tóm tắt luận án ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành

Phân tích khả năng của siêu âm nội mạch trong chẩn đoán mức độ hẹp và bản chất của sang thương mạch vành hẹp trung bình trên chụp mạch vành cản quang bằng ống thông qua da.. Trên thế giớ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HOÀNG VĂN SỸ

ỨNG DỤNG SIÊU ÂM NỘI MẠCH

TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP

Công trình được hoàn thành tại:

Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS VÕ THÀNH NHÂN

Phản biện 1:

GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT

Viện Tim Mạch Việt Nam

Phản biện 2:

PGS.TS NGUYỄN ĐỨC CÔNG

Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh

Phản biện 3:

PGS.TS HOÀNG QUỐC HÕA

Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào hồi giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM

- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

(1) Phân tích khả năng của siêu âm nội mạch trong chẩn đoán mức

độ hẹp và bản chất của sang thương mạch vành hẹp trung bình trên chụp mạch vành cản quang bằng ống thông qua da (2) Xác định vai trò ứng dụng của siêu âm nội mạch trong can thiệp bệnh ĐMV

2 Tính cấp thiết của đề tài

Chụp ĐMV cản quang qua da được xem là “tiêu chuẩn vàng”

để chẩn đoán bệnh xơ vữa ĐMV và cung cấp những thông tin về giải phẫu mạch vành, từ đó đưa ra những hướng điều trị Tuy nhiên, chụp ĐMV cản quang có những hạn chế nhất định Ngoài ra, việc đánh giá mức độ hẹp, nhất là đối với sang thương hẹp trung bình, còn thay đổi đáng kể giữa các lần đọc đối với cùng một người đọc hay giữa các người đọc khác nhau Đặc biệt, nhóm sang thương hẹp trung bình gây khó khăn cho việc quyết định hướng điều trị, điều trị nội khoa hay điều trị tái tưới máu mạch vành Do vậy, cần có sự hỗ trợ của những chẩn đoán hình ảnh khác, như IVUS, để có một quyết định phù hợp

Trên thế giới đã có các công trình nghiên cứu khẳng định khả năng vượt trội của IVUS trong hỗ trợ chẩn đoán bệnh ĐMV và các công trình nghiên cứu chứng tỏ lợi ích của can thiệp ĐMV dưới sự hướng dẫn của IVUS mang lại kết quả tối ưu hơn can thiệp ĐMV chỉ với sự hướng dẫn của chụp mạch vành cản quang

Từ nhu cầu thực tế trên, chúng tôi ứng dụng IVUS nhằm chẩn đoán chính xác hơn tổn thương ĐMV và nhằm đưa ra quyết định điều trị thích hợp trên nhóm sang thương mạch vành hẹp mức độ trung bình Đồng thời sử dụng kỹ thuật này để đánh giá kết quả can thiệp đặt stent ĐMV

3 Những đóng góp của luận án

(1) Giúp xác định chiến lược điều trị nội khoa hay tái thông ĐMV trong các sang thương hẹp trung bình trên chụp ĐMV cản quang

(2) Siêu âm nội mạch giúp đo đạc chính xác kích thước ĐMV giúp chọn lựa kích thước stent thích hợp

(3) Cảnh báo một tỉ lệ đáng kể kết quả can thiệp đặt stent không đạt tối ưu

4 Bố cục luận án

Luận án gồm 127 trang: mở đầu và mục tiêu nghiên cứu 4 trang, tổng quan tài liệu 41 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết quả nghiên cứu 23 trang, bàn luận 41 trang, kết luận

2 trang Có 27 hình, 9 biểu đồ, 34 bảng, 1 sơ đồ và 223 tài liệu tham khảo (12 tài liệu tiếng việt, 211 tài liệu tiếng nước ngoài)

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Nguyên lý siêu âm nội mạch vành

Nguyên lý IVUS cũng giống nguyên lý siêu âm trong Y học Điểm khác biệt là đầu dò IVUS có tần số lớn, thường từ 12 - 50 MHz Hệ thống máy IVUS gồm hai thành phần chính: hệ thống điều khiển và đầu dò siêu âm Có hai loại đầu dò IVUS khác nhau hiện đang được sử dụng: đầu dò cơ học và đầu dò số

1.2 Phân tích hình ảnh IVUS

Hình ảnh mạch máu có được từ hệ thống máy IVUS là hình ảnh cắt ngang 2 chiều của mạch máu và được tái tạo hình ảnh ĐMV theo chiều dọc Phân tích định tính và định lượng được thực hiện trên đoạn tham khảo gần và xa, và tại vị trí sang thương

1.3 Ứng dụng siêu âm nội mạch vành

Trong vai trò hỗ trợ chẩn đoán, IVUS thường được nhắc tới như một phương tiện hỗ trợ trước thủ thuật can thiệp Trong vai trò

hỗ trợ can thiệp, IVUS giúp chọn lựa chiến thuật điều trị cũng như chọn lựa kích thước bóng hay stent phù hợp với sang thương, đồng thời đánh giá kết quả sau đặt stent

1.4 Hạn chế và biến chứng của siêu âm nội mạch

IVUS chỉ chính xác trong việc xác định kích thước, độ dày và

độ cản âm của các cấu trúc trên thành mạch, nhưng bị hạn chế trong việc phân tích thành phần mô học của MXV

Biến chứng nói chung hiếm, khoảng từ 1% đến 3% với hầu hết

là biến chứng co mạch

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có

so sánh kết quả giữa phương pháp chụp ĐMV cản quang và phương pháp IVUS

2.2 Đối tượng nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện theo trình tự thời

gian, không phân biệt tuổi, giới, dân tộc, trong thời gian từ tháng 03 năm 2007 đến tháng 02 năm 2012 tại bệnh viện Chợ Rẫy

2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu,

đồng thời cần đánh giá mức độ hẹp ĐMV tại các vị trí sang thương được đánh giá là hẹp trung bình trên chụp mạch cản quang

2.4 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu khi có

kết quả chụp ĐMV rõ ràng hoặc khi bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.5 Phương pháp đánh giá kết quả chụp mạch vành và các biến

số trên QCA: Chiều dài sang thương, đường kính lòng mạch nơi hẹp

nhất, đường kính lòng mạch tham khảo gần và xa, phần trăm hẹp

lòng mạch theo đường kính, phần trăm hẹp theo diện tích, và vôi hóa 2.6 Phương pháp đánh giá kết quả siêu âm nội mạch vành và các biến số trên IVUS: Chọn lựa 3 mặt cắt tiêu biểu để phân tích, bao

gồm một mặt cắt nơi diện tích lòng mạch nhỏ nhất và hai mặt cắt tham khảo gần và xa nơi diện tích mảng xơ vữa (MXV) nhỏ nhất Phân tích định tính, định lượng và đánh giá kết quả đặt stent ĐMV

2.7 Xử lý thống kê: Bằng phần mềm Stata 10.0 Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê

Chương 3: KẾT QUẢ

3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu gồm 215 bệnh nhân với 261 lượt thủ thuật IVUS (46 bệnh nhân được khảo sát hai nhánh ĐMV): thân chung ĐMV trái

có 32 (12,3%), ĐMV liên thất trước có 172 (65,9%), ĐMV mũ có 24 (9,2%) và ĐMV phải có 33 trường hợp (12,6%)

3.1.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu

Bảng 3.10 Đặc điểm dân số nghiên cứu

Đau thắt ngực ổn định (n, %) 162 (75,3)

3.1.2 Yếu tố nguy cơ tim mạch

Bảng 3.11 Yếu tố nguy cơ tim mạch

Nam giới trên 45 tuổi hay nữ giới trên 55 tuổi 195 90,7

Thừa cân (BMI > 23 kg/m2

3.2 KẾT QUẢ KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH NHÓM SANG THƯƠNG HẸP TRUNG BÌNH TRÊN CHỤP ĐMV 3.2.1 Đặc điểm hình thái mảng xơ vữa

Trên chụp ĐMV chỉ phát hiện 22 (8,4%) sang thương bị vôi hóa, thấp hơn so với vôi hóa được phát hiện trên IVUS, 34,5% và sự chênh lệch có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 Trong 261 MXV có

208 MXV lệch tâm, chiếm tỉ lệ 79,7%

Bảng 3.13 Hình thái MXV trên siêu âm nội mạch

3.2.2 Kết quả định lượng mảng xơ vữa

So với tại vị trí hẹp, gánh nặng MXV tại các vị trí tham khảo nhỏ hơn rất có ý nghĩa về mặt thống kê, lần lượt là 35,41 ± 11,86%

so với 65,73 ± 10,93% với giá trị p < 0,0001

3.2.3 So sánh mức độ hẹp mạch vành giữa phương pháp siêu âm nội mạch và chụp mạch vành cản quang

Bảng 3.16 Định lượng sang thương bằng QCA và IVUS

Chiều dài sang

thương (mm)

15,84 ± 7,59 13,9 (10,3-19,6)

3.2.4 Hẹp quan trọng trên IVUS và trên QCA

Bảng 3.17 Tỉ lệ hẹp quan trọng trên IVUS

Hẹp quan trọng trên IVUS với giá trị ngưỡng

< 4 mm2 đối với đoạn gần của các nhánh chính 129 49,43 Hẹp quan trọng trên IVUS với giá trị ngưỡng

< 3 mm2 đối với đoạn gần của các nhánh chính 76 29,12

3.2.5 Khảo sát hiện thƣợng tái định dạng mạch vành

- Tái định dạng và biểu hiện lâm sàng

Bảng 3.19 Tái định dạng và biểu hiện lâm sàng

* Kiểm định chi bình phương: p < 0,05 có ý nghĩa thống kê TĐD: tái định dạng

- Tái định dạng và đặc tính mảng xơ vữa

Bảng 3.20 Đặc điểm định tính MXV trong hai nhóm TĐD

Bảng 3.21 Đặc điểm MXV ở hai nhóm TĐD mạch vành

Đặc điểm

(n=261)

TĐD dương (n=98)

3.3.1 Vai trò của siêu âm nội mạch vành trước đặt stent

Trong 129 sang thương hẹp quan trọng trên IVUS, 112 sang thương được can thiệp đặt stent ĐMV có kiểm tra bằng IVUS Kích thước stent được lựa chọn lớn hơn so với kích thước ĐMV trên QCA, nhưng vẫn nhỏ hơn trên IVUS, kể cả chiều dài và đường kính và sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001)

Bảng 3.22 So sánh kích thước stent với kích thước sang thương được

đo bằng kỹ thuật QCA và IVUS

3.3.2 Kết quả đặt stent được đánh giá bằng IVUS

12 sang thương được can thiệp đặt stent ĐMV và được chụp ĐMV kiểm tra ngay sau đặt stent sau lần bơm bóng đầu tiên với áp

lực chuẩn (nominal) tùy từng loại stent

Bảng 3.23 Kết quả đặt stent MV trên chụp mạch cản quang

Thông số

(N = 112)

Trước can thiệp

Bảng 3.24 Kết quả đặt stent ĐMV khảo sát bằng IVUS

Chỉ số lệch tâm ≥ 0,7 tại vị trí hẹp 91 81,25

Stent bám sát thành mạch hoàn toàn 67 59,82

* Multicenter Ultrasound guided Stent Implantation in the Coronary

Bảng 3.25 Tỉ lệ đặt stent thành công theo số tiêu chuẩn trong nghiên cứu MUSIC

đó, 6 trường hợp không đạt được tiêu chuẩn nào, sang thương mềm chỉ có tỉ lệ 16,67%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,027) Trong nghiên cứu của chúng tôi, 70 trong 112 trường hợp can thiệp đặt stent mạch vành không đạt được đủ 3 tiêu chuẩn theo nghiên cứu MUSIC, chúng tôi đã nong thêm trong stent bằng bóng với áp lực cao hơn, từ 14 – 18 atm Kết quả đã cho thấy tỉ lệ can thiệp thành công theo tiêu chuẩn MUSIC tăng thêm

Bảng 3.28 Kết quả IVUS sau nong bóng áp lực cao

Chỉ số lệch tâm ≥ 0,7 tại vị trí hẹp 68 97,14

Kết quả cuối cùng cho thấy, tất cả 112/112, chiếm 100% trường hợp, stent đều bám sát thành mạch Tỉ lệ stent nở đạt chỉ số lệch tâm ≥ 0,7 trong 110/112 stent, đạt 98,21% số stent và stent căng hoàn toàn đạt được trong 101/112 số stent, chiếm 90,18% số stent được đặt

3.3.3 Đánh giá sự biến dạng stent

So với chỉ số đối xứng tại vị trí hẹp, sự khác biệt về chỉ số đối xứng tại đầu gần hay đầu xa có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Bảng 3.29 Mức độ bung stent đối xứng tại vị trí hẹp, đầu gần và xa của stent, (n = 112)

*Kiểm định Wilcoxon - Mann Whitney: p < 0,05 có ý nghĩa thống kê

Chỉ số lệch tâm của stent tại vị trí hẹp so với đầu gần và đầu xa stent nhỏ hơn có ý nghĩa về thống kê (p < 0,05)

Bảng 3.30 Chỉ số lệch tâm tại vị trí hẹp, đầu gần và xa stent, (n = 112)

0,83 ± 0,09

0,86 (0,75 - 0,90)

0,88 ± 0,05 0,89 (0,85 - 0,91)

0,6965*

* Kiểm định T; ** Kiểm định Wilcoxon - Mann Whitney:

p < 0,05 có ý nghĩa thống kê

3.4 BIẾN CHỨNG THỦ THUẬT

Biến chứng co thắt ĐMV xảy ra trong 4 trường hợp, chiếm tỉ

lệ là 1,53%, dù đã được sử dụng thuốc dãn ĐMV trong quá trình thủ thuật Hai trường hợp thất bại đưa đầu dò siêu âm qua sang thương

do sang thương vôi hóa nặng và gập khúc, chiếm tỉ lệ là 0,77% Không ghi nhận biến chứng quan trọng khác

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 215 bệnh nhân với tuổi trung bình là 60,53 ± 9,71 tuổi Theo nghiên cứu CASS và trong các thống kê dịch tể, độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi là độ tuổi có

tỉ lệ bệnh ĐMV cao

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ nam giới chiếm ưu thế hơn, với tỉ lệ nam giới gấp 2,84 lần nữ giới Điều này cũng phù hợp với tỉ lệ bệnh ĐMV thường gặp ở nam nhiều hơn nữ trong các nghiên cứu dịch tể học

Hầu hết các bệnh nhân có ít nhất 2 yếu tố nguy cơ tim mạch kết hợp Chỉ có 1 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 0,4% có 1 yếu tố nguy cơ Theo Y văn, nguy cơ mắc bệnh ĐMV gia tăng khi có sự hiện diện kết hợp của nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch Điều này đã được ghi nhận ở những nghiên cứu khác nhau trên các quần thể người Châu Âu-Mỹ hoặc Châu Á

4.2 VAI TRÕ CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH

4.2.1 Đánh giá hình thái mảng xơ vữa

Mảng xơ vữa mềm chiếm tỉ lệ cao nhất, 35,2%, trong nghiên cứu của chúng tôi MXV mềm được xem là giai đoạn sớm của tiến trình xơ vữa ĐMV so với các MXV khác MXV mềm có nguy cơ vỡ gấp 3,4 lần so với MXV không phải loại mềm

IVUS phát hiện MXV bị vôi hóa nhiều hơn so với trên chụp ĐMV cản quang, 34,5% so với 8,4% (p = 0,001) Sang thương bị vôi hóa nhiều gây khó khăn cho vấn đề can thiệp ĐMV Do vậy, phát hiện sang thương ĐMV bị vôi hóa và mức độ vôi hóa bằng IVUS trên toàn bộ sang thương rất quan trọng cho việc đánh giá trước can thiệp vì dựa vào đó để chọn phương pháp can thiệp, dụng cụ và kích

cỡ của dụng cụ

4.2.2 Đánh giá kích thước động mạch và lòng mạch tham khảo

Đoạn ĐMV tham khảo được xem là bình thường trên chụp ĐMV cản quang thực sự không hoàn toàn bình thường trên IVUS Trong nghiên cứu của chúng tôi, đoạn ĐMV tham khảo vẫn hiện diện một gánh nặng MXV nhất định, trung bình là 35,41 ± 11,86% Alfonso và cs trong một nghiên cứu trên 20 bệnh nhân chụp ĐMV hoàn toàn bình thường, nhưng trên IVUS, 80% bệnh nhân này có sự hiện diện MXV tại 19 vị trí bình thường trên chụp ĐMV

Trong phân tích của chúng tôi, đường kính lòng động mạch tham khảo đo trên IVUS lớn hơn 1,17 ± 0,56 mm so với đo bằng QCA và sự chênh lệch có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Phân tích của Mintz và cs cũng cho thấy đường kính mạch máu đoạn tham khảo được xem là bình thường lớn hơn trung bình là 0,41 ± 0,6 mm hay 17

± 23% khi đo trên IVUS so với đo bằng QCA Tác giả cũng ghi nhận rằng, sự khác biệt giữa hai phương pháp về kích thước động mạch lớn nhất đối với mạch máu nhỏ nhất và sự khác biệt này tiến về điểm 0 khi kích thước ĐMV trên QCA đạt đến 3,75mm

Một trong những ứng dụng quan trọng của IVUS là xác định chính xác kích thước ĐMV tham khảo Từ đó, giúp chọn lựa kích thước dụng cụ như kích thước bóng nong sang thương ĐMV hay kích thước stent cần đặt Chọn kích thước bóng dưới hướng dẫn của IVUS đã được đề nghị là phương pháp cải thiện kết quả thủ thuật và hiệu quả lâm sàng muộn của can thiệp trong nghiên cứu CLOUT (Clinical Outcomes Ultrasound Trial), nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu SIPS (Strategy and Intracoronary Ultrasound-Guided PTCA and Stenting)

4.2.3 Định lượng chiều dài sang thương bằng IVUS so với bằng QCA

Kết quả định lượng sang thương ĐMV trên IVUS và trên QCA trong nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy có sự khác biệt rõ về chiều dài sang thương giữa hai phương pháp Sự khác biệt là do hạn chế của chụp ĐMV trong việc xác định chiều dài sang thương IVUS quan sát được lòng mạch và thành mạch, do vậy, việc xác định vị trí đầu gần và đầu xa của sang thương trên IVUS chính xác hơn

Vấn đề xác định đủ chiều dài sang thương quan trọng trong việc định hướng chọn lựa dụng cụ can thiệp hay phương pháp tái tưới máu mạch vành Trong thời đại stent phủ thuốc, việc phủ hết chiều dài sang thương là quan trọng, nhằm hạn chế biến chứng bóc tách và tái hẹp hai đầu sau đặt stent