nghiên cứu kết quả ứng dụng phẫu thuật longo điều trị bệnh trĩ vòng tại bệnh viện 19-8

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trĩ là bệnh thường gặp ở mọi nước trên thế giới. Nhiều thống kê ở nước ngoài cho thấy tỷ lệ bệnh ở người trên 50 tuổi là 50% [52], [57] và có khoảng 5% dân số mắc bệnh trĩ. Trong những trường hợp trĩ sa nhiều thì cắt trĩ là một trong những phương pháp được chỉ định để điều trị. Tuy nhiên, các phương pháp cắt trĩ kinh điển thường gây đau nhiều và các biến chứng trong giai đoạn hậu phẫu. Ngoài ra, các thành phần đệm của ống hậu môn đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành các búi trĩ. Do đó, nhiều kỹ thuật phẫu thuật mới được áp dụng để thay thế cho phẫu thuật cắt trĩ. Năm 1978, Farag đưa ra kỹ thuật khâu trĩ nhưng không thành công vì phù nề và đau nhiều do khâu trực tiếp lên búi trĩ. Năm 1998, Longo và cộng sự đề nghị phương pháp cắt niêm mạc trên đường lược bằng máy khâu trong điều trị trĩ sa. Kết quả tốt và ít gây đau. Tuy nhiên , phương pháp này đòi hỏi phải sử dụng máy khâu bấm đắt tiền và cũng không phải là không có biến chứng (như chảy máu, dò âm đạo, hẹp hậu môn) Hussein AM (2001) khâu cố định niêm mạc trên đường lược 1,5 cm vào cơ thắt trong, cột niên mạc phía trên vào trong chỗ khâu để kéo các búi trĩ vào. Kết quả 10 % đau nhiều do cơ thắt, 2,5% chảy máu hậu phẫu. Ở Việt Nam, chúng ta chưa có thống kê về dịch tễ học của bệnh trĩ một cách đầy đủ. Nhưng qua số bệnh nhân được điều trị tại các bệnh viện và các bệnh lý như viêm đại tràng, lỵ, chắc chắn rằng bệnh trĩ cũng rất phổ biến trong cộng đồng. Sách y học dân tộc của chúng ta ghi nhận “Thập nhân cửu trĩ” có nghĩa là “Mười người chín người bị bệnh trĩ” [26]. Theo Phạm Khuê (1980) cho biết bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 2,3% trong các bệnh ngoại khoa ở những người trên 600 tuổi . Có rất nhiều tác giả đưa ra các phương pháp điều trị cũng như những khuyến cáo khác nhau trong bệnh trĩ, tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp phẫu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh trĩ là bệnh thường gặp ở mọi nước trên thế giới Nhiều thống kê ở nước ngoài cho thấy tỷ lệ bệnh ở người trên 50 tuổi là 50% [52], [57] và có khoảng 5% dân số mắc bệnh trĩ Trong những trường hợp trĩ sa nhiều thì cắt trĩ

là một trong những phương pháp được chỉ định để điều trị Tuy nhiên, các phương pháp cắt trĩ kinh điển thường gây đau nhiều và các biến chứng trong giai đoạn hậu phẫu Ngoài ra, các thành phần đệm của ống hậu môn đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành các búi trĩ Do đó, nhiều kỹ thuật phẫu thuật mới được áp dụng để thay thế cho phẫu thuật cắt trĩ

Năm 1978, Farag đưa ra kỹ thuật khâu trĩ nhưng không thành công vì phù

nề và đau nhiều do khâu trực tiếp lên búi trĩ

Năm 1998, Longo và cộng sự đề nghị phương pháp cắt niêm mạc trên đường lược bằng máy khâu trong điều trị trĩ sa Kết quả tốt và ít gây đau Tuy nhiên , phương pháp này đòi hỏi phải sử dụng máy khâu bấm đắt tiền và cũng không phải là không có biến chứng (như chảy máu, dò âm đạo, hẹp hậu môn) Hussein AM (2001) khâu cố định niêm mạc trên đường lược 1,5 cm vào cơ thắt trong, cột niên mạc phía trên vào trong chỗ khâu để kéo các búi trĩ vào Kết quả 10 % đau nhiều do cơ thắt, 2,5% chảy máu hậu phẫu

Ở Việt Nam, chúng ta chưa có thống kê về dịch tễ học của bệnh trĩ một cách đầy đủ Nhưng qua số bệnh nhân được điều trị tại các bệnh viện và các bệnh lý như viêm đại tràng, lỵ, chắc chắn rằng bệnh trĩ cũng rất phổ biến trong cộng đồng Sách y học dân tộc của chúng ta ghi nhận “Thập nhân cửu trĩ” có nghĩa là “Mười người chín người bị bệnh trĩ” [26] Theo Phạm Khuê (1980) cho biết bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 2,3% trong các bệnh ngoại khoa ở những người trên

600 tuổi

Có rất nhiều tác giả đưa ra các phương pháp điều trị cũng như những khuyến cáo khác nhau trong bệnh trĩ, tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp phẫu

thuật phù hợp với từng cơ sở y tế để đạt được hiệu quả cao nhất, hạn chế các biến chứng sau phẫu thuật vẫn là yếu tố được ưu tiên hàng đầu

Năm 1991, Nguyễn Văn Xuyên và cộng sự đã tiến hành phương pháp cắt

bỏ vòng trĩ với dụng cụ tự tạo ở Bệnh viện 103: Dùng dụng cụ hình trụ làm nòng tựa, chỉ tựa để kéo vòng niêm mạc trĩ, dây cao su để garo cầm máu tạm thời với tác dụng: tạo lên đường phẫu thuật bên ngoài ống hậu môn, bịt kín ngăn trực tràng không thông với vùng phẫu thuật, có điểm tựa để bộc lộ vòng niêm mạc trĩ, có điểm tỳ để rạch cắt và phẫu tích, có nòng để garo cầm máu và đảm bảo đường kính ống hậu môn cố định khi khâu nối, giảm tỷ lệ hẹp hậu môn Đây là phẫu thuật ít chảy máu, thời gian phẫu thuật ngắn, chủ động thao tác kỹ thuật cắt bỏ, tạo diện cắt tròn phẳng, tái tạo lại ống hậu môn có tiết diện phù hợp với sinh lý hậu môn, không gây tổn thương cơ thắt, tránh được các nhược điểm của Whitehead Phương pháp phẫu thuật này an toàn, đơn giản, kết quả điều trị tốt, đã được áp dụng ở nhiều cơ sở phẫu thuật tuyến bệnh viện (Nguyễn Văn Xuyên, 1991) [29]

Bệnh viện 19/8 là bệnh viện hạng I, là tuyến điều trị cuối cùng của ngành Công an Hằng năm bệnh viện thu dung và điều trị cho hàng vạn lượt bệnh nhân trong và ngoài lực lượng Công an nhân dân với đầy đủ các chuyên ngành: nội khoa, ngoại khoa, các chuyên khoa khác Phẫu thuật cắt trĩ bằng phương pháp Longo đã được triển khai từ lâu trong hệ thống y tế nước nhà Tuy nhiên, phương pháp này mới được triển khai và áp dụng tại Bệnh viện 19/8 Xuất phát

từ tình hình thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết

quả ứng dụng phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ vòng tại Bệnh viện 19/8” nhằm

Chương I TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ VỀ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ

Bệnh trĩ đã biết từ lâu (2500 năm trước công nguyên-Hypocrat), đã có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng, tùy theo loại trĩ, mức độ bệnh, điều kiện trang thiết bị và kinh nghiệm của bác sỹ điều trị và nguyện vọng của bệnh nhân [3]

Trĩ theo từ Hy Lạp có nghĩa là chảy máu Theo Goligher thì hơn 50% người trên 50 tuổi bị bệnh này Bệnh có thể ở mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em Đàn ông mắc phải gấp đôi phụ nữ

Về phẫu thuật trĩ đã có rất nhiều ý kiến khác nhau về các phương pháp phẫu thuật Điều đó cho thấy không có phương pháp nào hoàn hảo

Nhiều người cho phẫu thuật trĩ là cuộc phẫu thuật đơn giản dành cho các phẫu thuật viên trẻ đảm nhiệm Thực sự đây là bệnh gây trở ngại cho bệnh nhân không ít và cách điều trị cũng như phẫu thuật sẽ đòi hỏi những kiến thức rất sâu rộng và kinh nghiệm Không nghiêm túc, phẫu thuật viên có thể để lại những biến chứng, di chứng không nhỏ cho bệnh nhân

Phẫu thuật trĩ được thực hiện từ ngàn năm trước Vùng hậu môn được xem là có miễn nhiễm cho nên sau phẫu thuật vài giờ là vết phẫu thuật sẽ bị nhiễm với vi trùng đường ruột, nhờ loại này gây tình trạng nhiễm nhẹ che chở không cho các loại vi trùng gây bệnh mọc lên

Trước thế kỷ XIX, theo Parks chỉ có hai phương pháp phẫu thuật Cách xưa nhất là cuống búi trĩ được cột thắt bằng dây từ thời trung cổ Phương pháp thứ hai là chỉ cắt trĩ mà không cầm máu Cuộc phẫu thuật này sẽ mất rất nhiều máu, tuy nhiên thông thường không nguy hiểm

Cuối thế kỷ XVIII, Salmon tiến hành phối cắt hợp hai phương pháp vừa cột vừa thắt

Theo Parks, Salmon không để lại tài liệu nào, chỉ có Allingham là có tường trình cách này vào năm 1871 Nói chung, các tác giả nói trên bóc tách cẩn thận mỗi búi trĩ ra khỏi cơ thắt hậu môn lên tận phần trên ống hậu môn rồi cột cuống cuả các búi trĩ Như vậy, giải quyết được các vấn đề xuất huyết nhưng về sau có một số bệnh nhân bị teo hẹp ống hậu môn

Một số tác giả khác thay đổi, cải biên một số tiểu tiết nhằm tránh nhược điểm nói trên

Năm 1774, Petit là người đầu tiên mô tả cách cắt trĩ mà không cắt bỏ niêm mạc ở đoạn dưới ống hậu môn Ông rạch niêm mạc phủ trên búi trĩ, bóc tách niêm mạc ra, chỉ cắt trĩ rồi trả niêm mạc che phủ lại trên vết phẫu thuật Tuy nhiên, vào thời kỳ này vấn đề gây tê-mê còn hạn chế nên phẫu thuật như thế rất khó khăn

Năm 1810, Copeland phê bình cách phẫu thuật của Petit Mặc dù vậy, nguyên tắc phẫu thuật của Petit rất có căn bản khoa học Năm 1941, Caiman (Mỹ) mô tả một phương pháp tương tự nhưng cũng không được ai áp dụng theo [18]

Năm 1882, Whitehead mô tả một phương pháp trị trĩ rất tận gốc bằng cách cắt bỏ tất cả vùng có thể có trĩ nghĩa là cắt phần niêm mạc và dưới niêm mạc ở đoạn trên ống hậu môn

Năm 1911, ở Mỹ Earle là người đề xướng sau khi bóc tách trĩ thì kẹp ngang cuống trĩ rồi may liên tục trên kẹp

Năm 1919, Miles chỉ bóc tách giới hạn búi trĩ rồi cột (trong đó phần da nhạy cảm ở hậu môn) Vì vậy, sau phẫu thuật bệnh nhân rất đau

Năm 1937, tại Anh quốc Milligan và Morgan cải tiến phương pháp của Salmon Các tác giả bàn chi tiết về kỹ thuật và nhấn mạnh là phải bóc tách lên cao khỏi giới hạn da-niêm mạc để khi cột không cột vùng da nhạy cảm ở hậu môn Năm 1953, Granet cũng cải tiến phương pháp Whitehead

Năm 1956, ở Anh quốc, Parks lại dùng nguyên tắc của Petit và thực hiện phương pháp này dưới một hình thức khác là phẫu thuật bên trong ống hậu môn nhờ một dụng cụ banh ra chứ không lôi búi trĩ xuống Nhờ thế, Parks không làm thay đổi giải phẫu học vùng hậu môn Năm 1956, Parks báo cáo 50 trường hợp

Năm 1971, Parks báo cáo theo dõi 600 bệnh nhân phẫu thuật theo phương pháp cắt trĩ dưới niêm theo nguyên tắc của Petit Theo ông, kết quả về sau tốt và

ít đau hơn phương pháp khác

Ở Pháp có Bensaude, Toupet (1970) là những tác giả nghiên cứu về trĩ Ở

Mỹ phải kể đến công trình và phương pháp của Buie, Turell, Bacon, Shackelford, Granet Các phương pháp sau đây hay được nhắc tới [18]:

Năm 2002, Nguyễn Mạnh Nhâm thực hiện khâu gấp niêm mạc giáp vòng

ở phần thấp của bóng trực tràng, 97,5% bệnh nhân đau ít hay đau vừa, 2,5% bệnh nhân đau nhiều [17]

Năm 2007, Nguyễn Phúc Minh và cộng sự phẫu thuật điều trị bệnh trĩ bằng phương pháp Longo cho 162 ca, cho thấy kết quả [18]: nam:nữ = 95:67,

tuổi trung bình 46,08, trĩ độ II đến độ IV, nhiều nhất là độ III (68,5%), thời gian phẫu thuật trung bình 43 phút, nằm viện 3,8 ngày Biến chứng sau phẫu thuật: đau ít (71,6 %), chảy máu (3,7%), biến chứng muộn (3,1%) không có hẹp hậu môn sau phẫu thuật

Năm 2008, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự tiến hành phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ cho 30 bệnh nhân tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lai Châu, thu được kết quả như sau [27]: thời gian nằm viện ngắn (chỉ có 1 ngày), chưa có biến chứng sau phẫu thuật, ít đau

Năm 2011, Nguyễn Duy Thạnh nghiên cứu 300 bệnh nhân bị bệnh trĩ tại Bệnh viện y học Cổ truyền Bình Phước cho thấy kết quả như sau [27] Tỷ lệ mắc bệnh trĩ của nữ cao hơn nam 1,27 lần; độ tuổi mắc bệnh trung bình là 39,07 tuổi, độ tuổi mắc nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu là 30-50 tuổi (56,66%); những người là công nhân, nông dân và lao động tự do có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất với 54,66%, sau đó là công nhân viên; thời gian mắc bệnh trung bình là 5,2 năm; các triệu chứng cơ năng thường gặp là sa búi trĩ (85%), ra máu (72,2%), đau hậu môn (73,7%)

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Xuân và cộng sự [28]:Kết quả thu được là tỷ lệ bệnh nhân giữa 2 giới không khác nhau, tuổi trung bình là 43,3 ± 1,14, trong đó có 54 trường hợp trĩ vòng, 93 trĩ búi Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian phẫu thuật ngắn (23,15 phút), tình trạng đau sau phẫu thuật là

độ II và độ III theo Goligher Chảy máu sau phẫu thuật là 2% Theo dõi biến chứng sớm cho thấy sau 1 tháng có 8(5,4%) bệnh nhân đau nhẹ hậu môn khi đi cầu Một bệnh nhân bị hẹp hậu môn mức độ nhẹ

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ỐNG HẬU MÔN

Vùng hậu môn-trực tràng là vùng phức tạp: là vùng tận cùng của vùng tiêu hóa được bao bởi cơ thắt ngoài được điều khiển bởi hệ thần kinh ngoại biên

Giải phẫu học đã được các danh sư ở Bệnh viện St Mark nghiên cứu sâu rộng Đầu tiên là Milligan và Morgan, về sau có sự sửa đổi của Morgan,

Eisenhemmer, Parks và nhiều tác giả khác nữa [9]

1.2.1 Vị trí, giới hạn, kích thước và hình thể

Ống hậu môn bắt đầu từ chỗ đầu tận của trực tràng hẹp lại một cách đột

ngột, đổi hướng quặt xuống dưới và ra sau để tận hết ở hậu môn (Milligan,

1937; Gabriel, 1945; Wilde, 1949; Goligher và cs, 1955; Fowler, 1957)

Ống hậu môn dài khoảng 3,8 cm, thành trước ngắn hơn thành sau một

chút; lòng ống khi rỗng có hình một khe dẹt trước sau hoặc một khe chẽ ba (xẻ

- Ở hai bên: là các hố ngồi hậu môn còn gọi là hố ngồi trực tràng

Toàn chiều dài của ống được bao quanh bởi cơ thắt ngoài hậu môn gồm 3 phần dưới da, nông và sâu

1.2.3 Hình thể trong và cấu trúc lớp phủ trong

1.2.3.1 Niêm mạc

Niêm mạc phần dưới trực tràng màu hồng tái và bán trong suốt, qua đó có thể nhìn thấy kiểu phân nhánh tận của các mạch trực tràng trên Từ ống hậu môn trở lên trên niêm mạc có hình trụ Từ giữa dưới ống hậu môn trở xuống niêm mạc trở thành niêm mạc tầng Niêm mạc này không bài tiết và khô Nếu niêm mạc của trực tràng sa xuống tận đoạn dưới ống hậu môn thì bệnh nhân

sẽ rất khó chịu vì tổ chức này liên tục bị kích thích tiết ra dịch chất nhày

Phần niêm mạc do đó bị kích thích sẽ thành viêm kinh niên, trong khi đó niêm mạc tầng không bị ảnh hưởng như vậy

Niêm mạc trực tràng có thể sa xuống phần dưới ống hậu môn vì sa trực tràng, vì trĩ hoặc do phẫu thuật (như phẫu thuật theo phương pháp Whitehead không dúng cách)

Nửa đoạn trên của ống hậu môn niêm mạc có tế bào tương tự tế bào niêm mạc ở đại tràng Lớp dưới niêm cũng tương tự ở đại tràng có các mạch máu nhỏ ngoằn ngoèo Lớp dưới niêm không dính vào cơ nên dễ căng giãn Trĩ là các tĩnh mạch phồng lên trong lớp dưới niêm Đoạn này nhận các nhánh thần kinh

tự động, cảm giác không rõ cho nên áp dụng cách chích xơ hóa để điều trị trĩ được

Đoạn giữa ống hậu môn có niêm mạc là loại chuyển tiếp Dưới nữa là lớp niêm mạc tầng của đoạn dưới ống hậu môn, lớp này dần dần sau đó có cấu tạo như

da thực sự ở bờ hậu môn nhưng không có tuyến chân lông, tuyến bã

Niêm mạc tầng và lớp chuyển tiếp nhận nhiều nhánh thần kinh cảm giác ngoại biên nhờ vậy mà đoạn này góp phần quan trọng trong cơ chế kiểm soát đi cầu Các kích thích của vùng sẽ gây cảm giác rất đau và làm co thắt cơ thắt ngoài

Lớp niêm mạc tầng ở đoạn dưới hậu môn có khi được gọi là pecten và chỗ giáp lớp giữa niêm mạc trụ và niêm mạc tầng

Đầu dưới của các cột hậu môn được nối với nhau bởi những nếp nhỏ hình van bán nguyệt gọi là các van hậu môn

Các ngách nhỏ ở trên mỗi van gọi là xoang hậu môn Các xoang sâu nhất

ở thành sau của ống có thể đọng phân và bị nhiễm trùng, dẫn đến áp xe ở thành ống hậu môn Các van hậu môn cũng có thể bị rách do một cục phân rắn gây nên nứt hậu môn

Đường đọc theo các van hậu môn được gọi là đường lược Đường này nằm đối diện với phần giữa cơ thắt trong hậu môn, và thường được coi là phần tương ứng với màng hậu môn ở thời kỳ phôi thai sớm, là nơi tiếp giáp giữa phần nội bì của ống hậu môn, phát triển từ “ổ nhớp” và phần ngoại bì, xuất phát

từ “hõm hậu môn” Nên cũng gọi là “đường hậu môn da”

- Phần giữa của ống hậu môn: tiếp theo đường lược xuống khoảng 15mm

ở dưới các van hậu môn được gọi là vùng chuyển tiếp hay vùng lược, hay lược hậu môn Biểu mô của nó có nhiều tầng và có bề dày trung gian giữa biểu mô niêm mạc của phần trên ống hậu môn và biểu mô da ở phần dưới, song khác da

là không có tuyến mồ hôi

Vùng chuyển tiếp tận hết bởi một vùng hẹp lượn sóng gọi là đường trắng

Ở người sống đường này có màu hồng, phớt xanh và hiếm khi có thể nhận biết

được trên đại thể (Ewing, 1954) Nó có ý nghĩa là nằm ở khoảng giữa phần dưới

da của cơ thắt ngoài và bờ dưới của cơ thắt trong

Thăm khám bằng ngón tay ở người sống có thể sờ thấy một rãnh gian cơ thắt hậu môn ở khoảng đó

- Phần dưới của ống hậu môn: 8mm cuối ở dưới đường trắng, được phủ bởi da thực sự, có màu xám xỉn hoặc nâu xỉn có chứa các tuyến mồ hôi và tuyến

bã

Có rất nhiều biến đổi về các vùng biểu mô tả trên và thường có sự xen lẫn giữa các loại biểu mô khác nhau cho nên các vùng có thể không được ngăn cách nhau một cách cứng nhắc

Ở vùng các xoang hậu môn có các tuyến hậu môn tiết ra chất nhày

(mucin), đổ vào những chỗ lõm của lớp phủ ống hậu môn gọi là các hốc hậu

môn Các tuyến này quan trọng về mặt lâm sàng vì có thể bị nhiễm trùng, gây

nên áp xe hoặc dò Các tuyến khá thay đổi về số lượng và chiều sâu Chúng có thể ăn sâu vào lớp dưới niêm mạc ở trên chỗ tiếp giáp hậu môn-trực tràng Nhiều trường hợp chúng có thể ăn thẳng tận vào cơ thắt trong

Tóm lại: Ống hậu môn dài khoảng 38mm, gồm 3 phần khác nhau về lớp phủ trong:

+ Phần trên (15mm): tiếp theo phần dưới trực tràng, phủ bởi niêm mạc,

có các cột hậu môn, van hậu môn và xoang hậu môn Giới hạn trên là đường hậu môn trực tràng (ở trên các đỉnh cột hậu môn), giới hạn dưới là đường lược (nối giữa các van hậu môn)

+ Phần giữa (15mm ở dưới đường lược): gọi là vùng chuyển tiếp hay vùng lược, phủ bởi biểu mô trung gian giữa niêm mạc của phần trên và da của phần dưới ống hậu môn Giới hạn trên là đường lược; giới hạn dưới là đường trắng (tương ứng với khoảng giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ dưới cơ thắt trong hậu môn)

+ Phần dưới (8mm ở dưới đường trắng): được phủ bởi da thực sự, có các tuyến mồ hôi và tuyến bã

1.2.4 Cấu trúc cơ thắt ống hậu môn

Thành ống hậu môn được bao quanh bởi một phức hợp cơ thắt: gồm cơ thắt ngoài và cơ thắt trong Cơ này khỏe, dày, nằm ở lớp trong cùng của ống hậu môn và dễ dàng bị tổn thương khi cắt trĩ Phần trên ống hậu môn thì có thể bóc tách lớp niêm mạc ra khỏi lớp cơ thắt trong hậu môn dễ dàng

- Cơ thắt trong hậu môn: là do lớp sợi cơ vòng của áo cơ ở chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng dày lên tới 5-8mm; vậy là một cơ trơn bao quanh ¾ trên

(30mm) ống hậu môn, và tận hết ở ngang mức đường trắng Ở phần dưới vì có

nhiều mô liên kết nên việc bóc tách khó hơn Kéo các búi trĩ xuống có thể làm biến dạng các bó cơ và một đoạn cơ thắt trong hậu môn có thể bị cắt theo trĩ nếu phẫu thuật viên không chú ý Bờ dưới của cơ thắt trong hậu môn rất thay đổi

Có khi cơ xuống tận hết hậu môn, có khi cơ còn cách khoảng 1,5 cm Cơ thắt trong có màu trắng ngà trong khi cơ thắt ngoài có màu đỏ gạch Thăm khám sẽ

thấy cơ thắt trong như một vòng chắc hơn cơ thắt ngoài Lớp cơ dọc ở nhũ nhi cũng xuống tận bờ hậu môn bám vào cấu trúc này nên khi co rút cả hậu môn sẽ lên cao

- Cơ thắt ngoài hậu môn: là một cơ vân, bao quanh toàn bộ chiều dài của ống hậu môn, gồm 3 phần:

+ Phần dưới da: là một dải dẹt, rộng khoảng 15mm bao quanh phần dưới ống hậu môn, ở dưới bờ dưới cơ thắt trong và phần nông cơ thắt ngoài, nằm ngay dưới da của lỗ hậu môn và dưới đường trắng Có một số sợi bám vào trung tâm gân đáy chậu ở trước, và một số sợi bám vào dây chằng hậu môn cụt ở sau

+ Phần nông: hình elip, ở sâu hơn phần dưới da, là phần duy nhất bám xương, bám từ mặt sau đoạn tận xương cụt bởi dây chằng hậu môn cụt, bọc quanh phần dưới cơ thắt trong và bám tận chủ yếu vào trung tâm gân đáy chậu

+ Phần sâu: là một vòng cơ dày, bao quanh phần trên cơ thắt trong; các sợi sâu của nó hòa lẫn không thể tách rời với cơ mu trực tràng Ở trước, nhiều

sợi bắt chéo đường giữa và liên tiếp với các cơ ngang nông đáy chậu (đặc biệt

rõ hơn ở nữ) Ở sau, một số sợi thường bám vào dây chằng hậu môn cụt

Về phương diện thuần túy giải phẫu học, Milligan năm 1937, chia cơ thắt ngoài ra ba bó Các tác giả sau này cho rằng về mặt chức năng các cơ là cấu trúc liên tục Cơ thắt ngoài còn tác động chung với cơ nâng hậu môn

Giữa cơ thắt ngoài hậu môn và cơ nâng hậu môn hình rẻ quạt bên trên còn

có cơ mu-trực tràng Cơ này rất khỏe, chính nó giữ vững góc hậu môn-trực tràng

và giữ vai trò quan trọng nhất trong việc kiểm soát đi đại tiện Khi phẫu thuật dò hậu môn mà cắt cơ này thì bệnh nhân khi đại tiện không kiểm soát được

Trương lực của các cơ thắt trong và thắt ngoài giữ cho ống hậu môn và hậu môn luôn luôn đóng Khi đi ngoài các cơ thả lỏng, phần dưới của ống hậu môn mở ra ngoài và dàn phẳng, do đó niêm mạc của phần trên ống hậu môn rõ

ở bề mặt Cơ thắt ngoài có thể co theo ý muốn và do đó đóng chặt hậu môn lại

Thần kinh chi phối cơ thắt ngoài tách từ nhánh trực tràng dưới của dây thần kinh thẹn và nhánh đáy chậu của dây thần kinh cùng IV

Ở chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng, các sợi mu-cụt của cơ nâng hậu môn hòa lẫn với lớp áo cơ dọc của trực tràng để tạo nên một áo cơ dọc kết hợp của ống hậu môn, nằm giữa các cơ thắt trong và ngoài Càng xuống dưới áo kết hợp này càng trở thành sợi chun và tới đường trắng thì nó tách thành 9-12 vách sợi chun tỏa hình quạt chủ yếu đi qua phần dưới da của cơ thắt ngoài để bám vào lớp bì của da quanh hậu môn Các vách ở ngoài nhất lách qua giữa nông của cơ thắt ngoài và biến mất trong mỡ của hố ngồi hậu môn Các vách ở trong nhất lách qua giữa cơ thắt trong và phần dưới da cơ thắt ngoài để tới lớp phủ ống hậu môn ở đường trắng, được gọi là vách gian cơ hậu môn

Trong lớp dưới niêm mạc của ống hậu môn ở dưới mức các xoang hậu môn có một lớp rõ rệt các sợi cơ trơn, các sợi chun vòng và mô liên kết; xuất phát chủ yếu từ các thành phần của áo cơ dọc kết hợp của ống hậu môn, đi xuống dưới và vào trong giữa các bó của cơ thắt trong Phần lớn các sợi đó tiếp tục đi xuống dưới và ra ngoài, ở ngoài phần dưới da của cơ thắt ngoài, để bám vào lớp bì của da từ đường trắng đến trên hậu môn Các sợi đó làm cho da ở vùng đó nhăn lại và tạo nên cơ nhăn da hậu môn

Giữa phần dưới da của cơ thắt ngoài và da của ống hậu môn có phần dưới của đám rối tĩnh mạch trực tràng trong Các tĩnh mạch nối tiếp giữa các đám rối trực tràng ngoài và trong tạo nên một đường nối thông giữa hai hệ tĩnh mạch cửa-chủ

Lớp dưới niêm mạc ở trên đường trắng có chứa phần trên của đám rối tĩnh mạch trực tràng trong được gọi là khoang dưới niêm mạc; còn lớp dưới niêm mạc ở dưới đường trắng chứa phần dưới của đám rối tĩnh mạch trực tràng trên gọi là khoang quanh hậu môn Hai khoang đó được ngăn cách nhau bởi một lớp dưới niêm mạc dày đặc các cơ trơn và mô liên kết đã tả ở trên, đặc biệt rõ rệt ở dưới van hậu môn một khoảng cách ngắn

Theo Fowler (1957), ống hậu môn chính thức nằm giữa hai mốc cơ có thể

sờ thấy được là: vòng hậu môn trực tràng ở trên và vòng gian cơ thắt ở dưới Khi giãn lỏng, bờ dưới cơ thắt trong và rãnh gian cơ thắt nằm ở lỗ hậu môn, pần dưới da cơ thắt ngoài ở bên ngoài lỗ Khi cơ thắt ngoài co nó mới kéo được vào

để bao quanh phần dưới của ống hậu môn bề ngoài

Áp dụng: Ở chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng cơ mu-trực tràng, phần sâu

cơ thắt ngoài và cơ thắt trong cùng phối hợp tạo một vòng cơ hậu môn-trực tràng có thể sờ thấy bằng ngón tay đưa vào hậu môn Cắt phải vòng khi phẫu thuật sẽ gây đại tiện không tự chủ

* Lớp giữa các cơ thắt:

Giữa hai lớp ngoại biên và nội tạng có một lớp bóc tách được gồm các sợi

chạy dọc nguồn gốc hỗn hợp (một số do lớp cơ dọc của trực tràng đổ xuống,

một số do cơ nâng hậu môn xuống)

Lớp này không quan trọng khi phẫu thuật trĩ nhưng quan trọng trong bệnh

dò hậu môn

1.2.5 Chi phối mạch thần kinh của ống hậu môn

Do ống hậu môn có hai nguồn phát triển, phần ở trên các van hậu môn, từ nội bì ổ nhớp và phần dưới, từ ngoại bì hõm hậu môn, nên cũng có những đặc điểm khác nhau [2]:

- Ở phần ngoại bì: lớp phủ là da, chi phối bởi các thần king sống (thần kinh trực tràng dưới), cấp máu bởi động mạch trực tràng dưới, dẫn lưu bởi bởi tĩnh mạch trực tràng dưới đổ vào tĩnh mạch thẹn trong (thuộc hệ chủ) và bạch huyết đổ cùng bạch huyết của da quanh hậu môn vào các hạch bạch huyết bẹn nông

- Ở phần nội bì: niêm mạc được cung cấp bởi các thần kinh tự chủ, cấp máu động mạch động mạch chủ yếu bởi động mạch tràng trên (Griffith, 1961), dẫn lưu bởi hệ tĩnh mạch trực tràng đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (thuộc

hệ cửa) và bạch huyết dẫn lưu cùng bạch huyết trực tràng

Trong những trường hợp tắc hệ tĩnh mạch cửa, tuần hoàn bàng hệ do nối tiếp giữa các tĩnh mạch của hai hệ cửa chủ ở ống hậu môn có thể làm phình diãn các tĩnh mạch đó và gây trĩ

Do chi phối thần kinh khác nhau nên phần dưới rất nhạy cảm với cảm giác xúc giác đau đớn, nóng lạnh như da nói chung, còn phần trên lại sẵn sàng đáp ứng với sức căng như ruột Hiệu quả của sự khác nhau về chi phối thần kinh

có thể nhận thấy trong các trường hợp bệnh trĩ: Trĩ có thể được che phủ bởi da ở phần dưới và bởi niêm mạc ở phần trên Khi tiêm để gây đông tắc tĩnh mạch vào những tĩnh mạch dãn đó, nên đâm kim vào phần trên vô cảm, mà không đâm vào phần dưới ngoại bì rất nhạy cảm Nứt hậu môn (rách các van hậu môn) rất đau vì liên quan đến phần dưới rất nhạy cảm của ống hậu môn [2]

1.2.6 Giải phẫu học ứng dụng

Vùng hậu môn là vùng có nhiều phản xạ nên khi nong hậu môn cần thực hiện từ từ và nhẹ nhàng không thô bạo để tránh phản xạ có thể gây ngừng tim Lord dùng cách nong hậu môn như một biện pháp điều trị bệnh vùng hậu môn [18]

Đường lược được xem là ranh giới giữa 2 đoạn niêm mạc:

- Một của đại tràng tiết ra chất nhày

- Một có cấu trúc tương tự như da có nhiều cảm thụ thần kinh cảm giác

Vì thế cần lưu ý các điểm sau:

- Đây cũng là ranh giới giữa trĩ nội và trĩ ngoại Cuống trĩ nằm bên trên đường lược là trĩ nội Vùng này cảm giác đau mơ hồ nên có thể tiêm xơ hóa búi trĩ

để điều trị Ngược lại không nên tiêm xơ hóa búi trĩ ngoại vì gây đau nhiều

- Sau phẫu thuật vùng hậu môn-trực tràng cần đính lại vị trí đường lược

cũ để tránh sa niêm mạc đại tràng phía trên xuống vì như thế niêm mạc sẽ bài tiết chất nhày gây ướt quần lót và gây ngứa rất khó chịu cho bệnh nhân

Lớp niêm mạc hậu môn có thể bóc tách lớp này ra khỏi các búi trĩ nằm bên dưới: áp dụng trong phẫu thuật Parks cắt trĩ dưới niêm

Tiêm xơ hóa búi trĩ là chất kích thích gây tạo mô xơ dưới niêm mạc và quanh các búi trĩ Hiện tượng xơ sẽ làm teo các búi trĩ lại

Dây chằng Parks là một cấu trúc rất tế nhị khi cấu trúc này bị giãn sẽ xuất hiện hiện tượng sa niêm mạc trực tràng

Xơ gan tạo ra tuần hoàn bàng hệ Quan niệm cũ cho rằng trĩ cũng là một thành phần này và tránh cắt trĩ vì như thế có thể làm nặng thêm tình trạng giãn

vỡ tĩnh mạch thực quản (kinh nghiệm của Shackelford)

Ngày nay, một số tác giả cho rằng điều này không đúng vì chỗ thông nối trong cao áp tĩnh mạch cửa nằm cao hơn vùng có trĩ Tuy nhiên, khi bệnh nhân

có cao áp tĩnh mạch cửa chúng ta chỉ can thiệp phẫu thuật về trĩ khi thật cần thiết và dùng biện pháp nhẹ nhàng, đơn giản càng tốt

Đẩy trĩ thuyên tắc là hành động có thể gây thuyên tắc phổi dù rất hiếm thấy nhưng chúng ta cần cẩn thận vì trĩ thuyên tắc gặp nhiều trong thực tế lâm sàng hằng ngày

Muốn tránh teo hậu môn sau phẫu thuật trĩ thì khi làm phẫu thuật viên cần giữ lại niêm mạc hậu môn tối đa, ít nhất cũng phải là 6 mm

Vị trí cơ vòng sau gây tê mê là điều quan trọng cần biết đối với phẫu thuật viên

1.3 BỆNH SINH, BỆNH NGUYÊN CỦA TRĨ

1.3.1 Sinh lý về đại tiện [18]

Nguyên nhân gây ra trĩ phần lớn do rối loạn về chức năng của hậu trực tràng Hậu môn-trực tràng có hai chức năng là kiểm soát được đại tiện theo

môn-ý muốn và tránh thoát vị tầng sinh môn Các nguyên nhân làm tăng áp lực trong

ổ bụng như ho, hắt hơi…thì tất cả các cơ vùng chậu đều góp phần vào việc tránh thoát vị nhưng vai trò chính yếu là do các cơ mu-cụt và mu-trực tràng đảm nhiệm

Ở tư thế đứng, lúc nào cũng có trọng lực cơ thể đè lên vùng chậu nên các

cơ ở chậu và tầng sinh môn phải thường xuyên đối kháng lại để tránh thoát vị,

vì vậy hệ thống cơ này được hệ thống thần kinh tự động chi phối

Các cảm thụ về sức căng cơ ở vùng sàn chậu đưa tín hiệu thần kinh lên não theo chùm đuôi ngựa của tủy sống Từ não bộ sẽ có đường thần kinh trở xuống làm co cơ Nhờ vậy khi một người ho, đi, cười…lúc nào cũng có sự co các cơ vùng sàn chậu đối kháng sự gia tăng áp lực trong ổ bụng

Tuy vậy, sự co cơ này chỉ đủ để giữ phân đặc Nếu phân lỏng thì không thể giữ được khi áp lực trong ổ bụng tăng lên quá cáo Vì thế, Phillips và Edwards (1965), Jayaraman S cho rằng phải còn một cơ chế nữa góp phần vào

đó là cơ chế van trực tràng

Trực tràng và hậu môn thẳng góc với nhau nên khi mặt trước trực tràng

đè lên ống hậu môn thì sẽ làm bít lòng hậu môn lại Áp lực trong bụng càng cao thì hiện tượng này càng nhiều Khi hiệu quả chưa đủ thì cơ mu-trực tràng sẽ co rút để tái tạo lại góc hậu môn-trực tràng

Khi điều trị phẫu thuật rò hậu môn, chúng ta không được cắt cơ này để tránh cho bệnh nhân bị tình trạng đại tiện không kiểm soát được

1.3.2 Giải phẫu bệnh về trĩ

Trĩ là sự phồng lớn của một hay nhiều tĩnh mạch thuộc hệ thống tĩnh mạch trĩ trên hoặc tĩnh mạch trĩ dưới hay cả hai Nếu búi trĩ thuộc tĩnh mạch trĩ trên gọi là trĩ nội và cuống trĩ nằm trên đường lược Trĩ được che phủ bởi niêm mạc hình trụ Nếu búi trĩ thuộc tĩnh mạch trĩ dưới thì gọi là trĩ ngoại và cuống trĩ nằm dưới đường lược Trĩ được che phủ bởi niêm mạc lát tầng

Hai hệ thống tĩnh mạch này thông thương rộng rãi với nhau và thường cả hai hệ thống đều bị trĩ chung với nhau Trĩ đó gọi là trĩ hỗn hợp

Trĩ sa là trĩ nội nhưng vì quá lớn hay vì các cấu trúc vùng hậu môn bị giãn nên búi trí sa xuống khỏi đường lược và ra ngoài khỏi cơ thắt hậu môn

Trĩ thuyên tắc là trĩ bên trong có cục máu đông Mạch máu có thể còn nguyên vẹn nhưng vỡ ra, máu đổ ra ngoài tụ lại làm cả trong và ngoài mạch máu đều có cục [18]

Trĩ bị nghẽn là trĩ bị sa ra nhiều và lâu bị cơ thắt hậu môn siết ngang làm nghẹt các tĩnh mạch trước, sau đó đến động mạch bị nghẽn Loại trĩ này rất đau

và thường là bị thuyên tắc Nếu không can thiệp kịp thời bằng cách đẩy trĩ lên khỏi cơ thắt hậu môn thì búi trĩ sẽ bị hoại tử

Tuy nhiên phải đẩy nhẹ nhàng và tốt nhất là đắp gạc tẩm nước lạnh và cho nâng cao mông trong nhiều giờ Đẩy mạnh quá rất nguy hiểm vì có thể làm

vỡ cục máu đông gây thuyên tắc các cơ quan khác

Về mặt giải phẫu học, trĩ là một phức hợp mạch máu bao gồm đầu tận cùng của các nhánh mạch thuộc động mạch trĩ trên và các búi tĩnh mạch giãn Đây là các shunt động-tĩnh mạch và các hồ chứa máu nên khi trĩ chảy máu có đặc điểm như chảy máu động mạch

Các phức hợp mạch máu này nằm dưới niêm mạc tác động như các đệm che lấp lòng hậu môn Các đệm này mất khi bệnh nhân đi cầu Thông thường có

3 búi trĩ (2 bên phải và 1 bên trái)

Như vậy, bệnh trĩ bao gồm:

- Yếu tố mạch máu như chảy máu, thuyên tắc

- Yếu tố viêm như viêm hậu môn

- Yếu tố cơ học

Nhiều triệu chứng được cho là bệnh trĩ cần được xác định rõ như: trĩ nội,

sa niêm mạc, trĩ ngoại và mảnh da thừa

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh

Theo quan niệm cổ điển, trĩ là hiện tượng dãn tĩnh mạch hậu môn-trực tràng; còn theo quan điểm hiện nay, bệnh trĩ là một biểu hiện bệnh lý của bó mạch trĩ và những tổ chức quanh mạch máu này, do nhiều nguyên nhân gây ra

Cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ được giải thích theo nhiều cách khác nhau

1.3.3.1 Thuyết dãn tĩnh mạch

Thuyết dãn tĩnh mạch cho rằng trĩ là dãn tĩnh mạch hậu môn-trực tràng

- Dãn tĩnh mạch do tăng áp lực tĩnh mạch

- Dãn tĩnh mạch do thành tĩnh mạch yếu, thành tĩnh mạch có tồn tại những điểm yếu gọi là điểm trĩ

1.3.3.2 Thuyết tăng sinh mạch máu (Stelzner, 1963)

Thuyết tăng sinh mạch máu cho rằng trĩ là do tăng sinh mạch máu hậu môn, cụ thể là tăng phì đại các “thể hang” của hậu môn-trực tràng, tạo nên các khoang chứa máu là các túi đựng máu có thích nghi; chảy máu trong trĩ là máu động mạch màu đỏ tươi

1.3.3.3 Thuyết nhiễm khuẩn

Thuyết nhiễm khuẩn cho rằng nguồn gốc của trĩ là do nhiễm khuẩn, do viêm các ống tuyến hậu môn-trực tràng ở đường lược (nhiễm khuẩn các ống tuyến Hermann-Defosses)

1.3.3.4 Thuyết sa lớp đệm hậu môn (thuyết cơ học Thomson, 1975)

Thuyết sa lớp đệm hậu môn cho rằng lớp đệm hậu môn (anal cushions) bình thường, có tác dụng lót lòng để khép kín ống hậu môn, khi đại tiện, rặn nhiều các “đệm” căng vì chứa nhiều máu dễ bị đẩy ra ngoài; nếu tái diễn nhiều lần làm cho dây chằng Parks dãn, trùng nhão, đứt, búi trĩ sa và dẫn đến rối loạn tuần hoàn tại chỗ, bệnh trĩ xuất hiện với biểu hiện sa và chảy máu tại búi trĩ, sa búi trĩ có trước chảy máu Thuyết này được nhiều tác giả ủng hộ

1.3.4 Một số căn nguyên và điều kiện thuận lợi

1.3.4.1 Rối loạn tiêu hóa và lưu thông ruột

Táo bón, ỉa lỏng, bệnh lỵ…mót rặn nhiều (lỵ amíp, viêm đại tràng mãn

tính…) Đặc biệt trong viêm đại tràng mạn tính và táo bón kinh niên : những

bệnh nhân này mỗi khi đi cầu phải rặn nhiều, khi rặn áp lực trong trực tràng tăng lên gấp mười lần (Best và Taylor)

Theo khảo sát dịch tễ học của Burkitt, chế độ ăn nhiều tinh bột và ít chất

xơ sẽ gây bón và làm tăng áp lực trong xoang bụng và trong trực tràng và cuối cùng gây nên bệnh trĩ

ở người đang nằm là 230-250 mmH2O Ngược lại vị trí ngồi thì trị số này đạt tới 600-750 mmH2O

Trẻ em ít bị trĩ hơn người lớn vì cột máu khi đứng thấp hơn ở người lớn khi đứng Trên lâm sàng, bệnh nhân bị trĩ lúc nằm thì bớt khó chịu hơn khi đứng Khi thăm khám, bệnh nhân nằm hoặc nằm đầu thấp thì trĩ cũng nhỏ đi

1.3.4.3 Tăng áp lực trong xoang bụng

Những bệnh nhân viêm phế quản mạn tính, dãn phế quản, phải ho nhiều; những bệnh nhân làm việc nặng như khuân vác, phải tăng áp lực trong xoang bụng, do đó cũng dễ làm bệnh trĩ xuất hiện

1.3.4.4 Một số hình thức lao động, thể dục thể thao

Cần phải gắng sức mạnh, làm mất cân bằng đột ngột của tuần hoàn tại chỗ vùng hậu môn-trực tràng, hoặc làm việc tĩnh, ngồi nhiều, đứng nhiều, ít đi lại, vận động Đặc biệt tư thế đứng: khi nghiên cứu áp lực tĩnh mạch trĩ, người

ta ghi nhận áp lực tĩnh mạch trĩ là 25 cm H2O ở tư thế nằm, tăng vọt lên 75 cm H2O ở tư thế đứng Vì vậy, những người phải đứng lâu, ngồi nhiều như nhân viên bán hàng, thư ký bàn giấy, thợ may… dễ bị bệnh trĩ

1.3.4.5 Chẹn tĩnh mạch

Ung thư trực tràng, u bướu vùng tiểu khung, thai nhiều tháng sẽ làm cản trở máu tĩnh mạch trở về tim cũng là những yếu tố nguyên nhân của bệnh trĩ

1.3.4.6 Một số giai đoạn sinh lý của cơ thể

Nhất là ở phụ nữ (hành kinh, có thai, sau sinh đẻ…)

Một số vùng gặp nhiều người mắc bệnh trĩ: Địa Trung Hải, Bắc Phi, Đông Nam Á

1.4.1 Theo nguyên nhân, bệnh sinh

- Trĩ triệu chứng: là hậu quả của một bệnh đã được biết rõ (tăng áp lực

tĩnh mạch cửa, K trực tràng…)

- Trĩ bệnh: còn gọi là trĩ vô căn

1.4.2 Theo vị trí giải phẫu

Theo vị trí giải phẫu lấy đường lược làm mốc chia ra:

- Trĩ nội: chân búi trĩ ở trên đường lược, niêm mạc tuyến của trực tràng phủ búi trĩ

- Trĩ ngoại: chân búi trĩ ở dưới đường lược, da ống hậu môn (niêm mạc

Hermann) phủ búi trĩ

- Trĩ hỗn hợp: có cả búi trĩ ở trên và dưới đường lược

- Trĩ vòng [14]: Thông thường vị trí của trĩ là vị trí của các đám rối tĩnh mạch trĩ Lúc mới phát sinh, các búi trĩ còn nhỏ, phân cách riêng biệt Về sau giữa các búi trĩ chính và búi trĩ phụ tụt ra và gặp nhau tạo thành trĩ vòng Tuy là vòng nhưng có chỗ to, chỗ nhỏ Chỗ to chỗ nhỏ là dấu hiệu tốt để phân biệt trĩ vòng với sa trực tràng

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, khi bệnh nhân bị bệnh trĩ độ III hoặc

độ IV kèm theo có sa niêm mạc trực tràng được gọi là bệnh nhân bị bệnh trĩ vòng

1.4.3 Theo chu vi vòng ống hậu môn

Theo chu vi vòng ống hậu môn có thể định vị búi trĩ theo mặt kim đồng

hồ điểm bao nhiêu giờ (chiều kim đồng hồ quay) ở tư thế sản khoa hoặc ngực (chổng mông); thường hay gạp trĩ nội ở điểm 2 giờ (búi trĩ phải sau), 5 giờ (búi trĩ phải trước), 9 giờ (búi ngang trái) tư thế gối ngực

gối-1.4.4 Theo mức độ sa

- Độ I: trĩ ở giai đoạn khởi đầu, búi trĩ nổi lên ở trong ống hậu môn, khi

đại tiện hoặc rặn thì búi trĩ cương to lên, nhưng chưa lòi ra khỏi ống hậu môn,

dễ chảy máu

- Độ II: trĩ to thành búi rõ rệt, búi trĩ lòi ra khỏi lỗ hậu môn khi đại tiện

hoặc rặn, khi thôi rặn tự co vào được, có chảy máu hậu môn

- Độ III: các búi trĩ khá lớn, sa ra ngoài khi gắng sức hoặc rặn, không tự

co vào được, phải đẩy lên; có búi trĩ phụ, cố chảy máu hậu môn, có thể thiếu máu toàn thân

- Độ IV: các búi trĩ lớn, ngoài các búi chính còn có các búi phụ, sa

thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn, các búi trĩ liên kết với nhau tạo thành vòng trĩ; có thể gây chảy máu gây thiếu máu mãn tính

1.4.5 Theo tiến triển và biến chứng

- Vỡ búi trĩ: gây tụ máu cấp tính ở rìa hậu môn, màu đỏ sẫm và đau dữ dội

- Trĩ có sa búi trĩ và niêm mạc hậu môn-trực tràng: bệnh trĩ lâu ngày không được điều trị dẫn đến sa các búi trĩ Trĩ sa ra ngoài ống hậu môn là các búi tiên phát, hoặc các búi tiên phát và thứ phát kết hợp với nhau tạo thành vòng trĩ có niêm mạc trực tràng cùng sa Trĩ kết hợp với sa niêm mạc trực tràng

thành vòng gọi tắt là Trĩ vòng (circular hemorrhoid)

- Trĩ nghẹt: do trĩ nội sa ra ngoài, cơ thắt co bóp làm nghẹt, phù nề thiếu máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử, viêm và chảy máu

- Trĩ có rối loạn chức năng cơ thắt:

+ Yếu cơ thắt hậu môn: do trĩ sa lâu ngày, sa thường xuyên làm yếu cơ

thắt và bệnh nhân không giữ được phân, hơi (trung-đại tiện mất tự chủ)

+ Tăng trương lực cơ thắt: gây co thắt dẫn tới đau Một trong những biện pháp để đánh giá trương lực cơ thắt là đo áp lực hậu môn

- Trĩ có các bệnh kèm theo:

+ Nứt hậu môn

+ Viêm nhiễm hậu môn trực tràng ở các hốc tuyến

+ Áp xe quanh hậu môn

+ Rò hậu môn

1.5 LÂM SÀNG BỆNH TRĨ

1.5.1 Triệu chứng cơ năng

- Đại tiện ra máu (thường gặp): là lý do bênh nhân đến khám bệnh-triệu chứng thường gặp nhất (94%, GS Nguyễn Đình Hối) Máu màu đỏ tươi (máu

mao mạch) ở cuối bãi phân, chảy nhỏ giọt hoặc thành tia như cắt tiết gà

- Đau, rát, ngứa, khó chịu ở vùng hậu môn, nhất là sau khi đại tiện xong

- Sa búi trĩ ra ngoài ống hậu môn khi đại tiện, đi bộ hoặc ngồi xổm lâu, lúc đầu tự co lên, về sau phải đẩy mới lên và cuối cùng thường xuyên sa ra ngoài

1.5.2 Khám thực thể

* Sờ nắn: Sờ nắn ngoài hậu môn vào các búi trĩ ngoại thấy mềm, ấn xẹp

Khi trĩ ngoại bị thuyên tắc, sờ có cảm giác các cục cứng, nhỏ và ấn đau

* Thăm trực tràng: là thủ thuật bắt buộc khi khám hậu môn-trực tràng nói

chung và khám trĩ nói riêng, có thể sờ thấy búi trĩ mềm, ấn vào xẹp, đánh giá sơ

bộ trương lực cơ thắt hậu môn và các bệnh khác

* Cho bệnh nhân ngồi xổm: rặn đại tiện để xem mức độ sa và chảy máu

của trĩ

* Soi hậu môn-trực tràng: thấy búi trĩ màu tím, vị trí chân búi trĩ so với

đường lược, phát hiện các tổn thương để chẩn đoán phân biệt Ngón trỏ miết nhẹ vào ống hậu môn, cảm giác được những chỗ hơi phồng lên, ấn nhẹ vào thì xẹp đi Thăm bằng ngón tay, nếu không có kinh nghiệm rất khó phát hiệc được các búi trĩ Dùng ống soi hậu môn (anuscope), bôi dầu trơn và đưa vào ống hậu môn để quan sát các búi trĩ Đây là phương pháp chẩn đoán chắc chắn nhất khi búi trĩ còn nằm trong ống hậu môn Búi trĩ nội được niêm mạc phủ, có màu đỏ tím Giai đoạn đầu thường có 3 búi trĩ chính ở 4, 8 và 11 giờ

HÌNH PHÂN LOẠI CÁC MỨC ĐỘ BỆNH TRĨ

Hình 1.1 Phân loại các mức độ bệnh trĩ

1.5.3 Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng toàn thân thường không rõ ràng trong đa số các bệnh nhân Một số ít bệnh nhân có thiếu máu nhẹ Rất hiếm gặp bệnh nhân bị thiếu máu nặng, đó thường là bệnh nhân bị tai biến điều trị theo phương pháp dân gian, điều trị không chính thống

1.5.4 Chẩn đoán phân biệt

* Với triệu chứng chảy máu cần phải phân biệt bệnh trĩ với các bệnh lý sau đây:

- Ung thư đại - trực tràng

- Bệnh lý túi thừa đại tràng

- Polyp tuyến đại - trực tràng

- Viêm loét đại tràng

- Một số bệnh lý hiếm gặp khác.Tùy theo triệu chứng lâm sàng, có thể dùng nội soi trực tràng, đại tràng sigma, toàn bộ đại tràng hoặc chụp đại tràng

* Với triệu chứng một khối sa ở rìa hậu môn, cần chẩn đoán phân biệt trĩ nội sa với sa trực tràng Trong sa trực tràng, khối sa dài 5-7 cm hoặc hơn, niêm mạc trực tràng xếp theo vòng đồng tâm và có màu hồng Trong khi đó, trĩ sa thành các búi như bông hồng không sa dài quá một vài cm

1.6 ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ

* Việc điều trị trĩ có triệu chứng phải được cân nhắc trên từng bệnh nhân

cụ thể Mục tiêu điều trị là làm mất đi các triệu chứng của bệnh mà không để lại các biến chứng Nói cách khác, nguyên tắc điều trị bao gồm những điểm sau đây:

- Chỉ điều trị trĩ bệnh lý

- Khi có ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động

- Không được gây tử vong và biến chứng nặng nề

- Chỉ phẫu thuật khi điều trĩ nội và làm thủ thuật thất bại hay có biến chứng

1.6.1 Điều trị nội khoa

- Trong cơn cấp tính: khi đang chảy máu [1]:

+ Dùng các thuốc làm bền thành mạch và giảm thẩm tính của thành mạch + Tiêm xơ

+ Dòng điện cao tần áp tại chỗ: dòng điện này làm tăng dần dần nhiệt độ tại chỗ đủ gây đông máu trong sâu và xơ hóa búi trĩ, không đau Với cường độ 14-18 mA phải mất 8-10 phút Phải làm nhiều lần

- Ngoài cơn cấp tính [1]:

+ Thuốc chống táo bón: chế độ ăn nhiều xơ, nhiều hoa quả, thuốc chống táo

+ Kiêng ăn các chất kích thích: ớt, hạt tiêu, rượu, bia

+ Chế độ làm việc: tránh ngồi nhiều, đứng nhiều

+ Khi đi ngoài: không rặn nhiều

+ Tránh nhiễm khuẩn đường tiêu hóa

- Thuốc có tác dụng điều hòa lưu thông ruột:

+ Chống táo bón bằng thuốc nhuận tràng, chế độ ăn, kiêng ớt, rượu, bia… + Chống ỉa lỏng

- Thuốc đạn và mỡ: đặt hoặc bôi ở hậu môn, có tác dụng che phủ bảo vệ niêm mạc búi trĩ, chống viêm, giảm phù nề và bôi trơn cho phân đi qua dễ

- Thuốc làm tăng trương lực, bền vững thành mạch: Daflon, Ginkor-fort, cyclofort 3

- Các thuốc chống viêm và thuốc kháng sinh đường ruột

vĩ, lá phù dung, hoàng bá, ngưu tất)

+ Châm cứu: sử dụng các huyệt toản trúc, yến khẩu, ngân giao, bạch hoàn

du, trường cường, thừa sơn

- Thể dục liệu pháp: đại tiện theo giờ nhất định, tránh ngồi lâu; ngâm rả hậu môn, nhất là sau khi đại tiện

1.6.2 Điều trị bằng các thủ thuật (ít xâm hại)

Điều trị bằng thủ thuật thường áp dụng cho trĩ độ I, II có chảy máu:

1.6.2.1 Nong dãn hậu môn [18]

Nong dãn hậu môn bằng tay (phương pháp Lord, 1969): điều trị ngoại trú cho bệnh nhân trĩ độ I không có sa búi trĩ, kết quả tốt (30-50%) Miles và sau đó

là Lord cho rằng trĩ là do sự hiện diện của mô xơ vùng ống hậu môn, đặc biệt là vùng pecten tức vùng đường lược Tổ chức xơ này gây teo hẹp và cản trở sự đi cầu gây tăng áp lực trong ống hậu môn và tạo ra trĩ

Lord cho rằng, khi nong hậu môn sẽ điều trị được teo hẹp, sẽ làm giảm áp lực bên trong và qua đó điều trị được trĩ

Biến chứng nặng nhất của phương pháp này là đại tiện không kiểm soát

Tỷ lệ biến chứng này trong tháng đầu có thể lên tới 40% các bệnh nhân được nong theo phương pháp của Lord Theo thời gian về sau biến chứng này từ khỏi

1.6.2.2 Thắt búi trĩ bằng vòng cao su (phương pháp Barron, 1963)

Năm 1958, Blaisdell mô tả kỹ thuật này để thắt búi trĩ nội Đến năm

1963, Barron cải tiến và chứng minh hiệu quả của cách điều trị này Qua ống soi hậu môn, dùng máy hút búi trĩ và đặt một vòng cao su vào cổ búi trĩ sẽ gây nghẹt, thiếu máu cục bộ, hoại tử và rụng sau 5-7 ngày Điều trị ngoại trú cho trĩ nội độ I, II kết quả tốt (40-50%)

+ Nguyên tắc: Dây thun thắt vào gốc búi trĩ ngay vùng niêm mạc sẽ gây thiếu máu, hoại tử và hóa xơ trong vài ngày

+ Kỹ thuật: Soi hậu môn kẹp búi trĩ và cột dây thun bằng dụng cụ cột (ligator) ngay gốc búi trĩ ở vùng niêm mạc Nên cột mỗi lần một búi Và sau 2 – 4 tuần sẽ làm tiếp Khi đã loại trừ được các bệnh lý nội và ngoại khoa vùng hậu môn-trực tràng thì đây là phương pháp tốt

+ Biến chứng: Đau nếu cột không đúng kỹ thuật – khi cột phía dưới đường lược Ngoài ra, nhiễm trùng và chảy máu cũng có thể xảy ra Chảy máu thường xảy ra vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 10

+ Chỉ định: Trĩ nội độ II và III

1.6.2.3 Tiêm thuốc gây xơ hóa búi trĩ

Năm 1916, Terrell tường trình kết quả tiêm xơ hóa búi trĩ với 128 bệnh nhân trĩ trong vòng 3 năm và mô tả rõ phương pháp tiêm Đây là người có công đưa phương pháp tiêm xơ trĩ thành một phương pháp trị bệnh có căn cứ khoa học Khi đưa thuốc vào tổ chức dưới niêm mạc sẽ kích thích gây phản ứng viêm làm xơ hóa, niêm mạc và hạ niêm mạc dính chắc với nhau Kết quả: tránh xuất huyết, chảy máu và sa búi trĩ Các thuốc sử dụng: dung dịch quuinin-urê 5%, dung dịch phenol 5% pha trong dầu hạnh nhân, cồn 70%, huyết thanh nóng, aetoxisclerol (polydocanol, polydocanol), kinurea, anusclerol, PG 60, tiêu linh trĩ

+ Nguyên tắc: là tiêm dung dịch hoá học gây xơ ví dụ Phenol 5% trong dầu thực vật hay Polidocalol vào lớp dưới niêm mạc vào mô đệm lỏng lẻo phía trên búi trĩ, thuốc sẽ gây viêm, xơ hóa và lành sẹo

+ Kỹ thuật: Soi hậu môn, lấy 2ml dung dịch gây xơ tiêm phía trên đường lược ngay gốc búi trĩ nội vào lớp dưới niêm mạc

+ Biến chứng: Loét, áp-xe, viêm tiền liệt tuyến và dị ứng với thuốc

+ Chỉ định: Trĩ nội độ I và II

1.6.2.4 Áp lạnh (Lewis, 1969) bằng Ni tơ lỏng

Dưới tác dụng của nhiệt độ thấp (-1960C) gây cho các búi trĩ bị hóa băng, hoại tử lạnh, xơ hóa và teo đi

+ Nguyên tắc: Gây đông lạnh làm hoại tử búi trĩ

+ Kỹ thuật: Soi hậu môn, đưa cryoprobe giữ lấy búi trĩ, mở máy phát ra nhiệt độ lạnh bằng CO2 hoặc N2O tới – 60 0 – 150 0 C trong vòng 10 – 15 phút

Có thể làm tất cả các búi trĩ trong một lần

+ Biến chứng: Bất tiện chính là chảy dịch ở hậu môn sau thủ thuật 3 giờ

và có thể kéo dài 4 – 6 tuần lễ Kế đó là biến chứng chảy máu, với xuất độ 3% Ngoài

ra kết quả tốt chỉ đạt từ 45% - 88% Theo Goligher, thì tỷ lệ này là 70%

+ Chỉ định: Trĩ nội độ I và II

1.6.2.5 Thắt búi trĩ bằng chỉ không cắt

Kẹp thắt tận gốc búi trĩ, sau 5-7 ngày hoại tử và rụng (hiện nay ít dùng vì sau thắt bệnh nhân rất đau)

1.6.2.6.Tia hồng ngoại (Neiger, 1979)

Chiếu tia hồng ngoại vào vùng búi trĩ làm đông đặc niêm mạc và búi trĩ

1.6.2.7 Đốt điện với máy đốt hai cực

Nguyên tắc là dùng dòng điện làm đông đốt mò tại điểm tiếp xúc với điện cực áp vào búi trĩ Vì là máy đốt hai cực nên không cần gắn dây mát vào bệnh nhân Đây cũng là nguyên tắc khi điều trị đốt bướu thực quản gây nghẹt và cầm máu trong loét dạ dày-tá tràng Phương pháp tỏ ra hữu hiệu với trĩ độ III hay trĩ nhẹ hơn Điện cực được áp vào búi trĩ, có thể áp dụng nhiều lần nếu cần

1.6.2.8 Đốt điện với máy đốt một cực hay dòng điện trực tiếp

Để áp dụng phương pháp này cần có một điện cực đặc biệt Lúc đầu đặt

áp điện cực vào búi trĩ và sau đó đặt vào trong búi trĩ

Dòng điện đến 16 mmA được cho chạy trong thời gian 10 phút Vì thế, phương pháp không được ưa chuộng so với các cách điều trị khác tiện dụng hơn

1.6.2.11 Cột mạch trĩ qua siêu âm Doppler

Phương pháp này được gọi là DGHAL (Doppler guided ultrasound hemorrhoid artery ligation) Năm 1995, Kazumasa Morinaga (Nhật Bản) dùng siêu âm Doppler hướng dẫn để nhận diện mạch máu cung cấp cho các búi trĩ rồi khâu lại Điều đáng ngạc nhiên là qua siêu âm thường thấy có 06 mạch vào các búi trĩ thay vì 03 như kinh điển Tại Nhật Bản và Australia phương pháp này được dùng cho trên 1500 bệnh nhân với kết quả tốt và ít biến chứng

1.6.3 Điều trị phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật áp dụng cho trĩ độ III, IV, trĩ vòng điều trị bằng các phương pháp khác không kết quả

1.6.3.1 Cắt bỏ búi trĩ

Phẫu tích các búi trĩ, thắt và cắt tận gốc, có thể cắt một búi, hai búi, ba búi (sử dụng cho các trường hợp có ba búi trĩ đơn lẻ ở các vị trí thường gặp) là các phẫu thuật:

* Phẫu thuật Milligan-Morgan (1937):

Cắt búi trĩ tận gốc, để ngỏ vết phẫu thuật Cắt 3 búi trĩ thường gặp 3 giờ, 7 giờ, 11 giờ tư thế sản khoa, bắt đầu từ mép hậu môn tới tận gốc Cắt bỏ búi trĩ và tổ chức phủ, thắt gốc, để ngỏ vết phẫu thuật và để lại giữa các búi là một cầu da-niêm mạc [45] Đây là phương pháp hay được áp dụng Tuy nhiên, cũng cần phải nắm vững những thì phẫu thuật cơ bản của một số phẫu thuật khác khi trĩ được chỉ định phẫu thuật Vì chỉ định phẫu thuật điều trị trĩ không chỉ dành cho phương pháp Milligan-Morgan Chỉ định của phương pháp phẫu thuật này là [23], [32], [44]:

 Trĩ độ III, IV

 Trĩ vòng tắc mạch hoặc nghẹt trĩ

 Trĩ chảy máu kèm theo nứt kẽ hậu môn hoặc kèm theo u nhú ống hậu môn

 Trĩ điều trị thất bại bởi điều tri nội khoa và các thủ thuật khác (tiêm xơ, thắt vòng cao su…)

* Phẫu thuật Parks (1956):

Cắt trĩ dưới niêm mạc Bóc tách tổ chức trĩ dưới niêm mạc, cắt, thắt búi trĩ, để lại vạt da niêm mạc phủ búi trĩ (sau phẫu thuật dễ tạo thành các vạt da thừa hậu môn)

* Phẫu thuật Ferguson (1959):

Cắt trĩ khâu kín Thực hiện như phẫu thuật Milligan-Morgan, nhưng vết phẫu thuật được khâu kín (nên dễ áp xe và viêm nhiễm vết phẫu thuật)

1.6.3.2 Cắt bỏ toàn bộ vòng trĩ

Cắt bỏ toàn bộ vòng trĩ áp dụng cho các trường hợp trĩ vòng, trĩ có sa niêm mạc trực tràng-hậu môn

* Phẫu thuật Whitehead (1882):

Cắt bỏ vòng niêm mạc trĩ bị sa, khâu nối phần niêm mạc trực tràng và da ống hậu môn Đây là phẫu thuật triệt để trong điều trị trĩ, nhưng gây mất máu nhiều trong phẫu thuật, sau phẫu thuật có các biến chứng và di chứng: đại tiện mất tự chủ (không giữ được phân, hơi), sẹo vòng gây chít hẹp hậu môn, lộn niêm mạc gây tiết dịch và ẩm ướt hậu môn Phương pháp này ít được áp dụng và bị lãng quên Một số tác giả: Buie (1932), Toupet (1969), Rand (1969), Chen (1979), Wolff (1988)…đã cải tiến phẫu thuật này để khắc phục các biến chứng trên và mang lại kết quả tốt [9]

* Phẫu thuật cắt bỏ vòng trĩ với dụng cụ tự tạo ở Bệnh viện 103:

Dùng dụng cụ hình trụ làm nòng tựa, chỉ tựa để kéo vòng niêm mạc trĩ, dây cao su để garo cầm máu tạm thời với tác dụng: tạo lên đường phẫu thuật bên ngoài ống hậu môn, bịt kín ngăn trực tràng không thông với vùng phẫu thuật, có điểm tựa để bộc lộ vòng niêm mạc trĩ, có điểm tỳ để rạch cắt và phẫu tích, có nòng để garo cầm máu và đảm bảo đường kính ống hậu môn cố định khi khâu nối, giảm tỷ lệ hẹp hậu môn Đây là phẫu thuật ít chảy máu, thời gian phẫu thuật ngắn, chủ động thao tác kỹ thuật cắt bỏ, tạo diện cắt tròn phẳng, tái tạo lại ống hậu môn có tiết diện phù hợp với sinh lý hậu môn, không gây tổn thương

cơ thắt, tránh được các nhược điểm của Whitehead Phương pháp phẫu thuật này an toàn, đơn giản, kết quả điều trị tốt, đã được áp dụng ở nhiều cơ sở phẫu thuật tuyến bệnh viện (Nguyễn Văn Xuyên, 1991) [29]

* Phẫu thuật Longo (1993):

Cắt trĩ theo phương pháp Longo được ra đời từ năm 1993, tác giả là Antonio Longo một phẫu thuật viên người Ý Cắt bỏ vòng niêm mạc trĩ trên đường lược và khâu nối bằng máy (Stapling procedure), sử dụng máy khâu nối PPH (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids) [41] Phẫu thuật dựa trên nguyên lý kéo búi trĩ trở lại vị trí bình thường, cắt và khâu phần mạch máu cung cấp làm búi trĩ co nhỏ lại [40] Vết cắt và khâu nằm trên vùng ít cảm giác của ống hậu môn giúp cho bệnh nhân giảm đau đáng kể sau phẫu thuật, phục hồi nhanh, đại tiện sau phẫu thuật Phẫu thuật Longo tôn trọng vùng dưới đường lược (vùng chuyển tiếp từ biểu mô trụ đơn thành biểu mô lát tầng), đây là vùng chuyển tiếp giữa niêm mạc và da rìa hậu môn, vùng rất nhạy cảm với cảm giác đau Vì vậy, phẫu thuật này có ưu điểm ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn (Theo Trịnh Hồng Sơn [21]) Tác giả Jeffrey Cohen [36], khuyên rằng phẫu thuật phẫu thuật Longo dùng máy PPH thì cắt cách đường lược khoảng 2 cm, tuy nhiên theo tác giả Mohamed Ismail [46] lại khuyên cắt niêm mạc cách đường lược khoảng 3-4cm Hiện nay, phẫu thuật này đang được ứng dụng nhưng giá thành cao cho một lần phẫu thuật và chưa đánh giá được kết quả xa

CẮT TRĨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LONGO

Hình 1.2 Cắt trĩ bằng phương pháp Longo

HÌNH ẢNH TRƯỚC VÀ SAU KHI PHẪU THUẬT

Hình 1.3 Trước và sau khi phẫu thuật Longo

- Ưu điểm của phương pháp Longo theo Dr Chiu [31]:

+ Ít đau: Với những phương pháp điều trị trước đây, bệnh nhân rất đau,

phải dùng thuốc giảm đau đường tiêm Bệnh nhân sẽ phải chịu đựng sự đau đớn khoảng 4-5 tuần, đi lại khó khăn Phải vệ sinh mỗi ngày 2 lần tránh nhiễm trùng vết phẫu thuật Tuy nhiên cắt trĩ theo phương pháp Longo, bệnh nhân chỉ cần sử dụng thuốc giảm đau đường uống, chỉ cảm thấy sự khó chịu nhẹ ở vùng hậu môn [43] Khoảng 85% bệnh nhân có thể đi lại bình thường, tự phục vụ bản thân trong ngày

+ Thời gian xuất viện nhanh: sau phẫu thuật bệnh nhân có thể trở lại sinh

hoạt bình thường sớm nhất Phương pháp cắt trĩ Longo có tỷ lệ chảy máu sau

phẫu thuật khoảng 1% cần theo dõi Bởi vậy sau phẫu thuật khoảng 6h là thời gian theo dõi vấn đề chảy máu, 10h - 24h để theo dõi vấn đề gây mê, thoát mê, thoát tê thì bệnh nhân có thể ra viện được Vậy thời gian nằm viện trung bình của phẫu thuật trĩ theo phương pháp Longo là 10h - 24h sau phẫu thuật [48], [49]

+ Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật là rất ít: là vấn đề bệnh nhân đặc biệt

quan tâm Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật là rất ít vì cắt trĩ theo phương pháp Longo đã cắt nguồn cung cấp máu đến các búi trĩ đồng thời sửa chữa cấu trúc ống hậu môn trở về gần như bình thường [50] Do đó việc tái phát ít gặp

- Nguyên tắc:

Nguyên tắc của phẫu thuật này là kéo búi trĩ trở lại trạng thái bình thường bằng cách sử dụng máy cắt khâu nối tự động PPH để cắt khoanh niêm mạc trên đường lược 2-4 cm là vùng không có thần kinh cảm giác do đó bệnh nhân không đau và khâu vòng bằng máy cắt khâu nối tự động nhằm mục đích giảm lưu lượng máu đến búi trĩ để thu nhỏ thể tích búi trĩ và treo được đệm hậu môn vào ống hậu môn [33]

- Biến chứng sau phẫu thuật:

Biểu hiện lâm sàng bởi cảm giác nóng rát và ngứa ở hậu môn Thăm trực

tràng rất đau và thấy cơ thắt giãn nở kém Soi hậu môn, thấy các nhú bị phù nề, màu trắng, các khe nằm giữa các búi trĩ bị loét nông, màu đỏ

1.7.2.2 Trĩ ngoại

Đau nhiều hơn trĩ nội thuyên tắc Nhìn thấy một khối sưng phồng lên, màu xanh tái làm mất nếp nhăn da ở hậu môn Sờ vào rất đau Nếu được rạch sẽ thấy cục máu đông nhỏ bật ra và bệnh nhân thấy đỡ đau ngay Nếu không được rạch, cục máu đông sẽ tiêu dần và vài ba tuần sau hình thành một mẩu da thừa hoặc cục máu đông bị hoại tử làm loét da gây chảy máu rỉ rả kéo dài

- Đau sau phẫu thuật

- Ngứa hậu môn

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là trĩ vòng (trĩ độ III hoặc độ IV kèm theo sa niêm mạc trực tràng) được điều trị bằng phẫu thuật Longo tại Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện 19/8, từ tháng 01/2011 đến tháng 07/2012

2.1.1.Tiêu chuẩn bệnh nhân lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán là trĩ vòng (Trĩ độ III, IV kèm theo sa niêm mạc trực tràng) dựa vào:

+ Lâm sàng:

 Đại tiện ra máu;

 Đau, rát, ngứa vùng hậu môn

 Sa búi trĩ không tự co vào được

 Sa niêm mạc trực tràng

+ Cận lâm sàng:

 Soi hậu môn-trực tràng chẩn đoán xác định: mức độ búi trĩ độ III, IV kèm theo sa niêm mạc trực tràng, trĩ vòng

 Các xét nghiệm thường quy khác cho phép phẫu thuật

- Được điều trị ngoại khoa bằng phẫu thuật Longo

- Có đủ hồ sơ nghiên cứu

- Không phân biệt giới tính nam hay nữ

- Không phân biệt tuổi

2.1.2.Tiêu chuẩn bệnh nhân loại trừ

- Bệnh nhân mắc bệnh trĩ vòng được phẫu thuật bằng các phương pháp khác

- Các loại bệnh trĩ khác

- Có chống chỉ định phẫu thuật bằng phương pháp Longo

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hồi cứu và nghiên cứu tiến cứu

Nghiên cứu hồi cứu: từ tháng 01/2011-09/2011

Nghiên cứu tiến cứu : từ tháng 10/2011- 07/2012

2.2.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Các bệnh nhân được khám bệnh, làm xét nghiệm, soi hậu môn-trực tràng các kết quả được ghi vào một mẫu bệnh án thống nhất Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm:

2.2.1.1 Lâm sàng

- Tuổi

- Giới tính

- Tiền sử:

+ Rối loạn tiêu hóa:

 Đi ngoài phân lỏng

 Táo bón

+ Đã từng điều trị bệnh trĩ:

 Điều trị nội khoa

 Điều trị bằng thủ thuật

 Điều trị bằng phẫu thuật

+ Ăn cay: ớt, hạt tiêu

+ Dùng chất kích thích: Uống rượu, bia

+ Thói quen hút thuốc: thuốc lá, thuốc lào

+ Thói quen sinh hoạt:

 Ngồi lâu

 Đứng lâu

 Vận động mạnh

- Lâm sàng:

+ Thời gian bị bệnh: Tính từ lúc bệnh nhân thấy xuất hiện triệu chứng đi

ngoài ra máu hoặc các triệu chứng khác đến khi vào viện

+ Đau, rát, ngứa vùng hậu môn

+ Đi ngoài ra máu

+ Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu trong máu ngoại vi

+ Sinh hóa máu: Glucose, Ure, Creatinine, SGOT, SGPT, GGT, Nhóm máu

+ Các xét nghiệm miễn dịch: HIV, HBsAg

+ Nội soi hậu môn-trực tràng: Đánh giá tình trạng, mức độ và các tổn

thương phối hợp của búi trĩ

+ Các xét nghiệm thường quy khác

2.2.2 Quy trình phẫu thuật Longo

2.2.2.1 Dụng cụ và phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật Longo gồm: dụng cụ nong hậu môn (ống nong

hậu môn và vòng nhựa), dụng cụ soi hậu môn, dụng cụ móc chỉ khâu và máy

PPH 03

2.2.2.2 Kỹ thuật phẫu thuật

- Bệnh nhân được gây tê tủy sống

Hình 2.1 Bệnh nhân được gây tê tủy sống

- Nằm ngửa tư thế sản phụ khoa

- Sát trùng vùng chậu bằng betadine, trải khăn phẫu thuật