Báo cáo tổng kết đề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ ứng dụng kĩ thuật và thiết bị thắt trĩ của barron điều trị trĩ nội độ 1, 2 và 3 (nhỏ) ở các tuyến điều trị bệnh viện việt đức

TOM TAT GIẢI PHẪU & SINH LÝ : , Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá, nó được hoành chậu hông chia làm 2 phần: trực tràng chậu hông ở phía trên và trực tràng tầng sinh môn hay

| BỘ Y TẾ -

VIEN Y HOC CO TRUYEN VIET NAM

BAO CAO TONG KET |

DE TAI NGHIEN CUU KHOA HOC CAP BO

ae

Cơ quan quản lý : Bô Y tế

Cơ quan thực hiện : Viện Y học cổ truyền Việt Nam

Cơ quan phối hợp chính : Bệnh viện Việt Đức

Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS Nguyễn Mạnh Nhâm

ae

PGS.TS Nguyễn Mạnh Nhâm (Bệnh viện Việt Đức)

BS CK2 Nguyễn Văn Tuyến (Viện YICT Việt Nưm)

BS CK2 Hoàng Đình Lân (Viện YHCT Việt Nam)

Th.S Phan Hoài Trung (Viện YHCT Quan đội)

BS CK2 Lê Thị Tuyết Anh (Bệnh viện Bạch Mai)

DS Nguyễn Duy Thức (Bệnh viện Việt Đức )

BS Phùng Đình Khánh (Bệnh viện YHCT Ninh Đình)

BS Bùi Đức Thắng (Bệnh viện tỉnh Hưng Yên)

BS Lê Kim Giảng (Bệnh viện tỉnh Hà Tĩnh )

- BS Nguyễn Thị Thuỷ (Bệnh viện YHCT Thái Nguyên)

- BS Trần Khác Nguyên (Bệnh viện tinh Phi Thọ)

- BS Hoàng Thị Kim Hải (Bệnh viện VHCT Vĩnh Phúc)

BS Hà Thị Minh Hạnh (Bệnh viện VHCT Vĩnh Phúc)

- BS Nguyễn Đình Chì (Bệnh viện nhà máy Supe Lâm Thao - Phú Thọ)

- BS Lê Mạnh Cường (Viện YHCT Việt Nam)

- T5 Nguyễn Xuân Hùng (Bệnh viện Việt Đức)

- BS Tạ Đình Việt (Bệnh viện Việt Đức)

- BS Nguyễn Đức Chính (Bệnh viện Việt Đức)

ĐẶT VAN.DE

Tri rất hay gặp, đa số các tác giả cho là khoảng 50% dân số hoặc hơn nữa

(Goligher (19), Denis (16), Thomson (73), Parks (54) ) Bệnh trĩ tuy ít khi gây

tử vong, nhưng nó hành hạ nhân loại (từ thời tiền sử đến ngày nay) ảnh hưởng

nhiều đến lao động, hạnh phúc (6) (34) (69) (75) (79)

Các tác giá Việt Nam cũng cho rằng tỷ lệ trĩ, khoảng từ 35% đến trên 50% dân chúng Nguyễn Đình Hối (23), Trần Khương Kiểu (30), Nguyễn Mạnh Nhâm (48)

Ngoài những biện pháp vệ sinh, dinh dưỡng, thuốc men (điều trị nội khoa),

việc điều trị cơ bản bệnh trĩ chủ yếu là bằng thủ thuật dụng cụ hoặc phẫủ thuật (7) (19) (36) (38) (42)

Tuy phẫu thuật là phương pháp điều trị hữu hiệu nhất, tiệt căn nhất (43) (49) (54) (62) nhưng lại phức tạp (phải mổ, nằm viện, tốn phí ) và nhất là rất đau (49), nên bệnh nhân thường cố tránh mồ xẻ, muốn được điều trị bằng thủ thuật

Điều tri tri bằng thủ thuật nhẹ nhàng đơn giản hơn mổ nhiều, không cần

phải gây tê gây mê, hầu như không đau, không phải nằm viện nhưng vẫn có hiệu

quả tốt (tuy có kém phẫu thuật) (1) (2) (7) (47)

THAT VONG CAO SU (Rubber band ligation) do Blaisedell dé Xướng năm

1951, cải tiến bởi Barron năm 1963 (3) (44) - là một trong 3 kỹ thuật được xử dụng nhiều nhất hiện nay — trên thế giới cũng như ở Việt Nam (9) (14) (25) (33)

Kỹ thuật điều trị trĩ nội bằng thất vòng cao su được nghiên cứu áp dụng

lân đầu tiên ở Việt Nam từ năm 1993 bởi Nguyễn Mạnh Nhâm tại Bệnh viện Việt Đức (45) (50) — cho kết quả rất đáng khích lệ : 107 (trong 108 bệnh nhân) trĩ

rụng sau 7-I0 ngày, kỹ thuật đơn giản, an toàn (không gặp biến chứng nặng) (50)

Đề tài “Nghiên cứu điêu trị trĩ nội bằng vòng cao sự”, được nghiên cứu tiếp tục tại Trung tâm Hậu Môn Học (chủ nhiệm đề tài : PGS.TS Nguyễn Mạnh Nhâm) cũng cho kết quả rất tốt (khỏi : 94,4%) không gặp biến chứng, di chứng

nang (51)

Qua 2 công trình nghiên cứu về “That ni bang vòng cao su điều trị trĩ nội"

trên, chúng tôi thấy phương pháp điều trị này quả là đơn giản, an toàn, những lại

rất hiệu quả, có thể và nên nghiên cứu phát triển ứng dụng nó tại các cơ sở tuyến

tỉnh huyện

_ Dé tai “UNG DUNG KY THUAT VA THIET BI THAT TRI CUA BARRON

DIEU TRI TRI NOI DO 1, 2 VÀ ĐỘ 3 NHỎ Ở CÁC TUYẾN ĐIỀU TRỊ” với mục

1- Triển khai từng bước kỹ thuật thất trĩ bằng vòng cao su về tuyến tỉnh, huyện nhằm chữa trị được nhiều người bệnh, giảm chỉ phí bệnh viện, an toàn thuận tiện, hiệu quả

2- Đánh giá độ an toàn, kết quả khoa học - hiệu quả kinh tế — xã hội cua việc đưa kỹ thuật thắt trĩ bằng vòng cao su về tuyến trước -

I- TONG QUAN

1.1 TOM TAT GIẢI PHẪU & SINH LÝ :

, Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá, nó được hoành chậu hông chia làm 2 phần: trực tràng chậu hông ở phía trên và trực tràng tầng sinh môn hay còn gọi là ống hậu môn ở phía dưới là phần liên quan trực tiếp đến bệnh lý Hậu

môn học (Proctology) (Hình 1) —

1.1.1 Trực tràng chậu hông:

Trực tràng chậu hông đi thẳng, chéo từ trên xuống đưới và từ trái qửa phải

Về hình dạng bề ngoài có 3 đường uốn lượn, tạo nên các nếp gấp của niêm mạc ở phía trong: đó là các van Houston: 2 van bên trái và I van bên phải ở giữa (còn gọi là nếp gấp Kohlrausch) Đến mỏm xương cụt, trực tràng đột ngột quay ra sau chui qua lễ các cơ nâng hậu môn để trở thành ống hậu môn Cần phải nhớ góc

gap nay khi soi hậu môn để chẩn đoán (thủng!!)

1.1.2 Trục tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn:

Với các nhà hậu môn học, ống hậu môn là phần trực tràng bị giới hạn ở phía

trên bởi chế nó chui qua hoành chậu hông, có thể sờ thấy được giới hạn này, đó là vòng hậu môn trực tràng Giới hạn dưới không rõ ràng lắm, đó là đường hậu môn

tầng sinh môn Nhìn nghiêng, ống hậu môn đi chéo ra sau và xuống dưới, tạo với trục của trực tràng một góc khoảng 90° mở ra sau và xuống dưới Đối với khung chậu, ống hậu môn ở dưới đường ngang nối bờ trên khớp mu với gai hông và đỉnh xương cụt

1.1.3 Lòng ống hậu môn :

Ông hậu môn đi từ góc trực tràng hậu môn (bờ trên của vòng hậu môn trực tràng) đến lỗ hậu môn (đường hậu môn đa ) Đường lược là mốc quan trọng nhất

Tổ chức học của lớp lót lòng ống hậu môn thay đổi từ trong ra: Từ tế bào hình trụ

của niêm mạc trực tràng ở trên đường lược niêm mạc chuyển dần qua lớp tế bào

chuyển tiếp, rồi đến tế bào gai, biểu bì (Chỉ khác da là không có lông và tuyến bã) sau đó là da, thường nối Hền với tầng sinh môn

Đai thể: Khi kéo ống soi hậu môn từ trong ra ngoài ta nhìn thấy được các phần miêm mạc (lần lượt từ trên xuống dưới ):

- Ở 1/4 trên ống hậu môn niêm mạc màu hồng nhạt, giống như niêm mạc

phủ lòng trực tràng

- Vùng niém mac do s4m vì ở lớp ha miém mac có đám rồi tĩnh mạch trĩ

trong (khi phát triển lên sẽ tạo nên trĩ nội ) *

- Đường lược (đường hốc Morgagni, đường răng) Đây là di tích chỗ nối của phần tiền hậu môn (proctodeum) và cục ruột sau

- Vùng lược (Pecten) niêm mạc xanh nhạt, nhắn, dính vào cơ tròn trong

nhờ dây chằng Parks (54) Khi các day chang này bị giãn đứt thì các búi trĩ dễ

dàng sa ra ngoài hậu môn khi đại tiện, ho Vì có rất nhiều tổ chức thần kinh

(Duhie H.L, Gairns H.1960) (46) vùng lược là vùng cực kỳ nhạy cảm với dau, nóng, lạnh, áp lực Chính nhờ sự nhạy cảm này người ta cảm nhận được phân ở

trực tràng và có được Tự chủ hậu môn Bởi vậy, các thủ thuật (tiêm gây sơ, thất búi

trí bằng vòng cao su ) phải tiến hành ở phía trên đường lược ít nhất 0,5cm để tránh đau, phẫu thuật chữa bệnh trĩ phải cố gắng bảo tồn vùng lược để giữ được tự

đều, mà có những chỗ đày cộm lên tạo thành những cột dọc, đa số có ba cột ở vị -

trí phải trước, phải sau, trái ngang (trùng với vị trí thường gặp của các búi trĩ

chính ), Thomson gọi đó là các “đệm hậu môn” (anal cushions), chủ yếu được tạo

bởi các mạch mấu giãn, nối thông nhau nằm trong một khung đỡ bằng các sợi cơ,

sợi chun, tại lớp dưới niêm mạc Ông cho rằng tác dụng của các đệm này là giúp

cơ tròn bịt chặt hậu môn (74)

Vi thể : Với nhà tổ chức học, giới hạn của ống hậu môn hơi khác: đó là phần dam bảo sự chuyển giao giữa lớp niêm mạc ruột ở trên và lớp da ở dưới Nó

được niêm mạc Hermanmn bao phủ (Parnaud) (16): ở lớp đáy (nền), các tế bào bể mặt không sừng hóa; ở phía trên, liên bào kiểu ruột với tế bào hình trụ xếp thành

chừng 12 tuyến, và Parks cho rằng có khoảng 60% tuyến hoạt động, không bao

giờ chúng đi quá khe liên cơ thắt và thường mở ra chỗ đường lược Nhiều tác giả

cho rằng nguồn gốc của Áp xe và Rò Hậu môn chính là từ viêm nhiễm các tuyến

này Chỉ khi nào điều trị được các ổ nhiễm khuẩn này mới chữa khỏi được ấp xe

rò hậu môn (42) (46)

5

Cơ tròn ngoài : Cơ văn, hình ống, bao bọc toàn bộ c cơ tròn trong, và khi hậu môn nghỉ, nó dài hơn cơ tròn trong, tiếp xúc với da ở mép hậu môn: Cơ này có 3 bó: bó dưới da, bó nông và bó sâu

1.1.5 Lớp phức hợp dọc:

Lớp này đựoc tạo bởi các sợi cơ nhấn của lớp cơ dọc trực tràng, các sợi cơ

vân từ cơ nâng hậu môn và từ các sợi cân của cân chậu Ở phía dưới, lớp phức hợp đọc chia thành nhiều nhánh hình nan quạt để tiếp tục bởi:

¬ Phía trong : màng liên cơ của Millgan-Morgan giữa cơ tròn trong và bó dưới da cơ tròn ngoài

- Phía ngoài : Vách giữa bó dưới da và bó sâu cơ tròn ngoài

- Ở giữa : Các sợi chia bó dưới da cơ tròn ngoài thành nhiều giải cơ trước

khi bám vào da ở quanh lỗ hậu môn, tạo nên lớp cơ nhắn của da hậu môn

(corrugator - cutis ami), có tác dụng quan trọng trong khi đi ngoài : Khi co bóp nó kéo bó dưới da cơ tròn ngoài ra ngoài làm ống hâu môn ngắn lại, hạ thấp đường lược và cơ tròn trong trở thành cơ thấp nhất Trong thủ thuật cắt búi trĩ dưới tác dụng của gây mê và dùng panh kéo các búi trĩ xuống, ta có thể nhìn thấy cấu trúc này Chính bờ dưới cơ tròn trong là giới hạn trong phẫu thuật Millgan- Morgan

(43)

Lớp phức hợp cơ đọc nằm giữa cơ tròn, trên đường đi phân nhánh toả ra các phía Ở phía dưới , một số sợi ôm lấy bờ đưới cơ tròn trong tạo thành dây chằng Parks cố định niêm mạc vào cơ tròn trong Thực ra hiện nay lớp phức hợp cơ dọc này còn là để tài nghiên cứu tranh luận về cấu tao (Milligan- -Morgan, Goligher, Shafik) cũng như chức năng cơ này trên cơ thể sống (Lunnis)

1.1.6 Cơ hạ niêm mạc hậu môn:

Được Treitz (1853) nêu ra lần đầu tiên, nó được tạo nên từ lớp cơ niêm mạc trực tràng và các sợi cơ trồn trong, từ phức hợp đọc (sau khi đi qua cơ tròn trong ) Trong vùng lược, cơ này dày len | gắn liên lớp niêm mạc vào cơ tròn trong, đó là

H 4 - Đường về của máu

H3 - Các đám rối tĩnh mạch trí` tĩnh mạch vùng Hậu môn - 4 nae

H.5.1: Shunt đóng H.5.2 - Shunt me

day chang Parks; ở phía trên, các sợi tạo nên lớp lưới đỡ cho các mạch máu ở hạ

niêm mạc Trong bệnh trĩ, dây chang Parksbị giãn, đứt nên búi trí để bị sa ra ngoài hậu môn khi tăng áp lực (rặn, ho )

1.1.7 Các khoang tế bào :

7.1] Khoang quanh hâu môn dưới da: Chứa bó dưới da (cơ tròn ngoài) và

đám rối trĩ ngoại

7.2 Khoang quanh hâu môn dưới niêm mạc : Chứa đám rối trĩ trong

7.3 Hố ngồi hâu môn : Có bó mạch trực tràng dưới Hai hố ngồi hậu môn

thông với nhau ở phía sau qua khoang sau cơ tròn của Courtney - cơ SỞ của áp xe

xà rò hình móng ngựa

7.4 Khoang hâu môn trực tràng trên : Có bó mạch trực tràng giữa

7.53 Khoang liên cơ thát Eisenhammer_- Giữa cơ tròn trong và ngoài nơi áp

xe được hình thành đầu tiên

Có nhiều kiểu thay đổi của các nhánh tận, giữa các nhánh có nối thông với

nhau, tạo nên những lớp lưới hẹp (tế bào Rouget), tạo thành ở ống hậu môn những

trục động mạch đọc : cố 3 - 4 trục phù hợp với vị trí thường gặp của các búi trĩ

1mh mạch : Đáng chú ý là hai đám rối

.- Đám rối trĩ trong : ở khoang cạnh hậu môn đưới niêm mac, lớn hơn đám

rối trĩ ngoài nhiều, tập trung chủ yếu ở các đệm hậu môn (Thomson, Parnaud)

có nhiều giãn tĩnh mạch lớn (phình Duret), nhiều đoạn nhận máu trực tiếp từ các động mạch (Su) Máu từ đây qua tĩnh mạch trực tràng để về tĩnh mạch cửa

Đám rối trĩ ngoài : Ở khoang quanh hậu môn dưới da Máu qua tĩnh mạch

trực tràng dưới vào tĩnh mạch hạ vị về tĩnh mrfạch chủ dưới Hai đám rối có thông

với nhau qua lớp cơ tròn (Duret), đây là chỗ có lưu thông cửa - chủ Đặc biệt nổi bật của vùng này là có nhiều mạch máu, hồ huyết shunt, (phình Duret, tế bào Rouget) tập trung ở lớp hạ niêm mạc Hơn nữa lại có nhiều tổ chức thần kinh, soi

CƠ, cơ, sơ chun tạo nên một cấu trúc rất giống td chitc cuong (tissue erectile) (Treitz, Stelzner, Thomson) Sự bố trí này tất phải có một mục đích chức năng khác nào đó ? Phải chăng đó là nhiệm vụ bịt kín hậu môn và điều hoà huyết động

như giả thuyết của Thomson va Parnaud ? (74) (11) (Hình 3

Hê thống tân dịch : Một phần nhỏ chảy lên theo hạch của trực tràng, nhưng

phần lớn chảy tới hệ tân dịch thuộc vùng bẹn

1.1.9 Thần kinh -:

Thần kinh đóng vai trò quan trọng trong việc đi ngoài, tự chủ hậu môn,

điều khiển trương luc cơ, các phản xạ chịu ảnh hưởng của ý chí, đặc biệt ở phần

ống hậu môn

Foote, Duthie (1962), Gairns (1960), Parnaud (1985) nghiên cứu về sự

nhạy cảm, đặc biệt của ống hậu môn (vì nó có rất nhiều các mạt đoạn thần kinh

nhánh tự do hay tổ chức hoá ) đối với va chạm, đau, nóng, lạnh áp lực Độ '

nhạy cảm càng lớn khi càng tiến dần về phía rìa hậu môn

Cơ tròn trong do thần kinh giao cảm chỉ phối (giữ phân lại) và thần kinh

đối giao cảm (đẩy phân ra)

Gần đây nhất người ta mới phát hiện ra tác dụng của OXyt-nitric NO có thé làm giảm trương lực cơ tròn (49) ứng dụng chủ yếu trong điều trị bệnh Nứt kế hậu

môn (47)

SINH LÝ CỦA HẬU MÔN

Chức năng sinh lý của ống hậu môn là đào thải phân bằng động tác đại

tiện Bình thường chức năng sinh lý của hậu môn là một hoạt động tự chủ Đại tiện, trung tiện là chức năng sinh lý đặc biệt quan trọng của hậu môn Chức năng

tự chủ của hậu môn phụ thuộc vào: nhu động đẩy phân của đại tràng, sự co giãn của bóng trực tràng, vai trò của hoành chậu hông, bó mu trực tràng Khi rặn làm thẳng trục giữa bóng trực tràng và ống hậu môn Cuối cùng là sự đáp ứng của hệ thống cơ thắt hậu môn với kích thích về áp lực

Hệ thống cơ thắt đáp ứng với kích thích đại tiện qua đường dẫn truyền cảm

giác nhờ các thụ thể nhận cảm ở các vùng khác nhau Từ niêm mạc da ống hậu

môn đặc biệt ở vùng lược rất giàu các mạt đoạn thần kinh, các tiểu thể thụ cảm

8

Meisner, Golgi, Paccini, Krauss Cac thu thé này nhận cảm có ý thức với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực, phân biệt được bản chất của chất thải rắn, lỏng, khí

* Từ vùng nối tiếp giữa đại tràng xích ma với trực tràng có thụ cảm nhận biết về thể tích, áp lực khi trực tràng bị căng giãn Cảm giác có ý thức về nhu cầu

đại tiện Cường độ và thời gian cảm giác phụ thuộc vào mức độ căng giãn, áp lực của trực tràng(46)

* Thụ thể nhận cảm ở niêm mạc trực tràng truyền thông tin cảm giác đóng vai trò về những đáp ứng phản xạ tự động của cơ thất trong

Khi các yếu tố trên bị tổn hại cộng thêm với sự mất bù trừ của cơ thể dẫn

đến mất tự chủ hậu môn :

1.2 BỆNH TRÍ :

Bệnh trĩ đã được biết đến từ thời thượng cổ (4000 năm trước công lịch), được ghi chép trong Y văn cổ, Hy Lạp, La Mã Tài liệu của Hipocrate đã ghi cách chữa trị bệnh trĩ (24) Ở Việt Nam các cụ nói “Tháp nhân cửu wi, (10 người 9

người trĩ) Hải Thượng Lãn Ông Tuệ Tĩnh đã chia ra các loại “Kinh t7”, cách điều

trị trí (8) (69) (75) Theo Pear] 50% những người Mỹ trên 50 tuổi có triệu chứng bệnh trĩ (55) Nguyễn Đình Hối cho rằng ở Việt Nam số bệnh nhân trĩ phải trên ' 50% (23) vì ở ta bệnh viêm đại tràng và ký sinh trùng đường ruột hay gặp Qua

nghiên cứu dịch tế học bệnh trĩ ở một nhà máy có trên 4000 cán bộ công nhân viên , chúng tôi thấy có trên 30% có trĩ (48)

Tuy là một bệnh đã biết từ lâu lại rất hay gặp nhưng quan tâm của ngành y

tế còn ít, các thây thuốc chú ý những phẫu thuật lớn, các kiến thức về bệnh hậu môn nói chung, về trĩ nói riêng ít được giảng dạy một cách đầy đủ, chu đáo, các

cơ sở khám bệnh thường chưa quan tâm bố trí phòng khám, trang thiết bị cơ bản

cho việc khám bệnh về hậu môn Người bệnh đa số là ở tuổi lao động(43) (70) thường ngại đi khám bệnh vì e thẹn (nhất là với bệnh nhân nữ), nên thường cố nấn

ná tự điều trị bằng thuốc nam qua mách bảo của người quen (cây nhà lá vườn), tự

đi mua thuốc (tân dược, nam dược) qua kể bệnh với người bán thuốc, và chỉ khi

khá nặng hoặc có biến chứng mới đi khám bệnh ở bệnh viện Nhiều khi, người bệnh tưởng là bị trĩ, nhưng thật ra lại là ttng thự trực tràng hay hậu môn và đến

khi đi khám thì bệnh đã ở tình trạng không còn chữa khỏi được nữa

Ở các vùng nông thôn, miền núi, dân ta còn nghèo, phương tiện đi lại khó

khăn, tình thế trên còn nan giải hơn nhiều

Nếu chỉ tính khoảng 30% dân bị trĩ thì nước ta có khoảng trên 20 triệu

người cần được điều trị mà càng điều trị sớm càng dễ, nhẹ nhàng hơn và thường

không phải mổ (51)

1.2.1 Bản chất của trĩ :

Các công trình nghiên cứu về mạch máu và mô học cho thấy trĩ là một cấu trúc mạng mạch bình thường được nhiều tác giả công nhận(19) (54) Treitz (1828) cho rằng trĩ có vai trò trong việc khép kín lòng ống hậu môn Thomson (1975) đã tìm ra lớp đệm hậu môn đó chính là các búi trĩ Nó có độ dày không đồng đều,

xếp sắp không đối xứng nhau ở trong lòng ống hậu môn tại các vị trí 3 giờ, § giờ,

11 giờ (tư thế nằm ngửa) Khi lòng ống hậu môn rỗng xep thì các búi trĩ tạo thành

hình chữ Y lộn ngược Sự xắp xếp này là lý tưởng để lớp dưới niêm mạc có thể

thích nghi được các kích thước luôn thay đổi của ống hậu môn Như vậy các búi trí không chỉ là cấu trúc bình thường mà còn có ích lợi nữa Trong một số điều

Thomson (1975) đã giải thích nguồn gốc phát sinh bệnh trĩ (74) Lý thuyết

về hiện tượng giãn tĩnh mạch do zăng áp lực tĩnh mạch cửa trên thực tế là`không

hợp lý Người ta thấy giãn tĩnh mạch có cả ở trẻ sơ sinh là hiện tượng bình thường, đồng thời số người có xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa không bị bệnh trĩ nhiều hơn Lý thuyết là đo loạn sản mạch máu cũng không còn cơ sở Lý thuyết

cho rằng bệnh trĩ là do viêm nhiễm các tuyén Hermann - Desfosses (Quénu) cũng

không được chấp nhận Hiện nay hai lý thuyết sau đây về phát sinh bệnh trĩ được

nhiều người chấp nhận :

* Lý thuyết tuần hoàn: Sự rối loạn điều hoà thân kinh vận mạch gây phản ứng quá mức điều chỉnh của mạng mạch trĩ Vai trò tế bào Rouget tại các nối thông động tĩnh mạch liên quan đến rối loạn vận mạch được phát huy tối đa - đưa

đến khủng hoảng mạch nĩ (73) (14)

* Lý thuyết cơ học: Hiện tượng trượt niêm mạc ống hậu môn, Căng giãn,

đứt dần của dây chằng Parks Kết hợp với sự lỏng lẻo của lớp dưới niêm mạc cắt nghĩa các hình thái giải phẫu, lâm sàng khác nhau của bệnh trĩ

Các hiện tượng tuần hoàn chỉ là thứ phát do các cuống mạch bị xoắn vặn,

co thất của các cơ vòng hậu môn Hiện tượng này xây ra cấp tính với biểu hiện chảy máu, tắc nghẽn mạch gọi là cơn tấn công của trĩ (piles attack) Có thể là

mãn tinh từ từ gây ra phù nề xơ hoá tổ chức liên kết, đó là cơ sở tạo ra mức độ to

nhỏ khác nhau của búi trĩ AG Sd a ZZ)

Thực ra khó phân biệt vai trò của thuyết tuần hoàn hoặc thuyết cơ học đâu

là chính Một số tác giả nói đến vai trò thần kinh thực vật Rối loạn vận mạch,

chảy máu trong bệnh trĩ là đấu hiệu đầu tiên liên quan đến thuyết tuần hoàn

19

1.2.3 Chẩn đoán và phân độ trĩ

#

1.2.3.1 Các biểu hiện lâm sàng -

Hai triệu chứng cơ bản : ỉa ra máu tươi, sa búi trĩ Íz ra máu có thể thành

tia, nhỏ giọt hoặc kín đáo, nếu kéo đài gây thiếu máu mãn tính Sz #7 có thể từng

búi hoặc cả vòng Trĩ sa ra ngoài lâu dài làm bệnh nhân khó chịu, đau rất, tiết

dịch ẩm ướt, viêm loét hậu môn

* Phân loại trĩ: (Hình) Trĩ nội : Xuất phát từ đám rối trĩ trong, được phủ bởi niêm mạc Với thời

gian, bệnh tăng lên trĩ ngày Càng sa ra ngoài (do giây chang Parks bi dan ra,

'đứt )

- Độ 1 : Trĩ chỉ to ở lòng ống hậu môn chưa sa ra ngoài lỗ hậu môn

-_ Độ 2: Trĩ đã to hơn, khi dặn (đi ngoài) thồi ra ngoài lỗ hậu môn nhưng sau đó tự tụt lên được Độ 3: Lúc đi ngoài trĩ thòi ra ngoài hậu môn nhưng không tự tụt-lên được mà phải dùng tay đẩy vào,

-_ Độ 4 : Trĩ gần như thường xuyên nằm ở ngoài hậu môn, đẩy lên khó và „ rất dễ dàng tụt ra ngoài

Trĩ ngoại : Xuất phát từ đám rối trĩ ngoài, được phủ bởi da

1.2.4 Điều trị bệnh trĩ :

1.2.4.1 Vệ sinh - Dinh dưỡng -

-_ Vệ sinh vùng hậu môn - Ngâm rửa hậu môn sau đi ngoài

-_ Ăn nhiều chất xơ (rau, quả ) tránh mỡ động vật, ít đường Vệ sinh về ăn uống - Uống nhiều nước (1,5! - 2!/ngày)

-_ sinh hoạt lành mạnh, tập đưỡng sinh hạn chế thuốc lá, rượu

Nội khoa : Đông dược, tân dược, dùng toàn thân và /hay tại hậu môn có

những tác dụng :

-_ Chống viêm, giảm đau, chống phù nẻ

- _ Bồi bổ thành mạch, chống đông máu

- Khang sinh

- Lam tron 6ng hau mon (thudc mỡ), nhuận tràng

Là điều trị cơ bản nhưng tác dụng hạn chế, chủ yếu ánh hưởng đến các

triệu chứng cơ năng (27) (69) (75) ce

Tiém so (Sclerosant injection)

That bang vong cao su (Rubber - band ligation)

Tia hồng ngoai (infra-red)

Máy dién truc tiép (WD2) (Direct current)

Cat lanh (Cryosurgery)

Dién luGng cuc (Bipolar diathermy)

Nong hau môn (Anal dilatation)

Ct co tron trong (Internal sphincterotomy)

Các loại phẫu thuật chính :

Phẫu thuật tam thời (Palliative surgery) : lấy máu tụ, thắt búi trĩ

Phẫu thuật tiệt căn (Curative surgery)

+ Lấy bỏ trĩ từng bó rời (Milligan Morgan, Parks, Ferguson và các cải tiến)

+ Lấy bỏ toàn bộ niêm mạc có trĩ (Whitehead và các cải tiến)

+ Lấy bỏ một khoanh niêm mạc bằng khâu máy (Longo) hoặc khâu gấp niêm mạc ống hậu môn (Nguyễn Mạnh Nhâm) (49)

Ở Việt Nam, đa số người bệnh ngại mổ nên có xu hướng xin điều trị nội khoa - thủ thuật nhiều hơn

1 .3 DIEU TRI BENH TRI BANG THỦ THUAT :

Trĩ có hai triệu chứng cơ bản : chảy máu và búi trĩ sa ra ngoài lỗ hậu môn Bởi vậy Hippocrate ghép hai từ Hi Lạp “Haema” = máu và “Rhoos” = chảy, tạo

nên từ Haemorrhoid là trí Các “đệm hậu môn” (anal cushion) của Thomson (74)

gồm các đám rối mạch máu, nối thông nhau (Shunt) như tổ chức hang (Cavernous tissu) bi sa ra ngoài qua lỗ hậu môn hẹp đo co thắt cơ tròn, đường máu đến động

mạch vẫn chảy vì có áp lực cao trong khi đường máu về thì bị tắc nghẽn do áp lực

về yếu Hậu quả là búi trĩ ngày càng bị sung huyết phì đại, dễ đàng chảy máu khi

phan đi qua Tất cả tạo nên một “vòng luấn quẩn": càng sa càng bị phì đại, sung

huyết, càng sung huyết, phì đại càng khó tụt vào trong ống hậu môn Mục đích của điều trị là phá vỡ “vòng luẩn quan” (Vicious cycle), va diéu tri hai triéu chứng chủ yếu đó Tuy điều trị phẫu thuật là tiệt căn nhất, hiệu quả nhất, ít tải

phát (nếu mổ đúng) nhưng bệnh nhân đều sợ đau và những biến chứng di chứng

của mổ xẻ như nhiễm khuẩn, áp xe, nứt kẽ, mất tự chủ hậu môn, lại ảnh hưởng -đến lao động, kinh tế vì phải nằm viện Bởi vậy mồ xẻ chỉ được chỉ định ở những

bệnh nhân nặng (khoảng 5% - 10% tổng số) Những trường hợp còn lại, tuy nặng

(điều trị nội bảo tồn không kết quả) nhưng trong chừng mực nào đó vẫn có thể điều trị bằng thủ thuật được vì điều trị thủ thuật nhằm mục tiêu :

+ Giải quyết búi trĩ : Tấn công vào cuống mạch cấp máu cho búi trĩ, làm giám hay cắt nguồn máu đến búi trĩ để nó teo hoặc hoại tử tự rụng Có thủ thuật

giải quyết sự co thắt cơ tròn để tạo đường về cho máu bằng nong hậu môn (Lord)

hoặc bằng cắt mở cơ tròn trong (Allgower)

+ Giải quyết sa búi trĩ : Cố định lớp niêm mạc ống hậu môn với thành ruột

(cơ tròn trong) thường là bằng việc tạo nên một tổ chức sơ (nhân Sơ) - do đó búi trĩ như được “treo” vào thành ruột nên không bị sa ra ngoài nữa

* Uu diém : Hầu hết các phương pháp điều trị bằng thủ thuật đều tiến hành

ở phía trên đường lược nên không phải dùng biện pháp vô cảm (không cần gây tê,

gây mê) Do đó :

*®#' Không đau : Qua kinh nghiệm thực tế, bệnh nhân thường không đau hay đau rất nhẹ (phải làm đúng kỹ thuật, trên đường lược ít nhất 5mm - I0Omm)

Đây là ưu điểm đặc biệt rất được người bệnh ưa chuộng

®° Vì không gây tê, gây mê, kỹ thuật lại thường đơn giản nên bệnh nhân

có thể đến điều trị ngay và về nhà ngay hoặc sau 30 phút - 1 giờ Người bệnh

không phải nằm viện và sau 1-2 ngày có thể lao động bình thường

*#' Tai biến và biến chứng ít, nếu có cũng thường dễ xử trí, tuy nhiên cũng

đã có những bệnh nhân tử vong - khi tiến hành phải rất thận trọng

(Xin xem thêm phần thảo luận - 4.11.2)

* Hiéu qua tuy kém phdu thuat nhung cũng đạt 70% - 80% - 90% tuỳ phương pháp, kỹ thuật và tác giả Tất nhién-t¥ lệ tái phát cũng cao hơn (nhưng khi

tái phát vẫn có thể lại tiếp tục điều trị bằng thủ thuật) (9) (16) (19) (36)

‘ Giá thành hạ, phù hợp với tình trạng kinh tế của nhân dân ta hiện nay

*#' Kỹ thuật, trang thiết bị thường đơn giản, có thể áp dụng ở tuyến huyện

% Có thể áp dụng cho những bệnh nhân toàn thân bị nặng, có bệnh phối

hợp (cao huyết áp, thận v.v ) -

Nhược điểm :

#% Tỷ lệ khỏi thấp hơn và tỷ lệ tái phát cao hơn mồ xẻ

*” Không sử dụng được ở những bệnh nhân trĩ nặng : tri d6 4, trí vòng, hỗn

hợp - hoặc ở bệnh nhân có kèm trĩ ngoại, hậu môn hẹp

#' Không có bệnh phẩm để xét nghiệm tế bao (vi thé) 2

1.4 THAT TRI BANG VONG CAO SU (Rubber band ligation): (Hinh 5

Nếu như trước đây, thủ thuật tiêm sơ được sử dụng rất rộng rãi để điều trị trĩ (những thầy thuốc trĩ - pi/e docror - đi khắp nước Mỹ với bơm tiêm và thuốc) thì từ những năm 70 của thế kỷ này, các nhà hậu môn học ngày càng chuyển nhiều sang phương pháp điều trị bằng vòng cao su, có những người bỏ hẳn tiêm

sơ mà chỉ đùng vòng cao su

Máy thắt trĩ của Barron có 2 ống kim loại hình trụ nối với một cán dài 24cm Vòng cao su đường kính ngoài 5mm, đường kính trong 1,5mm được mắc vào ống hình trụ đường kính 12mm nhờ một vật bằng nhựa cứng hình nón

1.4.2 Thủ thuật Hến hành như sau

#' Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa không chuẩn bị gì trước ngoài việc thụt

nhẹ giải thích để bệnh nhân hiểu và không cận gây mé, gây tê hay thuốc tiền mê

#' Nhất thiết phải thăm trực tràng và soi hậu môn để xác định chẩn đoán Cần đặc biệt chú ý - loại các thương tổn khác, xếp loại trĩ (để có được chỉ định đúng) Chọn một hay 2, 3 búi trĩ để that ,

“ Tién hanh diéu trị : Nếu có chỉ định, có thể tiến hành điều tr] ngay sau

khi khám : qua ống soi hậu môn dùng một panh kiểu Allis cong Cặp vào búi trĩ rồi

kéo nó vào trong lòng ống hình trụ Cần chú ý thắt trĩ ít nhất ở 0,5cm, trên đường

lược để tránh đau Khi cặp vào búi trĩ cẩn hỏi bệnh nhân nếu đau, ta phai nha

panh ra và cặp vào điểm cao hơn nữa đến khi bệnh nhân không thấy đau mới được (cũng cần lưu ý tránh nhầm cảm giác đau với cảm giác khó chịu của ống soi đặt

.trone hậu môn) 7

Khi đã chắc chắn búi trĩ bị kéo vào trong máy, ta bóp vào cái lẫy ở cán máy làm 2 ống hình trụ trượt qua nhau, đẩy vòng cao su ôm chặt lấy cổ búi trĩ Thủ

thuật này thực ra chỉ mất khoảng l - 2 phút Bó trĩ sẽ rụng sau 5 -I0 ngày

* Hiện nay có một số cải tiến :

Máy của Mc Givney, chỉ có một ống hình trụ để mắc vòng cao su Một que

kim loại nằm dọc theo cán máy sẽ đẩy vòng tuột vào cổ búi trĩ

Để kéo búi trĩ vào máy người ta đã cải tiến dùng máy hút để hút búi trĩ vào (Soullard) mà không cần dùng panh - như thế rất dé quan sát Đặc biệt xử dụng máy bằng chất dẻo trong suốt (dùng 1 lần) kết hợp với hút, người thầy thuốc có

thể quan sát được rất dễ dàng và không cần người phụ Một lần điều trị có thể thắt 1 hay 2, 3 búi trĩ Các đợt cách nhau 3-4 tuần

Từ năm 1992 chúng tôi có trực tiếp điêu trị cho 108 bệnh nhân dùng máy Mức Giveny - lúc đầu dùng 2 vòng cao su cho mỗi búi trĩ vì Sợ đứt (theo lời khuyên cua Mattana, Corman (21) (39), nhưng sau thấy chỉ dùng 1 vòng cao sư cling tot

không đứt Kinh nghiệm thấy có thể thất 2 búi trĩ Cùng một lúc và nên cho sau it

nhất 3 - 4 tuân hãy điêu trị tiếp đợt sau, khi điêu trị tiếp cân chú ý không được có

viêm cấp Chúng tôi dùng cả cho trï độ 2 (9,2%) độ 3 (85%) độ 4 (3,7%) với thời gian mắc bệnh trung bình 9,6 năm (2 - 20 năm), có nhiều bệnh nhân đã được điển trị bằng các phương pháp khác thất bạt hay tái phát (tiêm huyết thanh nón 6, tiêm Varicocid, thắt, bôi khô trĩ, mổ), điều trị 229 lần cho 292 biti tr ở 108 bệnh nhân Trừ 1 bệnh nhân, 107 bệnh nhân còn lạt trĩ đều rụng sau 5-10 ngày Chỉ có một

vài biến chứng nhẹ Nhược điểm cơ bản : bệnh nhân phải ải lại nhiều lần (bởi thế, nếu được riến hành ở các tuyến cơ sở thì rất thuận lợi cho người bệnh, nhất là

nhân dân ở vàng sâu, vùng xa) (50)

Để tăng cường tác dụng của phương pháp, có thể phối hợp tiêm sơ thêm sau khi thất vòng cao su (21), Eewis kết hợp vòng cao su với cát lạnh (Cryodestruction) (33)

Sau khi thắt, đặn bệnh nhân :

- C6 gang nhin ia đến hôm sau (ít nhất 12 giờ sau khi thắt)

- _ Ngâm hậu môn vào nước ấm, từ ngày thứ 2

- Khong ding khang sinh Nếu bệnh nhân táo, cần cho thuốc nhuận tràng

- Nếu đau có thể dùng thuốc giảm đau thông thường (Analgin,

Paracetamol )

Bệnh nhân được hẹn khám tuần một lần đến khi khỏi Dặn kỹ bệnh nhân : nếu chảy máu hay đau nhiều, sốt cao cần đến khám lại ngay

16