Đặc điểm dịch tễ học bệnh hen phế quản ở trẻ em 13 14 tuổi và hiệu quả can thiệp bằng giáo dục sức khỏe ở hai quận của hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản là bệnh lý mạn tính đường hô hấp phổ biến nhất với các biểu hiện đặc trưng là thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho xuất hiện thành từng đợt, tái phát nhiều lần trong năm và có thể gây tử vong. Bệnh phổ biến ở mọi lứa tuổi, cả trẻ em và người lớn. Theo ước tính, hiện nay thế giới đang có khoảng 300 triệu người bệnh hen, tỉ lệ mắc bệnh vẫn đang phát triển theo hướng tăng dần, dự kiến với tình trạng đô thị hóa tăng từ 45% lên 59% vào năm 2025 thì thế giới sẽ có thêm 100 triệu người bệnh nữa 60. Tỉ lệ tử vong do hen cũng có chiều hướng gia tăng, theo Chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống hen (GINA) hiện nay cứ 250 người tử vong thì có 1 tử vong do hen, số năm sống khuyết tật bị mất đi do hen cũng có xu hướng cao hơn trước, ước tính chiếm 1% trên tổng số, điều này phản ánh tình trạng tăng tỉ lệ mắc hen và hen nặng trong cộng đồng dân cư 60. Trong nhiều thập kỉ qua, những thành tựu khoa học đã giúp chúng ta hiểu biết hơn về cơ chế bệnh sinh của bệnh hen và tìm ra các biện pháp chống lại căn bệnh này một cách hiệu quả. Gần đây, chúng ta hiểu rằng hen là một bệnh lí đa dạng, đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính đường thở 61, là hậu quả của sự tác động qua lại giữa các yếu tố chủ quan của người bệnh với các yếu tố môi trường bên ngoài. Mặc dù vẫn chưa có một loại thuốc hay phương pháp nào có thể điều trị dứt điểm bệnh hen nhưng chúng ta hoàn toàn có thể kiểm soát bệnh hen và duy trì kiểm soát trong một thời gian dài. Muốn như vậy cần phải xây dựng chiến lược phòng chống hen dựa trên các số liệu điều tra từ các nghiên cứu dịch tễ học 60 nhưng các nghiên cứu trong lĩnh vực này lại gặp rất nhiều khó khăn do còn thiếu tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh 95. Năm 1993 Nghiên cứu quốc tế về hen và các bệnh dị ứng ở trẻ em viết tắt là ISAAC được thành lập và thống nhất phương pháp điều tra bệnh hen ở trẻ em trong cộng đồng. Theo kết quả điều tra từ các nghiên cứu phỏng vấn bằng mẫu phiếu của ISAAC, tỉ lệ trẻ 1314 tuổi được chẩn đoán hen dao động từ 1,6% đến 28,2% tùy từng địa điểm nghiên cứu 29. Tại Việt Nam những nghiên cứu dịch tễ học về hen phế quản ở cộng đồng vẫn còn rất ít. Phải đến năm 2010 chúng ta mới tiến hành điều tra được độ lưu hành hen ở người trưởng thành trên phạm vi cả nước, với tỉ lệ là 4,1% người mắc hen thì nước ta hiện đang có khoảng 4 triệu người bệnh 9. Cũng theo kết quả của điều tra này, đã có 64,9% người bệnh từng phải đi cấp cứu vì hen nặng 10 và tỉ lệ được dự phòng hen mới chỉ đạt 26,2% 11. Tình hình kiểm soát hen ở trẻ em nước ta còn báo động hơn vì tới trên 80% trẻ mắc hen dưới 15 tuổi chưa được điều trị dự phòng 11 . Các kết quả nghiên cứu đã chứng tỏ, ở nước ta tỉ lệ được dự phòng hen của trẻ em rất thấp 11 trong khi đó kiến thức về bệnh hen của các bà mẹ lại rất thiếu hụt 5 21, số liệu điều tra dịch tễ học bệnh hen ở trẻ em vẫn chưa đầy đủ và chúng ta cũng thiếu những nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp phòng chống hen cho trẻ em trong cộng đồng. Như vậy việc tiến hành các nghiên cứu về bệnh hen ở trẻ em nhất là các nghiên cứu can thiệp thực sự trở nên cấp thiết, chính vì lí do đó chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đặc điểm dịch tễ học bệnh hen phế quản ở trẻ em 1314 tuổi và hiệu quả can thiệp bằng giáo dục sức khỏe ở hai quận của Hà Nội” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học bệnh hen phế quản ở trẻ em 1314 tuổi tại quận Thanh Xuân và Long Biên, Hà Nội năm 2012. 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng giáo dục sức khỏe ở hai quận nghiên cứu.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản là bệnh lý mạn tính đường hô hấp phổ biến nhất với các biểu hiện đặc trưng là thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho xuất hiện thành từng đợt, tái phát nhiều lần trong năm và có thể gây tử vong Bệnh phổ biến ở mọi lứa tuổi, cả trẻ em và người lớn Theo ước tính, hiện nay thế giới đang có khoảng 300 triệu người bệnh hen, tỉ lệ mắc bệnh vẫn đang phát triển theo hướng tăng dần, dự kiến với tình trạng đô thị hóa tăng từ 45% lên 59% vào năm 2025 thì thế giới sẽ có thêm 100 triệu người bệnh nữa [60]

Tỉ lệ tử vong do hen cũng có chiều hướng gia tăng, theo Chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống hen (GINA) hiện nay cứ 250 người

tử vong thì có 1 tử vong do hen, số năm sống khuyết tật bị mất đi do hen cũng

có xu hướng cao hơn trước, ước tính chiếm 1% trên tổng số, điều này phản ánh tình trạng tăng tỉ lệ mắc hen và hen nặng trong cộng đồng dân cư [60]

Trong nhiều thập kỉ qua, những thành tựu khoa học đã giúp chúng ta hiểu biết hơn về cơ chế bệnh sinh của bệnh hen và tìm ra các biện pháp chống lại căn bệnh này một cách hiệu quả Gần đây, chúng ta hiểu rằng hen là một bệnh lí đa dạng, đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính đường thở [61], là hậu quả của sự tác động qua lại giữa các yếu tố chủ quan của người bệnh với các yếu tố môi trường bên ngoài Mặc dù vẫn chưa có một loại thuốc hay phương pháp nào có thể điều trị dứt điểm bệnh hen nhưng chúng ta hoàn toàn có thể kiểm soát bệnh hen và duy trì kiểm soát trong một thời gian dài Muốn như vậy cần phải xây dựng chiến lược phòng chống hen dựa trên các số liệu điều tra từ các nghiên cứu dịch tễ học [60] nhưng các nghiên cứu trong lĩnh vực này lại gặp rất nhiều khó khăn do còn thiếu tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh [95]

Năm 1993 Nghiên cứu quốc tế về hen và các bệnh dị ứng ở trẻ em viết tắt là ISAAC được thành lập và thống nhất phương pháp điều tra bệnh hen ở trẻ em trong cộng đồng Theo kết quả điều tra từ các nghiên cứu phỏng

Các kết quả nghiên cứu đã chứng tỏ, ở nước ta tỉ lệ được dự phòng hen của trẻ em rất thấp [11] trong khi đó kiến thức về bệnh hen của các bà mẹ lại rất thiếu hụt [5] [21], số liệu điều tra dịch tễ học bệnh hen ở trẻ em vẫn chưa đầy đủ và chúng ta cũng thiếu những nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp phòng chống hen cho trẻ em trong cộng đồng Như vậy việc tiến hành các nghiên cứu về bệnh hen ở trẻ em nhất là các nghiên cứu can thiệp thực sự trở nên cấp thiết, chính vì lí do đó chúng tôi tiến hành

đề tài nghiên cứu: “Đặc điểm dịch tễ học bệnh hen phế quản ở trẻ em 13-14 tuổi và hiệu quả can thiệp bằng giáo dục sức khỏe ở hai quận của Hà Nội” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học bệnh hen phế quản ở trẻ em 13-14 tuổi tại quận Thanh Xuân và Long Biên, Hà Nội năm 2012

2 Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng giáo dục sức khỏe ở hai quận nghiên

cứu

+ Hỏi trực tiếp để người bệnh tự thông báo đã bị mắc bệnh hen + Hỏi về triệu chứng thường gặp nhất của bệnh hen là thở khò khè + Đánh giá tăng đáp ứng đường thở bằng test gắng sức

Những ưu nhược điểm của từng phương pháp xác định ca bệnh hen trong các nghiên cứu dịch tễ học được Pakkenan tổng kết lại như sau [95]:

- Đối với các nghiên cứu dịch tễ học xác định ca bệnh bằng cách phỏng vấn bằng bộ câu hỏi để người bệnh tự thông báo đã được bác sĩ chẩn đoán mắc hen hoặc có mắc triệu chứng khò khè là cách phổ biến nhất bởi ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, dễ thực hiện, có thể triển khai với cỡ mẫu lớn (nên giảm được sai số ngẫu nhiên) và chi phí thấp Tuy nhiên phương pháp nghiên cứu bằng cách phỏng vấn sẽ gặp phải một số vấn đề đó là:

+ Ở những cộng đồng dân cư có trình độ học vấn thấp thì bệnh hen còn ít được biết đến, từ “wheezing” có thể không được dịch sát nghĩa

+ Triệu chứng khò khè đặc hiệu cho bệnh hen nhưng nếu biểu hiện này nhẹ và trùng với thời điểm người bệnh có nhiễm khuẩn thì các thày thuốc cũng sẽ không chẩn đoán hen nhất là ở trẻ em hay ở những cộng đồng mà mức cảnh báo về bệnh hen chưa cao

- Sử dụng test đánh giá đáp ứng đường thở với gắng sức và các yếu tố dược học cũng là một phương pháp được dùng để chẩn đoán xác định bệnh hen, tuy nhiên các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng độ đặc hiệu của phương pháp này đối với chẩn đoán hen là cao nhưng độ nhạy lại thấp [95]

Cho đến gần đây đã có một số lượng lớn các nghiên cứu dịch tễ học

về hen tại hầu hết các quốc gia trên thế giới áp dụng cho cả người lớn và trẻ

em sử dụng phương pháp phỏng vấn bằng bộ câu hỏi để xác định ca bệnh Dựa vào tính chất hay tái phát của bệnh hen và triệu chứng thường gặp nhất của bệnh là khò khè các nghiên cứu đã chứng minh được việc người bệnh trả lời “có” với câu hỏi “bạn có từng bị thở khò khè trong vòng 12 tháng qua không?” có độ nhạy và độ đặc hiệu khá tốt thể hiện tình trạng có tăng đáp ứng đưởng thở và xác định người bệnh bị hen ở cả trẻ em và người lớn Đây chính là câu hỏi trọng tâm của mẫu phiếu phỏng vấn của Tổ chức nghiên cứu quốc tế về hen và các bệnh dị ứng ở trẻ em (ISAAC) [67] và Khảo sát sức khỏe về bệnh lí hô hấp ở cộng đồng của Châu Âu (ECRHS) [55] đang được

đa số các tác giả sử dụng trong các nghiên cứu dịch tễ học để điều tra về tỉ lệ mắc hen trong cộng đồng trên toàn thế giới Cho đến thời điểm này “khò khè trong 12 tháng qua” là tiêu chí có trong các báo cáo mô tả đặc điểm dịch tễ học về hen trên thế giới [60]

+ Trẻ đang khò khè nếu có biểu hiện khò khè trong 12 tháng qua

+ Trẻ bị khò khè nặng nếu có một trong các biểu hiện: trong 12 tháng qua có khò khè từ 4 lần trở lên hoặc khò khè phải thức giấc vào ban đêm từ 1 lần/tuần trở lên hoặc khò khè khiến trẻ phải nói ngắt quãng từng từ một

+ Trẻ mắc hen nếu đã từng được chẩn đoán mắc hen vào bất cứ thời điểm nào trong cuộc đời

+ Trẻ đang bị hen nếu trẻ đã từng được chẩn đoán hen ở bất cứ thời điểm nào trong cuộc đời và đang có khò khè

Theo ISAAC các nghiên cứu có thể sử dụng 2 công cụ để tiến hành điều tra đó là bảng câu hỏi in giấy và bảng câu hỏi video Với nhóm trẻ 13-14 tuổi, sử dụng bảng câu hỏi in giấy phỏng vấn trực tiếp trẻ trước sau đó nên phỏng vấn tiếp bằng bảng câu hỏi video, còn đối với trẻ 6-7 tuổi sử dụng bảng câu hỏi in giấy để phỏng vấn cha mẹ [30]

Các nghiên cứu về tỉ lệ mắc hen và khè khò ở trẻ em theo ISAAC được tiến hành qua 3 giai đoạn: giai đoạn I phỏng vấn xác định tỉ lệ mắc hen trong một quần thể; giai đoạn II phỏng vấn các yếu tố nguyên nhân; giai đoạn III phỏng vấn để xác định xu hướng mắc hen, lặp lại nghiên cứu giống giai

Toàn bộ các nghiên cứu tỉ lệ mắc hen ở trẻ em theo ISAAC giai đoạn

I tiến hành vào năm 1994-1995 tại 155 địa điểm của 56 quốc gia được xử lí để

có số liệu toàn cầu, trong số này có 30 quốc gia đã điều tra từ 2 địa điểm trở lên, có tổng số 463.801 trẻ 13-14 tuổi tham gia Kết quả điều tra cho thấy: tỉ lệ đang khò khè ở trẻ 13-14 tuổi dao động từ 2,1% đến 32,2% tùy thuộc từng vùng, như vậy sự khác biệt về tỉ lệ giữa các vùng là 15 lần Các quốc gia có tỉ

lệ trẻ đang khò khè dưới 10% chủ yếu thuộc châu Á, Bắc Phi, Đông Âu, và Địa Trung Hải Các quốc gia có tỉ lệ trên 20% chủ yếu là Anh, Úc, Bắc Mỹ và

Mỹ La tinh Sự khác biệt giữa các quốc gia lớn hơn sự khác biệt giữa các vùng trong một quốc gia Tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen cũng khác nhau giữa các quốc gia, dao động từ 1,6% đến 28,2% Trong các nghiên cứu của ISAAC thì tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen thấp hơn tỉ lệ trẻ đang bị khò khè [29]

7

Hình 1.1 Bản đồ tỉ lệ đang khò khè ở trẻ 13-14 tuổi

Các nghiên cứu ở nhóm trẻ 6-7 tuổi ít hơn so với nhóm trẻ 13-14 tuổi Có 91 địa điểm của 38 quốc gia với tổng số 257.800 cha mẹ tham gia điều tra Kết quả, tỉ lệ trẻ đang bị khò khè dao động từ 2,1-32,2%, tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen dao động từ 1,4%-27,2% Sự khác biệt về tỉ lệ trẻ đang khò khè và hen giữa các quốc gia lớn hơn giữa các vùng trong một quốc gia Nhóm tuổi này tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen cũng thấp hơn tỉ lệ đang bị khò khè [29]

8

Hình 1.2 Bản đồ tỉ lệ đang khò khè ở trẻ 6-7 tuổi

- Tỉ lệ mắc hen ở người lớn

Năm 2002-2003, theo Sembajwe trong nhóm người có độ tuổi từ

18-99 tuổi ở 64 quốc gia thì tỉ lệ được bác sĩ chẩn đoán mắc hen thấp nhất là ở Việt Nam (1,8%) và cao nhất là ở Úc (32,8%) [102]

TCYTTG cũng đã tổ chức điều tra về bệnh hen tại 70 quốc gia gồm 178.215 người tuổi từ 18-45 bằng cách phỏng vấn Các khái niệm sử dụng trong cuộc điều tra này được định nghĩa như sau [109]:

+ Mắc hen: nếu người bệnh đã từng được bác sĩ chẩn đoán hen

+ Mắc bệnh hen lâm sàng: đã được bác sĩ chẩn đoán hen và/hoặc đang phải dùng thuốc chữa hen trong 2 tuần qua

+ Có triệu chứng bệnh hen: được bác sĩ chẩn đoán hen và/ hoặc đang bị khò khè

9

Kết quả điều tra cho thấy tỉ lệ mắc hen là 4,3%, mắc hen trên lâm sàng là 4,5% và đang bị khò khè là 8,6%, sự khác biệt về tỉ lệ mắc hen giữa các quốc gia lên tới 21 lần: ở Úc tỉ lệ là 20,96% trong khi ở Trung Quốc chỉ là 0,19% [109] Tỉ lệ mắc hen ở người lớn cao trên 10% tập trung ở khu vực Nam Mĩ, Úc và một số nước châu Âu, trong khi đó ở khu vực châu Á, châu Phi và Bắc Mĩ có rất ít số liệu về tỉ lệ này Tỉ lệ đang bị khò khè cao trên 20% tập trung chủ yếu ở Châu Úc, Mĩ và một số nước thuộc châu Âu trong đó có Anh Theo ước tính của TCYTTG, Việt Nam thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương là khu vực có tỉ lệ mắc hen chung vào khoảng 5,85% [109]

1.1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc hen

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các yếu tố bên trong và bên ngoài

có ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc hen

- Các yếu tố bên ngoài

+ Yếu tố môi trường: các yếu tố môi trường cũng được chia thành 2 loại là yếu tố môi trường bên ngoài nhà và yếu tố môi trường bên trong nhà

Ở Châu Á, Gary Wong cho rằng yếu tố môi trường và chế độ ăn có thể đã ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc hen của trẻ em Trung Quốc vì khi so sánh tỉ lệ đang khò khè và hen ở trẻ 13-14 tuổi tại 3 địa điểm của Trung Quốc ông thấy

tỉ lệ này ở Hồng Kông cao hơn so với Bắc Kinh và Quảng Châu [115]

Hong-Yu Wang đã chứng minh môi trường sống là nguyên nhân gây

ra sự khác biệt về tỉ lệ mắc khò khè giữa các vùng khi thấy những trẻ Trung Quốc sống ở Vancouver, Canada có tỉ lệ mắc hen tăng theo thời gian định cư tại đây [112] El Sharif cũng xác nhận, tỉ lệ mắc hen ở trẻ em sống trong trại tị nạn ở Palesstine cao hơn những trẻ sống ở các làng hoặc thành phố lân cận chứng tỏ môi trường đã có ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc hen ở trẻ [54]

Đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố môi trường trong nhà như nấm mốc, côn trùng, khói thuốc lá, các vật liệu trải nền nhà bằng nhựa nhiều

10

nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ mắc bệnh hen ở trẻ tăng gấp 1,76 – 2,09 lần nếu trẻ có tiếp xúc với nấm mốc [66], tăng 2,43 lần ở những người sử dụng chất liệu nhựa để dán lên tường nhà [69], tăng cao gấp nhiều lần ở những trẻ có tiếp xúc với gián so với những trẻ khác [81] Nguy cơ mắc hen cũng cao gấp 3,5 lần nếu trẻ sinh ra từ những bà mẹ có hút thuốc lá khi mang thai vào 3 tháng cuối [40]

+ Nghề nghiệp: những nghề như nghề nhựa, cao su, gỗ, giấy, dệt, phòng thí nghiệm, kho hay lau dọn cũng làm tăng nguy cơ mắc hen cho các công nhân

và những người làm tại đây [70]

- Các yếu tố bên trong ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc bệnh hen

+ Giới tính: nhiều nghiên cứu về hen ở trẻ em đều ghi nhận tỉ lệ mắc khò khè

và hen ở nam cao hơn nữ [78;97] [98]

+ Cân nặng: có khoảng 2/3 người Mĩ trưởng thành bị thừa cân béo phì, trong

số này khoảng 12% người bị mắc hen trong khi với những người có cân nặng bình thường tỉ lệ mắc hen chỉ là 6% Các nhà nghiên cứu cũng nhận thấy sau khoảng thời gian 1 năm theo dõi những người có chỉ số BMI ≥25 có nguy cơ mắc bệnh hen cao gấp 1,51 lần so với những người có cân nặng bình thường [35;38]

+ Cơ địa dị ứng: trẻ mà cha mẹ có cơ địa dị ứng có nguy cơ mắc hen cao gấp 3,29 lần so với những trẻ khác [66]

1.1.1.3 Xu hướng mắc hen

Có sự khác nhau về xu hướng mắc hen ở trẻ em giữa các khu vực trên trên thế giới Tại Mĩ theo các số liệu về tỉ lệ mắc bệnh hen của Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh thì năm 2001 tỉ lệ mắc hen là 7,3% đã tăng lên 8,4% vào năm 2010, tương đương 25,7 triệu người Mĩ mắc bệnh hen trong đó có khoảng 7 triệu trẻ em [26] Xu hướng tăng tỉ lệ mắc hen tiếp tục được ghi nhận ở Mĩ vào những năm sau đó, năm 2010 khoảng 1/14 người dân

11

Mĩ mắc hen thì vào năm 2011 con số này là 1/12, đặc biệt Mĩ là quốc gia đã xác định nhóm người có tỉ lệ mắc hen cao nhất là trẻ em và phụ nữ [42] Các quốc gia phát triển thuộc châu Âu như Phần Lan, Thụy Điển, Niu Di Lân,

Úc, Anh đều báo cáo tỉ lệ mắc hen đang tăng lên [28], tương tự như vậy ở châu Á, cả Hồng Kông, Singapore, Bangkok, Thái lan tỉ lệ khò khè và hen đều tăng

Theo tác giả Beggs, nhiều nơi trên thế giới ghi nhận có sự tăng tỉ lệ mắc bệnh hen theo thời gian, nguyên nhân được cho là do thay đổi về môi trường và lối sống, tuy nhiên tác giả cho rằng sự thay đổi khí hậu do tác động bởi con người cũng có thể là một yếu tố có ảnh hưởng đến xu hướng mắc hen

tại một số khu vực trên thế giới [33]

1.1.1.4 Tỉ lệ mới mắc

Cho đến hiện nay vẫn chưa có cách nào để đo lường được chính xác

tỉ lệ mới mắc của bệnh hen [87] do vậy các số liệu về tỉ lệ mới mắc của bệnh hen mới chỉ có trong các báo cáo từ sau năm 2000 và các số liệu thu thập được cũng chỉ có ở một số khu vực trên thế giới Có 2 phương pháp chủ yếu

để xác định các ca bệnh hen trong các nghiên cứu tỉ lệ mới mắc, cách thứ nhất

là dựa vào phỏng vấn người bệnh về triệu chứng khò khè [37;63] hoặc đã được bác sĩ chẩn đoán hen [83] và cách thứ hai là dựa vào hồ sơ bệnh án để xác định số trường hợp bệnh hen đã được các thày thuốc chẩn đoán [59;96;101;106]

- Tỉ lệ mới mắc hen qua các nghiên cứu thu thập kết quả khám bệnh từ hồ sơ bệnh án của các thày thuốc như sau:

+ Châu Âu: tỉ lệ mới mắc hen ở trẻ em và người trưởng thành của Anh vẫn rất cao (136,6/10.000/năm) và trẻ em ở Anh có xu hướng mắc nhiều bệnh dị ứng như hen, chàm viêm mũi dị ứng cùng lúc [96] Ở Bồ Đào Nha tỉ lệ mới mắc chung là 2,02/1000 người/năm [106]

12

+ Châu Mĩ: một nghiên cứu ở Canada cho thấy tỉ lệ mới mắc hen ở 2 khu vực Ontario và Simcoe Muskoka là 6,96 và 5,6/1000/năm [59;103] Theo số liệu thống kê trên toàn nước Mĩ thì tỉ lệ mới mắc hen là 3,8/1000 người/năm còn

tỉ lệ hen tái phát là 4,6/1000 người/năm, mùa thu và đông là thời điểm có tỉ lệ mới mắc hen cao nhất trong năm [101]

- Tỉ lệ mới mắc hen qua các nghiên cứu bằng phương pháp phỏng vấn:

+ Sử dụng mẫu phiếu phỏng vấn của ISAAC để xác định ca bệnh hen, nghiên cứu được tiến hành ở Thụy Điển cho thấy tỉ mới mắc hen của thiếu niên khu vực bắc Thụy Điển là 0,6-1,3/1000 người/năm [63] Theo Broms các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh hen ở trẻ em lứa tuổi tiền học đường ở nước này là dị ứng thức ăn, viêm mũi dị ứng, biểu hiện khò khè, đã từng bị hen, cha mẹ bị viêm mũi dị ứng, cha mẹ bị hen và eczema [37]

+ Nghiên cứu tại Ý và Phần Lan thấy nguy cơ mắc hen giảm khi tuổi cao hơn [75]

1.1.1.5 Tỉ lệ tử vong do hen

Trong khoảng thời gian từ 1980 – 1993, tỉ lệ tử vong ở Mĩ là 3,7/100.000 dân, nhóm trẻ người da đen có tỉ lệ tử vong cao hơn da trắng Tử vong ngoại viện do hen ở Mĩ đã tăng 23,3% năm 1990 lên 29,4% năm 2001 [84] Năm 2000 ở Mĩ tử vong trong số bệnh nhân nhập viện vì hen là 0,5% và

1,7-có tới 1/3 các ca tử vong ở bệnh nhân hen là các trường hợp nhập viện vì hen nặng [30] Năm 2005 tử vong do hen ở trẻ em Mĩ là 2,3/1 triệu dân [87] Tại Thái Lan tỉ lệ tử vong do hen cũng tăng so với trước [48] Tuy nhiên gần đây cũng đã xuất hiện xu hướng giảm tỉ lệ tử vong do hen ở một số khu vực trên thế giới, điều này được cho là nhờ tăng sử dụng corticoides như Thụy sĩ [34],

Bồ Đào Nha [86], Tây ban Nha [62], Nhật Bản [68]

13

1.1.2 Dịch tễ học hen phế quản ở Việt Nam

Ở Việt Nam cho đến nay các số liệu về tỉ lệ mắc và tử vong do hen vẫn còn khá ít Tỉ lệ mắc hen và các triệu chứng của bệnh hen qua một số nghiên cứu của các tác giả Việt Nam như sau:

- Năm 2003 Phạm Lê Tuấn công bố kết quả nghiên cứu bệnh hen ở học sinh

Hà Nội bằng cách khám lâm sàng và làm xét nghiệm test lẩy da kết quả tỉ lệ mắc hen phế quản của trẻ nội thành là 12,56%, ngoại thành là 7,52% [23]

- Các nghiên cứu sau đó ở nước ta đều được điều tra bằng mẫu phiếu phỏng vấn:

+ Ở Hà Nội năm 2005 sử dụng mẫu phiếu phỏng vấn của ISAAC để điều tra

tỉ lệ mắc khò khè ở trẻ em của hai trường tiểu học nội thành Hà Nội (lứa tuổi 5-11 tuổi) tác giả Nga NN thấy tỉ lệ trẻ đã từng bị khò khè là 29,1% [88] Năm 2010 tỉ lệ đang khò khè ở trẻ 13-14 tuổi tại huyện Thanh Trì Hà Nội là 15,1% trong khi tỉ lệ trẻ được bác sĩ chẩn đoán hen chỉ là 2,6% [7]

+ Ở Đà Lạt năm 2004 Sy DQ phỏng vấn người dân sống ở đây kết quả tỉ lệ trẻ 5-15 tuổi có biểu hiện hen và triệu chứng giống hen là 3,4% [108]

+ Khu vực đồng bằng sông Cửu Long, Huỳnh Công Thanh phỏng vấn 940 cha mẹ học sinh lớp 1-2 của tỉnh Tiền Giang vào năm 2007 kết quả tỉ lệ trẻ đang bị khò khè là 9%, được bác sĩ chẩn đoán hen là 2,2% [19] Cũng năm đó tại cần Thơ số trẻ 13-14 tuổi đang bị khò khè chiếm tỉ lệ là 5%, đã được chẩn đoán hen là 1,4% [8]

+ Trên phạm vi toàn quốc, năm 2010 nghiên cứu xác định độ lưu hành hen của người trưởng thành từ 16 đến trên 80 tuổi tại 7 vùng sinh thái của Việt Nam sử dụng phương pháp phỏng vấn sàng lọc theo mẫu phiếu phỏng vấn của ECRHS và thăm khám lâm sàng nội khoa Kết quả tỉ lệ mắc hen của người trưởng thành Việt Nam là 4,1%; nam mắc bệnh cao hơn nữ; địa phương có tỉ

lệ mắc hen cao nhất là Nghệ An 7,65% và thấp nhất là Bình dương 1,51%,

14

như vậy có sự khác biệt về tỉ lệ mắc hen giữa các vùng khác nhau của Việt Nam [9]

Hiện chưa có các nghiên cứu về giai đoạn III của ISAAC và xác định

tỉ lệ mới mắc hen được công bố do vậy chúng ta chưa có thông tin về xu hướng mắc bệnh hen ở Việt Nam

Về tỉ lệ tử vong do hen, theo kết quả điều tra năm 2010 thì tỉ lệ tử vong do hen giai đoạn 2005-2009 ở Việt Nam là 3,78 trường hợp/100.000 dân

và tại tất cả các tỉnh thành phố ở nước ta tỉ lệ tử vong do hen đang có xu hướng tăng dần [12]

Với những đặc điểm dịch tễ học của bệnh hen như chúng ta biết có thể thấy bệnh hen thực sự là gánh nặng kinh tế của mỗi quốc gia Tại Mĩ hàng năm chi phí trực tiếp để điều trị bệnh hen là khoảng 50 tỉ đô la và chi phí gián tiếp do phải nghỉ học và nghỉ làm vì hen là khoảng 56 tỉ đô la [43] Ở Việt Nam, những số liệu này trên phạm vi cả nước cũng chưa được công bố, tuy nhiên với kết quả thu được về tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do hen phế quản mà chúng ta mới có vào năm 2010 có thể phỏng đoán chi phí cho điều trị bệnh hen ở nước ta không nhỏ

1.2 Bệnh hen phế quản và triệu chứng khò khè

1.2.1 Bệnh hen phế quản

1.2.1.1 Định nghĩa hen theo GINA: Hen là một bệnh viêm mạn tính đưởng

thở, với sự tham gia của nhiều loại tế bào và thành phần tế bào, làm tăng phản ứng đường thở, xuất hiện các cơn ho, khò khè, nặng ngực và khó thở tái phát, nặng hơn vào ban đêm, biến đổi theo đợt, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc [60]

1.2.1.2 Cơ chế bệnh sinh của hen: có 3 quá trình bệnh lý đáng chú ý nhất

trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản đó là [60]:

Viêm mạn tính đường thở

15

Co thắt phế quản

Gia tăng tính phản ứng phế quản

Diễn biến của quá trình bệnh lý trong hen phế quản được mô tả như sau:

Hình 1.3: sơ đồ diễn biến quá trình bệnh lý của bệnh hen phế quản

Quá trình viêm với sự tham gia của nhiều tế bào viêm như đại thực bào, dưỡng bào, bạch cầu ưa axit, bạch cầu trung tính, các tế bào biểu mô, tế bào nội mô, các bạch cầu đơn nhân, tương bào Các tế bào viêm giải phóng ra nhiều thành phần tế bào, trong đó đáng chú ý là các cytokines của đại thực bào và tế bào lympho B [60]

VIÊM

TĂNG ĐÁP ỨNG

TRIỆU CHỨNG BỆNH HEN CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỪ MÔI TRƯỜNG

16

1.2.1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây hen

Trong số các yếu tố nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây hen thì một

số là yếu tố liên quan đến nguyên nhân gây bệnh và một số là yếu tố làm bùng phát cơn hen, tuy nhiên cũng có những yếu tố lại đóng cả 2 vai trò trên Do vậy, có thể chia các yếu tố nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây hen thành hai loại là các yếu tố chủ quan và các yếu tố môi trường… [60]

- Các yếu tố chủ quan

+ Yếu tố gen: Cho đến hiện nay nhiều nghiên cứu chỉ ra có nhiều gen cùng tham gia vào cơ chế bệnh sinh của hen, mặc dù hiện nay vẫn chưa xác định được các gen đặc hiệu gây hen tuy nhiên khi nghiên cứu về gia đình của những người mắc bệnh hen một số tác giả nhận thấy có đến 50-60% các trường hợp bị hen có liên quan đến yếu tố di truyền Nếu bố hoặc mẹ bị hen thì nguy cơ mắc hen ở con là 25%, nếu cả bố và mẹ bị hen thì nguy cơ này tăng gấp 2 lần

+ Béo phì: Được cho là một yếu tố nguy cơ gây hen, có thể chất trung gian hóa học như leptons đã có ảnh hưởng đến chức năng của đường dẫn khí và làm hen có thể phát triển ở những người bệnh béo phì

+ Yếu tố giới: Ở trẻ em tỉ lệ mắc bệnh hen của nam cao gấp 2 lần nữ, khi trẻ càng lớn tỉ lệ mắc bệnh ở nữ có xu hướng tăng lên, đến tuổi trường thành tỉ lệ

nữ mắc bệnh lại cao hơn nam Sự khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh hen liên quan đến giới tính cũng chưa được lí giải tuy nhiên có thể do kích thước của phổi ở hai giới có sự khác nhau

+ Tuổi: Hen có thể xuất hiện bất cứ lứa tuổi nào, nhưng khoảng 80% hen trẻ

em xuất hiện trước 5 tuổi

- Yếu tố môi trường

+ Dị nguyên: Dị nguyên là những chất có bản chất kháng nguyên hoặc không

có bản chất kháng nguyên nhưng khi vào cơ thể lại có khả năng kích thích cơ

Lông súc vật: Các loại lông súc vật như lông chó, mèo, gà, vịt, thỏ… đều có khả năng gây hen, trong đó lông mèo có khả năng gây hen mạnh nhất

Dị nguyên từ lông mèo có kích thước rất nhỏ 3-4 μm nên tồn tại rất lâu trong không khí và dễ lọt sâu vào trong phế nang người Hiện nay đã xác định được các dị nguyên của các loài gián cũng là nguồn gây dị ứng và gây hen phế quản [3]

Phấn hoa: Nhiều loại phấn hoa có khả năng gây hen, đặc biệt hay gặp ở châu Âu, phấn hoa là loại dị nguyên có kích thước nhỏ nên có khả năng lọt sâu vào tận phế nang, các loại phấn hoa là nguyên nhân gây các bệnh dị ứng theo mùa, đôi khi dẫn đến nhầm bệnh hen là bệnh lý cảm cúm… loại này hay gặp ở các nước Châu Âu

Nấm mốc: Nấm mốc tồn tại lâu trong không khí theo mùa, nhiệt độ

và các vùng khác nhau có khả năng gây viêm nhiễm đường hô hấp

+ Nhiễm khuẩn đường hô hấp: Các loại vi khuẩn, virus, ký sinh trùng… gây viêm nhiễm đường hô hấp, những ổ viêm nhiễm này là nguyên nhân dẫn đến hen phế quản, đây cũng là nguyên nhân phổ biến gây hen tại Việt Nam Sự tương tác giữa yếu tố cơ địa dị ứng của người bệnh với tình trạng nhiễm trùng hô hấp là hết sức phức tạp Tình trạng cơ địa dị ứng có ảnh hưởng đến

sự tăng đáp ứng đường thở với nhiễm trùng và ngược lại tình trạng nhiễm

+ Thức ăn: Các loại thức ăn giàu đạm như tôm, cua, cá, sữa, nhộng… là những dị nguyên chính gây nên phản ứng dị ứng, hen, ngoài ra còn phải kể đến các chất bảo quản thực phẩm, chất nhuộm màu thực phẩm

+ Các thuốc gây hen: Các kháng sinh, methydopa, cimetidine, sulfathiazole, aspirin, các chất chống viêm nonsteroids… là các chất có thể gây hen

+ Streess: Các tác động tâm lý có thể làm xuất hiện cơn hen và tăng nguy cơ

tử vong ở bệnh nhân hen

+ Trẻ có tiếp xúc với các yếu tố làm khởi phát cơn hen không?

+ Có tiền sử dị ứng hoặc bố mẹ bị dị ứng không?

- Bước 2: Khám lâm sàng toàn diện

+ Phát hiện các dấu hiệu: ho, khò khè, khó thở

+ Các dấu hiệu thực thể: nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ran rít, ran ngáy, lồng ngực hình thùng

- Bước 3: đánh giá khách quan Đo chức năng hô hấp

+ FEV1, FVC, tỉ số FEV1/FVC: FEV1 giảm ≥ 20% , tỉ số FEV1/FVC giảm còn <80% so với giá trị lí thuyết hoặc FEV1 tăng ≥ 12% sau khi hít thuốc giãn phế quản là có hội chứng tắc nghẽn

+ PEF tăng 60l/phút hoặc tăng ≥ 20% sau khi hít thuốc giãn phế quản hoặc thay đổi hàng ngày ≥ 20% hoặc thay đổi ≥ 10% nếu đo sáng chiều chẩn đoán

Có bố hoặc mẹ hoặc bản thân mắc các bệnh dị ứng khác

Tăng bạch cầu ái toan trong máu, tăng IgE trong máu, test lẩy da dương tính với các dị nguyên

20

Điều trị thử thuốc giãn phế quản kích thích bê ta 2 và ICS có hiệu quả

- Bước 4: Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

+ Chẩn đoán xác định hen khi có các yếu tố sau:

 Lâm sàng có biểu hiện: ho, khò khè, khó thở, nặng ngực tái đi tái lại nhiều lần, xuất hiện nhiều hơn vào ban đêm hoặc khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ

 Khám lâm sàng có dấu hiệu thực thể: nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ran rít, ran ngáy, biến dạng lồng ngực

 Tiền sử bố mẹ và bản thân trẻ có tiền sử hen hoặc mắc các bệnh dị ứng khác, trẻ có cơ địa dị ứng, thể tạng tiết dịch

 Thay đổi chức năng hô hấp FEV1, FVC hoặc PEF

 Test lẩy da dương tính, bạch cầu ưa axit, IgE trong máu tăng cao

 Điều trị thử bằng thuốc giãn phế quản + ICS có hiệu quả

+ Chẩn đoán phân biệt dấu hiệu khò khè: cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh có biểu hiện khò nhè như: mềm sụn thanh quản, đẻ non, dị dạng hẹp khí quản, hẹp phế quản, dò khí thực quản, trào ngược dạ dày thực quản, dị vật đường thở, tim bẩm sinh, lao phổi, viêm mũi xoang, nhiễm khuẩn hô hấp do vius

Lưu ý: không có một xét nghiệm nào có ý nghĩa quyết định trong chẩn đoán

hen ở trẻ em do đó người thày thuốc lâm sàng cần thăm khám lâm sàng kĩ lưỡng, hỏi tiền sử, tập hợp các dữ liệu lâm sàng, xét nghiệm, kể cả việc điều trị thử nếu thấy cần thiết và theo dõi diễn biến của bệnh để đưa ra chẩn đoán chính xác [4], [60]

21

1.2.1.5 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát [60]

soát

Kiểm soát một phần

Chưa được kiểm soát

1 Triệu chứng ban

ngày

Không (hoặc ≤2lần/tuần)

> 2lần/tuần

≥ 3 đặc điểm của hen kiểm soát một phần trong bất kỳ tuần nào

6 Cơn kịch phát

cấp

Không ≥ 1 lần/năm 1 lần trong bất

kỳ tuần nào

1.2.1.6 Điều trị hen: đã có rất nhiều hội thảo quốc tế được tổ chức để đi đến

thống nhất một phác đồ điều trị hen Theo GINA điều trị hen cần được thực

hiện theo các bước trong hướng dẫn sau [60]

22

Các bước điều trị hen theo GINA

Giảm bước Tăng bước

Giáo dục bệnh nhân Kiểm soát môi trường Kích thích bêta 2 tác dụng nhanh (SABA)

corticoid uống liều thấp nhất

bình hoặc cao

anti-IgE ICS liều thấp +

antileucotrièn

theophyllin

chậm ICS liều thấp +

- Giảm bậc khi hen được kiểm soát

+ Nếu người bệnh đang dùng một loại corticoides liều cao hoặc trung bình giảm liều còn 50% sau mỗi 3 tháng

+ Nếu đang dùng một loại corticoides liều thấp có thể chuyển sang dùng 1 liều duy nhất hàng ngày

+ Nếu đang dùng phối hợp corticoides và LABA thì giảm 50% liều corticoides và vẫn duy trì dùng LABA sau mỗi 3 tháng

+ Nếu đang dùng corticoides, LABA và thuốc kiểm soát hen khác thì giảm 50% liều corticoides mỗi 3 tháng nhưng vẫn dùng LABA và thuốc kiểm soát hen khác

+ Có thể xem xét ngừng thuốc điều trị nếu bệnh nhân duy trì kiểm soát hen với liều thuốc kiểm soát thấp nhất và không có triệu chứng tái phát lại trong vòng 1 năm

- Tăng bậc điều trị

+ Khi hen mất kiểm soát dùng ngay thuốc cắt cơn tác dụng nhanh, có thể lặp lại liều cho đến khi triệu chứng hen nặng chấm dứt Nếu phải dùng thuốc cắt cơn quá 2 ngày cần xem xét tăng liều thuốc kiểm soát hen

+ Tăng liều thuốc ICS lên gấp đôi không có hiệu quả Liều ICS tăng gấp 4 lần có tác dụng như việc sử dụng corticoides đường uống và nên được sử dụng khoảng 7-14 ngày cho cả người lớn và trẻ em

+ Phối hợp 2 loại thuốc budesonide và formoterol trong điều trị ngừa cơn và cắt cơn có tác dụng duy trì kiểm soát và ngừa các đợt hen kịch phát ở trẻ hen vừa và nặng từ 4 tuổi trở lên Nhiều nghiên cứu chứng tỏ hiệu quả điều trị dự

hô hấp và CLCS của những bệnh nhân này cũng được cải thiện rõ rệt [52]

- Đánh giá kiểm soát hen: mức độ kiểm soát hen được đánh giá thông qua

việc sử dụng công cụ là trắc nghiệm kiểm soát hen Trắc nghiệm kiểm soát hen là một bảng hỏi gồm 5 câu hỏi, mỗi câu hỏi được đánh giá theo thang 5 điểm từ 1-5 Trắc nghiệm kiểm soát hen được nhóm các chuyên gia là các bác

sĩ lâm sàng và hen phế quản xây dựng, thử nghiệm độ tin cậy và tính giá trị Hiện nay trắc nghiệm kiểm soát hen đã được dịch ra trên 100 thứ tiếng trên thế giới trong đó có tiếng Việt [60]

25

Trắc nghiệm kiểm soát hen

Câu hỏi 1: Trong 4 tuần qua, bao nhiêu ngày bệnh hen làm cho bạn phải nghỉ học hay nghỉ tại nhà ?

Tất cả các

ngày 1

Hầu hết các ngày 2

Một số ngày 3

Chỉ 1 ngày 4

Không có ngày nào 5

Câu hỏi 2: Trong 4 tuần qua bạn có thường gặp cơn khó thở không?

Câu hỏi 3: Trong 4 tuần qua, bạn có phải thức dậy ban đêm hay phải dậy sớm hơn do các triệu chứng của hen như ho, thở khò khè, khó thở, nặng ngực?

≥4

đêm/tuần 1

2- 3 đêm/ tuần 2

1 đêm/tuần 3

1- 2 lần/ 4tuần 4

Không lần nào 5

Câu hỏi 4: Trong 4 tuần qua bạn sử dụng thuốc cắt cơn dạng xịt hay khí dung không?

≥3 lần/ngày

1

1 - 2 lần/ngày 2

2 - 3 lần/tuần 3

≤1 lần/tuần 4

Không có lần nào 5

Câu hỏi 5: Bạn đánh giá bệnh hen của bạn được kiểm soát như thế nào trong 4 tuần qua Không

kiểm soát

được

1

Kiểm soát kém 2

Có kiểm soát 3

Kiểm soát tốt 4

Kiểm soát hoàn toàn 5

Cách tiến hành đánh giá mức kiểm soát hen:

Bước 1: khoanh tròn số điểm mỗi câu hỏi

Bước 2: cộng dồn số điểm 5 câu hỏi

<20 điểm : hen chưa được kiểm soát

20-24 điểm: hen được kiểm soát tốt

25 điểm: hen được kiểm soát hoàn toàn

25

26

1.2.2 Triệu chứng khò khè

- Định nghĩa: khò khè là tiếng thở với âm độ cao phát ra ở thì thở ra có thể

nghe được bằng tai thường hoặc bằng ống nghe [4;17]

- Cơ chế: tiếng thở khò khè phát ra khi có sự chuyển động hỗn loạn của

luồng khí do tăng tốc độ di chuyển qua chỗ hẹp của đường thở Trong trường hợp người bệnh bị hen phế quản hoặc viêm tiểu phế quản tiếng khò khè có thể nghe được bằng tai là do nó phát ra ở khí và phế quản lớn bị hẹp lại thứ phát do đè ép gián tiếp trong thì thở ra Người bệnh phải gắng sức thở để đẩy không khí từ phế nang qua chỗ phế quản bị hẹp làm tăng áp lực khoang màng phổi Áp lực khoang màng phổi tăng lên và lớn hơn áp lực trong lòng khí quản và phế quản lớn và làm khí quản và phế quản lớn cũng bị hẹp dẫn đến hiện tượng không khí đi qua đây phát ra tiếng khò khè to có thể nghe thấy rất

rõ bằng tai [4]

- Tầm quan trọng của triệu chứng khò khè ở trẻ em: ở trẻ em biểu hiện

khò khè sẽ xuất hiện trong trường hợp trẻ mắc các bệnh gây tắc nghẽn đường

hô hấp nhỏ như: hen phế quản, viêm tiểu phế quản, xơ nang tụy, thiếu alpha 1 antitrypsin, mềm sụn phế quản hoặc một số bệnh có hẹp đường thở lớn như:

dị vật rơi vào khí quản, hạch lao chèn ép, u hoặc kén ở trung thất, mềm sụn khí quản, vòng nhẫn mạch máu… Như vậy khò khè ở trẻ em là một trong những triệu chứng rất quan trọng chứng tỏ đường thở của trẻ bị hẹp do một nguyên nhân nào đó, do vậy khi trẻ có biểu hiện khò khè, trẻ cần phải được thăm khám để tìm nguyên nhân bởi các thày thuốc chuyên khoa [4;17]

1.3 Vai trò của giáo dục sức khỏe trong chiến lƣợc phòng chống hen

Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh của Mĩ thì những chiến lược phòng chống hen dựa vào bằng chứng đó là [44]:

Giáo dục sức khỏe

Dùng thuốc dự phòng hen phù hợp

27

Kiểm soát các yếu tố môi trường

Các chuyên gia đã nhất trí rằng, để đảm bảo các can thiệp phòng chống hen đạt hiệu quả thì giáo dục sức khỏe cho cả thày thuốc và người bệnh

có vai trò vô cùng quan trọng [47] Vì vậy trong bậc thang điều trị hen của GINA, giáo dục sức khỏe về bệnh hen đứng ở vị trí thứ nhất, nghĩa là thày thuốc phải bắt đầu quá trình điều trị cho người bệnh bằng việc giáo dục sức khỏe [60]

1.3.1 Hình thức giáo dục sức khỏe: Giáo dục sức khỏe về hen được triển

khai dưới nhiều hình thức như [22]:

- Trao đổi, thảo luận, tư vấn hen phế quản: các buổi trao đổi thảo luận hay tư vấn về hen phế quản với các bác sĩ, điều dưỡng hoặc nhân viên y tế có thể được thực hiện với một người bệnh và một nhóm người bệnh hoặc những người có liên quan đến bệnh Buổi thảo luận có thể được thực hiện tại các cơ

sở y tế, tại nơi học tập làm việc của người bệnh, tại nhà người bệnh hoặc tại cộng đồng nơi người bệnh đang sinh sống

- Tham gia câu lạc bộ: việc người bệnh tham gia các câu lạc bộ có thể giúp ích cho việc chia sẻ thông tin, tìm kiếm sự cảm thông và do đó giúp người bệnh bớt tự ti

- Tham gia các khóa huấn luyện về phòng chống hen: điều này giúp củng cố thêm kiến thức và kĩ năng đã thu nhận được

- Tìm kiếm thông tin trên báo, đài, vô tuyến truyền hình, trang mạng Đây là một hình thức giáo dục sức khỏe mới, đặc biệt phát triển gần đây Theo viện

Y học Mĩ , hệ thống chăm sóc sức khỏe của Mĩ vào thế kỉ XXI sẽ dựa trên nền tảng mối quan hệ chăm sóc sức khỏe liên tục Trong hệ thống này việc chăm sóc sức khỏe là dựa theo nhu cầu và giá trị của người bệnh Các thông tin cần cho chăm sóc sức khỏe sẽ được cập nhật liên tục và được phổ biến rộng rãi Công nghệ thông tin giúp cho việc trao đổi giữa các thày thuốc, giữa

28

thày thuốc và người bệnh được nhanh chóng bất kể khoảng cách và thời gian [45]

Đối tượng được tư vấn giáo dục sức khỏe về hen phế quản không chỉ

là những bệnh hen, người có nguy cơ mắc hen, gia đình, người chăm sóc người bệnh hen mà gồm cả những người quan tâm đến hen và những thành viên trong cộng đồng mà người bệnh hen sinh sống Tư vấn giáo dục hen phế quản được đánh giá là loại hình can thiệp có chi phí thấp nhưng lại có hiệu quả cao trong phòng chống hen [85] Cần nhớ rằng thày thuốc chỉ được cho người bệnh dùng thuốc chữa hen khi người bệnh đã được tư vấn kĩ về bệnh hen [60] Như vậy tư vấn giáo dục sức khoẻ về hen phế quản vừa đóng vai trò

dự phòng vừa giúp chăm sóc cho người bệnh hen

1.3.2 Hiệu quả can thiệp bằng giáo dục sức khỏe

Đã có rất nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của giáo dục sức khỏe đối với bệnh hen và hiệu quả thu được từ các nghiên cứu này rất đáng khích lệ

Hiệu quả đối với triệu chứng bệnh hen của trẻ

Qua tổng kết 38 nghiên cứu đánh giá hiệu quả của can thiệp GDSK cho cha mẹ các trẻ bị hen từng phải nhập viện trong tình trạng cấp cứu tác giả Boyd cho biết: giáo dục sức khỏe cho cha mẹ và các trẻ bị hen giúp giảm rõ rệt số lần trẻ phải nằm viện và nhập viện trong tình trạng cấp cứu vì hen [36]

Lisa Cicutto cũng ghi nhận GDSK về hen cho các em học sinh lớp 2 đến lớp 5 tại trường đã có tác dụng làm giảm số cơn hen của trẻ Theo tác giả trường học là môi trường lí tưởng để tiến hành các khóa hướng dẫn giáo dục sức khỏe về bệnh hen cho trẻ [49]

Hiệu quả đối với tình trạng nghỉ học vì hen

Theo nghiên cứu của Evans, chương trình giáo dục về bệnh hen cho những em học sinh tiểu học của những gia đình có thu nhập thấp ở New York

29

City không chỉ giúp làm giảm số lượng các cơn hen mà còn giảm số ngày nghỉ học vì hen cho trẻ hơn so với nhóm chứng [56]

Hiệu quả giúp tuân thủ điều trị

Giáo dục sức khỏe giúp người bệnh hiểu được ý nghĩa và sự cần thiết của việc tuân thủ điều trị hen Theo Boyd giáo dục sức khỏe đã làm giảm

số trẻ không đi khám định kì so với nhóm chứng [36]

Hiệu quả đối với kiến thức về bệnh

Costa đã chứng minh giáo dục sức khỏe cho trẻ bị bệnh hen tại các trường tiểu học có thể nâng cao kiến thức về bệnh hen, kỹ năng sử dụng bình xịt cho trẻ và giúp trẻ biết lựa chọn các hoạt động gắng sức để tham gia [51]

Giáo dục sức khỏe bằng hình thức sử dụng máy tính có kết nối internet thông qua trang web đã giảm đáng kể thời gian mà cha mẹ trẻ phải nghỉ việc để đưa trẻ đi khám vì hen, tăng cường mối quan hệ giữa thày thuốc với người bệnh hen, cải thiện được kiến thức không chỉ của người bệnh mà của người chăm sóc trẻ bị hen so với trước khi được tư vấn [45]

Hiệu quả đối với chất lƣợng cuộc sống của trẻ

Theo định nghĩa của TCYTTG chất lượng cuộc sống là cảm nhận của mỗi cá nhân về các khía cạnh của cuộc sống trong bối cảnh văn hóa và hệ thống các giá trị mà ở đó họ đang sống, có liên quan với những mục đích, những mong đợi, những chuẩn mực, những mối quan tâm của họ [116] Nói cách đơn giản hơn, CLCS phản ánh mức độ hài lòng của cá nhân với mọi khía cạnh của cuộc sống và như vậy CLCS là một khái niệm rộng đa lĩnh vực Các lĩnh vực có ảnh hưởng đến CLCS bao gồm: sức khỏe, nghề nghiệp, nhà cửa, trường lớp, hàng xóm, văn hóa, các giá trị, niềm tin, tín ngưỡng [91]

Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe chỉ bao gồm những những khía cạnh của cuộc sống có ảnh hưởng rõ rệt đến sức khỏe như khía cạnh thể chất, tâm thần, vai trò và chức năng xã hội

30

CLCS liên quan đến sức khỏe phản ánh cảm nhận của cá nhân về trạng thái sức khỏe, sự hài lòng đối với cuộc sống của họ, do đó đánh giá CLCS liên quan đến sức khỏe là đo lường mức độ hài lòng hay bị ảnh hưởng của mỗi cá nhân về tình trạng sức khỏe của họ, việc đo lường này rất có ý nghĩa đối với các trường hợp mắc bệnh mạn tính Chính vì CLCS liên quan đến sức khỏe phản ánh cảm nhận của cá nhân về tình trạng sức khỏe và phản ảnh sự hài lòng với cuộc sống nên mỗi người khác nhau sẽ có CLCS không giống nhau, nghĩa là hai người có cùng tình trạng sức khỏe vẫn có thể có CLCS khác nhau [91]

Để có thể đánh giá được CLCS các chuyên gia đã phát triển các công

cụ đo lường là những bảng hỏi bao gồm những lĩnh vực và các đề mục có liên quan nhất với sức khỏe con người, mỗi đề mục được lượng hóa bằng cách cho điểm Hiện nay có rất nhiều công cụ đánh giá CLCS đang được sử dụng phổ biến trên thế giới [91]

+ Bảng chỉ số đo lường CLCS 100 đề mục của TCYTTG (WHOQOL 100): công cụ đã được thử nghiệm tính tin cậy và giá trị và được sử dụng trong lĩnh vực thực hành y tế, nghiên cứu, đánh giá hiệu quả điều trị và lĩnh vực xây dựng chính sách Bảng chỉ số đánh giá CLCS 100 đề mục của TCYTTG có thể dùng khảo sát trong quần thể dân cư chung bao gồm các câu hỏi thuộc 6 lĩnh vực [116]:

31

Ngoài ra TCYTTG còn xây dựng bảng chỉ số đánh giá CLCS rút gọn WHOQOL BREF [105] Hiện nay các bảng chỉ số đánh giá CLCS của TCYTTG đã được dịch ra trên 20 ngôn ngữ [116]

+ Bộ câu hỏi ngắn 36 mục về sức khỏe trong các cuộc điều tra (SF-36): là công cụ đo lường sức khỏe tổng hợp được Rand Coorporation-Mỹ phát triển năm 1933 để phục vụ cho các nghiên cứu về bảo hiểm y tế và đầu ra sức khỏe [2]

+ Bộ câu hỏi đo lường tác động của một lần bị ốm (SIP- Sickness Impact Profile) được phát triển và sử dụng tại Mỹ nhằm đo lường sức khỏe nói chung cùng với một đặc tính dân số học Bộ câu hỏi gồm 136 mục đánh giá về sự thoải mái thể chất, tinh thần và xã hội [2]

+ Hồ sơ sức khỏe Nottingham: được phát triển và sử dụng tại Anh [2]

+ Những năm sống đã được điều chỉnh chất lượng (QALY-Quality-Adjusted Life Year): là chỉ số tổng hợp trong đó CLCS liên quan đến tình trạng sức khỏe được lượng giá từ 1 (hoàn toàn khỏe mạnh) đến 0-hoàn toàn ốm yếu (tử vong) [2]

+ Công cụ đo lường sức khỏe đã được chuẩn hóa (EQ 5D-EuroQol 5D) đo lường CLCS qua 5 phạm trù sức khỏe liên quan: khả năng vận động, khả nặng

tự chăm sóc, khả năng thực hiện các hoạt động tự chăm sóc hàng ngày, mức đau, mức lo âu, hiện tại bộ câu hỏi đã được dịch 60 thứ tiếng [2]

Với các bệnh mạn tính như bệnh hen, các chuyên gia cũng đã xây dựng những công cụ đánh giá CLCS riêng biệt trong đó có công cụ đánh giá CLCS cho người bệnh hen của tác giả Juniper:

+ Bảng đánh giá CLCS của người bệnh hen (AQOLQ): bảng đánh giá CLCS cho người bị hen do Juniper xây dựng gồm 32 đề mục thuộc 4 khía cạnh: triệu chứng bệnh, hạn chế vận động, cảm xúc và phơi nhiễm môi trường được sử dụng như là một công cụ để đánh giá tác động của bệnh hen cũng như hiệu

32

quả điều trị bệnh hen đối với mỗi bệnh nhân Mỗi một đề mục được đánh giá theo thang likert 7 điểm: 1 là bệnh hen nặng và ảnh hưởng nghiêm trọng đến người bệnh và 7 là không có biểu hiện triệu chứng và bệnh hen hoàn toàn không ảnh hưởng gì đến người bệnh, theo tác giả thì thời gian để trả lời xong bảng đánh giá CLCS là khoảng 5-10 phút Hiện nay công cụ này đã được dịch

ra trên 30 thứ tiếng trên thế giới và được sử dụng để đánh giá mức độ ảnh hưởng của bệnh hen cũng như đo lường kết quả điều trị bệnh hen [72]

+ Bảng đánh giá CLCS cho trẻ bị hen (PAQOLQ): gồm 23 đề mục thuộc 3 khía cạnh: triệu chứng bệnh, hạn chế vận động và cảm xúc Mỗi đề mục cũng được đánh giá theo thang likert 7 điểm Bảng đánh giá CLCS cho trẻ bị hen là công cụ đã được thử nghiệm tính giá trị và độ tin cậy trong việc đánh giá ảnh hưởng của bệnh hen đối với cuộc sống của trẻ và được dùng cả trong các thử nghiệm lâm sàng và trong thực hành lâm sàng về bệnh hen [71]

+ Bản câu hỏi khảo sát ảnh hưởng của bệnh suyễn tới cuộc sống với các hoạt động chuẩn dành cho người từ 12 tuổi trở lên: bảng đánh giá này của tác giả Juniper đã được dịch ra nhiều thứ tiếng trong đó có tiếng Việt Bảng đánh giá gồm 32 đề mục thuộc 4 lĩnh vực: triệu chứng, giới hạn hoạt động, chức năng tình cảm, tác nhân môi trường [74]

Cho đến hiện nay, ngày càng có nhiều thày thuốc nhận thức được tầm quan trọng của việc đánh giá chất lượng cuộc sống trong quá trình thực hành lâm sàng của mình Đánh giá CLCS không chỉ giúp các thày thuốc đo lường được cảm nhận của người bệnh với những ảnh hưởng mà bệnh tật gây

ra đối với sức khỏe thể chất, tâm thần, xã hội của họ mà còn giúp người thày thuốc biết được những thông tin về hiệu quả của biện pháp điều trị đang áp dụng mang lại, do vậy đánh giá CLCS sẽ rất hữu ích cho việc cải thiện chất lượng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe [82] Chính vì thế gần đây số lượng các nghiên cứu về CLCS trong lĩnh vực y học đã tăng lên đáng kể, nhất là các

33

nghiên cứu ảnh hưởng của các bệnh mạn tính đến CLCS của người bệnh [99] Tại Mỹ CLCS đã trở thành một chủ đề mới của Người khỏe mạnh 2020 (Healthy People 2020), các thày thuốc và chuyên gia sức khỏe cộng đồng sử dụng CLCS để đo lường ảnh hưởng của các bệnh mạn tính, các biện pháp điều trị và những tổn thương trước mắt và lâu dài do các bệnh mạn tính gây ra [110] Những ảnh hưởng tác động không chỉ đối với người bệnh mà với cả cộng đồng

Các nghiên cứu về CLCS của người bị hen đã chỉ ra rằng có mối liên quan giữa việc người bệnh có các triệu chứng bệnh hen với CLCS Điểm CLCS giảm đáng kể nếu người bệnh có bất cứ triệu chứng nào của bệnh hen [80;90] cả khi các triệu chứng xuất hiện từ trước thời điểm được phỏng vấn [90] Theo Alvim, CLCS của trẻ bị hen sẽ tăng 1,14 điểm nếu trẻ không có triệu chứng vào ban ngày, tăng 0,82 điểm nếu trẻ không phải nhập viện vì hen trong 12 tháng qua [27] Siroux còn chứng minh rằng CLCS và mức kiểm soát hen có mối liên quan với nhau: điểm trung bình CLCS của người bệnh bị giảm 0,5 điểm tương ứng với giảm mỗi bậc kiểm soát hen từ mức tốt xuống không kiểm soát (điểm CLCS của người bệnh được kiểm soát là 6,4; kiểm soát một phần là 5,9 và không kiểm soát là 5,4 với p<0,0001) [104] Trong quá trình theo dõi điều trị cho người bệnh hen, Chen cũng có nhận xét: mức kiểm soát hen kém có thể được coi là một chỉ số dự báo cho việc người bệnh

sẽ có CLCS thấp cả sau khi bệnh hen đã được điều trị [46]

Ở Việt Nam, nghiên cứu về CLCS của trẻ bị hen tại bệnh viện Bạch Mai và Xanh Pôn bằng mẫu phiếu phỏng vấn gồm 23 câu hỏi có hệ số tin cậy Cronbach’s alpha bằng 0,94 Kết quả cho thấy điểm CLCS của trẻ bị hen giảm còn 4,61 ± 1,25; trẻ đang có triệu chứng bệnh hen và phải dùng thuốc cắt cơn có CLCS thấp hơn trẻ không có triệu chứng bệnh; những trẻ chưa được dự phòng hen cũng có CLCS thấp hơn những trẻ đã được dự phòng hen

Như vậy giáo dục sức khỏe đã chứng tỏ đây là biện pháp can thiệp

có ảnh hưởng tích cực trong phòng chống hen vì thế các chuyên gia trong lĩnh vực hô hấp và hen phế quản cần phổ biến kiến thức về bệnh hen cho cộng đồng một cách rộng rãi [47]

Ở nước ta, tác giả Phạm Lê Tuấn khi nghiên cứu tỉ lệ mắc hen ở học sinh Hà Nội cũng cho rằng cần thiết phải triển khai chương trình hen phế quản trong trường học, tăng cường tổ chức tập huấn, thực hành chuyên đề hen phế quản cho cán bộ y tế học đường [23]

35

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng cho nghiên cứu mục tiêu 1- mô tả đặc điểm dịch tễ học bệnh hen: trẻ 13-14 tuổi đang học lớp 7-8 của các trường THCS tại 2 quận Thanh Xuân

và Long Biên tại thời điểm tiến hành nghiên cứu

- Đối tượng cho nghiên cứu mục tiêu 2- đánh giá hiệu quả can thiệp: trẻ mắc hen của 2 quận Thanh Xuân và Long Biên đã tham gia nghiên cứu điều tra đặc điểm dịch tễ học

- Tiêu chuẩn chọn: trẻ được chọn vào nghiên cứu can thiệp là những trẻ mắc

hen được xác định theo tiêu chí của ISAAC, đó là những trẻ đã từng được bác

sĩ chẩn đoán hen

- Tiêu chuẩn loại trừ

+ Trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Trẻ chuyển trường khỏi khu vực nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu can thiệp đang triển khai từ tháng 9/2012 đến thứng 9/2013

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu chọn chủ đích 2 quận Thanh Xuân và Long Biên của thành phố Hà Nội do có sự khác nhau về vị trí địa lí và mức độ đô thị hóa

- Quận Thanh Xuân Hà Nội là một quận nằm ở phía Tây Nam nội thành Hà Nội Quận có diện tích 9,11km2, dân số năm 2003 là 185.000 người, mật độ dân cư tại đây là 18.990người/km2 Một phần của khu đô thị Trung Hoà Nhân chính thuộc địa bàn quận đang được xây dựng như một trung tâm mới của Hà Nội Khu nhà tập thể Thanh Xuân gồm các khối nhà 5 tầng hiện đã bị xuống cấp trầm trọng Đường quốc lộ 6 bắt đầu từ Ngã tư sở đến các tỉnh miền Tây Bắc đi qua quận Đường Nguyễn Trãi tập trung rất nhiều trường Đại học và các nhà máy như nhà máy cao xu xà phòng thuốc lá Thăng Long nên lượng ô

36

tô và người tham gia giao thông rất lớn, thường xuyên xảy ra ùn tắc giao thông Tuyến đường vành đai 3 đoạn chạy qua quận và 2 tuyến đường trên cao đi Nội Bài và đi Nhổn cũng đang được triển khai xây dựng Do vậy toàn

bộ khu vực trung tâm quận Thanh Xuân trở thành một công trường xây dựng lớn rất ít cây xanh nhưng nhiều bụi, khói giao thông Toàn quận có 11 phường

và 11 trường THCS

- Quận Long Biên nằm phía Đông Bắc của nội thành Hà Nội, chạy dọc theo

bờ bắc sông Hồng Diện tích của quận 60,38km2

, dân số năm 2003 là 170.000 người gồm có 14 phường, dân cư sinh sống chủ yếu bằng canh tác nông nghiệp, trồng rau và hoa màu Quận có 14 phường và có 16 trường THCS

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu cho mục tiêu 1: nghiên cứu cắt ngang

- Thiết kế nghiên cứu cho mục tiêu 2: nghiên cứu can thiệp cộng đồng có

đối chứng, theo dõi dọc

2.2.2 Cỡ mẫu và kĩ thuật chọn mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu và kĩ thuật chọn mẫu nghiên cứu mục tiêu 1

- Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng 1 tỉ lệ trong quần thể

[20]

2 2 / 1

) 1 (





p

p p

α mức ý nghĩa thống kê được chọn là 0,05

z tương ứng với α=0,05 kết quả tra từ bảng z = 1,96

ε là giá trị sai số tương đối, được chọn = 0,22

37 Thay vào công thức

974,0026,096,



x

x n

Làm tròn là 3000 trẻ

Như vậy tại mỗi quận cần điều tra phỏng vấn ít nhất 3000 trẻ 13-14 tuổi để xác định số trẻ mắc hen

- Cách chọn mẫu: Áp dụng qui trình chọn mẫu có chủ đích kết hợp ngẫu

nhiên đơn Tuân thủ qui trình chọn mẫu theo hướng dẫn điều tra của ISAAC, tại mỗi địa điểm tiến hành điều tra đơn vị mẫu được xác định là các trường học

Bước 1: Chọn chủ đích 2 địa điểm nghiên cứu là quận Thanh Xuân và quận Long Biên Qua khảo sát ban đầu quận Thanh Xuân có 11 trường THCS và quận Long Biên có 16 trường THCS

Bước 2: Chọn ngẫu nhiên các trường học bằng cách:

+ Lập khung mẫu cho mỗi quận Lập danh sách 16 trường THCS Quận Long Biên và 11 trường THCS quận Thanh Xuân theo thứ tự bảng chữ cái tên trường kèm theo tổng số học sinh 13-14 tuổi tại mỗi trường

+ Chọn ngẫu nhiên đơn một số trường THCS: tại mỗi quận làm phiếu bốc thăm có ghi tên trường và bốc thăm lần lượt từng trường THCS cho đến khi

có ít nhất 3000 trẻ 13-14 tuổi thì dừng lại

Bước 3: Lấy ra toàn bộ số học sinh 13-14 tuổi ở các trường đã chọn để đưa vào nghiên cứu

Thực tế ở mỗi quận đã chọn được 8 trường

2.2.2.2 Cỡ mẫu và kĩ thuật chọn mẫu nghiên cứu mục tiêu 2

- Cỡ mẫu: Nghiên cứu có 4 chỉ số đầu ra là: tình trạng bệnh hen gồm triệu

chứng bệnh, điểm kiểm soát hen; tình trạng nghỉ học vì hen; kiến thức về bệnh hen và chất lượng cuộc sống của trẻ Do trước đây chưa có nghiên cứu

38

nào về kiến thức của trẻ đối với bệnh hen nên nghiên cứu này chọn 3 chỉ số đầu ra là tình trạng nghỉ học vì hen, điểm kiểm soát hen và chất lượng cuộc sống của trẻ để tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp

+ Với kết quả đầu ra là tình trạng nghỉ học vì hen, áp dụng công thức tính cỡ mẫu để đo lường sự khác biệt tỉ lệ trẻ phải nghỉ học vì hen giữa 2 nhóm nghiên cứu [13] [107]

2 2 1

2 2

1 1

2 ,

) (

) 1

( )

1 (

p p

p p

p p

z n

n : Cỡ mẫu nghiên cứu ở mỗi nhóm can thiệp và chứng

p1 : Là tỉ lệ trẻ phải nghỉ học vì hen ước tính từ nghiên cứu trước là 38,5% [15]

p2 : Là tỉ lệ trẻ phải nghỉ học vì hen mong muốn đạt được sau nghiên cứu, ước tính là 18,5%

α : Là xác suất sai lầm loại I lấy =0,05 tương ứng với mức tin cậy 95%

β : Là xác suất sai lầm loại II lấy =0,2 tương ứng với lực mẫu 80%, khi đó tra bảng z2

α,β = 7,9 Thay vào công thức

0,385 0,185 77

815,0185,0615,0385,09,

39

2 2 1

2 2

) (

) (

n : Cỡ mẫu nghiên cứu ở mỗi nhóm can thiệp và chứng

δ : Là phương sai chung của trung bình tìm thấy (giả định là như nhau

đối với tất cả các bệnh nhân ở 2 nhóm) ước tính từ nghiên cứu trước là 1,25 [6]

α : Là xác suất sai lầm loại I lấy =0,05 tương ứng với mức tin cậy 95%,

khi đó giá trị z1-α/2 tra trong bảng z = 1,96

β : Là xác suất sai lầm loại II lấy =0,2 tương ứng với lực mẫu 80%, khi

đó tra bảng zβ = 0,84

μ1 : Trung bình tìm thấy ở các bệnh nhân nhóm chứng

μ2 : Trung bình tìm thấy ở các bệnh nhân nhóm can thiệp

Với mong muốn phát hiện được sự khác biệt về trung bình điểm CLCS giữa 2 nhóm là 0,5 điểm nên nghiên cứu chọn μ1 – μ2 = 0,5

Thay vào công thức

98 5

, 0

) 84 , 0 96 , 1 ( 25 , 1 2

2

2 2

+ Với kết quả đầu ra là điểm kiểm soát hen, áp dụng công thức tính cỡ mẫu để

đo lường sự khác biệt về điểm trung bình điểm kiểm soát hen của trẻ [20] [107]

2 2 1

2 2

)(

)(

40

Trong đó

n : Cỡ mẫu nghiên cứu ở mỗi nhóm can thiệp và chứng

δ : Là phương sai chung của trung bình tìm thấy (giả định là như nhau đối với tất cả các bệnh nhân ở 2 nhóm) ước tính từ nghiên cứu trước là 3,2

α : Là xác suất sai lầm loại I lấy =0,05 tương ứng với mức tin cậy 95%, khi đó giá trị z1-α/2 tra trong bảng z = 1,96

β : Là xác suất sai lầm loại II lấy =0,2 tương ứng với lực mẫu 80%, khi đó tra bảng zβ = 0,84

μ1 : Trung bình tìm thấy ở các bệnh nhân nhóm chứng

μ2 : Trung bình tìm thấy ở các bệnh nhân nhóm can thiệp

Với mong muốn phát hiện được sự khác biệt về trung bình điểm trắc nghiệm kiểm soát hen giữa 2 nhóm là 1,4 điểm nên nghiên cứu chọn μ1 – μ2 = 1,4 Thay vào công thức

824

,1

)84,096,1(2,32

2

2 2

Kết hợp các kết quả tính cỡ mẫu, mỗi nhóm cần 108 trẻ tham gia nghiên cứu can thiệp

- Chọn mẫu : Áp dụng qui trình chọn mẫu có chủ đích

+ Chọn đối tượng vào nghiên cứu can thiệp: Thực tế kết quả thu được từ điều tra mô tả ở 8 trường THCS quận Thanh Xuân có 134 trẻ được chẩn đoán mắc hen và ở 8 trường THCS quận Long Biên có 126 trẻ được chẩn đoán mắc hen Cuối tháng 9 năm 2012 đã có 1 trẻ mắc hen ở quận Thanh Xuân chuyển trường, như vậy để đảm bảo có ít nhất 108 trẻ ở mỗi nhóm tham gia nghiên cứu can thiệp thì nghiên cứu đã chọn cách đưa toàn bộ 133 trẻ ở quận Thanh