nghiên cứu phát hiện một số dị nguyên ở bệnh nhân viêm da dị ứng bằng test da

Ở Việt Nam, số người mắc bệnh dị ứng tăng nhanh trong những năm gầnđây, do nhiều nguyên nhân khác nhau như thuốc, thực phẩm, hóa chất, bụi nhà, vikhuẩn, virus, nấm… Các bệnh dị ứng phổ b

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1902 nhà sinh học Pháp Richet C cùng với cộng sự là Portier P nghiêncứu đáp ứng miễn dịch với độc tố của Actinie (một loại hến biển) ở chó Neptune đãkhởi đầu cho nghiên cứu hiện tượng phản vệ Phát hiện này đã đặt cơ sở cho một

ngành khoa học mới đó là dị ứng học và mở đầu cho nghiên cứu trên thực nghiệm

và lâm sàng của ngành miễn dịch học [34], [47]

Ở Việt Nam, số người mắc bệnh dị ứng tăng nhanh trong những năm gầnđây, do nhiều nguyên nhân khác nhau như thuốc, thực phẩm, hóa chất, bụi nhà, vikhuẩn, virus, nấm… Các bệnh dị ứng phổ biến là viêm mũi, viêm xoang, hen phếquản, mày đay, viêm da dị ứng, dị ứng nghề nghiệp… [1]

Bệnh viêm da dị ứng chiếm tỷ lệ rất cao và khác nhau từng quốc gia Ở Mỹ

và một số nước Tây Âu, có khoảng 10 – 20% trẻ em và 1- 3% người lớn bị bệnhnày [6] Ở Việt Nam hiện nay, chưa có nghiên cứu đầy đủ về tỷ lệ hiệm mắc viêm

da dị ứng Theo báo cáo của phòng khám Viện Da liễu Quốc gia, viêm da dị ứngchiếm khoảng 20% số bệnh nhân đến khám tại phòng khám [21]

Mặc dầu bệnh viêm da dị ứng có thể khỏi theo thời gian nhưng nhiều bệnhnhân có yếu tố cơ địa vẫn tiến triển và có những đợt tái phát và kéo dài suốt đời [2].Trong những năm gần đây, lâm sàng phối hợp giữa các chuyên khoa (miễn dịch,huyết học, sinh hóa, vi sinh…) trong nghiên cứu viêm da dị ứng đã mang lại nhữngthành công không những về chẩn đoán mà còn định hướng cho điều trị Khai tháctiền sử dị ứng, khám lâm sàng và làm các test dị ứng in vivo và in vitro là nhữngbước cần thiết trong chẩn đoán

Để chẩn đoán một bệnh dị ứng cần phải xác định trước tiên nguyên nhân gây

dị ứng và phải biết được một hay nhiều dị nguyên đặc hiệu Trong các phương phápchẩn đoán đặc hiệu, test da là một phương pháp đơn giản, an toàn, dễ áp dụng Test

da với các dị nguyên đường hô hấp và tiêu hóa là một trong những phương phápđược ứng dụng nhiều trên thế giới và đang được thực hiện tại một số bệnh viện lớntại Việt Nam Đây là một trong những kỹ thuật được sử dụng rộng rãi trong chẩn

đoán các bệnh dị ứng, test này có độ tin cậy cao do ít gặp trường hợp dương tínhgiả Ở trong nước, các nghiên cứu của các tác giả Đồng Khắc Hưng, Phạm VănMạnh, Hoàng Thị Thu Thủy… cho thấy tỷ lệ dương tính của test da nằm trongkhoảng 56 – 83% [20], [39], [40] Ở ngoài nước, theo tác giả Kwon J., Liccardi G.,Hon K.L… tỷ lệ dương tính của test da nằm trong khoảng 50 – 94% [54], [59], [62].

Dựa trên những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, triệu chứng và biến chứng củabệnh viêm da dị ứng, cho thấy việc xác định được loại dị nguyên gây ra phản ứngmiễn dịch trên bệnh nhân có ý nghĩa rất quan trọng Đó là cơ sở để lên kế hoạch dựphòng, chăm sóc cũng như điều trị cho bệnh nhân bằng phương pháp giải mẫn cảm,giúp giảm triệu chứng, biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống của ngườibệnh

Với điều kiện thực tiễn và tình hình kinh tế tại Việt Nam, việc sử dụng test

da để phát hiện dị nguyên gây bệnh có thể áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế với kỹthuật đơn giản, chi phí phù hợp

Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu phát hiện một

số dị nguyên ở bệnh nhân viêm da dị ứng bằng test da” với các mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ test da dương tính với một số dị nguyên hô hấp, tiêu hóa và

số lượng bạch cầu ái toan ở bệnh nhân viêm da dị ứng.

2 Khảo sát mối liên quan giữa tỷ lệ test da dương tính với một số đặc điểm chung và số lượng bạch cầu ái toan.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

da dị ứng, còn gọi là sẩn ngứa thể tạng hay sẩn ngứa Besnier (prurigo de Besnier)

Năm 1923, Coca và Cooke là người đầu tiên dùng từ “atopy” Atopy nghĩa là

“không có chỗ” (out of place) hay còn gọi là “bệnh lạ” (strange disease) để mô tảmột số biểu hiện lâm sàng của sự quá mẫn ở người [4], [44]

Hiện nay, từ “viêm da dị ứng” (atopic dermatitis) được đa số các tác giả chấpnhận vì dùng tính từ “atopic” sẽ biểu lộ được mối quan hệ chặt chẽ của bệnh da nàyvới những biểu hiện khác của bệnh atopy, và thuật ngữ “viêm da dị ứng” (VDDƯ)

sẽ được sử dụng trong luận văn này

1.1.2 Định nghĩa viêm da dị ứng

Viêm da dị ứng trước đây gọi là chàm thể tạng hay chàm cơ địa là một bệnh

da rất hay gặp [12] Định nghĩa VDDƯ đòi hỏi đối chiếu những “tiêu chuẩn” về lâmsàng, sinh lý bệnh và tiền sử bệnh Nói chung, VDDƯ được nhận biết như một bệnhviêm da, mạn tính, tái diễn, ngứa hay gặp ở các nếp gấp Bệnh khởi đầu ở trẻ em,thường nhiều nhất ở trẻ dưới 3 tháng tuổi Bệnh đi kèm với tiền sử bản thân hoặcgia đình có cơ địa dị ứng như hen phế quản, mày đay, viêm da tiếp xúc, viêm mũi dịứng Cơ địa là một yếu tố di truyền phát triển của phản ứng quá mẫn điều hòa bởiIgE [5], [19], [44]

1.1.3 Dịch tễ học bệnh viêm da dị ứng

Viêm da dị ứng là bệnh rất thường gặp, tỷ lệ hiện mắc ngày càng tăng, đặcbiệt là ở các nước công nghiệp phát triển [34], [44] Tỷ lệ mắc ước tính trung bình ởtrẻ em từ 15 – 30% dân số [44] Tỷ lệ trẻ em bị VDDƯ ở các quốc gia cũng có sựkhác nhau, tỷ lệ trẻ em bị VDDƯ đặc biệt cao ở Úc (83%), Anh (79%), Ý (76%)trong khi ở Bỉ tỷ lệ thấp hơn đáng kể 52% [51]

Hiện nay, chưa có những nghiên cứu trên diện rộng về tỷ lệ hiện mắc VDDƯ

ở Việt Nam Theo một số báo cáo của các nước khác, tỷ lệ VDDƯ khoảng 7 – 20%[21], [57] Theo báo cáo của phòng khám Viện Da liễu Quốc gia, VDDƯ chiếmkhoảng 20% số bệnh nhân đến khám tại phòng khám [21] Tuổi phát bệnh thườngvào 2 tháng đầu, có tới 60% trẻ VDDƯ phát bệnh trong năm đầu, 30% trong 5 nămđầu và chỉ có khoảng 10% phát bệnh từ 6 – 20 tuổi [21] Tuy nhiên, bệnh VDDƯ cóthể bắt đầu phát bệnh ở tuổi trưởng thành (mặc dầu rất ít gặp) [44], [49]

Bệnh VDDƯ có tính chất gia đình, 70% bệnh nhân có tiền sử dị ứng nếutrong gia đình có người mắc các bệnh dị ứng như viêm mũi dị ứng, hen phế quản[35] Trẻ bị VDDƯ có thể tồn tại hoặc không tồn tại đến tuổi trưởng thành, mặc dùtính chất biểu hiện khác nhau theo thời gian [64] Bệnh gặp ở cả hai giới, tuy nhiên

nữ hay bị hơn nam (tỷ lệ nữ/nam là 1.3/1.0) [6]

Các yếu tố làm bệnh khởi phát và nặng lên bao gồm các dị nguyên trong

không khí, len dạ Ngoại độc tố của tụ cầu vàng (Staphylococus aureus) đóng vai

trò siêu kháng nguyên kích thích hoạt hóa tế bào lympho T và đại thực bào, huyếtthanh bệnh nhân có kháng thể IgE hoặc tế bào lympho T đáp ứng viêm Ngoài ramột số thức ăn cũng có thể làm tái phát bệnh như trứng, sữa, lạc, cá, bột mỳ [21],[68] Theo báo cáo của Baviera G (2014) ở Ý, khi tiến hành nghiên cứu vai trò của

vi sinh vật trên da ở bệnh nhân VDDƯ nhận xét Staphylococus aureus được tìm

thấy trên 90% bệnh nhân [43] Theo Urisu A (2011) khi báo cáo về tình hình dị ứngthức ăn ở Nhật Bản đã ghi nhận tỷ lệ ước tính có khoảng 5 – 10% trẻ sơ sinh và 1 –2% lứa tuổi học sinh dị ứng với thức ăn Những loại thức ăn như trứng, sữa, lúa mìthường gặp ở trẻ nhỏ hơn 6 tuổi; tôm, cá thường gặp ở lứa tuổi trên 6 tuổi [72]

Viêm da dị ứng có liên quan đến rối loạn về tế bào Th1 và Th2 Ngoài ra,người ta cho rằng VDDƯ liên quan đến nhiều yếu tố như di truyền, miễn dịch bẩmsinh/miễn dịch thu được và hàng rào thẩm thấu của da Quan niệm này hiện nay dầndần được chấp nhận [44], [48], [71]

1.1.4.1 Cơ địa dị ứng (atopy)

Yếu tố di truyền trong VDDƯ có yếu tố gia đình rõ rệt Theo thống kê củanhiều tác giả, nếu cả bố và mẹ đều bị VDDƯ thì có đến 80% con cái của họ bị mắcbệnh này Trong khi đó nếu chỉ có một trong hai người bị (hoặc bố, hoặc mẹ) thì chỉ

có 50% con cái của họ bị bệnh này [4], [12], [21]

Điều đáng chú ý bệnh VDDƯ xảy ra ở những người có yếu tố di truyền dễlàm bùng phát các bệnh dị ứng khác như hen phế quản, viêm mũi dị ứng, viêm dakết mạc dị ứng… [5] Người có cơ địa dị ứng có nguy cơ mắc hen phế quản gấp 10– 20 lần so với người không có cơ địa dị ứng [20] VDDƯ là một bệnh có yếu tố ditruyền phức tạp, phát sinh từ một số tương tác gen – gen và gen – môi trường [71]

Gần đây, nhiều tác giả đã xác định được nhiều gen liên quan tới VDDƯ:nhiễm sắc thể (NST) 11913 chuỗi β của thụ thể có ái tính cao với IgE, NST 5931 –

33 là gen của các cytokine IL4, IL5, 6MCSF, NST 14911- 1 là gen của enzymchymase của tế bào mast, NST 6q là gen của HLA – DR, NST 16p 11 – 2 – 11.1 làgen của thụ thể IL4 [4], [12]

1.1.4.2 Vai trò của IgE

IgE đóng vai trò quan trọng trong phản ứng miễn dịch dịch thể, liên quan đến tế bàoTh2, khác với phản ứng quá mẫn muộn thường qua trung gian tế bào Th1 [17], [22], [68]

IgE tăng cao ở 80% số bệnh nhân VDDƯ và càng cao nếu VDDƯ càngnặng Mức IgE ở bệnh nhân VDDƯ cao hơn ở hen phế quản, viêm mũi dị ứng [4]

Sự tổng hợp quá mức IgE trong VDDƯ có liên quan đến gen và rối loạn miễn dịch.Các IgE gắn vào thụ thể ở bề mặt của tế bào mast Khi có kháng nguyên xâm nhập,chúng kết hợp với IgE, hoạt hóa tế bào mast làm giải phóng histamin và các chấthóa học trung gian khác gây ngứa và phản ứng viêm da tại chỗ [11], [68]

Các tế bào Langerhans trong da ở bệnh nhân VDDƯ có các IgE gắn lên bềmặt tế bào thông qua CD23, CD23 có vai trò quan trọng trong việc trình diện quyếtđịnh kháng nguyên cũng như trong phản ứng viêm Trong da bình thường không cóhiện tượng này [4], [17] Vì vậy, ở bệnh nhân VDDƯ chỉ cần một ít dị nguyên baytrong không khí cũng đủ khởi phát phản ứng của cơ thể [4]

1.1.4.3 Hàng rào thẩm thấu của da

- Hàng rào bảo vệ của da bình thường

Chức năng bảo vệ của da bao gồm hàng rào thẩm thấu, khu trú rộng rãi củalớp sừng, lớp sừng có cấu trúc không nhân Các tế bào của lớp sừng phẳng, đượcsắp xếp theo nguyên tắc dạng khảm, ăn sâu vào lớp cơ chất ngoại bào rất giàu lipid.Các tế bào sừng được sắp xếp theo từng lớp song song gồm nhiều lớp rất giàu lipid

kỵ nước, lớp lipid này không những hạn chế nước đi vào và đi ra ngoài mà còn ngăncản sự hấp thụ các độc tố, dị nguyên và tác nhân gây bệnh của vi sinh vật Ngoài ra,lớp sừng còn có chức năng bài tiết rất đa dạng, các hạt mỏng (lamelar) nhỏ hìnhovan có thể cung cấp lipid và các enzym thủy phân để tạo thành 2 loại kỵ nước gồmcác ceramide và các acid béo tự do, các chất này là trung gian cho hàng rào thẩmthấu của da Các ceramide, acid béo tự do cùng với cholesterol rất cần thiết trong tổchức cấu tạo của các hạt mỏng hình ovan Các hạt mỏng hình ovan có thể tạo raprotein và kháng protein để tiêu hóa lớp sừng và sau cùng dẫn đến tình trạng thoáihóa của tế bào sừng trên bề mặt da Cuối cùng, các hạt mỏng hình ovan này tiết ra ítnhất hai peptide kháng khuẩn đó là human β-defensin 2 (hBD2) và cathelicidine đểvào vùng ngoại bào của lớp sừng [48]

- Chức năng thẩm thấu và tính kháng khuẩn trong viêm da dị ứng

Vai trò chính của vùng thượng bì là tạo thành lớp sừng, trung gian của mộtloạt các chức năng đề kháng làm ổn định hàng rào thẩm thấu, chống lại sự xâmnhập và nhân lên của vi khuẩn gây bệnh

Trong VDDƯ, chức năng thẩm thấu cũng như kháng khuẩn giảm mạnh.Chức năng đề kháng tại lớp da cũng thất bại bao gồm sự gắn kết của lớp sừng, lớpsừng mỏng và kém dính, có tình trạng mất nước, điển hình là tình trạng khô datrong VDDƯ ở vị trí tổn thương cũng như không tổn thương

VDDƯ liên quan đến đột biến gen, quan trọng nhất là gen tổng hợp Filaggrin(FLG), sự đột biến này góp phần làm thay đổi pH của da, sự định cư của tụ cầuvàng, phá vỡ các amino acid và tăng sự mất nước qua da Do đó tình trạng khô danghiêm trọng do thiếu hụt gen tổng hợp FLG, hơn nữa những tổn thương về hàngrào thẩm thấu do hiện tượng chênh lệch sự mất nước qua lớp sừng [48], [52] Độtbiến gen FLG gây ra rối loạn chức năng của lớp sừng, can thiệp bao gồm dùng chấtgiữ ẩm để sửa chữa hàng rào bảo vệ da, giảm sự mất nước qua da, ngăn chặn sựxâm nhập của dị nguyên, độc tố và các vi sinh vật Nhiều nghiên cứu về việc sữachữa lâu dài sự khiếm khuyết hàng rào bảo vệ da đã chứng minh rằng điều trị chủđộng có kết quả tối ưu [48], [57] Khiếm khuyết hàng rào bảo vệ da và hệ thốngmiễn dịch bẩm sinh dẫn đến thiếu các peptide kháng khuẩn, hBD2 Các cytokin nhưIL4, IL13 cũng có tác dụng ức chế hoạt động của peptide kháng khuẩn [48], [53]

Hình 1.1 Giảm filaggrin và ceramide trên da bệnh nhân VDDƯ [66]

1.1.5 Đặc điểm lâm sàng của viêm da dị ứng

1.1.5.1 Viêm da dị ứng ở trẻ < 2 tuổi: Thường gặp ở trẻ 2 – 3 tháng tuổi.

- Thương tổn cơ bản là các mụn nước tập trung thành từng đám Các mụn nước tiếntriển qua các giai đoạn: giai đoạn tấy đỏ, giai đoạn mụn nước, giai đoạn chảy nước/xuất tiết, giai đoạn đóng vảy, giai đoạn bong vảy da

- Vị trí: hay gặp ở má, trán, cằm Tuy nhiên có thể lây lan ra tay, chân, lưng, bụng…

có tính chất đối xứng

- Triệu chứng cơ năng: ngứa

- Biến chứng: bội nhiễm da, bệnh nội tạng (viêm thận, phổi) chết trong tình trạngtrụy tim mạch do nhiễm trùng [5], [6], [12]

1.1.5.2 Viêm da dị ứng ở trẻ em từ 2 – 12 tuổi: Hay gặp nhất lứa tuổi 2 – 5 tuổi.

- Thương tổn cơ bản là các sẩn nổi cao hơn mặt da, tập trung thành mảng hoặc rảirác Da dày, lichen hóa, có thể gặp mụn nước tập trung thành đám Khoảng 4 đến 7tuổi hiện tượng sạch tổn thương chiếm 75%, 25% các trường hợp còn lại có biểuhiện bệnh trong suốt thời gian dậy thì

- Vị trí thương tổn: mặt duỗi hay nếp gấp như khuỷu tay, khoeo chân, cổ tay, mimắt, thương tổn ở hai bên hoặc đối xứng

- Triệu chứng cơ năng: rất ngứa [5], [6], [12]

1.1.5.3 Viêm da dị ứng ở thanh thiếu niên và người lớn

- Bệnh tiến triển từ giai đoạn trẻ em chuyển sang, một số khởi phát ở tuổi dậy thì,một số phát ở tuổi lớn hơn

- Thương tổn cơ bản: sẩn nổi cao hơn mặt da, rải rác hoặc tập trung thành đám Cóthể có một số mụn nước kèm theo nhiều vết xước do gãi

- Vị trí khu trú của thương tổn hay gặp ở các nếp gấp như khoeo chân, khuỷu tay, cổtay, vùng hậu môn sinh dục, núm vú

- Triệu chứng cơ năng: rất ngứa

- Có thể có biểu hiện dị ứng khác như hen suyễn, mề đay [5], [6], [12]

1.1.5.4 Những triệu chứng không điển hình: khô da, dấu hiệu vẽ nổi, dễ bị dị

ứng thức ăn, mặt xanh xao, dày sừng nang lông, viêm kết mạc, vảy phấn alba [6],

- Giai đoạn cấp tính: hay gặp ở viêm da dị ứng ở trẻ < 2 tuổi Thương tổn chảynhiều nước, phù nề, da đỏ, ngứa nhiều.

- Giai đoạn bán cấp: thương tổn giảm phù nề, giảm xuất tiết, khô hơn

- Giai đoạn mạn tính: hay gặp ở trẻ > 10 tuổi Thương tổn là các sẩn, các mảng dadày lichen hóa, màu thâm, rất ngứa Thương tổn khu trú nhưng dai dẳng, khó điềutrị và có thể tồn tại đến tuổi trưởng thành [6], [12], [19]

Viêm da bàn tay: đặc biệt đối với những người tiếp xúc với dầu mỡ, xàphòng, hóa chất

Trong một số trường hợp do bội nhiễm không được điều trị kịp thời có thểgây viêm cầu thận cấp [6], [12]

1.1.7 Chẩn đoán bệnh

VDDƯ là một bệnh da mạn tính, tiến triển dai dẳng, có đợt rầm rộ, cấp tính,

có giai đoạn lắng xuống, âm thầm Vì vậy, chẩn đoán phải dựa vào nhiều triệuchứng, yếu tố liên quan và tùy từng giai đoạn Hiện nay có rất nhiều bộ tiêu chuẩn

để chẩn đoán [6], [11], [12]

- Bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của các Nhà da liễu Anh (1994)

Chẩn đoán một người bị VDDƯ khi có ngứa kèm theo có ít nhất 3 trong 5đặc điểm: tiền sử có chàm ở nếp gấp (hoặc ở má ở trẻ < 10 tuổi), tiền sử cá nhân bịcác bệnh atopy hô hấp, tiền sử khô da lan tỏa, hiện tại có chàm nếp gấp (hoặc ở má,

trán ở trẻ em < 4 tuổi), phát bệnh trước 2 tuổi [12].

- Bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của Mỹ (Hội bác sỹ gia đình - 1999)

Một người được chẩn đoán là VDDƯ khi có ít nhất 3 triệu chứng chính và 3triệu chứng phụ

Triệu chứng chính (4 tiêu chuẩn): ngứa, viêm da mạn tính tái phát, hình thái và vị

trí điển hình (trẻ em: mụn nước tập trung thành đám ở mặt, mặt duỗi các chi, ngườilớn: lichen hóa ở nếp gấp), tiền sử gia đình hay bản thân bị các bệnh cơ địa [12]

Triệu chứng phụ (15 tiêu chuẩn): khô da, dày da lòng bàn tay bàn chân, viêm kết mạc mắt, mặt tái, vảy phấn trắng, vảy cá, viêm da bàn tay bàn chân không đặc hiệu,

chàm núm vú, phản ứng quá mẫn type 1 dương tính, IgE huyết thanh cao, dễ bị dịứng thức ăn, đỏ da, bệnh xuất hiện từ bé, chứng vẽ nổi, dày sừng nang lông [12]

- Bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của Hanifin và Raika [6], [61]

Đây là bộ tiêu chuẩn chẩn đoán phổ biến và được đa số các nhà da liễu học

áp dụng Bộ tiêu chuẩn này được xây dựng năm 1970 và cải tiến năm 1980 với 4triệu chứng chính và 23 triệu chứng phụ

Một người được chẩn đoán là VDDƯ khi có ít nhất 3 triệu chứng chính và 3triệu chứng phụ

Triệu chứng chính (4 tiêu chuẩn): ngứa, viêm da mạn tính tái phát, hình thái và vị

trí điển hình (trẻ em: mụn nước tập trung thành đám ở mặt, mặt duỗi các chi, ngườilớn: lichen hóa ở nếp gấp), tiền sử gia đình hay bản thân bị các bệnh cơ địa (hen phếquản, viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa )

Triệu chứng phụ (23 tiêu chuẩn): khô da, vảy cá, phản ứng da tức thì, tuổi phát

bệnh sớm, tăng IgE huyết thanh, dễ nhiễm trùng da, viêm da bàn tay bàn chânkhông đặc hiệu, chàm núm vú, viêm môi, viêm kết mạc tái phát, nếp dưới mi mắtDennie Morgan, giác mạc hình chóp, đục thủy tinh thể dưới màng bọc trước, thâmquanh mắt, ban đỏ ban xanh ở mặt, vẩy phấn alba, nếp lằn cổ trước, ngứa khi ra mồhôi, không chịu được len và chất hòa tan mỡ, dày sừng quanh nang lông, dị ứngthức ăn, tiến triển bệnh có ảnh hưởng bởi yếu tố môi trường và tinh thần, da vẽ nổi

1.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tính kháng nguyên của dị nguyên

- Là chất “lạ” đối với cơ thể: Phân tử DN không giống bất cứ một thành phần nào

của cơ thể Đây là điều kiện tuyệt đối cần thiết đối với DN, càng lạ tính khángnguyên càng mạnh Cơ thể không bao giờ tổng hợp kháng thể chống lại nhữngthành phần của bản thân nó, trừ một vài ngoại lệ

- Phân tử lượng DN đủ lớn: Các chất có phân tử lượng lớn hơn 10 000 dalton mới

bắt đầu có tính kháng nguyên nhưng còn yếu Các chất có cấu trúc hóa học càngphức tạp, trọng lượng phân tử càng lớn (hơn 600 000) thì tính kháng nguyên càng

mạnh Các chất có phân tử lượng nhỏ thường không có tính kháng nguyên (ngoại lệ

ví dụ insulin có trọng lượng phân tử 6000 dalton nhưng vẫn có tính kháng nguyên)

- Cấu trúc của DN phức tạp: Hầu hết các protein đều có tính kháng nguyên, trừ một

số ít gelatin, fibrinogen, casein Tính kháng nguyên của protein phụ thuộc vào bảnchất và cấu trúc, số lượng amin acid thơm và vị trí đồng phân của nhóm hóa họcnhất định trong protein Phân tử DN protein do nhiều dãy peptid cấu thành Chiếtdịch của giun sán có tính kháng nguyên cực mạnh, cũng như độc tố vi khuẩn.Protein nguồn thực vật cũng là DN mạnh DN có cấu trúc hóa học là polysaccarid,lipid, acid nucleic có tính kháng nguyên yếu (hapten) [11]

1.2.3 Phản ứng chéo giữa các dị nguyên

Phản ứng chéo giữa các dị nguyên là hiện tượng phổ biến, xẩy ra giữa cácchất gây dị ứng có nguồn gốc khác nhau và xẩy ra khi kháng thể IgE gây ra bởi mộtchất gây dị ứng có khả năng phản ứng với một dị ứng nguyên tương tự trong mộtsinh vật khác Một số nghiên cứu ghi nhận có sự phản ứng chéo giữa gián và mạtnhà, tôm và mạt nhà [65]

1.2.4 Một số dị nguyên thường gặp

1.2.4.1.Dị nguyên ngoại sinh: Là những chất lạ chủ yếu có bản chất protein từ môi

trường xâm nhập vào cơ thể và có khả năng gây dị ứng

- Dị nguyên không gây nhiễm trùng

+ Bụi nhà: bụi nhà có nhiều thành phần phức tạp bao gồm polypeptid,polysaccharide, lông súc vật, xác côn trùng, vi khuẩn, bào tử nấm trong đó thànhphần quan trọng nhất là con mạt bụi nhà Mạt bụi nhà thuộc lớp nhện, gồm nhiều

họ nhưng quan trọng nhất là họ Pyroglyphidae, trong đó hai loại phổ biến nhất là Dermatophagoides pteronyssinus và Dermatophagoides farinae Nhiều tác giả ghi nhận D pteronyssinus và D farinae là hai loại mạt chính gây hen và các bệnh dị

ứng; thức ăn của mạt bụi nhà là vảy da người, biểu bì, xác súc vật, nấm mốc Môitrường thuận lợi cho mạt bụi nhà sống và phát triển là độ ẩm 70-85%, nhiệt độkhoảng 200C– 300C Mạt bụi nhà thường khu trú chủ yếu ở thảm trải nhà, vải trảigiường, đệm, chăn, chiếu Mạt bụi nhà sẽ chết khi chúng tiếp xúc với nhiệt độtrên 600C trong thời gian khoảng một giờ, hoặc tiếp xúc với nhiệt độ dưới 200C[1], [11], [31]

Ngoài bụi nhà chúng ta còn biết đến bụi đường phố, bụi thư viện Nhữngthành phố đông dân, mạng lưới giao thông dày đặc với các nhà máy giữa khu dân

cư, nạn ô nhiễm môi trường Bụi đường phố ở khu công nghiệp có thành phần rấtphức tạp, có nhiều loại sản phẩm thải ra của công nghiệp, bụi than, khói, xăng,dầu Trong bụi thư viện có nhiều mảnh giấy, bìa, nấm mốc [25]

+ Phấn hoa: phấn hoa gây bệnh có kích thước rất nhỏ, dưới 0,05mm, lượng phấnhoa lớn, nghĩa là thuộc về các cây, cỏ trồng nhiều ở địa phương, thụ phấn nhờ gió.Loại phấn hoa quan trọng nhất gây bệnh ở mức độ nghiêm trọng là Ambrosia, tiếptheo là phấn hoa họ lúa (cỏ đuôi mèo, cỏ chân vịt, loại hoa đồng cỏ ) Ngoài ra còn

có phấn hoa ở một số cây khác như: phấn cây bạch dương, phấn cây liễu, hoa hồng,cúc, thược dược, lay ơn, đào Phấn hoa được chia thành hai nhóm là phấn hoatruyền theo gió và phấn hoa được truyền theo côn trùng [1], [11], [14]

+ DN động vật: Những DN nguồn động vật phổ biến là biểu bì, lông vũ, bụi lônggia súc (ngựa, chó, mèo ), côn trùng (rệp, ong, bướm, châu chấu, bọ hung ), vảy

da, móng vuốt, mỏ của nhiều động vật khác Hoạt chất các DN kể trên chưa rõ Các

DN này có đường kính 3 – 4 µm, dễ dàng bay trong không khí làm xuất hiện ồ ạtcác triệu chứng dị ứng hô hấp ở người nhạy cảm DN này gây ra các biểu hiện dịứng: mày đay, chàm, hen phế quản, viêm mũi [1], [11], [14]

* DN gián: Các nghiên cứu trong thời gian gần đây chỉ ra rằng gián là một nguyênnhân quan trọng gây nên tình trạng dị ứng [73] Loại côn trùng này thích sống ởvùng nhiệt đới và những vùng có khí hậu ẩm ướt Khi gián chết cơ thể sẽ bị phântách ra và tạo thành những hạt bụi nhỏ, đó chính là nguyên nhân gây nên dị ứng Dovậy, biện pháp hữu hiệu phòng ngừa DN này là định kỳ phun thuốc diệt gián [31]

Ở một số nơi và một số dân tộc, sự nhạy cảm với DN gián là nguyên nhân chungnhư sự nhạy cảm với bụi nhà, đặc biệt là loại gián sống ở khí hậu nhiệt đới [11]

*DN từ lông mèo: Là những chất rất nhạy cảm với đường hô hấp DN protein chính(Fel d1 có trọng lượng phân tử 39 kD) tìm thấy từ da mèo, củ yếu từ vùng mặt, cácchất tiết và nước tiểu (không có trong phân) Các DN này có đường kính 3 – 4 µm,

dễ dàng bay trong không khí [11], [73]

* DN từ lông chó: Gồm hai loại protein DN quan trọng là Can f1 và Can f2 được chiếtxuất chủ yếu từ vảy da chó, đặc điểm DN từ chó cũng giống như ở mèo [11], [73]

* DN từ các loại gặm nhấm: Tình trạng dị ứng với DN của các loài gặm nhấm đãđược biết đến khi tiếp xúc với nước tiểu của chúng [11], [73]

+DN tiêu hóa: Dị ứng thức ăn là một phản ứng bất thường đối với tác nhân thức ăngây ra bởi hệ thống miễn dịch của cơ thể Các phản ứng dị ứng đối với thức ăn cóthể gây ra tử vong hay một số bệnh lý trầm trọng [32], [42]

DN thức ăn chủ yếu là các glycoprotein trọng lượng phân tử 15 – 50 dalton,

có khi là các hapten từ thức ăn hay một chất phụ gia (additif) Một thức ăn có thể cónhiều DN Tính gây dị ứng của một protein phụ thuộc vào trọng lượng phân tử và

quyết định kháng nguyên (epitope) [32].

* DN có nguồn gốc động vật: Tôm, cua, cá, ốc, thịt, trứng, sữa Trong đó nhữngloại cần chú ý là trứng, sữa, bột cho trẻ em Dị ứng với trứng hay gặp hằng ngày vớicác biểu hiện: ban, mày đay, khó thở, rối loạn tiêu hóa Các loại trứng gà, vịt,ngan có những kháng nguyên chung và hoạt chất của trứng là lòng trắng,ovomucoid trong lòng đỏ Sữa bò là nguyên nhân dị ứng ở trẻ em, chiếm tỷ lệ trungbình 0,3 - 0,5%, nhất là trẻ sơ sinh và lứa tuổi mẫu giáo Đây là protein “lạ” vào cơthể sớm nhất Sữa bò có nhiều thành phần khác nhau như β-lactoglobulin (A và B),α- lactoalbumin, casein (α, β, γ), trong đó β-lactoglobulin có tính kháng nguyên), trong đó β-lactoglobulin có tính kháng nguyênmạnh Sữa bò có thể là nguyên nhân của nhiều hội chứng dị ứng: choáng phản vệ,cơn khó thở, phù nề niêm mạc mũi, mày đay, hen phế quản, rối loạn tiêu hóa

* DN có nguồn gốc từ thực vật: bao gồm nhiều loại có khả năng gây dị ứng: khoảng

265 loại nấm, họ lúa (bột mì, bột gạo, lúa mì, ngô, khoai ) và dầu các cây côngnghiệp (cam, quýt, chanh, dứa, dừa, lạc ), nhiều loại rau (mồng tơi, dọc mùng ),khoai tây, cà chua, cà phê, sắn

Thực phẩm có nguồn gốc động vật có nhiều loại là những DN mạnh như thịt

gà, vịt, bò, lợn, thỏ, ếch nhất là thịt gà, tôm, cua, cá, ốc, nhộng [1], [11]

Quá trình tiêu hóa phức tạp ảnh hưởng đến thời gian, vị trí và các triệu chứng

dị ứng Hầu như tất cả các triệu chứng dị ứng thức ăn xảy ra trong vài phút đến vàigiờ sau khi ăn Khởi đầu thường là cảm giác ngứa trong miệng và khó nuốt hoặckhó thở Sau đó, trong quá trình tiêu hóa, ở dạ dày và ruột xuất hiện các triệu chứngbuồn nôn, nôn, tiêu chảy và đau bụng Chính các triệu chứng này dễ nhầm với sựkhông dung nạp thức ăn của cơ thể Khi DN vào mạch máu có thể gây đau đầu, mệt,phản vệ làm giảm huyết áp đột ngột Phản ứng phản vệ thường nặng, thậm chí bắtđầu bằng các triệu chứng nhẹ như dị cảm ở miệng họng hoặc khó chịu ở bụng, cóthể gây tử vong nếu không đều trị kịp thời [42], [70]

+ DN là thuốc: Những biểu hiện dị ứng thuốc trên lâm sàng rất đa dạng, hay gặp làcác triệu chứng mệt mỏi, khó thở, chóng mặt, sốt, đỏ da toàn thân, tụt huyết áp

Dị ứng do thuốc có các đặc điểm chính: Tính kháng nguyên không đồng đều

giữa các loại thuốc do cấu trúc hóa học và phân tử lượng của thuốc Tính mẫn cảmchéo giữa nhiều loại thuốc có cấu trúc hóa học gần giống nhau gây nên những taibiến bất ngờ đối với thầy thuốc Yếu tố di truyền, cơ địa, lứa tuổi và giới có vai trònhất định Dị ứng thuốc dễ xẩy ra ở những người có bệnh dị ứng, cơ địa dị ứng, ởlứa tuổi 20 - 50, ở nữ giới nhiều hơn, trẻ em và người già ít gặp hơn [1], [11], [31].+ DN là hóa chất và kim loại nặng: Nhiều hóa chất đơn giản có khả năng gắn vớiprotein và trở thành những kết hợp mới có tính kháng nguyên mạnh và là nguyênnhân của nhiều hội chứng và dị ứng Hàng năm, công nghiệp có thêm hàng vạn hóachất mới, trong số đó có nhiều chất là dị nguyên Đáng chú ý những hóa chất sauđây: nickel, crom, bạch kim , nhóm dầu ester nguồn thực vật, nhóm các phân bónhóa học, thuốc trừ sâu, các chất dầu sơn [1].

- DN là những tác nhân gây nhiễm trùng: Các DN thường là vi khuẩn, virus, nấm,

ký sinh trùng

+ DN là vi khuẩn: Có những cấu trúc kháng nguyên Phế cầu khuẩn có 2 loại khángnguyên gồm polysaccharide gây dị ứng tức thì và nucleoprotein gây dị ứng muộn.Trong các bệnh dị ứng đường hô hấp, người ta phát hiện trong phế quản hay gặp các

vi khuẩn Neisseria, liên cầu khuẩn xanh, Klebsiella, phế cầu khuẩn, tụ cầu vàng, tụcầu khuẩn trắng [1], [11]

+ DN virus: Virus có nhiều cấu trúc kháng nguyên, mẫn cảm và tác động đến cơ thểtheo những quy luật nhất định, là nguyên nhân của nhiều phản ứng dị ứng trong một

số bệnh do virus (sởi, herpes, quai bị, dại ) Virus có ba loại kháng nguyên: khángnguyên hữu hình là dạng virus gần nguyên vẹn (có acid nucleic và protein của baorirus), kháng nguyên hòa tan là thành phần kháng nguyên bề mặt có tính đặc hiệutheo nhóm, kháng nguyên ngưng kết hồng cầu (có bản chất lipoprotein) [1], [11].+ DN là nấm: trong thiên nhiên có khoảng 8 vạn loại nấm nhưng chỉ có khoảng hơn

một nghìn loại gây dị ứng Đáng chú ý dị nguyên là các nấm sau đây: Penicillium, Aspergillus, Mucor, Trichophyton, Epidermophyton, Candida, Alternaria, Hermodendrum, Rhisopus Điều kiện thuận lợi cho chúng phát triển là môi trường

sống ẩm và bẩn Bào tử nấm lẫn trong bụi đường phố, bay trong không khí, mật độ

khác nhau theo từng loại nấm và theo mùa, tuy quanh năm lúc nào cũng có [1].

1.2.4.2 Dị nguyên nội sinh: Là những DN hình thành ngay trong cơ thể Protein

của cơ thể trong những điều kiện nhất định sẽ trở thành protein “lạ” đối với cơ thể

và có đầy đủ đặc điểm của dị nguyên

DN nội sinh chia làm 2 nhóm:

- DN nội sinh tiên phát: Là những tế bào và tổ chức bình thường ở những vị trí rất

kín đáo, không có sự tiếp xúc với máu và hệ thống lympho bào (nhân mắt, myelin,tinh trùng ) Trong những điều kiện bệnh lý (ví dụ chấn thương ), các tế bào và tổchức này đi vào máu, gặp tế bào lympho lần đầu, trở thành tự DN

Hình 1.2 Vai trò của dị nguyên trong cơ chế bệnh viêm da dị ứng [17]

1.2.5 Phân loại dị ứng

Phản ứng viêm khởi đầu nhằm bảo vệ cơ thể chống lại sự xâm nhập của cáctác nhân bên ngoài cơ thể và có thể dẫn đến những hậu quả có hại Tình trạng dịứng và quá mẫn góp phần ví dụ về các khía cạnh của phản ứng viêm, khởi động đápứng miễn dịch đặc hiệu đối với kháng nguyên bên ngoài Ở đa số các trường hợp, dịnguyên thường không độc, không gây đáp ứng miễn dịch hay chỉ là gây đáp ứngsinh học, không có biểu hiện lâm sàng Trong khi đó ở một số người thì đáp ứngmiễn dịch thể hiện bằng hiện tượng quá mẫn, xuất hiện các triệu chứng ở da, niêmmạc, hô hấp hay tiêu hóa đặc trưng của dị ứng [14]

Năm 1964 Gell và Coombs đã phân chia các loại hình quá mẫn thành 4 type.Thành phần chung tham gia các loại hình quá mẫn này là các loại DN, các khángthể dị ứng, các tế bào, các thành phần của cơ thể

- Quá mẫn týp II (hoạt hóa bổ thể)

Dị nguyên: các loại thuốc, hóa chất

Kháng thể IgG lưu hành trong huyết thanh Sự kết hợp DN với kháng thểIgG trên bề mặt các tế bào máu, gây nên bệnh cảnh lâm sàng xuất huyết giảm tiểucầu, thiếu máu huyết tán miễn dịch, chứng giảm bạch cầu hạt [14], [17], [30]

- Quá mẫn týp III (phức hợp miễn dịch)

Dị nguyên: thuốc, hóa chất hoặc các thành phần của chính cơ thể

Kháng thể: IgG hoặc IgM Sự kết hợp dị nguyên với kháng thể IgG hoặcIgM tạo thành phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu, đến lắng đọng và gây tổnthương tại các tổ chức liên kết, mao mạch, cơ trơn Các bệnh hay gặp trong type III

là lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, viêm mao mạch dị ứng, viêm khớp dạngthấp…[14], [17], [30]

- Quá mẫn týp IV (quá mẫn qua trung gian tế bào)

Dị nguyên: là các loại vi khuẩn, virus, thuốc, hóa chất

Kháng thể là các tế bào lympho mẫn cảm làm nhiệm vụ của kháng thể Sựkết hợp dị nguyên với tế bào lympho mẫn cảm có sự tham gia của đại thực bào giảiphóng hàng loạt các chất trung gian hóa học, có tên gọi chung là lymphokin Cáclymphokin gây nên những rối loạn chức năng, tổn thương tổ chức trong dị ứngmuộn Biểu hiện lâm sàng là các bệnh viêm da tiếp xúc, viêm da chàm hóa, u hạt,sẩn ngứa….[14], [17], [30]

1.2.5.2 Các giai đoạn của phản ứng quá mẫn (3 giai đoạn)

- Giai đoạn 1 (giai đoạn mẫn cảm): khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, dị nguyên

được các tế bào nhận diện kháng nguyên tiếp nhận Các tế bào này trình diện khángnguyên đã xử lý đến tế bào Th2, tế bào Th2 dưới tác động của IL4, IL13 hoạt hóatăng sinh tế bào lympho B biệt hóa thành tương bào Tương bào tổng hợp kháng thểIgE Dưới tác động của IL4, các IgE đến gắn trên màng tế bào mast nhờ các thụ thểđặc hiệu [1]

- Giai đoạn 2 (giai đoạn miễn dịch thứ phát): đó là khi dị nguyên lần thứ 2 xâm

nhập vào cơ thể, dị nguyên sẽ kết hợp với kháng thể IgE đã gắn sẵn trên màng tếbào mast Sự kết hợp này cộng với các tác động hóa học khác làm tế bào mast thoátbọng giải phóng những chất trung gian hóa học [1]

- Giai đoạn 3 (giai đoạn tác động sinh học): các chất trung gian hóa học tác động

đến các cơ quan đích như da, phế quản, niêm mạc mũi, tim mạch, mạch máu gây

nên sốc phản vệ, dị ứng thuốc, hen phế quản, viêm mũi dị ứng, mày đay [1].

1.3 SỰ BIẾN ĐỔI SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU ÁI TOAN TRONG MÁU Ở BỆNH NHÂN VIÊM DA DỊ ỨNG

1.3.1 Vài nét về bạch cầu ái toan (BCAT)

Bạch cầu ái toan (eosinophil) được sản sinh ở tủy xương, số lượng khôngquá 0,3% tế bào có nhân ở tủy xương [23]

BCAT có đường kính trên 12µm Nhân thường có 2 thùy Trong bào tươngbạch cầu, các bào quan như lưới nội bào, ti thể, bộ Golgi kém phát triển Nhữnghạt đặc hiệu rất ưa thuốc nhuộm eosin (màu đỏ hoặc da cam) có đường kínhkhoảng 0,5 đến 1,5 µm Thực chất hạt đặc hiệu là lysosom, chứa phosphatase toan,cathepsin và ribonuclease nhưng không có lysosym Đặc điểm siêu vi thể của hạtđặc hiệu trong BCAT là có cấu trúc dạng tinh thể nằm trong trục dài của hạt [8]

Bạch cầu ái toan chuyển động theo kiểu amip, chúng có khả năng thực bàonhưng quá trình thực bào diễn ra rất chậm và có chọn lọc hơn so với bạch cầutrung tính Diễn biến của hiện tượng thực bào trong BCAT cũng tương tự nhưbạch cầu trung tính, ở đây với vai trò của các hạt đặc hiệu ưa eosin BCAT cònchứa profibrinolysin, chất này có vai trò quan trọng trong việc giữ cân bằng trạngthái dịch của máu, đặc biệt đối với quá trình bệnh lý [8]

Bạch cầu ái toan sau khi rời khỏi tủy xương, nhập vào dòng máu và lưuhành trong hệ tuần hoàn từ 6 – 10 giờ trước khi đến di trú ở mô liên kết Chúngtồn tại trong mô liên kết 8 – 12 ngày trước khi kết thúc sự sống [8]

Khả năng thực bào và hóa ứng động của chúng yếu nên bạch cầu này khôngđóng vai trò quan trọng trong các bệnh nhiễm khuẩn thông thường [9]

Nhưng ở những người bị nhiễm ký sinh trùng, số lượng BCAT tăng rất cao

và chúng đi tới những mô bị nhiễm ký sinh trùng (ví dụ sán máng, nhiễm amipgan, ấu trùng giun đũa lên phổi ) Mặc dù ký sinh trùng có kích thước rất lớn so

với bạch cầu ái toan hoặc bất cứ một đại thực bào nào khác, nhưng bạch cầu áitoan tấn công được ký sinh trùng và giải phóng ra nhiều chất để giết ký sinh trùng[7], [8] Có trường hợp tỷ lệ BCAT đạt tới 30% hay 50% trong máu và vẫn còn đạt

7 – 10% khi sự đề kháng của cơ thể cân bằng với hoạt động của ký sinh trùng [7]

1.3.2 Vai trò của bạch cầu ái toan trong máu ở bệnh nhân viêm da dị ứng

Trong VDDƯ, BCAT thường tập trung nhiều trong các mô đang có phảnứng dị ứng Các BCAT này được huy động từ tủy xương Vì thời gian sống củaBCAT chỉ có 4 ngày nên thời gian sống dư của chúng tại các mô, ổ viêm là cầnthiết để thực hiện được các chức năng một cách đầy đủ Trong quá trình này có 3cytokine đóng vai trò chủ chốt là IL5, IL3 và GM-CSF Các cytokine đó tác độnglên BCAT làm kéo dài thời gian sống của các BCAT, đồng thời tăng cường chứcnăng của chúng như di chuyển và thoát hạt IL5 có khả năng tác động mạnh nhấtlên thời gian sống của BCAT Tế bào lympho T là tế bào sản xuất ra IL5 đó cũngđược tìm thấy tại ổ viêm cùng với BCAT ở bệnh nhân VDDƯ Vì vậy người tacho rằng tế bào lympho Th2 được hoạt hóa sản xuất ra các cytokine, gồm cả IL5,IL3 và GM-CSF Dưới tác dụng của các cytokine này các BCAT được hoạt hóakhông những được kéo dài thời gian sống mà còn giải phóng ra các protein mangđiện âm, các gốc oxy hóa và các chất trung gian dạng lipid Đó chính là một trongnhững nguyên nhân phá hủy tổ chức trong VDDƯ [13]

Số lượng BCAT rất cao thường gặp trong VDDƯ nặng kèm theo tiền sử cánhân hoặc gia đình có cơ địa dị ứng, trong khi số lượng BCAT bình thường hoặctăng trung bình ở bệnh nhân VDDƯ không có tiền sử cá nhân hoặc gia đình có cơđịa dị ứng Không có sự tích lũy BCAT ở mô Tuy nhiên, sự thoát hạt của BCAT

ở lớp bì và sự giải phóng MBP (Major Basic Protein) đóng vai trò trong sinh lýbệnh MBP làm giải phóng histamin từ tế bào mast, kích thích ngứa, kích ứng vàlichen hóa [22], [69]

1.4 CÁC TEST CHẨN ĐOÁN

Các test chẩn đoán DN có vai trò quan trọng trong việc phân lập các DN đặchiệu, DN gây bệnh đối với các bệnh dị ứng Có rất nhiều loại test khác nhau để phânlập các DN, việc lựa chọn các xét nghiệm cần dựa vào cơ chế dị ứng và các DNnghi ngờ từ tiền sử dị ứng và thăm khám thực thể

1.4.1 Các test in vitro

1.4.1.1 Phản ứng ngưng kết hồng cầu thụ động (Boyden)

- Nguyên lý: DN gây dị ứng được gắn trên bề mặt hồng cầu cừu hay hồng cầu ngườinhóm máu O có Rh (-) cho tiếp xúc với huyết thanh người bệnh dị ứng Nếu cókháng thể IgE đặc hiệu, phản ứng kết hợp dị nguyên - kháng thể xảy ra làm ngưngkết hồng cầu Dựa vào hiện tượng ngưng kết này để đánh giá kết quả phản ứngdương tính với DN đã gắn vào hồng cầu [18], [40]

1.4.1.2 Phản ứng ngưng kết bạch cầu

- Nguyên lý: Bạch cầu của người sẽ bị ngưng kết dưới tác dụng phản ứng dị nguyên

và kháng thể Năm 1964, Melliger đã đề nghị dùng phương pháp này để xác địnhkháng thể dị ứng [18], [40]

1.4.1.3 Phản ứng khuếch tán trên thạch (phản ứng Ouchterlony)

- Nguyên lý: DN và kháng thể dị ứng có thể khuếch tán trên thạch để kết hợp vớinhau tạo thành vòng tròn kết tủa Phản ứng này được Ouchterlony thực hiện lần đầutiên vào năm 1948 [18], [40]

1.4.1.4 Phản ứng phá hủy tế bào mast

- Nguyên lý: Dựa vào sự thay đổi hình thái học của tế bào mast trong điều kiện có

sự kết hợp giữa huyết thanh người bệnh và DN đặc hiệu

1.4.1.5 Thử nghiệm hấp thụ dị nguyên phóng xạ (RAST: Radiallergosorbent Test)

- Nguyên lý: Phát hiện kháng thể IgE đặc hiệu dựa trên gắn các hạt polyme với DN,sau đó phát hiện kháng thể trong huyết thanh bằng kháng thể IgE đánh dấu bởiphóng xạ Kháng thể kết hợp với DN được phát hiện bởi kháng thể gắn phóng xạtrực tiếp chống IgE [18]

1.4.1.6 Thử nghiệm hấp thụ miễn dịch phóng xạ (RIST: Radio Immuno Sorbent Test)

- Nguyên lý: Huyết thanh nghiên cứu cho ủ với IgE đã được đánh dấu bằng chấtđồng vị phóng xạ I125 và kháng huyết thanh chống IgE được gắn trên giấy xenlulohoặc cephadex IgE nghiên cứu và IgE đánh dấu cạnh tranh nhau vì liên kết vớikháng huyết thanh Nồng độ IgE nghiên cứu càng nhiều thì sự liên kết với IgE đánhdấu càng ít Số lượng IgE trong huyết thanh nghiên cứu được xác định nhờ đườngcong chuẩn xây dựng theo kết quả liên kết của nồng độ đã biết của IgE [18]

1.4.1.7 Định lượng IgE toàn phần bằng phương pháp hấp phụ miễn dịch gắn enzym (ELISA: Enzym Linking Immunoabsorbent Assay)

- Nguyên lý: Dựa trên nguyên lý kỹ thuật “không cạnh tranh” hay “bánh Sandwich”gồm 2 bước:

+ Bước 1: cho huyết thanh người bệnh dị ứng vào ống nghiệm đã gắn sẵn kháng thểkháng IgE đặc hiệu Kháng thể này sẽ kết hợp đặc hiệu với IgE trong huyết thanhngười bệnh Rửa để loại bỏ các protein trong huyết thanh

+ Bước 2: cho kháng thể đánh dấu enzyme vào ống nghiệm, nó sẽ kết hợp với IgEtạo thành phức hợp kháng thể kháng IgE - IgE - kháng kháng thể đánh dấu enzyme.Rửa để loại bỏ kháng thể thừa Cho cơ chất của enzyme vào, enzyme sẽ biến cơchất thành sản phẩm có màu và định lượng được bằng quang phổ kế [36], [40]

1.4.2 Các test in vivo

1.4.2.1 Test lẩy da (Prick test)

- Nguyên lý: Khi DN đặc hiệu được lẩy vào da, DN sẽ kết hợp với kháng thể IgEđặc hiệu trên bề mặt tế bào mast ở tổ chức dưới da Sự kết hợp này làm tế bào mast

bị phân hủy, giải phóng ra một số hóa chất trung gian như histamine, serotonin…gây phù nề, xung huyết, ban đỏ, sẩn ngứa nơi thử test Dựa vào mức độ sẩn và ban

đỏ để đánh giá kết quả phản ứng [18]

- Chống chỉ định: bệnh nhân đang trong cơn dị ứng cấp tính, lao, thấp khớp đangtiến triển, người bệnh tâm thần đang ở thời kỳ kịch phát, người bệnh tim, gan, thận

ở giai đoạn không còn bù trừ, người bệnh có thai [18], [34]

- Những yếu tố ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả:

+ Chất lượng DN (thời hạn, kỹ thuật bào chế, bảo quản)

+ Kỹ thuật tiến hành test da

+ Tuổi người được làm test (người cao tuổi đáp ứng bì giảm)

+ Một số thuốc làm ảnh hưởng đến kết quả của test: kháng histamin, corticoid

- Chú ý khi sử dụng test da:

+ Đối với những bệnh nhân có tiền sử dị ứng nên chỉ thử với 5 – 10 DN trong mộtlần thử, chỉ làm trên bề mặt một cánh tay, các DN thử nên sử dụng với nhiều loạikhác nhau, không nên sử dụng cùng một loại DN Ví dụ không nên thử cùng mộtlúc với tất cả cả các loại phấn hoa

+ Hướng dẫn để bệnh nhân hay người nhà có thể nhận biết các triệu chứng của phảnứng phụ khi thử test, khuyến cáo bệnh nhân nên đến ngay cơ sở y tế gần nhất nếunhư phát hiện các triệu chứng của phản ứng phụ sau khi về nhà

+ Chú ý khi làm test da: bệnh nhân không sử dụng Corticoid bằng đường uống,đường tiêm hoặc bôi ngoài da trong khoảng thời gian 7 ngày và uống thuốc khángHistamin trong khoảng thời gian 3 ngày [18], [34]

- Đọc kết quả test da: kết quả test da được đọc sau 15 – 20 phút [18]

+ Âm tính: không có sẩn hoặc đường kính sẩn nhỏ hơn hoặc bằng sẩn chứng âm.+ Nghi ngờ: đường kính sẩn < 3mm

+ Dương tính mức độ 1+: đường kính sẩn 3 – 5 mm, ngứa, có ban đỏ

+ Dương tính mức độ 2+: đường kính sẩn 6 – 8 mm, ngứa, có ban đỏ

+ Dương tính mức độ 3+: đường kính sẩn 9 – 12 mm, ngứa, có thể có chân giả.+ Dương tính mức độ 4+: đường kính sẩn > 12mm, rất ngứa, có chân giả

Test da là kỹ thuật thực hiện dễ dàng, hầu như không gây tổn thương chobệnh nhân kể cả đối tượng làm xét nghiệm là trẻ sơ sinh và trẻ em, kết quả có đượcnhanh chóng để hỗ trợ dễ dàng trong chẩn đoán các bệnh dị ứng [45]

1.4.2.2 Test áp da (Patch test)

- Nguyên lý: Dựa vào cơ chế của phản ứng type IV (theo phân loại của Gell vàCoombs) Khi đưa một lượng nhỏ DN vào tổ chức da người bệnh dị ứng, nếu là dịnguyên đặc hiệu sẽ gắn với tế bào lympho mẫn cảm có sự tham gia của đại thựcbào, làm giải phóng các hóa chất trung gian có tên gọi chung là lymphokin, gây racác rối loạn chức năng, làm tổn thương tổ chức (viêm ) Dựa vào tính chất của tổnthương da để đánh giá kết quả phản ứng Đọc kết quả sau 24 – 48 giờ [18]

1.4.2.3 Test cửa sổ da (Skin window test)

- Nguyên lý: sự xuất hiện phức hợp dị nguyên – kháng thể trong tổ chức da người bịbệnh dị ứng týp I (theo phân loại của Gell và coombs) có tác dụng kích thích sự tậptrung BCAT tại chỗ Dựa vào số lượng BCAT có mặt tại nơi thử test để đánh giátình trạng quá mẫn của người bệnh đối với DN

- Nhận định kết quả: đọc kết quả test sau 24 giờ, theo tiêu chuẩn sau:

+ Test dương tính khi tỷ lệ BCAT ở tiêu bản thử nghiệm nhiều hơn tiêu bản chứng3% trở lên [18]

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

Ở Việt Nam, chúng tôi nhận thấy chưa có một số liệu nghiên cứu tổng quát

về test da ở bệnh nhân VDDƯ mà thường được nghiên cứu ở bệnh nhân hen phếquản và viêm mũi dị ứng Theo Đồng Khắc Hưng, khi nghiên cứu 117 bệnh nhânhen phế quản ở Huyện Quốc Oai tỉnh Hà Tây, tỷ lệ test da dương tính chiếm 82,6%[20] Theo Đào Thị Hồng Diên, khi nghiên cứu 150 bệnh nhân hen phế quản nhậnthấy tỷ lệ test da dương tính chiếm 60,7% [15] Theo Hoàng Thị Thu Thủy, khinghiên cứu trên 65 bệnh nhân hen phế quản tại Khoa Nhi Hô hấp Bệnh viện Trungương Huế, tỷ lệ test da dương tính chiếm 56,9% [40] Theo Vũ Minh Thục, khinghiên cứu trên 46 bệnh nhân hen phế quản và viêm mũi dị ứng, tỷ lệ dương tínhcủa test da chiếm 60,85% [37] Cũng theo Vũ Minh Thục, khi nghiên cứu trên 428bệnh nhân viêm mũi dị ứng là công nhân xưởng chế biến sợi bông, tỷ lệ dương tínhcủa test da chiếm 69,2% [39] Theo nghiên cứu của Phạm Văn Mạnh, khi nghiêncứu ở 120 bệnh nhân viêm mũi dị ứng tại Khoa Dị ứng Miễn dịch Bệnh viện trườngĐại học Y Hải phòng, tỷ lệ test da dương tính chiếm tỷ lệ 71,67% [29]

Ở ngoài nước, trong nghiên cứu của Kwon J và cộng sự (2013) làm test datại Bệnh viện Trường Đại học Hanyang, Hàn Quốc để tìm DN thức ăn trên tổng sốngười bị VDDƯ tham gia nghiên cứu là 2417 người, kết quả có 1225 người dị ứngvới thức ăn các loại chiếm tỉ lệ 50,7%, trong đó trứng (21,6%), sữa (20,9%), đậunành (11,7%), thịt gà (11,7%), thịt heo (8,9%), thịt bò (9,2%) [59].

Hon K.L và cộng sự (2012), làm test da ở bệnh nhân VDDƯ tại Bệnh việnPrince of Wales, Hồng Kông, Trung Quốc, nghiên cứu trên 816 bệnh nhân kết quả

có 90% bệnh nhân nhạy cảm ít nhất với 1 loại DN khảo sát, 69% dương tính với ítnhất một loại DN là thực phẩm, trong đó 97% bệnh nhân có cha mẹ hay anh chị emruột có tiền sử dị ứng Tỷ lệ test da dương tính với ít nhất một loại DN chiếm tỷ lệ94% Ở trẻ em dưới 10 tuổi, trong đó mạt nhà (79,5%), bụi nhà (70,6%), nấm mốc(8,1%), gián (24,3%), lông mèo (25,5%), lông chó (12,8%), lòng trắng trứng(39,8%), lòng đỏ trứng (38,7%), sữa bò (13%), đậu nành (12%), lúa mì (11,3%),đậu phộng (32,7%), cá các loại (16,2%), giáp xác (44,4%), thịt bò (8,6%) Ở nhữngbệnh nhân trên 10 tuổi, trong đó mạt nhà (92%), bụi nhà (85%), nấm mốc (28,1%),gián (45,1%), lông mèo (44%), lông chó (20,6%), lòng trắng trứng (23,5%), lòng đỏtrứng (26,5%), sữa bò (10,4%), đậu nành (15,9%), lúa mì (9,7%), đậu phộng(24,2%), cá các loại (14,2%), giáp xác (47,6%), thịt bò (8,5%) [54]

Farajzadeh S (2010), khi nghiên cứu trên 51 bệnh nhân VDDƯ tại Khoa Daliễu Trường Đại học Kerman, Iran, tỷ lệ test da dương tính chiếm 66,7% Trong đó

có 21,6% dị ứng với một loại DN, có 17,6% dị ứng với hai loại DN, có 17,6% dịứng với ba loại DN và 7,9% bệnh nhân dị ứng trên bốn loại DN [50]

Saleh B T (2009), khi nghiên cứu trên 111 bệnh nhân VDDƯ tại phòngkhám dị ứng Trường Đại học Tikrit, Iraq nhận thấy tỷ lệ test da dương tính chiếm90%, trong đó 6% bệnh nhân dị ứng với một loại DN, 41% bệnh nhân dị ứng vớihai loại DN, 36% bệnh nhân dị ứng với ba loại DN và 7% bệnh nhân dị ứng trênbốn loại DN [67]

Liccardi G và cs (2014), khi nghiên cứu trên 1477 bệnh nhân bị dị ứng ởNaples, Ý nhận thấy tỷ lệ test da dương tính chiếm 66,68% với ít nhất một loại DN

và được chẩn đoán là dị ứng với DN hô hấp [62]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng

Gồm 117 bệnh nhân đến khám tại phòng khám Da liễu, Bệnh viện TrườngĐại học Y Dược Huế từ tháng 08/2013 đến tháng 06/2014 được lâm sàng chẩn đoánVDDƯ và được chỉ định làm xét nghiệm test da tại Khoa Miễn dịch, Bệnh việnTrường Đại học Y Dược Huế

Trẻ em: mụn nước tập trung thành đám ở mặt, mặt duỗi các chi

Người lớn: Lichen hóa ở nếp gấp

+ Tiền sử gia đình hay bản thân bị các bệnh cơ địa như: hen phế quản, viêm mũi dịứng, viêm da cơ địa

Triệu chứng phụ (23 tiêu chuẩn):

+ Viêm da bàn tay bàn chân không đặc hiệu

+ Ngứa khi ra mồ hôi

+ Không chịu được len và chất hòa tan mỡ

+ Dày sừng quanh nang lông

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân được chẩn đoán VDDƯ đang sử dụng Corticoid bằng đườnguống, đường tiêm hoặc bôi ngoài da trong khoảng thời gian 7 ngày hoặc uống thuốckháng Histamin trong khoảng thời gian 3 ngày

Bệnh nhân đang trong cơn dị ứng cấp tính, lao, thấp khớp đang tiến triển,người bệnh tâm thần đang ở thời kỳ kịch phát, người bệnh tim, gan, thận ở giai đoạnkhông còn bù trừ, người bệnh có thai, người bệnh bị một số bệnh tự miễn [18], [34]

2.1.4 Cỡ mẫu

Gồm 117 mẫu, lấy mẫu ngẫu nhiên thuận tiện trong 1 năm, tất cả các đốitượng nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Lập phiếu điều tra theo mẫu, phù hợp với các mục tiêu nghiên cứu

- Nguồn thu thập thông tin là phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân hoặc người nhà(đối với trẻ nhỏ)

- Kết hợp thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.2 Các bước tiến hành

Tất cả các bệnh nhân được khai thác kỹ về bệnh sử và tiền sử, thăm khámlâm sàng và làm các xét nghiệm phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu

2.2.2.1 Thu thập số liệu

- Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

+ Tuổi, giới, địa chỉ

+ Ngày tháng vào viện

2.2.2.2 Khai thác tiền sử, bệnh sử, môi trường sống

- Tiền sử dị ứng bản thân: viêm mũi dị ứng, mề đay, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn,viêm da dị ứng Có mắc các bệnh này không?

- Dị ứng kèm theo: ngoài viêm da dị ứng bệnh nhân còn kèm theo loại dị ứng khácnhư: hen, viêm mũi, viêm kết mạc, mày đay

- Tiền sử gia đình: viêm mũi dị ứng, mày đay, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn, viêm da

dị ứng, hen phế quản, viêm kết mạc Có đối tượng nào trong gia đình mắc các bệnhnày không?

- Trước đây và hiện nay người bệnh có mắc một trong các bệnh sau đây: cườnggiáp, viêm phổi, viêm phế quản mạn, viêm tai giữa, viêm mũi

- Khai thác các yếu tố nguy cơ: tiếp xúc thuốc lá, thuốc lào, bia, rượu thú nhồi bông,súc vật, bụi nhà, bụi xây dựng

- Khai thác mối liên quan của bệnh với các yếu tố: vật lý, hóa học, nghề nghiệp,trạng thái tâm thần, chỗ ở, vật nuôi, cây cối, tư trang, đồ dùng trong gia đình

- Khai thác hoàn cảnh xuất hiện bệnh

+ Thời gian xuất hiện: sáng, trưa, chiều, tối

+ Điều kiện xuất hiện: ra mồ hôi, thời tiết

+ Thời điểm xuất hiện: mùa, quanh năm, tháng bị nặng nhất

+ Giai đoạn lui bệnh

Tổn thương sạch hoàn toàn hoặc sạch từng phần

♦ Bộ dụng cụ làm test da (Prick test) gồm

- Khay đựng hóa chất và vật dụng: đảm bảo sạch

- Vật chuyên dụng để lấy hóa chất và thực hiện test da: vô trùng

- Thước: dùng để đọc kết quả test da

Hình 2.1 Bộ hóa chất dị nguyên

Hình 2.2 Dụng cụ làm test da và khay đựng hóa chất

♦ Chuẩn bị bệnh nhân

- 3 ngày trước đó bệnh nhân không dùng các loại thuốc kháng Histamin, corticoid

- Trên da vùng thực hiện test không đang nổi ban, mẫn ngứa…

- Vị trí:

+ Mặt trước trong cẳng tay (đối với trẻ lớn và người lớn)

+ Lưng (đối với trẻ nhũ nhi)

♦ Đánh giá kết quả của test da [18]

- Âm tính: không có sẩn hoặc đường kính sẩn nhỏ hơn hoặc bằng sẩn chứng âm

- Nghi ngờ: đường kính sẩn < 3mm

- Dương tính mức độ 1+: đường kính sẩn 3 – 5 mm, ngứa, có ban đỏ

- Dương tính mức độ 2+: đường kính sẩn 6 – 8 mm, ngứa, có ban đỏ

- Dương tính mức độ 3+: đường kính sẩn 9 – 12 mm, ngứa, có thể có chân giả

- Dương tính mức độ 4+: đường kính sẩn > 12mm, rất ngứa, có chân giả

♦ Chú ý khi đọc kết quả

Sử dụng chứng âm và chứng dương là cần thiết trong khi làm test

- Chứng âm: chứng tỏ phản ứng của bệnh nhân (sensitivity) là cần thiết đối vớiNaCl 0,9%, để loại trừ sự nhạy cảm của cơ thể bệnh nhân đối với DN thử test Lưu

ý khi phát hiện toàn bộ các kết quả đều dương tính

- Chứng dương: cần thiết để so sánh với các kết quả dương tính và kiểm tra kỹ thuậtkhi lẩy da đạt được yêu cầu Ngoài ra chứng minh có sự phản ứng của cơ thể đối vớihistamin biểu hiện bằng các triệu chứng trên da Mặc dầu đã sử dụng tiêu chuẩn loạitrừ nhưng trong trường hợp chứng histamin âm tính nên hỏi lại việc sử dụng cácthuốc kháng histamin hoăc corticoid trước đó, nếu cần tiến hành chứng histamin lần

2 Lưu ý khi phát hiện toàn bộ các kết quả đều âm tính

Hình 2.4 Kết quả test da

Xét nghiệm công thức máu tìm bạch cầu ái toan

Phân tích công thức máu trên máy tự động 18 thông số hãng Sysmex tại khoaHuyết học Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.

- Nguyên lý:

Đếm và phân loại kích cỡ tế bào dòng chảy theo nguyên lý điện trở kháng.Trong phương pháp này, máu được pha loãng trong dung dịch pha loãng, dung dịchnày là chất dẫn điện tốt, các tế bào máu là những vật thể ít dẫn điện Một dòng điện

ổn định được tạo ra cho hỗn hợp dịch có tế bào máu giữa hai điện cực ở hai phíacủa một lỗ nhỏ mà các tế bào máu cần đếm phải chảy qua Mỗi một tế bào máu khi

di chuyển qua lỗ nhỏ tạo nên một điện trở làm biến đổi dòng điện hằng định và tạonên một xung điện, số lượng xung điện tương đương với tế bào máu đã đi qua trongmột thời gian nhất định Độ lớn của mỗi xung điện tỷ lệ thuận với thể tích của tếbào máu [24]

Dựa vào tỷ lệ BCAT ta tính được số lượng tuyệt đối BCAT là tăng hay giảm

số lượng [7] Trong nghiên cứu của chúng tôi, tăng BCAT được đánh giá khi sốlượng tuyệt đối ≥ 400 / µL [10]

Ghi nhận kết quảBệnh nhân VDDƯ chưa rõ DN

Test da âm tính

(-)

Tất cả các số liệu thu được trên phiếu nghiên cứu thống nhất, sau đó được xử

lý và phân tích bằng ứng dụng chương trình thống kê y học, sử dụng phần mềmMicrosof Excel 2010, SPSS phiên bản 16.0

Sử dụng thống kê mô tả:

- Tính tần suất (n) và tỷ lệ (%)

- Kiểm định sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng test χ2

p > 0,05: Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

p < 0,05: Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

p < 0,01: Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê

- Vẽ các đồ thị, biểu đồ để minh họa.

2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y HỌC