khai phá dữ liệu phát hiện gian lận trong bảo hiểm y tế

Trong chăm sóc sức khỏe y tế hiện nay, lạm dụng đó phát hiện gian lận y tế bây giờ trở nên càng quan được hiểu là xác định gian lận một cách nhanh nhất khi nó... thay đổi, phát sinh hình

HỌC VIỆN CÔNG NGHỆ BƯU CHÍNH VIỄN THÔNG

-

LÃ THÚY HÀ

TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT

HỌC VIỆN CÔNG NGHỆ BƯU CHÍNH VIỄN THÔNG

-

LÃ THÚY HÀ

ĐỀ TÀI KHAI PHÁ DỮ LIỆU PHÁT HIỆN GIAN LẬN

TRONG BẢO HIỂM Y TẾ

CHUYÊN NGÀNH :TRUYỀN DỮ LIỆU VÀ MẠNG MÁY TÍNH

MÃ SỐ: 60.48.15 8

TÓM T ẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN DUY PHƯƠNG

HÀ N ỘI, 2012

Lu ận văn được hoàn thành tại:

H ỌC VIỆN CÔNG NGHỆ BƯU CHÍNH VIỄN THÔNG

Người hướng dẫn khoa học: Tiến sỹ Nguyễn Duy Phương

Ph ản biện 2: ……… ……

Lu ận văn sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận văn

th ạc sĩ tại Học viện Công nghệ Bưu chính Viễn thông

Vào lúc: gi ờ ngày tháng năm

Có th ể tìm hiểu luận văn tại:

- Thư viện của Học viện Công nghệ Bưu chính Viễn thông

M Ở ĐẦU

người dân

Trong chăm sóc sức khỏe y tế hiện nay, lạm dụng

đó phát hiện gian lận y tế bây giờ trở nên càng quan

được hiểu là xác định gian lận một cách nhanh nhất khi nó

thay đổi, phát sinh hình thức gian lận mới ngay khi một phương pháp phát hiện gian lận được biết đến và sử dụng

M ục tiêu luận văn: Tìm hiểu vấn đề gian lận trong y tế

(bảo hiểm y tế), các loại gian lận, các phương pháp phát hiện gian lận và đi sâu vào nghiên cứu phương pháp sử

dụng kỹ thuật khai phá dữ liệu để phát hiện các hành vi gian lận một cách tự động dựa trên dấu hiệu bất thường

so với dữ liệu trong quá khứ

Đối tượng nghiên cứu:

- Các loại gian lận và một số phương pháp phát hiện gian lận

- Kỹ thuật khai phá dữ liệu

- Nghiên cứu bài toán cụ thể với quản lý chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở y tế và kỹ thuật khai phá dữ

liệu trên tổng chi phí của từng bệnh nhân sử dụng phương pháp cây quyết định

Phương pháp nghiên cứu:

- Nghiên cứu thực tiễn công tác quản lý chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế

- Nghiên cứu các tài liệu, báo cáo trong nước và nước ngoài có liên quan sử dụng kỹ thuật khai phá dữ liệu để phát hiện gian lận trong lĩnh vực y tế

- Tiến hành cài đặt và thử nghiệm

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN VỀ GIAN LẬN

B ẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Gi ới thiệu chung về bảo hiểm y tế tại Việt Nam

nhà nước, thực hiện các chính sách về lĩnh vực y tế, Bộ

nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do

1.1.1 Cơ cấu tổ chức quản lý bảo hiểm y tế của Bảo

hi ểm xã hội Việt Nam

ban hành trong đó có lĩnh vực bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã

phương

1.1.2 Ch ức năng, nhiệm vụ của cơ quan Bảo hiểm xã

h ội trong y tế:

a Giám định bảo hiểm y tế

1.2 Hi ện trạng gian lận trong bảo hiểm y tế

cho cơ sở khám chữa bệnh hoặc dọanh nghiệp tham gia

1.2.2 Các hình th ức gian lận bảo hiểm y tế

các cơ sở khám chữa bệnh, nhân viên y tế

điều trị

c Gian lận từ người tham gia thụ hưởng bảo hiểm:

khi đi khám chữa bệnh

1.2.3 Nguy cơ gian lận bảo hiểm y tế tại Việt Nam

tượng đến phương thức lạm dụng, hiện chưa có một công

1.3 Phòng ch ống và phát hiện gian lận trong y tế

1 3.1 Định nghĩa:

Phát hiện gian lận là xác định gian lận nhanh nhất

1.3.2 Tình hình phòng ch ống và phát hiện gian lận trong l ĩnh vực y tế:

được xem là không thích hợp

khăn khi xác định tình trạng, tính trầm trọng của bệnh tật

1.3.3 Các phương pháp ph òng ch ống gian lận trong

l ĩnh vực y tế

Phương pháp học máy dựa trên một bộ quy tắc tập

từng loại bệnh trên số bệnh nhân được thanh toán bảo

Phương pháp luận điểm dựa trên việc sử dụng các

xây dựng một véctơ duy nhất được đánh giá bởi mạng

CHƯƠNG II CÁC PHƯƠNG PHÁP

KHAI PHÁ D Ữ LIỆU ỨNG DỤNG

TRONG PHÁT HI ỆN GIAN LẬN

2.1 Phát hi ện tri thức và khai phá dữ liệu là gì ?

các tính năng: hợp thức, mới, khả ích, và có thể hiểu được

chuyên dùng dưới một số qui định về hiệu quả tính toán

2.2 Quá trình phát hi ện tri thức từ cơ sở dữ liệu

Bước thứ nhất là tìm hiểu lĩnh v ực ứng dụng và hình thành bài toán

Bước thứ hai là thu thập và xử lý thô, còn được gọi

Bước thứ ba là khai phá dữ liệu, hay nói cách khác

Bước thứ tư là hiểu tri thức đã tìm được, đặc biệt là

2.3 Quá trình khai phá d ữ liệu

2.4 Các phương pháp khai phá dữ liệu

2.4.1 Phương pháp suy diễn và quy nạp

Phương pháp suy diễn: Rút ra thông tin là kết quả

Phương pháp quy nạp: Các thông tin được suy ra

đã được biết trước

2.4.2 Phân nhóm và phân đoạn

4.3 Cây quy ết định

2.4.5 M ạng Neural

nút được nối với nhau thành một mạng lưới Tín hiệu được

cơ chế xử lý tại mỗi nút

2.4.6 Gi ải thuật di truyền

CHƯƠNG III : KHAI PHÁ DỮ LIỆU

B ẰNG CÂY QUYẾT ĐỊNH 3.1 M ột số khái niệm cơ bản về cây quyết định:

tính đơn (hình chữ nhật)

tròn)

3.1.1 Ưu điểm của cây quyết định :

- Thể hiện rõ ràng những thuộc tính tốt nhất

3.1.2 Điểm yếu của cây quyết định

3.2 Các p hương pháp xây dựng cây quyết định

đoạn:

có độ đồng nhất cao nhất

3.2.1 Thu ật toán ID3:

tăng độ đồng nhất, từ đây xác định thuộc tính tốt nhất tại

tương ứng có độ tăng thông tin lớn được xếp ở gần gốc hơn

3.2.2 Thu ật toán C4.5

đối phó với dữ liệu huấn luyện gồm các trường hợp với

Gain Ratio(S,A) để phạt những thuộc tính nhiều giá trị

3.2.3 Thu ật toán CART:

Trái ngược với độ đo Gain, chỉ số Gini là độ đo về tính

3.2.4 Thu ật toán CHAID:

Thuật toán CHAID kiểm tra thống kê sử dụng phụ

3.4.1.2 Quá v ừa dữ liệu (data overfitting)

Có hai hướng giải pháp chính để hạn chế quá vừa

3.4.1.3 Cơ chế riêng trong xử lý những giá trị thiếu

3.4.1.4 Chuy ển đổi từ cây quyết định sang luật:

Giai đoạn chuyển dổi từ cây quyết định sang luật

• Cắt tỉa

3.4.2 Phương pháp cắt tỉa cây

Phương pháp cắt tỉa các luật được thuật toán C4.5 như sau:

đúng tối đa tập huấn luyện

CHƯƠNG IV: XÂY DỰNG VÀ CÀI ĐẶT BÀI TOÁN

tăng cường giám sát quy trình thực hiện dịch vụ y tế và

lượng theo quy định cũng như chống lạm dụng quỹ BHYT

hưởng đến chi phí khám chữa bệnh

D ữ liệu trích chọn:

Căn cứ vào phân tích đánh giá từng mức chi phí

điều trị của người bệnh Cụ thể:

Các trường gồm các chi phí: Tiền xét nghiệm, tiền chuẩn đoán hình ảnh, tiền thuốc và tổng chi phí, và các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí như độ tuổi, số bệnh trong một đợt

D ữ liệu kiếm tra:

để phù hợp với Bảng dữ liệu huấn luyện Ví dụ: Ta xét trong 236 trường hợp trong một đợt điều trị Trong đó

trường gian lận được gán bằng ‘No’ Việc đánh giá mô

4.1.2 Công ngh ệ sử dụng:

Chương trình đư ợc viết bằng ngôn ngữ C++, cơ sở

đã xây dựng cây quyết định và tạo xong tập luật Chương

trình sẽ thống kê số lượng các bản ghi nghi ngờ có khả năng gian lận và đưa ra các bản ghi đó

4.3.2 D ữ liệu thử nghiệm:

được trích chọn trên cùng một mã bệnh và được xử lý

4.3.3 K ết quả thử nghiệm:

chương trình phát hiện 6/243 bản ghi bị lỗi và đưa danh

4.3.4 Đánh giá kế t quả thử nghiệm

ra 6 trường hợp với tỷ lệ (2,5%) có dấu hiệu gian lận

K ẾT LUẬN

hay các mô hình thông kê

được áp dụng rộng rãi trên nhiều lĩnh vực nói chung và

HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO

đã được nghiên cứu kể trên vào thực tế tại cơ quan Bảo

người dân tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh

Đi sâu nghiên cứu chi tiết các xét nghiệm, các phương pháp chuẩn đoán hình ảnh và những thuốc chuyên