ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MÔ HÌNH ĐIỀU TRỊ THAY THẾ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC METHADONE TẠI THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG VÀ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH (2009 2011)

LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án tốt nghiệp này, em xin được chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Học viện quân y, Bộ môn Tổ chức chỉ huy quân y, phòng Sau đại học Học viện quân y và các phòng, ban chức năng của Học viện trong suốt thời gian qua đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi giúp em học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Với tấm lòng biết ơn và kính trọng, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến GS.TS.Nguyễn Thanh Long, PGS.TS.Nguyễn Văn Hưng, những người thầy mẫu mực, tận tâm đã dành thời gian dạy dỗ, hướng dẫn, động viên, giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận án. Em xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học, các Thầy, cô trong các hội đồng đã quan tâm, dành thời gian nghiên cứu luận án và có nhiều góp ý hết sức sâu sắc, khoa học và thiết thực giúp em hoàn thiện luận án. Em xin chân thành cảm ơn Sở Y tế, Trung tâm phòng chống HIVAIDS thành phố Hải Phòng, Văn phòng thường trực phòng chống AIDS Thành phố Hồ Chí Minh và các cơ sở điều trị Methadone của 6 quận, huyện thuộc hai thành phố đã tạo điều kiện thuận lợi để em tiến hành nghiên cứu. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với các đồng chí lãnh đạo và cán bộ nhân viên Cục Phòng, chống HIVAIDS, Bộ Y tế và các đồng nghiệp ở các trường đại học, các viện nghiên cứu đã luôn quan tâm tạo điều kiện giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Vợ, các con và người thân trong gia đình nội, ngoại, bạn bè đã luôn luôn quan tâm, chia sẻ, động viên, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Hoàng Đình Cảnh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng (20092011)” là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả luận án MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Một số khái niệm và phân loại ma túy 3 1.1.1. Một số khái niệm, định nghĩa 3 1.1.2. Phân loại ma túy 4 1.2. Tình hình nghiện ma túy, nhiễm HIVAIDS trên thế giới và ở Việt Nam 5 1.2.1. Tình hình nghiện ma túy và nhiễm HIVAIDS trên thế giới 5 1.2.2. Tình hình nghiện ma túy và nhiễm HIVAIDS ở Việt Nam 9 1.2.3. Tình hình nghiện ma túy, nhiễm HIVAIDS tại thành phố Hồ Chí Minh và thành phố Hải Phòng 13 1.3. Các phương pháp điều trị hỗ trợ cai nghiện ma túy 15 1.3.1. Điều trị hỗ trợ cắt cơn, giải độc 15 1.3.2. Điều trị duy trì hỗ trợ chống tái nghiện 16 1.4. Điều trị thay thế bằng thuốc Methadone 20 1.4.1. Methadone là thuốc điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện 20 1.4.2. Tình hình triển khai điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone ở một số quốc gia trên thế giới 23 1.4.3. Hiệu quả của điều trị thay thế bằng thuốc Methadone trên thế giới. 28 1.4.4. Điều trị thay thế bằng thuốc Methadone tại Việt Nam 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1. Đối tượng, chất liệu, địa điểm và thời gian nghiên cứu 34 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.2. Chất liệu nghiên cứu 35 2.1.3. Địa điểm nghiên cứu 36 2.1.4. Thời gian nghiên cứu 36 2.2. Phương pháp nghiên cứu 36 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 36 2.2.2. Nghiên cứu mô tả cắt ngang 37 2.2.3. Nghiên cứu can thiệp 40 2.3. Tổ chức nghiên cứu 49 2.3.1. Tổ chức thực hiện 49 2.3.2. Lực lượng tham gia 49 2.4. Các biện pháp khống chế sai số 50 2.5. Phương pháp xử lý số liệu 50 2.6. Đạo đức nghiên cứu 51 2.7. Hạn chế của nghiên cứu 51 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1. Mô tả thực trạng sử dụng ma túy và một số ảnh hưởng đến sức khỏe, xã hội của người nghiện ma tuý trước khi tham gia mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng (2009). 53 3.1.1. Một số đặc điểm nhân khẩu, xã hội, việc làm của đối tượng nghiên cứu 53 3.1.2. Thực trạng sử dụng ma túy trước khi tham gia điều trị Methadone 55 3.1.3. Kết quả xét nghiệm trước khi điều trị Methadone 59 3.1.4. Hành vi nguy cơ cao lây nhiễm HIV của bệnh nhân 60 3.1.5. Hành vi vi phạm pháp luật trước khi điều trị Methadone 61 3.1.6. Vấn đề sức khỏe của bệnh nhân trước khi điều trị Methadone 61 3.1.7. Tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế xã hội trước khi tham gia điều trị Methadone 63 3.1.8. Phân tích một số mối liên quan 64 3.2. Hiệu quả mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và thành phố Hải Phòng (giai đoạn 20092011) 65 3.2.1. Tình trạng bệnh nhân tham gia nghiên cứu sau 12 tháng và 24 tháng 65 3.2.2. Đánh giá về mức độ hài lòng của bệnh nhân trong quá trình điều trị Methadone 65 3.2.3. Sự chấp nhận mô hình điều trị Methadone 70 3.2.4. Hiệu quả đạt được về giảm sử dụng ma túy, giảm hành vi nguy cơ và nhiễm HIV, nhiễm vi rút viêm gan B, nhiễm vi rút viêm gan C của bệnh nhân điều trị Methadone 71 3.2.5. Hiệu quả đạt được về sức khỏe và xã hội của bệnh nhân 75 3.2.6. Chi phí điều trị Methadone 79 3.2.7. Đánh giá về việc triển khai mô hình điều trị Methadone 81 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 84 4.1. Mô tả thực trạng sử dụng ma túy và một số ảnh hưởng đến sức khỏe, xã hội của người nghiện ma tuý trước khi tham gia mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng (2009). 84 4.1.1. Tình hình chung của hai thành phố 84 4.1.2. Thực trạng sử dụng ma túy của bệnh nhân trước khi tham gia mô hình điều trị Methadone 87 4.1.3. Thực trạng tái nghiện ma túy của bệnh nhân 90 4.1.4. Kết quả xét nghiệm của bệnh nhân trước khi tham gia mô hình điều trị Methadone 93 4.1.5. Hành vi nguy cơ cao lây nhiễm HIV của bệnh nhân trước khi tham gia mô hình điều trị Methadone 95 4.1.6. Hành vi vi phạm pháp luật của bệnh nhân trước khi tham gia mô hình điều trị Methadone 96 4.1.7. Tình trạng việc làm của bệnh nhân trước khi tham gia mô hình điều trị Methadone 97 4.1.8. Thực trạng sức khỏe của bệnh nhân trước khi tham gia mô hình điều trị Methadone 98 4.1.9. Thực trạng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế trước khi tham gia mô hình điều trị Methadone 99 4.2. Hiệu quả mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone (giai đoạn 20092011) 100 4.2.1. Tình hình bệnh nhân tham gia nghiên cứu sau 12 tháng và 24 tháng. 100 4.2.2. Hiệu quả của mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone 101 4.3. Tính khả thi và bền vững của mô hình điều trị nghiện các chất dạng huốc phiện bằng thuốc Methadone tại Việt Nam 116 KẾT LUẬN 119 KIẾN NGHỊ 121 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) ARV Antiretroviral (Thuốc kháng vi rút) ATS Amphetamine Type Stimulant (các chất kích thích thần kinh nhóm Amphetamine, còn gọi là Ma túy tổng hợp) BN BKT BCS CDTP Bệnh nhân Bơm kim tiêm Bao cao su Chất dạng thuốc phiện CSĐT CSHQ CTGTH DVYT DVXH ĐT ĐTNC Cơ sở điều trị Chỉ số hiệu quả Can thiệp giảm tác hại Dịch vụ y tế Dịch vụ xã hội Điều trị Đối tượng nghiên cứu FDA Food and Drug Administration (Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa kỳ) HBV Hepatitis B virus (Vi rút gây bệnh viêm gan B) HCV Hepatitis C virus (Vi rút gây bệnh viêm gan C) HIV Human immunodeficiency virus: (Vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người) IBBS Integrated Biological and Behavioral Surveillance (Giám sát kết hợp hành vi và các chỉ số sinh học) LĐTBXH Lao động Thương binh và xã hội MMT Methadone Maintenance Therapy (Điều trị duy trì bằng Methadone) QHTD Quan hệ tình dục PNBD Phụ nữ bán dâm PTTH Phổ thông trung học STI Sexually Transmitted Infection (Nhiễm trùng lây qua đường tình dục) TCMT Tiêm chích ma tuý THCS Trung học cơ sở TNHH TP Trách nhiệm hữu hạn Thành phố UNAIDS The Joint United Nations Programme on HIVAIDS (Chương trình Phối hợp của Liên Hợp Quốc về HIV AIDS) UNODC United Nations Office on Drugs and Crime (Cơ quan Phòng chống Ma túy và Tội phạm của Liên Hợp Quốc) VCT Voluntary Counseling and Testing (Tư vấn xét nghiệm tự nguyện) WHO XN World health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) Xét nghiệm Bảng DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang 3.1 Đặc điểm về giới tính và tuổi 53 3.2 Đặc điểm về hôn nhân và học vấn 54 3.3 Tình trạng việc làm, thu nhập 54 3.4 Tuổi sử dụng ma tuý lần đầu 55 3.5 Thời gian sử dụng ma tuý 55 3.6 Loại ma tuý thường sử dụng 56 3.7 Cách thức sử dụng ma túy 56 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân đã từng tham gia cai nghiện ma tuý 57 3.9 Thời gian bệnh nhân tái nghiện sau khi cai nghiện 57 3.10 Lý do tái nghiện ma tuý 58 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân đã bị sốc do sử dụng ma tuý quá liều 58 3.12 Kết quả xét nghiệm chất ma túy trong nước tiểu 59 3.13 Tình trạng nhiễm HIV ở bệnh nhân trước điều trị Methadone 59 3.14 Tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B và viêm gan C trước điều trị Methadone 59 3.15 Hành vi sử dụng chung bơm kim tiêm 60 3.16 Quan hệ tình dục trong vòng một tháng qua 60 3.17 Tình trạng vi phạm pháp luật 61 3.18 Vấn đề về sức khỏe tâm thần của bệnh nhân 61 3.19 Bệnh nhân tự đánh giá về chất lượng cuộc sống 62 3.20 Bệnh nhân tự đánh giá về mức độ hài lòng đối với sức khỏe 62 3.21 Thực trạng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế 63 3.22 Thực trạng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ hỗ trợ xã hội 63 3.23 Mối liên quan giữa tiêm chích ma túy, dùng chung bơm kim tiêm với tình trạng nhiễm HIV 64 3.24 Mối liên quan giữa tiêm chích ma túy, dùng chung bơm kim tiêm với tình trạng nhiễm viêm gan C 64 3.25 Tình trạng bệnh nhân tham gia nghiên cứu 65 3.26 Tỷ lệ bệnh nhân dùng chung bơm kim tiêm trước và sau điều trị Methadone 72 3.27 Tình trạng nhiễm HIV của bệnh nhân điều trị Methadone 74 3.28 Tình trạng nhiễm viêm gan B, viêm gan C của bệnh nhân trước và sau điều trị Methadone 74 3.29 Tỷ lệ bệnh nhân có hành vi vi phạm pháp luật và bạo lực gia đình trước và sau điều trị Methadone 75 3.30 Tỷ lệ bệnh nhân tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế và dịch vụ hỗ trợ xã hội trước và sau điều trị Methadone 79 4.1 Số bệnh nhân đang điều trị Methadone tại các tỉnhthành phố tính đến 30112012 117 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 1.1 Số ca nhiễm HIVAIDS và tử vong (19902013) 12 1.2 Tình hình sử dụng ma tuý trước và sau điều trị thay thế bằng thuốc Methadone 29 1.3 Theo dõi tỷ lệ nhiễm HIV của hai nhóm nghiên cứu 30 3.1 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về các bước trong quy trình điều trị Methadone 66 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân dương tính với ma tuý khi xét nghiệm nước tiểu 71 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có tiêm chích ma tuý 72 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân có quan hệ tình dục 73 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục với gái bán dâm 73 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân có việc làm 76 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân có vấn đề sức khoẻ tâm thần 77 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân tự đánh giá có chất lượng cuộc sống tốt 77 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với sức khoẻ 78 3.10 Chi phí điều trị ngàyngười của từng cơ sở 79 3.11 Chi phí trung bình ngàyngười theo thời gian 80 3.12 Cấu trúc tổng chi phí của 6 cơ sở điều trị Methadone trong thời gian 1 năm đầu 80 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Bản đồ sử dụng ma túy trên thế giới năm 2008 6 2.1 Sơ đồ nghiên cứu can thiệp 37 2.2 Sơ đồ các bước triển khai nghiên cứu can thiệp 41 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo của Cơ quan Phòng chống Ma tuý và Tội phạm của Liên Hợp Quốc năm 2011, có khoảng 3,6% 6,9% dân số thế giới, tương đương với 167 315 triệu người đang sử dụng ma túy 118. Vấn nạn ma túy đã và đang ảnh hưởng nặng nề đến từng cá nhân, gia đình, trật tự an toàn xã hội và là nguyên nhân chính gây lây truyền đại dịch HIVAIDS ở nhiều quốc gia trên thế giới. Nhiều năm qua, cộng đồng quốc tế đã nỗ lực rất lớn trong công tác phòng, chống ma túy, phòng chống HIVAIDS và đã thu được nhiều kết quả đáng ghi nhận. Tuy nhiên, điều trị nghiện và dự phòng tái nghiện ma túy vẫn là thách thức lớn của nhiều quốc gia. Những tiến bộ của khoa học đã giải mã được cơ chế của nghiện ma túy là một bệnh não mãn tính, cần điều trị lâu dài. Một trong những giải pháp điều trị được nhiều nước áp dụng đó là điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone. Vào những năm đầu của thập kỷ 80, khi HIV xuất hiện và lây lan thành đại dịch, đồng thời tình trạng tội phạm ma tuý gia tăng, gánh nặng bệnh tật và tử vong liên quan đến ma tuý và HIVAIDS là những thách thức lớn của các nước. Tháng 3 năm 1985, tại Hội nghị về chống lạm dụng ma túy ở Úc, điều trị Methadone đã được các nước lựa chọn với mục tiêu là điều trị lâu dài cho người nghiện chất dạng thuốc phiện, đồng thời mục đích quan trọng khác là dự phòng lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường máu. Trên thế giới, điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone đã được triển khai tại Canada từ năm 1959 và đến nay đã được mở rộng ra gần 80 quốc gia. Một số nước triển khai chương trình điều trị bằng Methadone rất hiệu quả như: tại Mỹ, đến năm 2010 đã có hơn 267 nghìn người được điều trị Methadone; tại Úc, liệu pháp Methadone triển khai từ năm 1969, đến nay đã có 35.850 người được điều trị; tại châu Á, liệu pháp Methadone đã được thực hiện ở nhiều nước; Trung Quốc triển khai từ năm 2004, tính đến cuối năm 2010 đã có 140.000 người tham gia điều trị; Hồng Kông triển khai từ năm 1974, với độ bao phủ khoảng 95% người sử dụng ma túy, Chính phủ Hồng Kông đánh giá chương trình này là một trong những chương trình dự phòng HIV liên quan đến sử dụng ma tuý thành công nhất. Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy rõ hiệu quả của điều trị thay thế bằng thuốc Methadone trong dự phòng lây nhiễm HIV, giảm sử dụng ma tuý bất hợp pháp, giảm tội phạm, bạo lực gia đình và nâng cao chất lượng cuộc sống của người nghiện. Tại Việt Nam, điều trị thay thế bằng thuốc Methadone đã được Viện Sức khỏe Tâm thần Bệnh viện Bạch Mai triển khai thí điểm từ 1996 đến 2002, từ những kết quả thu được ban đầu, năm 2008 Chính phủ đã giao Bộ Y tế triển khai thí điểm tại thành phố Hồ Chí Minh và thành phố Hải Phòng. Để đánh giá hiệu quả mô hình điều trị Methadone, cung cấp các bằng chứng khoa học cho các nhà hoạch định chính sách và các tỉnh, thành phố triển khai công tác điều trị bằng thuốc Methadone, đề tài luận án: “Đánh giá hiệu quả mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng (20092011)” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng sử dụng ma túy và một số ảnh hưởng đến sức khỏe, xã hội của người nghiện ma tuý trước khi tham gia mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng (2009). 2. Đánh giá hiệu quả mô hình “Điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone” tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng, giai đoạn 20092011.

1 GS TS Nguyễn Thanh Long

2 PGS.TS Nguyễn Văn Hưng

Hà Nội – 2014

Ban Giám đốc Học viện quân y, Bộ môn Tổ chức chỉ huy quân y, phòng Sauđại học Học viện quân y và các phòng, ban chức năng của Học viện trongsuốt thời gian qua đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi giúp em học tập,nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Với tấm lòng biết ơn và kính trọng, em xin bày tỏ lòng biết ơn chânthành và sâu sắc đến GS.TS.Nguyễn Thanh Long, PGS.TS.Nguyễn VănHưng, những người thầy mẫu mực, tận tâm đã dành thời gian dạy dỗ, hướngdẫn, động viên, giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiệnluận án

Em xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học, các Thầy, cô trong các hộiđồng đã quan tâm, dành thời gian nghiên cứu luận án và có nhiều góp ý hếtsức sâu sắc, khoa học và thiết thực giúp em hoàn thiện luận án

Em xin chân thành cảm ơn Sở Y tế, Trung tâm phòng chống HIV/AIDSthành phố Hải Phòng, Văn phòng thường trực phòng chống AIDS Thành phố

Hồ Chí Minh và các cơ sở điều trị Methadone của 6 quận, huyện thuộc haithành phố đã tạo điều kiện thuận lợi để em tiến hành nghiên cứu Em xin bày

tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với các đồng chí lãnh đạo và cán bộ nhân viên CụcPhòng, chống HIV/AIDS, Bộ Y tế và các đồng nghiệp ở các trường đại học,các viện nghiên cứu đã luôn quan tâm tạo điều kiện giúp đỡ, động viên emtrong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Vợ, các con và ngườithân trong gia đình nội, ngoại, bạn bè đã luôn luôn quan tâm, chia sẻ, độngviên, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận

án

Hoàng Đình Cảnh

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng (2009-2011)” là của

riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được công

bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Tác giả luận án

1.2. Tình hình nghiện ma túy, nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và ở

1.3. Các phương pháp điều trị hỗ trợ cai nghiện ma túy 15

1.3.2 Điều trị duy trì hỗ trợ chống tái nghiện 16

1.4.1 Methadone là thuốc điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện 20

1.4.2. Tình hình triển khai điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện

bằng thuốc Methadone ở một số quốc gia trên thế giới 23

1.4.3. Hiệu quả của điều trị thay thế bằng thuốc Methadone trên thế

2.1 Đối tượng, chất liệu, địa điểm và thời gian nghiên cứu 34

3.1 Mô tả thực trạng sử dụng ma túy và một số ảnh hưởng đến sức

khỏe, xã hội của người nghiện ma tuý trước khi tham gia mô hình

điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc

Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng (2009)

3.1.8 Phân tích một số mối liên quan 64

3.2 Hiệu quả mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc

phiện bằng Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và thành phố

Hải Phòng (giai đoạn 2009-2011)

3.2.5 Hiệu quả đạt được về sức khỏe và xã hội của bệnh nhân 75

3.2.7 Đánh giá về việc triển khai mô hình điều trị Methadone 81

4.1 Mô tả thực trạng sử dụng ma túy và một số ảnh hưởng đến sức

khỏe, xã hội của người nghiện ma tuý trước khi tham gia mô hình

điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc

Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng (2009).

84

4.1.2 Thực trạng sử dụng ma túy của bệnh nhân trước khi tham gia

mô hình điều trị Methadone

87

4.1.3 Thực trạng tái nghiện ma túy của bệnh nhân 904.1.4 Kết quả xét nghiệm của bệnh nhân trước khi tham gia mô hình

4.1.5 Hành vi nguy cơ cao lây nhiễm HIV của bệnh nhân trước khi

tham gia mô hình điều trị Methadone

95

4.1.6 Hành vi vi phạm pháp luật của bệnh nhân trước khi tham gia

mô hình điều trị Methadone

96

4.1.7 Tình trạng việc làm của bệnh nhân trước khi tham gia mô hình

điều trị Methadone

97

4.1.9 Thực trạng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế trước khi tham gia

mô hình điều trị Methadone

99

4.2 Hiệu quả mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc

phiện bằng thuốc Methadone (giai đoạn 2009-2011)

100

4.2.1 Tình hình bệnh nhân tham gia nghiên cứu sau 12 tháng và 24

tháng

100

4.2.2 Hiệu quả của mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng

thuốc phiện bằng thuốc Methadone

101

4.3 Tính khả thi và bền vững của mô hình điều trị nghiện các chất

dạng huốc phiện bằng thuốc Methadone tại Việt Nam

116

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ

NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome (Hội chứng suy

giảm miễn dịch mắc phải)ARV Antiretroviral (Thuốc kháng vi rút)

ATS Amphetamine Type Stimulant (các chất kích thích thần

kinh nhóm Amphetamine, còn gọi là Ma túy tổng hợp)BN

BKT

BCS

CDTP

Bệnh nhânBơm kim tiêmBao cao suChất dạng thuốc phiệnCSĐT

Dịch vụ xã hộiĐiều trị

Đối tượng nghiên cứuFDA Food and Drug Administration (Cục Quản lý Thực

phẩm và Dược phẩm Hoa kỳ)HBV Hepatitis B virus (Vi rút gây bệnh viêm gan B)

HCV Hepatitis C virus (Vi rút gây bệnh viêm gan C)

HIV Human immunodeficiency virus: (Vi rút gây ra hội

chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người)IBBS Integrated Biological and Behavioral Surveillance

(Giám sát kết hợp hành vi và các chỉ số sinh học)LĐ-TB&XH Lao động - Thương binh và xã hội

MMT Methadone Maintenance Therapy (Điều trị duy trì

bằng Methadone)QHTD Quan hệ tình dục

STI Sexually Transmitted Infection (Nhiễm trùng lây

qua đường tình dục)TCMT Tiêm chích ma tuý

THCS Trung học cơ sở

TNHH

TP

Trách nhiệm hữu hạnThành phố

UNAIDS The Joint United Nations Programme on

HIV/AIDS (Chương trình Phối hợp của Liên HợpQuốc về HIV/ AIDS)

UNODC United Nations Office on Drugs and Crime (Cơ

quan Phòng chống Ma túy và Tội phạm của LiênHợp Quốc)

VCT Voluntary Counseling and Testing (Tư vấn xét

nghiệm tự nguyện)WHO

XN

World health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)Xét nghiệm

Bảng Tên bảng Trang

3.8 Tỷ lệ bệnh nhân đã từng tham gia cai nghiện ma tuý 573.9 Thời gian bệnh nhân tái nghiện sau khi cai nghiện 57

3.11 Tỷ lệ bệnh nhân đã bị sốc do sử dụng ma tuý quá liều 583.12 Kết quả xét nghiệm chất ma túy trong nước tiểu 593.13 Tình trạng nhiễm HIV ở bệnh nhân trước điều trị Methadone 593.14 Tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B và viêm gan C trước điều

trị Methadone

59

3.16 Quan hệ tình dục trong vòng một tháng qua 60

3.18 Vấn đề về sức khỏe tâm thần của bệnh nhân 613.19 Bệnh nhân tự đánh giá về chất lượng cuộc sống 623.20 Bệnh nhân tự đánh giá về mức độ hài lòng đối với sức khỏe 623.21 Thực trạng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế 633.22 Thực trạng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ hỗ trợ xã hội 633.23 Mối liên quan giữa tiêm chích ma túy, dùng chung bơm kim

tiêm với tình trạng nhiễm HIV

64

3.24 Mối liên quan giữa tiêm chích ma túy, dùng chung bơm kim

tiêm với tình trạng nhiễm viêm gan C

Bảng Tên bảng Trang

3.29 Tỷ lệ bệnh nhân có hành vi vi phạm pháp luật và bạo lực gia

đình trước và sau điều trị Methadone

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

1.1 Số ca nhiễm HIV/AIDS và tử vong (1990-2013) 121.2 Tình hình sử dụng ma tuý trước và sau điều trị thay thế bằng

3.5 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục

với gái bán dâm

73

3.7 Tỷ lệ bệnh nhân có vấn đề sức khoẻ tâm thần 773.8 Tỷ lệ bệnh nhân tự đánh giá có chất lượng cuộc sống tốt 77

3.10 Chi phí điều trị ngày/người của từng cơ sở 793.11 Chi phí trung bình ngày/người theo thời gian 803.12 Cấu trúc tổng chi phí của 6 cơ sở điều trị Methadone trong

thời gian 1 năm đầu

80

Hình Tên hình Trang

1.1 Bản đồ sử dụng ma túy trên thế giới năm 2008 6

2.2 Sơ đồ các bước triển khai nghiên cứu can thiệp 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo cáo của Cơ quan Phòng chống Ma tuý và Tội phạm của LiênHợp Quốc năm 2011, có khoảng 3,6% - 6,9% dân số thế giới, tương đươngvới 167 - 315 triệu người đang sử dụng ma túy [118] Vấn nạn ma túy đã vàđang ảnh hưởng nặng nề đến từng cá nhân, gia đình, trật tự an toàn xã hội và

là nguyên nhân chính gây lây truyền đại dịch HIV/AIDS ở nhiều quốc gia trênthế giới

Nhiều năm qua, cộng đồng quốc tế đã nỗ lực rất lớn trong công tácphòng, chống ma túy, phòng chống HIV/AIDS và đã thu được nhiều kết quảđáng ghi nhận Tuy nhiên, điều trị nghiện và dự phòng tái nghiện ma túy vẫn

là thách thức lớn của nhiều quốc gia Những tiến bộ của khoa học đã giải mãđược cơ chế của nghiện ma túy là một bệnh não mãn tính, cần điều trị lâu dài.Một trong những giải pháp điều trị được nhiều nước áp dụng đó là điều trịnghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone

Vào những năm đầu của thập kỷ 80, khi HIV xuất hiện và lây lan thànhđại dịch, đồng thời tình trạng tội phạm ma tuý gia tăng, gánh nặng bệnh tật và

tử vong liên quan đến ma tuý và HIV/AIDS là những thách thức lớn của cácnước Tháng 3 năm 1985, tại Hội nghị về chống lạm dụng ma túy ở Úc, điềutrị Methadone đã được các nước lựa chọn với mục tiêu là điều trị lâu dài chongười nghiện chất dạng thuốc phiện, đồng thời mục đích quan trọng khác là

dự phòng lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường máu

Trên thế giới, điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằngthuốc Methadone đã được triển khai tại Canada từ năm 1959 và đến nay đãđược mở rộng ra gần 80 quốc gia Một số nước triển khai chương trình điềutrị bằng Methadone rất hiệu quả như: tại Mỹ, đến năm 2010 đã có hơn 267nghìn người được điều trị Methadone; tại Úc, liệu pháp Methadone triển khai

từ năm 1969, đến nay đã có 35.850 người được điều trị; tại châu Á, liệu pháp

Methadone đã được thực hiện ở nhiều nước; Trung Quốc triển khai từ năm

2004, tính đến cuối năm 2010 đã có 140.000 người tham gia điều trị; HồngKông triển khai từ năm 1974, với độ bao phủ khoảng 95% người sử dụng matúy, Chính phủ Hồng Kông đánh giá chương trình này là một trong nhữngchương trình dự phòng HIV liên quan đến sử dụng ma tuý thành công nhất

Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy rõ hiệu quả của điều trị thaythế bằng thuốc Methadone trong dự phòng lây nhiễm HIV, giảm sử dụng matuý bất hợp pháp, giảm tội phạm, bạo lực gia đình và nâng cao chất lượngcuộc sống của người nghiện

Tại Việt Nam, điều trị thay thế bằng thuốc Methadone đã được ViệnSức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai triển khai thí điểm từ 1996 đến

2002, từ những kết quả thu được ban đầu, năm 2008 Chính phủ đã giao Bộ Y

tế triển khai thí điểm tại thành phố Hồ Chí Minh và thành phố Hải Phòng Đểđánh giá hiệu quả mô hình điều trị Methadone, cung cấp các bằng chứng khoahọc cho các nhà hoạch định chính sách và các tỉnh, thành phố triển khai công

tác điều trị bằng thuốc Methadone, đề tài luận án: “Đánh giá hiệu quả mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng (2009-2011)” nhằm các

mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng sử dụng ma túy và một số ảnh hưởng đến sức khỏe, xã hội của người nghiện ma tuý trước khi tham gia mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng (2009).

2 Đánh giá hiệu quả mô hình “Điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone” tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng, giai đoạn 2009-2011.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI MA TÚY

1.1.1 Một số khái niệm, định nghĩa

1.1.1.1 Chất ma túy

Theo Luật phòng, chống ma túy và Luật sửa đổi, bổ sung một số điềucủa Luật phòng, chống ma túy, “Chất ma túy là các chất gây nghiện, chấthướng thần được quy định trong các danh mục do Chính phủ ban hành” [48]

1.1.1.2 Chất gây nghiện

Chất gây nghiện là chất kích thích hoặc ức chế thần kinh, dễ gây tìnhtrạng nghiện đối với người sử dụng

1.1.1.3 Chất hướng thần

Chất hướng thần là chất kích thích, ức chế thần kinh hoặc gây ảo giác, nếu

sử dụng nhiều lần có thể dẫn tới tình trạng nghiện đối với người sử dụng

1.1.1.4 Nghiện ma túy

Theo tổ chức Y tế Thế giới, nghiện ma tuý là tình trạng lệ thuộc về mặttâm thần hoặc thể chất hoặc cả hai, khi một người sử dụng ma túy lặp đi lặplại theo chu kỳ hoặc dùng kéo dài liên tục một thứ ma túy và tình trạng lệthuộc này làm thay đổi cách cư xử, bắt buộc đương sự luôn cảm thấy sự bứcbách phải dùng ma túy để có được những hiệu ứng về mặt tâm thần của matúy và thoát khỏi sự khó chịu, vật vã do thiếu ma túy [130], [132]

1.1.1.5 Chất dạng thuốc phiện

Chất dạng thuốc phiện (opiats, opioid) là tên gọi chung cho nhiều chấtnhư thuốc phiện, Morphine, Heroin, Methadone, Buprenorphine, Pethidine,Fentanyle là những chất gây nghiện mạnh (gây khoái cảm mạnh), có biểu

hiện lâm sàng tương tự và tác động vào cùng điểm tiếp nhận tương tự ở não[15], [111].

1.1.1.6 Methadone

Methadone là một chất dạng thuốc phiện (CDTP) tổng hợp, có tác dụngdược lý tương tự như các CDTP khác, nhưng không gây nhiễm độc hệ thầnkinh trung ương và không gây khoái cảm ở liều điều trị, có thời gian bán hủydài (trung bình là 24 giờ) nên chỉ cần sử dụng 1 lần trong ngày là đủ để khôngxuất hiện hội chứng cai Methadone có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăngliều khi điều trị lâu dài [102], [105]

1.1.1.7 Điều trị thay thế bằng Methadone

Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone là một điều trịlâu dài, có kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống nên giúp

dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, viêmgan C, đồng thời giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động

và tái hoà nhập cộng đồng [76]

1.1.2 Phân loại ma túy

Theo phân loại của Cơ quan Phòng chống Ma túy và Tội phạm Liên HợpQuốc [117]: Chất ma túy được phân làm 4 nhóm chính sau:

Cocaine là một chất tự nhiên được chiết xuất từ cây coca bao gồm cả

1.2.1 Tình hình nghiện ma túy và nhiễm HIV/AIDS trên thế giới

1.2.1.1 Tình hình nghiện ma túy trên thế giới

Trong những năm qua, mặc dù các nước trên thế giới đã có nhiều nỗlực trong công tác phòng, chống ma túy nhưng tệ nạn ma túy và hoạt độngcủa các loại tội phạm ma túy vẫn diễn biến hết sức phức tạp

Theo UNODC, tính đến hết năm 2011, toàn thế giới có khoảng 167 đến

315 triệu người trong độ tuổi từ 15 - 64 sử dụng ma túy, chiếm khoảng 3,6%đến 6,9% dân số thế giới Trong các loại ma túy được sử dụng, đứng đầu lànghiện Cần sa, chiếm từ 2,82% đến 5,03% dân số thế giới trong độ tuổi từ 15đến 64 (từ 129 - 230 triệu người); đứng thứ hai là nghiện các loại ma túy tổnghợp, ước tính có khoảng từ 24,4 đến 81,9 triệu người sử dụng ma túy tổnghợp trong năm qua, chiếm 0,53% đến 1,79% dân số thế giới trong độ tuổi từ

15 - 64; đứng thứ ba là nghiện các chất dạng thuốc phiện, chiếm 0,88% đến1,23% dân số thế giới trong độ tuổi từ 15 - 64 (40,6 - 56,4 triệu người) vàcuối cùng là nghiện Cocain, chiếm 0,3% đến 0,45% dân số thế giới trong độtuổi từ 15 - 64 (13,9 - 20,7 triệu người) [118]

Trong bản đồ sử dụng ma túy trên thế giới: Khu vực Bắc Mỹ là thịtrường ma túy bất hợp pháp lớn nhất thế giới, mặc dù các vùng khác đều lànơi sản xuất hoặc tổng hợp ma túy Châu Phi và châu Mỹ là nơi tập trung sảnxuất các loại ma túy từ Cần sa (mặc dù Cần sa có thể được trồng tại hầu hết

các nước trên thế giới) Châu Á là nơi sản xuất các loại ma túy có nguồn gốc

từ thuốc phiện, Nam Mỹ là Cocain, châu Âu, châu Á và Bắc Mỹ là các loại

ma túy tổng hợp Cần sa được sử dụng nhiều nhất tại châu Đại Dương, Bắc

Mỹ và châu Phi Cocaine được sử dụng nhiều nhất tại Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Tây

Âu và một vài năm gần đây là châu Đại Dương Nhóm các chất dạng thuốcphiện (Opiats) được sử dụng nhiều nhất tại Trung Đông, Trung Á, châu Âu vàBắc Mỹ Ma túy tổng hợp được sử dụng nhiều nhất tại châu Đại Dương, Đông

và Nam Á, Bắc Mỹ và châu Âu Tệ nạn ma túy đã ảnh hưởng không nhỏ tớisức khỏe cộng đồng, sự phát triển của kinh tế, xã hội và đe dọa an ninh quốcgia không chỉ ở những nước đang phát triển mà còn cả những nước đã pháttriển Bản đồ sử dụng ma túy trên thế giới năm 2008, phân bố các vùng sửdụng ma túy trên thế giới như sau:

Hình 1.1: Bản đồ sử dụng ma túy trên thế giới năm 2008

* Nguồn: theo UNODC, World drug report (2012) [117]

Những năm gần đây, bên cạnh các chất ma túy có nguồn gốc tự nhiên,thế giới bắt đầu đối mặt với sự lạm dụng các chất kích thích có nguồn gốctổng hợp Từ năm 1978 đến năm 2003, số lượng các chất ma túy tổng hợp do

cơ quan kiểm soát ma túy của các quốc gia bắt được tăng lên 9 lần(16%/năm) Các chất ma túy tổng hợp chủ yếu là các chất kích thích nhómAmphetamine cụ thể là: Methamphetamin, Methecation và Methyleneroxy-Amphetamin (MDMA), được phổ biến với tên gọi Ecstasy - thuốc lắc Tại cácquốc gia châu Á, Thái Bình Dương, sự lạm dụng ATS nhanh hơn Cocain vàHeroin; ở châu Âu, ATS được sử dụng nhiều hơn Cocain và Heroin

Việc sử dụng thuốc phiện, Heroin bằng cách tiêm chích vẫn là nguyênnhân dẫn đến gia tăng lây nhiễm HIV ở các nước trong khu vực Đông Nam

Á Việc lạm dụng và buôn bán chất kích thích thuộc nhóm Amphetamine(ATS) đang lan rộng một cách nhanh chóng ở khu vực Đông Nam Á Trongkhu vực “tam giác vàng”, các phương tiện trước đây được sử dụng để điềuchế Heroin cũng đang được sử dụng để sản xuất Methamphetamine TrungQuốc hiện nay vẫn đang là nơi sản xuất bí mật chất ATS Ở Thái Lan, ATStrở trành một loại ma túy được sử dụng rộng rãi trong sinh viên [118]

Sử dụng ma túy bất hợp pháp gây ra 4 nhóm ảnh hưởng chính đối vớisức khỏe là: Các ảnh hưởng cấp tính, bao gồm cả sốc quá liều; Các hậu quảtức thì do sử dụng ma túy như là chấn thương do tai nạn, hành vi bạo lực;Tình trạng lệ thuộc ma túy hay còn gọi là nghiện ma túy; Các ảnh hưởng mãntính do sử dụng ma túy thường xuyên như là các bệnh mãn tính (bệnh mạchvành, xơ gan,…), các bệnh lây truyền qua đường máu do vi rút (HIV, viêmgan B, viêm gan C ) và các rối loạn tâm thần [103], [129]

Ước tính của UNODC có khoảng từ 102.000 đến 247.000 trường hợp

bị tử vong năm 2011 có liên quan đến ma túy, tương ứng với tỷ lệ từ 22,3 %đến 55,4 % ca tử vong trên một triệu dân trong độ tuổi từ 15 - 64

Theo UNODC, trong 14 triệu người tiêm chích ma túy, có khoảng 1,6triệu người (từ 1,2 đến 3,9 triệu người) nhiễm HIV, chiếm khoảng 11,5% sốngười tiêm chích ma túy trên toàn cầu Ngoài tình trạng nhiễm HIV thì tìnhtrạng nhiễm vi rút viêm gan B và viêm gan C trong nhóm TCMT cũng rất

cao: ước tính tỷ lệ nhiễm viêm gan C trong nhóm tiêm chích ma túy trên toàncầu là 51,0%, tương đương với 7,2 triệu người tiêm chích ma túy đang sốngchung với viêm gan C vào cuối năm 2011, tỷ lệ nhiễm viêm gan B trongnhóm TCMT thấp hơn rất nhiều tỷ lệ nhiễm viêm gan C, tỷ lệ nhiễm viêmgan B là 8,4%, tương ứng với 1,2 triệu người (số liệu được tổng hợp từ báocáo của 63 quốc gia) [117]

1.2.1.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới

Theo ước tính của Chương trình Phối hợp của Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS (UNAIDS), đến cuối năm 2011, trên toàn cầu có khoảng 31,4 triệu đến35,9 triệu trường hợp nhiễm HIV, khoảng 0,8% người trưởng thành trong độtuổi từ 15 - 49 trên toàn thế giới sống chung với HIV Mặc dù số trường hợpnhiễm HIV mới giảm nhưng do việc mở rộng chương trình điều trị bằngthuốc kháng virus (ARV) nên số tử vong do AIDS cũng giảm, vì vậy đã làmcho số trường hợp lũy tích hiện nhiễm HIV tăng 27% so với năm 1999 (24,6triệu - 27,8 triệu) [115]

Năm 2011, ước tính có khoảng 2,5 triệu trường hợp nhiễm HIV mới,mỗi ngày có 7.000 ca nhiễm mới HIV, giảm khoảng 20% so với năm 2001

Số trường hợp tử vong do AIDS trên toàn thế giới giảm đều, từ đỉnhđiểm 2,3 triệu trong năm 2005 giảm xuống còn khoảng 1,7 triệu trong năm

2011 Kết quả trên cho thấy hiệu quả của những nỗ lực triển khai chươngtrình điều trị ARV, chương trình tiếp cận cộng đồng, chương trình can thiệp,đặc biệt tại những nước có thu nhập thấp và trung bình [104], [133] Có thêm

74 quốc gia có số trường hợp tử vong liên quan đến AIDS giảm từ 10% đến

49 % được ghi nhận trong vòng 6 năm trở lại đây Tuy nhiên, vẫn có các khuvực số ca tử vong liên quan đến AIDS tăng như khu vực Đông Âu và Trung Átăng 21%, khu vực Trung Đông và Bắc Phi tăng 17% [114], [126]

1.2.2 Tình hình nghiện ma túy và nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam

1.2.2.1 Tình hình nghiện ma túy tại Việt Nam

Nghiện ma túy tại Việt Nam vẫn đang diễn biến phức tạp với chiềuhướng ngày càng gia tăng Số người nghiện ma túy năm 1994 là 55.445người, đến năm 1996 số người nghiện là 69.195 người, sau 10 năm số ngườinghiện đã tăng 131,6% lên 160.226 người Tính đến 30/06/2013, cả nước cógần 180.000 người nghiện ma túy, tăng 8.259 người so với năm 2012; trong đó

có 44 địa phương có người nghiện ma túy tăng, thành phố Hồ Chí Minh tăngnhiều nhất là 1.220 người, thứ hai là tỉnh Thái Bình tăng 832 người, Long Antăng 559 người; có 19 tỉnh có người nghiện giảm Số người nghiện đang ởcộng đồng chiếm tỷ lệ 64,5%; số người đang cai nghiện trong các cơ sở Chữabệnh, Giáo dục, Lao động xã hội: 22,4%; số đang trong các trại giam, trại tạmgiam, nhà tạm giữ: 13,1% [4], [38]

Trong số người nghiện được thống kê báo cáo, nam giới chiếm 96%;

nữ giới 4%; dưới 16 tuổi chiếm 2,2%; từ 16 đến dưới 30 tuổi 47,8%; từ 30tuổi trở lên 50% Sử dụng Heroin vẫn là chủ yếu chiếm 75%; ma túy tổng hợp10%; thuốc phiện 7%; cần sa 1,7%; loại khác 6,3% So sánh giữa giai đoạn

2001 - 2005 với giai đoạn 1996 - 2000 thì số vụ buôn bán ma túy tăng 51,1%,

số đối tượng bị bắt giữ liên quan đến buôn bán vận chuyển ma túy tăng22,2% Công tác cai nghiện đã được xã hội hóa, số người được tiếp cận dịch

vụ cai nghiện ngày càng tăng, tuy nhiên tỷ lệ tái nghiện vẫn còn ở mức caotrên 80%, thậm chí có nơi trên 95% [2], [3]

Theo báo cáo của các địa phương, tình hình sử dụng ma túy tổng hợp(ATS) dạng đá, tinh thể đang ở mức đáng lo ngại Tại thành phố Hà Nội, cótrên 10% số người nghiện có sử dụng ATS Số lượng ATS bị thu giữ chiếm25,7% tổng số ma túy bị bắt giữ Một số khảo sát trên phạm vi hẹp tại phường

An Hải Tây, thành phố Đà Nẵng cho thấy có trên 80% người nghiện ma túy có

sử dụng ATS; một số xã/ phường thuộc thành phố Mỹ Tho, tỉnh Tiền Giang tỷ

lệ này là trên 60%

Theo báo cáo của Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội, trong 6 thángđầu năm 2013 đã tổ chức quản lý, chữa trị cai nghiện cho 15.767 người, trongđó: quản lý, cai nghiện tại Trung tâm là 12.639 người (chiếm 80%), cainghiện tại gia đình, cộng đồng là 3.128 người (chiếm 20%) Tổ chức quản lýsau cai nghiện cho 12.901 người, trong đó quản lý tại Trung tâm là 4.769người (tại 14/63 tỉnh, thành phố), quản lý sau cai tại nơi cư trú là 8.132 người(tại 23/63 tỉnh, thành phố) Tổ chức dạy nghề, tạo việc làm, hỗ trợ vốn cho6.398 người, trong đó, hỗ trợ tạo việc làm cho 2.385 người (chiếm 37,2%)tổng số người được dạy nghề, tạo việc làm [5].

Tuy nhiên công tác cai nghiện, quản lý sau cai nghiện và tái hòa nhậpcộng đồng còn một số nguyên nhân tồn tại sau:

Số người cai nghiện tại cộng đồng ít (20% số người được cai nghiện),phần lớn chỉ thực hiện giai đoạn cắt cơn đơn thuần, chưa chú trọng đến cáchoạt động tư vấn, sinh hoạt nhóm, hỗ trợ học nghề, tạo việc làm

Cai nghiện tại Trung tâm vẫn nặng về quản lý hành chính, các hoạtđộng về tư vấn, sinh hoạt nhóm có nội dung về điều trị nghiện ma túy và dựphòng tái nghiện còn hạn chế Chế độ hỗ trợ dạy nghề thấp, chỉ đủ chi phí họcnghề sơ cấp đơn giản ngắn hạn

Nhiều mô hình cai nghiện tự nguyện, tại cộng đồng hiệu quả nhưngchưa có cơ chế đầu tư phù hợp từ ngân sách dẫn đến khó nhân rộng; cai tựnguyện không được hỗ trợ các chi phí, các mức hỗ trợ thấp, không đầy đủ vàkhông đảm bảo cho thực hiện quy trình cai nghiện

1.2.2.2 Các hành vi nguy cơ trong nhóm tiêm chích ma túy tại Việt Nam

Kết quả nghiên cứu hành vi kết hợp với các chỉ số sinh học (IBBS)được tiến hành tại 10 tỉnh/thành phố năm 2009, trong nhóm nguy cơ cao đãnhận định dịch HIV/AIDS tại Việt Nam còn tiềm ẩn nhiều nguy cơ trongnhững năm tới đây với những bằng chứng như sau:

Dùng chung bơm kim tiêm (BKT) trong nhóm tiêm chích ma túy(TCMT) còn tương đối phổ biến trong khoảng thời gian 6 tháng trước cuộcđiều tra, tỷ lệ này rất cao tại thành phố Đà Nẵng (37%) và trên 20% tại nhiềutỉnh, thành phố như Hà Nội, Nghệ An và thành phố Hồ Chí Minh Tuy nhiên,tại Hải Phòng là thành phố có tỷ lệ sử dụng chung BKT trong nhóm ngườiTCMT thấp nhất, với tỷ lệ 7% và 3% trong khoảng thời gian 6 tháng và 1tháng trước điều tra [12], [38].

Tỷ lệ người TCMT đã nhiễm HIV tiếp tục sử dụng chung BKT khitiêm chích rất cao Đây là yếu tố tiềm ẩn nhiều nguy cơ làm gia tăng tỷ lệnhiễm HIV trong nhóm này, nhất là tại các địa phương như TP Hà Nội,Quảng Ninh, Yên Bái, Đồng Nai, thành phố Hồ Chí Minh và Cần Thơ thì tỷ

lệ này còn ở mức cao [17], [57]

Tỷ lệ người TCMT có quan hệ tình dục trong thời gian 12 tháng trướccuộc điều tra khác nhau theo các tỉnh, thành phố trên địa bàn điều tra và khácnhau theo từng loại bạn tình Dưới 50% số người TCMT có quan hệ tình dụcvới phụ nữ bán dâm (PNBD), tỷ lệ này dao động từ 11% đến 48%

Tỷ lệ người TCMT có sử dụng bao cao su (BCS) thường xuyên khiquan hệ tình dục với phụ nữ bán dâm vẫn ở mức thấp, giao động từ 38% đến74%, tỷ lệ này là một trong những chỉ số cảnh báo nguy cơ lây truyền HIV từnhóm TCMT sang nhóm phụ nữ bán dâm và ngược lại [56], [1]

Nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định để phòng chống HIV/AIDS

có hiệu quả cần phải tiến hành các biện pháp giảm các hành vi nguy cơ trongnhóm tiêm chích ma túy [127], được thực hiện qua các chương trình tiếp cậncộng đồng, chương trình trao đổi BKT sạch, chương trình khuyến khích sửdụng 100% BCS, chương trình điều trị thay thế [83], [90], [112]

1.2.2.3 Tình hình dịch HIV/AIDS tại Việt Nam

Kể từ ca nhiễm HIV được phát hiện đầu tiên năm 1990 tại thành phố HồChí Minh, theo báo cáo đến ngày 31/12/2013, cả nước có 217.285 người

nhiễm HIV đang còn sống, trong đó có 67.013 bệnh nhân AIDS và kể từ đầu

vụ dịch, đã có 69.186 trường hợp tử vong do AIDS 100% số tỉnh, thành phố,98% số quận/huyện và 78% số xã /phường báo cáo đã phát hiện có ngườinhiễm HIV/AIDS Trong số những ca nhiễm HIV/AIDS được phát hiện, thànhphố Hồ Chí Minh có số người nhiễm HIV cao nhất, chiếm khoảng 23% tổng sốngười nhiễm trên toàn quốc, tiếp đến là thành phố Hà Nội (8%), Hải Phòng(4%), An Giang (3,5%), Trong tổng số người nhiễm HIV được báo cáo,người tiêm chích ma túy chiếm trên 50%, nam giới chiếm khoảng 70%, nhómtuổi 20 - 39 tuổi chiếm trên 80% [20], [22] Theo kết quả giám sát trọng điểmnăm 2009 [17], tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy là18,4%

Biểu đồ 1.1 Số ca nhiễm HIV/AIDS và tử vong (1990-2013)

* Nguồn: Bộ Y tế, Báo cáo tổng kết công tác phòng chống HIV/AIDS năm 2013 và trọng tâm kế hoạch năm 2014 (2014)[22]

Số người nhiễm HIV chuyển sang giai đoạn AIDS và số ca tử vong doHIV/AIDS hằng năm có xu hướng giảm từ năm 2006 do số người được điềutrị thuốc ARV bắt đầu tăng lên nhanh chóng [55], [56]

1.2.3 Tình hình nghiện ma túy, nhiễm HIV/AIDS tại thành phố Hồ Chí Minh và thành phố Hải Phòng

1.2.3.1 Tình hình nghiện ma túy và nhiễm HIV/AIDS tại thành phố Hồ

Chí Minh

a) Tình hình nghiện ma túy tại thành phố Hồ Chí Minh

Tính đến 30/6/2012 tại TP.Hồ Chí Minh có khoảng 9.048 người nghiện

ma túy trong đó 950 là nữ (bao gồm cả người tái nghiện sau khi tái hòa nhậpcộng đồng), độ tuổi từ chủ yếu từ 15 - 49, trình độ học vấn và nhận thức rấtthấp, phần lớn thất nghiệp hoặc có việc làm không ổn định [50]

Tỷ lệ người nhiễm HIV tại thành phố Hồ Chí Minh được phát hiện chủyếu trong nhóm TCMT, đứng thứ hai cả nước sau tỉnh Điện Biên Năm 2011,

tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm TCMT tại TP Hồ Chí Minh là 39,3% Tỷ lệnhiễm HIV trong nhóm TCMT tại TP Hồ Chí Minh cao hơn rất nhiều (tỷ lệnhiễm HIV trong nhóm TCMT năm 2011 của khu vực miền Đông Nam Bộ là18,34%, của cả nước là 13,4%) [43]

b) Tình hình nhiễm HIV/AIDS

Theo báo cáo, tính đến 30/6/2012 tại TP Hồ Chí Minh, số trường hợpnhiễm HIV còn sống là 49.429 người (đứng đầu cả nước); Số bệnh nhânAIDS còn sống là 18.650 người và đã có 8.895 trường hợp tử vong do AIDS

Tỷ lệ hiện nhiễm HIV là 657 người/100.000 dân [52]

Các trường hợp nhiễm HIV/AIDS đã được phát hiện phần lớn ở cácquận trung tâm thành phố như quận 1, quận 3, Bình Thạnh, Tân Bình, GòVấp, Thủ Đức, quân 6, quận 8

1.2.3.2 Tình hình nghiện ma túy và dịch HIV/AIDS tại thành phố Hải Phòng

a) Tình hình nghiện ma túy tại thành phố Hải Phòng

Số người nghiện ma túy của thành phố theo ước tính là 9.000 - 10.000người, số mại dâm của thành phố là khoảng 3.000 - 3.500 người Số ngườinghiện ma túy quản lý được ở cộng đồng tập trung chủ yếu ở: quận Lê Chân,Ngô Quyền, Hồng Bàng và huyện Thủy Nguyên Số người nghiện ma túy

hiện đang cai nghiện tập trung chủ yếu ở Trung Tâm Giáo dục-Lao động- Xãhội Gia Minh và Trung tâm Giáo dục - Lao động số 2 [49]

TCMT là nguyên nhân chính của lây nhiễm HIV tại TP.Hải Phòng,trong số người nhiễm HIV được phát hiện có trên 60% là người tiêm chích

ma túy Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm TCMT tại Hải Phòng vẫn ở mức cao,đứng thứ sáu trong cả nước sau các tỉnh Điện Biên, TP Hồ Chí Minh, HàNội, Thái Nguyên, Quảng Ninh Năm 2011, tỷ lệ nhiễm trong nhóm này tạiHải Phòng là 18,7%, tỷ lệ này cao hơn so với các tỉnh khu vực đồng bằng Bắc

Bộ ( 16,48%) và cao hơn so với tỷ lệ chung cả nước ( 13,4%) Tỷ lệ nhiễmHIV trong nhóm TCMT tại Hải Phòng có xu hướng giảm mạnh liên tiếp trongvòng 7 năm trở lại đây từ 58% trong năm 2005 xuống còn 18,7% trong năm

2011 [43], [52]

b) Tình hình dịch HIV/AIDS tại thành phố Hải Phòng

Tính đến 30/6/2012, số trường hợp nhiễm HIV/AIDS còn sống là 6.890người (đứng thứ 3 cả nước sau TP Hồ Chí Minh và TP Hà Nội); Số bệnhnhân AIDS còn sống là 2.580 người và 3.289 bệnh nhân AIDS tử vong [19]

Dịch HIV/AIDS chủ yếu tập trung ở các quận trung tâm như Lê Chân,Ngô Quyền, Hồng Bàng và huyện Thủy Nguyên

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ CAI NGHIỆN MA TÚY

Điều trị nghiện ma túy là thực hiện đồng bộ các giải pháp kết hợp giữa

y học với tâm lý liệu pháp và lao động trị liệu nhằm đạt được mục đích: (1)Giảm hoặc ngừng sử dụng ma túy; (2) Phòng ngừa các tác hại liên quan đếnviệc sử dụng ma túy; (3) Phục hồi sức khỏe và cải thiện chất lượng cuộc sốngcủa người nghiện [100], [128] Mục đích của điều trị không chỉ là việc giảmhoặc dừng sử dụng ma túy mà còn hồi phục sức khỏe, tái hòa nhập với xã hội

và cộng đồng Các phương pháp điều trị hỗ trợ cai nghiện ma túy gồm:

1.3.1 Điều trị hỗ trợ cắt cơn, giải độc

Mục đích của điều trị hỗ trợ cắt cơn giải độc là để làm giảm các triệuchứng của Hội chứng cai khi người nghiện ngừng sử dụng ma túy, làm choquá trình cắt cơn êm dịu Điều trị hỗ trợ cắt cơn giải độc không phải là mộtliệu pháp điều trị cai nghiện ma túy hoàn chỉnh, mà chỉ là giai đoạn đầu củaquá trình điều trị cai nghiện lâu dài, liên tục Do vậy, nếu chỉ điều trị cắt cơngiải độc đơn thuần thì tỷ lệ tái nghiện rất cao ( trên 95% ).

Hiện nay có, nhiều loại thuốc và phương pháp để điều trị hỗ trợ cắt cơngiải độc như: Phương pháp cai khô (cai chay); Phương pháp giảm dần;Phương pháp choáng điện, phẫu thuật thùy trán; Phương pháp thôi miên;Phương pháp châm cứu điện châm; Dùng thuốc hướng tâm thần: Diazepam,Amitriptylin; Dùng thuốc ức chế Alpha-2 Adrenergic: Clonidine; Dùng thuốcđông y: Cedemex, Bông Sen

Hiện tại thuốc Cedemex đã được Cục Quản lý Dược Bộ Y tế cấp sốđăng ký cho phép lưu hành để điều trị hỗ trợ cắt cơn nghiện ma túy tại cácTrung tâm cai nghiện ma túy và sử dụng thí điểm thuốc hỗ trợ cắt cơn nghiện

ma túy tại một số tỉnh thành phố như: Hà Nội; Hải Phòng; TP Hồ Chí Minh;Hải Dương, Hưng Yên, Bến Tre, Tiền Giang, Đồng Nai [18]

b) Bài thuốc Bông Sen:

Bài thuốc Bông sen của Lương y Lưu Văn Xiêm thuộc công tyFATACO Bến Tre Bài thuốc đã được Hội đồng khoa học kỹ thuật của Bộ Y

tế nghiệm thu vào ngày 18/9/2001 Đánh giá của Hội đồng ghi nhận: Bàithuốc có tính an toàn, có tác dụng hỗ trợ cắt cơn cai nghiện ma túy Hiện nay,bài thuốc Bông Sen đã được Bộ Y tế Việt Nam cho phép lưu hành trong toànquốc để điều trị hỗ trợ cắt cơn nghiện ma túy trong các trung tâm cai nghiện

ma túy và ngoài cộng đồng [18]

1.3.2 Điều trị duy trì hỗ trợ chống tái nghiện

1.3.2.1 Điều trị bằng thuốc đối kháng Naltrexone

Naltrexone là một thuốc đối kháng cạnh tranh với các chất dạng thuốcphiện tại các Receptor của nó, làm mất tác dụng của các chất dạng thuốcphiện Naltrexone có hiệu quả đối kháng với các chất dạng thuốc phiện trongvòng 24 giờ với liều sử dụng 50mg Điều trị Naltrexone làm giảm việc sửdụng Heroin và giảm hành vi tội phạm Chương trình điều trị bằng thuốc đốikháng Naltrexone được triển khai áp dụng ở nhiều nước trên thế giới, tuynhiên đến nay chưa có tài liệu nào thống kê, báo cáo về số lượng quốc gia, sốlượng người sử dụng Naltrexone trên thế giới [100]

Những nguyên nhân làm cho điều trị cai nghiện ma túy bằng thuốcNaltrexone không được người nghiện lựa chọn, ít phổ biến hơn so với điều trịthay thế có thể gồm nhiều lý do sau:

- Để tham gia điều trị bằng thuốc Naltrexone người nghiện phải trải quaquá trình cắt cơn giải độc, sau khi được xét nghiệm kiểm tra đảm bảo cơ thể

“sạch” chất ma túy thì mới được tham gia điều trị

- Các chống chỉ định chặt chẽ của điều trị bằng thuốc Naltrexone, đặcbiệt là chống chỉ định trong các trường hợp viêm gan C, viêm gan B có kèmtheo men gan tăng cao Trong thực tế tỷ lệ người nghiện ma túy bị nhiễm virút viêm gan B và viêm gan C rất cao, do vậy chỉ có một số người đáp ứngđược các điều kiện điều trị bằng thuốc Naltrexone

1.3.2.2 Điều trị bằng thuốc thay thế

a) Methadone

Methadone là một chất đồng vận với các CDTP nó cùng tác động trêncác thụ thể muy (μ) của các CDTP ở não, nó gắn chặt vào các thụ thể μ vàchiếm lấy các thụ thể này Trong điều trị thay thế với liều vừa đủ Methadonechiếm hết các thụ thể μ và ngăn chặn các tác dụng của các CDTP khác như:ngăn chặn sự hưng phấn và gây buồn ngủ của các CDTP, làm giảm sự thèmmuốn các CDTP (là nguyên nhân chính gây tái nghiện), làm giảm các triệuchứng của Hội chứng cai, với liều điều trị ổn định Methadone không gâyhưng phấn hoặc không gây ngộ độc Vì vậy, mà người bệnh có thể tham gialao động và sinh hoạt bình thường trong xã hội Methadone chuyển hóa chậm,tập trung nhiều trong mỡ, thời gian bán thải chậm hơn các CDTP khác ( trungbình là 24 giờ ), do vậy trong một ngày chỉ sử dụng một liều Methadone duynhất và không bị tăng liều [15], [39]

b) Buprenorphine

Buprenorphine là một CDTP bán tổng hợp, được sử dụng để điều trị nghiện các CDTP Là chất đồng vận một phần cảm thụ muy (μ) và hoạt độngđối kháng tại thụ thể opioid kappa, Buprenorphine có thể tạo ra hiệu ứng điểnhình của chủ vận CDTP và có tác dụng gây hưng phấn và ức chế hô hấp, dùtác dụng tối đa của nó ít hơn so với các chất chủ vận đầy đủ như Heroin vàMethadone Ở liều thấp, Buprenorphine tác động đồng vận đủ để bệnh nhânnghiện CDTP ngừng sử dụng CDTP mà không trải qua các triệu chứng củahội chứng cai, kiểm soát cơn đau cấp tính trung bình trong các cá nhân không

sử dụng CDTP ở liều lượng thấp hơn (~ 200mg) và để kiểm soát cơn đau mãntính vừa phải ở liều lượng khác nhau, từ 20 - 70 mg/giờ

Tháng 10 năm 2002, Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ(FDA) đã cho phép sử dụng hai chế phẩm của Buprenorphine là suboxone vàsubutex (viên thuốc ngậm dưới lưỡi) trong điều trị nghiện CDTP Tại châu

Âu, tháng 9/2006, Suboxone và Subutex đã được sử dụng để điều trị nghiệncác CDTP Tại Hà Lan, Buprenorphine II được đưa vào trong danh sáchthuốc, mặc dù vẫn áp dụng các quy tắc đặc biệt và hướng dẫn áp dụng đối vớithuốc theo đơn và có thời hạn quy định Trong những năm gần đây,Buprenorphine đã được giới thiệu tại hầu hết các quốc gia châu Âu để điều trịgiảm đau mãn tính [63].

Buprenophine bán hủy trong khoảng 20 - 73 giờ, chủ yếu qua gan và

không có nguy cơ tích lũy ở những bệnh nhân suy thận [31]

Cũng giống như các CDTP chủ vận đầy đủ, Buprenorphine có thể gây

ra buồn ngủ, nôn mửa và ức chế hô hấp, ở những người mắc bệnh tim mạch cóthể gây ức chế hô hấp gây tử vong [40]

- LAAM được phát triển đầu tiên năm 1948 bởi nhà hóa học người Đức

- Finn và Wilcock năm 1997, vốn là chuyên gia gây mê Từ năm 1969 đến

1981, đã có 27 nghiên cứu độc lập trên hơn 6.000 bệnh nhân đã ghi nhận tính

an toàn và hiệu quả của LAAM FDA đã chính thức cho phép sử dụng LAAM

để điều trị thay thế nghiện CDTP vào tháng 7/1993 Những nghiên cứu saunày tiếp tục khẳng định LAAM là thuốc thay thế Methadone có hiệu quả vàđược nhiều bệnh nhân thích (Glanz et al.1997) Hiệp hội điều trị lệ thuộc matúy Mỹ đã ban hành hướng dẫn điều trị thay thế các CDTP bằng LAAM [40]

- Không giống như Methadone, cần kiểm soát bệnh nhân dùng thuốchàng ngày, bệnh nhân sử dụng LAAM chỉ dùng thuốc từ 2 - 3 ngày/tuần [72]

- LAAM được sử dụng như phác đồ điều trị thứ hai để điều trị lệ thuộc

ma túy cho những người nghiện CDTP trong trường hợp bệnh nhân thất bạiđiều trị với các thuốc như Methadone và Buprenorphine

1.3.2.3 Điều trị hỗ trợ tâm lý xã hội, cải thiện hành vi

Hỗ trợ tâm lý xã hội trong điều trị nghiện ma túy có thể bằng nhiềucách do những chuyên gia tâm lý hoặc các thành viên trong xã hội thực hiện,người nghiện được giúp đỡ cải thiện các vấn đề sức khỏe, tâm lý xã hội vàquan hệ xã hội, giúp người nghiện nâng cao chất lượng cuộc sống và tái hòanhập cộng đồng Điều trị nghiện ma túy hiệu quả nhất đó là sự kết hợp giữađiều trị bằng thuốc với tâm lý liệu pháp và lao động liệu pháp Hiệu quả củacác phương pháp điều trị bằng liệu pháp tâm lý không rõ rệt, các quốc giathường áp dụng liệu pháp tâm lý với chương trình điều trị bằng Methadone đểtăng hiệu quả của điều trị thay thế

1.4 ĐIỀU TRỊ THAY THẾ BẰNG THUỐC METHADONE

1.4.1 Methadone là thuốc điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện

Năm 1937, Max Bockmühl và Gustav Ehrhart đã tổng hợp ra một chất

mà họ gọi là Hoechst 10.820 hoặc Polamidon, có cấu trúc không liên quanđến vòng Morphone hoặc Alkaloids của nhóm Opioid [70], [74] Cuối chiếntranh thế giới lần thứ 2, chất Hoechst 10.820 đã được các nhà khoa học Mỹđổi tên thành Methadone

Ban đầu Methadone được sử dụng với mục đích giảm đau, sau đóMethadone được phát hiện có hiệu quả cho điều trị các triệu chứng của Hộichứng cai nghiện Heroin Methadone đã được kê đơn với liều giảm dần đểđiều trị nghiện Heroin với thời gian từ 1 tuần đến trên 10 ngày, tuy nhiên hiệuquả không cao do tỷ lệ tái nghiện sau cai là trên 90% [81]

Ingeborg Paulus và Robert Halliday là hai nhà khoa học của Canada đãđưa vấn đề điều trị thay thế bằng Methadone đầu tiên trên thế giới vào năm

1959 [73] Tuy nhiên, điều trị thay thế bằng Methadone trở nên phổ biến saunghiên cứu thử nghiệm của Vincent Dole và Marie Nyswander, hai nhà khoahọc Mỹ từ năm1964 [121], [122] Kết quả ấn tượng nhất tại nghiên cứu đầutiên của Vincent Dole và Marie Nyswander là tình trạng “đói ma túy” đã biếnmất, người nghiện đã dừng sử dụng Heroin mặc dù hàng ngày vẫn gặp gỡ bạn

bè, những người nghiện ngoài xã hội, họ có việc làm trở lại, hàng ngày đếndùng thuốc và đi làm bình thường [75], [123]

Ngày nay, với những tiến bộ của khoa học thần kinh và tâm thần, cơchế sinh học của nghiện ma túy, những thay đổi về não bộ, hành vi của ngườinghiện ma túy đã được khám phá Dựa trên những nhận thức mới về nghiện,các nhà khoa học đã đưa ra nhiều giải pháp phòng ngừa và các liệu pháp điềutrị đã được chứng minh có hiệu quả đối với các cá nhân, gia đình và cộngđồng [62], [100]

Nghiện ma túy là một bệnh não mãn tính, dễ tái phát Do vậy, để điềutrị cai nghiện ma túy cũng tương tự như điều trị các loại bệnh mãn tính khácphải điều trị lâu dài, điều trị suốt đời (như bệnh cao huyết áp phải dùng thuốc

hạ huyết áp, bệnh tiểu đường phải dùng insuline)

1.4.1.1 Chỉ định điều trị bằng thuốc Methadone

Thuốc Methadone được chỉ định trong các trường hợp sau:

- Điều trị từ đau vừa đến đau nặng, các cơn đau mãn tính

- Điều trị các triệu chứng của hội chứng cai khi cắt cơn giải độc nghiệncác chất dạng thuốc phiện (như là Heroin và Morphine)

- Điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện

1.4.1.2 Chống chỉ định điều trị bằng thuốc Methadone [28]

- Dị ứng với Methadone và các tá dược của thuốc

- Các bệnh gan nặng, bệnh gan mất bù

- Suy hô hấp nặng, hen cấp tính, chấn thương sọ não, tăng áp lực nội sọ,viêm loét đại tràng, co thắt đường tiết niệu và đường mật

- Các rối loạn tâm thần nặng mà chưa được điều trị ổn định: tâm thầnphân liệt, rối loạn cảm xúc lưỡng cực, trầm cảm có ý tưởng và hành vi tự sát

- Đang điều trị bằng thuốc đồng vận, đối vận, hoặc vừa đồng vận vừa đốivận với CDTP (LAAM, naltrexone, buprenorphine)

Thận trọng khi chỉ định cho các đối tượng sau:

+ Người bệnh nghiện nhiều loại ma túy

+ Người bệnh nghiện rượu

+ Người bệnh sử dụng đồng thời các thuốc gây tương tác thuốc

+ Người bệnh có tiền sử sử dụng Naltrexone

+ Người bệnh tâm thần đang sử dụng các thuốc hướng thần

+ Người bệnh bị các bệnh mãn tính, hen phế quản, suy thượng thận, suygiáp, phì đại tuyến tiền liệt, đái tháo đường

1.4.1.3.Tác dụng không mong muốn

Các tác dụng không mong muốn phổ biến của Methadone bao gồm: táobón, khô miệng và tăng tiết mồ hôi

Các triệu chứng: rối loạn giấc ngủ, buồn nôn, nôn, giãn mạch và gâyngứa, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ, chứng vú to ở đàn ông, rối loạn chứcnăng tình dục, giữ nước, tăng cân ít gặp hơn và có thể không liên quan đếnMethadone

1.4.1.4 Tương tác thuốc

- Nhiều người bệnh đang điều trị Methadone đồng thời đang được điềutrị HIV/AIDS hoặc các bệnh lý khác kèm theo Do vậy, cần lưu ý đặc biệt đếncác tương tác giữa thuốc Methadone với các thuốc khác như: thuốc khángRetrovirus (ARV), thuốc điều trị lao, điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội,thuốc an thần, gây ngủ, thuốc giảm đau các loại [28] Tương tác thuốc có thểdẫn tới:

+ Giảm hiệu quả của liệu pháp điều trị duy trì bằng Methadone

+ Giảm hiệu quả của liệu pháp điều trị ARV

+ Ngộ độc và các tác dụng không mong muốn.

+ Giảm tuân thủ điều trị

- Nguyên tắc xử trí tương tác thuốc

+ Luôn hỏi người bệnh về những loại thuốc họ đang sử dụng kèm theovới thuốc Methadone

+ Tiên lượng các tương tác thuốc có thể xảy ra, cần lưu ý các loại thuốc

có tương tác với Methadone

+ Phải quan sát và theo dõi chặt chẽ người bệnh đang điều trị Methadone

mà sử dụng đồng thời những thuốc có tương tác với Methadone để phát hiện

và xử trí kịp thời

1.4.2 Tình hình triển khai điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone ở một số quốc gia trên thế giới

1.4.2.1 Tình hình triển khai điều trị Methadone tại Mỹ

Điều trị thay thế bằng thuốc Methadone đã được Vincent Dole vàMarie Nyswander triển khai lần đầu tiên vào năm 1964 [120] Sau khi có cácbằng chứng khoa học về tác dụng của điều trị bằng Methadone, chương trìnhnày đã được triển khai ở hầu hết các bang của Mỹ, bao gồm cả Puerto Rico vàquần đảo Virgin và được chính phủ Mỹ thừa nhận đây là biện pháp quantrọng giúp ngăn ngừa lây nhiễm HIV Qua thời gian, số cơ sở điều trị thay thếbằng Methadone và số bệnh nhân được điều trị ngày càng gia tăng Năm 2004

có 1.100 cơ sở điều trị duy trì bằng thuốc Methadone (MMT) tại 44 bang củanước Mỹ, đến năm 2010 tăng lên 1.433 cơ sở tại 46 bang [72]

Năm 1972, chương trình MMT được FDA - Mỹ công nhận là liệu pháphiệu quả nhất trong điều trị cai nghiện ma túy và được công nhận ở ba cấp độliên bang Năm 2001, Bộ Y tế Mỹ đã thiết lập một hệ thống mới để quản lý vàgiám sát chương trình MMT Theo quy định mới này, hệ thống quản lý, giámsát chương trình MMT chuyển từ FDA sang Cục quản lý dịch vụ y tế củaTrung tâm điều trị nghiện chất [74], [81]

1.4.2.2 Tình hình triển khai điều trị Methadone tại Canada

Ingeborg Paulus và Robert Halliday đã thiết lập chương trình MMTđầu tiên trên thế giới tại thành phố Vancouver, bang British Columbia vàonăm 1959 [85] Tuy nhiên, phải đợi đến khi Vincent Dole và MarieNyswander công bố các kết quả nghiên cứu, chương trình MMT tại Canadamới được mở rộng Năm 1972, lần đầu tiên Chính phủ Canada ban hànhHướng dẫn quốc gia về kê đơn thuốc Methadone Hiệu quả điều trị thấp cùngvới sự quản lý chặt chẽ dẫn đến số người tham gia chương trình MMT đãgiảm từ 1.700 người vào năm 1972 xuống còn khoảng 600 người vào năm

1982 [69], [86]

Sau khi dịch HIV/AIDS xảy ra, quan điểm điều trị thay thế bằngMethadone tại Canada đã thay đổi, đó là MMT với mục tiêu điều trị lâu dài,điều trị suốt đời cho người nghiện ma túy, đồng thời mục đích quan trọngkhác là để dự phòng lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường máukhác Vì vậy, số cơ sở điều trị và số người điều trị bằng Methadone tạiCanada đã tăng lên rất nhiều Năm 1996, Chính phủ Liên bang đã phân cấptrách nhiệm cho các bang để quản lý, kiểm soát và triển khai chương trìnhMMT [70], [85] Các trường y tại Canada được các bang giao trách nhiệmtriển khai chương trình MMT từ việc quản lý, giám sát chương trình, đào tạobác sĩ, tư vấn viên, phát triển hệ thống cung ứng, cấp phát thuốc Methadonetại các nhà thuốc, tại cộng đồng tới việc xây dựng các hướng dẫn điều trị Mỗibang tại Canada có những mô hình điều trị, kê đơn, phân phối và cấp phátthuốc Methadone khác nhau, như tại British Columbia có 4 loại hình tổ chứcđiều trị Methadone: điều trị bởi bác sĩ gia đình, điều trị tại phòng mạch tư,điều trị tại trung tâm phối hợp đa ngành và điều trị tại nhà tù; một số bangkhác còn có thêm các loại hình điều trị tại bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnhbằng ngân sách nhà nước, trung tâm chăm sóc sức khỏe cộng đồng, thậm chí

có những cơ sở do người bệnh tự trả phí điều trị Ngoại trừ tại các cơ sở điều

trị trả tiền, thì kinh phí để đảm bảo cho các cơ sở MMT hoạt động do chínhquyền các bang chi trả, các nhà thuốc tại Canada có trách nhiệm cấp phátMethadone hàng ngày cho người bệnh [115], [116].

1.4.2.3 Tình hình triển khai điều trị Methadone tại Úc

Tính đến cuối năm 2010 số người tiêm chích ma túy tại Úc là 149.591người, tỷ lệ lây nhiễm HIV trong nhóm người tiêm chích ma túy chỉ khoảng1%, tuy nhiên tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan C là 54,6% [71], [79]

Điều trị thay thế bằng Methadone bắt đầu tại New South Wales, từ năm

1969 Tuy nhiên, trong những năm 1970, điều trị thay thế bằng Methadonechỉ được coi là những thử nghiệm với quy mô nhỏ Sự thất bại của MMT giaiđoạn ban đầu tại Úc dẫn đến năm 1977, Bộ Y tế Úc quy định chương trìnhMMT chỉ là một trong những biện pháp điều trị cai nghiện và chỉ được sửdụng cho những người nghiện ma túy nặng, mãn tính Theo đó, số người thamgia điều trị Methadone đã sụt giảm từ năm 1977 đến năm 1985 [91], [110],[124]

Những năm đầu của thập kỷ 80, nhiễm HIV được phát hiện, nhanhchóng phát triển thành một đại dịch, cùng với sự gia tăng tình trạng tội phạm,bệnh tật và tử vong liên quan đến nghiện CDTP Trước tình hình đó, điều trịthay thế bằng Methadone đã được xác định là một trong những giải pháp hữuhiệu cần được triển khai [71], [125] Tháng 3, năm 1985 tại Hội nghị vềchống lạm dụng ma túy, liệu pháp MMT được cho là liệu pháp có hiệu quảnhất trong điều trị cai nghiện Heroin và phòng, chống lây nhiễm HIV Cũngtrong năm này, hướng dẫn quốc gia đầu tiên về Điều trị thay thế bằngMethadone đã được Bộ y tế Úc ban hành và đến năm 1993, chính sách quốcgia về thuốc Methadone trong chiến lược phòng, chống ma túy đã được Thủtướng Úc phê duyệt Sau khi hướng dẫn quốc gia đầu tiên về MMT được banhành, số người tham gia điều trị đã tăng nhanh chóng, từ 2000 người năm

1985, tăng lên 14.996 người năm 1994, đến nay có trên 2.132 cơ sở điều trị

với 35.850 người được điều trị Methadone trên toàn lãnh thổ của Úc Chươngtrình điều trị Methadone được thực hiện tại cả hệ thống y tế công lập và tưnhân [88], [98].

1.4.2.4 Tình hình triển khai điều trị Methadone tại các nước châu Âu

Điều trị duy trì bằng thuốc Methadone có một lịch sử lâu dài và đadạng trên khắp lục địa châu Âu Ở các quốc gia châu Âu, chương trình MMT

đã được triển khai rất sớm: tại Thụy Điển, Anh, Hà Lan và Đan Mạch vàocuối những năm 1960; Phần Lan, Bồ Đào Nha, Ý, Luxemboug vào nhữngnăm 1970; Áo và Tây Ban Nha vào thập niên 1980; Ireland, Đức, Hy Lạp vàPháp muộn nhất là vào những năm 1990 [77], [78] Số người nghiện ma túyđược tham gia chương trình MMT tính trên 100.000 dân trong độ tuổi từ 16đến 64 tuổi cũng rất khác nhau ở các nước, năm 1997 tỷ lệ này cao nhất ở TâyBan Nha là 206 người, tỷ lệ từ 96 đến 145 người tại Anh, Bỉ, Italia, Hà Lan vàIreland, 75 người ở Đan Mạch và Đức, ở Bồ Đào Nha là 33 người, ở ThụyĐiển và Pháp là từ 12 đến 16 người, thấp nhất là tại Phần Lan, Luxembourg

và Hy Lạp với 6 người [84], [94], [97]

1.4.2.5 Tình hình triển khai điều trị Methadone tại các quốc gia châu Á

- Tại Hồng Kông: Cuối năm 1974, Chính phủ Hồng Kông bắt đầu mở 2

cơ sở điều trị thay thế bằng Methadone đầu tiên trong khu vực châu Á, đếnnăm 1976 một mạng lưới rộng lớn các phòng khám Methadone đã được mở

ra Năm 2004, có 21 cơ sở MMT được triển khai, phân bố đều khắp các địabàn của Hồng Kông, điều trị cho 7.056 người, bao phủ khoảng 95% người sửdụng ma túy tại đây Chi phí để điều trị thay thế bằng Methadone tại HồngKông là 01 đô la Hồng Kông cho 1 người/1 ngày (một đô la Hồng Kông quyđổi khoảng 2.770 đồng Việt Nam) và được giữ cho đến ngày nay Trong khi

đó giá 1 lần khám y tế hiện tại ở Hồng Kông là 45 đô la Hồng Kông Chươngtrình này được coi là một trong những chương trình dự phòng HIV liên quanđến sử dụng ma túy thành công nhất vì Hồng Kông vẫn duy trì được tỷ lệ

nhiễm HIV trong nhóm người sử dụng ma túy thấp dưới 0,1% cho đến năm

2004 [92]

- Thái Lan: Triển khai chương trình điều trị thay thế bằng Methadone từnăm 1979 và hiện có khoảng 4.000 - 10.000 người đang được điều trị, tuynhiên độ bao phủ vẫn còn rất hạn chế [99], [113]

- Malaysia: có các phòng khám tư nhân điều trị Buprenorphine chokhoảng 13.000 người nghiện Chương trình điều trị thay thế bằng Methadonetại nước này được bắt đầu từ tháng 10/2005 với khoảng 4.000 bệnh nhân hiệnđang tham gia điều trị Tính đến năm 2010, Malaysia có 95 cơ sở và dự kiếntăng lên đến 674 cơ sở vào năm 2012, điều trị cho 44.428 người [79]

- Indonesia: Quốc gia này bắt đầu triển khai chương trình điều trị thaythế bằng Methadone từ năm 2003 và đến năm 2011, đã thiết lập 74 phòngkhám Methadone trên toàn quốc, trong đó riêng thủ đô Jakarta đã có 7 phòngkhám, hiện có khoảng 1.300 người nghiện đang được điều trị bằngMethadone

- Myanmar: Nước này lần đầu tiên triển khai chương trình thí điểm điềutrị thay thế bằng Methadone tại 6 điểm trên toàn quốc cho 400 người nghiệntham gia, đến cuối năm 2011, đã có 11 cơ sở điều trị Methadone được thiếtlập (điều trị cho 1.637 người)

- Trung Quốc: Tính đến cuối năm 2010 số người tiêm chích ma túy tạiTrung Quốc là 2.350.000 người với tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm đối tượngnày ở mức 6,4% và tỷ lệ nhiễm viêm gan C rất cao (67%) Năm 2004, 8 cơ sởđiều trị thay thế bằng Methadone đầu tiên đã được thành lập, người nghiệnphải trả tối đa là 1,2 đô la Mỹ mỗi ngày để được tham gia điều trị Đến cuốinăm 2010 đã có 738 cơ sở điều trị thay thế bằng Methadone tại 28 tỉnh, sốngười tham gia điều trị cho 140.000 người

Chương trình điều trị thay thế bằng Methadone tại Trung Quốc đượcđánh giá là đã có một tác động đáng kể đối với công tác cai nghiện và giảm