Nghiên cứu phát hiện nhiễm virus gây u nhú ở người trong viêm và tân sản cổ tử cung qua xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học, PCR

Ung thu cổ tử cung (UTCTC) là một trong những ung thu thuờng gặp ở phụ nữ, nó đứng vị trí hàng đầu ở những nuớc đang phát triển và ở vị trí thứ hai trên toàn cầu với khoảng 500.000 truờng hợp mới mắc và 250.000 ca tử vong mỗi nam (WHO 1989 dẫn theo NGUYỄN VUỢNG dịch 1990) 27.Tại Việt Nam, qua số liệu ghi nhận gần đây ở Hà Nội, UTCTC đứng hàng thứ ba ở phụ nữ sau ung thu vú và ung thu dạ dày, trong khi đó, tỷ lệ này đứng hàng đầu ở thành phố Hồ Chí Minh và ở các tỉnh phía Nam 1. Tuy nhiên, nhờ những nỗ lực gần đây của các nhà khoa học, phần lớn những nguy co gây UTCTC đã đuợc nhận diện, giúp cho việc phòng và phát hiện sớm UTCTC ngày một khả quan hon. Đặc biệt việc phát hiện ra virus sinh u nhú ở nguời (Human Papilloma Virus: HPV) là yếu tố nguy co cao nhất của UTCTC đã trở thành một vấn đề thời sự của y học hiện đại nói chung, u học nói riêng. Theo số liệu của co quan nghiên cứu ung thu quốc tế (IARC) 46, uớc tính tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ toàn cầu lên tới hàng tram triệu nguời, ít nhất khoảng 50% nam và nữ ở độ tuổi hoạt động tình dục đã từng bị nhiễm HPV. Tỷ lệ nhiễm cao nhất đuợc phát hiện là ở một số nuớc Châu Phi nhu Zimbabwe lên tới 41,6%. Ở một số nuớc Châu Á nhu Trung Quốc, Ấn Độ, Hàn Quốc, tỷ lệ nhiễm HPV tuong ứng là 18%, 16,9%, và 10,4%. Ở Việt Nam, chua có nghiên cứu, thống kê đầy đủ số nguời nhiễm HPV và những hậu quả về vật chất, tinh thần đối với nguời mắc bệnh do HPV gây ra. Vì vậy, chúng tôi chỉ đua ra những số liệu có tính thống kê hiện có tại một số thành phố nhu: Thành phố Hồ Chí Minh: tỷ lệ nhiễm HPV phát hiện đuợc là 9,9% đến 12%, ở Hà Nội là 1,86% 10 , 18, 19. Các bệnh do nhiễm HPV gây ra kể cả UTCTC, có thể chữa khỏi hẳn nếu đuợc phát hiện sớm. Điều quan trọng là làm sao phát hiện nhiễm HPV? và phải có một chuong trình sàng lọc đuợc áp dụng nhằm phát hiện sớm những truờng hợp nhiễm HPV, từ đó có biện pháp điều trị triệt để, ngan chặn nguy co tiến triển thành ung thu, nhất là ung thu xâm nhập 26 Trên thế giới, trong 2 nam 2005 2006 đã có hàng nghìn công trình nghiên cứu, tài liệu tham khảo về HPV đuợc đua lên mạng. Tại Việt Nam, từ nam 2002 đến nay, đã có một số công trình nghiên cứu nhằm phát hiện nhiễm HPV ở cổ tử cung qua phết TBH cổ tử cung, MBH (đã phổ biến) hoặc kỹ thuật PCR, lai tại chỗ (chua mở rộng) 4, 10, 18, 19, 23.Tuy nhiên, mỗi phuong pháp đều có những giá trị chẩn đoán khác nhau. Vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu phát hiện nhiễm virus gây u nhú ở nguời trong viêm và tân sản cổ tử cung qua xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học, PCR” với mục tiêu: Buớc đầu xác định tỷ lệ nhiễm HPV trong viêm và tân sản CTC. Nghiên cứu giá trị của các phuong pháp phiến đồ AĐ – CTC, mô bệnh học và PCR trong việc phát hiện nhiễm HPV.

-
  -

Høa thÞ giang

Nghiªn cøu ph¸t hiÖn nhiÔm virus g©y u nhó

ë ng−êi trong viªm vµ t©n s¶n cæ tö cung qua xÐt nghiÖm tÕ bµo häc, m« bÖnh häc, pcr

Chuyªn ngµnh : gi¶I phÉu bÖnh

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, ngoài sự

nỗ lực của bản thân, tôi ñã nhận ñược rất nhiều sự giúp ñỡ tận tình của nhà trường, các bệnh viện, các thầy, các cô và các ñồng nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- ðảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau ñại học, bộ môn Giải Phẫu Bệnh - Trường ðại học Y Hà Nội

- ðảng uỷ, Ban giám ñốc- Bệnh viện ña khoa TW - Thái Nguyên

- GS TS Nguyễn Vượng - Người thầy ñã trực tiếp truyền thụ kiến thức, tận tâm dìu dắt tôi từng bước trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

- PGS TS Trần Văn Hợp - Người thầy ñã tận tâm dạy dỗ, tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

- TS Nguyễn Thị Lan Anh khoa sinh học phân tử - miễn dịch, Viện Vệ sinh dịch tễ TW BS CKII ðặng Thị Phương Loan; Ths Chu Hồng Hạnh phòng 3 khoa khám bệnh - Bệnh viện K Hà Nội

- Các thầy, các cô bộ môn Giải Phẫu Bệnh - Trường ðại học Y Hà

Nội Các BS, KTV khoa GPB - Bệnh viện Bạch Mai, khoa GPB

Bệnh viện K, khoa GPB Bệnh viện Phụ sản TW, khoa GPB Bệnh

viện ña khoa TW- Thái Nguyên ñã tạo ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn những người thân yêu trong gia ñình ñã luôn

ñộng viên, khích lệ và tạo ñiều kiện cho tôi trong học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 25 tháng 11 năm 2008

Hứa Thị Giang

1 CTC Cổ tử cung

2 ÂD - CTC Âm ñạo – cổ tử cung

9 HSIL Tổn thương nội biểu mô ñộ cao

10 LSIL Tổn thương nội biểu mô ñộ thấp

ðẶT VẤN ðỀ

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một trong những ung thư thường gặp ở phụ nữ, nó ñứng vị trí hàng ñầu ở những nước ñang phát triển và ở vị trí thứ hai trên toàn cầu với khoảng 500.000 trường hợp mới mắc và 250.000 ca tử vong mỗi năm (WHO 1989 - dẫn theo NGUYỄN VƯỢNG dịch -1990) [27].Tại Việt Nam, qua số liệu ghi nhận gần ñây ở Hà Nội, UTCTC ñứng hàng thứ ba ở phụ nữ sau ung thư vú và ung thư dạ dày, trong khi ñó, tỷ lệ này ñứng hàng ñầu ở thành phố Hồ Chí Minh và ở các tỉnh phía Nam [1]

Tuy nhiên, nhờ những nỗ lực gần ñây của các nhà khoa học, phần lớn những nguy cơ gây UTCTC ñã ñược nhận diện, giúp cho việc phòng và phát hiện sớm UTCTC ngày một khả quan hơn ðặc biệt việc phát hiện ra virus sinh u nhú ở người (Human Papilloma Virus: HPV) là yếu tố nguy cơ cao nhất của UTCTC ñã trở thành một vấn ñề thời sự của y học hiện ñại nói chung, u học nói riêng

Theo số liệu của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) [46],

ước tính tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ toàn cầu lên tới hàng trăm triệu người, ít

nhất khoảng 50% nam và nữ ở ñộ tuổi hoạt ñộng tình dục ñã từng bị nhiễm HPV Tỷ lệ nhiễm cao nhất ñược phát hiện là ở một số nước Châu Phi như Zimbabwe lên tới 41,6% Ở một số nước Châu Á như Trung Quốc, Ấn ðộ, Hàn Quốc, tỷ lệ nhiễm HPV tương ứng là 18%, 16,9%, và 10,4% Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu, thống kê ñầy ñủ số người nhiễm HPV và những hậu quả về vật chất, tinh thần ñối với người mắc bệnh do HPV gây ra Vì vậy, chúng tôi chỉ ñưa ra những số liệu có tính thống kê hiện có tại một số thành phố như: Thành phố Hồ Chí Minh: tỷ lệ nhiễm HPV phát hiện ñược là 9,9% ñến 12%, ở Hà Nội là 1,86% [10], [18], [19]

Các bệnh do nhiễm HPV gây ra kể cả UTCTC, cĩ thể chữa khỏi hẳn nếu

được phát hiện sớm ðiều quan trọng là làm sao phát hiện nhiễm HPV? và

phải cĩ một chương trình sàng lọc được áp dụng nhằm phát hiện sớm những trường hợp nhiễm HPV, từ đĩ cĩ biện pháp điều trị triệt để, ngăn chặn nguy

cơ tiến triển thành ung thư, nhất là ung thư xâm nhập [26]

Trên thế giới, trong 2 năm 2005- 2006 đã cĩ hàng nghìn cơng trình nghiên cứu, tài liệu tham khảo về HPV được đưa lên mạng Tại Việt Nam, từ năm 2002 đến nay, đã cĩ một số cơng trình nghiên cứu nhằm phát hiện nhiễm HPV ở cổ tử cung qua phết TBH cổ tử cung, MBH (đã phổ biến) hoặc kỹ thuật PCR, lai tại chỗ (chưa mở rộng) [4], [10], [18], [19], [23].Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều cĩ những giá trị chẩn đốn khác nhau Vì thế, chúng tơi tiến hành đề tài:

“ Nghiên cứu phát hiện nhiễm virus gây u nhú ở người trong viêm

và tân sản cổ tử cung qua xét nghiệm tế bào học, mơ bệnh học, PCR” với

mục tiêu:

- Bước đầu xác định tỷ lệ nhiễm HPV trong viêm và tân sản CTC

- Nghiên cứu giá trị của các phương pháp phiến đồ Að – CTC, mơ bệnh học và PCR trong việc phát hiện nhiễm HPV

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1.Dịch tễ học ung thư cổ tử cung (UTCTC )

1.1.1.Tình hình ung thư cổ tử cung trên thế giới

Ung thư cổ tử cung là một loại ung thư phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới Theo hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC), tỷ lệ ung thư cổ tử cung chiếm 12% trong các loại ung thư ở nữ giới Ở Pháp, cứ 100.000 phụ nữ ở tuổi 45 thì có 13 trường hợp mắc ung thư và con số này ngày càng tăng cao theo ñộ tuổi Tần suất mới mắc hàng năm từ 20 ñến 85 trường hợp trong tổng số 100.000 phụ

nữ [46]

Tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung rất khác biệt ở những nước khác nhau, cao nhất là ở Mexico (15,9/100.000 người), thấp nhất là ở Hy lạp (1,3/100.000 người ) [65] Theo các nghiên cứu ñiều tra gần ñây thì tỷ lệ tử vong do UTCTC ñang có xu hướng giảm dần Ở Mỹ, tỷ lệ mới mắc UTCTC năm 1947 là 44/100.000 người, ñến năm 1996 ñã giảm tỷ lệ mới mắc xuống 7,5/100.000 người do áp dụng rộng rãi sàng lọc phát hiện sớm UTCTC bằng

kỹ thuật phiến ñồ nhuộm Papanicolaou [72]

1.1.2 Tình hình UTCTC ở Việt Nam

Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu thống kê về số lượng ung thư trên

phạm vi cả nước và cũng không có thống kê cụ thể hàng năm về tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong do ung thư Theo kết quả ghi nhận ung thư gần ñây nhất, trong 4 năm, giai ñoạn từ 1/1/2001 ñến 31/12/2004 có 32.944 ca ung thư mới mắc ñã ñược ghi nhận tại 5 tỉnh thành Tại Cần thơ, UTCTC ñứng hàng ñầu trong các loại ung thư ở nữ giới, tại Thừa Thiên Huế UTCTC ñứng hàng thứ

ba, tại Hà Nội, Thái Nguyên, Hải Phòng, ñứng thứ tư [7]

1.1.3 Những nguyên nhân gây UTCTC

Rất nhiều nghiên cứu trước ñây ñã xác ñịnh có những mối liên quan rõ rệt với UTCTC như: Những phụ nữ có hoạt ñộng tình dục sớm (dưới 15 tuổi),

có nhiều bạn tình, những người có con sớm, ñẻ nhiều, ñẻ dầy, dùng thuốc tránh thai, mắc bệnh lây truyền theo ñường tình dục, hút thuốc lá, dinh dưỡng kém, tiền sử có tổn thương viêm nhiễm cổ tử cung, nhất là loạn sản cổ tử cung không ñược ñiều trị triệt ñể [16], [26] Ngày nay, nhờ những tiến bộ vượt bậc của y học hiện ñại, những nguyên nhân trên tuy vẫn ñược xác ñịnh nhưng chỉ

có ý nghĩa phối hợp, hỗ trợ và thúc ñẩy sự phát triển u song nguyên nhân chính gây UTCTC ñã ñược khẳng ñịnh: ñó là virus gây u nhú ở người Vì AND của virus HPV ñã ñược tìm thấy trong những trường hợp UTCTC với

tỷ lệ khá cao, thường từ trên 70% ñến trên 90%, ñặc biệt các typ 16 và 18 [48], [59], [75] ðồng thời, cũng ñã xác ñịnh ñược bước ñầu cơ chế gây ung thư của các týp virus ñó cũng như phòng ngừa tác hại của chúng bằng tiêm vacxin chống HPV

1.2 HPV và nhiễm HPV cổ tử cung

1.2.1 Một số ñặc ñiểm cơ bản của HPV

HPV (Human Papillomma Virus) thuộc họ Papovavirusdae, họ này bao gồm hai tộc là Papillomavirus và polyomavirus Papillomavirus là những virus hiện nay rất ñược quan tâm vì nó ñóng vai trò quan trọng trong K.CTC Polyomavirus thường gây nhiễm trùng không triệu chứng và kết hợp với một

số bệnh thận

HPV có trên 100 typ, trong ñó có khoảng 20 - 30% số typ chưa giải mã

ñược toàn bộ bộ gen, có 40 typ có thể gây bệnh ở cơ quan sinh dục nam, nữ

Về mối liên quan với ung thư, những tài liệu cập nhật của WHO (2006), CDC (2006) [54] cũng như của Geisinger và cs (2004) [56], DeMay (2005) [66] và nhiều tác giả khác ñều chia khái quát HPV thành hai nhóm chính:

+ Các typ HPV có nguy cơ cao, sinh ung thư là: 16, 18, 31, 33, 35, 39,

45, 51, 52, 56, 58…trong ñó loại nguy hiểm nhất là các typ 16 và 18, có thể là thủ phạm của 70% UTCTC, 40% các ung thư dương vật, âm hộ, âm ñạo, 10% các ung thư vùng ñầu mặt cổ [45]

+ Loại nguy cơ thấp, ít có khả năng sinh ung thư: Các typ 6, 11, 42, 43, 44…; Các typ 6, 11 tuy ít gây ung thư nhưng có thể gây 10% các tân sản nội biểu mô ñộ thấp cổ tử cung, khoảng 90% các mụn cóc, mào gà, sùi sinh dục cũng như bệnh u nhú tái phát ñường hô hấp Brien PM và cs [52] còn nêu các typ 16, 18 có thể gây > 95% các ung thư cổ tử cung và typ 6, 11 có thể gây xung quanh 20% ung thư ñầu mặt cổ Theo Bar (2001), HPV ñược tìm thấy trong 68,3% các trường hợp ñược nghiên cứu, trong ñó tỷ lệ HPV 16 dương tính là 54%, HPV 18 là 39%, cả hai loại gặp trong 25% số bệnh nhân ung thư [48]

Geisinger K.M, Kurman RJ và cs qua y văn còn dẫn thêm một nhóm nguy cơ trung gian là các typ 31, 33, 35, 51, 52, thường kết hợp với những tân sản nội biểu mô ñộ thấp hoặc ñộ cao nhưng hiếm thấy trong ung thư biểu mô xâm nhập [56], [60]

Hình 1: Hình ảnh virus HPV dưới kính hiển vi ñiện tử và mô hình xây dựng

cấu trúc riêng của một virus HPV

1.2.2.Cơ chế sinh bệnh của HPV nói chung

1.2.2.1 ðường lây truyền

Trong nhiều thập niên, y học ñã mô tả rõ những tổn thương mụn cơm, mụn cóc ñặc biệt các sùi mào gà ở da, thường gặp và biểu hiện rõ, ñiển hình ở dương vật, âm hộ, hậu môn và vì thế, từ lâu, người ta ñã hiểu HPV ñược lây truyền qua da và phổ biến nhất, qua ñường tình dục [47], [56], [61], [67], [73]

và ñương nhiên không chỉ ở cơ quan sinh dục ngoài mà tất cả những nơi có liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp (âm ñạo, CTC, hậu môn, ñường niệu, bàng quang) Việc sờ mó, hôn, ñồng tính luyến ái…có thể gây lây nhiễm qua niêm mạc miệng và từ ñó, có thể lan tới vùng mũi, họng, hạ hầu thanh quản và

ñường hô hấp trên, thực quản Như vậy, ñường lây truyền chủ yếu của HPV là

qua da và niêm mạc

1.2.2.2.Bệnh sinh do HPV nói chung

Là vấn ñề phức tạp, chúng tôi chỉ nêu rất vắn tắt một số kết quả ñã

ñược chứng minh HPV gây nhiễm tế bào da (khi có sước, loét), niêm mạc

(loại phủ biểu mô vảy) và nhân lên gây tổn thương (viêm, sước, loét, mụn cóc hay mụn cơm) sau thời kỳ nung bệnh khoảng từ một ñến hai tháng Các tiến triển của tổn thương qua nhiều tháng (3 – 4 tháng) và không lây nhiễm vào tế bào lớp sâu hơn DNA của virus có thể tồn tại bên trong tế bào niêm mạc và tái hoạt ñộng Trong những u lành và ác tính của ñường sinh dục, genom của HPV vẫn tồn tại bên trong tế bào và liên quan ñến các yếu tố tương tác HPV typ 16 và 18 gây u nhú (Papilloma) cổ tử cung, loạn sản và UTCTC, ít nhất có 85% DNA của HPV tích hợp vào gen tế bào Ngoài dạng tích hợp, DNA của HPV còn tồn tại dạng plasmid, nhưng dạng tích hợp nhiều hơn dạng plasmid

Sự tích hợp này gây ra bất hoạt của các gen E1 và E2 và do vậy, sự sao mã là giới hạn trong các gen E6 và E7 E6 và E7 là các gen gây ung thư (oncogen) chúng tạo nên các protein gắn và bất hoạt protein p53

(E6) và p105 Rb (E7) Nếu liên kết này không bị phá vỡ, nhiễm sắc thể dễ dàng ñột nhập và dưới sự tác ñộng của một số yếu tố khác, tế bào sẽ dễ dàng chuyển thành ác tính

1.2.3 Nhiễm HPV và bệnh UTCTC

Mối liên quan giữa nhiễm HPV và UTCTC ñã ñược xác ñịnh từ những năm 70 của thế kỷ 20, theo ñó, HPV gây ra rối loạn sinh sản của tế bào biểu

mô CTC

Tần xuất lưu hành HPV là rất cao ở nhóm tuổi ñã có sinh hoạt tình dục,

kể cả nam và nữ Nhóm tuổi 20 – 29 bị nhiễm HPV cao nhất Một nghiên cứu theo dõi bằng phiến ñồ nhuộm Papanicolaou ở phụ nữ trẻ tuổi trong hai năm

ñã nhận thấy tỷ lệ nhiễm HPV trong năm ñầu là 3%, trong năm sau là 7%[12]

Tỷ lệ mới mắc HPV hàng năm là 7% Qua những số liệu thu ñược khi nghiên cứu HPV sử dụng PCR, Vandormin và cộng sự (1992) [trích dẫn từ 13] ñã nhận thấy trong nhóm những người có nguy cơ cao bị bệnh lây truyền qua

ñường tình dục và có nhiều bạn tình thì tỷ lệ mới mắc HPV ở phụ nữ là 47,1/

100 người / năm, ở nam giới là 50,5 /100 người / năm

1.2.3.1.Lịch sử tiến triển tự nhiên của ung thư cổ tử cung

Sau khi HPV tấn công vào lớp tế bào ñáy của biểu mô cổ tử cung, HPV hầu như chỉ hiện diện tại chỗ và không ñi vào mạch máu, do ñó không gây ra tình trạng viêm, không hoạt hoá hệ miễn dịch, và hầu như không gây miễn nhiễm sau khi ñã nhiễm tự nhiên HPV Tuy nhiên không phải tất cả các trường hợp nhiễm HPV nào cũng ñều tiến triển thành UTCTC Nhiễm HPV

dù bất kỳ nhóm nào ñều có khả năng tự lui bệnh và không ñể lại di chứng cho người bị nhiễm Một số trường hợp nhiễm kéo dài, ñặc biệt do nhiễm nhóm nguy cơ cao sẽ gây các tổn thương về mô học của cổ tử cung theo diễn tiến từ quá sản tế bào dự trữ, dị sản vảy, ASCUS, AGUS, loạn sản nhẹ , loạn sản vừa, loạn sản nặng, ung thư tại chỗ, ung thư vi xâm nhập, ung thư xâm nhập

Sơ ñồ lịch sử tiến triển tự nhiên của UTCTC loại vảy

DS,QS ASCUS LSI LSII LSIII K.insitu K.viXN KXN Tử vong

AGUS

Tuỳ loại virus và từng cá thể, mỗi giai ñoạn trên có thể kéo dài vài ba năm ñến 5, 6 năm thậm chí 10 năm nên về tổng thể, lịch sử tiến triển tự nhiên của người bị ung thư biểu mô vảy cổ tủ cung trung bình là 25 - 30 năm

Chính vì thế, các chương trình sàng lọc thường chọn từ tuổi 25 – 50 là tuổi có các tổn thương SIL trở lên

1.2.3.2 Cơ chế gây ung thư của HPV trong UTCTC:

Là vấn ñề khá phức tạp và phải ñi sâu mới lý giải ñược tương ñối thoả

ñáng Như y văn ñã nêu có hai loại có nguy cơ cao nhất là các týp HPV 16 và

18 Các typ 6 và 11 gây ung thư ở âm vật, âm hộ nhiều hơn là ở cổ tử cung Một ñiểm rất quan trọng là HPV ñột nhập các tế bào ñáy (lớp tế bào sinh sản) của cổ tử cung, vì sau ñó các tế bào này mới phát triển thành các tế bào vảy ñã

bị nhiễm HPV và chịu sự biến ñổi ung thư ðiều ñó giải thích cách tiến triển

từ loạn sản nhẹ ñến nặng và ung thư tại chỗ, ñồng thời cho thấy vì sao hầu hết UTCTC phát sinh từ vùng chuyển tiếp Những ung thư phát sinh từ cổ ngoài thường xuất phát từ tổn thương viêm loét ðể ñơn giản hoá cơ chế của HPV gây UTCTC, chúng tôi giới thiệu vắn tắt cách giải thích của Masimi và Banks [64] như sau: Ở người và ñộng vật có hai loại protein ñiều chỉnh sự phân chia và mức ñộ phát triển tế bào là RB (Retinoblast: Nguyên bào võng mạc) và P53 (protein ức chế khối u) Khi hai gen E6 và E7 của HPV tổng hợp Protein, các protein này tự nó tiếp xúc với RB và P53 sẽ gây cản trở quá trình

ñiều chỉnh sự phân chia tế bào Kết quả tế bào bị nhiễm HPV sinh sản tự phát,

không có sự kiểm soát; sự thay ñổi cấu trúc và gen không thể sửa chữa ñược

và phát triển thành ung thư Trong giai ựoạn sớm, những tế bào CTC bị nhiễm

có thể chỉ thay ựổi nhỏ về hình dáng và kắch thước Nhưng sau này, chúng dần dần bị biến dạng, rối loạn trật tự cấu trúc và phá hủy dần theo hướng biểu

mô bề mặt CTC Những thay ựổi này sẽ gây loạn sản từ nhẹ ựến nặng và khi phát triển tới lớp tế bào bề mặt ngoài cùng thì tạo thành ung thư trong biểu mô tại chỗ CTC, mức ựộ cao nhất của ung thư tiền xâm nhập

1.3 Các xét nghiệm chẩn ựoán HPV ở cổ tử cung:

Từ 1933, Richard Shope là người ựầu tiên trên thế giới ựã phân lập

ựược virus sinh u nhú ở thỏ nhưng phải tới những năm 70 của thế kỷ XX, nhờ

những tiến bộ của y sinh học phân tử ựược áp dụng trong tế bào học phụ khoa, dần dần y học mới xác ựịnh ựược những tổn thương hình thái học do HPV gây nên và những kỹ thuật sinh học phân tử ựể phát hiện HPV nói chung

và các typ HPV nói riêng [ dẫn theo 45 ]

Lịch sử luôn luôn có sự kế tục, tiếp nối Chắnh vì vậy, chẩn ựoán HPV

ở cổ tử cung là một bộ phận tiếp nối của chẩn ựoán tế bào học phụ khoa hiện ựại đó là lý do chúng tôi giới thiệu có hệ thống một số mốc chắnh về chẩn ựoán tế bào học phụ khoa và mối liên quan với HPV trong những thập niên

gần ựây

1.3.1 Chẩn ựoán tế bào học phụ khoa:

1.3.1.1 Lịch sử tế bào học CTC:

Từ năm 1917, bác sĩ George Nicholas Papanicolaou là nhà giải phẫu học

ựã nhận thấy nội tiết của buồng trứng có ảnh hưởng ựến niêm mạc âm ựạo và

cổ tử cung, sau ựó ông nghiên cứu và ựề xuất áp dụng phương pháp tế bào học CTC trong sàng lọc tế bào học phụ khoa ựể phát hiện viêm các loại và ung thư

từ ựầu thập niên 40 của thế kỷ 20 [70], [71] Do cuộc chiến tranh thế giới lần thứ hai làm gián ựoạn, phải hàng chục năm sau, một số chương trình quốc gia

về sàng lọc CTC bằng phiến đồ âm đạo mới được triển khai và rồi nhân lên, áp dụng rộng rãi trên thế giới Sau nửa thế kỷ triển khai sàng lọc tế bào học phụ khoa, kỹ thuật nhuộm phiến đồ âm đạo - cổ tử cung mang tên Papanicolaou vẫn giữ vai trị độc tơn song vấn đề định nghĩa, thuật ngữ, phân loại và tiêu chuẩn chẩn đốn các tổn thương này đã được mở rộng, cĩ nhiều thay đổi và đã trở thành đối tượng bàn luận của nhiều cuộc hội thảo, hội nghị cấp quốc gia và quốc tế

Ở Việt Nam, việc phát hiện UTCTC bằng TBH cổ tử cung cũng đã được thực hiện từ những năm 50 của thế kỷ 20, nhưng chủ yếu tập trung ở các

cơ sở ung bướu và sản phụ khoa lớn Việc sàng lọc UTCTC ở cộng đồng theo

kỹ thuật và phân loại bệnh do tổ chức y tế thế giới quy định bắt đầu được triển khai từ năm 1990 [27] Những cơng trình nghiên cứu của Nguyễn Vượng và cộng sự đã chứng minh Việt Nam cĩ thể vận động, thực hiện phát hiện sớm UTCTC bằng tế bào học [28], [29], [30], [31], [33], [34], [35], [36] Từ đĩ đã

cĩ nhiều cơng trình nghiên cứu về giá trị của tế bào học trong việc phát hiện sớm K.CTC cũng như các tổn thương nhiễm HPV, viêm CTC, dị sản, loạn sản [2], [3], [21], [39] song việc triển khai rộng rãi sàng lọc tế bào học phụ khoa tại cộng đồng đến nay vẫn cịn bị hạn chế và ở Việt Nam, chưa cĩ chương trình quốc gia về sàng lọc tế bào học phụ khoa

1.3.1.2 Các phân loại tế bào học [ dẫn theo 2], [45]:

Phân loại của Papanicolaou

+ P5: Cĩ nhiều tế bào bong với đầy đủ đặc điểm tế bào học của ung thư Phân loại Papanicolaou tuy dễ áp dụng nhưng chưa cĩ chẩn đốn những tổn thương khơng phải là ung thư, việc giải thích khơng đồng nhất, tần số nhĩm III quá cao, khơng cĩ thuật ngữ tương ứng trong mơ bệnh học

Phân loại của Reagan :

Năm 1953, Reagan đề xuất thuật ngữ loạn sản và đến năm 1973, tổ chức

Y tế thế giới (WHO) đã đưa ra hệ thống phân loại TBH phụ khoa cĩ sử dụng thuật ngữ loạn sản do Reagan đề xuất như sau:

- Tế bào bình thường

- Tế bào khơng điển hình

- Loạn sản : nhẹ, vừa , nặng

- Ung thư tại chỗ

- Ung thư biểu mơ xâm nhập

Bảng phân loại này chú ý đến mức độ ác tính của từng tế bào ung thư, gợi ý cho các nhà TBH sử dụng thuật ngữ loạn sản với ba mức độ: nhẹ, vừa, nặng và K tại chỗ song trên thực tế, khĩ phân biệt loạn sản nặng về TBH với

K tại chỗ

Phân loại của Richart:

Qua thực tế sàng lọc các phiến đồ âm đạo - cổ tử cung, các nhà tế bào học đều thấy khĩ phân biệt loạn sản nặng và ung thư tại chỗ vốn được điều trị như nhau về lâm sàng Năm 1973, Richart đưa ra hệ thống thuật ngữ mới:

“tân sản nội biểu mơ CTC” (cervical intraepithelial neoplasia: CIN) [72], cĩ thuật ngữ tương ứng với MBH

Richart phân thành ba mức độ CIN1, CIN2, CIN3 trong đĩ:

+ CIN1: tương ứng loạn sản nhẹ

+ CIN2: tương ứng loạn sản vừa

+ CIN3: tương ứng loạn sản nặng và ung thư tại chỗ

Phân loại của hệ Bethesda 1988 [ dẫn theo 46], [68]:

Tháng 12 năm 1988, hệ Bethesda ra ñời hy vọng thống nhất ñược các thông tin giữa các nhà lâm sàng, giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học và nghiên cứu khoa học, có thể tóm tắt dưới dạng 5 nhóm tế bào ñồ như sau:

- Loại I: phiến ñồ trong giới hạn bình thường

- Loại II: thay ñổi tế bào lành tính

- Loại III:

+ Tế bào vảy không ñiển hình , ý nghĩa không xác ñịnh (ASCUS) + Tế bào tuyến không ñiển hình, ý nghĩa không xác ñịnh (AGUS) + Tổn thương nội biểu mô vảy ñộ thấp (LSIL) (Kể cả nhiễm HPV)

- Loại IV: Tổn thương nội biểu mô vảy ñộ cao (HSIL)

- Loại V: Ung thư biểu mô xâm nhập, ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến các loại, các ung thư khác không phải biểu mô

Trải qua 18 năm áp dụng, hệ Bethesda tuy vẫn ñược duy trì nhưng ñã hai lần phải ñổi mới, một lần năm 1991 và một lần xem xét lại vào năm 2001 [dẫn theo 45] và ñược áp dụng rộng rãi cho ñến nay nên chúng tôi giới thiệu toàn văn bảng phân loại cập nhật này:

Hệ Bethesda năm 2001[dẫn theo 45]

* Bệnh phẩm thoả ñáng:

- Thoả ñáng cho ñánh giá (mô tả có hay không có thành phàn vùng chuyển tiếp/cổ trong tử cung và bất kỳ chỉ ñiểm chất lượng khác, ví dụ: máu che phủ một phần, viêm v.v)

- Không thoả ñáng cho ñánh giá (nêu rõ lý do)

- Bệnh phẩm loại bỏ/ không xử lý (nêu rõ lý do)

- Bệnh phẩm xử lý và ñược ñọc nhưng không thoả ñáng cho ñánh giá

về dị thường biểu mô (nêu rõ lý do)

* Phân loại tổng quát (không bắt buộc)

- Tổn thương nội biểu mô hoặc tính chất ác tính: Âm tính

- Loại khác: Xem: Lý giải/ kết quả

(ví dụ tế bào nội mạc tử cung ở một phụ nữ 40 tuổi)

- Bất thường của tế bào biểu mô: Xem: Lý giải - Kết quả (Nêu rõ (vảy) hoặc (tuyến) cho phù hợp)

* Lý giải (ðọc) /kết quả

- Tổn thương nội biểu mô hoặc tính chất ác tính : Âm tính : (Khi không

có bằng chứng tân sản về tế bào, nêu rõ những ñiều này trong phân loại tổng quát trên và hoặc trong mục ðọc/ Kết quả của báo cáo dù có hay không có các sinh vật hoặc dữ kiện không tân sản khác)

* Sinh vật:

- Trichomonas vaginalis

- Sinh vật nấm về hình thái phù hợp với Candida

- Thay ñổi trong vi khuẩn chí gợi bệnh âm ñạo (vaginosis) do vi khuẩn

- Vi khuẩn về hình thái phù hợp với Actinomces

- Thay ñổi về tế bào phù hợp với Virus Ecpet ñơn giản

* Những phát hiện không tân sản khác (không bắt buộc phải báo cáo, không bao gồm danh mục ñã nêu)

- Những thay ñổi tế bào (có tính phản ứng) sửa chữa kết hợp viêm (kể

cả sửa chữa ñiển hình)

+ Phóng xạ

+ Dụng cụ tránh thai trong tử cung

+ Tình trạng tế bào tuyến sau cắt bỏ tử cung

+ Teo

* Loại khác:

- Tế bào nội mạc tử cung (Ở một phụ nữ 40 tuổi) (Nêu rõ nếu âm tính ñối với tổn thương nội biểu mô vảy)

* Những dị thường của tế bào biểu mô:

* Tế bào vảy:

- Tế bào vảy không ñiển hình:

+ Ý nghĩa chưa xác ñịnh (ASCUS)

+ Không loại ñược HSIL (ASC- H)

- Tổn thương nội biểu mô vảy ñộ thấp (LSIL) (Bao gồm: HPV/ loạn sản nhẹ /CIN 1

- Tổn thương nội biểu mô vảy ñộ cao (HSIL) (Bao gồm: Loạn sản vừa

và nặng, CIN 2 và CIN3) có những ñiểm nghi có xâm lấn (Nếu nghi xâm lấn)

- Ung thư biểu mô vảy

+ Các tế bào cổ trong tử cung, thiên về (trông giống) tân sản

+ Các tế bào tuyến, thiên về (trông giống) tân sản

- Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (in situ)

- Ung thư biểu mô tuyến

* Những tâm sản ác tính khác (nêu rõ)

Test phù trợ (ancillary testing) cung cấp một sự mô tả vắn tắt về các phương pháp thử nghiệm và báo cáo kết quả sao cho dễ hiểu với nhà lâm sàng

Vận dụng bảng phân loại này vào thực tế Việt Nam, chúng tôi thấy những bệnh phẩm không thoả ñáng thường do lấy bệnh phẩm bằng quệt bông, không lấy bệnh phẩm ở vùng chuyển tiếp (không có tế bào trụ), không lau bớt chất nhầy và lấy quá ít tế bào Một số trường hợp (không hiếm) bệnh phẩm lẫn dầu, có nhiều tinh trùng hoặc lấy sát hoặc trong những ngày hành kinh

1.3.1.3 ðặc ñiểm tế bào học của tổn thương do HPV

Hình thái ñặc trưng trên TB học là các tế bào rỗng (koilocytes ) còn gọi

là tế bào bóng, kèm tế bào loạn sừng (dyskeratocytes) ñã ñược nhiều tác giả

mô tả [50], [63], [67] nhưng ít ñược quan tâm trong sàng lọc tế bào học phụ khoa và mới chỉ ñược chú ý trong những năm gần ñây [dẫn theo 22], [37], [40], [43], [44]

*Tế bào rỗng (hoặc tế bào bóng): có nguồn gốc từ tế bào vảy thành

thục (thường là loại tế bào ngoại vi hoặc trung gian) hoặc tế bào vảy dị sản của vùng chuyển tiếp

Tế bào thường to hơn tế bào dị sản vảy, giảm hoặc mất tính ña diện làm cho tế bào có xu hướng tròn hơn (nguyên nhân việc ñặt tên tế bào bóng) và

đặc trưng bằng các quầng sáng quanh nhân hầu như khơng bao giờ thiếu với

mức độ khơng đều nhau quây quanh các nhân bình thường hoặc bất thường,

to, tăng sắc, kể cả nhiều nhân và một số nhân lại cĩ tính thuần nhất với chất nhiễm sắc hạt nhỏ Quầng sáng thấy cĩ ranh giới rõ, thường ở vùng ngoại vi

do các tơ bào tương sĩt lại tích tụ làm màng bào tương dầy lên và như bị cơ

đặc Dưới kính hiển vi điện tử quét nhận thấy hốc sáng quanh nhân là do virus

làm cho bào tương bị hoại tử gần hồn tồn

*Tế bào loạn sừng (dyskeratocytes): Tế bào này tuy khơng hồn tồn

đặc trưng nhưng vẫn rất gợi ý đến chẩn đốn nhiễm HPV khi khơng cĩ tế bào

rỗng điển hình đặc biệt, những tế bào loạn sừng thường xếp thành những đám

tế bào vảy mầu da cam song rất lộn xộn Tế bào loạn sừng nhỏ cĩ bào tương

da cam, nhân đặc, teo đặc hoặc khơng điển hình Tế bào loạn sừng to cĩ bào tương đặc, mầu da cam, chứa một hay nhiều nhân to với chất nhiễm sắc thưa hoặc đơng đặc, bẩn, mờ nhoè, cĩ thể coi chúng là tế bào rỗng khơng cĩ quầng sáng Tế bào loạn sừng cĩ thể kết hợp với tế bào rỗng trên cùng một phiến đồ, thậm chí trên cùng một vi trường nên khơng dễ bỏ qua

*ðại bào (macrocytes): cũng thường thấy trong condylom nhưng

khơng đặc trưng Chúng giống tế bào vảy sau xạ trị, hố trị Thường là những

tế bào to gấp nhiều lần tế bào vảy trung gian hay nơng, nhiều bào tương, bắt mầu hồng hoặc xanh, thường cĩ các hốc, cĩ khi thấy các tiểu thể, bạch cầu đa nhân; nhân thường to, tăng sắc và thường cĩ nhiều nhân

1.3.1.4.Tế bào vảy khơng điển hình ý nghĩa chưa xác định (ASC- US)

Kể từ khi Hệ Bethesda ra đời (1988) đến nay, qua y văn cũng như qua sàng lọc tế bào học ở Việt Nam, các nhà tế bào học vẫn cho ASCUS là một khoảng xám khĩ chịu [ dẫn theo 4], [41], [42] giữa tổn thương sửa chữa (lành tính) và tân sản nội biểu mơ (thường cĩ tính ác tính chưa cao dù là độ cao vì khơng nhất thiết trở thành ung thư thực sự; tỷ lệ thối triển cĩ thể cao hơn tỷ

lệ tiến triển thành ung thư) vì tổn thương vào loại giáp ranh khó có thể xác

ựịnh chắc chắn nhưng người ta ngày càng phát hiện nhiều hơn và vì thế không

thể bỏ qua Theo ựánh giá của CDC [54] năm 2006, số lượng các xét nghiệm PAP bất thường ở Mỹ hàng năm là: 2.000.000 ASC-US, 1.000.000 L.SIL, 300.000 H.SIL và 15.000 ung thư biểu mô cổ tử cung, nghĩa là cứ 2 ASC-US

có 1 L.SIL; 3,3 L.SIL có 1H.SIL và 20 H.SIL có 1 ung thư

AGUS cũng hiếm thấy tương tự như ung thư biểu mô tuyến song còn rất ắt ựược quan tâm ở Việt Nam Tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến có tăng trong những năm gần ựây và ắt nhiều có liên quan ựến nội tiết sinh dục nữ song nguyên nhân cơ bản vẫn là do HPV Nghiên cứu của Iwasawa và cs (1996) [59] trên 352 bệnh nhân UTCTC tìm thấy 92% ung thư biểu mô vảy có chứa DNA của HPV và 75% ung thư biểu mô tuyến có chứa DNA của HPV

Những tiêu chuẩn chẩn ựoán ASCUS, AGUS ở Việt Nam ựã ựược Nguyễn Vượng và cs giới thiệu trong một số tài liệu ựã xuất bản [41], [42],

[43] đó là:

+ASCUS: Tế bào và nhân to nhỏ không ựều nhau, bào tương ưa bazơ, nhân to gấp 2- 3 lần nhân tế bào trung gian bình thường, nghĩa là to hơn nhân

tế bào dị sản Tỷ lệ nhân/ bào tương tăng nhẹ ựến vừa, có tăng sắc nhất ựịnh

và màng nhân ựôi nơi không ựều, chất nhiễm sắc phân bố không ựều, ựôi khi

có hình hai nhân Số lượng hạt nhân, kắch thước và hình thái, rất thất thường

+AGUS: Hệ Bethesda cập nhật không dùng AGUS nữa mà chỉ xếp vào nhóm tế bào tuyến không ựiển hình (AGC: atypical glandular cell) trong ựó phân ra nguồn gốc từ cổ trong tử cung hay từ tuyến và coi ựây là khoảng xám

vì rất khó ựánh giá tắnh chất ựặc hiệu Tế bào cổ trong không ựiển hình: Cấu trúc hình hoa hồng nhỏ, bờ tế bào không rõ, bào tương ắt, tỷ lệ nhân trên bào tương tăng cao, nhân bầu dục, dài tới không ựều, hạt nhân không có hoặc nhỏ

1.3.1.5 Tổn thương nội biểu mô vảy (Squamous intraepithelial lesion: SIL)

Các loại tổn thương này là mục tiêu chắnh của các chương trình sàng lọc tế bào học, ựặc biệt loại ựộ cao ựược coi là tổn thương tiền ung thư

*SIL ựộ thấp (LSIL): chẩn ựoán tế bào học các tổn thương SIL phải căn

cứ vào mức ựộ bất thường của tế bào biểu mô vảy cả về hình thái lẫn cấu trúc Các tế bào u thường nhỏ hơn tế bào ngoại vi hoặc trung gian Tế bào có thể

ựứng ựơn ựộc, riêng lẻ hoặc thành từng ựám nhỏ Bờ tế bào vẫn rõ, trừ những

tế bào rỗng, bào tương như ựặc hơn đánh giá nhân là rất quan trọng: nhân thường tăng sắc, sẫm mầu hơn và to hơn ở tế bào trung gian Hạt nhân hiếm

và thường không có hoặc không thấy rõ, màng nhân vẫn nhận rõ tuy hơi không ựều, chất nhiễm sắc vẫn mảnh Tỷ lệ nhân trên bào tương có tăng nhưng không tăng nhiều, có thể thấy hai nhân, thậm chắ nhiều nhân nhưng có khi chỉ có một nhân nhưng rất to

* SIL ựộ cao (HSIL): bao gồm loạn sản vừa, loạn sản nặng và ung thư tại chỗ (tương ứng CIN2, CIN3) Nhìn một cách tổng quát, các tế bào u ở ựây nhỏ hơn trong SIL ựộ thấp, chúng có thể ựứng ựơn ựộc, thành dải, hoặc thành

ựám Nhân to ra nhưng diện tắch bào tương nhỏ dần và tỷ lệ nhân/ bào tương

càng tăng thì ựộ SIL càng cao và làm cho tế bào càng trở nên kém biệt hoá Màng nhân không ựều, có thể ắt nhiều có góc cạnh, có thể thấy hình hai hay nhiều nhân trong các tế bào u, nhân to có các hốc sáng như thể vùi, bào tương

tế bào ựôi khi ưa axắt như trong dị sản, loạn sản vảy

1.3.1.6.Ung thư biểu mô vi xâm nhập:

Tuy hiếm gặp nhưng vẫn ựược nhắc ựến nhiều trong y văn [33], [40], [43], [44], [56], [60], [63], [67]

Theo Koss L.G [60], có 4 tắnh chất tổn thương có ý nghĩa tiêu chuẩn chẩn ựoán:

- Có tổn thương viêm kết hợp hoại tử, hồng cầu thoái hoá (tạng u)

- ða số tế bào u xếp thành ñám

- Chất nhiễm sắc tế bào ung thư phân bố không ñều (khoảng 50% số tế bào u)

- Khoảng 20% các tế bào u có hạt nhân nổi rõ

1.3.1.7.Ung thư biểu mô vảy xâm nhập:

Là loại phổ biến nhất trong các loại ung thư cổ tử cung, theo De May [67], chiếm tỷ lệ cao nhất: 95%

+ Tạng u với nền bẩn, hoại tử, chảy máu, tế bào viêm

+ Có thể kết hợp với các tế bào của tổn thương nội biểu mô vảy các loại

1.3.1.8.Ung thư biểu mô tuyến:

- Tế bào u thường lớn hơn tế bào trụ ở cổ tử cung hoặc tế bào nội mạc

tử cung Chúng thường xếp thành các nhóm gợi hình tuyến, hình hoa hồng nhỏ, hình dậu Màng bào tương thường không rõ, bào tương thường sáng, thiên về ưa acid, ít thấy các không bào hay chế nhầy rõ; tỷ lệ nhân/ bào tương luôn luôn tăng kể cả khi ung thư biệt hoá Nhân to, dài, tròn, hoặc hình bầu dục, có thể chồng lên nhau, có thể thấy các nhân trơ riêng rẽ hoặc thấy hình nhiều nhân Chất nhiễm sắc sẫm, hạt thô vừa Số lượng, cỡ và hình thái hạt nhân thay ñổi liên quan ñến sự biệt hoá u Thường kết hợp tạng u và có thể có tân sản nội biểu mô ñi kèm

1 3.2 Chẩn đốn mơ bệnh học

Mơ bệnh học khơng chỉ cĩ giá trị là kiểm định chẩn đốn tế bào học

mà cịn quyết định thái độ điều trị cho từng loại tổn thương, tỷ lệ chẩn đốn

đúng của mơ bệnh học là 85-99% [8]

1.3.2.1 Mơ bệnh học tổn thương do nhiễm HPV[63], [68], [69]:

- Cĩ hai hình thái đặc hiệu của nhiễm HPV là condylom phẳng và condylom nhọn đỉnh

*Condylom phẳng: Với các tế bào bĩng rất rõ ở vùng trung gian hay

ngoại vi, màng bào tương dầy, rõ khi nhuộm PAS và thường cĩ kết hợp nhân khơng điển hình nhẹ ở 1/3 dưới bề dầy của biểu mơ vảy, tương ứng loạn sản nhẹ

*Condylom nhọn đỉnh (Condyloma acuminatum):

Tế bào vảy phát triển mạnh làm thành những nhú cao nhơ lên bề mặt biểu mơ vảy như u nhú, thấy rõ tế bào rỗng ở 2/3 trên bề dầy biểu mơ, kèm theo cĩ quá sản loạn sừng ngoại vi làm thành nhú chui sâu vào mơ đệm với ít tế bào rỗng nhưng nhân khơng điển hình (nên cịn gọi là u nhú đảo ngược: inverted papiloma)

1.3.2.2 Các tổn thương tiền ung thư

Richart chia ra ba mức độ:

* CIN1 (tương ứng loạn sản nhẹ): Bề dầy của biểu mơ cĩ thể tăng hay khơng tăng sinh, nhưng các tế bào ở 1/3 phía dưới cĩ nhân to, nhỏ khơng đều, màng nhân dầy, hạt nhân rõ, cĩ nhân chia , tỷ lệ nhân /bào tương tăng, tế bào

ít nhiều mất cực tính, tĩm lại, cĩ tính chất khơng điển hình nhẹ

*CIN2 (tương ứng loạn sản vừa): Số tế bào bất thường chiếm đến 2/3

bề dầy của biểu mơ lát, trật tự xếp lớp bị đảo lộn rõ hơn

*CIN3 (tương ứng loạn sản nặng): trên 2/3 hoặc gần như tồn bộ bề dày của biểu mơ lát cĩ các tế bào bất thường, cấu trúc bị đảo lộn, tế bào mất cực tính (tính chất khơng điển hình rõ)

3.3.2.3.Ung thư tại chỗ (CIS): Hình ảnh của ung thư tại chỗ rất khĩ phân biệt với CIN3 Tồn bộ chiều dầy của lớp biểu mơ vảy cĩ các tế bào bất thường với đầy đủ tính chất khơng điển hình về cấu trúc lẫn hình thái tế bào Chẩn

đốn CIS chỉ được xác định khi mảnh cắt hàng loạt khơng thấy tế bào u phá

vỡ màng đáy, xâm lấn vào mơ đệm

1.3.3 Chẩn đốn bằng kỹ thuật sinh học phân tử:

1.3.3.1.Kỹ thuật PCR:

* Phương pháp PCR (Polymerase chain reaction) do Karry Mullis và cộng sự phát minh năm 1985 Thực chất đây là một phương pháp tổng hợp DNA in vitro khơng cần sự hiện diện của tế bào [dẫn theo 6], [11], [13], [48], [54],

[59], [66] Xét nghiệm này ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử nhằm xác định DNA của virus HPV trong mẫu bệnh phẩm CTC, bất kỳ mẫu bệnh phẩm đĩ

đang ở giai đoạn phát triển nào của bệnh, kể cả lúc chưa cĩ tổn thương tế bào

rõ rệt Cĩ hai loại PCR được sử dụng: PCR chung cho mọi typ HPV và PCR riêng cho từng typ HPV

- PCR chung cho phát hiện mọi typ HPV cịn được gọi là PCR đặc hiệu

theo nhĩm, phát hiện virus thuộc cùng một nhĩm Mục đích của phương pháp

này là chỉ cần một phản ứng PCR mà phát hiện được nhiều typ HPV và phân biệt HPV với các loại virus gây ung thư khác Do vậy, PCR trong trường hợp này phải sử dụng các cặp mồi (Primer) chung cho nhiều typ HPV, nhưng chỉ riêng cho HPV mà khơng chung cho các virus khác

- PCR đặc hiệu theo typ: Là phản ứng cĩ khả năng phát hiện riêng

từng typ HPV dựa vào tìm kiếm sự khác nhau về thành phần gen trong gen E6

và E7 ðây là các gen tổng hợp protein gây ung thư, do vậy, chúng quyết định

tính gây bệnh của HPV và chúng cĩ mức độ biến đổi khác nhau PCR đặc hiệu theo typ hiện nay được sử dụng chủ yếu trong nghiên cứu nhưng cịn rất giới hạn trong chẩn đốn sàng lọc do chi phí cịn rất cao

* Nguyên lý và ứng dụng PCR: PCR là một phản ứng sinh hố phụ thuộc nhiệt độ, sử dụng đặc điểm của quá trình sao chép DNA với sự tham gia của enzym DNA-polymrase chịu nhiệt, cĩ hai đoạn ngắn DNA một đoạn làm mồi và dùng các đoạn DNA mạch đơn làm khuơn để tổng hợp sợi mới bổ sung với nĩ Vì vậy, để khởi đầu quá trình tổng hợp DNA, cần cung cấp đoạn mồi oligonucleotid (cĩ độ dài từ 6-30 nucleotid) ðoạn này gắn kết với DNA khuơn tại điểm khởi đầu sao chép dưới xúc tác của enzym DNA-polymerase

để tổng hợp nên một sợi DNA đặc thù Các sợi DNA mạch đơn làm khuơn được tạo ra theo cách đơn giản là nâng nhiệt độ lên trên 90oC (92oC- 98oC), thường là 94oC cho chuỗi xoắn kép DNA bung ra

Cả hai sợi DNA đều được dùng làm khuơn cho quá trình tổng hợp nếu các đoạn mồi bám vào vị trí tương ứng cho hai sợi Trong kỹ thuật PCR, các

đoạn mồi được chọn nằm ở hai đầu đoạn DNA cần nhân lên, sao cho các sợi

DNA tổng hợp mới, được bắt đầu tại mỗi đoạn mồi và kéo dài về phía đoạn mồi nằm trên sợi kia, cho sản phẩm cĩ độ dài nằm giữa hai đoạn mồi này ðộ dài của sản phẩm PCR cĩ thể từ vài trăm đến hàng ngàn, thậm chí hàng chục ngàn cặp nucleotide Như vậy, sau mỗi chu kỳ, các điểm bám cho các đoạn mồi lại xuất hiện trên mỗi sợi DNA mới được tổng hợp Hỗn hợp phản ứng lại được nâng lên nhiệt độ thích hợp sao cho các sợi ban đầu tách khỏi sợi mới

được tổng hợp, các sợi này sau đĩ được dùng làm khuơn cho chu kỳ tiếp theo,

bao gồm các bước: gắn mồi, tổng hợp DNA và tách rời các đoạn Kết quả cuối cùng của phản ứng PCR là sau n chu kỳ của phản ứng, tính theo lý thuyết, sẽ cĩ 2n bản sao các phân tử DNA mạch kép nằm giữa hai đoạn mồi

Như vậy, kết quả là một ñoạn DNA ñịnh trước ñược “nhân lên” với một lượng rất lớn

* Các giai ñoạn của phản ứng PCR:

Một phản ứng PCR gồm có sáu thành phần tham gia:

- DNA khuôn

- Hai ñoạn mồi

- Enzym DNA-polymerase chịu nhiệt

- Dung dịch ñệm cung cấp ion Magiê (Mg++)

- Nucleotid ở dạng deoxynucleotid (dạng hoạt hoá) (ký hiệu dNTP)

- Nước tinh khiết

Có ba giai ñoạn (ba bước ñiều chỉnh nhiệt ñộ) cho một chu kỳ :

1) Bung liên kết của DNA: ñược thực hiện ở nhiệt ñộ 90oC -98oC trong vài giây ñến vài phút, các phân tử DNA xoắn kép sẽ bị tách ra, tạo nên các sợi

ñơn dùng ñể làm khuôn cho các ñoạn mồi bám vào và Enzym

DNA-polymerase xúc tác tổng hợp

2) Mồi bám (hay còn gọi là ủ với mồi): nhiệt ñộ ñược hạ xuống 37-

68oC, ñể các ñoạn mồi bám vào với các trình tự bổ xung tương ứng trên các phân tử DNA làm khuôn

3) Tổng hợp (hay còn gọi là kéo dài): Nhiệt ñộ ñược nâng lên 68-72oC trong vài chục giây ñến vài chục phút, ñể các sợi DNA vừa ñược tổng hợp xoắn vào nhau tạo nên DNA sợi kép, chính là sản phẩm PCR

Cứ như vậy, phản ứng xảy ra trong 25-35-40 phút duy trì ở nhiệt ñộ

72oC trong 5-10 phút sao cho tất cả các sợi ñơn DNA mới xoắn lại, tạo nên sản phẩm PCR là hỗn hợp các chuỗi xoắn kép DNA.Cuối cùng, nhiệt ñộ hạ xuống 4oC ñể bảo quản sản phẩm

Sản phẩm ñược kiểm tra bằng cách chạy ñiện di trên thạch agarose nồng ñộ 0,8% -2% (tuỳ theo ñộ dài của sản phẩm PCR) và DNA ñược nhìn

thấy rõ dưới tia cực tím, sau khi ñã nhuộm Ethidium Bromid (một loại hoá chất có khả năng bám và làm hiển thị DNA) ðộ dài DNA sản phẩm ñược tính bằng cách so sánh với thang DNA chuẩn (DNA Marker), hay sử dụng DNA của thực khuẩn thể Lambda cắt bằng Enzym giới hạn Hindlll

1.3.3.2 Kỹ thuật lai tại chỗ (in situ hybridization)

DNA hoặc RNA của HPV có thể ñược kiểm tra trực tiếp trong các mô sinh thiết bằng kỹ thuật lai tại chỗ (in situ hybridization) nhờ sử dụng các ñầu

dò ñược ñánh dấu phóng xạ hoặc với các tín hiệu phản ứng hoá học Sau ñó, phát hiện tín hiệu lai nhờ các máy tự chụp ghi ảnh phóng xạ huỳnh quang hoặc nhờ một máy dò tìm phát hiện và ghi lại màu của các phản ứng hoá học Lai tại chỗ có thể ñịnh vị các trình tự axit nucleic của HPV bên trong mỗi tế bào, trong các mẫu tế bào và các mẫu mô ñã ñược bảo quản Cho phép ñánh giá ñồng thời các thay ñổi về tế bào học và mô học liên quan ñến các mức ñộ tổn thương Các phương pháp lai tại chỗ thường không thể khuyếch ñại trình

tự ñích như phản ứng PCR, nhưng nó khuyếch ñại tín hiệu lai và tín hiệu lai tỷ

lệ với số lượng axit nucleic (RNA hoặc DNA) có trong tế bào, do ñó, dựa vào cường ñộ tín hiệu lai, ta có thể xác ñịnh ñược số lượng bản sao chép của hệ gen trong tế bào và cường ñộ hoạt ñộng của các gen của HPV trong tế bào; Không những thế, khi hệ gen của HPV lồng vào hệ gen của tế bào chủ, tín hiệu lai sẽ dài hoặc nối liền, còn nếu hệ gen của HPV tồn tại dưới dạng các thể vòng episom thì tín hiệu lai sẽ là các chấm nhỏ Do ñó, bằng phản ứng lai tại chỗ có thể kiểm tra ñược là hệ gen của HPV liệu ñã lồng vào hệ gen của tế bào chủ chưa? hay chúng vẫn tồn tại tự do trong bào tương dưới dạng thể bổ sung episom Sự phát triển của các enzym miễn dịch làm tăng khả năng dò tìm và phát hiện HPV Hiện nay, có hệ thống tự ñộng GenPoint (Dako, Trappes, Pháp) là hệ thống khuyếch ñại và phân tích tín hiệu lai tự ñộng nhờ

sử dụng các ñầu dò có ñánh dấu biotin ñể dò tìm axit nucleic của HPV trong

các phần mô sinh thiết ựã cố ựịnh trong formalin và ựã gắn trên phiến kắnh bằng paraffin Qúa trình tự ựộng bao gồm: Nung chảy, loại paraffin, khôi phục lại hiện trạng của các tế bào, nhuộm và nhuộm bổ sung Quy trình này

có thể dò tìm ra các trình tự axit nucleic rất thấp như chỉ 1 ựến 2 bản trong một tế bào và phương pháp này có ựộ nhạy cao hơn rất nhiều so với các phương pháp enzym miễn dịch không khuyếch ựại tắn hiệu cổ ựiển trước ựây (chỉ phát hiện ựược trong các trường hợp có ắt nhất 20 ựến 30 bản sao chép axit nucleic của HPV trong tế bào) [ dẫn theo 62]

FISH (lai tại chỗ ựánh dấu huỳnh quang) là một trường hợp ựiển hình của lai tại chỗ Gồm có 5 bước chắnh:

1.Nhận dạng ựầu dò: Các nhà nghiên cứu phải nhận diện chắnh xác thứ

tự bổ sung của các trình tự axit nucleic trong ựầu dò với trình tự DNA của HPV

2 đánh dấu ựầu dò: các mẫu dò sau khi ựã ựược nhận dạng cần ựánh dấu với huỳnh quang

3 Biến tắnh nhiễm sắc thể và ựầu dò: biến tắnh bằng kiềm ựầu dò sẽ ựi vào trong tế bào giống như cơ chế biến nạp

4 Lai ở các nhiệt ựộ lai thắch hợp ựể quá trình lai giữa ựầu dò và ựắch xảy ra

5 Rửa các ñầu dò không lai và quan sát kết quả trên các máy ñọc huỳnh quang Máy ñọc huỳnh quang có ưu ñiểm là có nhiều màu nên mỗi màu sẽ ứng với một loại ñầu dò căn cứ vào màu của tín hiệu có thể xác ñịnh ñược typ HPV và căn cứ vào cường ñộ màu có thể xác ñịnh

ñược số lượng bản sao chép hệ gen trong tế bào Căn cứ vào hình dạng

dải màu thẳng hay chấm tròn có thể xác ñịnh ñược hệ gen của virus có lồng vào hệ gen của tế bào chủ hay vẫn còn tồn tại dưới dạng vòng thể

bổ sung trong bào tương.[dẫn theo 58]

Chương 2

đỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 đối tượng nghiên cứu :

+ Nhóm ựối tượng nghiên cứu tại cộng ựồng gồm: 1117 phụ nữ ở sáu

phường Tân Mai, Giáp Bát, đại Kim, Vĩnh Hưng, Hoàng Văn Thụ, công ty dệt Minh Khai, thuộc quận Hoàng Mai và 3 xã: Vĩnh Ngọc, Võng La, Nguyên Khê, thuộc huyện đông Anh ựược khám và làm xét nghiệm tế bào học phụ khoa ựơn thuần vì chúng tôi không có ựiều kiện làm sinh thiết các bệnh nhân

có ASCUS hoặc AGUS, SIL và cũng không làm ựược PCR vì 2 lý do:

- Chuyển bệnh phẩm (không có ựiều kiện bảo quản)

- Kinh phắ hạn hẹp

+ Nhóm ựối tượng nghiên cứu tại bệnh viện gồm: 150 bệnh nhân ựến khám và ựiều trị tại Bệnh viện K Hà Nội, ựược làm ựồng thời 2 xét nghiệm là TBH và MBH Trong số ựó, 35 trường hợp bao gồm: Viêm và tân sản CTC

ựược chọn ngẫu nhiên ựể làm xét nghiệm PCR

2.2 địa ựiểm và thời gian nghiên cứu :

2.3 Phương pháp nghiên cứu :

2.3.1 Chiến lược thiết kế nghiên cứu :

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu

và mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu :

Cỡ mẫu: Dựa vào kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trọng Hiếu năm

2007 tại Thành phố Hồ Chí Minh: Tỷ lệ nhiễm HPV là 10% Chúng tôi ước tính tỷ lệ nhiễm HPV là 10%

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ngẫu nhiên ñơn

n= ( )

2

2

2 / 1

d

q p

9 , 0 1 , 0 96 , 1

2.4 Phương tiện nghiên cứu và các chỉ số nghiên cứu :

2.4.1 Nghiên cứu tế bào học :

2.4.1.1 Dụng cụ - hoá chất sử dụng cho lấy bệnh phẩm :

- Phiến kính (mài một ñầu), bút chì ñể ghi mã số bệnh nhân lên một ñầu phiến kính

- Mỏ vịt không tra dầu

- Quệt bẹt Ayre cải tiến bằng gỗ ñể lấy bệnh phẩm

- Dung dịch cồn / ête : Tỷ lệ 1/1 ñể cố ñịnh phiến ñồ

2.4.1.2 Kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm và ñọc kết quả:

* Nguyên tắc là phiến ñồ phải có ñồng thời tế bào bong của cổ tử cung lẫn tế bào ở ranh giới vùng chuyển tiếp (giữa biểu mô lát và biểu mô trụ) vì ung thư thường xảy ra ở vị trí này Chính vì vậy, phải dùng quệt bẹt Ayre cải tiến

- Khám và lấy mẫu bệnh phẩm ñược thực hiện ngoài chu kỳ kinh nguyệt (trước và sau sạch kinh ít nhất ba ngày)

- Bệnh nhân kiêng giao hợp trước khi lấy bệnh phẩm ba ngày, không

ñặt thuốc, không khám phụ khoa

- Nằm theo tư thế phụ khoa ðặt mỏ vịt không bôi dầu trơn

- Làm hai phiến ñồ:

+ Dùng quệt bẹt gỗ mỏng xoay một vòng 3600 vào lỗ cổ tử cung: dàn mỏng bệnh phẩm lên mặt phiến kính Tránh dàn ñi dàn lại nhiều lần trên lam kính, vì sẽ làm nát tế bào và tạo ra ñám tế bào khó nhận ñịnh

+ Dùng ñầu còn lại của quệt bẹt lấy ở túi cùng âm ñạo sau, dàn mỏng lên phiến kính thứ hai Trên mỗi lam kính ñã mài một ñầu, dùng bút chì ghi lại mã số của mỗi bệnh nhân

+ Cố ñịnh: nhúng ngay vào dung dịch cố ñịnh cồn / ê với tỷ lệ 1/1 + Nhuộm bệnh phẩm: theo phương pháp Papanicolaou

* ðọc kết quả: Các phiến ñồ ñược ñọc dưới kính hiển vi quang học có

ñộ phóng ñại từ 40 ñến 1000 lần, kết quả ñược ghi ở phần kết luận và ñược ñánh dấu vào các ô mục có sẵn trên phiếu xét nghiệm Phân loại kết quả theo

Hệ Bethesda cải tiến

2.4.2 Nghiên cứu mô bệnh học:

Chỉ ñịnh: Trong nghiên cứu này, với những bệnh nhân ở bệnh viện K,

bệnh phẩm ñược lấy ở những bệnh nhân có tổn thương nghi ngờ, hoặc viêm nặng có chỉ ñịnh làm LEEP nên tất cả số bệnh nhân ñều ñược làm xét nghiệm MBH

2.4.2.1.Dụng cụ - hoá chất ñể làm xét nghiệm mô bệnh học:

- Mỏ vịt

- Kìm sinh thiết cổ tử cung

- Gạc dài ñặt âm ñạo sau sinh thiết

- Dung dịch formol 10% : Cố ñịnh bệnh phẩm sinh thiết

2.4.2.2 Kỹ thuật lấy mẫu và ñọc kết quả

Mỗi bệnh nhân ñược lấy sinh thiết 1-3 mảnh ở vùng chuyển tiếp của cổ

tử cung Trước khi cố ñịnh, mỗi mảnh sinh thiết ñược dàn làm một phiến ñồ, sau ñó, ñược cố ñịnh ngay trong dung dịch formol 10% Tiến hành chuyển,

ñúc và cắt nhuộm theo phương pháp thông lệ (các tiêu bản ñược nhuộm

Hematoxylin và Eosin )

Các tiêu bản ñã hoàn thành ñược ñọc dưới kính hiển vi quang học thông thường và phân loại theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới ( WHO ) năm 1992

* Các kết quả xét nghiệm tế bào và mô bệnh học ñều ñược GS.TS Nguyễn

Vượng kiểm ñịnh lại

2.4.3.Nghiên cứu bằng kỹ thuật PCR:

Kỹ thuật PCR ñược thực hiện tại labô khoa sinh học phân tử - miễn dịch, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương và do tiến sĩ Nguyễn Thị Lan Anh trực tiếp thực hiện

2.4.3.1.Dụng cụ, trang thiết bị, hoá chất nghiên cứu:

- Máy làm khô và hút chân không

- Máy ly tâm lạnh và ly tâm ñể bàn

- Máy khuấy trộn Vortex

- Bộ ñiện di DNA và bộ nguồn ñiện di

- Máy soi thạch và chụp ảnh tự ñộng

- Tủ cấy vô trùng

- Pipet các loại và các dụng cụ thuỷ tinh khác

Dụng cụ phải ñược vô trùng tuyệt ñối (hấp ướt 1200C trong 20 phút) + Vật liệu: Hoá chất và sinh phẩm:

- Tách chiết DNA: - Kid QIA amp viral DNA minikit

- Chloroform và phenol, EM Scientific

- Ethanol 100%, AA PEA Alcohol

- Ultrapure distilled water, Nuclease Free, Gibco - Invitro

- Temperature – regulated centrifuge, eppendorf 5415R

- Chạy PCR: chúng tôi sử dụng bộ PCR Kit do hãng Qiagen cung cấp Bộ Kit bao gồm: - Taq polymerase 5 units / 1Ml

- d NTP 2,5 mM

- 10 × PCR Buffer

- MgCL2 25 mM

- Distilled water + Cách lấy mẫu:

Sinh thiết lấy một mẩu nhỏ bệnh phẩm ở cổ tử cung, ñể khô tự nhiên Ngay sau ñó, cho mẫu vào túi nilon sạch, bảo quản ở nhiệt ñộ -200C cho ñến khi tiến hành tách DNA tổng số

+ Quy trình kỹ thuật:

- Bước 1 : Thu nhận mẫu bệnh phẩm

- Bước 2 : Tách chiết DNA tổng số bằng DNA Minikit

- Bước 3 : Thực hiện phản ứng PCR với cặp mồi :

* Cặp mồi ñánh giá quá trình tách chiết DNA : Sử dụng cặp mồi PC 03/05 cho bước kiểm tra chất lượng DNA

* Cặp mồi phát hiện DNA của HPV: Hai cặp mồi MY 09 /11 và GP 5+/ 6+ cho phản ứng Neted – PCR phát hiện sự có mặt của HPV

- Bước 4 : Phản ứng PCR: Sử dụng phản ứng Multiplex – PCR: là kỹ thuật sử dụng hai hay nhiều cặp mồi riêng biệt vào trong cùng một hỗn hợp phản ứng Chu kỳ gia nhiệt cho multiplex – PCR tuỳ thuộc vào nhiệt ñộ tối ưu của từng cặp mồi Ý nghĩa của multiplex – PCR là trong cùng một phản ứng,

có thể vừa kiểm tra hiệu quả tách DNA vừa có thể kiểm tra sự hiện hữu của HPV

Hình 2: Mô hình phản ứng chuỗi trùng hợp PCR

- Bước 5 : ðiện di sản phẩm PCR trên gel agarose sau ñó ñọc kết quả phản ứng dưới ánh sáng tia UV của máy chụp gel

2.4.4 Thiết lập các biến số nghiên cứu

* Thông tin chung :

- Tuổi, nghề nghiệp, ñịa chỉ, biện pháp tránh thai: Thu thập bằng hỏi và

ñiền vào phiếu phỏng vấn

* đặc ựiểm tế bào học: Ngoài các hình ảnh bình thường, viêmẦtập trung vào:

- Tế bào bóng

- Tế bào loạn sừng, ựại bào

- Tổn thương nội biểu mô vảy: LSIL, HSIL

- Số liệu ựược nhập và sử lý theo chương trình xử lý số liệu Epi info 6.04

- Tắnh giá trị của phiến ựồ Ađ - CTC, mô bệnh học, PCR dựa vào phương pháp Ộ đánh giá kết quả của một phương pháp nghiên cứu Ợ của Nguyễn Thanh Liêm, Nhà xuất bản Y học năm 1997

Kết quả xét nghiệm Tổn thương bất thường Tổn thương lành tắnh

+ độ nhạy của phương pháp = a / ( a+c)

+ độ ựặc hiệu của phương pháp = d / ( b+d )

+ độ chắnh xác = ( a+d ) / ( a+b+c+d )

+ Giá trị dự báo dương tắnh = a / ( a+b )

- So sánh các tham số bằng test T- Student và test χ2

2.6 Biện pháp khống chế sai số:

- Dùng biểu mẫu để thu thập thơng tin

- Tập huấn kỹ cho các thành viên trong nhĩm

- Các thơng tin về chẩn đốn và phân loại đều thống nhất và rõ ràng

- Làm sạch số liệu trước khi xử lý

- Khi nhập số liệu và xử lý được làm hai lần để đối chiếu kết quả

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

-Việc tiến hành nghiên cứu cĩ sự xin phép và được sự đồng ý của Ban giám hiệu Trường ðại học Y Hà Nội, Sở y tế Hà Nội và phịng y tế quận Hồng Mai, Ban giám đốc và trưởng khoa giải phẫu bệnh - Tế bào bệnh viện

K, Khoa sinh học phân tử - miễn dịch Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương

- Các thơng tin của bệnh nhân thu thập được giữ bí mật tuyệt đối và chỉ dùng với mục đích nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm vào việc bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho nhân dân, khơng nhằm mục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số ñặc ñiểm chung của nhóm nghiên cứu

48

62

40

32,0 41,33 26,67

104

35

11

69,33 23,33 7,33

20

123

7

13,33 82,0 4,67

Nhận xét :

- Mặc dù nghiên cứu ựược thực hiện ở hai ựịa ựiểm khác nhau và số lượng bệnh nhân cũng rất khác nhau, song qua bảng 3.1 này, chúng tôi nhận thấy có khá nhiều ựiểm tương ựồng :

- Lứa tuổi ựến khám nhiều nhất là lứa tuổi 30 Ờ 49 tuổi và lứa tuổi ắt nhất là từ 20 Ờ 29 tuổi

- Nhóm bệnh nhân là viên chức chiếm tỷ lệ lớn (46,1 % và 41,33 %) Trong khi ựó, nhóm buôn bán - nội trợ chỉ có 25,34 % và 26,67 %

- Nhóm bệnh nhân có trình ựộ phổ thông thường gặp hơn cả, với tỷ lệ 76,45 % và 69,33 % Nhóm bệnh nhân có trình ựộ ựại học chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ là 7,97 % và 7,33 %

- Những người kết hôn ở ựộ tuổi 20 Ờ 27 phổ biến nhất, với tỷ lệ 83 %

và 82,0 % Những người kết hôn ở ựộ tuổi ≥ 28 rất ắt tỷ lệ 4,65 % và 4,67 %

3.2 Kết quả nghiên cứu tại cộng ựồng:

Chúng tôi ựã tiến hành khám phụ khoa và làm xét nghiệm TBH CTC Ờ

Ađ cho 1117 phụ nữ thuộc 6 phường thuộc quận Hoàng Mai và 3 xã thuộc huyện đông Anh Hà Nội

Tất cả mẫu bệnh phẩm tế bào học phụ khoa ở ựây ựều thuộc loại thoả

ựáng cho ựánh giá vì ựược các chuyên gia giàu kinh nghiệm lấy ựúng quy

cách Kết quả như sau: