo tồn hay lấy tuỷ toàn bộ Theo tác giả, mô tuỷ được điều trị bảo tồn ở thể bệnh tăng nhạy cảm và xung huyết tuỷ Các thể bệnh khác trong phân loại bắt buộc phải lấy tuỷ toàn bộ [5]

1.2.2 Biến chứng của bệnh viêm tuỷ

Ingle (1985) phân loại tổn thương vùng cuống như sau:

* Thể bệnh đau:

- Viêm cấp tính vùng quanh răng đoạn chóp

- Các thể viêm tiến triển

+ Viêm quanh cuống cấp tính

+ Viêm quanh cuống mạn đợt cấp

+ Viêm quanh cuống mạn tính

* Thể không đau:

- Viêm xương đặc vùng cuống

- Viêm mạn tính tiến triển:

+ U hạt quanh cuống

+ Nang cuống răng

+ Túi mủ mạn tính cuống răng

1.3 Phương pháp điều trị tuỷ

Nguyên tắc điều trị

Cho đến nay, nguyên tắc cơ bản của điều trị tuỷ vẫn không thay đổi so với

40 năm trước đây Nguyên tắc đó là “ tam thức nội nha” bao gồm ba yéu tố:

- Vô trùng

- Làm sạch và tạo hình ống tuỷ

- Trám bít kín hệ thống ống tuỷ

1.3.1 Vô trùng

Các biện pháp vô trùng trong điều trị nội nha bao gồm:

- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ nội tuỷ

- Sử dụng các dung dịch sát khuẩn ống tuỷ

- Cô lập răng

Từ chỗ biện pháp cách ly răng được điều trị còn chưa được hoàn hảo đến nay đã sử dụng đam cao su, một phương tiện cách ly nước bọt và môi trường miệng, sát trùng răng điều trị một cách hoàn hảo hơn Đam cao su được Barnum được sử dụng lần đầu tiên trong lâm sàng nội nha từ đầu thế kỷ XIX [56].

Các biện pháp vô trùng dụng cụ và động tác vô trùng trong điều trị tuỷ cho đến ngày nay ngày càng được tuân thủ nghiêm túc và có hiệu quả hơn

Sử dụng các loại thuốc sát trùng và làm lành mạnh hoá ống tuỷ nhiễm trùng có hiệu quả và phù hợp với sinh học hơn

1.3.2 Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ

Năm 1974, Schilder đưa ra 5 mục tiêu cơ học và 5 mục tiêu sinh học của việc làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ Quan điểm này vẫn được áp dụng trong điều trị và nghiên cứu nội nha

* Nguyên tắc cơ học cho việc tạo hình hệ thống ống tuỷ theo ba chiều trong không gian:

- Tạo hình ống tuỷ dạng thuôn liên tục về phía cuống răng

- Đường kính nhỏ nhất sau khi chuẩn bị ống tuỷ tại đường ranh giới xê- măng- ngà

- Tạo thành ống tuỷ có hình thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được hình dạng ban đầu của ống tuỷ theo ba chiều trong không gian

- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng

- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng

- Làm sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong hệ thống ống tuỷ tạo ra một khoang phù hợp về sinh hoá học.

- Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị

- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ và thấm một phần dịch rỉ viêm từ mô cuống răng và lòng nội tuỷ

1.3.2.1 Lựa chọn giới hạn phía cuống trong khi chuẩn bị và hàn ống tuỷ

Không có một nguyên tắc nào bắt buộc để lựa chọn điểm giới hạn cuối cùng khi nong rửa và tạo hình ống tuỷ, nhưng cần phải biết lựa chọn điểm này một cách chính xác và thích hợp với từng trường hợp mà chúng ta điều trị Để lựa chọn được đểm này, cần phải có những kiến thức về giải phẫu, tế bào học, sinh lý học và bệnh lý học

Hình 1.2: Hình ảnh minh hoạ giải phẫu lỗ cuống răng

+ Những hiểu biết về giải phẫu:

- Đặc điểm giải phẫu chân răng có nhiều thay đổi riêng cho mỗi cá nhân

- Các ống tuỷ chính thường kết hợp với các ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ

và các ống tuỷ này thì có liên quan nhiều đến vùng quanh răng

- Theo De Deus (1975), số răng có ống tuỷ bên là 50-60%, ống tuỷ phụ

là 30-40% Số lượng foramen ở mỗi chân thì nhiều

- Theo Kuttler, Green thì ống tuỷ chính được tạo bởi hai hình nón ngược nhau, một hình nón đỉnh là ngà răng, một hình nón kia đỉnh là cement, đáy của nó là foramen, là nơi mở ra được tạo bởi phần cuối của chân răng tính

từ giao điểm cement men- ngà

Chiều cao của hình nón cement là 0,506 mm ở người lớn và 0,784

mm ở người già Lớp cement thì được bồi đắp liên tục Theo qui định của chụp X-quang, điểm lỗ cuống răng cách chóp cuống răng 0,48 mm ở người trẻ đến 0,6 mm ở người già [26,28,32]

+ Những hiểu biết về tế bào học và sinh lý học:

Mốc tế bào học và sinh học là nơi chuyển tiếp về mặt tế bào và sinh học của cement- ngà ở vùng chóp răng (cementom dential junction), nơi chuyển tiếp của mô tuỷ và dây chằng quanh răng

Nhiều tác giả như Coolidge, Cohen, Gerstein cho rằng việc nong rửa và tạo hình ống tuỷ nên dừng lại ở điểm ranh giới cement- ngà Bởi vì nếu vượt qua vùng này thì các tế bào tạo ngà có thể bị biến mất ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo ở cuống do nó ảnh hưởng đến việc sinh xương và cement Trong trường hợp thuận lợi, các tế bào tạo ngà tạo ra một thanh chắn bằng cement, còn trong trường hợp không thuận lợi nó tạo ra mô liên kết liền sẹo [21,35]

+ Những hiểu biết về bệnh lý:

Theo Tagger và Bhaskar, khi có tổn thương vùng quanh cuống sẽ có hiện tượng tiêu chóp chân răng kèm theo

Ngày nay mọi người đều công nhận răng còn có nhiều đăc điểm giải phẫu và tế bào học mà chúng ta chưa thể phát hiện được, và trên thực tế là chúng còn tồn tại.

+ Các phương pháp xác định chiều dài làm việc:

Phương pháp xác định bằng X-quang: [10,33,38,54]

Các nha sĩ cần phải có kiến thức về hình ảnh bình thường của răng và

tổ chức nha chu trên phim X-quang, những thay đổi về cấu trúc giải phẫu cũng như hình ảnh bệnh lý

Phim cần phải có độ cản quang phù hợp, độ tương phản đủ

Cần phân biệt những hình ảnh cản quang và không cản quang

Những sai sót như chồng hình ảnh, kích thước và sự xoắn có thể làm cho đọc sai và chẩn đoán sai

Đây là phương pháp xác định cơ bản, X-quang thường đã trở nên phổ biến Tuy nhiên, X-quang kỹ thuật số đã phát triển thay cho phim thông thường, nó có ưu điểm: tốc độ nhanh, giảm phóng xạ, chất lượng hình ảnh tốt

Xúc giác:

Nếu răng có cuống còn nguyên vẹn không bị tổn thương thì bao giờ cũng có chỗ thắt hẹp trước lỗ ra và trước đó 2-3 mm thường ống tuỷ cong, do vậy khi dùng trâm số 10 hoặc 15 trước khi đi qua chỗ hẹp, có cảm giác chặt lại không đưa sâu trâm vào được nữa phải lùi trâm lại và sau đó là cảm giác đột ngột khi trâm đã đi qua chỗ thắt hẹp

Côn giấy:

Trong quá trình nong rửa và tạo hình ống tuỷ, chúng ta dùng côn giấy

để thấm khô Nếu có máu chảy thì có khả năng đã làm thủng foramen hoặc thủng ống tuỷ hoặc là còn tuỷ Nếu đầu côn giấy ướt là sắp tới foramen

Phương pháp dùng máy đo chiều dài ống tuỷ bằng điện [8,11,13,15,28]

Máy đo chiều dài ống tuỷ đã được Custer sử dụng vào năm 1916, nhưng đến năm 1982 thì Suzuki mới đưa ra nguyên lý cơ bản của máy đo chiều dài ống tuỷ Suzuki là người đầu tiên phát hiện ra điện trở điện đều giống nhau ở trong miệng không kể khoảng cách giữa hai cực Theo Berkervaf và cộng sự (1980), điện trở giữa vùng nha chu ở đỉnh biểu mô lợi với một điện trở giữa vùng foramen và một điểm ở trên cằm là luôn hằng định Nguyên lý này đã được ứng dụng để làm các máy đo chiều dài ống tuỷ trong nội nha.

Theo Busch và cộng sự (1976), Bermand và Fleichman (1984) nhận thấy rằng máy chỉ tiện lợi khi X-quang khó khăn thậm chí là không thể thực hiện được

Các thế hệ máy đo chiều dài ống tuỷ cũ không cho phép đo được chiều dài ống tuỷ trong môi trường ướt như là do có máu, mô tuỷ, mủ hoặc dung dịch điện giải như NaClO

+ Độ tin cậy của máy này là 85%, mặc dù vậy chúng ta cũng không thể nào không sử dụng phim X-quang trong điều trị tuỷ, tuy nhiên với sự giúp đỡ của máy này, có thể tiếp tục làm việc trong khi chờ phim X-quang

+ Các ống tuỷ bên có thể làm sai lệch đi kết quả đo được, thông

thường chiều dài làm việc bị ngắn đi so với thực tế

Các thế hệ máy mới được giới thiệu vào năm 1990 như: Apit (Osada Electric); Root ZX (Morita); Afa (Kerr), cho phép đo được chiều dài ống tuỷ trong môi trường ướt với sự hiện diện của máu, mô tuỷ, mủ và các chất điện giải

Nguyên lý của máy mới:

+ Hai tín hiệu đưa vào hai tần số khác nhau 1 KH và 5 KH được đặt chồng lên trên cùng một điện cực được đưa vào ống tuỷ Tương ứng với hai tần số này, chúng ta có hai trở kháng khác nhau

+ Khi trâm đi vào ống tuỷ, trở kháng của mô cao, độ chênh lệch giữa hai trở kháng tương ứng với hai tần số trên thì ổn định.

+ Khi trâm nằm ở giữa foramen hoặc vùng có trở kháng mô giảm sự chênh lệch giữa hai trở kháng tăng cao lên

+ Kobayaski đã phát hiện ra do có đường chéo thương số đơn giản giữa hai trở kháng tương ứng với hai tần số trên mà lỗi đo chiều dài ống tuỷ bị giảm đi nhiều

+ Chú ý:

Không được sử dụng ở những bệnh nhân mang máy trợ tim

Sử dụng những trâm có cán làm bằng nhựa

Đặt đê cao su

Tháo bỏ các phục hồi kim loại trước khi đo trên các răng liên quan.Nên đo nhiều lần, nếu máy báo cùng một giá trị thì đáng tin cậy hơn.Sau đo nên để nguyên trâm và chụp phim kiểm tra lai

Những nguyên tắc khi xác định chiều dài ống tuỷ:

 Sử dụng lim K số 10 hoặc 15 có mang stop để đo

 Không được dung lực mạnh để đạt được chiều dài mong muốn

 Đánh giá lại chiều dài làm việc nếu ống tuỷ cong

Tuỳ thuộc vào cấu trúc của cuống răng để lựa chọn phương pháp đánh giá

1.3.2.2 Làm sạch hệ thống ống tuỷ

Loại bỏ ra khỏi ống tuỷ những yếu tố cặn hữu cơ, vi khuẩn, sản phẩm chuyển hoá của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà, sợi tuỷ, chất hàn cũ … tạo ra một khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn [6,12,18,19,22,50]

Phổ biến hiện nay sử dụng bơm rửa ống tuỷ bằng dung dịch NaClO 2,5% + Ôxy già Hay tốt hơn NaClO 2,5% + Carbamid urea Phối hợp với siêu âm để làm sạch tốt hơn

* Các dung dịch làm sạch hệ thống ống tuỷ:

- Ôxy già: Hiện tượng giải phóng ôxy nguyên tử từ dung dịch ôxy già làm tan rã hết các mảnh mô hoại tử, đặc biệt là các tế bào mủ từ mô tuỷ, đưa các thành phần này ra khỏi hệ thống ống tuỷ [16]

- Hypochlorit Natri (NaClO): Từ năm 1971, Grey đã phát hiện ra đặc tính tiêu huỷ mô và sát khuẩn của NaClO Baumgartner và Mader cho rằng NaClO 2,5% làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ vi khuẩn làm tan giữa tổ chức tuỷ còn sót

Theo Harrison và Hand (1981), ở nồng độ 2,5% có các đặc tính sau:+ Diệt khuẩn phổ rộng

+ Tiêu mô hoại tử: Theo Abou- Ras (1981), NaClO tạo dạng dịch treo với các cặn hữu cơ trong lòng khoang tuỷ, làm sạch theo nguyên tắc lực đẩy

cơ học

+ Làm trơn, làm sạch ngà mủn suốt chiều dài ống tuỷ

- Các chất tạo chelat EDTA (Ethylene Diamin Tetra Acetat) dùng riêng rẽ trong nội nha hoặc có thể trộn với REDTA (Hydroxide cetyl- trimethylamon bromide) Loại này có tác dụng lấy bỏ ngà mủn, làm mềm các chỗ ngà mủn tắc chủ yếu ở vùng chóp ống tuỷ Trường hợp ống tuỷ tắc có thể đặt lại ống tuỷ sau vài ngày [17,46]

- Các chất làm trơn: Gồm RC-Prep và Glyoxide, có thành phần chủ yếu

là peroxyd urea, có tác dụng làm trơn dụng cụ trượt trong lòng ống tuỷ Ngoài

ra, RC-Prep còn có tác dụng làm tiêu các sợi tạo keo của mô tuỷ sống Do đó rất hiệu quả khi dung phối hợp với NaClO [50]

* Làm lành mạnh hoá ống tuỷ trong trường hợp nhiễm khuẩn

Có tác giả dung loại dung dịch trên, nhưng có tác giả kết hợp với việc đặt thuốc sát trùng phổ biến CPC, Tricresol và cũng có tác giả đặt thuốc kháng sinh

1.3.2.3 Tạo hình hệ thống ống tuỷ

a Dụng cụ tạo hình ống tuỷ

 Dụng cụ cầm tay:

Brocher

Đây là các dụng cụ xoắn với các góc hình tam giác hoặc vuông, không

có các bước xoắn có thể duỗi ra Những dụng cụ này có kích cỡ nhỏ phù hợp

để lấy bỏ các tổ chức hữu cơ, chất khoáng hoặc trong khi điều trị lại

Hệ thống cây trâm nong và giũa: gồm Reamer, K-file, Hedstroem

Có bốn độ dài chuẩn 21,25,28 và 31 mm, độ thuôn 2%, phần làm việc luôn có độ dài 16 mm Giũa K có các số từ 06-140, diện cắt ngang hình vuông, giũa H và Reamer có các số từ 08-140, diện cắt hình tam giác, giũa K

có góc cắt 90 độ không sắc bằng góc cắt 60 độ của Reamer và giũa H, tuy nhiên giũa K có vòng xoắn gấp 2 lần so với Reamer cùng số nên có nhiều bờ cắt hơn Sau khi ra đời các dụng cụ này liên tục được cải tiến để có thể làm việc hiệu quả hơn Cải tiến diện cắt ngang của giũa K từ hình vuông thành hình tam giác hoặc hình thoi làm cho giũa dẻo hơn nhiều đặc biệt với những

số lớn, thay đổi độ sâu, góc cắt của rãnh: Unifile, K Flex file, Flex-O-file, Helifile…Cải tiến từ dụng cụ bằng thép không gỉ, gần đây có loại làm từ Nickel- Titanium rất dẻo, hiệu quả, an toàn cho người sử dụng Ngoài ra còn cải tiến đầu dụng cụ từ loại có tác dụng tới loại không có tác dụng cắt; giũa Flex-R, Rispi

 Dụng cụ quay chạy máy thông thường: lắp vào tay khoan tốc độ chậm.

Gates Glidden : phổ biến nhất, làm rộng miệng ống tuỷ và tạo đường

thẳng vào ống tuỷ, phần mũi khoan hình ngọn lửa, các số từ 1-6, dài 15 mm

và 19 mm Nếu quá lực rất dễ gãy dụng cụ và xuyên thủng ống tuỷ

Peeso: tương tự Gates Glidden nhưng có bờ cắt song song.

 Dụng cụ dùng sóng âm

Là dụng cụ để gắn vào đầu siêu âm chuyên dụng, có thể tạo sng âm từ

150 Hz lên tới 20.000 Hz (siêu âm) Có nhiều kiểu thiết kế: loại giống trm gai, loại giống dũa ống tuỷ… truyền sóng âm hỗ trợ làm sạch ống tuỷ, tạo hình ống tuỷ Đầu tiên có hệ thống Cavi- Endo, rồi Neo- sonic…

 Trâm xoay Ni-Ti

Ra đời từ đầu những năm 90, chế tạo bằng hợp kim Nickel- Titanium.Hợp kim Nickel- Titanium có hai đậc tính ưu việt là tính dẻo dai và khả năng phục hồi lại hình dạng thẳng ban đầu

Nhờ tính dẻo dai mà ở những ống tuỷ cong dưới lực tác động của thành ống tuỷ, trâm không đi thẳng một cách cứng nhắc mà uốn cong theo dạng tự nhiên của ống tuỷ

Có rất nhiều loại trâm xoay Ni-Ti khác nhau nhưng BenJohson đã sắp xếp trâm xoay Ni-Ti làm ba nhóm với tiêu chí như sau:

- Loại 1: là loại thụ động có diện cắt hình chữ U tầy đại diện là Profile Loại này không có tác dụng tự động đi sâu trong ống tuỷ nên an toàn không làm thủng thành

- Loại 2: là loại bán hoạt động, có diện cắt hình thanh lệch lõm hai cạnh bên đại diện là Quantec Loại này có tác dụng tự động đi trong ống tuỷ với một lực tác động nhẹ

- Loại 3: là loại hoạt động, trâm xoay tự động đi sâu xuống nên có thể làm thủng thành ống tuỷ Đại diện là Protaper, Wave One

Các loại trâm có thể chia ra là loại có đầu cắt và không cắt

Profile 04: các số từ 15-90, sửa soạn 1/3 chóp ống tuỷ.

Thường sử dụng 6 cây trâm Profile cho một lần sửa soạn ống tuỷ

Quantec:

Góc cắt nhỏ chỉ 10 độ Có 8 độ thuôn 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0.6; 0,8; 1,0; 1,2 chia ba nhóm:

Nhóm 1: Độ thuôn 2% Có hoặc không có đầu cắt Dùng chuẩn bị ống tuỷ ở 1/3 cuống

Nhóm 2: Trâm có độ thuôn tăng dần: 0,3; 0,4; 0,5; 0,6 có hoặc không

có đầu cắt, mở rộng đường tiến vào ống tuỷ

Nhóm 3: Trâm có độ thuôn 0,8; 1,0; 1,2 không có đầu cắt, hoàn thiện 2/3 thân răng cùng với nhóm 2

Protaper:

Góc cắt tích cực có thiết diện ngang hình tam giác lồi làm giảm vùng tiếp xúc trâm và ngà răng dẫn đến làm giảm lực xoắn, lực quá tải trên trâm, giảm tác động xiết chặt và khả năng gãy dụng cụ ống tuỷ làm gia tăng hiệu quả cắt

Mỗi dụng cụ có nhiều độ thuôn khác nhau tăng dần từ 2-19% dọc theo phần cắt làm độ dẻo tăng đáng kể, hiệu quả cắt cao, giảm độ xoắn khi dung trong ống tuỷ hẹp Dụng cụ có số lớn độ thuôn ngược làm gia tăng độ mềm dẻo

Trâm tự tìm đường trong ống tuỷ, không gây hại thành ống tuỷ vì đầu trâm không cắt

Thường sử dụng 2-4 trâm , không quá 6 trâm cho một lần sửa soạn ống tuỷ mà vẫn tạo dạng được ống tuỷ thuôn đều

Bộ trâm xoay Ni-Ti Protaper gồm 6 trâm:

- 3 trâm tạo hình: SX, S1, S2

- 3 trâm hoàn tất: F1, F2, F3

Trâm SX: lý tưởng cho sửa soạn ống tuỷ ngắn, với ống tuỷ dài thì thay

thế Gate Glidden mở rộng 1/3 cổ răng, xác định rõ lỗ ống tuỷ Phần cắt dài 14

mm Độ thuôn từ 0,35- 0,19, đường kính đầu trâm 0,19

Trâm S1-S2: trâm S1 sửa soạn 1/3 trên của ống tuỷ, độ thuôn là

0,02-0,19 đường kính 0,17 mm được sử đụng tới 7mm, phần cắt dài tới 14 mm

Trong khi trâm S2 sửa soạn 1/3 giữa ống tuỷ, trâm S1 cùng với S2 sửa soạn tối ưu 2/3 trung, rồi tăng dần sửa soạn tới 1/3 cuống ống tuỷ giúp việc sử dụng cây hoàn tất an toàn hơn Phần cắt dài 14 mm, có độ thuôn từ 0,04 đến 0,115 Đường kính đầu trâm là 20

Trâm hoàn tất F1, F2, F3:

Thiết kế tối ưu cho việc hoàn tất 1/3 chóp, đồng thời cũng tạo hình 1/3 giữa ống tuỷ Thường chỉ cần một cây trâm trong số này để sửa soạn 1/3 chóp

Để duy trì độ mềm dẻo, dụng cụ này có hai độ thuôn ngược khác nhau:

F1: Độ thuôn 0,07 từ D1 đến D3, rồi 5% từ D4 đến D14, đường kính

đầu trâm là 20

F2: Độ thuôn là 0,08 tại D1 đến 0,05 tại D14, đường kính đầu trâm là 25 F3: Độ thuôn là 0,09 tại D1 đến 0,05 tại D14, đường kính đầu trâm là 30 .Trâm xoay Ni-Ti Wave One:

Đây là hệ thống trâm mới nhất hiện nay thiết kế với chuyển động xoay qua lại chứ không phải là chuyển động xoay liên tục với tốc độ 150-300 vòng/phút như hệ thống trâm xoay Ni-Ti thế hệ trước nó

Trâm Wave One chỉ sử dụng 1 lần và với 1 trâm duy nhất sẽ tạo hình ống tuỷ một cách hoàn chỉnh Như vậy sẽ tiết kiệm được thời gian, không có nguy cơ lây nhiễm chéo và kiểm soát sự gãy trâm tốt hơn

Tất cả các file của Wave One đều có thiết diện cắt ngang là hình tam giác lồi ở phần đầu trâm và ở phần cuối của trâm Thiết kế này tạo sự linh hoạt cho dụng cụ

Hình 1.3: Thiết diện cắt ngang qua phần đầu và phần cuối trâm Wave One

Có sự thay đổi về độ xoắn theo dọc chiều dài của trâm để đảm bảo sự

an toàn khi chuẩn bị ống tuỷ

Hình 1.4: Sự thay đổi rãnh xoắn trên chiều dài trâm Wave One

Hiện tại, có 3 trâm Wave One với chiều dài 21, 25 và 31 mm để lựa chọn khi chuẩn bị ống tuỷ:

Wave One cỡ nhỏ: đường kính đầu trâm 21 với độ thuôn là 6%.

Wave One cỡ trung: đường kính đầu trâm 25 với độ thuôn là 8%

Wave One cỡ lớn: đường kính đầu trâm 40 với độ thuôn là 8%

Hình 1.5: Các kích cỡ trâm Wave One

b Phương pháp tạo hình ống tuỷ

 Phương pháp tạo hình ống tuỷ bằng dụng cụ cầm tay: gồm 3

phương pháp

Phương pháp tạo hình ngược ống tuỷ từ vùng cuống tới thân răng (bước lùi) được Weine, Martin và Mullaney mô tả gồm hai pha: tạo hình đoạn cuống răng và tạo hình đoạn thân ống tuỷ Bộ dụng cụ được sử dụng từ số nhỏ đến số lớn, tạo ra một khoang tuỷ thuôn đều, phù hợp với kỹ thuật hàn ba chiều

Hình 1.6: Các bước tạo hình ống tuỷ theo phương pháp bước lùi [29]

Phương pháp tạo hình từ thân răng xuống cuống (bước xuống): là phương pháp tạo hình với bộ dụng cụ từ số lớn đến số nhỏ, tạo hình đoạn thân ống tuỷ trước khi tạo hình đoạn cuống răng Hiện nay, phương pháp này thường được sử dụng với hệ thống trâm máy.

Phương pháp phối hợp (phương pháp lai): Gorcing và Buchanan đã đề xuất phương pháp phối hợp của hai phương pháp trên, sử dụng linh hoạt các dụng cụ trong từng trường hợp cụ thể Bắt đầu từ thân răng với những dụng

cụ có số lớn đi xuống đoạn thẳng của ống tuỷ Tiếp theo, bắt đầu từ chóp với những dụng cụ nhỏ rồi lùi dần với những dụng cụ lớn hơn cho đến đoạn thẳng của ống tuỷ

Hình 1.7: Các bước tạo hình ống tuỷ theo phương pháp lai [29]

 Phương pháp tạo hình ống tuỷ bằng dụng cụ máy:

Trước khi hệ thống trâm xoay Ni-Ti Wave One xuất hiện thì đã có rất nhiều hãng sản xuất các loại trâm máy khác nhau nhưng chúng đều có chung các đặc điểm sau: sử dụng vòng quay máy chậm 300 vòng/ phút, các trâm làm bằng hợp kim Ni- Ti, đầu tù không xuyên và tác dụng cắt nong rộng ống tuỷ bằng các góc bên với nhiều hình dạng khác nhau

Phương pháp Crown – down với bộ Profile

Hình 1.8: Các bước tạo hình ống tuỷ bằng Profile [29]

Phương pháp Crown – down với bộ trâm máy ProTaper với nguyên tắc: đảm bảo đường vào ống tuỷ thẳng, luôn thiết lập một trâm số 15 sau mỗi lần chuẩn bị để tránh tắc Sử dụng tốc độ vòng quay của dụng cụ từ 200-300 vòng/phút với một lực ấn nhẹ, không bao giờ dùng sức, làm sạch các rãnh trên trâm và luôn dùng chất làm trơn ống tuỷ

Hình 1.9: Các bước tạo hình ống tuỷ bằng ProTaper [29]

 Nguyên lý hoạt động của hệ thống trâm xoay Wave One :

Hệ thống trâm Wave One hoạt động chủ yếu dựa trên chuyển động qua lại (nghĩa là thay đổi liên tục chiều quay trong quá trình tạo dạng), bao gồm:

• Chuyển động ngược chiều kim đồng hồ: xảy ra trước, góc quay rộng hơn (150°) có tác dụng đưa trâm đi xuống, kích hoạt và cắt ngà răng

• Chuyển động xuôi chiều kim đồng hồ: xảy ra sau, góc quay nhỏ hơn theo hướng ngược lại (30°), có tác dụng tách trâm ra trước khi nó đi xuống vùng ống tuỷ nhỏ hơn, lấy bỏ ngà mủn ở thành ống tuỷ và giúp trâm liên tục tiến vào bên trong ống tuỷ trong khi vẫn tôn trọng giải phẫu ống tuỷ

Hai chuyển động trên kết hợp xen kẽ nhau giúp loại bỏ các thành phần nhiễm khuẩn trong lòng ống tuỷ, giúp quá trình tạo hình đạt hiệu quả nhanh nhất (giảm thời gian tạo hình ống tuỷ tới 40% so với các hệ thống trâm xoay khác)

Hình 1.10: Chuyển động xoay qua lại của trâm Wave One [30]

Sau 3 vòng xoay qua lại sẽ hoàn thành 1 chu trình xoay (360°)

và trâm dần dần dịch chuyển vào ống tuỷ với lực nhỏ dần Trâm Wave One tác động lực nhỏ trong lòng ống tuỷ giúp giữ nguyên hình dạng thuôn giải phẫu của ống tuỷ và tránh đi sai hướng của dụng cụ.

1.3.3 Trám bít hệ thống ống tuỷ

Hệ thống ống tuỷ được trám bít kín theo ba chiều không gian nhằm mục đích:

- Tránh sự thẩm thấu và rò dịch rỉ viêm từ vi kẽ mô cuống răng vào lòng khoang tuỷ.

- Tránh tái nhiễm và xâm nhập vi khuẩn vào mô cuống răng

- Tạo môi trường sinh hoá thích hợp cho sự phục hồi các tổn thương có nguồn gốc tuỷ răng [5,47,52]

a Vật liệu trám bít ống tuỷ:

Gutta – percha: [1,7,27]

Năm 1867, Bowman sử dụng gutta- percha lần đầu tiên là chất trám bít ống tuỷ Gutta- percha được làm từ cao su tự nhiên, có các đặc tính cơ -nhiệt- hoá học phù hợp để trám bít tuỷ:

- Vật liệu trơ, không gây đáp ứng miễn dịch với mô cuống răng

- Không độc, không gây dị ứng

- Ổn định thể tích sau hàn do cấu trúc phân tử ổn định

- Ở nhiệt độ 40-50°C, gutta- percha chuyển dạng cứng (pha β) sang dạng dẻo ( pha α), phù hợp với kỹ thuật lèn nhiệt

b Một số kỹ thuật trám bít ống tuỷ

* Lèn ngang: Arens và Healy là những người đầu tiên giới thiệu kỹ

thuật này, gồm hai cách thực hiện:

- Lèn lạnh

- Lèn nóng

* Kỹ thuật dùng dung môi hữu cơ:

Kỹ thuật Chloropercha: Chloroform làm mềm gutta- percha, tăng độ sát khít vào thành ống tuỷ Tuy nhiên, theo Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ, dung môi này có đặc tính gây ung thư trên thực nghiệm nên không được sử dụng trên lâm sàng

Kỹ thuật Eucapercha: Eucapercha được Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ giới thiệu thay thế cho Chloroform

* Kỹ thuật lèn nhiệt cơ học:

Năm 1987, Mc Spadden giới thiệu kỹ thuật trám bít nhiệt cơ học gutta- percha với một cây lèn có mặt cắt ngược với Hedstrom gắn vào tay khoan chậm có tốc độ 10.000 vòng/ phút Nhiệt do ma sát khi quay sẽ làm mềm gutta- percha và nén chặt khối chất hàn vào thành ống tuỷ

* Kỹ thuật bơm gutta- percha nhiệt dẻo:

Năm 1977, kỹ thuật này được sử dụng lần đầu tiên tại Harvard Forsyth, cho tới nay đã có ba hệ thống phổ thông:

- Hệ thống bơm gutta- percha nhiệt độ cao (160°: gồm Obtura II (Unitek) , PAC 160 (Schoeffel)

- Hệ thống bơm gutta- percha nhiệt độ thấp (70° ): hệ thống Ultrafil

- Hệ thống làm nóng siêu âm: làm nóng gutta- percha qua đầu giũa số

25 gắn vào máy Cavitron

* Kỹ thuật Thermafill: là kỹ thuật lèn nhiệt ba chiều

Năm 1978, Johnson giới thiệu kỹ thuật Thermafil với tác dụng hàn chu vi của gutta- percha pha α quanh một cây trâm không gỉ quay ngược chiều kim đồng hồ và trong suốt 10 năm qua nó là hệ thống được sử dụng nhiều nhất do sử dụng nhanh, đơn giản, tiện lợi

Nghiên cứu của Beatly cho thấy kỹ thuật này có khả năng trám bít rất khít nhưng hiệu quả trám bít kín các ống tuỷ bên vẫn còn những nghi ngờ [53]

Trong nhiều năm qua, hệ thống Thermafill đã có nhiều thay đổi theo kinh nghiệm lâm sàng và theo yêu cầu của bệnh nhân Hệ thống Thermafill cổ điển bao gồm obturator (Densply- Maillerfer) và cây nhựa có độ thuôn 0,4 (taper plastic carrier độ thuôn 0,4) có các rãnh dọc theo chiều dài để tạo thuận lợi cho việc cắm chốt, điều trị lại và cho phép loại bỏ phần cement dán thừa

Hệ thống này được bổ sung them cây kiểm tra bằng Ni-Ti (verifier), mũi khoan để cắt các obturator, lò ủ nhiệt (thermaprep plus Densply Maillefer)

Hình 1.13 Gutta – percha dựa trên lõi nhựa: thermafil

Hình 1.14 Lèn dựa trên lõi nhựa với thermafil

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu trên thực nghiệm

Bao gồm 96 răng hàm nhỏ Các răng này được làm sạch bên ngoài và

cố định trong dung dịch formol 10%

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn răng nghiên cứu thử nghiệm

- Răng được nhổ từ các bệnh nhân người Việt Nam tại các cơ sở điều trị nha khoa,

- Các răng được bác sĩ nhận diện là răng hàm nhỏ ngay từ lúc nhổ,

- Thân răng còn nguyên vẹn hoặc có thể có lỗ nhỏ sâu hoặc miếng hàn nhỏ nhưng chưa có điều trị tuỷ,

- Chân răng và cuống răng đã đóng kín và nguyên vẹn

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ răng nghiên cứu thử nghiệm

Những răng có một trong các đặc điểm sau sẽ bị loại khỏi nghiên cứu thử nghiệm:

- Răng chưa đóng kín cuống,

- Răng đang điều trị tủy ở các cơ sở nha khoa khác chuyển tới,

- Răng bị hư hại do quá trình làm sạch

2.1.2 Nghiên cứu trên lâm sàng

Các bệnh nhân có răng có chỉ định điều trị nội nha tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội trong thời gian từ 9/2012-9/2014

2.1.2.1.Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Các răng có chỉ định điều trị nội nha với tổn thương tuỷ răng hoặc vùng cuống răng.

- Bệnh nhân ở tất cả các nhóm tuổi, không phân biệt giới, nơi cư trú, lý

do khám bệnh

- Răng đã đóng kín cuống

- Sức khoẻ toàn thân tốt

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi được bác sĩ giải thích

về phương pháp điều trị

2.2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Răng có tổn thương viêm quanh răng lung lay độ 3, 4

- Vùng quanh răng tiêu xương quá ½ chiều dài chân răng Răng sau điều trị nội nha phải phẫu thuật

- Răng chưa đóng kín cuống

- Răng đã điều trị nội nha

- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng

- Bệnh nhân bỏ dở quá trình điều trị

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Vật liệu và phương tiện nghiên cứu

2.2.1 Vật liệu và phương tiện nghiên cứu trên thực nghiệm

- Bộ khay khám: gương, gắp, thám trâm nội nha

- Tay khoan nhanh

- Mô tơ Wave One

- Mũi khoan mở buồng tuỷ: mũi khoan tròn kim cương, mũi khoan Endo- Z, mũi Gates- Glidden từ số 1-6

- Thước nội nha

- Trâm K số 10, 20