Nghiên cứu sự cải thiện khả năng tập trung chú ý của trẻ tự kỷ sau can thiệp ngôn ngữ trị liệu (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Trẻ em hôm nay, thế giới ngày mai, vì vậy việc chăm sóc sức khỏe chotrẻ em để phát triển toàn diện cả về mặt thể chất lẫn tinh thần là một vấn đềhết sức cần thiết. Chính vì thế khuyết tật ở trẻ em đã trở thành mối quan tâmlớn đối với gia đình và xã hội, trong đó rối loạn phát triển lan tỏa là một trongnhững khuyết tật đáng lo ngại hiện nay. Tự kỷ là một hội chứng trong nhóm các khuyết tật rối loạn phát triểnlan tỏa (pervasive developmental disorders) ở trẻ em, đặc trƣng bởi sự khiếmkhuyết kỹ năng xã hội, giao tiếp và rối loạn hành vi 27. Do những khiếmkhuyết nặng nề của nhiều kỹ năng phát triển, trẻ bị tự kỷ gặp khó khăn lớntrong hòa nhập xã hội. Năm 1980, Hiệp hội Tâm thần học Mỹ đã đƣa ra consố thống kê nhƣ sau: trong số những ngƣời tự kỷ đƣợc điều chỉnh về mặt xãhội phù hợp, chỉ có 1 3 có cơ hội việc làm và sống tự lập hoặc bán tự lập, còn23 thì vẫn ở mức độ khuyết tật nặng, không thể sống tự lập đƣợc và trở thànhgánh nặng cho gia đình và xã hội 12. Các nghiên cứu gần đây nhất cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng rối loạn phát triển lan tỏa kiểu tự kỷ khá cao trong dân số, ƣớc tính 60 10000 trẻ so với t ỷlệ mắc tự kỷ là 10 – 20 10000 trẻ, tỷ lệ nam mắc nhiều hơn nữ gấp 4 lần 27, 56. Tỷ lệ tự kỷ có xu hƣớng ngày càng gia tăng và rộng rãi trên toànthế giới 27. Trong các khó khăn về phát triển, rối loạn tập trung chú ý là một trongnhững trở ngại khiến trẻ khó bắt chước và học đƣợc những điều từ mọi ngƣờixung quanh. Cho đến nay, định nghĩa khả năng tập trung còn nhiều mô tảtƣơng đối chƣa thống nhất. Hầu hết các quan niệm cho rằng khả năng tậptrung bao gồm một loạt các kỹ năng nhƣ: kỹ năng duy trì sự chú ý trongkhoảng thời gian nhất định, kỹ năng nắm bắt thông tin, dịch chuyển sự tập trung và sàng bỏ các thông tin không cần thiết. Misrky, Anthony và CS nămđã xác định bốn yếu tố của tập trung đó là: thực hiện tập trung, duy trì, mãhóa và luân chuyển 54. Chƣơng trình can thiệp ngôn ngữ trị liệu cho trẻ tự kỷ bắt đầu bằng việchuấn luyện cho trẻ khả năng tập trung và khả năng nhìn mặt ngƣời đối thoại 9. Từ những kỹ năng ban đầu đó, trẻ có thể bắt chƣớc và học và những kỹnăng tiếp theo. Có thể nói việc thay đổi và cải thiện khả năng tập trung lànhững kỹ thuật quan trọng bậc nhất, là tiền đề giúp trẻ tự kỷ học cách sống,vui chơi, giao tiếp và kết giao nhƣ những thành viên khác trong xã hội. Tu ynhiên, đây là vấn đề khá mới, rất ít tài liệu trong và ngoài nƣớc mô tả đến tìnhtrạng này của trẻ, đến phƣơng pháp đánh giá và can thiệp nhằm tăng cƣờngkhả năng tập trung của t rẻ tự kỷ. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nàyvới mục tiêu: 1. Mô tả sự cải thiện khả năng tập trung chú ý của trẻ tự kỷ và mối tương quan sau can thiệp ngôn ngữ trị liệu.2. Bước đầu phân tích các yếu tố chính ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp ngôn ngữ trị liệu cho trẻ tự kỷ.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ LÝ THANH

NGHI£N CøU Sù C¶I THIÖN KH¶ N¡NG TËP TRUNG - CHó ý CñA TRÎ Tù Kû

SAU CAN THIÖP NG¤N NG÷ TRÞ LIÖU

Chuyên ngành : PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của nhiều tập thể và cá nhân Nhân dịp luận văn hoàn thành, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn đến:

- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và Bộ môn Phục hồi chức năngTrường Đại học Y Hà Nội

- Đảng ủy, Ban Lãnh đạo Bệnh viện C Đà Nẵng đã tạo điều kiện cho tôi học tập

và nghiên cứu trong thời gian qua

Với tất cả sự kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- PGS.TS Cao Minh Châu, Chủ nhiệm Bộ môn PHCN Trường Đại học Y

Hà Nội, Phó Giám đốc Trung tâm PHCN Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học tập và nghiên cứu

- PGS.TS Vũ Thị Bích Hạnh, Phó Chủ nhiệm Bộ môn PHCN Trường

Đại học Y Hà Nội – người thầy đã trực tiếp chỉ bảo, luôn dành cho tôi những tình cảm ân cần và giúp đỡ tôi tận tình trong thời gian học tập và thực hiện luận văn

- GS.TS Nguyễn Xuân Nghiên, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn PHCN

Trường Đại học Y Hà Nội, nguyên Giám đốc Trung tâm PHCN Bệnh viện Bạch mai, người thầy đã cho tôi thấy vị trí và tầm quan trọng của chuyên ngành

PHCN

- TS Nguyễn Hữu Quốc Nguyên, Giám đốc Bệnh viện C Đà Nẵng đã tạo

điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu trong thời gian qua

Tôi vô cùng biết ơn các cô chú, anh chị bác sỹ, y tá, KTV Trung tâm PHCN Bệnh viện Bạch Mai, Khoa PHCN Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới các đồng nghiệp, các anh chị cùng học và tất cả bạn bè thân thiết đã luôn khuyến khích, giúp đỡ tôi trong thời gian qua

và trưởng thành

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 18 tháng 11năm 2011

Trần Thị Lý Thanh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Tác giả luận văn

Trần Thị Lý Thanh

ADI – R Thang phỏng vấn chẩn đoán tự kỷ - bản sửa đổi

(Autism Diagnostic Interview Revised)

(Autism Diagnostic Observation Schedule)

other Comorbidities

(The Childhood Autism Rating Scale)

kỳ - tái bản lần 4 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- Forth Edition)

DANH SÁCH TRẺ EM TỰ KỶ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TRONG NGHIÊN CỨU

(tháng) Giới Địa chỉ Ngày vào

viện

1 Nguyễn Gia H 41 Nam Hoàn Kiếm- Hà Nội 06/02/2011

2 Đinh Nguyễn Q 60 Nam Đống Đa- Hà Nội 14/02/2011

3 Dương Mạnh Q 36 Nam Hai Bà Trưng- Hà Nội 18/02/2011

4 Lê Quang Tuấn N 48 Nam Hai Bà Trưng- Hà Nội 24/02/2011

5 Nguyễn Đức L 36 Nam Hai Bà Trưng- Hà Nội 25/02/2011

6 Nguyễn Thái Đông L 31 Nam Hoàng Mai- Hà Nội 28/02/2011

7 Tạ Thùy A 31 Nữ Hai Bà Trưng- Hà Nội 01/03/2011

8 Trần Huy H 38 Nam Hai Bà Trưng- Hà Nội 01/03/2011

9 Bùi Hiền A 42 Nữ Hai Bà Trưng- Hà Nội 02/03/2011

10 Nguyễn Hoàng H 36 Nam Hai Bà Trưng- Hà Nội 02/03/2011

11 Nguyễn Xuân D 37 Nam Đống Đa- Hà Nội 02/03/2011

12 Nguyễn Mạnh H 48 Nam Hai Bà Trưng- Hà Nội 05/03/2011

13 Đinh Quang H 36 Nam Tây Hồ- Hà Nội 10/03/2011

14 Đặng Đình G 36 Nam Long Biên- Hà Nội 21/03/2011

15 Ngô Nhật Tr 60 Nam Từ Liêm- Hà Nội 22/03/2011

16 Nguyễn Đức L 72 Nam Lâm Thao- Phú Thọ 22/03/2011

17 Lê Ngọc L 72 Nam Hoàng Mai- Hà Nội 22/03/2011

18 Đoàn Phương A 28 Nữ Ba Đình- Hà Nội 23/03/2011

19 Nguyễn Đức D 48 Nam Phủ Lý- Hà Nam 24/03/2011

20 Tô Đỗ Hương G 39 Nữ Hoàng Mai- Hà Nội 25/03/2011

21 Dương Quỳnh P 60 Nữ Mê Linh- Hà Nội 26/03/2011

22 Phạm Châu L 48 Nữ Đống Đa- Hà Nội 26/03/2011

23 Phạm Đức Đ 48 Nam Hà Đông- Hà Nội 01/04/2011

24 Nguyễn Minh H 36 Nam Đống Đa- Hà Nội 01/04/2011

25 Lê Phú Tr 48 Nam Đông Anh- Hà Nội 05/04/2011

26 Đặng Trần Gia B 48 Nam Hoàng Mai- Hà Nội 06/04/2011

30 Nguyễn Đức Ph 36 Nam Thanh Xuân- Hà Nội 18/04/2011

31 Phạm Thành Đ 48 Nam Ứng Hòa- Hà Nội 20/04/2011

32 Hoàng Trần Khánh D 48 Nam Đống Đa- Hà Nội 12/05/2011

33 Nguyễn Hoàng V 36 Nam Sóc Sơn- Hà Nội 16/05/2011

34 Nguyễn Phúc A 36 Nam Hai Bà Trưng- Hà Nội 18/05/2011

35 Đinh Nguyễn Duy A 42 Nam Hoàng Mai- Hà Nội 25/05/2011

Xác nhận của cô hướng dẫn Xác nhận Bệnh Viện

Trường Đại học Y Hà Nội

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1: PHIẾU PHỎNG VẤN CHA MẸ

I Phần hành chính

Thông tin gia đình

3 Tiền sử phát triển

3.1 Phát triển vận động

- Bình thường

- Chậm

- Mô tả: ………

3.3 Giác quan

3.4 Khả năng hiểu/ diễn đạt ngôn ngữ

- Khi bạn nói truyện với trẻ, trẻ hiểu được bao nhiêu?

- Trẻ thường làm cách nào để cho bạn biết đồ vật trẻ muốn?

- Trẻ có chơi cùng các bạn không?

- Trẻ có theo được các hoạt động của lớp không?

3.6 Vui chơi

- Trẻ thích chơi đồ chơi/ trò chơi gì? ………

- Trẻ chơi như thế nào?

- Trẻ chơi với ai hay chơi một mình? ………

4 Các hoạt động chăm sóc tại nhà

- Trẻ tự làm được những hoạt động gì?

- Trẻ làm như thế nào?

- Mức độ trợ giúp:

1 Làm mẫu 2 Làm thay 3.Chỉ nói trẻ tự làm

- Cha mẹ/ người chăm sóc có chơi với trẻ:

Sử dụng phiếu theo dõi đánh giá A-TAC

Hà Nội, ngày ………tháng……… năm 2010

Người điều tra

Trần Thị Lý Thanh

Có ít nhất 6 dấu hiệu ở các mục sau:

A KHIẾM KHUYẾT VỀ QUAN HỆ XÃ HỘI: Có ít nhất 2 dấu hiệu

1 Khiếm khuyết về kỹ năng không lời

1.1 Không giao tiếp bằng mắt khi được gọi hỏi

1.2 Không chỉ tay vào vật trẻ thích

1.3 Không kéo tay người khác để đưa ra yêu cầu

1.4 Không biết xòe tay xin, khoanh tay ạ để xin

1.5 Không biết gật đầu đồng ý/ lắc đầu phản đối

1.6 Không biểu hiên nét mặt khi đồng ý/ phản đối

1.7 Không chào hỏi bằng điệu bộ

2 Quan hệ với bạn bè cùng tuổi khó khăn

2.8 Không chơi khi trẻ khác rủ

2.9 Không chủ động rủ trẻ khác chơi

2.10 Không chơi cùng một nhóm trẻ

2.11 Không biết tuân theo luật chơi

3 Kém, không biết chia xẻ mối quan tâm với mọi người xung quanh

3.12 Không biết khoe khi được cho đồ vật

3.13 Không biết khoe đồ vật mà trẻ thích

3.14 Không biểu hiện nét mặt thích thú khi được cho

4 Quan hệ xã hội, thể hiện tình cảm kém

4.15 Không thể hiện vui khi bố mẹ về

4.16 Không âu yếm với bố mẹ

4.17 Không nhận biết sự có mặt của người khác

4.18 Không quay đầu lại khi được gọi tên

4.19 Không thể hiện vui buồn

4.20 Có biểu hiện tình cảm bất thường khi không đồng ý

B KHIẾM KHUYẾT VỂ GIAO TIẾP: có ít nhất 1 dấu hiệu

5 Chậm nói so với trẻ cùng độ tuổi

6 Không biết khởi xướng, duy trì hội thoại

6.21 Không tự gọi đối tượng giao tiếp

6.22 Không tự thể hiện nội dung giao tiếp

6.23 Không duy trì hội thoại bằng lời

6.24 Không biết nhận xét, bình luận

6.25 Không biết đặt câu hỏi

7 Sử dụng ngôn ngữ trùng lặp hoặc dập khuôn hoặc ngôn ngữ lập dị

7.26 Phát ra một chuỗi âm thanh khác thường

7.27 Phát ra một số từ lặp lại

7.28 Nói một câu cho mọi tình huống

7.29 Nhại lại lời người khác nghe thấy trong quá khứ

7.30 Nhại lại lời người khác vừa nghe thấy

8 Kỹ năng chơi đa dạng, giả vờ kém hoặc không biết chơi bắt chước mang tính xã hội phù hợp với tuổi

8.31 Không biết chơi với đồ chơi

8.32 Chơi với đồ chơi bất thường (mút, ngửi…)

8.33 Ném, gặm, đập đồ chơi

8.34 Không biết chơi giả vờ

8.35 Không biết bắt chước hành động

8.36 Không biết bắt chước âm thanh

C HÀNH VI BẤT THƯỜNG: có ít nhất 1 dấu hiệu

9 Bận tâm bao trùm, thích thú mang tính định hình bất thường cả về cường độ và

độ tập trung

9.37 Thích chơi với đồ chơi/ đồ vật…

9.38 Thích sờ bề mặt…

10 Bị cuốn hút mạnh mẽ bất thường vào hoạt động hoặc “nghi thức” nhất định

10.39 Quá thích chơi với đồ vật/ đồ chơi

10.40 Quá thích hoạt động của đồ dùng trong nhà…

11 Có những cử động mang tính lặp lại hoặc rập khuôn

11.41 Quá thích đu đưa chân tay, thân mình

11.44 Quá thích vê, xoắn, vặn tay

12 Bận tâm dai dẳng với những chi tiết của vật

12.45 Quá chú ý tới một phần nào đó của đồ vật/ đồ chơi

12.46 “Nghiên cứu” đồ vật/ đồ chơi

Đánh giá:

tâm thích đáng đến các bài học ở lớp hay các hoạt

động xung quanh không?

bài tập hoặc các trò chơi không?

trẻ?

hoàn thành trò chơi, bài tập ?

hoạt động?

cầu phải cố gắng về trí tuệ (ví dụ: các trò chơi đóng

vai, tưởng tượng…)

không?

Nếu “thường xuyên” hoặc “thỉnh thoảng” với bất

kỳ câu hỏi nào thì:

a Trẻ có gặp khó khăn để bắt đầu công việc, hoạt động

không?

một hoạt động không?

với bạn bè của trẻ ở trường hoặc ở nhà

một cách nghiêm trọng không?

đ Sự mất tập trung chú ý của trẻ bắt đầu xuất hiện ở độ

STT I Hành vi định hình Điểm

điểm nào đó ít nhất 5 giây không?

khoảng 5 giây một lần hoặc hơn không?

không hay từ chối ăn loại thức ăn mà người khác

thường ăn?

không?

khác không?

khi đứng yên không?

STT II Giao tiếp Điểm

không?

giờ dùng từ tôi để yêu cầu?

kỳ dị khó hiểu?

được vật trẻ muốn không?

biết tóm tắt một câu chuyện?

Tổng điểm

29 Trẻ có hay tránh nhìn mắt khi giao tiếp không?

khen, gây cười khi tiếp xúc không?

hoặc tỏ ra không thân thiện?

nhận thức là có người ở trước mặt)?

nghi thức nhất định nào đó không?

tắc, trật tự của riêng trẻ bị thay đổi?

nghị, yêu cầu hay ra lệnh?

0 điểm: Không bao giờ quan sát thấy

1 điểm: Hiếm khi quan sát thấy (1- 2 lần trong 6 giờ)

2 điểm: Thỉnh thoảng quan sát thấy (3- 4 lần trong 6 giờ)

3 điểm: Thường xuyên quan sát thấy (5- 6 lần trong 6 giờ)

IV Các dấu hiệu rối loạn phát triển khác Điểm

Có Không

không?

chậm phát triển nào trước 3 tuổi không?

không?

không?

suốt 3 năm đầu không?

Tổng điểm( số dấu (+) được khoanh)

B - Chương trình tiếp tục

C - Chương trình nâng cao

CHƯƠNG TRÌNH KHỞI ĐẦU (A)

Kỹ năng chú ý:

Tự ngồi ghế

Đưa mắt nhìn khi được gọi tên

Đưa mắt nhìn khi nghe mệnh lệnh “Nhìn cô này”

Làm theo mệnh lệnh “Bỏ tay xuống”

Kỹ năng hiểu ngôn ngữ:

Làm theo chỉ dẫn đơn giản

Chỉ các bộ phận cơ thể

Nhận biết đồ vật, bức tranh, người thân

Làm theo yêu cầu hành động

Nhận biết hành động trong tranh, trong thực tế

Chỉ vào các bức tranh trong sách

Nhận biết sở hữu

Nhận biết các âm thanh của môi trường xung quanh

Kỹ năng thể hiện ngôn ngữ:

Chỉ vào thứ mà trẻ muốn khi được hỏi “con muốn gì”

Gọi tên đồ vật, bức tranh

Tự chỉ vào đồ vật mà trẻ muốn

Bắt chước âm thanh và từ

Gọi tên người thân

Nói hoặc dùng cử chỉ để thể hiện nhu cầu

Để trẻ lựa chọn

Trả lời câu hỏi mang tính xã giao

Gọi tên hành động trong tranh, tên đồ vật nhờ chức năng, tên sở hữu

Kỹ năng tiền học đường:

So cặp, các vật giống nhau, khác nhau

Vật với tranh, tranh với vật

Màu sắc, hình khối, chữ cái, chữ số

Tự kết thúc hoạt động đơn giản

Nhận biết chữ cái số đếm

Đếm vẹt đến mười, đếm đồ vật

Kỹ năng tự chăm sóc:

Cầm cốc uống nước

Biết dùng thìa (xúc), đũa (gắp) thức ăn

Cởi tất, giày, quần, áo

Biết cầm khăn lau miệng, biết tự đi tiểu

Ánh mắt trẻ duy trì được năm giây khi được gọi tên

Trẻ quay lại nhìn khi gọi tên lúc đang chơi, khi ở khoảng cách xa Hỏi lại “gì cơ” khi được gọi tên (biết nói dạ)

Kỹ năng bắt chước:

Bắt chước các cử động thô khi đang đứng

Bắt chước một chuỗi cử động thô

Bắt chước chuỗi hoạt động với đồ vật

Bắt chước hoạt động đi cặp với âm thanh

Bắt chước các hình vẽ đơn giản

Kỹ năng hiểu ngôn ngữ:

Nhận biết các trạng thái cảm xúc

Thực hiện được chỉ dẫn hai bước

Nhận biết địa điểm

Đưa được hai vật

Phân biệt được tính trạng, các thể loại, đại từ nhân xưng

Đòi hỏi

Nhận biết vật trong tầm mắt khi nghe mô tả về vật

Lấy được vật ngoài tầm nhìn

Phân biệt giới

Phát hiện vật bị mất

Trả lời các câu hỏi cái gì, ở đâu, ai? về các đồ vật hoặc tranh Trả lời câu hỏi có/ không

Gọi tên vật khi sờ vào chúng

Kỹ năng thể hiện ngôn ngữ:

Bắt chước phát ngôn hai đến ba từ

Yêu cầu bằng cả câu khi trẻ được hỏi “con muốn cái gi”

Tự yêu cầu bằng cả câu về vật mà trẻ muốn

Gọi cha mẹ từ khoảng cách xa

Kể chức năng đồ vật, các bộ phận cơ thể, các địa điểm

Nói các câu đơn giản “đây là cái…”

Các thông tin qua lại: cháu có …

Hỏi các câu hỏi: “cái gì đây? ở đâu?”

Gọi tên, vị trí, đại từ nhân xưng

Mô tả bức tranh băng câu, mô tả đồ vật bằng tính từ

Trả lời câu hỏi: “ở đâu? khi nào?”

Mô tả chuỗi các tranh

Chơi đóng vai với búp bê

Đề nghị giúp đỡ ai đó

Kỹ năng tiền học đường:

So cặp, các vật cùng thể loại, chữ hoa và chữ thường, các từ đã chọn Nói đúng số lượng của đồ vật

Phân biệt nhiều hơn, ít hơn

Duy trì tiếp xúc bằng mắt khi nói chuyện

Duy trì tiếp xúc bằng mắt khi hướng dẫn hoạt động nhóm

Kỹ năng bắt chước:

Bắt chước các chuỗi phức tạp

Bắt chước các ban chơi

Bắt chước trả lời của bạn

Kỹ năng hiểu ngôn ngữ:

Thực hiện được chỉ dẫn ba bước, phức tạp từ một khoảng cách Gọi tên người, vật, địa điểm khi nghe nói đến

Phát hiện được chi tiết giống nhau, khác nhau, số ít, số nhiều

Trả lời câu hỏi: cái gì? ở đâu về một câu chuyện ngắn, chủ đề Thực hiện được theo yêu cầu: “hãy kể về …”

Phân biệt: khi nào phải nêu câu hỏi, khi nào phải trao đổi thông tin

Kỹ năng thể hiện ngôn ngữ:

Khẳng định: “cháu không biết” khi nghe câu hỏi không quen thuộc

Kể lại một câu chuyện, mô tả các chủ đề

Kể các câu chuyện của bản thân

Lắng nghe cuộc nói chuyện và hỏi các câu hỏi liên quan

Đòi hỏi được hiểu biết kiến thức

Trả lời được các kiến thức thông thường, nâng cao

Ngôn ngữ trừu tượng:

Trả lời câu hỏi: “tại sao? nếu ?”

Dự báo kết quả

Giải thích, diễn giải

Kỹ năng học thuật:

Định nghĩa nhân vật, địa điểm …

Đọc các từ thông dụng, đánh vần từ đơn giản

Gọi tên âm của con chữ, gọi tên từ bắt đầu bằng tên con chữ Nhận biết từ đồng nghĩa, mối liên hệ thời gian

Kỹ năng xã hội:

Theo các chỉ dẫn của bạn

Trả lời câu hỏi của bạn

Đáp ứng khi bạn bè rủ chơi

Biết chơi nhóm, rủ các bạn chơi

Trao đổi thông tin với bạn bè

Yêu cầu và biết giúp đỡ các bạn

Kỹ năng sẵn sàng đợi lượt

Nêu ý kiến thông qua quan sát

Trao đổi ý kiến lẫn nhau trong nhóm

Hát, đọc thơ tập thể

Hô trả lời khi được gọi tên

Giơ tay xin phát biểu

Kỹ năng tự chăm sóc:

Đánh răng

Kéo khóa áo, cài nút áo

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trẻ em hôm nay, thế giới ngày mai, vì vậy việc chăm sóc sức khỏe cho trẻ em để phát triển toàn diện cả về mặt thể chất lẫn tinh thần là một vấn đề hết sức cần thiết Chính vì thế khuyết tật ở trẻ em đã trở thành mối quan tâm lớn đối với gia đình và xã hội, trong đó rối loạn phát triển lan tỏa là một trong những khuyết tật đáng lo ngại hiện nay

Tự kỷ là một hội chứng trong nhóm các khuyết tật rối loạn phát triển lan tỏa (pervasive developmental disorders) ở trẻ em, đặc trưng bởi sự khiếm khuyết kỹ năng xã hội, giao tiếp và rối loạn hành vi [27] Do những khiếm khuyết nặng nề của nhiều kỹ năng phát triển, trẻ bị tự kỷ gặp khó khăn lớn trong hòa nhập xã hội Năm 1980, Hiệp hội Tâm thần học Mỹ đã đưa ra con

số thống kê như sau: trong số những người tự kỷ được điều chỉnh về mặt xã hội phù hợp, chỉ có 1/ 3 có cơ hội việc làm và sống tự lập hoặc bán tự lập, còn 2/3 thì vẫn ở mức độ khuyết tật nặng, không thể sống tự lập được và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội [12]

Các nghiên cứu gần đây nhất cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng rối loạn phát triển lan tỏa kiểu tự kỷ khá cao trong dân số, ước tính 60 / 10000 trẻ so với tỷ

lệ mắc tự kỷ là 10 – 20 / 10000 trẻ, tỷ lệ nam mắc nhiều hơn nữ gấp 4 lần [27], [56] Tỷ lệ tự kỷ có xu hướng ngày càng gia tăng và rộng rãi trên toàn thế giới [27]

Trong các khó khăn về phát triển, rối loạn tập trung - chú ý là một trong những trở ngại khiến trẻ khó bắt chước và học được những điều từ mọi người xung quanh Cho đến nay, định nghĩa khả năng tập trung còn nhiều mô tả tương đối chưa thống nhất Hầu hết các quan niệm cho rằng khả năng tập trung bao gồm một loạt các kỹ năng như: kỹ năng duy trì sự chú ý trong khoảng thời gian nhất định, kỹ năng nắm bắt thông tin, dịch chuyển sự tập

2

trung và sàng bỏ các thông tin không cần thiết Misrky, Anthony và CS năm

đã xác định bốn yếu tố của tập trung đó là: thực hiện tập trung, duy trì, mã hóa và luân chuyển [54]

Chương trình can thiệp ngôn ngữ trị liệu cho trẻ tự kỷ bắt đầu bằng việc huấn luyện cho trẻ khả năng tập trung và khả năng nhìn mặt người đối thoại [9] Từ những kỹ năng ban đầu đó, trẻ có thể bắt chước và học và những kỹ năng tiếp theo Có thể nói việc thay đổi và cải thiện khả năng tập trung là những kỹ thuật quan trọng bậc nhất, là tiền đề giúp trẻ tự kỷ học cách sống, vui chơi, giao tiếp và kết giao như những thành viên khác trong xã hội Tuy nhiên, đây là vấn đề khá mới, rất ít tài liệu trong và ngoài nước mô tả đến tình trạng này của trẻ, đến phương pháp đánh giá và can thiệp nhằm tăng cường khả năng tập trung của trẻ tự kỷ Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu:

1 Mô tả sự cải thiện khả năng tập trung - chú ý của trẻ tự kỷ và mối tương quan sau can thiệp ngôn ngữ trị liệu

2 Bước đầu phân tích các yếu tố chính ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp ngôn ngữ trị liệu cho trẻ tự kỷ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ TỰ KỶ

Tự kỷ là một hội chứng trong nhóm các khuyết tật rối loạn phát triển lan tỏa ở trẻ em, đặc trưng bởi sự khiếm khuyết kỹ năng xã hội, giao tiếp và rối

loạn hành vi [2], [19], [27]

1.1.2 Tóm tắt những quan niệm về bản chất của tự kỷ

Năm 1911, bác sĩ tâm thần người Thụy sỹ Engen Bleuler đã cho rằng tự

kỷ có thể là hậu quả thứ phát của bệnh tâm thần [9], [63] Năm 1943, Leo Kanner (1894 - 1981), một bác sĩ tâm thần người Hoa Kỳ đã mô tả tự kỷ là những trẻ thiếu sự quan tâm đến người khác, thường xuất hiện sau hai tuổi rưỡi và coi đó là đối tượng điều trị của y học [9], [15], [41], [47]

Tiếp sau đó, Hans Asperger (1944), bác sĩ nhi khoa người Áo cũng mô

tả một nhóm trẻ với những triệu chứng tương tự tự kỷ nhưng có khả năng tư duy cao hơn và mức độ trầm trọng nhẹ hơn, mà về sau gọi là hội chứng Asperger [8], [27]

Cuối những năm 50, và đặc biệt những năm 60 của thế kỷ XX, quan niệm về tự kỷ đã thay đổi rõ rệt Những luận thuyết về bản chất sinh học của

tự kỷ được quan tâm Bernard Rimland (1964) và một số nhà nghiên cứu khác (thời kỳ 1960 - 1970) cho rằng nguyên nhân của tự kỷ là do những thay đổi của cấu trúc lưới trong bán cầu não trái, hoặc do những thay đổi về sinh hóa

và chuyển hóa ở những đối tượng này Do đó, những trẻ tự kỷ không có khả năng liên kết các kích thích thành kinh nghiệm của bản thân, không giao tiếp được vì thiếu khả năng khái quát hóa những điều cụ thể Từ đó, quan niệm được nhiều chuyên gia y tế chấp nhận trong một thời gian dài đó là một bệnh

4

thần kinh đi kèm với tổn thương chức năng não Quan niệm này tồn tại tới năm 1999 tại Hội nghị toàn quốc về tự kỷ của Hoa Kỳ, các chuyên gia cho rằng tự kỷ nên được xếp vào nhóm các rối loạn phát triển lan tỏa Theo đó, tự

kỷ là một hội chứng thần kinh - hành vi sinh ra do bất thường chức năng của

hệ thần kinh gây nên các rối loạn phát triển [9], [18], [42] Hội chứng tự kỷ hoặc phổ tự kỷ (autism spectrum disorders) gồm một nhóm rối loạn phát triển lan tỏa đặc trưng bởi 3 nhóm rối loạn: hành vi, kỹ năng xã hội và giao tiếp [47] Cũng tại Hội nghị này, tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tự kỷ đã được đưa

ra Đó là tiêu chuẩn DSM - IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV) Nhờ đó, việc xác định trẻ bị tự kỷ được dễ dàng hơn

“dịch tự kỷ” đã xuất hiện tại quốc gia này [5] Theo điều tra tại vùng phía Nam sông Thames năm 2006 cho thấy tỷ lệ mắc tự kỷ là 38,9/ 10000 [25]

Nhiều nghiên cứu cho thấy nam mắc tự kỷ nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam/ nữ là 4/ 1 [27], [30], [31], [47], [56]

Tại Việt Nam chưa có con số thống kê chính thức về tỷ lệ trẻ tự kỷ, theo một nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang và cs tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung Ương thống kê giai đoạn 2000 – 2007, có 1454 trẻ tự kỷ chiếm 0,7% tổng số trẻ đến khám tại viện, tỷ lệ trẻ tự kỷ khám năm 2007 cao gấp năm mươi lần so với năm 2000 [7]

Nhìn chung, tỷ lệ mắc tự kỷ có xu hướng ngày càng gia tăng và xuất hiện ở mọi quốc gia trên thế giới Nguyên nhân có thể do khái niệm về tự kỷ ngày càng được mở rộng, nhận thức của gia đình tốt hơn cũng như các phương tiện chẩn đoán đầy đủ hơn so với trước đây [57]

0 5 10 15 20 25 30 35 40

6

1.1.4 Nguyên nhân của tự kỷ

Trước kia, các nghiên cứu tập trung vào các tổn thương tâm lý, nhưng ngày nay nguyên nhân này đã bị bác bỏ và các nhà khoa học đang đi sâu vào tìm kiếm các nguyên nhân thần kinh và tổn thương não trước, trong và sau sinh [63] Các yếu tố nguy cơ gây tổn thương não gồm [2], [16], [17]:

- Yếu tố nguy cơ trước sinh: Mẹ nhiễm vi rút như: rubella, sởi, cúm…

mẹ mắc bệnh như: đái tháo đường, hoặc dùng thuốc chống động kinh

- Yếu tố nguy cơ trong sinh: Đẻ non, đẻ mổ, ngạt, sang chấn sản khoa…

- Yếu tố nguy cơ sau sinh: Thiếu ôxy não, vàng da sơ sinh, chấn thương, mắc bệnh nặng…

Theo Hiệp hội Sức khỏe Tâm thần Quốc tế (2007): Hiện nay các nhà khoa học cho rằng có những bất thường trong những mã di truyền và gen có thể có trong bệnh tự kỷ [5] Theo các nghiên cứu, tỷ lệ bệnh do gen chiếm khoảng 10%, có liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính X, gen Neuroligin ở vị trí Xq 13 Có sự phối hợp của nhiều gen cùng với sự tác động của môi trường dẫn tới tự kỷ Các nghiên cứu xác định có hơn mười gen nằm trên các nhiễm sắc thể và nhiễm sắc thể X gãy có liên quan đến hội chứng tự kỷ [17]

Ngoài ra, một số tác giả còn đề cập tới sự liên quan giữa môi trường và

tự kỷ Ví dụ như sự ô nhiễm nguồn nước do kim loại nặng, vắc - xin chứa thủy ngân, sự thiếu quan tâm của gia đình, để trẻ chơi một mình…[9]

1.1.5 Phân loại tự kỷ

 Theo Hội Tâm thần học Hoa Kỳ

Có năm chứng thuộc nhóm các rối loạn phát triển lan tỏa kiểu tự kỷ bao gồm:

Hội chứng Asperger

Hội chứng này được thầy thuốc nhi khoa người Áo tên là Hans Asperger

mô tả đầu tiên năm 1944 Bệnh nhi thường có năng lực trí tuệ tương đối bình thường, nhưng có một số điểm đặc trưng sau:

- Khiếm khuyết về xã hội: Thiếu giao lưu xã hội, kết bạn, chia sẻ

- Khiếm khuyết về kỹ năng giao tiếp tinh tế: Trẻ nói lưu loát nhưng có khó khăn về hội thoại, sử dụng kỹ năng không lời kém

- Trẻ có những quan tâm đặc biệt, bất thường cả về cường độ và độ tập trung, có ưu thế các cử động định hình cố định

Tự kỷ điển hình

Hội chứng Rett

Bệnh lý này khá hiếm gặp, chỉ gặp ở trẻ gái từ 6 đến 18 tháng Trẻ có thời kỳ phát triển gần như bình thường sau đó xuất hiện các triệu chứng thoái triển và khác biệt hoàn toàn tự kỷ Não và đầu không phát triển nữa, trẻ bị chậm phát triển về trí tuệ và xã hội ngày càng nặng Trẻ không nói được, mất thăng bằng và hay bị co giật Sự khác biệt với tự kỷ:

- Thoái triển cả ngôn ngữ, vận động, trí tuệ chậm nặng, trong khi trẻ tự

kỷ có trí tuệ gần bình thường

- Mắt trẻ Rett thường nhìn chằm chằm còn trẻ tự kỷ thì liếc mắt nhìn

Hội chứng mất hòa nhập của trẻ em

Rất ít trẻ bị tự kỷ được chẩn đoán là hội chứng thoái triển tuổi ấu thơ, tỷ lệ hội chứng này khoảng 2/ 100000 trẻ Trẻ phát triển về giao tiếp, xã hội hầu như bình thường tới 3 - 4 tuổi, sau đó thoái triển, khác với tự kỷ ở điểm sau:

- Bị khiếm khuyết nặng về giao tiếp, vận động và về quan hệ xã hội

- Trẻ còn bị mất kiểm soát đại tiểu tiện, động kinh và chậm phát triển trí tuệ nặng

Rối loạn phát triển lan tỏa không đặc hiệu khác

Bao gồm tất cả những trường hợp không phải những bệnh lý trên Trẻ cũng bị rối loạn về tương tác xã hội, giao tiếp và hành vi

- Khiếm khuyết một trong ba kỹ năng trên quá nhẹ để chẩn đoán nhưng quá nặng để xếp vào bệnh lý nhẹ hơn (coi là tự kỷ nhẹ)

8

- Xuất hiện sau 30 tháng tuổi

- Là sự xếp loại nhất thời khi các dấu hiệu quyết định, các khiếm khuyết gợi ý dạng tàn tật khác như: loạn thần, loạn ngữ nghĩa [3], [9], [18]

 Phân loại theo mức độ nặng của Lovaas

Tự kỷ mức độ nhẹ

Trẻ có khả năng giao tiếp khá tốt Trẻ hiểu ngôn ngữ nhưng gặp khó khăn khi diễn đạt, khởi đầu và duy trì hội thoại Giao tiếp không lời, giao tiếp mắt có nhưng ít Quan hệ xã hội tốt nhưng chỉ khi cần, khi được yêu cầu hoặc nhắc nhở Trẻ biết chơi với bạn, chia sẻ tình cảm, mối quan tâm nhưng có xu hướng thích chơi một mình Trẻ có khó khăn khi học các kỹ năng cá nhân xã hội nhưng khi học được thì thực hiện một cách rập khuôn, cứng nhắc

Tự kỷ mức độ trung bình

Khả năng giao tiếp của trẻ rất hạn chế Trẻ chỉ biết một số từ liên quan trực tiếp đến trẻ, chỉ nói được câu từ ba đến bốn từ, không thể thực hiện hội thoại, rất ít giao tiếp bằng mắt Giao tiếp không lời cũng hạn chế, dừng lại ở mức biết gật, lắc đầu, chỉ tay Tình cảm với người thân khá tốt Khi chơi với bạn trẻ thường chỉ chú ý đến đồ chơi Trẻ chỉ bắt chước và làm theo những yêu cầu khi thích, độ tập trung rất ngắn Trẻ chỉ làm được các kỹ năng xã hội đơn giản như tự ăn, mặc áo

Tự kỷ mức độ nặng

Khả năng giao tiếp của trẻ rất kém Trẻ chỉ nói vài từ, thường nói linh tinh, không giao tiếp bằng mắt Giao tiếp không lời rất kém, thường kéo tay người khác Trẻ thường chơi một mình, ít hoặc không quan tâm đến xung quanh, tình cảm rất hạn chế Trẻ rất tăng động, khả năng tập trung và bắt

chước rất kém Trẻ bị cuốn hút mạnh mẽ vào những vật hoặc hoạt động đặc

biệt, bất thường Trẻ không làm được các kỹ năng cá nhân, xã hội [9], [34]

 Phân loại theo Thang đánh giá tự kỷ ở trẻ em (Childhood Autism

Rating Scale CARS)

 Phân loại theo Thang đánh giá tự kỷ của Gilliam (Gilliam Autism

Rating Scale - GARS)

- Dưới 80 điểm: Tự kỷ nhẹ (rất nhẹ và nhẹ)

- Từ 80 đến 120 điểm: Tự kỷ vừa (dưới, trung bình và trên trung bình)

- Từ 120 điểm trở lên: Tự kỷ nặng (nặng và rất nặng) [10], [33]

1.1.6 Chẩn đoán tự kỷ ở trẻ em

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ (DSM-IV)

A Tổng số sáu tiêu chuẩn hoặc hơn từ (1), (2), (3) và có ít nhất hai tiêu chuẩn từ (1), và một từ (2), (3)

1 Khiếm khuyết về quan hệ xã hội, biểu hiện ít nhất bằng hai trong số các biểu hiện sau:

a Khiếm khuyết về kỹ năng không lời (như mắt nhìn mắt, thể hiện bằng nét mặt, tư thế cơ thể và các cử chỉ nhằm điều hành quan hệ xã hội)

10

b Quan hệ với bạn bè cùng tuổi khó khăn

c Kém, không biết chia xẻ mối quan tâm với mọi người xung quanh (không biết khoe, mang cho người khác xem những thứ mình thích)

d Quan hệ xã hội, thể hiện tình cảm kém

2 Khiếm khuyết về giao tiếp và có ít nhất một trong các biểu hiện sau:

a Chậm nói so với trẻ cùng độ tuổi (không cố gắng giao tiếp bằng các kiểu ngôn ngữ khác như điệu bộ, nét mặt)

b Không biết khởi xướng, duy trì hội thoại

c Sử dụng ngôn ngữ trùng lặp hoặc rập khuôn hoặc ngôn ngữ lập dị

d Kỹ năng chơi đa dạng, giả vờ kém hoặc không biết chơi bắt chước mang tính xã hội phù hợp với tuổi

3 Hành vi bất thường và có ít nhất một trong các biểu hiện sau:

a Bận tâm bao trùm, thích thú mang tính định hình bất thường cả về cường độ và độ tập trung

b Bị cuốn hút mạnh mẽ bất thường vào những hoạt động hoặc “nghi thức” nhất định

c Có những cử chỉ, cử động mang tính lặp lại hoặc rập khuôn (vê, xoắn vặn tay hoặc những cử động phức tạp của cơ thể)

d Bận tâm dai dẳng với những chi tiết của vật

B Chậm phát triển hoặc hoạt động chức năng bất thường ở ít nhất một trong các lĩnh vực sau (sau 3 tuổi)

1 Quan hệ xã hội

2 Sử dụng ngôn ngữ trong giao tiếp

3 Chơi tượng trưng hoặc tưởng tượng [19], [70]

1.2 KHIẾM KHUYẾT CHỨC NĂNG CỦA TRẺ TỰ KỶ

1.2.1 Rối loạn phát triển

Trẻ tự kỷ bị khiếm khuyết nhiều kỹ năng: chăm sóc cá nhân, vui chơi, giao tiếp, xã hội và rối loạn hành vi Có thể nói, hầu như tất cả các kỹ năng phát triển nếu không được huấn luyện, hướng dẫn trẻ đều gặp khó khăn trong việc bắt chước và thực hiện Sự kém tập trung, không chú ý vào các kích thích cần thiết, ví dụ: lời nói của mọi người hoặc không nhìn vào mặt người đối thoại là trở ngại rất lớn cho việc học các kỹ năng Việc chậm phát triển và phát triển theo cách đặc biệt của khuyết tật này sẽ gồm ba lĩnh vực: khiếm khuyết về giao tiếp, về quan hệ xã hội và bất thường về hành vi

1.2.2 Các rối loạn hành vi của trẻ tự kỷ

Một số kiểu hành vi trẻ thường thể hiện:

* Các cử động lặp lại, định hình

Trẻ có thể có những mối quan tâm đặc biệt đến một đồ vật, chi tiết của vật hoặc quan tâm đến một hoạt động nào đó một cách khác thường Ví dụ: vê xoắn các ngón tay, đi nhún nhảy hoặc nhón gót, vê bánh xe hoặc cánh quạt của ôtô

* Tuân thủ trật tự nghiêm ngặt

Trẻ bồn chồn, căng thẳng hoặc thậm chí chống lại mọi thay đổi dù nhỏ nhất về sắp đặt đồ vật, hoạt động hay các sự việc Ví dụ rõ nhất là khi để trẻ ở một căn phòng lạ, gặp một người lạ hoặc chơi một đồ chơi mới, trẻ bị căng thẳng và chống đối lại, khóc lóc hoặc bất hợp tác Khi thay đổi trật tự sắp xếp

đồ chơi, đồ đạc trong phòng hoặc mặc quần áo theo trình tự khác trẻ thường cương quyết làm lại mọi việc theo lối cũ

12

* Thiếu sáng tạo, cứng nhắc

Trẻ có xu hướng học một cặp: giải pháp và tình huống cho sẵn rồi áp dụng một cách cứng nhắc Ví dụ: trẻ được dạy câu chào “chào cô!” và trẻ luôn sử dụng câu chào đó với mọi đối tượng

Lý do trẻ thể hiện các hành vi bất thường được cho là nhằm các mục tiêu sau:

- Thu hút sự chú ý của mọi người xung quanh

- Để đạt được đồ vật hoặc hoạt động trẻ mong muốn

- Để trốn tránh, thoát khỏi những kích thích khó chịu

- Để tự nhấn mạnh lại những kích thích bên trong của trẻ: một âm thanh, một cử chỉ hoặc một hình ảnh cũ mà trẻ chứng kiến

Do bị cuốn hút vào những hành vi định hình, trẻ các khó tập trung thực hiện một hoạt động huấn luyện

1.3 KHÁI NIỆM, CƠ SỞ GIẢI PHẪU SINH LÝ VỀ SỰ TẬP TRUNG - CHÚ Ý

1.3.1 Khái niệm về tập trung - chú ý:

Cho đến nay, nhiều chuyên gia về thần kinh cao cấp đã cố gắng đưa ra một định nghĩa hoặc phạm vi mô tả khả năng tập trung - chú ý Theo quan điểm phân tích yếu tố, Mirsky, Anthony và CS đã xác định 4 yếu tố của tập trung: thực hiện tập trung, duy trì, mã hóa và luân chuyển sự tập trung [54] Theo quan điểm lâm sàng Mapou (1995) đã nêu các thành phần sau: triển khai tập trung, năng lực tập trung, miễn nhiễm với yếu tố nhiễu xung quanh và xử

lý thông tin [49] Còn đứng từ góc độ quá trình nhận thức Baddeley (1986) đã kết hợp các khái niệm sự chú ý, sự chọn lọc kích thích, khả năng luân chuyển hai mặt và tính tự động [20]

Trên cơ sở hệ thống nhiều quan niệm về sự tập trung, người ta đề xuất

sự tập trung bao gồm khả năng duy trì sự chú ý, khả năng chọn lọc, năng lực chú ý và khả năng luân chuyển sự chú ý là những khái niệm lý luận chủ chốt

có ý nghĩa ứng dụng trong lâm sàng

Hình 1.2 Các yếu tố của tập trung với các vùng não chức năng tương ứng [54]

1.3.2 Sinh bệnh học của quá trình tập trung:

Theo Baddeley và Hitch mô hình của sự tập trung được thể hiện thông

qua khái niệm việc nhớ Theo đó, nhớ bao gồm một loạt quá trình, cho phép ta

lưu giữ thông tin đủ lâu tới khi chúng được sử dụng, được mã hóa, hoặc được lưu trữ Một cách đơn giản hơn, việc nhớ sẽ cho phép ta lưu giữ thông tin tới khi lưu trữ, và phân tán sự chú ý sang nhiệm vụ khác sau đó lại quay lại nhiệm vụ ban đầu dễ dàng Việc nhớ không chỉ đòi hỏi việc lưu trữ và truy cập thông tin mà còn cả xử lý những thông tin đó cho mục đích sử dụng Như thế, nó phụ thuộc vào việc lưu trữ, tái hiện lại và các quá trình xử lý

Liên quan đến việc nhớ, cũng Baddeley và Hitch (1974) đã đưa ra thuật

ngữ xử lý trung tâm Nó tạo nên sự luân chuyển giữa trí nhớ dài hạn vĩnh viễn

14

và việc nhớ, trí nhớ tạm thời, tích cực lưu trữ thông tin Các thành phần chủ chốt của tập trung đã nêu ở trên, duy trì chú ý, chọn thông tin chủ đích, năng lực xử lý thông tin, khả năng luân chuyển sự chú ý giữa các nhiệm vụ nhờ vào việc nhớ và các quá trình xử lý trung tâm

Sơ đồ 1.1 Việc nhớ đã tạo thuận truy cập và lưu trữ thông tin [21], [22],

Mã hóa Truy cập

Đầu ra

Truy cập thông tin từ nơi lưu trữ dài hạn

Chuyển thông tin vào

nơi lưu trữ dài hạn

Lưu trữ dài hạn