đặc điểm lâm sàng, doppler xuyên sọ và cắt lớp vi tính 64 dẫy ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, DOPPLER XUYÊN SỌ VÀ CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN Ts.. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu dưới nhện.. Phân tích một số y

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, DOPPLER XUYÊN SỌ VÀ CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU

DƯỚI NHỆN

Ts Bs Võ Hồng Khôi Gs.Ts Bs Lê Văn Thính Khoa Thần kinh Bạch Mai

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chúng tôi thực hiện đề tài với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của

chảy máu dưới nhện

2 Phân tích một số yếu tố nguy cơ và giá trị của các

triệu chứng lâm sàng, Doppler xuyên sọ với cắt lớp

vi tính 64 dãy trong chẩn đoán co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện

Vị trí các túi phình động mạch não

Phình động mạch đốt sống trên MSCT và DSA

Hình ảnh co thắt động mạch não trước trên DSA và MSCT

Phẫu thuật kẹp cổ túi phình và can thiệp nội mạch

bằng thả vòng xoắn kim loại (Coil)

Stent đảo chiều dòng chảy (Flow Diverter Stent)

Đặt Stent đảo chiều dòng chảy (Pipeline) túi phình khổng lồ chỗ chia đôi động mạch cảnh trong

Đặt Stent đảo chiều dòng chảy (Silk stent) túi phình khổng lồ

động mạch thông trước

Hình ảnh siêu âm Doppler xuyên sọ bình thường

Hình ảnh co thắt đoạn gần động mạch não giữa

sau chảy máu dưới nhện (Alexandrov A.V Newell D.W.)

 Đối tượng nghiên cứu: 316 BN CMDN điều trị nội trú tại Phòng CCTK - Khoa Thần kinh - Bạch Mai: 5/2008 - 10/2012

 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân chẩn đoán xác định CMDN dựa vào lâm sàng và CLVT hoặc chọc dò thắt lưng

 Tiêu chuẩn loại trừ: không đưa vào NC

- CMDN chưa làm Doppler xuyên sọ 3 lần và cắt lớp 64 dãy

- CMDN do chấn thương

- CMDN nhưng đến viện sau ngày thứ 3 của bệnh

- CMDN: đã can thiệp túi phình

- CMDN: RL đông máu, bệnh van tim, giang mai, HIV, u não

 Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang Công thức tính cỡ mẫu của WHO với một tỷ lệ:

Với độ tin cậy 95%

Tỷ lệ co thắt là p = 0,47

Sai lệch tương đối so với tỷ lệ 0,47 là ε = 0,13

Vậy n = 257

Lấy thêm 15% tránh mất mẫu và không đủ TC là 40 bn

p

p Z

 Phương pháp thống kê và xử lý số liệu:

Kết quả được xử lý bằng phần mềm STATA 10:

"T test" Tính tỷ suất chênh (OR), tính  2 Các phép so sánh được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

- Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo (+), giá trị dự báo (-) của triệu chứng LS, TCD so với CLVT 64 dãy

Phân bố bệnh nhân theo giới tính

- Mayer SA (2010) Merritt’s Neurology, 12th nữ 60%

- Lê Văn Thính (2006) nam 53%, nữ 47%

52.2%

47.8%

Dưới 25 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 Trên 642,6 3,6

Triệu chứng khởi phát

020406080100

Rối loạn ý thức

Buồn nôn, nôn

Nhức đầu Cơn động

kinh 16,8

7,0

- Lê Văn Thính (2006): nhức đầu 100%; nôn và buồn nôn 92%

- Nguyễn Minh Hiện (2008): nhức đầu 100%; nôn và buồn nôn 76,98%

- Vũ Quỳnh Hương (2009): nhức đầu 98,5%

Tỷ lệ %

Các triệu chứng chính giai đoạn toàn phát

10 Liệt dây VII trung ương 27 8,5

- Van gijn H: Nhức đầu 94%; Kernig là dấu hiệu thường gặp

- Lê Văn Thính (2006): Nhức đầu 100%; gáy cứng 100%

- Vũ Quỳnh Hương (2009): Nhức đầu 97%; gáy cứng 91%; Kernig 83,6%

Kết quả chụp cắt lớp vi tính theo phân loại của Fisher

- Lê Văn Thính (2001): độ IV 64%

- Vũ Quỳnh Hương (2009): độ III 46,3%

Thời điểm chụp CLVT so với thời điểm khởi phát bệnh

Chụp CLVT sọ-não vào ngày thứ 1 của bệnh cao nhất 69,6%

Tỷ lệ %

Các nguyên nhân gây chảy máu dưới nhện

- Van Gijn J và CS (2001): 85% PM, 5% AVM; 10% chưa rõ NN

- L.V Thính (2006): (80% DSA) 46,25% PM, 16,25% AVM; 37,5% chưa rõ NN

- Ng.M.Hiện (2008): (69,8% DSA) 63,63% PM, 20,45% AVM; 15,9% chưa rõ NN

Kết quả CLVT 64 dãy mạch não

Vị trí phình mạch não hình túi

Vị trí phình hình túi

Trường hợp Tỷ lệ % Trường hợp Tỷ lệ % Trường hợp Tỷ lệ %

Động mạch thông trước 29 37,6 70 44,6 99 42,3

Động mạch não giữa 17 22,1 39 24,8 56 23,9

Động mạch não trước 5 6,5 3 1,9 8 3,4 Động mạch não sau 4 5,2 6 3,8 10 4,3 Động mạch thân nền 5 6,5 6 3,8 11 4,7 Động mạch thông sau 17 22,1 33 21,1 50 21,4

Kết quả CLVT 64 dãy mạch não

Phình động mạch thông trước nhiều nhất (42,3%)

- Brisman JL (2010): thông trước 30%, thông sau 25%, não giữa: 20%

- P.M.Thông (2010): thông trước 31,4%, T.sau: 22,1%, não giữa: 15,7%, cảnh trong: 16,1%

- N.M.Hiện (2008): phình ĐM thông trước 48,2%, cảnh trong 19,64%, não giữa: 10,71%

Số lượng túi phình

Số túi phình

Không co thắt mạch Có co thắt mạch Tổng số

Trường hợp Tỷ lệ % Trường hợp Tỷ lệ % Trường hợp Tỷ lệ %

Kết quả CLVT 64 dãy mạch não

Bệnh nhân có 1 túi phình chiếm tỷ lệ cao nhất (91,9%)

Kích thước cổ túi phình so với túi phình

Kết quả CLVT 64 dãy mạch não

Kích thước cổ túi phình rộng chiếm nhiều nhất (50%)

Tỷ lệ co thắt mạch trên siêu âm Doppler xuyên sọ

Trung bình (cm/giây)

Độ lệch chuẩn

Động mạch

não giữa phải

Tốc độ trung bình 68,7 6,1 158,2 36,5

PI 0,89 0,13 0,89 0,12 Động mạch

não giữa trái

Tốc độ trung bình 67,8 5,8 152,6 31,6

PI 0,88 0,15 0,88 0,16 Động mạch

não trước phải

Tốc độ trung bình 59,6 5,3 118,3 16,5

PI 0,93 0,16 0,82 0,12 Động mạch

não trước trái

Tốc độ trung bình 58,8 5,2 116,5 13,5

PI 0,83 0,11 0,93 0,08 Động mạch

não sau phải

Tốc độ trung bình 46,8 3,9 95,3 13,2

PI 0,85 0,12 0,90 0,09 Động mạch

não sau trái

Tốc độ trung bình 44,8 3,6 96,8 10,6

PI 0,86 0,21 0,78 0,06

Kết quả TCD

Tốc độ trung bình và chỉ số sức đập mạch máu của siêu âm lần thứ hai

Trung bình (cm/giây)

Độ lệch chuẩn

Động mạch

não giữa phải

Tốc độ trung bình 68,5 6,2 182,6 58,5

PI 0,78 0,12 0,86 0,11 Động mạch

não giữa trái

Tốc độ trung bình 65,7 5,2 169,8 50,2

PI 0,86 0,12 0,83 0,13 Động mạch

não trước phải

Tốc độ trung bình 58,5 6,3 119,6 13,1

PI 0,86 0,14 0,85 0,12 Động mạch

não trước trái

Tốc độ trung bình 56,8 5,3 128,3 12,6

PI 0,82 0,15 0,92 0,06 Động mạch

não sau phải

Tốc độ trung bình 45,6 4,5 90,3 9,6

PI 0,86 0,13 0,90 0,02 Động mạch

não sau trái

Tốc độ trung bình 43,8 3,8 98,2 8,6

PI 0,83 0,12 0,85 0,13

Kết quả TCD

Tốc độ trung bình và chỉ số sức đập mạch máu của siêu âm lần thứ ba

Trung bình

(cm/giây)

Độ lệch chuẩn

Động mạch

não giữa phải

Tốc độ trung bình 76,5 5,6 136,5 21,2

PI 0,79 0,13 0,83 0,13 Động mạch

não giữa trái

Tốc độ trung bình 68,9 7,0 129,3 18,1

PI 0,93 0,21 0,86 0,12 Động mạch

não trước phải

Tốc độ trung bình 55,2 6,4 116,7 8,9

PI 0,85 0,13 0,82 0,13 Động mạch

não trước trái

Tốc độ trung bình 56,1 5,4 113,6 7,9

PI 0,86 0,12 0,85 0,12 Động mạch

não sau phải

Tốc độ trung bình 45,8 4,11 98,85 9,18

PI 0,87 0,13 0,91 0,11 Động mạch

não sau trái

Tốc độ trung bình 46,1 5,7 95,5 8,3

PI 0,95 0,26 0,93 0,06

Kết quả TCD

So sánh co thắt mạch trên Doppler xuyên sọ

và cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não

Doppler xuyên sọ

Cắt lớp vi tính 64 dãy

Hệ số Kappa p

Có co thắt mạch

Mức độ phù hợp chẩn đoán của TCD và CLVT 64 dãy là rất tốt, Kappa = 0,94

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Giá trị Doppler xuyên sọ lấy cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não

làm tiêu chuẩn chẩn đoán co thắt mạch não

Cắt lớp vi tính 64 dãy

Doppler xuyên sọ

Có co thắt mạch

Không co thắt mạch

Giá trị của Doppler xuyên sọ và các triệu chứng

lâm sàng trong chẩn đoán co thắt mạch não

Siêu âm và các

Giá trị dự báo dương tính

Giá trị dự báo

âm tính

Doppler xuyên sọ 0,95 (0,91-0,98) 0,91 (0,85-0,96) 0,94 (0,90-0,97) 0,93 (0,87-0,97) Liệt nửa người 0,34 (0,27-0,41) 0,92 (0,86-0,96) 0,86 (0,76-0,93) 0,49 (0,41-0,54) Hôn mê 0,17(0,11-0,22) 0,95(0,90-0,98) 0,84(0,68-0,93) 0,44(0,37-0,49)

Lú lẫn 0,15(0,10-0,20) 0,91(0,84-0,95) 0,70(0,53-0,83) 0,42(0,35-0,47) Ngủ gà 0,32(0,24-0,38) 0,73(0,63-0,80) 0,63(0,52-0,72) 0,42(0,34-0,48) Kích thích 0,31(0,24-0,37) 0,47(0,37-0,55) 0,46(0,37-0,55) 0,32(0,24-0,38) Nhức đầu 0,27(0,24-0,36) 0,22(0,13-0,28) 0,34(0,31-0,36) 0,17(0,15-0,21)

Co giật 0,17(0,12-0,18) 0,96(0,91-0,98) 0,86(0,83-0,90) 0,44(0,34-0,46) Sốt 0,16(0,15-0,18) 0,22(0,13-0,28) 0,22(0,16-0,28) 0,15(0,12-0,19) Nôn, buồn nôn 0,12(0,80-0,19) 0,21(0,13-0,27) 0,18(0,14-0,27) 0,14(0,12-0,20)

Giá trị của các yếu tố nguy cơ gây co thắt mạch não

sau chảy máu dưới nhện

Lâm sàng (OR) Tỷ suất chênh Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất

Hình ảnh chảy máu tái phát

bệnh nhân Lê Văn B nam 51 tuổi, mã lưu trữ I60/125

Hình ảnh phim cắt lớp vi tính não và 64 dãy mạch não

của bệnh nhân Phạm Văn T nam 44 tuổi, mã lưu trữ I60/198,

lần thứ nhất ngày thứ 6 của bệnh

Hình ảnh phim cắt lớp vi tính não và 64 dãy mạch não

của bệnh nhân Phạm Văn T nam 44 tuổi, mã lưu trữ I60/198,

lần thứ hai ngày thứ 50 của bệnh

Hình ảnh CT ĐM não giữa phải trên Doppler xuyên sọ và CLVT 64 dãy

của bệnh nhân Phạm Thị B., 60 tuổi, mã lưu trữ I60/23

Hình ảnh co thắt ĐM não trước hai bên trên

Doppler xuyên sọ và CLVT 64 dãy

của Trần Văn H., 55 tuổi mã lưu trữ là I60/230

Bệnh nhân Nguyễn Văn Q, nam 45 tuổi, mã lưu trữ I61/131, CMDN Doppler T2 bình thường, T6 liệt nửa người P, Doppler T6 CTM (NG, NT)

1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chảy máu dưới nhện

- Tuổi thường gặp 45-54 (38,4%), nam 52,2%, nữ 47,8%

- Khởi phát: nhức đầu 95,9%

-Toàn phát: Nhức đầu 97,5%, gáy cứng 96,8%

-CLVT não: Fisher độ IV nhiều nhất 65,5%

-Biến chứng hay gặp nhất CTM 59,2%, nguy hiểm nhất CMTP 3,5%

-Phình mạch hình túi 74%, 1 túi phình 91,9%; cổ túi phình rộng 50%; vị trí gặp nhiều nhất là thông trước 42,3%

-Co thắt mạch não 59,2%

-Lần thứ hai (ngày T.6 - T.8) co thắt mạch nhiều nhất

-Tốc độ dòng chảy trung bình ĐM não giữa ở lần làm siêu âm thứ hai tăng cao nhất: 182,6 ± 58,5 cm/giây

2 Giá trị TCD trong chẩn đoán co thắt mạch não và các yếu tố nguy cơ

 Các yếu tố nguy cơ dự báo co thắt mạch não sau CMDN:

- BN có THA, CTM tăng 3,86 lần

- BN Fisher độ III, CTM não tăng 3,59 lần, BN Fisher độ IV, CTM não

tăng 5,68 lần so với BN Fisher độ I

- BN có PM não, CTM tăng 3,3 lần

Giá trị của TCD và các triệu chứng lâm sàng trong chẩn đoán CTM:

- TCD có độ nhạy 0,95, độ đặc hiệu 0,91, giá trị dự báo (+) 0,94, giá trị dự báo (-) 0,93 Mức độ phù hợp của TCD và CLVT 64 dãy trong chẩn

đoán CTM là cao (Kappa = 0,94), p < 0,05

- Liệt nửa người: độ nhạy 0,34, độ đặc hiệu 0,92, giá trị dự báo (+) 0,86; giá trị dự báo (-) 0,49

- Hôn mê: độ nhạy 0,17; độ đặc hiệu 0,95; giá trị dự báo(+) 0,84; giá trị dự báo (-) 0,44

TCD là kỹ thuật dễ thực hiện, an toàn, không chảy máu, giá thành không cao, có thể tiến hành nhiều lần và có giá trị trong chẩn đoán sớm và theo dõi co thắt mạch não sau

ở các bệnh viện tuyến tỉnh