Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trên mắt đã cắt dịch kính (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Đục thể thuỷ tinh (TTT) trên mắt đã phẫu thuật cắt dịch kính là một bệnh cảnh nặng, gặp khá nhiều trong nhãn khoa. Phẫu thuật cắt dịch kính là một phẫu thuật phức tạp, sau phẫu thuật cắt dịch kính, tiến triển đục thể thuỷ tinh gặp với tỷ lệ rất cao. Theo các tác giả nước ngoài, sau phẫu thuật cắt dịch kính, có khoảng trên 70% các trường hợp bị đục thể thuỷ tinh sau một năm. Thực tế lâm sàng ở Việt Nam, đục thể thuỷ tinh sau phẫu thuật cắt dịch kính đã được nhiều nhà nhãn khoa quan tâm. 33,43,47. Phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm (phacoemulsification) ngày nay đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới và ở Việt Nam. Nhờ có phương pháp phẫu thuật tiên tiến này, các nhà nhãn khoa đã thu được những kết quả rất thành công trong lĩnh vực phẫu thuật TTT, đặt IOL 7,9,14. Nhiều tác giả trên thế giới đã tiến hành phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính và cho kết quả khá tốt. Tuy nhiên, trên mắt đã phẫu thuật cắt dịch kính có những đặc điểm riêng, mắt không còn dịch kính, cấu trúc giải phẫu bị biến đổi, các thành phần nội nhãn tổn thương, vì thế phẫu thuật phaco trở nên khó khăn hơn, dễ xảy ra biến chứng hơn. 34,35,40,46. Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây, với sự phát triển của đội ngũ bác sỹ phẫu thuật, cùng với sự đầu tư nhiều trang thiết bị y tế hiện đại, kỹ thuật cắt dịch kính ngày càng hoàn thiện, chỉ định cắt dịch kính cũng được mở rộng, số lượng bệnh nhân được phẫu thuật cắt dịch kính ngày càng nhiều. Đi kèm theo đó, tỉ lệ bệnh nhân tiến triển đục thể thủy tinh cần được phẫu thuật cũng tăng theo. Phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính là một phẫu thuật khó và đã được một số nhà nhãn khoa Việt Nam thực hiện khá nhiều trong những năm gần đây, nhưng thực sự chưa có một nghiên cứu nào báo cáo một cách đầy đủ về các khó khăn và kết quả của phẫu thuật này. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trên mắt đã cắt dịch kính” Với hai mục tiêu : 1. Nghiên cứu các đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật phaco, đặt IOL trên mắt đã cắt dịch kính. 2. Đánh giá kết qủa phẫu thuật.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của tập thể và các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và những người thân Nhân dịp này, tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội

Ban Giám đốc, Khoa Đáy mắt – Màng bồ đào, Khoa Phẫu thuật cùng các thầy cô, các anh, chị và các bạn đồng nghiệp Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Ban Giám đốc Trung tâm Mắt Hà Đông đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:

TS BS Cung Hồng Sơn, Trưởng khoa Đáy mắt – Màng bồ đào Bệnh viện Mắt trung ương, người thầy mẫu mực, đã tận tâm chỉ bảo, dạy dỗ và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này

PGS TS Đỗ Như Hơn, Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội

PGS TS Hoàng Thị Phúc – Phó chủ nhiệm Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội

PGS TS Vũ Thị Thái, Trưởng khoa Glocom Bệnh viện Mắt Trung ương

PGS TS Trần Thị Nguyệt Thanh, Nguyên Trưởng khoa Glocom Bệnh viện Mắt Trung ương

TS BS Lê Thị Kim Xuân, Phó trưởng Khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể nhân viên Khoa Đáy mắt – Màng bồ đào, Khoa Phẫu thuật, cùng nhiều bạn bè đồng nghiệp đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân

và bạn bè đã chia sẻ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành nghiên cứu này

Hà Nội, tháng 10 năm 2009

Đỗ Văn Hải

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 NHỮNG BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA TTT TRÊN MẮT ĐÃ CẮT DỊCH KÍNH 3

1.2 ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT PHACO: 7

1.2.1 Cấu tạo máy Phaco: 7

1.2.2 Sơ lược về kỹ thuật mổ: 8

1.3 MỘT SỐ KHÁC BIỆT CỦA KỸ THUẬT PHACO TRÊN MẮT ĐÃ CẮT DỊCH KÍNH 10

1.3.1 Phương pháp can thiệp vào đồng tử: 10

1.3.2 Kỹ thuật xé bao trước TTT 14

1.3.3 Kỹ thuật tách nhân 15

1.3.4 Kỹ thuật tán nhuyễn TTT 16

1.3.5 Kỹ thuật rửa hút chất nhân 19

1.3.6 Kỹ thuật đặt IOL 19

1.4 TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT PHACO TRÊN MẮT ĐÃ CẮT DỊCH KÍNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 U 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 24

2.2.1 Loại hình nghiên cứu: 24

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu : 24

2.2.3 Phương pháp tiến hành nghiên cứu: 25

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 33

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

Chương 3: U 3.1 TÌNH HÌNH BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT: 34

3.1.1 Tình hình bệnh nhân theo tuổi và giới: 34

3.1.2 Thời gian từ khi phẫu thuật cắt dịch kính đến phẫu thuật TTT: 35 3.1.3 Tình hình bệnh nhân trước phẫu thuật 36

3.1.4 Tình hình nhãn áp trước phẫu thuật 37

3.1.5 Tình trạng đồng tử trước phẫu thuật 38

3.1.6 Tình hình TTT trước phẫu thuật 39

3.1.7 Tình trạng dịch kính võng mạc trước phẫu thuật 41

3.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT: 42

3.2.1 Phương pháp phẫu thuật 42

3.2.2 Các khó khăn trong phẫu thuật 44

3.2.3 Biến chứng trong phẫu thuật và cách xử lý 45

3.3 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT: 47

3.3.1 Kết quả về chức năng: 47

3.3.2 Kết quả về giải phẫu 50

3.3.3 Các triệu chứng theo thời gian: 51

3.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHUNG SAU PHẪU THUẬT 52

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT 54

4.1.1 Tuổi và giới 54

4.1.2 Khoảng thời gian từ khi phẫu thuật cắt dịch kính đến phẫu thuật TTT 56

4.1.3 Tình trạng thị lực trước phẫu thuật 57

4.1.4 Nhãn áp trước phẫu thuật 58

4.1.5 Khả năng dãn của đồng tử trước phẫu thuật 58

4.1.6 Độ cứng của TTT trước phẫu thuật 58

4.1.7 Tình trạng dịch kính võng mạc 59

4.2 BÀN LUẬN VỀ CÁC ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT 60

4.2.1 Bàn luận về các khó khăn và cách xử lý trong phẫu thuật 60

4.2.2 Bàn luận về biến chứng trong và sau phẫu thuật, cách xử lý 62

4.3 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 66

4.3.1 Bàn luận về kết quả về giải phẫu 66

4.3.2 Bàn luận về kết quả thị lực: 66

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi và giới 35

Biều đồ 3.2 Khoảng thời gian giữa hai lần phẫu thuật 36

Biểu đồ 3.3 Tình trạng thị lực trước phẫu thuật 37

Biểu đồ 3.4 Tình hình nhãn áp trước phẫu thuật 38

Biểu đồ 3.5 Tình trạng đồng tử trước phẫu thuật (sau tra dãn) 39

Biểu đồ 3.6 Độ cứng của TTT 40

Biểu đồ 3.7 Tình hình cải thiện thị lực sau phẫu thuật 48

Biểu đồ 3.8 Kết quả chung sau phẫu thuật 52

IOL……… Thể thủy tinh nhân tạo

Phaco………… Tán nhuyễn TTT bằng siêu âm

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 34

Bảng 3.2 Thời gian từ khi cắt dịch kính đến khi phẫu thuật TTT 35

Bảng 3.3 Tình trạng thị lực trước phẫu thuật 36

Bảng 3.4 Tình hình nhãn áp trước phẫu thuật 37

Bảng 3.5 Kích thước đồng tử trước sau khi tra thuốc dãn 38

Bảng 3.6 Độ cứng của TTT 39

Bảng 3.7 Các chỉ định của phẫu thuật cắt dịch kính trước đó 40

Bảng 3.8 Mắt có dầu hoặc không có dầu silicon nội nhãn 43

Bảng 3.9 Phương pháp phẫu thuật 42

Bảng 3.10 Các thông số kỹ thuật sử dụng trong phẫu thuật 43

Bảng 3.11 Các khó khăn trong phẫu thuật 44

Bảng 3.12 Các biến chứng trong phẫu thuật 45

Bảng 3.13 Các biến chứng sau phẫu thuật 46

Bảng 3.14 Thị lực trước và sau phẫu thuật: 47

Bảng 3.15 Tình hình cải thiện thị lực sau phẫu thuật 47

Bảng 3.16 Nhãn áp trước và sau phẫu thuật 49

Bảng 3.17 Tình trạng IOL sau phẫu thuật 50

Bảng 3.18 Các triệu chứng theo thời gian 51

Bảng 3.19 Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật 52

Bảng 4.1 Tuổi của bệnh nhân đục TTT ở mắt đã cắt dịch kính theo một số nghiên cứu 55

Bảng 4.2 Khoảng thời gian giữa hai lần phẫu thuật 56

Bảng 4.3 Thị lực trước phẫu thuật 57

Bảng 4.4 Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính trước đó 59

Bảng 4.5 Một số khó khăn trong phẫu thuật……… 60

Bảng 4.6 Một số biến chứng trong và sau phẫu thuật… 62

Bảng 4.7 Kết quả thị lực trong một số nghiên cứu…… 66

`DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Giải phẫu thể thủy tinh 4

Hình 1.2 Giải phẫu dịch kính võng mạc 5

Hình 1.3 Mắt đục TTT 7

Hình 1.4 Máy phaco 7

Hình 1.5 Kéo dãn đồng tử bằng hai tay 12

Hình 1.6 Cắt cơ vòng mống mắt 13

Hình 1.7 Vòng cố định tạm thời 13

Hình 1.8 Móc mống mắt đàn hồi 14

Hình 1.9 Kỹ thuật xé bao trước TTT 14

Hình 1.10 Kỹ thuật “phaco chop” 17

Hình 1.11 Kỹ thuật “quick chop” 18

Hình 1.12 Phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đục thể thuỷ tinh (TTT) trên mắt đã phẫu thuật cắt dịch kính là một bệnh cảnh nặng, gặp khá nhiều trong nhãn khoa Phẫu thuật cắt dịch kính là một phẫu thuật phức tạp, sau phẫu thuật cắt dịch kính, tiến triển đục thể thuỷ tinh gặp với tỷ lệ rất cao Theo các tác giả nước ngoài, sau phẫu thuật cắt dịch kính, có khoảng trên 70% các trường hợp bị đục thể thuỷ tinh sau một năm Thực tế lâm sàng ở Việt Nam, đục thể thuỷ tinh sau phẫu thuật cắt dịch kính

đã được nhiều nhà nhãn khoa quan tâm [33],[43],[47]

Phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm (phacoemulsification) ngày nay đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới và ở Việt Nam Nhờ có phương pháp phẫu thuật tiên tiến này, các nhà nhãn khoa

đã thu được những kết quả rất thành công trong lĩnh vực phẫu thuật TTT, đặt IOL [7],[9],[14]

Nhiều tác giả trên thế giới đã tiến hành phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính và cho kết quả khá tốt Tuy nhiên, trên mắt đã phẫu thuật cắt dịch kính có những đặc điểm riêng, mắt không còn dịch kính, cấu trúc giải phẫu bị biến đổi, các thành phần nội nhãn tổn thương, vì thế phẫu thuật phaco trở nên khó khăn hơn, dễ xảy ra biến chứng hơn [34],[35],[40],[46]

Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây, với sự phát triển của đội ngũ bác

sỹ phẫu thuật, cùng với sự đầu tư nhiều trang thiết bị y tế hiện đại, kỹ thuật cắt dịch kính ngày càng hoàn thiện, chỉ định cắt dịch kính cũng được mở rộng, số lượng bệnh nhân được phẫu thuật cắt dịch kính ngày càng nhiều Đi kèm theo đó, tỉ lệ bệnh nhân tiến triển đục thể thủy tinh cần được phẫu thuật cũng tăng theo Phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính là một phẫu thuật khó và đã được một số nhà nhãn khoa Việt Nam thực hiện khá nhiều trong

những năm gần đây, nhưng thực sự chưa có một nghiên cứu nào báo cáo một cách đầy đủ về các khó khăn và kết quả của phẫu thuật này Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài :

“Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trên mắt đã cắt dịch kính”

Với hai mục tiêu :

1 Nghiên cứu các đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật phaco, đặt IOL trên mắt đã cắt dịch kính

2 Đánh giá kết qủa phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN

vi lớn nhất của thể thuỷ tinh Thể thuỷ tinh là một bộ phận của mắt không có mạch máu và thần kinh Nó được treo ở bên trong mắt nhờ một vòng phức tạp gồm các sợi dây treo xuất phát từ thể mi tới bám vào bao trước và bao sau của thể thủy tinh Bao này là một màng đáy bọc lấy chất thể thủy tinh, gồm có nhân, vỏ và biểu mô Thể thủy tinh phát triển liên tục suốt đời Thể thủy tinh của người lớn có đường kính khoảng 9 mm, độ dài trước sau 5 mm Bao của thể thủy tinh là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, là nơi để các sợi dây treo bám vào ở lớp ngoài Thể thủy tinh được nâng đỡ bởi các sợi dây Zinn xuất phát từ các lớp đáy của biểu mô không sắc tố ở vùng pars plana và pars plicata của thể mi Các sợi dây Zinn bám vào bao thể thủy tinh ở xích đạo một cách liên tục, bám lấn ra trước và lấn ra sau Ở người già, các sợi ở vùng xích đạo tiêu đi làm cho lớp trước và lớp sau trở nên tách biệt Nhân và vỏ thể thủy tinh là các lớp tế bào không mất đi ở thể thủy tinh, không có ranh giới hình thái rõ rệt cho phép phân biệt nhân và vỏ [16]

Hình 1.1 Giải phẫu thể thủy tinh

Dịch kính là chất dạng gel trong suốt lấp đầy buồng sau của nhãn cầu, nằm phía sau thể thủy tinh Khối dịch kính chiếm khoảng 2/3 thể tích nhãn cầu Giới hạn sau của dịch kính có hình cầu, lõm ở phía trước do sự đè ép của mặt sau thể thủy tinh Dịch kính dính tương đối vững chắc vào tổ chức xung quanh ở hai vùng: phía trước dính vào biểu mô thể mi theo hình vành khăn, rộng khoảng

2 – 3 mm, kể từ vùng oraserata ra tới vùng pars plana của thể mi, có sự liên kết lỏng lẻo với các tua mi Salzman (1912) gọi đây là nền dịch kính (vitreous base)

Ở phía sau, dịch kính dính vào vòng quanh đĩa thị thành một vòng tròn theo bờ đĩa thị và kém chắc chắn hơn so với nền dịch kính

Đường dính nối dịch kính vào mặt sau thể thủy tinh theo một vòng nhẫn có đường kính 8 – 9 mm (the hyaloide – capsular ligament of Wieger – 1883) Ở hố bánh chè, dịch kính bị tách ra khỏi thể thủy tinh bởi khoảng mao mạch Berger (capillary space of Berger – 1882) Khi có bệnh lý thì khoang này thường chứa máu và các tế bào viêm Đường vòng tròn dính giữa mặt sau thể thủy tinh và dịch kính (còn gọi là đường Egger’s line – 1924) thường rất khó thấy và đã từng bị phủ nhận (Busacca – 1956) Tuy nhiên, vùng dính đó

có thể được minh chứng trong một tiêu bản dịch kính – thể thủy tinh: khối

dịch kính bị cô lập vẫn được treo vào thể thủy tinh bằng dây chằng Wieger Grignolo (1952) còn cho rằng dịch kính còn dính ở vài chỗ khác ở bề mặt võng mạc, đặc biệt là ở vùng xích đạo và vùng hoàng điểm Schepens (1954) cũng ủng hộ ý kiến này Những chỗ dính đó chắc chắn có liên quan đến hiện tượng co kéo rách võng mạc khi có bong dịch kính sau

Khối dịch kính: có cấu trúc dạng gel, chủ yếu do một protein dạng sợi,

đó là những sợi collagen rất mịn xếp theo nhiều hướng khác nhau nhưng không chắp nối với nhau, lấp đầy khoảng cách giữa các sợi đó là nước (99%),

1% là các chất đặc gồm các phân tử acid hyaluronic Chất collagen được tạo

ra bởi các tế bào ở nơi ranh giới giữa dịch kính và võng mạc [10]

Sau khi phẫu thuật cắt dịch kính, thể thủy tinh chịu tác động trực tiếp nên thường có tiến triển đục sớm hơn Tùy theo bệnh lý phức tạp của dịch kính mà có các can thiệp cụ thể, điều trị cắt dịch kính có thể chỉ định trong những trường hợp như: bong võng mạc, xuất huyết dịch kính, tổ chức hóa dịch kính, lỗ hoàng điểm, bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh…Có thể có can thiệp bơm dầu silicon nội nhãn, bơm khí nội nhãn hoặc cắt dịch kính đơn thuần Đã

có nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu về ảnh hưởng của phẫu thuật cắt dịch kính đối với sự tiến triển của đục thể thuỷ tinh Tất cả đều báo cáo chung rằng, TTT bị chịu tác động và có tiến triển đục sớm hơn bình thường

Nghiên cứu của Freeman [37] phát hiện rằng TTT tiến triển đục rõ rệt sau 6 tháng, Cherfan [29] báo cáo sau 29 tháng có 80% đục TTT

A Akinci [17] báo cáo 80% bệnh nhân sau mổ 2 năm có xuất hiện đục thủy tinh cần được phẫu thuật, chủ yếu gặp loại hình đục TTT vỏ sau (54%), đục TTT hoàn toàn chiếm 22% Theo Melberg [43], với mắt đã cắt dịch kính sau 1 năm có 79% bệnh nhân trên 50 tuổi cần được phẫu thuật đục thủy tinh thể , Novak [47] cho rằng những bệnh nhân mổ cắt dịch kính do bệnh võng mạc tiểu đường thì phát triển đục TTT sớm hơn, và đối với mắt cắt dịch kính

có bơm khí thì đục TTT tiến triển nhanh hơn

Sự biến đổi về cấu trúc giải phẫu ở mắt đã cắt dịch kính cũng được nhiều tác giả báo cáo Nghiên cứu của Ahfat [18] có báo cáo về một loạt sự bất thường của cấu trúc giải phẫu trên những mắt đã cắt dịch kính, trong đó phải kể đến sự bất thường về độ sâu tiền phòng, dây Zinn yếu, đồng tử không dãn, xơ hóa bao sau…Là những yếu tố đe dọa biến chứng trong phẫu thuật A Akinci [17] và Nichamin LD [46] cũng ghi nhận điều đó, độ đàn hồi của bao TTT kém, bao dầy mỏng không đều, dính bao sau, mất sự hỗ trợ của dịch kính…Làm phẫu thuật phaco trở nên khó khăn và phức tạp hơn nhiều

Hình 1.3 Mắt đục TTT

1.2 ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT PHACO:

1.2.1 Cấu tạo máy Phaco:

Hình 1.4 Máy phaco:

Máy phaco bao gồm: Thân máy, các tay cầm nối vào thân máy, bàn đạp điều khiển, màn hình hiển thị các thông số Với các chức năng cơ bản sau:

+ Chức năng siêu âm:

- Kiểu liên tục

- Kiểu từng nhịp

+ Chức năng tưới nước:

- Giữ cho tiền phòng ổn định, cho phép đầu tip phaco cách xa nội mô giác mạc và bao sau

- Có thể điều chỉnh áp lực nước bằng cách thay đổi độ cao chai truyền + Chức năng hút: Hút các mảnh chất nhân và cortex ra ngoài

+ Đầu tip của máy phaco:

- Đường kính đầu tip và ống típ có nhiều kích thước khác nhau, nhưng thường dùng loại có đường kính khoảng 0,9 - 1,1mm, được bọc bằng ống silicon có 2 lỗ nhỏ hai bên đầu, để dẫn nước chảy vào tiền phòng và ngăn cách nhằm hạn chế tổn thương tổ chức xung quanh [8]

1.2.2 Sơ lược về kỹ thuật mổ:

+ Đường rạch:

- Đường rạch chính: Hiện nay các phẫu thuật viên thường lựa chọn đường rạch giác mạc rìa phía thái dương, kích thước rộng khoảng 2,8 – 3,0

mm Đường rạch này nhỏ, cho ưu điểm là hạn chế được độ loạn thị sau mổ

- Phẫu thuật viên lựa chọn thêm 1 đường rạch phụ rất nhỏ, cách đường rạch chính khoảng 85º để đưa thêm dụng cụ phụ trợ phẫu thuật

+ Kỹ thuật mở bao trước:

- Phẫu thuật viên có thể dùng kim hoặc panh xé bao theo đường tròn liên tục, đường kính khoảng 6mm

+ Kỹ thuật tách nhân bằng nước:

- Nhằm tách nhân ra khỏi lớp vỏ bao quanh

- Xoay nhân để đảm bảo chắc chắn rằng nhân đã tách ra khỏi bao + Một số kỹ thuật phaco trong lòng bao TTT:

- Kỹ thuật phaco một tay của Shepherd

- Kỹ thuật phaco trong bao của Michelson-Hara

- Kỹ thuật phaco hai tay của Davison, cắt và hút (cut and suck)

o Kỹ thuật cắt và hút nhân cứng (cut and suck)

o Kỹ thuật chẻ nhân cứng trung bình đẽo và bào (chip and flip)

- Kỹ thuật làm vỡ nhân khá cứng:

o Kỹ thuật bẻ nhân làm 4 mảnh của Shepherd (cross shaped)

o Chia và hút (divide and conquer) của Gimbel và cải biên

o Đào khoét sâu Gimbel (Downslope sculting- DSS)

o Kỹ thuật bẻ đôi (Fractional 2/4) của Dillman – Maloney

o Kỹ thuật bẻ và tách đẩy nhân lên (crack and flip)

o Kỹ thuật chẻ nhân (chop) của Nagahara, cải biên

o Kỹ thuật dừng và chẻ nhân (stop and chop) của Koch

o Kỹ thuật chẻ và tách đẩy nhân (chop and flip)

o Kỹ thuật chẻ nhân nhanh (phaco quick chop)

o Kỹ thuật stop, chop, chop and stuff của Vasavada

o Kỹ thuật step-by-step chop in situ của Vasavada và Raminder

o Những kỹ thuật cải biên khác.[6],[8],[9],[20],[55]

1.3 MỘT SỐ KHÁC BIỆT CỦA KỸ THUẬT PHACO TRÊN MẮT ĐÃ CẮT DỊCH KÍNH

Trên mắt đã cắt dịch kính, có rất nhiều yếu tố khó khăn ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật như: tiền phòng sâu hoặc nông bất thường, đồng tử dãn kém, bao TTT yếu, kém đàn hồi, dây Zinn yếu, dính bao sau, sự lỏng lẻo của buồng dịch kính và bao sau không có giá đỡ, mắt có bơm khí tạo áp lực lên bao sau, mắt có bơm dầu Sillicon nhẹ đẩy bao sau lên Tất cả các yếu tố đó là nguy cơ thường trực đe dọa biến chứng trong phẫu thuật…Do vậy trong mỗi thì phẫu thuật các tác giả khuyên nên tiến hành với thái độ hết sức nhẹ nhàng

và thận trọng [35], [53], [54], [56], [57]

1.3.1 Phương pháp can thiệp vào đồng tử:

Hầu hết các tác giả đều thống nhất: Khi đồng tử có đường kính < 4mm, nếu muốn phẫu thuật tán nhuyễn TTT phải can thiệp làm dãn đồng tử Để làm dãn đồng tử có nhiều phương pháp: Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy, móc mống mắt đàn hồi, tách dính mống mắt, cắt màng xuất tiết diện đồng tử, cắt

cơ vòng đồng tử, kéo dãn đồng tử bằng hai tay…[35],[54]

- Dãn đồng tử bằng thuốc:

Năm 1992 Joserh, Wang [39] cho rằng phối hợp hai loại thuốc dãn đồng tử: thuốc liệt thần kinh phó giao cảm (tropicamid 1%, cyclopentholate 1%) và một thuốc cường giao cảm (phenylephrine 10%) tra mắt trước phẫu thuật 3 lần cách nhau 15 phút Nhờ sự hợp lực của hai thành phần này mà đồng tử được dãn tốt nhất Năm 1998 Liou và Yang đã sử dụng dung dịch tưới rửa có pha Adrenalin với nồng độ 1/1.000.000, duy trì được khả năng dãn của đồng tử trong suốt thời gian phẫu thuật mà không gây tác dụng phụ toàn thân cũng như không gây độc tính cho các tế bào nội mô giác mạc Tuy

nhiên, ở những mắt đã phẫu thuật cắt dịch kính, do trương lực mống mắt kém, hoặc do dính, màng xuất tiết nên có nhiều trường hợp đồng tử không thể dãn được bằng thuốc đơn thuần, muốn phẫu thuật Phaco cần thiết phải can thiệp làm dãn đồng tử bằng các kỹ thuật khác

- Một số phương pháp can thiệp vào đồng tử:

Hầu hết các tác giả đều thống nhất: Sau khi tra thuốc dãn, đồng tử có đường kính < 4mm thì nên can thiệp bằng các thủ thuật làm dãn [23],[35],[55] Để dãn đồng tử có nhiều phương pháp như: Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy, kéo dãn đồng tử, kỹ thuật sử dụng vòng mở rộng đồng

tử, phương pháp tách dính, cắt màng xuất tiết và cắt cơ vòng mống mắt…

+ Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy:

Trong trường hợp đồng tử kém dãn nhưng không dính và không có xuất tiết diện đồng tử, sau khi mở tiền phòng bơm thêm một lượng chất nhầy vào tiền phòng có thể đồng tử sẽ dãn rộng Nếu sau khi bơm nhầy đồng tử không dãn thêm, nên dùng thêm các biện pháp khác như:

+ Phương pháp tách dính, cắt màng xuất tiết:

Trong trường hợp dính bờ đồng tử cần thiết phải bơm chất nhầy, dùng spatula hoặc kim xé bao để tách dính bờ đồng tử với mặt trước của TTT Sau khi tách dính, đồng tử sẽ tự dãn Trong trường hợp đồng tử không tự dãn được, dùng kéo cắt bao để cắt màng xuất tiết Đồng thời có thể phối hợp phương pháp kéo dãn đồng tử

+ Kỹ thuật kéo dãn đồng tử bằng hai tay:

Được tiến hành với một móc Kuglin và một móc chữ Y để kéo dãn đồng tử ra hai hướng ngược nhau Fry cho rằng, đây là phương pháp an toàn, hiệu quả Động tác kéo dãn chỉ làm đứt một phần cơ vòng đồng tử nên sau

phẫu thuật với tác dụng của thuốc co đồng tử, phản xạ đồng tử với ánh sáng

Hình 1.6 Cắt cơ vòng mống mắt

+ Kỹ thuật sử dụng vòng cố định tạm thời:

Phương pháp này sử dụng một vòng cố định tạm thời đưa vào trong quá trình phẫu thuật để làm dãn đồng tử, sau đó lấy ra khi kết thúc phẫu thuật Theo Shingleton, kỹ thuật này ít gây tổn thương và ít biến chứng, có hiệu quả cao

Hình 1.7 Vòng cố định tạm thời

+ Kỹ thuật sử dụng móc mống mắt đàn hồi kéo dãn đồng tử:

Phương pháp này sử dụng 4 cái móc làm bằng silicon, đưa qua 4 đường rạch cạnh rìa để kéo bờ đồng tử ra 4 hướng Sau khi kéo, đồng tử có hình vuông, kích thước đồng tử được nới rộng đủ để tiến hành phaco Tuy nhiên,

không nên kéo quá dãn, đề phòng nguy cơ rách cơ co đồng tử không đều, làm méo đồng tử và ảnh hưởng đến phản xạ đồng tử sau này

Đồng tử kém dãn là một trở ngại lớn nhất khi tiến hành xé bao trước TTT Phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và rất thận trọng khi kiểm soát đường xé bao đi sát bờ đồng tử hoặc thậm chí rộng hơn đường kính đồng tử

để đạt được kích thước vòng xé đủ lớn Trong những trường hợp đường kính đồng tử < 4mm, các tác giả khuyên nên can thiệp làm dãn đồng tử bằng các

kỹ thuật kéo dãn hoặc cắt cơ vòng đồng tử để tạo ra một diện đủ rộng cho các thao tác xé bao và tán nhân diễn ra an toàn.[39],[51]

Những mắt đã cắt dịch kính, trên nền bệnh cảnh nội nhãn phức tạp, có thể có dính bờ đồng tử, màng xuất tiết diện đồng tử Ngoài ra bao trước dầy mỏng không đều, độ đàn hồi kém, áp lực nội nhân cao, nếu không thận trọng

sẽ bị rách toạc bao ra chu biên

Đường kính của vòng xé bao rất quan trọng trong phẫu thuật TTT trên mắt đã cắt dịch kính Nhiều tác giả cho rằng, kích thước của vòng xé bao phải lớn hơn những trường hợp bình thường khác (từ 5.5 mm cho tới 6 mm), tốt nhất vòng xé phải lớn hơn 6.0 mm [35], [45] Nếu kích thước vòng xé nhỏ sẽ

để lại nhiều tế bào biểu mô ở bao trước TTT, các tế bào này tiếp tục sinh sản tạo ra hiện tượng xơ hóa vòng bao trước và co rút túi bao sau phẫu thuật Biến chứng xơ hóa túi bao dễ xảy ra, gây sa lệch IOL do sức kéo của vòng xơ Nhiều tác giả khuyến cáo trong những trường hợp đồng tử nhỏ xé bao trước chưa đủ 6 mm, sau khi đặt IOL trong túi bao, bơm nhầy, dùng kéo và pince cắt bao thì hai để tránh xơ hóa bao trước sau này

1.3.3 Kỹ thuật tách nhân

Tách nhân, là kỹ thuật làm tách giữa bao TTT với lớp chất nhân (hydrodissection) và tách lớp thượng nhân với lõi nhân (hydrodelineation) Fine IH [35] và Vasavada [55] đều cho rằng hydrodelineation là một kỹ thuật rất cần thiết trong phẫu thuật phaco, nó tạo ra một lớp đệm là lớp thượng nhân

bao quanh lõi nhân và lót mặt trong của túi bao Do vậy có tác dụng bảo vệ túi bao rất an toàn, đặc biệt phải tán nhuyễn TTT khi đồng tử co nhỏ, sẽ khó quan sát được thao tác của chopper và đầu tip phaco Lớp thượng nhân còn giúp làm giảm các sang chấn lên bao và dây treo TTT khi thực hiện các thao tác xoay nhân trong túi bao

Thao tác tách nhân đòi hỏi thận trọng vì nếu bơm nước quá mạnh sẽ làm rách bao sau, có thể làm nhân TTT rơi vào buồng dịch kính Động tác ấn lên mặt trước TTT và mép dưới vết mổ phải thật nhẹ nhàng để dễ kiểm soát

áp lực nội nhãn trong khi tách nhân Nên tách nước ở nhiều vị trí để giảm áp lực vào một vùng, tránh gây tổn thương cho bao TTT Khi xoay nhân, Fine IH [35] cho rằng nên sử dụng hai dụng cụ, làm nhẹ nhàng, kiên trì vì TTT trên mắt đã mổ cắt dịch kính có thể dầy và dính, để làm giảm sang chấn lên bao TTT Khi lõi nhân xoay dễ dàng trong bao thì kỹ thuật tách nhân bằng nước mới hoàn thành

Với mắt đã cắt dịch kính, chú ý đến các trường hợp dính bao sau, A Akinci [17] thống kê có 10% các trường hợp có xơ hóa dính bao sau, vì vậy động tác tách nước và xoay nhân phải hết sức nhẹ nhàng và thận trọng, bởi có thể xảy ra rách bao sau ngay ở thì này

1.3.4 Kỹ thuật tán nhuyễn TTT (Phaco)

Năm 1960, Kelmann C là người đầu tiên giới thiệu kỹ thuật tán nhuyễn TTT trong tiền phòng, cho đến nay kỹ thuật này đã được nhiều tác giả cải tiến, như các kỹ thuật tán nhuyễn TTT trong hậu phòng, trong bình diện đồng

tử và gần đây nhất là sự phát triển của các kỹ thuật phaco trong bao Các kỹ thuật phaco được phát triển dựa trên kỹ thuật xé bao trước kiểu vòng tròn liên tục và xoay nhân tự do trong túi bao nên các thao tác bẻ hoặc chẻ nhân thành từng mảnh nhỏ có thể thực hiện được trong túi bao rồi tán nhuyễn và hút ra

ngoài Một số kỹ thuật điển hình của phaco trong bao là kỹ thuật “phaco một tay của Shepperd”, kỹ thuật “divide and conquer”, kỹ thuật “phaco chop”, kỹ thuật “stop and chop”, kỹ thuật “phaco quick chop”…[8] Mỗi kỹ thuật có ưu điểm riêng đối với từng độ cứng của nhân TTT, khả năng dãn của đồng tử…Năm 2000, Vasavada và cộng sự [55] đã tiến hành phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng kỹ thuật “phaco chop” trên mắt có đồng tử nhỏ với đường kính trung bình trước phẫu thuật khoảng 4 mm khá an toàn Các phẫu thuật viên thường sử dụng những kỹ thuật tán nhuyễn TTT trên những mắt có đồng tử nhỏ và TTT cứng như sau:

+ Kỹ thuật “phaco chop”:

Hình 1.10 Kỹ thuật “phaco chop”

Đây là kỹ thuật tách phần lõi nhân (nucleofracture) (được Nagahara trình bày ở Settle 1993 và Hội nghị Nhãn khoa châu Âu 1994) Sau khi dùng đầu tip siêu âm đào nhẹ lấy đi phần cortex nông và phần thượng nhân để đến được phần nhân cứng Sau đó cắm đầu phaco vào phần trên của nhân cứng gần với đường rạch tiền phòng Chopper được đặt ở vị trí 6h dưới bao trước

xa về phía ngoại vi TTT Trong khi đầu típ siêu âm giữ chặt thì chopper chẻ

và xé nhân Khi đến gần sát đầu tip siêu âm thì chopper được rẽ sang trái trong khi đầu tip siêu âm rẽ sang phải để tách nhân thành 2 mảnh Trong khi chopper cố định nhân thì đầu típ siêu âm đâm xuyên vào trong nhân với xung siêu âm ngắn đủ để tạo sự bít tắc Thao tác chẻ nhân được thực hiện ở bất cứ

vị trí nào của nhân từ trung tâm đến cực trên của nhân Sau khi tách nhân thành 2 mảnh, tiến hành xoay nhân 90º để tiếp tục chẻ nhỏ nhân và hút, thao tác được lặp lại như vậy cho đến khi hoàn thành thì tán nhuyễn nhân Kỹ thuật này cho phép cố định nhân tốt, bổ và tán nhuyễn toàn bộ khối nhân trong vùng trung tâm an toàn, vì vậy có thể thực hiện được đối với những trường hợp đồng tử kém dãn và mống mắt mất trương lực Trong quá trình phẫu thuật, năng lượng siêu âm chỉ truyền đến lõi nhân, không liên quan đến thượng nhân và chất nhân, nên không đi đến bao TTT và dây chằng Zinn nhờ vào việc tách nhân bằng nước trước đó Các tác giả đều cho đây là kỹ thuật khá an toàn [8],[55]

+ Kỹ thuật chẻ nhân nhanh “phaco quick chop”:

Hình 1.11 Kỹ thuật “quick chop”

Kỹ thuật được tiến hành sau khi tách lớp giữa lõi nhân và lớp thượng nhân để làm giảm kích thước lõi nhân Không cần đào rãnh, đầu tip phaco cắm chặt vào trung tâm lõi nhân với áp lực hút cao 200-300 mmHg để đạt được bít tắc, sau đó nâng lên, dùng chopper bổ vào lõi nhân ở ngay sát đầu tip với lực hướng xuống dưới, chẻ nhân ra làm hai, rồi chẻ thành từng mảnh nhỏ, tiến hành tán nhuyễn bằng siêu âm Đây là một kỹ thuật tán nhuyễn TTT có thể áp dụng cho nhiều độ cứng khác nhau của nhân TTT, đặc biệt là nhân cứng độ III, IV Việc tán nhuyễn lõi nhân được thực hiện trong lòng bao TTT, ngay vùng trung tâm nên bảo vệ được bao TTT [8]

Trong cả hai kỹ thuật “Phaco chop”, “phaco quick chop”, lớp thượng nhân giúp giữ lõi nhân ổn địnhh, các lực tác động của chopper và đầu tip phaco được khu trú trong khoảng thượng nhân nên bảo vệ được túi bao TTT

và giảm những sang chấn lên bao TTT[6],[20]

1.3.5 Kỹ thuật rửa hút chất nhân

Fine IH [30] thấy rằng việc hút chất nhân là nguy cơ lớn nhất gây ra sự

co kéo mạnh vào túi bao TTT Vì vậy việc tách nước trước khi tán nhân rất quan trọng để lớp chất nhân rời khỏi bao và dễ dàng được hút ra Dùng nước

để tách chất nhân ra khỏi bao TTT, giúp chất nhân bong ra dễ dàng Các tác giả cho rằng nên hút chất nhân từng mảnh nhỏ để hạn chế những sang chấn lên bao TTT Khi hút chất nhân với đầu tip I/A nên theo hướng tiếp tuyến hơn

là hướng đầu hút về phía trung tâm vì sẽ tránh được sự co kéo trực tiếp lên bao TTT Khi có hiện tượng rách bao TTT ở một vùng nào đó, các tác giả cho rằng nên hút chất nhân theo chiều tiếp tuyến với bao trước, hướng về vùng bao TTT còn lành, tránh làm rách thêm bao TTT theo hiệu ứng mở khóa, chất nhân ở vùng bao bị rách sẽ được hút ra sau cùng (có thể sau khi đặt IOL), một

số tác giả khuyên không nên hút chất nhân ở vị trí khó trước khi đặt IOL, vì sau khi IOL đã được đặt vào trong bao việc hút chất nhân còn lại sẽ dễ dàng

và an toàn hơn, ngoài ra IOL sẽ giúp bảo vệ và cố định túi bao tốt hơn [35],[39]

1.3.6 Kỹ thuật đặt IOL

Ngày nay, IOL mềm một mảnh có tráng heparin đã được sử dụng phổ biến, nhiều tác giả cho rằng loại IOL này có tác dụng giảm các phản ứng viêm sau phẫu thuật, giảm biến chứng đục bao sau [8], [39], [55]

1.4 TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT PHACO TRÊN MẮT ĐÃ CẮT DỊCH KÍNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

Từ khi phẫu thuật cắt dịch kính ra đời của, các nhà nhãn khoa đã giải quyết được rất nhiều bệnh lý dịch kính võng mạc liên quan Theo thời gian,

kỹ thuật cắt dịch kính ngày càng được hoàn thiện Ngày nay, với kỹ thuật tiên tiến và hiện đại, phẫu thuật cắt dịch kính đã được thực hiện tốt và rút ngắn được rất nhiều về thời gian phẫu thuật

Ngay từ năm 1883, Von Greafe đã thực hiện phẫu thuật cắt màng đục dịch kính, qua nhiều năm với nhiều tiến bộ của các nhà nhãn khoa, năm 1960

A Elssching và D Kasner đã báo cáo phẫu thuật cắt dịch kính mở theo vùng rìa và dùng nước muối sinh lý thay thế buồng dịch kính khá an toàn

Đến năm 1970, dụng cụ cắt dịch kính theo phương pháp dao quay ra đời, phẫu thuật viên đưa qua vùng pars plana đầu cắt dịch kính cùng với nguồn đèn ánh sáng lạnh Ngày nay, với các thế hệ máy cắt dịch kính hiện đại cùng đầu cắt có tốc độ cao, hỗ trợ rất hiệu quả cho các phẫu thuật viên Kỹ thuật này ngày càng được ứng dụng rộng rãi với rất nhiều cải tiến.[10]

Hình 1.12 Phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana

Song song với thành công của phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana, nhiều nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật này cũng đã được thực hiện

Nghiên cứu của Barbara năm 1997, trên những bệnh nhân trẻ dưới 50 tuổi đã cắt dịch kính, báo cáo có 60% phát triển đục TTT sau 29.7 tháng, trong đó tỉ lệ đục TTT ở bệnh nhân điều trị bong võng mạc và bệnh tiểu đường chiếm tỉ lệ cao (26%) Freeman báo cáo năm 1997, phát hiện rằng có thêm nhiều điểm đục TTT rất rõ ràng chỉ sau 6 tháng phẫu thuật cắt dịch kính Cherfan và cộng sự (1991) thấy có 80% số bệnh nhân đục TTT cần được phẫu thuật sau 29 tháng phẫu thuật cắt dịch kính [29], [37]

Năm 1987, Smiddy đã thực hiện phẫu thuật ngoài bao trên 26 mắt đã cắt dịch kính, tác giả lưu ý nhiều về sự bất thường của dây Zinn và bao sau, kết quả cải thiện thị lực 50% Bao Y, Jiang Y, Li X (1997) nghiên cứu 40 mắt phẫu thuật ngoài bao trên các mắt đã phẫu thuật cắt dịch kính, kết quả thị lực cải thiện ở 31 mắt (77.5%), nhưng tác giả cũng đã có ghi nhận nhiều khó khăn

và biến chứng phức tạp, trong đó có kể đến các biến chứng nặng như rơi TTT vào buồng dịch kính, xuất huyết dịch kính trong phẫu thuật, phản ứng viêm màng bồ đào sau mổ…[53]

Phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính đã được khá nhiều các nhà nhãn khoa trên thế giới nghiên cứu và đánh giá

Năm 1997, MD Yaroslap và O Grusha làm nghiên cứu 40 bệnh nhân được phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính, thời gian trung bình từ khi cắt dịch kính đến khi phẫu thuật phaco là 19 tháng, 72.7 % số mắt đạt được thị lực sau mổ tốt (TL > 20/40), ghi nhận trong phẫu thuật có sự mất ổn định tiền phòng và sự lỏng lẻo của dây Zinn [56]

Năm 2002, Margaret A Chang cũng có báo cáo 31 mắt phẫu thuật phaco trên mắt đã phẫu thuật cắt dịch kính Kết quả có 81,6% số mắt thị lực

tăng đáng kể Tác giả cũng mô tả rất nhiều khó khăn và biến chứng trong phẫu thuật như: đồng tử nhỏ, xơ hóa bao sau, dính bao sau, rách bao sau, rơi chất nhân vào buồng dịch kính, bỏng giác mạc, dây Zinn yếu Các khó khăn gặp phải khi theo dõi hậu phẫu như: viêm giác mạc khía, phù nội mô, phù hoàng điểm, viêm màng bồ đào, bong võng mạc tái phát, đục bao sau…[42]

Năm 2003, FG Ahfat thực hiện nghiên cứu 45 mắt phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính Cũng như một số nghiên cứu khác, tác giả cũng có báo cáo về sự phức tạp và khó khăn của phẫu thuật Biến chứng sau phẫu thuật gặp khá nhiều ở mắt có bệnh võng mạc tiểu đường nặng, đây cũng là nhóm có thị lực sau mổ kém [18]

Năm 2007, A Akinci đã báo cáo một nghiên cứu so sánh phẫu thuật đục TTT trên các mắt đã cắt dịch kính bằng hai phương pháp là phẫu thuật ngoài bao và phẫu thuật phaco Tác giả cũng nêu bật các khó khăn và biến chứng trong mổ cũng như sau mổ Và cũng nhắc đến sự an toàn của phẫu thuật phaco trên các mắt đã cắt dịch kính [17]

Ở Việt Nam, mặc dù một số phẫu thuật viên khá thành công trong phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào báo cáo cụ thể về vấn đề này

`

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm những bệnh nhân trước đây đã được phẫu thuật cắt dịch kính, nay bị đục TTT, có chỉ định phẫu thuật phaco, đặt TTT nhân tạo

Các bệnh nhân được điều trị tại Khoa Đáy mắt – Màng bồ đào, Bệnh viện Mắt Trung ương Tất cả các mắt nghiên cứu được thực hiện phẫu thuật phaco bởi một phẫu thuật viên

Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được lấy liên tục trong 10 tháng, từ tháng 10/2008 đến tháng 7/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Mắt đục TTT có thị lực từ ST (+) đến < 2/10

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những mắt có tổn thương ở phần trước nhãn cầu như: sẹo giác mạc dày, viêm nhiễm gây khó khăn cho phẫu thuật cũng như việc đánh giá chính xác tình trạng của mắt

- Lệch TTT

- Có bệnh toàn thân nặng

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không theo dõi được đầy

đủ theo nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Loại hình nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu mô tả lâm sàng, tiến cứu, không có nhóm đối chứng Chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu:

2

2 ) 2 / 1 (

- Z(1-α/2) = 1,96 : Là hệ số tin cậy với xác suất 95%, khi α = 0,05

- p : (Tỷ lệ thành công của phương pháp ước tính) = 0,9

- q = 1 – p

- d : Sai số ước lượng, chọn d = 0,1

Như vậy chọn cỡ mẫu tối thiểu là 35 mắt

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu :

- Bảng thị lực Landolt

- Hộp thử kính

- Máy sinh hiển vi khám bệnh

- Máy soi đáy mắt trực tiếp

- Máy soi đáy mắt gián tiếp đảo ngược

- Máy siêu âm hệ thống A & B

- Máy Javal đo khúc xạ giác mạc

- Kính Volk 90 độ soi đáy mắt qua đèn khe

- Máy sinh hiển vi phẫu thuật

- Bộ dụng cụ phẫu thuật

2.2.3 Phương pháp tiến hành nghiên cứu:

2.2.3.1 Khám lâm sàng :

Mỗi bệnh nhân được chọn nghiên cứu đều có một phiếu điều tra theo dõi riêng theo mẫu Khi vào viện, BN được hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy, ngoài ra còn được làm đầy đủ các chỉ số nghiên cứu theo mẫu phiếu theo dõi đã đề ra BN được phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm, đặt IOL trong túi bao Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận tất cả những khó khăn và biến chứng trong phẫu thuật, kỹ thuật xử lý, những biến chứng sau phẫu thuật và kỹ thuật xử lý, kết quả sau phẫu thuật BN được xuất viện, hẹn khám lại sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng Tất

cả các lần khám lại đều được khai thác, kiểm tra và ghi vào phiếu theo dõi theo các chỉ số nghiên cứu

* Khám trước phẫu thuật:

+ Tuổi: Trong nghiên cứu của chúng tôi phân thành 3 nhóm tuổi:

• Dưới 50 tuổi

• Từ 50 đến 65 tuổi

• Trên 65 tuổi

+ Tình trạng TL trước và sau phẫu thuật: Dựa theo bảng phân loại của

+ Tình trạng nhãn áp trước phẫu thuật

Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế Goldman và chia theo 3 mức:

+ Độ cứng của nhân TTT: Dựa theo bảng phân loại Buratto chúng tôi chia độ cứng của TTT thành 5 mức độ:

• Độ I: Nhân mềm : Nhân TTT còn trong, ánh đồng tử còn hồng đều

• Độ II: Nhân mềm vừa: Nhân TTT còn trong, ánh đồng tử còn hồng nhạt

• Độ III: Nhân cứng trung bình: Nhân TTT đục, màu vàng, ánh đồng tử xám nhạt

• Độ IV: Nhân cứng: Nhân TTT đục hoàn toàn, màu vàng hổ phách hoặc nâu sẫm, ánh đồng tử tối

• Độ V: Nhân rất cứng: Nhân TTT màu nâu đen, ánh đồng tử tối + Tình trạng tiền phòng: Nông, bình thường, sâu hơn bình thường + Tình trạng đồng tử: Tất cả các bệnh nhân được tra thuốc dãn đồng tử bằng Mydrin-P

2.2.3.2 Phương pháp phẫu thuật:

- Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật:

+ Trước 1 giờ cho BN phẫu thuật:

• Uống : Acetazolamid 0,25g × 2 viên

• Tra thuốc dãn đồng tử Mydrin-P và dd Voltaren 3 lần, mỗi lần cách nhau 10 phút

- Tiến hành phẫu thuật:

Tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được tán nhuyễn TTT đục bằng siêu âm, đặt IOL trong túi bao TTT Các bước phẫu thuật giống như phẫu thuật phaco thông thường Tuy nhiên, có một số điểm cần chú ý, do có

sự khác biệt ở những mắt đục TTT trên mắt đã cắt dịch kính so với mắt đục TTT tuổi già thông thường

Trong quá trình phẫu thuật, các thì phẫu thuật cũng tiến hành như phẫu thuật phaco thông thường, ở đây chúng tôi có lưu ý một số đặc điểm khác biệt:

- Xử lý đồng tử kém dãn: Trước phẫu thuật cho tra dd Voltaren 3 lần/ngày, tra Mydrin- P 3 lần trước phẫu thuật 1 giờ, có thể tra thêm dd Atropin 1% trước phẫu thuật 1 ngày và trước 1 giờ để duy trì dãn đồng tử Nếu sau khi tra thuốc đồng tử vẫn không dãn, chúng tôi sẽ lựa chọn một số thủ thuật can thiệp làm dãn đồng tử

- Xé bao trước liên tục bằng panh xé bao hoặc bằng kim xé bao Trên những mắt đã mổ cắt dịch kính, bao TTT có thể dính mống mắt hoặc kém đàn hồi, nhiều trường hợp đục độ III, độ IV, đục TTT chín trắng, khi xé vạt bao có

xu hướng toác rộng, cần mở bao làm giảm áp lực nội nhân, duy trì áp lực nén của chất nhầy lên bề mặt bao, để đảm bảo bao được xé theo hình vòng tròn

liên tục Nếu vạt bao ra sát biên thì dừng lại dùng kéo cắt bao tạo đường xé

bao mới

- Tách nhân bằng nước chú ý bơm nước nhẹ nhàng, chúng tôi bơm

nước ở nhiều vị trí khác nhau, xoay lõi nhân nhẹ nhàng để nó trượt nhẹ trên

lớp thượng nhân và trong túi bao, chú ý những trường hợp bao sau xơ hóa

dính có thể xảy ra biến chứng rách bao sau ngay trong thì này

- Kỹ thuật tán nhuyễn nhân: Tùy thuộc vào độ cứng và tính chất đục

TTT để áp dụng kỹ thuật tán nhuyễn nhân phù hợp Kỹ thuật chúng tôi

thường sử dụng là: phaco quick chop và phaco chop

- Với đặc điểm của mắt đã cắt dịch kính, sự lỏng lẻo của bao sau và dây

Zinn đã được chúng tôi ghi nhận Trường hợp dây Zinn và bao sau yếu, trong

quá trình phẫu thuật, phát hiện tiền phòng sâu hơn bình thường, chúng tôi cho

giảm độ cao chai dịch truyền, tránh áp lực mạnh lên bao sau

- Chúng tôi thận trọng với mắt có dầu silicon nội nhãn Dầu silicon nhẹ

nên có xu hướng nổi, đẩy bao sau lên, các thao tác cũng cần lưu ý những

trường hợp đặc biệt này

- Sau khi đã hút sạch chất nhân, tiến hành bơm dịch nhầy, đặt IOL vào

trong túi bao, rửa hút sạch chất nhầy

- Tiêm phù mép vết mổ

- Tiêm cạnh nhãn cầu bằng Gentamycin 80mg x 1/2 ml và Dexamethason

4mg x 1/2ml

- Băng mắt kết thúc phẫu thuật

2.2.3.3 Các khó khăn và kỹ thuật xử lý trong phẫu thuật:

+ Chúng tôi đã ghi nhận một số khó khăn trong phẫu thuật như:

• Đồng tử không dãn hoặc dãn kém

• Dính bờ đồng tử

• TTT cứng

• Dây Zinn yếu, đứt

• Bao sau yếu

• Tiền phòng không ổn định trong phẫu thuật

+ Các kỹ thuật xử lý:

• Tách dính đồng tử: Sau khi bơm chất nhầy, chúng tôi dùng kim

xé bao, chooper hoặc spatula để tách dính Nếu đồng tử dính và quá nhỏ không đảm bảo cho việc tán nhuyễn TTT, chúng tôi phải

• Rơi mảnh chất nhân vào buồng dịch kính

• Xuất huyết tiền phòng

• Bỏng vết mổ