Đánh giá hiệu lực lâm sàng và tính an toàn của thuốc heantos4 trong điều trị hỗ trợ cắt cơn cai NMT nhóm opiats tại bệnh viện tâm thần bắc ninh

Điều trị hội chứng cai, giúp người nghiện vượt qua hội chứng cai nhẹnhàng và nhanh chóng hồi phục sức khoẻ là vấn đề vẫn luôn nhận được sựquan tâm nghiên cứu của nhiều nhà khoa học không

I Đặt vấn đề

Nghiện ma tuý (NMT) là một tình trạng nhiễm độc mãn tính do dùng lặp

đi lặp lại lâu ngày một chất gây nghiện Ở nước ta hiện nay NMT chủ yếu vẫn

là nghiện các chất dạng thuốc phiện.Thời gian đầu người nghiện sử dông matuý để tìm kiếm những cảm giác lạ, trạng thái lâng lâng đi mây về gió…màkhông dùng ma tuý không thể có được Sử dụng lâu ngày thành quen, thèmnhí sử dụng lại, và đã nghiện lúc nào không hay Khi người nghiện sức khoẻgiảm sút hay vì một lý do nào đấy phải ngừng sử dụng ma tuý sẽ xuất hiện hộichứng cai với những biểu hiện chính: thèm nhớ mãnh liệt, chảy nước mắtnước mũi, vã mồ hôi, nổi da gà, đau mỏi người, buồn nôn, nôn, đi ngoài, mấtngủ…Hội chứng cai với những triệu chứng rất khó chịu, thường xảy ra cấptính đã buộc người nghiện phải quay lại sử dụng ma tuý Chính vì vậy việcđiều trị hội chứng cai là việc không thẻ thiếu trong các liệu trình điều trịNMT Điều trị hội chứng cai, giúp người nghiện vượt qua hội chứng cai nhẹnhàng và nhanh chóng hồi phục sức khoẻ là vấn đề vẫn luôn nhận được sựquan tâm nghiên cứu của nhiều nhà khoa học không những ở Việt nam mà cảtrên thế giới Thực hiện quyết định số 2259/QĐ-BYT ngày 23/06/2008 vềviệc nghiên cứu bài thuốc Heantos 4 điều trị hỗ trợ cắt cơn cai NMT nhómopiats, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với những mục đích sau:

- Đánh giá hiệu lực lâm sàng và tính an toàn của thuốc Heantos4 trong điều trị hỗ trợ cắt cơn cai NMT nhóm opiats tại Bệnh viện Tâm thần Bắc Ninh.

- Khảo sát tác dụng không mong muốn của thuốc Heantos 4 điều trị

hỗ trợ cắt cơn cai nghiện ma túy nhóm opiats.

II.Tổng quan

2.1.Tổng quan về các phương pháp cắt cơn cai NMT.

Người ta đã sử dụng nhiều phương pháp khác nhau để cắt cơn cai NMT:

+ Phương pháp cắt ngang: Còn gọi là cai khô( Việt nam gọi là cai bo)

được áp dụng tại Mỹ năm 1983.Bằng cách cô lập bệnh nhân, không cho tiếpxúc với môi trường bên ngoài, ngừng hoàn toàn việc sử dụng ma tuý mặc chobệnh nhân lên cơn vật vã, kêu la.Cơn nghiện sẽ nguôi dần sau 6- 7 ngày vànhững di chứng còn kéo dài vài tháng.Phương pháp này không tốn kém,nhưng có nhược điểm làm cho người bệnh đau khổ, một số người không chịunổi do cắt thuốc đột ngột.Nếu bị nghiện trở lại mà phải vào cai lại, đa số bệnhnhân không chấp nhận phương pháp này

+Phương pháp giảm dần: Còn gọi là phương pháp cai giảm liều.Bằng

cách giảm lièu lượng ma tuý mỗi ngày một Ýt trong thời gian từ 13- 30 ngày,đồng thời tăng cường các thuốc bổ, thuốc an thần Phương pháp này có ưuđiểm là người nghiện thích nghi dần, cơn nghiện giảm dần, không vật vãnhiều nh phương pháp cắt ngang, nhược điểm là vẫn đòi hỏi dùng chất matuý, thời gian cắt cơn kéo dài

+Phương pháp thuỳ miên: Đưa bệnh nhân vào một giấc ngủ nhân tạo

kéo dài từ 3- 7 ngày.Bệnh nhân được nuôi dưỡng bằng truyền dịch, săn sócđặc biệt.Hội chứng cai cơ bản đã hết, một số triệu chứng như ngáp, thèm matúy có thể vẫn còn kéo dài hàng tháng Phương pháp này có ưu điểm là giảmbớt được cơn vật vã, nhưng có nhược điểm là nếu có bệnh lý nội tạng sẽ gặpkhó khăn trong phát hiện, điều trị nên tình trạng bệnh có thể nặng có ảnhhưởng đến tính mạng người bệnh

+Phương pháp choáng điện: Còn gọi là phương pháp sốc điện.Dùng

dòng điện gây co giật làm mất cơn vật vã.Người nghiện quên chất ma tuý và

có cảm giác sợ hãi khi thực hiện chúng, phương pháp này có ưu điểm: đơn

giản, rẻ tiền, cắt cơn nhanh.Nhưng có nhược điểm thô bạo, không được bệnhnhân chấp nhận, hiện nay người ta không dùng.

+ Phương pháp dùng chất đối kháng ma túy các chất dạng thuốc phiện:

Dùng các chất đối kháng morphin như cyclazocin, naloxon và naltrexon làmcho bệnh nhân dù có sử dụng chất ma túy cũng không còn cảm thấy thích thúnữa Phương pháp này có ưu điểm là làm cho bệnh nhân không thèm chất matúy nữa Nhưng có nhược điểm là lên cơn vật vã và bứt dứt, khó chịu, táo bón

và tăng tình dục Nếu bệnh nhân dùng lại các chất dạng thuốc phiện có thểnguy hiểm vì mất khả năng dung nạp

+ Dùng các chất hướng thần: Dùng các thuốc giải lo âu (diazepam,

seduxen), thuốc an thần kinh (tisercin, nozinan) và các thuốc chống trầm cảm(melapramin, amitriptylin) cắt cơn trong vòng 7-10 ngày, hiện nay được dùng

ở nước ta để hỗ trợ cắt cơn được Bộ Y tế có văn bản hướng dẫn chính thức

+ Sử dụng thuốc hạ huyết áp Clonidin (Catapressane): được sử dụng ở

một số nước châu Âu, thuốc có tác dụng cắt cơn tương đối êm dịu nhưng kèmtheo còng hay gặp nguy cơ hạ huyết áp ở bệnh nhân

+ Dùng liệu pháp tâm lý: có thể dùng liệu pháp tâm lý đơn thuần hay

liệu pháp tâm lý kết hợp với thuốc hướng thần Phương pháp này có ưu điểm

là chỉ bằng liệu pháp tâm lý Ýt tốn kém, nhưng đòi hỏi phải có bác sĩ chuyênkhoa tâm thần nắm vững kỹ năng điều trị tâm lý (thuyết phục, ám thị ) vì vậykhó thực hiện ở các tuyến cơ sở và cũng chỉ giải quyết được những trườnghợp nghiện nhẹ

+ Phương pháp thay thế: Dùng methadon thay các chất ma túy Phương

pháp này có ưu điểm cắt cơn và chống tái nghiện, giảm hại nên thực hiện điềutrị duy trì, được dùng phổ biến nhất chính thức hiện nay ở nhiều nước và được

Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo nên dùng Nhưng có nhược điểm là tốnkém, dùng lâu dài lệ thuộc methadone Các tác giả cho rằng đây là phương

pháp tình thế nhưng bắt buộc bởi vì đã thay thế một chất ma túy tai hại nàybằng một chất ma tuý khác Ýt tác hại hơn.

Để cắt cơn nghiện cho người nghiện, ngoài việc ứng dụng các phươngpháp trên người ta cũng đã nghiên cứu một số phương pháp của y học cổtruyền

+ Thuốc cổ truyền: Một số bài thuốc y học cổ truyền đã và đang được

nghiên cứu có thể dùng hỗ trợ cắt cơn nghiện ma túy như bài Heatos của TrầnKhuông Dẫn, bài thuốc Hufusa của Bùi Thị Phúc, bài Bông sen, bàiCedemex

Ưu điểm của thuốc cổ truyền là nâng cao thÓ trạng, hỗ trợ cắt cơn vànhanh bình phục cơ thể

+ Châm cứu: Dùng điện châm, ngày châm nhiều lần tùy thuộc vào trạng

thái đói thuốc của bệnh nhân Nếu biết được thời điểm lên cơn thì châm đóntrước khi sắp sửa lên cơn Châm có ưu điểm Ýt tốn kém, nhưng những trườnghợp nghiện nặng cũng không giải quyết được

2.2 Tổng quan về bài thuốc Heantos , chế phẩm Heantos 4 và việc nghiên cứu ở trong nước

Heantos là bài thuốc y học dân tộc tân phương gia giảm sưu tầm đượctrong dân gian Công thức thuốc gồm 13 vị thuốc đông y, thời gian đầu thuốcchế ở dạng xirô và có những tên gọi khác nhau: Thuốc giải độc ma tuý Đạidương TKD, thuốc giải độc thuốc phiện TKD, Heatos và đã được sử dụng đểđiều trị cai nghiện ma tuý ở một số địa phương từ năm 1989

Năm 1990 Bé Y tế đã đưa vào thử nghiệm lâm sàng và Hội đồng Khoahọc Kỹ thuật đánh giá bài thuốc do GS Nguyễn Văn Đàn - Nguyên Thứtrưởng Bộ Y tế làm chủ tịch Tại Quyết định số 803/BYT - QĐ ngày3/10/1990 đã có kết luận:

"Trên 33 người nghiện thuốc phiện được thử nghiệm, kết quả bước đầu cho thấy thuốc có tác dụng cắt cơn nghiện, chưa thấy phản ứng phụ đáng kể".

Để đảm bảo số lượng người nghiện được thử nghiệm đúng yêu cầunghiên cứu Để đáp ứng một phần yêu cầu cấp bách về kinh tế, xã hội thời kỳ

đó, căn cứ vào kết luận đánh giá bước đầu của Hội đồng khoa học, Bộ trưởng

Bộ Y tế GS Phạm Song đã có quyết định 149/BYT- QĐ ngày 8/2/1991

"Cho phép dùng thuốc giải độc thuốc phiện TKD của ông Trần Khuông Dẫn ở các cơ sở cai nghiện do Bé Lao động - Thương binh - Xã hội chỉ đạo theo mét quy trình thống nhất có theo dõi kết quả”.

Tháng 5/1996 bài thuốc được chuyển giao cho Viện Hoá học thuộc Trungtâm KHTN – CNQG, nay là Viện Khoa học và Công nghệ Việt Nam, Viện Hoáhọc trở thành cơ quan chủ quản của bài thuốc, Ýt lâu sau bài thuốc được đổi tên

thành Heantos và được UNDP tài trợ nghiên cứu, thông qua dự án "Phát triển

khoa học quốc tế bài thuốc Heantos" mang mã số VIE/96/033.

Viện Hoá học đã có nhiều cố gắng trong việc nghiên cứu cải tiến bàithuốc về công nghệ chiết suất, mẫu mã và dạng bào chế Các phế phẩmHeantos 1,2,3 là sản phẩm nghiên cứu ở thời kỳ này Bộ Y tế đã cho phépthử nghiệm lâm sàng các chế phẩm này Song, vì nhiều lý do nên nghiêncứu phải kéo dài hơn thời gian dự kiến Qua thử nghiệm lâm sàng giaiđoạn 1: bước đầu nhận thấy thuốc có tác dụng hỗ trợ điều trị cắt cơn cainghiện ma tuý, thuốc có tác dụng tốt với các triệu chứng: mất ngủ, rốiloạn tiêu hóa, buồn nôn, nôn ở người cai nghiện, nhưng cũng còn một

số tác dụng phụ như co cơ, tăng trương lực cơ, bồn chồn ở một số bệnhnhân Kết quả nghiên cứu lâm sàng giai đoạn 1 thời kỳ đó đã được Hộiđồng Khoa học - Kỹ thuật Bộ Y tế nghiệm thu ngày 21/11/2001 đánh giáđạt loại khá và cho phép thử nghiệm giai đoạn 2 nhưng vì lô thuốc sảnxuất đã hết hạn nên nghiên cứu phải ngừng lại

Từ đó đến nay Viện Hoá tiếp tục nghiên cứu cải tiến bài thuốc vàHeantos 4 là sản phẩm của quá trình này Heantos 4 được bào chế bằng cácphương pháp cổ truyền kết hợp với kỹ thuật hiện đại gồm 13 vị dược liệu vớithành phần như sau:

Công thức dùng điều chế 300g thành phẩm bột thuốc Heantos 4

- Phòng đảng sâm (Radix Campanumoeae) : 600g

- A giao (Colla Corii Asini) : 80g

- Mạch môn ( Radix Ophiopogonis Japonici) : 200g

- Hoàng kỳ ( Radix Astragali mebranacei) : 200g

- Cam thảo ( Radix Glycyrrhizae) : 150g

- Đương quy ( Radix Angelicae sinensis) : 150g

- Sinh địa ( Radix Rehmanniae glutinosae) : 150g

- Bình vôi ( Tuber Stephaniae sp) : 150g

- Can khương ( Rhizoma Zingiberis) : 150g

- Quế chi ( Ramulus Cinnamomi) : 150g

- Đại táo ( Fructus Ziziphi Jujubae) : 150g

-Táo nhân ( Semen Zizyphi mauritianae) : 100g

- Viễn chí ( Radix Polygalae) : 100g

Xét về mặt công thức Heantos 4 có công thức gần giống với công thức banđầu (Heantos 1) Tuy nhiên tỷ lệ giữa các vị thuốc có thay đổi, tác giả cóhướng tăng cường các vị thuốc bổ Cải tiến cơ bản của Heantos 4 là về cáchbào chế Trước đây tác giả đem một số vị nấu thành cao lỏng rồi trộn với Agiao và bột xay mịn của các vị còn lại để thành bột thuốc Heantos 1 Naytrong Heantos 4 các vị thuốc (trừ A giao) đều được chiết xuất bằng dung môihữu cơ rồi cô đặc và trộn với A giao sau đó sấy khô tán mịn thành bột thuốcHeantos 4, cách bào chế như vậy đã loại bỏ được phần lớn các tạp chất độchại có trong các vị thuốc sống trước đây, đảm bảo được sự cân bằng về tỷ lệ

giữa các vị thuốc trong công thức Bước đầu có thể thấy Heantos 4 có phần antoàn hơn so với các chế phẩm Heantos khác trước đây.Các vị thuốc trongHeantos 4 có thể chia làm 3 nhóm: Nhóm các vị thuốc bổ, nhóm an thần địnhtrí và nhóm các vị điều trị triệu chứng.

- Hoàng kỳ: Có tác dụng bổ khí, lợi tiểu

- Sinh địa cùng đương quy bổ huyết, mát máu

- Đại táo có tác dụng bổ tỳ, dưỡng vị, Ých khí trong Heantos 4 còncùng cam thảo điều hoà tác dụng của các vị thuốc khác, để các vị thuốc pháthuy được tác dụng cao nhất

- A giao: Góp phần bổ phế, cơ quan bị huỷ hoại nhiều nhất khi nghiện

ma tuý

* Nhóm an thần, định trí:

- Củ bình vôi: Có tác dụng an thần, gây ngủ, giảm đau

- Táo nhân: Có tác dụng bổ can đởm, an thần, định tâm sử dụng nhâncủa táo ở tác dụng định tâm là trọng tâm lập phương của bài thuốc

-Viễn chí có tác dụng an thần, Ých trí, tán uất chủ trị các chứng hồihộp, hay quên, hay sợ hãi

* Nhóm điều trị triệu chứng:

- Can khương trong Heantos 4 dùng bào khương (can khương bào chếrồi), vì vị thuốc có tính đại nhiệt, lại vào những 6 kinh: Tâm, phế, tỳ, vị,thận, đại trường sẽ nâng nhiệt độ của người bệnh lên và ngăn chặn một loạt

các chứng ngoại cảm phát sinh: đau bụng, nôn mửa, đi ngoài, chân taylạnh, mạch nhỏ

- Quế chi: Có tác dụng bổ mệnh môn, tướng hoả chủ trị các chứngchân tay co quắp, lưng gối tê mỏi, bụng quặn đau

Phối hợp 2 vị có tính đại nhiệt quế chi, can khương đã giải quyết cơ bản cácchứng nóng lạnh bất thường, nổi da gà, nhức mỏi chân tay Đồng thời cùng vớiđương quy, Agiao làm cho máu huyết lưu thông đã trị triệt để chứng dòi bòtrong xương là chứng người nghiện sợ nhất

- Mạch môn: Có tác dụng thanh tâm, nhuận phế, hoá đờm, chỉ phế cùng A giao trị các chứng ho phát sinh từ phế

- Cam thảo: Có tác dụng bổ tỳ vị hư nhược Cùng đại táo điều hoà tácdụng các vị thuốc

Có thể thấy Heantos 4 đã tuân thủ chặt chẽ lý luận cơ bản của đông y

"phù chính, khu tà" Hỗ trợ người nghiện vượt qua hội chứng cai bằng tácdụng hỗ trợ thể trạng chung, ngăn chặn sự phát sinh và phát triển của một sốtriệu chứng cai cơ bản Đặc biệt hỗ trợ người nghiện duy trì trạng thái tâm lýtích cực, theo đuổi việc điều trị cai nghiện, đây là điểm khác biệt không thấy

ở các bài thuốc khác

Heantos 4 đã qua phần nghiên cứu tiền lâm sàng Kết quả trên động vậtthí nghiệm cho thấy Heantos 4 an toàn Đề tài “ Nghiên cứu tiền lâm sàng thuốc Heantos 4 “ đã được Hội đồng Khoa học-Công nghệ Bộ y tế thành lậptheo quyết định số 1893/QĐ - BYT họp ngày 15 tháng 6 năm 2006 nghiệmthu đánh giá: đạt hoàn thiện Hội đồng cũng đã nhất trí đề nghị Bộ y tế chophép thử nghiệm lâm sàng thuốc Heantos 4

Kết quả nghiên cứu lâm sàng giai đoạn I ở 14 bệnh nhân nghiện matúy nhóm opiats được điều trị bằng Heantos 4 với những mức liều khác nhau (các phác đồ 1, 2, 3 khác nhau ở mức liều sử dụng ) bước đầu nhận thấy:

- Heantos 4 có tác dụng hỗ trợ điều trị cắt cơn cai nghiện ma túy nhómopiats

- Bệnh nhân điều trị theo phác đồ 1 ( liều 6-7 viên Heantos 4/ lầnuống) có thời gian tồn tại của hội chứng cai ngắn nhất, hội chứng cai cũngdiễn ra nhẹ nhất Bệnh nhân điều trị theo phác đồ 3 ( liều 2-3 viên Heantos 4/lần uống) hội chứng cai diễn ra nặng nhất, thời gian tồn tại của hội chứng caicũng dài hơn cả.

- Không thấy xuất hiện tác dụng không mong muốn ở những bệnhnhân nghiên cứu Các chỉ số xét nghiệm sinh hoá, huyết học, điện tim biến đổitrong giới hạn bình thường

Kết quả nghiên cứu lâm sàng giai đoạn I bài thuốc Heantos 4 đã đượchội đồng khoa học kỹ thuật – Bé Y tế họp ngày 27 tháng 3 năm 2007 xem xétđánh giá nghiệm thu Hội đồng cũng thống nhất đề nghị Bộ Y tế cho phép thửnghiệm lâm sàng giai đoạn II bài thuốc Heantos 4, với phác đồ được sử dụng

là phác đồ 1 trong nghiên cứu giai đoạn I Bé Y tế cũng đã có công văn số2024/BYT – K2ĐT ngày 3 tháng 4 năm 2007 cho phép Bệnh viện Tâm thầnTWI tiếp tục triển khai nghiên cứu lâm sàng giai đoạn II theo đúng các kếtluận và kiến nghị tại báo cáo kết quả nghiên cứu giai đoạn I

Nghiên cứu lâm sàng giai đoạn II bài thuốc Heantos 4 được tiến hànhtại Khoa Y học cổ truyền – Bệnh viện Tâm thần TWI Tổng số bệnh nhântham gia nghiên cứu giai đoạn II là 61 người được chia làm 2 nhóm:

- Nhóm điều trị thuốc Heantos 4 gồm 31 người

- Nhóm điều trị phác đồ ATK gồm 30 người

Kết quả nghiên cứu giai đoạn II nhận thấy:

-Thuốc Heantos 4 có tác dụng hỗ trợ điều trị cắt cơn cai nghiện ma tuýnhóm opiats

+ Hiệu quả điều trị tương đương với phác đồ ATK

+ Thuốc Heantos 4 có tác dụng giảm nhẹ rõ rệt mức độ biểu hiện và rútngắn thời gian tồn tại của 6/12 triệu chứng của hội chứng cai, đặc biệt giảmnhẹ sự xuất hiện của các triệu chứng tiêu chảy, nôn và buồn nôn ở bệnh nhânHeantos 4 còn có tác dụng giảm nhẹ các biểu hiện trầm cảm, lo âu có ở bệnhnhân nghiện ma túy

- Khi sử dụng thuốc Heantos 4 cắt cơn nghiện ma túy cả trên lâm sàng

và các chỉ số huyết học, sinh hóa, điện tim không thấy xuất hiện tác dụngkhông mong muốn

Sử dụng Heantos 4 để điều trị cắt cơn nghiện ma túy theo phác đồ trênthấy đơn giản, an toàn hơn khi sử dụng thuốc ATK để điều trị hỗ trợ cắt cơncai nghiện ma túy nhóm opiats

Kết quả nghiên cứu lâm sàng giai đoạn II thuốc Heantos 4 đã đượcHội đồng Khoa học – Kỹ thuật Bộ Y tế họp ngày 18 tháng 2 năm 2008nghiệm thu Hội đồng cũng đã thống nhất đề nghị Bộ Y tế cho phép tiến hànhnghiên cứu giai đoạn III Bệnh viện Tâm thần TWI đã xây dựng đề cươngnghiên cứu lâm sàng giai đoạn III bài thuốc Heantos 4 và Bé Y tế đã có quyếtđịnh số 2259/QĐ- BYT ngày 23 tháng 6 năm 2008 về việc phê duyệt đề cương

nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đánh giá hiệu lực và tính an toàn bài thuốc Heantos 4 hỗ trợ điều trị cắt cơn nghiện ma túy nhóm opiats giai đoạn III ”.

2.3 Tình hình nghiên cứu thuốc Heantos 4 ở nước ngoài

Thuốc Heantos 4 cũng đã được một trong những phòng thí nghiệmhàng đầu của Cộng hoà Liên bang Đức (phòng thí nghiệm Sebastian KneippForschung, Labor fur Ruckstands-und Spuren analytik ) nghiên cứu phân tíchcác chỉ số vÒ: hàm lượng kim loại nặng ( chì, cadimi, thuỷ ngân ) độ nhiễmkhuẩn, hàm lượng độc tố từ nấm (aflatoxin) và dư lượng thuốc bảo vệ thựcvật Kết quả nghiên cứu cho thấy:các chỉ số nghiên cứu của thuốc Heantos 4đều nằm trong giới hạn của tiêu chuẩn EU

Từ cuối năm 2000 Bệnh viện Tâm thần và Tâm lý trị liệu thuộc trườngĐại học Essen, bang Nordrhein Westfalen - Cộng hoà Liên bang Đức đãxây dựng đề cương nghiên cứu lâm sàng thuốc Heantos 4 Đề cươngnghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức của Khoa Y, trường Đại học Essenxem xét và cho phép thử nghiệm lâm sàng thuốc Heantos 4 ở 60 bệnh nhânnghiện heroin Cho đén nay nghiên cứu đã sắp kết thúc, kết quả sơ bộ chothấy thuốc không có tác dụng phụ nào đáng kể đối với những người đã thamgia thử nghiệm

III Thuốc nghiên cứu, đối tượng và phương pháp nghiên cứu

3.1 Thuốc Heantos 4 dùng trong nghiên cứu

Thuốc Heantos 4 dùng trong nghiên cứu này được sản xuất tại Công ty

cổ phần dược phẩm Nam Hà ngày sản xuất 10 tháng 10 năm 2008, có số lô

08102, hạn dùng tháng 4 năm 2011 Thuốc có hình thức là viên nang cứngmột nửa màu đỏ, một nửa màu vàng trong chứa bột thuốc màu nâu đen mùithơm dược liệu, vị đắng Thuốc có độ tan rã không quá 30 phút, độ đồng đều

về khối lượng  7,5%, độ Èm không quá 9,0%, độ nhiễm khuẩn đạt yêu cầucủa Dược điển Việt Nam 3 mức 4, phụ lục 10.7 Độc tính bất thường đạt yêucầu của Dược điển Việt Nam 3, phụ lục 10.6 Bột thuốc thể hiện phép thửđịnh tính của các vị thuốc Đảng sâm, Cam thảo, Bình vôi, Táo nhân Hàmlượng Rotundin trong mỗi viên thuốc dao động từ 2,0mg đến 3,0mg Lô thuốcnghiên cứu đã được Bộ môn Dược lý- Trường Đại học Y Hà Nội kiểm tra vàxác nhận đạt yêu cầu về tiêu chuẩn cơ sở

3.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng tham gia nghiên cứu gồm 51 bệnh nhân nghiện ma túy nhómopiats vào điều trị cắt cơn nghiện tại Bệnh viện Tâm thần Bắc Ninh trongkhoảng thời gian từ ngày 20 tháng 11 năm 2008 đến ngày 20 tháng 7 năm 2009

3.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

+ Tiêu chuẩn lâm sàng:

Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD10) nghiện ma tuý gồmcác tiêu chuẩn sau:

- Thèm muốn mãnh liệt dùng chất ma tuý

- Có khả năng dung nạp cao đối với ma túy, cókhuynh hướng ngày càngtăng liều sử dụng chất ma tuý để thoả mãn nhu cầu

- Khó khăn trong việc kiểm soát hành vi sử dụng chất ma túy

- Khi ngừng dùng chất ma tuý sẽ xuất hiện hội chứng cai buộc phải dùngtrở lại

- Sao nhãng các thú vui, thích thó cũ, giành nhiều thời gian để tìm và sửdụng ma túy.

- Biết rõ tác hại của chất ma túy mà vẫn tiếp tục dùng

Bệnh nhân được chẩn đoán nghiện ma túy trên lâm sàng khi có 3/6 tiêuchuẩn trên

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng cai (theo phụ lục của quyết định

số 5070/QĐ- BYT ngày 12/12/2007)

Hội chứng cai gồm các dấu hiệu sau:

Thèm chất ma tuý; ngáp; chảy nước mắt, ngạt mòi hoặc hắt hơi; nổi da

gà hoặc ớn lạnh; đau cơ chuột rút; buồn nôn hoặc nôn; tiêu chảy; nhịp timnhanh hoặc huyết áp tăng; giãn đồng tử; co cứng cơ bụng; ngủ không yên

Hội chứng cai (+) khi bệnh nhân có 3/12 triệu chứng trên

+ Tiêu chuẩn cận lâm sàng:

XÐt nghiệm nước tiểu tìm Opiats dương tính (NT+)

3.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ

Không đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân sau:

+ Những bệnh nhân xét nghiệm nước tiểu không tìm thấy chất ma tuý khimới vào viện (kết quả nước tiểu -)

+ Những bệnh nhân xét nghiệm nước tiểu tìm thấy chất ma tuý khi vàoviện (kết quả nước tiểu +) nhưng không có triệu chứng héi chứng cai

+ Những bệnh nhân có bệnh cơ thể cấp, mạn tính đã có biểu hiện suygiảm các chức năng nặng như suy tim, suy gan cÊp, mãn, suy hô hấp, suythận… và chống chỉ định dùng thuốc Heantos 4 và ATK

3.2.3.Tiêu chuẩn loại trừ trong quá trình nghiên cứu.

Không đưa vào diện tổng kết nghiên cứu những trường hợp sau:

+ Những trường hợp sau khi vào viện xét nghiệm máu có HIV (+)

+ Những trường hợp có chỉ số chức năng gan (SGOT, SGPT, GT,Bilirubin) cao gấp 3 lần bình thường

+ Những trường hợp trong quá trình điều trị phát hiện có bệnh lý cơ thể,tâm thần, não…chống chỉ định dùng thuốc Heantos 4

+ Những trường hợp phải dừng nghiên cứu khi có lý do chính đáng

3.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu với hồ sơ nghiên cứu được thiết kế chuyên biệt chitiết đáp ứng mục tiêu nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu lâm sàng

mở đánh giá trực tiếp trên cơ sở theo dõi điều trị trong 7 ngày, có so sánhtrước, sau

3.3.1.Các bước tiến hành

- Thiết kế hồ sơ nghiên cứu, các chỉ số theo dõi đánh giá diễn biến bệnh

và kết quả điều trị đáp ứng các mục tiêu nghiên cứu

- Tổ chức tập huấn:

+ Tập huấn cho nhóm bác sỹ về phương pháp sử dụng thuốc Heantos 4,cách ghi chép hồ sơ, cách theo dõi đánh giá diễn biến của hội chứng cai trênlâm sàng và tác dụng phụ nếu có, cách xử trí cấp cứu người bệnh…

+ Tập huấn cho điều dưỡng và các nhân viên y tế khác về cách theo dõicác chỉ số sinh lý mạch, nhiệt độ, huyết áp…theo dõi tình trạng ăn, ngủ vàcác diễn biến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân, cách chăm sóc bệnhnhân và cách ghi chép hồ sơ bệnh án phần theo dõi bệnh nhân của cácđiều dưỡng viên

3.3.2 Quy trình tiếp nhận, điều trị nghiên cứu

- Những trường hợp có đơn tự nguyện tham gia nghiên cứu và đáp ứngđầy đủ các tiêu chuẩn bệnh nhân nghiên cứu

- Tổ chức đăng ký tiếp xúc từng bệnh nhân nghiện ma túy xin vào viện.

- Bệnh nhân nghiên cứu được đón tiếp tại 1 phòng riêng, được giải thích về

ý nghĩa công việc, quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia vào nghiên cứu, được phổbiến nội quy, thay toàn bộ tư trang và kiểm tra loại trừ các chất ma tuý mangtheo Sau đó mới chuyển đến phòng điều trị

- Các bác sĩ thăm khám lâm sàng, làm hồ sơ bệnh án

- Tiến hành xét nghiệm nước tiểu tìm chất ma tuý, xét nghiệm máu, điệntim, test tâm lý lần 1 ở ngày đầu tiên vào viện

- Bệnh nhân được uống thuốc khi bắt đầu có triệu chứng cai Tiếp đóhàng ngày bệnh nhân uống thuốc theo phác đồ, bác sĩ thăm khám, theo dõidiễn biến bệnh, ghi chép đầy đủ vào hồ sơ, giải quyết các vấn đề nảy sinh

- Quá trình điều trị, hai ngày một lần xét nghiệm nước tiểu để kiểm trachất ma tuý

- Các xét nghiệm máu, điện tim, test tâm lý lần 2 được làm vào ngày thứ 7trước khi ra viện

- Hàng ngày các bác sĩ điều trị thăm khám bệnh nhân và ghi chép hồ sơbệnh án Ýt nhất 5 lần đánh giá cho điểm các triệu chứng cai đã xuất hiện ởtừng bệnh nhân theo bảng đánh giá hội chứng cai (có phụ lục)

- Sau 7 ngày bệnh nhân ra viện tiến hành tổng kết hồ sơ bệnh án, ghichép những thông tin ghi nhận được vào mẫu hồ sơ chung (có phụ lục)

3.4 Phác đồ điều trị:

3.4.1 Phác đồ điều trị nhóm bệnh nhân nghiên cứu dùng thuốc Heantos 4:

Là phác đồ I trong nghiên cứu giai đoạn I đã được Hội đồng KH – CN

Bé Y tế họp đánh giá nghiệm thu ngày 27 tháng 3 năm 2007 lùa chọn và Bộ

Y Tế đã có công văn số 2024/BYT – K2ĐT ngày 3 tháng 4 năm 2007 chophép sử dụng trong nghiên cứu giai đoạn II Cụ thể nh sau:

- Ngày thứ nhất(24 giờ kể từ lần dùng ma tuý cuối cùng).

Uống 2 lần mỗi lần từ 6- 7 viên (tuỳ theo tình trạng bệnh nhân).Khoảng cách giữa 2 lần uống là từ 6- 8 giê.Uống lần đầu khi bệnh nhân xuấthiện hội chứng cai.

- Ngày thứ 2 và thứ 3

Uống 2 lần vào buổi trưa và buổi tối sau khi ăn, mỗi lần từ 6- 7 viên

- Ngày thứ 4 đến ngày thứ 7

Uống 1 lần từ 6- 7 viên vào buổi tối trước khi đi ngủ

3.5 Chỉ tiêu nghiên cứu

3.5.1.Nghiên cứu lâm sàng.

+ Đánh giá mức độ nghiện của bệnh nhân.

Dựa vào bảng điểm Himmelback cải tiến có bổ sung 4 triệu chứng:

dị cảm, mạch nhanh, thèm chất ma túy, tăng thân nhiệt và bỏ 7 triệu chứng

không có trong ICD 10 và DSM III-R: (mệt mỏi, đau lưng, nóng ngực, khô

cổ, nhức đầu, tăng huyết áp, hôn mê, xuất huyết) Nguyên tắc xây dựng bảngđiểm của Himmelbach dựa vào mức độ nặng, nhẹ, tính chất của triệu chứng

để cho điểm (thấp nhất 1 điểm, cao nhất 3 điểm), không dựa vào tần số xuấthiện của triệu chứng.( có tham khảo một số đề tài đã được nghiệm thu)

Bảng đánh giá mức độ nghiện Himmelbach

Theo dõi diễn biến hàng ngày của hội chứng cai, cuối đợt điều trị thống

kê, cho điểm và xếp loại mức độ nghiện theo tiêu chuẩn trên

+Đánh giá diễn biến hội chứng cai:

Đánh giá và cho điểm các triệu chứng cai theo Bảng đánh giá hội chứng

cai Bảng đánh giá được xây dựng trên nguyên tắc:

- Đánh giá chủ quan của bệnh nhân (bằng hình thức phỏng vấn)

- Những biểu hiện khách quan của bệnh nhân thể hiện ra (bằng quan sát)

BẢNG ĐÁNH GIÁ HỘI CHỨNG CAI

1 Ngáp:

0 điểm: Không ngáp

1 điểm: Ngáp 1 - 2 lần/phút vào thời gian dùng CMT.

2 điểm: Ngáp  3 lần/phút hoặc ngáp liên tục.

2 Nổi da gà, ớn lạnh:

0 điểm: Không bị nổi da gà hoặc ớn lạnh.

1 điểm: Nổi da gà Ýt, sờ vào mới thấy hoặc ớn lạnh từng lúc.

2 điểm: Nổi da gà nhiều, nhìn thấy rõ hoặc ớn lạnh nhiều yêu

cầu được đắp chăn, sưởi Êm

3 Thèm chất ma túy:

0 điểm: Không thèm

1 điểm: Thèm nhưng chịu đựng được

2 điểm: Không chịu được, yêu cầu được dùng CMT

4 Đau cơ, chuột rút :

0 điểm: Không bị đau mỏi cơ, chuột rút.

1 điểm: Đau mỏi cơ, chuột rút từng lúc bệnh nhân chịu được

2 điểm: Đau cơ, chuột rút nhiều, yêu cầu can thiệp hoặc tự có những tư

thế, động tác làm giảm nhẹ đau cơ, chuột rút

5 Tiêu chảy:

0 điểm: Đi phân bình thường

1 điểm: Đi ngoài phân nát từ 1 - 4 lần/ngày

2 điểm: Đi phân lỏng có nước > 4 lần/ngày

0 điểm: Không chảy nước mắt.

1 điểm: Rơm rớm nước mắt.

2 điểm: Nước mắt chảy nhìn thấy rõ.

8.Ngạt mũi, hắt hơi:

0 điểm: Không bị ngạt mũi, hắt hơi.

1 điểm: Ngạt mũi nhẹ, hắt hơi 1-3 lần/phút vào thời gian dùng CMT.

2 điểm: Ngạt mũi nhiều phải dùng thuốc hoặc hắt hơi liên tục.

9 Mạch nhanh, huyết áp tăng:

0 điểm: Mạch  80 lần/phút Huyết áp tối đa trong khoảng 90 – 140

mmHg, huyết áp tối thiểu < 90 mmHg

1 điểm: Mạch > 80 lần/phút đến <100 lần/phút Huyết áp tối đa trong

khoảng 140- 160 mmHg, huyết áp tối thiểu > 90 mmHg

2 điểm: Mạch  100 lần/phút Huyết áp tối đa > 160 mmHg, huyết

áp tối thiểu > 90 mmHg

10 Ngủ không yên:

0 điểm: Không mất ngủ

1 điểm: Ngủ được 1 - 2h mỗi đêm

2 điểm: Hoàn toàn không ngủ được trong đêm

11 Co cứng cơ bụng:

0 điểm: Không có co cứng cơ bụng.

1 điểm: Xuất hiện, tồn tại từng lúc chịu đựng được

2 điểm: Co cứng cơ bụng từng lúc hoặc thường xuyên khó chịu phải thực

hiện những động tác, hành vi để làm giảm nhẹ hoặc yêu cầu thầy thuốc can thiệp

12 Buồn nôn, nôn:

0 điểm: Không buồn nôn, không nôn.

1 điểm: Chỉ buồn nôn, nôn khan

2 điểm: Nôn ra nước hoặc thức ăn làm bệnh nhân không dám ăn hoặc ăn

Ýt

* Cách theo dõi và cho điểm

Hàng ngày các bác sỹ trong nhóm nghiên cứu theo dõi, ghi chép các triệuchứng cai xuất hiện ở bệnh nhân Nhận xét diễn biến mức độ nặng nhẹ củatừng triệu chứng theo bảng đánh giá hội chứng cai ở những thời điểm khácnhau (trước và sau uống thuốc) Hết ngày bác sỹ điều trị kiểm tra lại và chođiểm các triệu chứng cai xuất hiện trong ngày Mỗi triệu chứng cai được đánhgiá và cho điểm ở mức cao nhất mà triệu chứng đó đã thể hiện trong ngày.Điểm số của triệu chứng cai được ghi vào bảng theo dõi hội chứng cai:Không điểm không ghi, một điểm ghi dấu (+); hai điểm ghi (++)

* Đánh giá mức độ nặng nhẹ của từng triệu chứng cai và chung của hội chứng cai theo tỷ lệ % của TSĐ đạt được/TSĐ tối đa Cụ thể chúng tôi chia

+ Theo dõi toàn trạng bệnh nhân: Mạch, nhiệt độ, huyết áp

+ Tình trạng cân nặng: Khi vào và khi ra.

+ Tác dụng không mong muốn:

Ghi chép, mô tả và nhận xét những tác dụng không mong muốn xuất

hiện trong quá trình điều trị

Đánh giá và cho điểm tác dụng không mong muốn của thuốc qua cácmức độ:

- Có tác dụng phụ nhưng không phải điều trị : 1 điểm

- Có tác dụng phụ phải điều trị : 2 điểm

- Có tác dụng phụ nghiêm trọng phải điều trị tích cực : 3 điểm

3.5.2 Nghiên cứu cận lâm sàng

+ Xét nghiệm nước tiểu tìm chất ma túy

Bệnh nhân được lấy nước tiểu để xét nghiệm tìm opiats 4 lần trong quátrình điều trị: Lần đầu tiên khi bệnh nhân vào viện, những lần sau vào buổisáng các ngày thứ 3, 5, 7 của quá trình điều trị

Bệnh nhân được lấy nước tiểu và xét nghiệm tìm chất ma túy bằng quethử nhanh của Mỹ ngay tại nơi điều trị Việc lấy nước tiểu do các điều dưỡngviên thực hiện, thử và đọc kết quả do bác sỹ thực hiện Trong trường hợp nghi

ngờ xét nghiệm lại bằng phương pháp sắc ký lớp mỏng Xét nghiệm được tiếnhành tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Tâm thần Trung ương I

+ Các xét nghiệm sinh hóa máu, huyết học

Tiến hành các xét nghiệm sinh hóa máu, huyết học: công thức máu, máulắng, hemoglobin, hematocrit, SGOT, SGPT, bilirubin, urê, creatinin, proteintoàn phần 2 lần trong quá trình nghiên cứu Lần đầu khi bệnh nhân vào viện Lần

2 vào ngày thứ 7 trước khi bệnh nhân ra viện

Tiến hành các xét nghiệm bằng máy phân tích sinh hóa lâm sàng HumanLyzer của hãng Human (Cộng hòa Liên bang Đức) sản xuất năm 2000 theotiêu chuẩn ISO 9001

Chỉ đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân có chỉ số huyết học lần đầu với(số lượng hồng cầu, hemoglobin, số lượng bạch cầu ) trong giới hạn bìnhthường, chỉ số men gan (SGOT, SGPT) không cao quá 3 lần giới hạn cho phép,chỉ số về chức năng thận (urê, creatinin huyết) không quá cao

So sánh các chỉ số sinh hóa, huyết học trước và sau điều trị để đánh giá:

- Ảnh hưởng của thuốc đến chức năng tạo huyết, miễn dịch

- Ảnh hưởng của thuốc đến chức năng gan, thận, thể trạng chung

+ Xét nghiệm phân tích sinh hóa nước tiểu

Xét nghiệm phân tích sinh hóa nước tiểu 2 lần trong quá trình điều trị.Lần đầu khi vào viện, lần 2 ở ngày thứ 7

Dùng máy phân tích nước tiểu Cliniter loại 10 thông số do hãng Bayer sảnxuất năm 1996

+ Điện tâm đồ: Bệnh nhân được làm điện tim 2 lần, lần đầu trước khi

điều trị và lần 2 sau khi đã điều trị 7 ngày Điện tim ddược làm bằng máyđiện tim Model 6851 của hãng Nihon Kohden Nhật bản do các cán bộ khoaChẩn đoán chức năng Bệnh viện Tâm thần TWI thực hiện

+ Các test tâm lý

Bệnh nhân được làm các test tâm lý Beck, Zung 2 lần ở ngày thứ 1 ngaysau khi bệnh nhân vào viện và ngày thứ 7 trước khi ra viện Các test này đãđược chuẩn hóa quốc gia.

Nghiệm pháp Beck (Beck depression Inventory): Đánh giá mức độ trầm

cảm, bao gồm 21 đề mục đánh số từ 1 - 21, ở mỗi đề mục có ghi 4 tình huống

để người đọc nhận cảm về trạng thái của mình Người bệnh sau khi đọc cẩnthận tất cả các tình huống có thể và chọn ra một tình huống mô tả gần giốngnhư tình trạng mà bệnh nhân cảm thấy trong một tuần qua kể cả hôm nay.Người bệnh phải được bảo đảm chắc chắn là đọc tÊt cả các câu phát biểutrước khi lựa chọn Ở mỗi đề mục người bệnh đánh dấu chéo ở đầu câuphát biểu mà họ đã chọn (không để sót đề mục nào)

Các mức độ trầm cảm được đánh giá qua 3 mức độ theo các mức điểmnhư sau (chuẩn hóa ở Việt Nam theo Viện Tâm lý giáo dục):

* Thang tự đánh giá lo âu (Self Rating Anxiety Scale) của W.W.K.Zung:

Nghiệm pháp này gồm 20 câu phát biểu đánh số từ 1 - 20 Mỗi câu phát biểuđược đánh giá theo 4 mức độ thời gian mà người bệnh cảm nhận được Saukhi đọc cẩn thận, người bệnh tiến hành trong thời gian 3 phút, đánh dấu chéovào 1 trong 4 ô chia mức độ thời gian mà bệnh nhân cảm nhận qua mỗi câuphát biểu Điểm cũng được tính từ 1 - 4 điểm cho mỗi câu phát biểu Sau đócộng cả 4 cột điểm của 20 câu cho kết quả đánh giá nh sau (chuẩn hóa theoViện Tâm lý - giáo dục):

Tổng sè 20 x 4 = 80 điểm

- Có lo âu  50% ( 40 điểm)

- Không có lo âu < 50% (< 40 điểm)

3.6 Chỉ tiêu đánh giá kết quả

2.6.1 Tiêu chuẩn bệnh nhân cắt cơn nghiện bằng thuốc Heantos 4 thành công.

Bệnh nhân uống thuốc Heantos 4 đúng phác đồ, điều trị đủ liệu trình,không còn hội chứng cai khi ra viện, kết quả xét nghiệm nước tiểu tìm opiats

và test naloxone khi ra viện âm tính

2.6.2 Tiêu chuẩn bệnh nhân điều trị Heantos 4 không thành công.

+ Những bệnh nhân trong giai đoạn điều trị nghiên cứu có sử dụng

thuốc khác không tuân thủ đúng phác đồ dùng thuốc Heantos 4

+ Những trường hợp xin thôi không sử dụng Heantos 4

+ Những trường hợp không thực hiện đủ quy trình điều trị nghiên cứu vì

tự thấy thuốc không có tác dụng

+ Kết thúc liệu trình test opiats còn (+) và test naloxone còn (+)

* Những trường hợp điều trị đủ liệu trình kết quả được chia làm 4 loại:

Loại

Chỉ tiêu

A (tốt)

B (khá)

C (trung bình)

D (kém) Thời gian cắt cơn

Diễn biến hội chứng

3 7 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng máy vi tính với phần mềm Stata 10.0

IV.Kết quả nghiên cứu.

4.1 Mét sè đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

4.1.5.Thời gian nghiện ma tuý

Bảng 4: Phân bố bệnh nhân theo thời gian nghiện ma túy.

Đa số bệnh nhân nghiên cứu đã có thời gian nghiện từ 1-5năm và từ 6 -10

năm Có 7 bệnh nhân (13,72%) nghiện trên 10 năm