Nghiên cứu một số phương pháp xử trí thai dị dạng ở những sản phụ có sẹo mổ tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương

đặt vấn đề Mong muốn sinh được một đứa trẻ lành lặn và khoẻ mạnh là niềm mơ ước và hạnh phúc không chỉ cho mỗi cặp vợ chồng mà còn là niềm vui chung cho cả dòng họ. Một công dân khuyết tật ra đời sẽ là một gánh nặng lâu dài cho xã hội. Trong quá trình mang thai, người mẹ phải trải qua không ít khó khăn, không ít những thách thức lớn ảnh hưởng đến sức khoẻ thậm chí đến cả tính mạng. Những biến cố này gây nên những tác động bất lợi trong quá trình hình thành và phát triển của thai nhi mà hậu quả là tạo ra những thai nhi bị dị tật ngay từ trong bụng mẹ. Trên thế giới, nhiều tác giả đã đưa ra những tỷ lệ thai dị dạng khác nhau. Số dị dạng bị ảnh hưởng bởi nhân tố môi trường chiếm khoảng 5ư6% tổng số nguyên nhân gây dị dạng. Một số dị dạng do đột biến gen hoặc sự sai lạc NST chiếm 5ư15%, trong khi đó có 60% do nhiều nguyên nhân phối hợp 4,5. Hiện nay, môi trường sống bị ô nhiễm, nhiều hoá chất độc hại, VSATTP không đảm bảo, mô hình bệnh tật có nhiều thay đổi…đang làm gia tăng tỷ lệ TDD. Các dị tật thai nhi có thể xuất hiện ở bất cứ người phụ nữ bình thường và khoẻ mạnh nào. Theo tác giả Trần Danh Cường tỷ lệ dị tật ở thai nhi khoảng 3,5%, riêng khảo sát tại BVPSTƯ tỷ lệ này là 5,4% và phần lớn đều do chế độ dinh dưỡng không đúng hay bị nhiễm độc 10. Khoảng 2ư3% các trẻ sơ sinh sống có DTBS nặng, biểu hiện rõ ràng ngay khi ra đời 27, 78, 79. DTBS là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong chu sinh (khoảng 20%) và tử vong của trẻ trong năm đầu tiên 23. 50% các trường hợp sẩy thai trước 12 tuần là do nguyên nhân bất thường NST 3, 54, 65. Ngày nay, do tiến bộ của y học, việc thành lập các trung tâm chẩn đoán trước sinh đã giúp theo dõi, phát hiện sớm và nhờ đó có thái độ xử trí thích hợp những DTBS của thai nhi nhằm nâng cao chất lượng dân số, giảm thiểu tỷ lệ tử vong sơ sinh do thai nghén bất thường. Có tới hơn 90% dị tật được phát hiện thông qua siêu âm và làm xét nghiệm, điều này thực sự có giá trị và ý nghĩa lớn đối với chiến lược bảo vệ và CSSKSS cho cộng đồng và xã hội. Những năm gần đây, trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng, xu hướng mổ lấy thai ngày càng gia tăng, những thai phụ có sẹo mổ TC ngày càng nhiều. Một trong các vấn đề đặt ra đối với người thầy thuốc sản khoa là thái độ xử trí thai dị dạng trên các thai phụ có sẹo mổ ở TC như thế nào cho tốt. ở những thai phụ này, việc nạo hút một thai dị dạng nhỏ đã khó khăn nhưng việc gây chuyển dạ đối với một thai dị dạng lớn lại khó khăn gấp bội và không phải lúc nào cũng đạt được hiệu quả, nhiều khi phải mổ để lấy thai nhi dị dạng hoặc cắt tử cung cả khối. Bên cạnh đó, nguy cơ vỡ TC, nứt sẹo mổ cũ là rất lớn, thậm chí có thể vỡ TC tự nhiên trong quá trình thai nghén. Tại BVPSTƯ đã có những nghiên cứu tổng kết, chẩn đoán và xử trí TDD nhưng chưa có nghiên cứu nào đi sâu vào tìm hiểu và xử trí TDD ở những thai phụ có sẹo mổ ở TC. Với mong muốn góp phần tìm hiểu bệnh lý này để rút kinh nghiệm nâng cao hiệu quả xử trí TDD cũng chính là góp phần nâng cao chất lượng bảo vệ sức khoẻ cho cộng đồng, vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả của một số phương pháp xử trí TDD ở bệnh nhân có sẹo mổ tại TC ở BVPSTƯ từ năm 2006 đến năm 2008.

TRƯờng đại học y hμ nội

[ \

Lê thị hoμn

nghiên cứu một số phương pháp xử trí thai dị dạng

ở những sản phụ có sẹo mổ tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương

Luận văn thạc sĩ y học

Hμ Nội – 2009

[ \

Lª thÞ hoμn

nghiªn cøu mét sè ph−¬ng ph¸p xö trÝ thai dÞ d¹ng

ë nh÷ng s¶n phô cã sÑo mæ tö cung t¹i bÖnh viÖn phô s¶n trung −¬ng

Chuyªn ngμnh: s¶n phô khoa M∙ sè: 60.72.13

LuËn v¨n th¹c sÜ y häc

Ng−êi h−íng dÉn khoa häc:

Ts Ph¹m thÞ thanh hiÒn

Hμ Néi – 2009

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, gia đình, và các bạn bè đồng nghiệp

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản, Thư viện và các phòng ban Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Thư viện và các khoa phòng Bệnh viện Phụ sản Trung ương

- Ban Giám đốc, các khoa phòng trong bệnh viện Phụ sản Hải Phòng

Đã dành những điều kiện tốt cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn đúng thời hạn

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

TS Phạm Thị Thanh Hiền người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Các thầy cô đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu và đầy kinh nghiệm để đề tài đi tới đích

kh¨n víi t«i trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp vµ nghiªn cøu

Xin tr©n träng c¶m ¬n!

Hµ Néi, ngµy 10 th¸ng 10 n¨m 2009

Lª ThÞ Hoµn

T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña tù b¶n th©n t«i thùc hiÖn C¸c sè liÖu trong b¶n luËn v¨n lµ hoµn toµn trung thùc, ch−a tõng

®−îc c«ng bè ë bÊt kú mét c«ng tr×nh nµo kh¸c

Hµ néi, ngµy 10 th¸ng 10 n¨m 2009

T¸c gi¶ luËn v¨n

Lª ThÞ Hoµn

Chương 1: Tổng quan tμi liệu 3

1.1 Một số khái niệm 3

1.1.1 Khái niệm về bất thường bẩm sinh 3

1.1.2 Sự thụ thai 3

1.1.3 Thời gian có khả năng phát sinh dị tật [3], [4], [5] 4

1.1.4 Phân loại phát triển bất thường của phôi thai 5

1.2 Tình hình mổ lấy thai và các loại vết mổ tại tử cung 6

1.2.1 Tỷ lệ mổ lấy thai tại viện BVBMTSS 6

1.2.2 Một số đặc điểm của sẹo mổ TC 7

1.3 Thái độ xử trí những trường hợp thai dị dạng bẩm sinh 8

1.3.1 Đình chỉ thai nghén trong 3 tháng đầu (tuổi thai < 13 tuần) 8

1.3.2 Đình chỉ thai nghén trong 3 tháng giữa (tuổi thai từ 13-26 tuần): 10 1.3.3 Đình chỉ thai nghén 3 tháng cuối (tuổi thai ≥27 tuần): 19

1.3.4 Các tai biến, biến chứng khi đình chỉ thai nghén: 20

1.4 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về ĐCTN trên các sản phụ có vết mổ tại tử cung 25

1.4.1 Các nghiên cứu nước ngoài 25

1.4.2 Một số nghiên cứu trong nước 30

Chương 2: Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Thời gian tiến hành nghiên cứu 33

2.2.3 Các dữ liệu và tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu: 33

2.2.4 Vật liệu nghiên cứu và quy trình tiến hành nghiên cứu: 34

2.2.5 Các biến số nghiên cứu: 35

2.2.6 Các tiêu chuẩn để đình chỉ thai nghén 36

2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: 37

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu: 37

2.4.1 Thu thập số liệu: 37

2.4.2 Xử lý số liệu: 37

2.5 Vấn đề đạo đức 37

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 38

3.1 Tỷ lệ thai dị dạng 38

3.2 Phân loại thai dị dạng và một số yếu tố liên quan 40

3.3 Tiến triển xử trí TDD/VMC 49

Chương 4: bμn luận 62

4.1 Phân tích tỷ lệ thai dị dạng 62

4.2 Phận loại dTBS và một số yếu tố liên quan đến thai dị dạng 65

4.2.1 Phân tích phân loại DTBS theo ICD 10 65

4.2.2 Phân tích DTBS theo tuổi mẹ 67

4.2.3 Phân tích DTBS theo nghề nghiệp của mẹ 67

4.2.4 Phân tích về tiền sử sản khoa: 69

4.2.5 Phân tích tiền sử mổ tử cung của thai phụ TDD 70

4.2.6 Phân tích thời điểm phát hiện loại dị tật bẩm sinh theo tuần thai 70

4.2.7 Phân tích tình trạng ối trong thai dị dạng: 72

4.2.8 Phân tích thời gian từ khi phát hiện thai dị tật đến khi dược xử trí cho từng loại dị tật 72

4.3 Phân tích thái độ xử trí TDD/VMC 73

4.3.1 Phân tích tiến triển TDD/VMC 73

4.3.2 Phân tích kết quả gây chuyển dạ TDD/VMC 74

4.3.3 Phân tích kết quả GCD TDD/VMC bằng truyền oxytocin 76

4.3.4 Phân tích kết quả GCD của TDD/VMC với MSP 78

4.3.5 Phân tích thời gian nằm viện giữa các nhóm 80

4.3.6 Phân tích các thủ thuật sản khoa phối hợp 81

4.3.7 Phân tích về điều trị ngoại khoa 81

4.3.8 Phân tích về các tai biến 82

kết luận 83

kiến nghị 84 Tμi liệu tham khảo

Phụ lục

Danh mục các bảng

Bảng 3.1 Tỷ lệ thai dị dạng so với tổng số phá thai 38

Bảng 3.2 Tỷ lệ TDD theo tuổi mẹ 39

Bảng 3.3 Tỷ lệ TDD/VMC theo số dị tật trên 1 thai 40

Bảng 3.4 Phân loại DTBS theo hệ thống ICD 10 40

Bảng 3.5 Tỷ lệ TDD/VMC theo nghề của mẹ 43

Bảng 3.6 Tiền sử sản khoa 44

Bảng 3.7 Tiền sử mổ tử cung 44

Bảng 3.8 Khoảng cách mổ cũ 45

Bảng 3.9 Tình trạng của ối trong thai dị dạng 46

Bảng 3.10 Tuổi thai nhi phát hiện DTBS 46

Bảng 3.11 Thời điểm phát hiện loại DTBS/VMC theo tuần thai 47

Bảng 3.12 Thời gian từ khi phát hiện TDD đến khi được xử trí cho từng loại dị tật 48

Bảng 3.13 Cách thức ra thai của TDD/MC 49

Bảng 3.14 Phương pháp xử trí được thực hiện theo tuổi thai 50

Bảng 3.15 So sánh Kết quả gây chuyển dạ của các pp xử trí với tuổi thai 51

Bảng 3.16 So sánh thời gian thai ra của các phương pháp gây chuyển dạ 52

Bảng 3.17 Tốc độ truyền oxytocin ban đầu liên quan đến kết quả GCD 53

Bảng 3.18 Liều oxytocin trong 1 chai truyền liên quan đến kết quả GCD 53

Bảng 3.19 Số đợt truyền oxytocin liên quan đến kết quả gây chuyển dạ 54

Bảng 3.20 Tổng liều oxytocin liên quan đến kết quả GCD 55

Bảng 3.21 Liều MSP dùng ban đầu liên quan đến kết quả ĐCTN 55

Bảng 3.22 Tổng liều và cách dùng Alsoben 56

Bảng 3.23 Thời gian nằm viện trung bình của các P2 ĐCTN 57

Bảng 3.24 Thủ thuật sản khoa phối hợp 58

Bảng 3.25 Thái độ xử trí các TH thất bại sau khi khởi phát chuyển dạ liên quan với tuổi thai 58

B¶ng 3.26 C¸c nguyªn nh©n mæ lÊy thai vµ c¾t TC 59

B¶ng 3.27 BiÕn chøng, tai biÕn 60

B¶ng 4.1 TÇn suÊt DTBS cña mét sè t¸c gi¶ 62

B¶ng 4.2 TÇn suÊt DTBS cña mét sè t¸c gi¶ n−íc ngoµi 63

B¶ng 4.3 So s¸nh vÒ tiÒn sö s¶n khoa cña mét sè t¸c gi¶ 69

B¶ng 4.4 So s¸nh t×nh tr¹ng èi trong TDD 72

B¶ng 4.5 So s¸nh sù tiÕn triÓn thai dÞ d¹ng cña c¸c t¸c gi¶ 74

đặt vấn đề

Mong muốn sinh được một đứa trẻ lành lặn và khoẻ mạnh là niềm mơ

ước và hạnh phúc không chỉ cho mỗi cặp vợ chồng mà còn là niềm vui chung cho cả dòng họ Một công dân khuyết tật ra đời sẽ là một gánh nặng lâu dài cho xã hội Trong quá trình mang thai, người mẹ phải trải qua không ít khó khăn, không ít những thách thức lớn ảnh hưởng đến sức khoẻ thậm chí đến cả tính mạng Những biến cố này gây nên những tác động bất lợi trong quá trình hình thành và phát triển của thai nhi mà hậu quả là tạo ra những thai nhi bị dị tật ngay từ trong bụng mẹ

Trên thế giới, nhiều tác giả đã đưa ra những tỷ lệ thai dị dạng khác nhau Số dị dạng bị ảnh hưởng bởi nhân tố môi trường chiếm khoảng 5-6% tổng số nguyên nhân gây dị dạng Một số dị dạng do đột biến gen hoặc sự sai lạc NST chiếm 5-15%, trong khi đó có 60% do nhiều nguyên nhân phối hợp

[4],[5] Hiện nay, môi trường sống bị ô nhiễm, nhiều hoá chất độc hại, VSATTP không đảm bảo, mô hình bệnh tật có nhiều thay đổi…đang làm gia tăng tỷ lệ TDD Các dị tật thai nhi có thể xuất hiện ở bất cứ người phụ nữ bình thường và khoẻ mạnh nào

Theo tác giả Trần Danh Cường tỷ lệ dị tật ở thai nhi khoảng 3,5%, riêng khảo sát tại BVPSTƯ tỷ lệ này là 5,4% và phần lớn đều do chế độ dinh dưỡng không đúng hay bị nhiễm độc [10] Khoảng 2-3% các trẻ sơ sinh sống có DTBS nặng, biểu hiện rõ ràng ngay khi ra đời [27], [78], [79] DTBS là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong chu sinh (khoảng 20%) và tử vong của trẻ trong năm đầu tiên [23] 50% các trường hợp sẩy thai trước 12 tuần là do nguyên nhân bất thường NST [3],[54], [65]

Ngày nay, do tiến bộ của y học, việc thành lập các trung tâm chẩn đoán trước sinh đã giúp theo dõi, phát hiện sớm và nhờ đó có thái độ xử trí thích hợp những DTBS của thai nhi nhằm nâng cao chất lượng dân số, giảm thiểu tỷ

lệ tử vong sơ sinh do thai nghén bất thường Có tới hơn 90% dị tật được phát

hiện thông qua siêu âm và làm xét nghiệm, điều này thực sự có giá trị và ý nghĩa lớn đối với chiến lược bảo vệ và CSSKSS cho cộng đồng và xã hội

Những năm gần đây, trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng,

xu hướng mổ lấy thai ngày càng gia tăng, những thai phụ có sẹo mổ TC ngày càng nhiều Một trong các vấn đề đặt ra đối với người thầy thuốc sản khoa là thái độ xử trí thai dị dạng trên các thai phụ có sẹo mổ ở TC như thế nào cho tốt ở những thai phụ này, việc nạo hút một thai dị dạng nhỏ đã khó khăn nhưng việc gây chuyển dạ đối với một thai dị dạng lớn lại khó khăn gấp bội và không phải lúc nào cũng đạt được hiệu quả, nhiều khi phải mổ để lấy thai nhi

dị dạng hoặc cắt tử cung cả khối Bên cạnh đó, nguy cơ vỡ TC, nứt sẹo mổ cũ

là rất lớn, thậm chí có thể vỡ TC tự nhiên trong quá trình thai nghén Tại BVPSTƯ đã có những nghiên cứu tổng kết, chẩn đoán và xử trí TDD nhưng chưa có nghiên cứu nào đi sâu vào tìm hiểu và xử trí TDD ở những thai phụ có sẹo mổ ở TC Với mong muốn góp phần tìm hiểu bệnh lý này để rút kinh nghiệm nâng cao hiệu quả xử trí TDD cũng chính là góp phần nâng cao chất lượng bảo vệ sức khoẻ cho cộng đồng, vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:

Đánh giá kết quả của một số phương pháp xử trí TDD ở bệnh nhân

có sẹo mổ tại TC ở BVPSTƯ từ năm 2006 đến năm 2008

Bất thường bẩm sinh (congenital anomaly Birth defect) một nhóm

nghiên cứu của WHO năm 1996 , cho rằng bất thường bẩm sinh bao gồm:

1 Những dị tật bẩm sinh do di truyền

2 Sự phát triển bị ngắt quãng do các nhân tố gây quái thai

3 Những biến dạng gây nên do các nguyên nhân cơ học trong tử cung

của mẹ [5], [91]

Dị tật bẩm sinh: là thuật ngữ hay được các tác giả sử dụng nhiều hơn

so với thuật ngữ bất thường bẩm sinh Theo Tổ chức y tế thế giới (1972, 1996)

đã định nghĩa DTBS là tất cả những bất thường về cấu trúc, chức năng hoặc

sinh hoá có mặt lúc mới sinh cho dù các dị tật này có được phát hiện ở thời

điểm đó hay không Khái niệm DTBS cũng có thể tuỳ theo mục đích mà các

tác giả đề cập đến nhưng đều thống nhất ở những điểm sau

- Đây là những bất thường có nguyên nhân từ trước sinh

- Những bất thường này thể hiện ở mức độ cơ thể, mức độ tế bào hay

phân tử

- Những bất thường này thể hiện ngay sau khi mới sinh hay ở những

giai đoạn muộn hơn

1.1.2 Sự thụ thai

Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng (TT) với một tế

bào cái là noãn bào để tạo ra hợp tử (một tế bào có khả năng phát triển nhanh)

còn gọi là trứng đã thụ tinh (Zygot)

Sự tạo thành tinh trùng: Những tế bào mầm (46 NST) biệt hoá, gián

phân và giảm phân để trở thành tinh trùng (23 NST)

Sự tạo noãn: Những tế bào mầm (46 NST) biệt hoá, gián phân và giảm

phân để trở thành một noãn bào chín (23 NST) và 2 cực cầu

1.1.3 Thời gian có khả năng phát sinh dị tật [3], [4], [5]

Trong quá trình hình thành và phát triển phôi thai, tế bào mô và quá trình sắp xếp hình thành cơ quan đều có thời kỳ dễ nhạy cảm với tác động của những yếu tố gây bất thường cho thai Đặc điểm của thời kỳ phôi thai có thể chịu ảnh hưởng đối với những yếu tố gây hại như sau:

1.3.1.1 Thời kỳ tạo giao tử:

Giai đoạn tạo giao tử là một giai đoạn ngắn trong quá trình phát triển cá thể, tuy nhiên tỷ lệ các giao tử bất thường lại khá cao cho nên đây có thể là giai đoạn các tế bào dễ mẫn cảm với các tác nhân gây đột biến Tinh trùng người có tỷ lệ hình thái bình thường là ≥30% Như vậy là ở người bình thường, tần số tinh trùng có tỷ lệ bất thường có thể lên đến 70% Tuy nhiên, các giao

tử bị bất thường thì thường không có khả năng thụ tinh hoặc ít có khả năng thụ tinh tạo hợp tử, do vậy BTBS cũng không cao

1.3.1.2 Thời kỳ tiền phôi: gồm có giai đoạn tạo hợp tử và giai đoạn phân cắt

Giai đoạn hợp tử: hợp tử hình thành và tồn tại trong một giai đoạn rất

ngắn, vì vậy các bất thường xuất hiện trong giai đoạn hợp tử rất ít Người ta coi việc đánh giá hợp tử là đánh giá gián tiếp bất thường giao tử Hiện tượng hợp tử chết sớm thường là do trứng hoặc tinh trùng bất thường gây nên ở người, hợp tử chết trong tuần đầu tiên được coi là hợp tử chết sớm, người phụ nữ chỉ thấy chậm kinh vài ngày, đôi khi không để ý

Giai đoạn phân cắt: ở giai đoạn này, tế bào phôi còn chưa hoặc ít biệt hoá,

tác động của các tác nhân độc hại thường dẫn tới 3 khả năng:

+ Gây tổn thương toàn bộ hay một số lớn các phôi bào qua đó gây chết phôi hay sẩy thai

+ Một số ít hay nhiều phôi bào bị tổn thương và chết, số còn lại có tính đa tiềm năng nên có khả năng phát triển thay thế, kết quả phôi phát triển bình thường, không có một dấu hiệu bất thường nào về hình thái cũng như chức năng

+ Một số phôi bào bị tác động nhẹ vẫn tồn tại bên cạnh những phôi bào bình thường khác tạo ra một cơ thể khảm, hoặc toàn bộ các phôi bào cùng bị

đột biến nhưng chưa tới mức gây chết phôi, kết quả tạo ra một cơ thể bất thường Khả năng thứ 3 này rất ít xảy ra vì giai đoạn này các mô chưa có sự biệt hoá

1.3.1.3 Giai đoạn phôi: bắt đầu từ tuần thứ 2 đến cuối tuần thứ 8 hoặc đầu

tuần thứ 9 Trong 4 tuần, phôi phát triển trong lòng trứng để tạo thành bào thai Từ tuần thứ 5 đến đầu tuần thứ 9 đây là giai đoạn tạo mầm cơ quan, những tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo ra các bất thường về hình thái Tuỳ tác nhân gây hại và tuỳ thời điểm đang biệt hoá của các mô và các cơ quan sẽ xuất hiện các dị tật khác nhau Mỗi một mô hay cơ quan đều

có thời điểm dễ bị tổn thương ở mức tối đa được gọi là thời kỳ nhạy cảm của phôi, thường là vào lúc bắt đầu diễn ra sự biệt hoá của mô hay cơ quan đó

1.3.1.4 Giai đoạn thai: từ tuần thứ 9 đến cuối tuần thứ 40, là giai đoạn hoàn

thiện chức năng Từ tuần thứ 9 đến tuần 30: thai phát triển bằng cách phân chia và tăng số lượng tế bào Sau thời gian này, thai phát triển bằng cách tăng kích thước tế bào Những tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo ra những bất thường về chức năng, nếu bị tác động quá mạnh thường dẫn đến thai chết lưu Tuy nhiên, ở giai đoạn này một số cơ quan như tiểu não, vỏ não,

hệ sinh dục vẫn đang còn biệt hoá; vì vậy trong giai đoạn này, dị tật của các cơ quan đó vẫn còn có thể xuất hiện

1.1.4 Phân loại phát triển bất thường của phôi thai

- Do tính phức tạp, đa dạng về biểu hiện cũng như về căn nguyên, có

nhiều hệ thống phân loại về sự phát triển bất thường của phôi thai đã được sử

dụng Mỗi hệ thống có những căn cứ nhất định và vì vậy cũng có những hạn chế nhất định Trong giới hạn của đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến phân

loại DTBS theo hệ thống cơ quan của tổ chức y tế thế giới (ICD 10; năm 1992)

+ Dị tật hệ TK (Q00-Q07)

+ Dị tật mắt, tai, mặt, cổ (Q10-Q18)

+ Dị tật hệ tuần hoàn (Q20-Q28)

+ Dị tật hệ hô hấp (Q30-Q34)

+ Khe hở môi, khe hở vòm miệng (Q35-Q37)

+ Dị tật khác của hệ tiêu hoá (Q38-Q45)

+ Dị tật cơ quan sinh dục (Q50-Q59)

+ Dị tật hệ thống tiết niệu (Q60-Q64)

+ BTBS của hệ thống cơ xương (Q65-Q79)

+ Rối loạn NST không xếp ở nơi khác (Q90-Q99)

1.2 Tình hình mổ lấy thai vμ các loại vết mổ tại tử cung 1.2.1 Tỷ lệ mổ lấy thai tại viện BVBMTSS

Trong những thập kỷ 60-70 tỷ lệ mổ đẻ của nước ta chỉ khoảng 10-14% [9], những năm cuối của thế kỷ XX tỷ lệ này đã có nhiều thay đổi Năm 1991-

1992, tại viện BVBMTSS tỷ lệ mổ lấy thai lần đầu là 21,3%, tỷ lệ mổ lấy thai trên bệnh nhân có sẹo mổ cũ là 84,9% Năm 1996, tỷ lệ mổ lấy thai là 30,5%,

tỷ lệ mổ lại là 88,8% [29] Năm 2000, tỷ lệ mổ lấy thai là 35,1% [47] Trong 3 năm trở lại đây (2006-2008), số thai phụ mang vết mổ cũ ngày càng nhiều, một phần nhỏ do tai biến SĐKH, phần lớn là do mổ đẻ lấy thai Theo báo cáo tổng kết điều trị và NCKH của phòng KHTH trong 3 năm 2006-2008, tỷ lệ mổ lấy thai (số mổ/tổng số đẻ) là

2006: 7131/17433 = 40,91%

2007: 9025/20549 = 43,92%

2008: 8731/19266 = 45,32%

Tỷ lệ mổ đẻ tại BVPSTư trong 3 năm tăng dần theo thời gian, theo đó

số thai phụ mang thai bị dị dạng trên các sản phụ có vết mổ cũ có thể sẽ ngày

càng nhiều

1.2.2 Một số đặc điểm của sẹo mổ TC

Xét về phương diện mô học: Đường rạch TC gây nên sự gãy các các sợi

cơ, tạo nên một điểm yếu trên thành TC Sẹo mổ tử cung được ổn định sau 6

tháng, tuy vậy người ta cho rằng khoảng cách an toàn từ khi mổ đẻ đến lần đẻ

sau tối thiểu là 2 năm, bên cạnh đó còn xét đến kỹ thuật khâu phục hồi tử

cung (1 hay 2 lớp, khâu vắt hay mũi rời, vết khâu có nhiễm trùng hay

không…), vết mỗ cũ liền xấu, dính, kém di động là biểu hiện của sự liền sẹo

kém Việc mổ tại TC gây nên một số biến đổi giải phẫu tại TC như:

+ Biến dạng buồng tử cung

+ Thay đổi tư thế tử cung

+ Di động tử cung hạn chế

+ Mật độ tử cung vùng có sẹo kém mềm mại, sẹo có thể tạo thành vùng

lõm hoặc lồi vào buồng tử cung Năm 1962, Đỗ Trọng Hiếu đã kiểm tra tình

trạng của sẹo tử cung bằng điện quang cho 50 bệnh nhân có tiền sử mổ lấy

thai: chụp tử cung sau sạch kinh 6-12 ngày và sau mổ đẻ 4-6 tháng, kết quả

30% các trường hợp có biến đổi khác nhau, trong đó 6% có hình túi ở sẹo TC,

2% có hình ảnh chồng mép, 4 % có hình sẹo lồi vào BTC [22]

+ Tử cung có sẹo mổ cũ là một trong những nguyên nhân dẫn đến bất

thường về vị trí bám của bánh rau do đó có thể gây nên thai chết lưu Thai dị

dạng bị chết lưu nguyên nhân thường là do các dị tật lớn của hệ thần kinh như

não úng thuỷ, thai vô sọ, hội chứng Dandy-walker, …Việc có sẹo mổ cũ tại tử

cung sẽ gây khó khăn cho việc ĐCTN đối với thai dị dạng

+ Tử cung liên quan giải phẫu với bàng quang, niệu quản, ruột; sẹo mổ

lấy thai dính có thể làm tổn thương các cơ quan này khi ĐCTN

3 Vết mổ cũ tại tử cung bao gồm:

+ Sẹo mổ lấy thai: ở thân TC, ngang đoạn dưới TC

+ Sẹo của phẫu thuật bóc tách nhân xơ TC

+ Sẹo khâu lại TC bị vỡ

+ Sẹo mổ cắt góc TC trong chửa ngoài TC

+ Sẹo của phẫu thuật tạo hình tử cung

+ Sẹo cắm vòi trứng vào TC

+ Sẹo mổ thủng TC sau nạo phá thai, sau nạo sót rau sau đẻ

1.3 TháI độ xử trí những trường hợp thai dị dạng bẩm sinh

+ Thái độ xử trí những trường hợp thai dị dạng:

- Phụ thuộc vào chẩn đoán, mức độ nặng nhẹ của dị tật, và thời điểm phát hiện dị dạng

- Tuỳ trường hợp mà ta quyết định đình chỉ thai nghén, hoặc điều trị ngay khi sinh hoặc muộn hơn

+ Đình chỉ thai nghén là việc sử dụng một phương pháp nào đó có thể là thủ thuật, phẫu thuật hay thuốc để kết thúc sự mang thai, đưa các sản phẩm của thai nghén ra khỏi đường sinh dục của người mẹ [2] Trong thai dị dạng,

việc ĐCTN chỉ được áp dụng đối với:

+ Thai có dị tật lớn

+ Dị tật ảnh hưởng đến sự phát triển trí tuệ sau này của trẻ

1.3.1 Đình chỉ thai nghén trong 3 tháng đầu (tuổi thai < 13 tuần)

dị tật có thể phát hiện được khi thai ở tuần thứ 11 và 12 nên có thể hút thai bằng Karmann 2 van hoặc nạo thai

Hút thai bằng bơm karmann 2 van

- Dùng để hút các thai to, từ 7-12 tuần vô kinh

- Kỹ thuật cơ bản là phải nong rộng cổ tử cung (bằng que nong Hegar) để có thể dùng ống hút to hơn

Quy trình:

- Giảm đau: toàn thân và tại chỗ

- Tiến hành hút thai

- Soi tổ chức hút dưới đèn soi mô hoặc gửi GPBL

- Theo dõi sau hút 1-2 giờ tại cơ sở y tế

- Kháng sinh 5 ngày

- Khám lại sau 2 tuần

1.3.1.2 Nạo thai:

+ ít sử dụng với tuổi thai < 12 tuần

+ Còn áp dụng tại các cơ sở tuyến huyện

Kỹ thuật:

- Giảm đau: toàn thân

- Sát trùng và trải khăn vô khuẩn, thông tiểu

- Cặp CTC bằng pozzi chỗ 12 giờ, kéo cổ tử cung xuống thấp

- Gây tê cổ tử cung

- Dùng kẹp hình tim gắp các tổ chức rau và thai

- Nạo lại bằng thìa

- Xác định đã nạo sạch buồng tử cung bằng tiếng kêu tử cung khi nạo

và thấy có bọt hồng

1.3.1.3 Đình chỉ thai nghén bằng thuốc:

• Prostaglandin (PG):

Hiện nay nhiều nước trên thế giới sử dụng prostaglandin đường uống (cytotec, alsoben) phối hợp với RU 486 (mifepristol) để phá thai đến 49 ngày vô kinh Dùng 600 mg RU 486 hoặc dùng 1 viên mifetard 200 mg bằng đường uống, theo dõi trong vòng 30 phút, sau đó cho bệnh nhân về, 48 giờ sau dùng

400 mcg alsoben đường uống hoặc ngậm trong má

1.3.1.4 Các biến chứng và theo dõi sau đình chỉ thai 3 tháng đầu:

- Chảy máu trong và sau khi làm thủ thuật : nguyên nhân do thủng tử cung, sót

tổ chức

- Nhiễm khuẩn: do sót tổ chức và không đảm bảo vô khuẩn khi làm thủ thuật

- Choáng trong khi làm thủ thuật: có thể do đau khi nong, thủng, chảy máu

- Sau khi nạo, hút cần theo dõi sát tình trạng toàn thân, sự ra máu âm đạo để phát hiện sớm các biến chứng

Một số thai dị dạng được phát hiện sớm trong 3 tháng đầu khi thai được 11-13 tuần như thai vô sọ, không phân chia não trước, não lộn ngoài, thoát vị cơ hoành, loạn sản thận dạng nang…việc xử trí đối với những thai này ở các sản phụ mang sẹo mổ cũ có thể dùng phương pháp hút thai bằng Karmann 2 van hoặc nạo thai

1.3.2 Đình chỉ thai nghén trong 3 tháng giữa (tuổi thai từ 13-26 tuần):

1.3.2.1 Nong gắp (sau khi đ∙ làm mềm cổ tử cung bằng cytotec hoặc alsoben)

Phương pháp này được sử dụng phổ biến ở Mỹ từ những năm đầu thập

kỷ 80 Vào năm 1995, tới 95% các trường hợp phá thai 3 tháng giữa ở Mỹ

được thực hiện bằng phương pháp nong gắp Cho đến nay, phương pháp này

được áp dụng trong phá thai 3 tháng giữa ở nhiều nước phát triển khác như Canada, Anh, Hà Lan, Pháp [70]

Nong và gắp là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách sử dụng misoprostol và nến Hegar để làm mềm và nong cổ tử cung, sau đó dùng bơm hút chân không kết hợp với gắp thai để lấy thai ra [6]

- Cách tiến hành:

+ Giảm đau: - toàn thân và tại chỗ

+ Nong CTC Dùng bơm Karmann 2 van và ống hút số 14 hút hết ối và kéo phần thai xuống thấp

+ Sử dụng pince Sopher và Bierre để gắp thai

+ Sau thủ thuật tiêm 10 đv Oxytocin

Tại BVPSTƯ để tiến hành nong và gắp thai từ 13 đến 18 tuần ở các sản phụ có sẹo mổ cũ tại TC có thể dùng misoprostol liều từ 50μg (1/4 viên alsoben ) đến 400μg (2 viên) đặt âm đạo cách nhau 1 giờ hoặc ngậm bên má, làm mềm CTC và tiến hành thủ thuật sau dùng thuốc 1 giờ đến 4 giờ

Các tai biến có thể gặp: sót rau hoặc tổ chức thai, nhiễm trùng, chảy máu, thủng tử cung, rách cổ tử cung, tổn thương tạng lân cận (ruột, bàng quang…) phải can thiệp [56], [63] và nặng nhất là tử vong Tuy nhiên, tỷ lệ tai biến này tại Mỹ vào cuối những năm 70 là dưới 1% Kết quả phân tích của Jacob, poulin, Bilodeau và Cs trên 3335 bệnh nhân ở Quebec (Canada) trong 5 năm từ 1986 đến 1990 cho thấy tỷ lệ tai biến trong phá thai 3 tháng giữa bằng phương pháp nong và gắp ở các thai từ 15 đến 20 tuần tuổi có tỷ lệ tai biến, biến chứng ở mức 2,9% so với tỷ lệ 5,1% trong phá thai dưới 15 tuần bằng phương pháp hút và nạo [68]

Xử trí TDD ở các sản phụ có VMC tại TC: nong nạo như các trường hợp

thai dị dạng khác, tuy nhiên cần lưu ý vị trí sẹo mổ cũ dễ sót rau và chảy

máu Một số trường hợp sau mổ đẻ cổ TC treo cao, dính cũng gây khó khăn cho việc xử trí

1.3.2.2 Các phương pháp cơ học làm tăng thể tích buồng ối

+ Phương pháp Kovac’s: bơm huyết thanh mặn vào bên ngoài khoang

màng ối Kết quả thai ra chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao Phương pháp này hiện nay cũng không làm

+ Phương pháp đặt túi nước ngoài màng ối (Kovac’s cải tiến) [21]

áp dụng cho tuổi thai từ 18-24 tuần (Chiều cao tử cung từ 16-20 cm)

Mục đích : làm mềm và nong CTC, kích thích tiết prostaglandin nội sinh qua việc bóc tách màng ối tại vùng đặt túi nước Tại Việt Nam, phương pháp này được sử dụng từ lâu và gần như là phương pháp chủ lực khi thai ở giai đoạn 3 tháng giữa Hiện nay ít làm do có nhiều tai biến, đặc biệt là nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao

Cách tiến hành: Cho 1 ống thông Nélaton cỡ 18 vào một bao cao su, buộc cố định cổ túi vào sonde, luồn vào buồng tử cung ngoài buồng ối Bơm vào túi 500ml huyết thanh mặn 9%o, cho kháng sinh, chờ cơn co TC xuất hiện Sau 12 giờ, rút nước và tháo túi Truyền nhỏ giọt oxytocin để tăng cường cơn co nếu cần thiết Thai sẽ sẩy tự nhiên giống như một cuộc đẻ non Sau khi rau và thai ra, kiểm soát TC bằng tay hoặc bằng dụng cụ

Biến chứng:

+ Nhiễm trùng: do đặt vật lạ vào buồng TC nhất là sau khi vỡ ối

+ Chảy máu: do rau không bong, CTC không mở

+ Rau bong non: do làm tăng áp lực buồng tử cung đột ngột, túi nước gây bóc tách một phần bánh rau khỏi thành tử cung

Khi có các biến chứng cần phải lấy thai và rau ra nhanh bằng gắp thai Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng về so sánh hiệu quả phá thai ba tháng giữa theo phương pháp dùng misoprostol đặt

õm đạo hoặc tỳi ối giả được thực hiện bởi Nguyễn Như Ngọc và Cs tại bệnh viện Hùng Vương (1998) như sau: chia bệnh nhân làm hai nhóm hoặc dùng túi ối giả ( túi nước CTC và ngoài buồng ối) hoặc dùng misoprostol liều 800 mcg, đặt âm đạo, lập lại 24 giờ, tối đa 3 lần; đánh giá thành công sau 72 giờ, thu được kết quả:

Với số lượng dùng túi ối giả hoặc misoprostol là 87/93, tỉ lệ thành công theo thứ tự là 98,9% và 96,8% Gần 1/3 số người dùng misoprostol phải dùng tới 2 liều (ở nhóm chứng số này chỉ hơn 10%) Thời gian gây cơn co sau khi dùng 2 liều misoprostol ngắn hơn rõ rệt khi chỉ dùng 1 liều misoprostol, và

hơn cả nhóm chứng (1 hay 2 lần dùng) Các trường hợp phải dùng 3 liều thuốc ở cả hai nhóm đều ít, không đáng kể Các tác dụng phụ của misoprostol nhiều hơn so với nhóm chứng, nhưng là tác dụng nhẹ, thoáng qua và không cần điều trị [32]

Sinh tổng hợp: Oxytocin được tổng hợp ở nhân cạnh não thất của vùng

dưới đồi, được dự trữ ở các hạt trong bào tương của neuron thần kinh, các hạt này sẽ đi xuống thuỳ sau tuyến yên theo sợi trục với vận tốc 3mm/h Người ta cũng tìm thấy gen tổng hợp oxytocin ở màng rụng do vậy rất có thể màng rụng là nơi sản xuất oxytocin trong thời kỳ thai nghén [17]

Chuyển hoá và thải trừ: Oxytocin có thể dùng đườc tiêm bắp, tĩnh mạch

chậm hoặc tiêm trực tiếp vào tử cung Sau truyền tĩnh mạch chậm nồng độ cao nhất sau 30 giây đến 1 phút Trong huyết tương oxytocin tồn tại chủ yếu ở dạng tự do, thải trừ qua gan và thận Thời gian bán huỷ là 5-17 phút trung bình là10 phút Độ thanh thải của oxytocin là 21,5 ml/kg/phút và không bị ảnh hưởng bởi thai nghén Oxytocin được chuyển hoá trong hệ thống tuần hoàn và

ở bánh rau dưới tác dụng của men oxytocinase Oxytocin hoạt động thông qua AMP vòng, làm mở kênh canxi do đó làm tăng nồng độ canxi tự do trong tế bào, làm hoạt hoá men Kinase ở chuỗi nhẹ myosin, kết quả làm co cơ

Vai trò của oxytocin trong sản phụ khoa:

+Trong phụ khoa: cầm máu do các nguyên nhân từ TC như: u xơ TC, rong kinh, băng kinh…

+ Trong sản khoa: gây chuyển dạ và thúc đẩy chuyển dạ trong trường hợp chuyển dạ kéo dài, cầm máu và dự phòng chảy máu sau đẻ, sau nạo, hút thai

+ Kích thích bài tiết sữa do tác dụng làm co cơ biểu mô ở ống tuyến sữa

Tai biến khi dùng thuốc:

+ Cơn co tử cung kém: cơn co nhìn bề ngoài tốt nhưng cổ tử cung mở không đáng kể do không có sự hài hoà của cơn co tử cung

+ Nhịp tim thai bất thường: Dùng Oxytocin kéo dài hoặc quá nhiều gây nên suy thai do tử cung bị co bóp quá mức

+ Kích thích quá mức: Dùng quá liều có thể gây cơn co tử cung quá mức và gây đau, có thể co cứng kéo dài

+ Vỡ tử cung

+ Ngộ độc nước: do truyền liều cao oxytocin kéo dài với thể tích lớn dịch không có điện giải

Oxytocin được sử dụng rộng rãi như một chất làm co tử cung nhờ tác

động kích thích lên các receptor của cơ tử cung Trong trường hợp thai chưa

đủ tháng, tử cung có ít các receptor hơn thai đủ tháng vì vậy liều lượng oxytocin sử dụng cho trường hợp thai 3 tháng giữa thường cần cao hơn các trường hợp thai đủ tháng Trong các nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ gây sẩy thai thành công của Oxytocin đạt từ 80-90%, tỷ lệ sót rau và thai cần phải nạo ở mức 27% Tỷ lệ gây sẩy thành công của oxytocin dao động trong khoảng từ 8-13 giờ

Trong đình chỉ thai nghén oxytocin được sử dụng như sau:

Phương pháp stein cổ điển [13]:

- Tiêm hoặc uống estrogen 5mg đêm hôm trước

- Ngày hôm sau: uống thầu dầu 30g, tắm nước ấm

Quinin 0,1g x 5 viên cách nửa giờ uống 1 viên

Post hypophyse 2 đơn vị tiêm dưới da, cách nửa giờ tiêm 1 lần (tổng liều 10 đơn vị) Hiện nay phương pháp này không được sử dụng

Phương pháp Stein cải tiến:

Estrogen (progynova 2 mg/v x 3v/24h ) dùng trong 3 ngày Từ ngày thứ

4 truyền oxytocin tĩnh mạch trong 3 ngày liền (liều tối đa 30 đv/24h, tốc độ truyền: đầu tiên VIII giọt/1 phút hay 1ml/giờ, tăng gấp đôi nồng độ oxytocin sau mỗi 20 phút để điều chỉnh đạt 3 cơn co/10 phút) Nếu không có kết quả thì dừng, 7 ngày sau lại tiếp tục truyền đợt 2 (tính từ lần truyền đầu tiên)[48] Các cơn co phát động dưới tác dụng của oxytocin chậm hơn nhưng có khả năng kiểm soát tốt hơn là các cơn co phát động bởi PG

Tại bệnh viện Phụ Sản trung ương, đây là phương pháp chủ yếu trong

đình chỉ thai nghén trên các sản phụ có vết mổ cũ tại tử cung với tuổi thai 18 –

24 tuần, có thể truyền tĩnh mạch chậm oxytocin với liều 5UI (hoặc 10 UI)+

500 ml dung dịch ngọt đẳng trương x 3 lần trong 24 giờ Không quá 30 đơn vị /24 giờ Liều lượng thuốc có thể khác nhau giữa các bệnh nhân tuỳ thuộc vào tuổi thai, kinh nghiệm điều trị của các bác sỹ Đánh giá kết quả sau 3 ngày, nếu thất bại thì ngừng truyền, nghỉ trong 7 ngày (tính từ lần truyền đầu tiên)

* Phương pháp truyền Oxytocin tĩnh mạch đơn thuần:

- Phương pháp này được áp dụng từ những năm 40 Đây là phương pháp

được áp dụng phổ biến ở viện BVBMTSS trong những năm 90 Hiện nay ít

được sử dụng hơn

Cách thực hiện :

+ Seduxen 10 mg tiêm bắp trước khi truyền 30 phút

+ Oxytocin 5UI + 500 ml dung dịch ngọt đẳng trương x 3 lần trong 24 giờ + Mỗi đợt dùng 3 ngày liên tiếp, cách nhau 1 tuần cho đến khi thai ra

Ưu điểm của phương pháp này là tương đối an toàn và được dùng rộng rãi trên thế giới Một tác dụng không mong muốn của oxytocin hay xảy ra là gây cơn co cường tính, tăng trương lực cơ bản của TC dẫn đến vỡ TC, đờ TC sau đẻ [19], [30] Nguyên tắc cơ bản là khi bắt đầu thường phải dùng liều thấp (tốc độ truyền ban đầu có thể VIII giọt/1 phút), sau đó tăng dần đến khi đủ liều gây cơn co TC hữu hiệu có thể tống thai ra Trong các nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ gây sẩy thành công của oxytocin đạt từ 80-90%, tỷ lệ sót rau và thai cần phải nạo ở mức 27% Thời gian gây sẩy trung bình dao động trong khoảng 8-13giờ Tác dụng phụ đáng quan tâm của oxytocin là chống bài niệu [54], [56], [70]

Cả hai phương pháp trên có thể thai sẽ ra nhưng kết quả không phải lúc nào cũng chắc chắn Mặt khác hai phương pháp này còn có nhược điểm làm bệnh nhân mệt, đau đớn vì bị tiêm nhiều Theo tác giả Nguyễn Đức Hinh thì hiệu quả gây chuyển dạ, các biến chứng, không có sự khác biệt giữa nhóm có

và không dùng estrogen Mặt khác, phương pháp stein cải tiến bệnh nhân mệt mỏi hơn vì nằm thời gian nằm viện lâu hơn [20]

+ Misoprostol (PG)

Dược động học của misoprostol (biệt dược alsoben): là một PGE1 tổng

hợp, dạng viên để điều trị loét dạ dày do hiệu quả kháng viêm non-Steroid Nó gần giống với prostaglandin khác dùng trong sản phụ khoa như Dinoprostone (PGE2), Carboprost (15 methyl PGF2α), Geneprostol (PGE1), Sulprostone (PGE2 đồng vận) Giống như các prostaglandin khác, misoprostol có tác dụng

co mạch có thể gây tăng huyết áp với liều cao hoặc độc với thận Về độc tính của Alsoben các nhà nghiên cứu cho thấy thuốc không gây độc cho thai và không gây ung thư (khi nghiên cứu trên động vật thực nghiệm) [89]

- Prostaglandin tự nhiên gây kích thích cơ TC, mọi cơ trơn và làm mềm CTC Các nhóm Prostaglandin hay dùng:PGE1, PGE2, PGF2α dưới dạng viên, kem hay gel đặt âm đạo, trong CTC ngoài màng ối, tiêm bắp hay truyền tĩnh mạch [55], [58], [64]

Dùng thuốc đường âm đạo thì nồng độ đỉnh và nồng độ trung bình trong huyết tương thường thấp hơn so với đường uống nhưng tác dụng lại dài hơn

- Các ứng dụng của PG trong sản khoa, KHHGĐ:

+ Làm chín muồi CTC: PG đặc biệt PGE2 có vai trò quan trọng trong

việc làm chín muồi CTC Theo Szalay và Cs (1989) sau khi làm tăng PGE2 ở CTC sẽ làm men Collagenase tăng hoạt tính làm tan rã Collagen Ngoài ra các

PG làm thay đổi kết hợp phức hợp Proteoglycan, làm thay đổi tính giữ nước của mô và sự gắn các collagen dẫn đến CTC dễ dàng xoá và mở Khi dùng MSP thấy rằng áp lực trong buồng TC bắt đầu tăng trong vòng 8 phút sau khi uống, 21 phút sau khi đặt âm đạo và đạt nồng độ tối đa 25 phút sau khi uống,

46 phút sau khi đặt âm đạo CCTC tăng lên và giữ trong khoảng 1giờ sau khi uống và 4h sau khi đặt âm đạo [52] Việc sử dụng MSP trước khi làm thủ thuật như nong nạo, soi buồng tử cung, làm giảm nguy cơ tổn thương CTC, đặc biệt

ở thì nong CTC giúp thủ thuật được tiến hành dễ dàng, an toàn, rút ngắn thời gian làm thủ thuật

Năm 1995, tại Hồng kông, Suk Wai Ngai và Cs đã nghiên cứu dùng Misoprostol để làm mềm CTC trước khi nạo hút thai 32 phụ nữ có thai từ 6

đến 12 tuần được uống Misoprostol trước khi làm thủ thuật 12 giờ Độ mở CTC trung bình sau khi dùng thuốc là 8,1±1,7mm (đo bằng que nong Hegar) [69]

+ Tác dụng dự phòng và điều trị chảy máu sau đẻ: nghiên cứu của

Brien và Cs năm 1998 đã công bố kết quả của MSP dùng đường trực tràng để

điều trị cho 14 trường hợp chảy máu sau đẻ không đáp ứng với điều trị bằng oxytocin và Ergometrin Sau khi đặt 1000μg (5 viên) trong 3 phút, tất cả các trường hợp này đều không chảy máu do tử cung co chặt và không phải dùng thêm một phương pháp cầm máu nào khác [76]

Chống chỉ định:

+ Các nguyên nhân sản khoa: bất tương xứng thai và khung chậu, ngôi bất thường, tử cung có sẹo mổ cũ, suy thai, rau tiền đạo

+ Tiền sử nhạy cảm với với PG, rối loạn chức năng gan thận

+ Các bệnh hen phế quản, giãn phế quản, glaucome, basedow

và rau ra như một cuộc đẻ non, sau đó làm sạch buồng tử cung bằng tay hoặc

nạo lại bằng dụng cụ Thông thường, chỉ đặt tối đa 3 ngày, nếu CTC không tiến triển có thể chờ hội chẩn đặt tiếp đợt 2 (cách đợt 1 là 7 ngày kể từ lần đặt

đầu tiên) hoặc dừng thuốc để chuyển phương pháp khác

1.3.2.4 Mổ lấy thai hoặc cắt tử cung bán phần cả khối:

Mổ lấy thai:

+ Các trường hợp gây chuyển dạ thất bại đặc biệt thai 3 tháng cuối

+ Các trường hợp chỉ định mổ tuyệt đối:

- Mổ đẻ cũ ≥ 2 lần

- Mổ đẻ < 24 tháng

- Mổ bảo tồn tử cung trong trường hợp vỡ TC

- Vết mổ của TC do nhân xơ lớn, sẹo mổ của phẫu thuật tạo hình

tử cung

+ Khi tình trạng bệnh lý của người mẹ hoặc tình trạng thai, không cho phép áp dụng các phương pháp nêu trên, có thể phải mổ lấy thai hoặc cắt TC cả khối nếu mẹ không còn nhu cầu sinh đẻ như ngôi ngang, RTĐ trung tâm,

mẹ có bệnh tim mạch… Có trường hợp cắt TC hoàn toàn (rau bám thấp, vỡ TC rách xuống đoạn dưới và cổ TC)

Mổ lấy thai dị dạng ở thai phụ có tiền sử mổ cũ ổ bụng nhiều khi rất dính và kèm theo đó là khả năng rách bàng quang, rò niệu quản, thủng ruột…[26],[28],[29]

1.3.3 Đình chỉ thai nghén 3 tháng cuối (tuổi thai ≥27 tuần):

1.3.3.1 Gây chuyển dạ:

1.3.3.1.1 Dùng oxytocin truyền nhỏ giọt

Đây là phương pháp được áp dụng từ lâu và đến bây giờ vẫn là phương pháp thông dụng Trước khi quyết định gây chuyển dạ cần đánh giá tỉ mỉ về tình trạng mẹ, thai nhi, chỉ số Bishop

Dùng 5 đơn vị oxytocin pha trong 500 ml huyết thanh ngọt đẳng trương truyền nhỏ giọt tĩnh mạch Khởi đầu có thể từ 5-10 giọt /phút, rối tăng dần mỗi 15 phút theo sự đáp ứng của cơn co tử cung, điều chỉnh số giọt để đạt 3 cơn co trong vòng 10 phút

Thời gian theo dõi: tuỳ thuộc vào sự tiến triển và biến cố xảy ra trong quá trình chuyển dạ Thời gian truyền oxytocin ít khi kéo dài quá 10 giờ

1.3.3.1.2 Dùng misoprostol (alsoben)

Mục đích: cải thiện chỉ số Bishop trước khi gây cơn co tử cung, một số tác giả

dùng liều 25 mcg alsoben đặt âm đạo 4-6 giờ trước khi truyền oxytocin hoặc dùng liều 50-100mcg để gây cơn co tử cung

1.3.3.2 Mổ lấy thai:

1.3.3.3 Một số lưu ý khác:

Trong một số trường hợp thai dị dạng tuổi thai lớn hơn 28 tuần, có thể

chờ chuyển dạ tự nhiên Ngoài ra còn điều trị phối hợp khác như :

+ Chọc óc, kẹp sọ, kéo thai thường được sử dụng đối với các thai dị tật như não úng thuỷ, bụng cóc, song thai dính nhau, bấm ối trong đa ối cấp… để rút ngắn chuyển dạ, hạn chế tai biến Điều kiện để làm thủ thuật là CTC phải mở

ít nhất 7 cm, trên thực tế người ta có thể tiến hành thủ thuật với CTC mở ít hơn

+ Giảm co TC: trường hợp kích thích chuyển dạ gây cơn co TC cường tính phải dùng thuốc giảm co, giảm đau (sparfon, papaverin, Dolargan…)

+ Bóc rau: Do rau bám chặt, do chảy máu hoặc nghi ngờ tử cung không toàn vẹn

+ Kiểm soát TC sau đẻ là thao tác bắt buộc, ngoài mục đích lấy hết rau vụn, máu cục tránh nguy cơ nhiễm trùng, kiểm soát TC còn nhằm kiểm soát

sự toàn vẹn của tử cung

1.3.4 Các tai biến, biến chứng khi đình chỉ thai nghén:

• Vỡ tử cung:

Vỡ tử cung là một tai biến nguy hiểm nhất của thai nghén ở Hoa Kỳ,

nó là nguyên nhân của 5% tử vong mẹ và còn là vấn đề lớn ở các nước đang phát triển Tỷ lệ này thay đổi tuỳ theo điều kiện chăm sóc thai nghén ở mỗi nước, trung bình 1/2000 cuộc đẻ Năm 1957, tỷ lệ vỡ tử cung tại khoa Sản Bệnh viện Bach Mai là 2,3%, năm 1961 giảm xuống còn 0,52% Vỡ tử cung

có thể xảy ra trong khi có thai và trong lúc chuyển dạ đẻ

Nguyên nhân:

Về phía mẹ:

- Bất tương xứng giữa thai và khung chậu không được xử trí đúng lúc

- Các khối u tiền đạo

- TC có sẹo mổ cũ

Về phía thai:

- Ngôi bất thường

- Thai to từng phần hoặc to toàn bộ

Theo Kim Thị Phúc nghiên cứu ở Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng trong

14 năm (1978-1991), kết quả có 63 trường hợp vỡ tử cung trên 57.008 ca đẻ chiếm tỷ lệ 0,11% Trong đó nguyên nhân do vết mổ lấy thai cũ 20 trường hợp (31,75%), thai dị dạng 3 trường hợp (4,76%), do thủ thuật 14 trường hợp (22,2%) trong đó Forceps 4 (6,35%), chọc sọ 1 (1,59%), đẩy bụng 2 (3,17%)

và oxytocin 7 trường hợp (11%) [34]

Theo Gregory KD (1999), tỷ lệ VTC ở những thai phụ đẻ đường dưới có tiền sử mổ lấy thai là 0,56% [67], Green MF là 0,64% 66], Phelan JP là 34,5% [77], Durnwald C là 1,18%[62]

Theo Diab AE (2005) nghiên cứu từ tháng 4 -1999 đến 3-2004 ở Yemen, trong số 5.547 ca đẻ, có 60 trường hợp vỡ tử cung (1,1%); trong đó 17 (28,3%) ca có tiền sử mổ lấy thai, 43 (71,1%) trường hợp không có sẹo mổ cũ gồm: 39,5% bất cân xứng thai nhi và khung chậu, 25,6% mắc vai, 14% do dùng oxytocin, 7% đẻ ngôi ngược, 7% não úng thuỷ, 2,3% ngôi trán; 2,3% sử dụng MSP 2,3% đẻ giác hút [61]

Một nghiên cứu hồi cứu đỏnh giỏ tớnh an toàn và hiệu quả của việc sử

dụng mifepristone và misoprostol để đỡnh chỉ thai nghộn cho 252 phụ nữ tuổi

thai ≥ 15 tuần, tại một bệnh viện tuyến ba từ thỏng 1 năm 2000 đến thỏng 10

năm 2004 được Mazouni C và Cs [74] được thực hiện như sau:

Trong số 252 phụ nữ đủ tiêu chuẩn lựa chọn, 50 người tử cung có sẹo MLT

cũ (Nhúm 1), và 202 người khỏc với tử cung khụng cú sẹo mổ cũ được lấy

làm đối chứng (Nhúm 2) Cỏc thai phụ đều được phỏ thai bằng mifepristone

và một chất tương tự với prostaglandin Cỏc phụ nữ cú thai từ 15 đến 34 tuần tuổi thỡ được phỏ thai bằng misoprostol với liều 200 microgram (Nhúm 1)

hoặc 400 microgram (Nhúm 2), cứ 3 giờ một lần, đặt đường õm đạo Cỏc phụ

nữ, tuổi thai > 34 tuần, được đặt vào õm đạo Prostin E2 dạng dịch keo (gel)

Kết quả nghiờn cứu: Cú 13 phụ nữ thuộc Nhúm 1 (26%) và 79 phụ nữ thuộc

Nhúm 2 (39,1%) cú thai nhiều hơn 24 tuần tuổi Tỷ lệ phỏ thai khụng thành

cụng là 2% (1/50) ở Nhúm 1 và là 0,5% (1/202) ở Nhúm 2 (p = 0,28) Khoảng

thời gian trung bỡnh từ lỳc dùng thuốc phỏ thai đến khi sảy thai là 8,5 giờ (từ 3,0 đến 114,2 giờ) ở Nhúm 1, và là 9,0 giờ (từ 1,3 đến 124,3 giờ) ở Nhúm 2 (p = 0,26) Cú một trường hợp bị vỡ tử cung và một trường hợp khỏc bị rạn nứt vết mổ, cả hai biến chứng này đều xảy ra ở Nhúm 1 Tỷ lệ bị chảy mỏu ở

Nhúm 1 và Nhúm 2 khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ (lần lượt là 2% so

với 0,9%; p = 0,56) Tỷ lệ bị rau khụng sổ ở Nhúm 1 cao hơn cú ý nghĩa

thống kờ, so với ở Nhúm 2 (lần lượt là 70% so với 52,5%; p = 0,025)

Tác giả đã rút ra kết luận: Trong nghiờn cứu này, cỏc phụ nữ cú thai từ 15

đến 35 tuần tuổi đó được phỏ thai bằng cỏch sử dụng mifepristone và một chất

tương tự với prostaglandin để gõy chuyển dạ; với phương pháp này thỡ, tiền

sử phẫu thuật MLT khụng gõy ra tỷ lệ tai biến cao hơn, ngoại trừ nguy cơ vỡ

tử cung Tuy nhiờn, vẫn cần phải cú cỏc nghiờn cứu với kớch thước mẫu lớn hơn, để xỏc định liều lượng và khoảng cỏch thời gian giữa cỏc lần dùng

misoprostol, nhằm đảm bảo tớnh an toàn của liệu phỏp này

• Chảy máu sau đẻ (CMSĐ):

Chảy máu sau đẻ hay băng huyết sau đẻ là bao gồm tất cả các trường hợp chảy máu từ đường sinh dục ra ngoài trong 24 giờ đầu sau khi sổ thai mà lượng máu chảy quá mức bình thường (≥500 ml) hoặc có ảnh hưởng đến toàn trạng của sản phụ

Là tai biến nguy hiểm đứng hàng đầu trong các tai biến sản khoa Đây

là tai biến khó lường, xảy ra trong giai đoạn III của cuộc chuyển dạ ở sản phụ

đẻ con so cũng như con rạ mà có thể không có yếu tố nguy cơ dự báo trước

Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (Who), hàng năm có ít nhất 100.000 trường hợp từ vong bà mẹ do chảy máu sau đẻ [76],[87] Theo Phó

Đức Nhuận tình hình chảy máu sau đẻ tại Viện BVBMTSS là 0,45% trong đó 42% do đờ TC và TC co hồi kém [33] Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 0,47%, đờ TC là 97,98% [35]

Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng nhằm tỡm hiểu xem

sử dụng Misoprostol để đỡnh chỉ thai nghộn ở quý II, liệu cú gõy ra cỏc biến

chứng không mong muốn giữa 2 nhóm thai phụ có sẹo mổ cũ và không có sẹo

ở TC, được thực hiện bởi Shammas A.G.; Momani M.D (2006)[82] ở bệnh

viện Quõn Đội Queen Alia, thuộc Bộ Y tế Hoàng Gia, Amman, nước Jordani trong một thời kỳ 5 năm từ 2000 đến 2004 như sau:

Mẫu nghiên cứu gồm 520 phụ nữ, cú thai từ 15 đến 28 tuần tuổi, và đó được đỡnh chỉ thai nghộn Trong số 520 thai phụ này, cú 63 người từ trước đó từng được phẫu thuật mổ lấy thai ớt nhất một lần, và 457 người cũn lại không

có tiền sử mổ lấy thai (đối chứng) Đỡnh chỉ thai nghộn được tiến hành bằng

sử dụng misoprostol 400μg theo đường õm đạo là liều khởi đầu, tiếp theo bởi

liều 200μg cứ 6 giờ một lần, cũng theo đường õm đạo Cỏc biến chứng ở mỗi nhúm (nhúm tử cung cú sẹo mổ cũ và nhúm đối chứng) đều được ghi nhận

Kết quả nghiờn cứu: Thời gian từ lỳc bắt đầu cho thuốc để phá thai tới

lỳc sảy thai ở hai nhúm khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ (p = 0,16); Tổng liều trung bỡnh của thuốc được sử dụng ở hai nhúm cũng hầu như khụng

khỏc nhau (p = 0,31) Tuy nhiờn, tỷ lệ cỏc trường hợp sảy thai khụng hoàn

toàn ở nhúm nghiờn cứu (cú sẹo mổ cũ ở tử cung) cao hơn cú ý nghĩa thống

kờ, so với ở nhúm đối chứng, tức là 82% so với 60%; tỷ lệ bị chảy mỏu nhiều

hơn 500cc ở nhúm nghiờn cứu cũng cao hơn cú ý nghĩa thống kờ, so với ở

nhúm đối chứng, tức là 11,5% so với 6,1%; cũn tỷ lệ cỏc biến chứng khỏc thỡ

ở hai nhúm hầu như giống nhau

• Rách tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung,:

Rách tầng sinh môn khi đẻ có thể gây nên chảy máu rất nặng Biến chứng này hay gặp trong các trường hợp đẻ khó, phải can thiệp thủ thuật như

đẻ ngôi ngược, xoay thai, forceps, ventouse hoặc huỷ thai đường dưới như cắt thai, chọc sọ, kéo thai…

• Nhiễm khuẩn hậu sản:

Là một tai biến đứng hàng thứ hai sau CMSĐ, cả về số lượng và nguyên nhân gây tử vong mẹ ở các nước phát triển ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn sản khoa năm 2001 chiếm 13,05% trong các tai biến sản khoa, năm 2002 là

7,66% và năm 2003 là 7,33% (Hội nghị Phụ sản toàn quốc ở Bình Dương, tháng 7/2004)

• Các biến chứng khác:

Một nghiên cứu được thực hiện bởi Pongsatha S., Tongsong T (2006)

[80] Mẫu nghiờn cứu gồm 17 phụ nữ cú thai, với thai cũn sống, và từ trước

đó từng được mổ lấy thai, đến Bệnh Viện Maharaj Nakorn ở Chiang Mai, với chỉ định đỡnh chỉ thai nghộn vào thai-kỳ ba thỏng giữa Tất cả cỏc thai phụ này

đều được phỏ thai bằng misoprostol 400 mcg, cứ 6 giờ một lần, đặt õm đạo

Kết quả nghiên cứu như sau: các biến chứng bao gồm: sốt (47,1%), rột

run (23,5%), buồn nụn (17,6%), khụng trường hợp nào bị vỡ tử cung Tỷ lệ

phải sử dụng thờm oxytocin và thuốc giảm đau là 29,4% Tỷ lệ đỡnh chỉ thai

nghộn thành cụng là 100%, mặc dự 2 trong số cỏc thai phụ này phải mất một

thời gian sảy thai (abortion time) kộo dài hơn 48 giờ Khoảng thời gian từ lỳc

cho misoprostol đến lỳc ra thai trung bỡnh là 25,9 ± 34,1 giờ (trong khoảng từ

4,0 đến 142,7 giờ) Tuy nhiên vẫn cần các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn nữa

để trắc nghiệm tính an toàn cho liệu pháp này

1.4 Một số nghiên cứu trong vμ ngoμi nước về đCTN trên các sản phụ có vết mổ tại tử cung

1.4.1 Các nghiên cứu nước ngoài

Một nghiên cứu hồi cứu kéo dài trên 7 năm nhằm đỏnh giỏ việc sử dụng

misoprostol để phỏ thai cho 720 phụ nữ tuổi thai đó là 14 đến 28 tuần, vỡ lý do thai dị dạng, ở cỏc thai phụ có tiền sử mổ lấy thai (101 trường hợp) và các

trường hợp chưa mổ lấy thai lần nào (619 trường hợp) với liều lượng sử dụng

có thể khác nhau giữa các bệnh nhân, liều lượng hay được sử dụng nhất (trong 71,3% số trường hợp) là liều 400 μg theo đường õm đạo, cứ 6 giờ cho một lần

được thực hiện bởi Dickinson J.E (2005) như sau:

Nhúm nghiờn cứu bao gồm 101 thai phụ (chiếm 14%) có tiền sử mổ lấy thai, trong đú: 78 người mổ một lần, 19 người mổ hai lần, và 4 người mổ ba lần Kết quả phỏ thai ở nhúm phụ nữ này được so sỏnh với một nhúm cỏc phụ

nữ cú thai tương ứng, nhưng tử cung khụng cú sẹo mổ cũ (nhúm đối chứng),

và được phỏ thai theo cựng một phác đồ Trong nghiờn cứu này, cỏc phụ nữ từ

trước đó từng được phẫu thuật mổ lấy thai lớn tuổi hơn cú ý nghĩa [nhúm

nghiờn cứu: 33 tuổi (trung bình: 29-37), so với nhúm đối chứng: 30 tuổi 35); P ≤ 0,001], và cú nhiều lần sinh đẻ hơn, so với cỏc phụ nữ chưa từng phải

(26-mổ lấy thai Tuổi thai trung bỡnh vào lỳc phỏ thai ở nhúm nghiờn cứu là 19,3

tuần (trung bình 17,7-21,4 tuần), so với ở nhúm đối chứng là 19,4 tuần (trung bình: 18-20,7 tuần), với P = 0,48 (khỏc nhau khụng đạt mức cú ý nghĩa thống kờ) Sẹo mổ cũ ở tử cung khụng cú ảnh hưởng tới khoảng thời gian từ lúc đặt thuốc cho đến khi thai ra khỏi buồng tử cung: 14,5 giờ (11,4 đến 21,4 giờ) ở nhúm nghiờn cứu, so với 16,6 giờ (12,1 đến 23,8 giờ) ở nhúm đối chứng; P = 0,07 (khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ) Giữa hai nhúm cú sẹo mổ lấy thai cũ và nhúm khụng cú sẹo cũng khụng cú khỏc biệt về cỏc biến chứng sau đõy trong khi phỏ thai: mất máu, chảy máu nhiều phải truyền máu đặc biệt không có trường hợp nào bị vỡ tử cung hoặc bị cắt tử cung

Kết luận: Trong can thiệp phỏ thai vào thai-kỳ ba thỏng giữa, việc sử

dụng misoprostol ở cỏc thai phụ có tiền sử mổ lấy thai, khụng gõy ra cỏc biến

chứng nặng, so với cỏc thai phụ mà tử cung khụng cú sẹo mổ cũ[60]

Một nghiên cứu khác tiến hành trong 2 năm rưỡi nhằm đỏnh giỏ hiệu quả và tớnh an toàn, khi sử dụng misoprostol, một chất tương tự PGE1, đỡnh chỉ thai nghộn cho 80 thai phụ tuổi thai từ 13 đến 26 tuần, vỡ cỏc lý dothai dị dạng, thai chết lưu (missed abortion), cú thai ngoài ý nuốn, ở cỏc thai phụ có

tiền sử mổ lấy thai (một hoặc nhiều lần) so sánh với một nhúm thai phụ khỏc, cũng đồng thời được đỡnh chỉ thai nghộn vỡ cỏc lý do tương tự, nhưng tử cung

của họ khụng cú sẹo mổ cũ (nhúm đối chứng) với liều 400 microg cho cỏc trường hợp mà tuổi thai từ 13 đến 20 tuần, và là 200 microg cho cỏc trường hợp thai nghộn lớn hơn 20 tuần; thuốc được cho hoặc theo đường õm đạo hoặc đặt dưới lưỡi, cứ 6 giờ một lần (tối đa là 24 giờ) được thực hiện bởi

Bhattacharjee N.; Ganguly R.P.; Saha S.P (2007) kết quả như sau:

Khoảng thời gian từ lỳc bắt đầu cho thuốc tới lỳc sảy thai trung bỡnh là 16,4 giờ (từ 10 đến 21 giờ) ở nhúm thai phụ cú sẹo mổ cũ ở tử cung, và khoảng thời gian này khụng khỏc nhiều, so với ở nhúm thai phụ khụng cú sẹo

mổ cũ ở tử cung (trung bỡnh: 15,6 giờ; từ 9,6 đến 20 giờ), P > 0,05 Nghiờn

cứu này cho thấy rằng Misoprostol là liệu phỏp an toàn đối với cỏc thai phụ

đó từng được mổ lấy thai từ trước, và khụng cú trường hợp nào bị vỡ tử cung hoặc nứt vết mổ cũ Giữa nhúm nghiờn cứu và đối chứng khụng cú khỏc biệt

về tỷ lệ xảy ra cỏc sự kiện sau đõy: sảy thai khụng hoàn toàn, mất mỏu, nhiễm

khuẩn nặng

Kết luận: Sử dụng misoprostol để đỡnh chỉ thai nghộn vào thai-kỳ ba

thỏng giữa khụng phải là một chống chỉ định ở cỏc phụ nữ mà tử cung cú sẹo

mổ lấy thai cũ, và phương pháp này cũng cú hiệu quả ngang bằng, so với ở cỏc phụ nữ mà tử cung khụng cú sẹo mổ lấy thai cũ [51]

Tác giả Herabutya.Y và Cs ở trường Đại học tổng hợp Mahidol (Bangkok- Thailand) năm 2003 đã nghiên cứu phá thai cho 593 trường hợp thai phụ tuổi thai từ 14-26 tuần trong đó 56 trường hợp có tiền sử mổ lấy thai trước đó (nhóm nghiên cứu), 528 trường hợp không có tiền sử can thiệp phẫu thuật vào tử cung (nhóm đối chứng) với liều 600μg Misoprotol cứ 6 giờ hoặc

12 giờ/một lần hoặc 800μg Misoprotol đặt âm đạo cứ 12 giờ cho một lần Các kết quả cho thấy cho thấy thời gian thai ra (sẩy thai hoặc đẻ non) nhóm nghiên cứu (15,1 giờ), nhóm đối chứng (15,8 giờ) và liều misoprostol trung bình (1200 microg) không có sự khác biệt giữa nhóm có tiền sử mổ cũ với

nhóm chứng Tỷ lệ sảy thai không hoàn toàn và tỷ lệ phải sử dụng thuốc giảm

đau ở nhóm nghiên cứu (mổ lấy thai cũ ) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đối chứng Tuy nhiên độ an toàn của Misoprotol trong các trường hợp tử cung có sẹo mổ chưa được khẳng định [71]

Ngoài việc dùng MSP trong ĐCTN bệnh lý theo đường đặt âm đạo, người ta còn dùng đường truyền prostaglandin E2 ngoài màng ối, việc nghiên

cứu đó được một nhóm tác giả Shapira S., Goldberger S., Beyth Y., Fejgin

M.D (1999) thực hiện trên 282 trường hợp về đình chỉ thai nghén 3 tháng giữa ở các thai phụ có sẹo mổ tử cung cũ tại Bệnh viện Meir trong 6 năm (từ

tháng 1 năm 1992 đến tháng 11 năm 1997) như sau:

Nhúm nghiờn cứu (bao gồm 35 thai phụ cú tử cung với sẹo mổ cũ) và

nhúm đối chứng (gồm 247 thai phụ mà tử cung khụng cú sẹo mổ cũ) cú cỏc

đặc tớnh tương tự như nhau

Kỹ thuật phỏ thai bao gồm:

Nhóm nghiên cứu : Pha 10 mg PGE2/500 ml nước muối sinh lý cho mỗi thai phụ mà tử cung khụng cú sẹo

Nhóm đối chứng: Pha 5 mg PGE2/500 ml mước muối sinh lý cho mỗi thai phụ có tiền sử mổ lấy thai

Trong nghiờn cứu này, cỏc tỏc giả thấy sự khỏc biệt không có ý nghĩa

thống kờ giữa hai nhúm nghiờn cứu và đối chứng về cỏc mặt: như tỷ lệ nạo tử

cung, cỏc biến chứng chảy mỏu, và vỡ tử cung Kết quả của nghiờn cứu này

chứng minh rằng, tử cung cú sẹo mổ cũ khụng phải là một chống chỉ định khi

sử dụng thuốc để gõy sảy thai Do đú, truyền prostaglandin ngoài-buồng ối là

một kỹ thuật an toàn và hiệu quả để đỡnh chỉ thai nghộn vào thai-kỳ ba thỏng giữa ở cỏc phụ nữ mà tử cung cú sẹo mổ cũ [83]

Một nghiên cứu tại fetal Medicine Unit được Daskalakis GJ và Cs đánh giá về các tai biến có thể xảy ra trong việc đình chỉ thai nghén ở quý 2 của

thai kỳ trên các sản phụ có tiền sử mổ đẻ cũ khi sử dụng misoprotol thực hiện như sau: nghiên cứu 108 thai phụ có tiền sử mổ đẻ (nhóm nghiên cứu) và 216 thai phụ không có tiền sử mổ đẻ (nhóm chứng) có nguyện vọng đình chỉ thai nghén ở quý 2 của thai kỳ (từ 17-24 tuần) bằng cách gây sẩy thai đều được dùng phác đồ 400μg Misoprotol đường uống phối hợp với 400μg Misoprotol

đặt âm đạo, Misoprotol đặt âm đạo với liều tương tự nhắc lại 6h/1 lần, tối đa 5 liều Kết quả biến chứng xảy ra ở 16/108 thai phụ trong nhóm nghiên cứu (15%) và 26/216 trường hợp trong nhóm chứng (12%) với có một trường hợp

vỡ tử cung ở nhóm chứng Các tác giả đã không tìm thấy bằng chứng rằng tiền

sử mổ đẻ cũ ảnh hưởng tới tỷ lệ biến chứng trong đình chỉ thai nghén ở quý II bằng gây sẩy thai với Misoprotol [59]

Một nghiên cứu hồi cứu khác về các biến chứng trong đình chỉ thai nghén vào 3 tháng giữa được một nhóm tác giả Chapman S.J., Crispens M.,

Owen J., Savage K (1996), nghiên cứu trong thời gian từ thỏng 1 năm 1980

đến thỏng 7 năm 1995

Kết quả nghiờn cứu như sau:

đối tượng nghiờn cứu bao gồm 606 thai phụ với tuổi thai trung bỡnh là 21,1 ± 3,1 tuần, và tuổi trung bỡnh của thai phụ là 26,3 ± 7 năm tuổi 79 (13%) thai phụ có tiền sử mổ lấy thai Giữa cỏc thai phụ cú và khụng cú tiền sử mổ

lấy thai, phải nạo tử cung khỏc biệt nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ Tuy nhiờn, ở cỏc thai phụ đó từng được mổ lấy thai thì chỉ định phải truyền mỏu là

cao hơn cú ý nghĩa thống kờ (11,4% so với 5,3%, tỷ số chờnh: 2,3; 95%

khoảng tin cậy: từ 1,1 đến 5,0; p = 0,04) Tỷ lệ vỡ tử cung ở cỏc thai phụ cú

tiền sử mổ đẻ cũng cao hơn cú ý nghĩa thống kờ (3,8% so với 0,2%; tỷ số chờnh: 20,8; 95% khoảng tin cậy từ 14,1 đến 104; p = 0,008)

Các tác giả rút ra kết luận: vết mổ lấy thai cũ là một yếu tố nguy cơ gõy vỡ tử

cung và tăng chỉ định truyền mỏu ở cỏc thai phụ được thực hiện đỡnh chỉ thai

nghộn vào thai-kỳ ba thỏng giữa [57]

Tai biến gây vỡ tử cung trong phá thai muộn bằng MSP theo đường âm

đạo ở các sản phụ có vết mổ tại tử cung được một nhóm tác giả Boulot P., Hoffet M., Bachelard B., Laffargue F., Viala J.L (1993) nghiên cứu tại Fetal

Medicine Unit, Montpellier, Pháp thu được kết quả như sau:

23 thai phụ với tuổi thai trung bỡnh là 23,9 tuần (độ lệch chuẩn: 6,9 tuần) tới bệnh viện đỡnh chỉ thai nghộn; cỏc thai phụ này từ trước đó được phẫu thuật MLT một hoặc hai lần Cỏc chỉ định để đỡnh chỉ thai nghộn cho họ bao gồm: 4

trường hợp do bà mẹ bị bệnh, và 19 trường hợp do thai dị dạng Bệnh nhân

được dùng RU 486 và/hoặc prostaglandin đó được sử dụng làm mềm cổ tử

cung và gõy chuyển dạ (trong bài viết này chúng tôi không thấy viết sau bao nhiêu giờ dùng RU 486 thì bệnh nhân được dùng prostaglandin ) Ở 20 trường hợp (86,9%) thai sổ theo đường õm đạo, sau một thời gian trung bỡnh là 72 giờ (độ lệch chuẩn: 52 giờ) 3 trường hợp cũn lại đó phải phẫu thuật mở tử cung để lấy thai, vỡ cổ tử cung khụng mở Một trường hợp tử cung bị vỡ và được điều trị bảo tồn tử cung Kết luận: cú thể thực hiện đỡnh chỉ thai nghộn muộn trong cỏc trường hợp tử cung cú sẹo mổ cũ với tỷ lệ thành cụng cao, mà khụng phải phẫu thuật để lấy thai [53]

1.4.2 Một số nghiên cứu trong nước

Nguyễn Văn Thuỵ và Cs (bệnh viện đa khoa Đà Nẵng) thử nghiệm trên

110 trường hợp ĐCTN vì thai bệnh lý Trong đó 73 sản phụ được dùng trước Bensogynoestry 10 mg (TB)/1 ngày trong 3 ngày, sau đó dùng cytotec liều 200μg uống, cách 4-6h uống tiếp 1v Tỷ lệ thai ra trong vòng 24h là 60,5%, trong 48h là 39,5%, trong 72h là 8,2% 37 sản phụ chỉ dùng đơn thuần cytotec, tỷ lệ thai ra trong vòng 24h là 75,6%, trong 48h là 16,2%, trong 72h