Nghiên cứu một số khía cạnh đáp ứng miễn dịch tế bào và tìm EBV ADN trong máu ngoại vi bệnh nhân ung thư vòm mũi họng thể không biệt hóa

Đặt vấn đề Ung thư vòm mũi họng là căn bệnh mang tính khu vực, rất phổ biến ở Đông Nam á 60, 77. Tại Việt Nam, UTVMH đứng hàng thứ 4 trong cácloại ung thư và đứng hàng đầu trong các ung thư đầu mặt cổ 5, 6, 7, 23, 43, 44.Việt Nam có tần xuất mắc bệnh loại vừa, sau khu vực ven biển Hoa Nam, Trung Quốc, Hồng Kông, Quảng Đông là nơi có tỷ lệ mắc cao nhấtthế giới 21, 77. Chính vì vậy, UTVMH là một bệnh đã và đang được tậptrung nghiên cứu, đặc biệt trong lĩnh vực ung thư tại nhiều nước trên thếgiới trong đó có Việt Nam. Bệnh UTVMH có liên quan chặt chẽ tới địa lý, di truyền chủng tộc, thóiquen sinh hoạt và đặc biệt liên quan đến nhiễm EBV 75, 77, 144. Cũngnhư phần lớn các loại ung thư khác, cho tới nay người ta chưa phát hiệnđược kháng nguyên riêng của UTVMH, nhưng bệnh lại có liên quan rấtchặt chẽ tới nhiễm EBV là loại virus mà người ta đã biết rõ các loại khángnguyên, có thể phát hiện bằng phản ứng miễn dịch dịch thể đặc hiệu. Hiệnnay người ta đã chứng minh được sự có mặt của genom EBV trong tất cả các tế bào u và hạch của UTVMH loại UCNT 142, 144. Do đó, nghiêncứu về miễn dịch trong UTVMH đã và đang là vấn đề thời sự thu hút sựquan tâm của cả chuyên ngành UT học lẫn miễn dịch học. Miễn dịch DT chống các KN khác nhau của EBV đã được sử dụngtrên thế giới cũng như tại Việt Nam để sàng lọc, chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh bước đầu rất có hiệu quả 1, 15, 17, 37, 42, 65, 66,144. Phần miễn dịch quan trọng nhất trong MD chống ung thư là MD tếbào. Một tổ chức khối u khi đã phát triển được ở trong cơ thể có nghĩa là đãné tránh được sự kiểm soát của hệ thống miễn dịch của cơ thể. Khi nghiêncứu về MD tế bào trong ung thư nói chung nhiều tác giả trong nước và nướcngoài đã tập trung nghiên cứu những vấn đề như: biểu lộ MHC, các tế bàothâm nhiễm khối u, một số tế bào miễn dịch tại máu ngoại vi ..., song,những vấn đề đó trong ung thư VMH nói riêng còn rất hạn chế và mangtính chất lẻ tẻ. Mặt khác, EBV tích hợp vào ADN của tế bào khối u, khi u và hạch bịtiêu diệt hết, các phản ứng miễn dịch dịch thể chống EBV trở về bìnhthường. Nhưng khi bệnh tái phát hoặc di căn thì lại có sự tăng cao trở lạicủa các phản ứng HT chống EBV 127, 135, 141, 144. Thông thường,khả năng biểu lộ kháng nguyên lạ lên bề mặt tế bào u là rất kém vậy phảnứng chống EBV là tại tế bào u hay tại máu hay là cả hai?. Để trả lời câu hỏiđó trước hết là phải xác định xem EBV có thường xuyên túc trực tronglympho B của máu ngoại vi hay không hay tế bào khối u vừa là tế bào bịbệnh đồng thời là tế bào mang virus? Về phương diện hình thái học của tổ chức u và các tế bào thâm nhiễmtrước đây mới chỉ được xét nghiệm bằng các phương pháp nhuộm thông thường nên việc phân loại các loại tế bào còn gặp nhiều khó khăn, haynhầm lẫn. Nay kỹ thuật hoá mô miễn dịch với các kháng thể đơn dòng đãđược áp dụng không những giúp chẩn đoán chính xác các dưới nhóm màcòn phân biệt các tế bào lympho B, T, tế bào NK thâm nhiễm vào tổ chứckhối u, để qua đó có thể đánh giá được đáp ứng miễn dịch của từng cá thể khác nhau đối với khối u 77, 87. ở Việt Nam, các công trình đã công bố về UTVMH mới chỉ đạt được ở các khía cạnh MD dịch thể và MD tế bào nói chung. Một khía cạnh rất quan trọng nữa là đáp ứng miễn dịch tế bào tại mô UTVMH và đặc biệt là nghiên cứu một cách hệ thống sự kết hợp cả ba khía cạnh trên trên cùngmột bệnh nhân với những nhóm giai đoạn xác định với hy vọng tìm ranhững yếu tố thực sự có giá trị cho vấn đề theo dõi và tiên lượng bệnh thìchưa được thực hiện và genom EBV có thường xuyên túc trực ở tế bàolympho B hay không thì chưa có công trình nào nghiên cứu. Xuất phát từnhững vấn đề trên, mục tiêu của luận án là: 1 Đánh giá sự thâm nhiễm tế bào lympho TCD4 , TCD8, CD56 (NK) tại mô ung thư và sự biểu lộ MHC lớp I trên bề mặt tế bào biểu môUTVMH thể không biệt hoá

Bùi Công toμn

Nghiên cứu một số khía cạnh đáp ứng miễn dịch tế bμo vμ tìm ebv-adn trong máu ngoại vi bệnh nhân ung th− vòm mũi

họng thể không biệt hóa

luận án tiến sỹ y học

Hà Nội - Năm 2008

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trường đại học y hμ nội

Bùi Công toμn

Nghiên cứu một số khía cạnh đáp ứng miễn dịch tế bμo vμ tìm ebv-adn trong máu ngoại vi bệnh nhân ung thư vòm mũi

nhận được sự giúp đỡ tận tình, sự động viên khích lệ của các Thầy Cô, các Anh Chị, Bạn bè, các cơ quan và gia đình

Trước hết, tôi xin tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Trường Đại học Y Hà Nội, Lãnh đạo và Đảng uỷ Bệnh viện K Hà nội đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập tại Trường và thực hiện đề tài tại Bệnh viện

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phan Thị Thu Anh, người Thầy nghiêm khắc và bao dung, đã tận tình dẫn dắt tôi trong suốt chặng đường dài 10 năm liên tục từ những bài học đầu tiên của chuyên khoa sơ bộ đến những bước đi ban đầu trong nghiên cứu khoa học cùng với luận án thạc sĩ Y học và cho đến nay luận văn tiến sĩ

Y học

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới :

GS Vũ Triệu An, GS.TS Văn Đình Hoa nguyên, chủ nhiệm bộ môn Miễn dịch - Sinh lý bệnh Trường Đại học Y Hà Nội, Người Thầy đã cho tôi cơ hội may mắn được học tập và làm việc tại bộ môn, Người đã truyền đạt cho tôi những bài học quý báu cả về kiến thức lẫn nhân cách sống

GS.TSKH Phan Thị Phi Phi, GS.TS Nguyễn Bá Đức, GS Nguyễn Ngọc Lanh, GS.TS Lê Đình Roanh, PGS.TS Trần Thị Chính, PGS.TS Nguyễn Vinh Hà Trường Đại học Y Hà Nội, những Người Thầy đã tận tình chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành, tình cảm quí mến và ghi nhận công ơn với toàn thể các anh chị em trong Bộ môn Miễn dịch - Sinh lý bệnh Trường Đại học Y Hà Nội: TS Đỗ Hoà Bình,

TS Phạm Đăng Khoa, TS Nguyễn Văn Đô, TS Nguyễn Thanh Thúy, CN Trương Mộng Trang, CN Chu Thị Tuyết, CN Tạ Thị Mến đã giúp tôi hoàn thành công việc

Tôi xin chân thành cảm ơn:

GS.TS Trịnh Bình và tập thể cán bộ Bộ môn Mô Phôi, Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp tôi rất nhiều trong quá trình tiến hành đề tài nghiên cứu

những điều kiện tốt nhất để thực hiện và hoàn thành các kỹ thuật

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những tình cảm vô bờ bến của gia đình lớn và nhỏ thân yêu, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và động viên tôi trong những ngày tháng học tập và nghiên cứu

Tác giả luận án

Bùi Công Toàn

Lêi cam ®oan

T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i C¸c

sè liÖu, kÕt qu¶ nªu trong luËn ¸n lµ trung thùc vµ ch−a tõng ®−îc ai c«ng bè trong bÊt kú mét c«ng tr×nh nµo kh¸c T«i xin hoµn toµn chÞu tr¸ch nhiÖm víi nh÷ng lêi cam ®oan trªn

T¸c gi¶ luËn ¸n

Bïi C«ng Toµn

ADCC : Antibody Dependent Cell Cytotoxicity

EBV : Virus Epstein Barr

EBER : Epstein Barr Encoded RNAs

EGFR : Thô thÓ yÕu tè ph¸t triÓn biÓu m« (Epithelial Growth Factor

Receptor) GM.CSF : Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor

G - CSF : Granulocyte Colony Stimulating Factor

HLA : Kh¸ng nguyªn b¹ch cÇu ng−êi (Human Leucocyte Antigen) HPV : Human Papilloma Virus

NPC : Ung th− biÓu m« vßm häng (Nasopharyngeal carcinoma) NST : NhiÔm s¾c thÓ

PBL : TÕ bµo lympho m¸u ngo¹i vi (Peripheral Blood Lymphocyte)

Ts : T Suppressor

UT : Ung th−

UCNT : Ung th− biÓu m« kh«ng biÖt ho¸ lo¹i vßm häng

(Undifferentiated Nasopharyngeal Carcinoma Type) UTVMH : Ung th− vßm mòi häng

ZEBRA : Bam H1 EBV Replication Activator

Trang

1.1 T×nh h×nh ung th− vßm mòi häng trªn thÕ giíi vµ t¹i ViÖt

1.3.2 C¸c KN EBV, gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n vµ theo dâi bÖnh 10 1.3.3 Mét sè nghiªn cøu øng dông HT häc chèng EBV trªn thÕ

giíi vµ t¹i ViÖt nam trong UTVMH

2.2 Ph−¬ng ph¸p vµ kü thuËt nghiªn cøu 44

2.2.3 Kỹ thuật nghiên cứu 45

3.1 Tuổi, giới, giai đoạn bệnh của các bệnh nhân nghiên cứu 54

3.1.2 Giai đoạn bệnh của bệnh nhân nghiên cứu 55

3.2 Biểu lộ MHC lớp I tại mô ung th− vòm mũi họng 56 3.2.1 Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang với kháng thể đơn dòng 56

3.4 Sự biểu lộ MHC lớp I, thâm nhiễm các tế bào TCD4,

TCD8, CD56 tại mô ung th− trong tiên l−ợng điều trị

4.2.3 Biểu lộ MHC lớp I theo sự thâm nhiễm của các tế bào TCD4,

TCD8, CD56

105

4.3 Phối hợp các yếu tố MHC lớp I, tế bào TCD4, TCD8, CD56

trong tiên l−ợng kết quả điều trị

108

4.4 Xác định génome của EBV tại máu ngoại vi 109

4.4.1 Génome EBV và tình trạng không biệt hoá của khối u 109

Những công trình liên quan tới đề tμi 124

Tμi liệutham khảo 125 Tài liệu tiếng Việt

Tài liệu tiếng Anh

Tài liệu tiếng Pháp

Các bảng Phụ lục

nhân

63

Bảng 3.7: Phân bố sự biểu lộ MHC lớp I của bệnh nhân theo giới 64 Bảng 3.8: Phân bố sự biểu lộ MHC lớp I theo giai đoạn của bệnh 64 Bảng 3.9: Phân bố sự biểu lộ MHC lớp I theo kết quả điều trị 65 Bảng 3.10: Phân bố giá trị của MHC lớp I bằng phương pháp đo màu 65 Bảng 3.11: Phân tích đa biến mối liên quan giữa MHC lớp I và các yếu

tố đặc trưng cá nhân, giai đoạn bệnh, kết quả điều trị và sự

thâm nhiễm của tế bào có thẩm quyền miễn dịch

66

Bảng 3.12: Sự thâm nhiễm của TCD4 theo tuổi 69 Bảng 3.13: Sự thâm nhiễm của TCD4 theo giới 69 Bảng 3.14: Sự thâm nhiễm của TCD4 theo giai đoạn 70 Bảng 3.15: Sự thâm nhiễm của TCD4 theo kết quả điều trị 70 Bảng 3.16: Phân bố sự biểu lộ MHC lớp I theo mức độ thâm nhiễm

của tế bào lympho TCD4 bệnh

72

Bảng 3.17: Phân tích đa biến mối liên quan giữa sự thâm nhiễm của

TCD4 và các yếu tố: tuổi, giới, giai đoạn bệnh, kết quả điều

72

Bảng 3.19: Sự thâm nhiễm của TCD8 theo giới 75 Bảng 3.20: Sự thâm nhiễm của TCD8 theo giai đoạn bệnh 76 Bảng 3.21: Sự thâm nhiễm của TCD8 theo kết quả điều trị 76 Bảng 3.22: Phân bố sự biểu lộ MHC lớp I theo số l−ợng TCD8 thâm

nhiễm

78

Bảng 3.23: Phân tích đa biến mối liên quan giữa sự thâm nhiễm của

TCD8 và các yếu tố: tuổi,giới, giai đoạn bệnh, kết quả điều

trị, tế bào TCD4, tế bào CD56, sự biểu lộ của MHC lớp 1

78

Bảng 3.24: Sự thâm nhiễm của TCD56 theo tuổi 81 Bảng 3.25: Sự thâm nhiễm của TCD56 theo giới 81 Bảng 3.26: Sự thâm nhiễm của TCD56 theo giai đoạn bệnh 82 Bảng 3.27: Sự thâm nhiễm của TCD56 theo kết quả điều trị 82 Bảng 3.28: Sự thâm nhiễm của tế bào CD56 theo sự biểu lộ MHC lớp I 84 Bảng 3.29: Phân tích đa biến mối liên quan giữa sự thâm nhiễm của

TCD56 và các yếu tố đặc tr−ng cá nhân, giai đoạn bệnh, kết

quả điều trị, tế bào TCD4, TCD8 và sự biểu hiện của MHC

lớp I

85

Bảng 3.30: Mối liên quan giữa yếu tố tiên l−ợng và kết quả điều trị 86 Bảng 3.31: Kết quả phát hiện génome EBV bằng PCR 87 Bảng 4.1: Tỷ lệ giai đoạn bệnh theo một số tác giả 89 Bảng 4.2: EBV trong máu ngoại vi của bệnh nhân Lupus ban đỏ 112 Bảng 4.3: So sánh kết quả PCR 35 chu kỳ và 50 chu kỳ 115

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ EBV thâm nhiễm vào tuyến nước bọt 13

Sơ đồ 1.2: Thay đổi về gen dẫn tới ung thư 15

Sơ đồ 1.3: Vai trò của EBV trong sinh khối u 18

Sơ đồ 1.4: MHC lớp I với ba lãnh địa α1, α2, α3 và β2 microglobulin 20

Sơ đồ 1.5 : Phức hợp MHC lớp I và peptid 21 Sơ đồ 1.6: Lược đồ MHC lớp II 22 Sơ đồ 1.7: CTL Tương tác giữa APC, TCD4 và TCD8 trong đáp ứng

MD tế bào

30

Sơ đồ 1.8: Vai trò của tế bào lympho T 33

Sơ đồ 1.9: Vai trò KIR của MHC đối với NK, 36 Sơ đồ 1.10: Cơ chế hoạt động của NK 37 Sơ đồ 1 11: Vai trò diệt tế bào UT của NK và LAK 38 Sơ đồ 1.12: Cơ chế diệt tế bào UT do đại thực bào 39 Sơ đồ 1.2 : Kỹ thuật hoá mô MD 48

danh mục các biểu đồ

Trang

Biểuđồ 3.1: Phân bố tuổi theo giới (%) 55 Biểu đồ 3.2: Phân bố giai đoạn bệnh của bệnh nhân (%) 56 Biểu đồ 3.3: Phân bố giá trị trung bình của MHC lớp I 63 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ thâm nhiễm tế bào lympho TCD4 ở mẫu sinh thiết 67 Biểu đồ 3.5: Phân bố giá trị của TCD4 bằng phương pháp đo màu 68 Biểu đồ 3.6: Mối liên quan giữa MHC lớp I và số lượng bệnh nhân có

TCD4

71

Biểu đồ 3.9: Mối liên quan giữa MHC lớp I và số lượng bệnh nhân có

TCD8

77

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân có thâm nhiễm tế bào lympho TCD56 79

Biểu đồ 3.11: Phân bố giá trị của TCD56 bằng phương pháp đo màu 80

Biểu đồ 3.12: Mối liên quan giữa MHC lớp I và TCD56 83

ảnh 3.4: Hình ảnh tế bào lympho TCD4 nhuộm HMMD 68

ảnh 3.5: Hình ảnh tế bào lympho TCD8 nhuộm HMMD 74

ảnh 3.6: Hình ảnh tế bào TCD56 nhuộm HMMD 80

ảnh 3.7: PCR với máu của bệnh nhân UTVMH tìm EBV 87

Phô lôc 1: Danh s¸ch bÖnh nh©n xÐt nghiÖm MHC líp I

Phô lôc 2: KÕt qu¶ MHC líp I nhãm I

Phô lôc 3: KÕt qu¶ MHC trªn pan vµ locus

Phô lôc 4: KÕt qu¶ MHC líp I b»ng ph−¬ng ph¸p MDHQ vµ kÕt qu¶

Đặt vấn đề

Ung thư vòm mũi họng là căn bệnh mang tính khu vực, rất phổ biến ở

Đông Nam á [60], [77] Tại Việt Nam, UTVMH đứng hàng thứ 4 trong các loại ung thư và đứng hàng đầu trong các ung thư đầu mặt cổ [5], [6], [7], [23], [43], [44]

Việt Nam có tần xuất mắc bệnh loại vừa, sau khu vực ven biển Hoa Nam, Trung Quốc, Hồng Kông, Quảng Đông là nơi có tỷ lệ mắc cao nhất thế giới [21], [77] Chính vì vậy, UTVMH là một bệnh đã và đang được tập trung nghiên cứu, đặc biệt trong lĩnh vực ung thư tại nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam

Bệnh UTVMH có liên quan chặt chẽ tới địa lý, di truyền chủng tộc, thói quen sinh hoạt và đặc biệt liên quan đến nhiễm EBV [75], [77], [144] Cũng như phần lớn các loại ung thư khác, cho tới nay người ta chưa phát hiện

được kháng nguyên riêng của UTVMH, nhưng bệnh lại có liên quan rất chặt chẽ tới nhiễm EBV là loại virus mà người ta đã biết rõ các loại kháng nguyên, có thể phát hiện bằng phản ứng miễn dịch dịch thể đặc hiệu Hiện nay người ta đã chứng minh được sự có mặt của genom EBV trong tất cả các tế bào u và hạch của UTVMH loại UCNT [142], [144] Do đó, nghiên cứu về miễn dịch trong UTVMH đã và đang là vấn đề thời sự thu hút sự quan tâm của cả chuyên ngành UT học lẫn miễn dịch học

Miễn dịch DT chống các KN khác nhau của EBV đã được sử dụng trên thế giới cũng như tại Việt Nam để sàng lọc, chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh bước đầu rất có hiệu quả [1], [15], [17], [37], [42], [65], [66], [144]

Phần miễn dịch quan trọng nhất trong MD chống ung thư là MD tế bào Một tổ chức khối u khi đã phát triển được ở trong cơ thể có nghĩa là đã

né tránh được sự kiểm soát của hệ thống miễn dịch của cơ thể Khi nghiên cứu về MD tế bào trong ung thư nói chung nhiều tác giả trong nước và nước ngoài đã tập trung nghiên cứu những vấn đề như: biểu lộ MHC, các tế bào thâm nhiễm khối u, một số tế bào miễn dịch tại máu ngoại vi , song, những vấn đề đó trong ung thư VMH nói riêng còn rất hạn chế và mang tính chất lẻ tẻ

Mặt khác, EBV tích hợp vào ADN của tế bào khối u, khi u và hạch bị tiêu diệt hết, các phản ứng miễn dịch dịch thể chống EBV trở về bình thường Nhưng khi bệnh tái phát hoặc di căn thì lại có sự tăng cao trở lại của các phản ứng HT chống EBV [127], [135], [141], [144] Thông thường, khả năng biểu lộ kháng nguyên lạ lên bề mặt tế bào u là rất kém vậy phản ứng chống EBV là tại tế bào u hay tại máu hay là cả hai? Để trả lời câu hỏi

đó trước hết là phải xác định xem EBV có thường xuyên túc trực trong lympho B của máu ngoại vi hay không hay tế bào khối u vừa là tế bào bị bệnh đồng thời là tế bào mang virus?

Về phương diện hình thái học của tổ chức u và các tế bào thâm nhiễm trước đây mới chỉ được xét nghiệm bằng các phương pháp nhuộm thông thường nên việc phân loại các loại tế bào còn gặp nhiều khó khăn, hay nhầm lẫn Nay kỹ thuật hoá mô miễn dịch với các kháng thể đơn dòng đã

được áp dụng không những giúp chẩn đoán chính xác các dưới nhóm mà còn phân biệt các tế bào lympho B, T, tế bào NK thâm nhiễm vào tổ chức khối u, để qua đó có thể đánh giá được đáp ứng miễn dịch của từng cá thể khác nhau đối với khối u [77], [87]

ở Việt Nam, các công trình đã công bố về UTVMH mới chỉ đạt được

ở các khía cạnh MD dịch thể và MD tế bào nói chung Một khía cạnh rất quan trọng nữa là đáp ứng miễn dịch tế bào tại mô UTVMH và đặc biệt là

nghiên cứu một cách hệ thống sự kết hợp cả ba khía cạnh trên trên cùng một bệnh nhân với những nhóm giai đoạn xác định với hy vọng tìm ra những yếu tố thực sự có giá trị cho vấn đề theo dõi và tiên lượng bệnh thì chưa được thực hiện và genom EBV có thường xuyên túc trực ở tế bào lympho B hay không thì chưa có công trình nào nghiên cứu Xuất phát từ những vấn đề trên, mục tiêu của luận án là:

1- Đánh giá sự thâm nhiễm tế bào lympho TCD4 , TCD8, CD56 (NK) tại mô ung thư và sự biểu lộ MHC lớp I trên bề mặt tế bào biểu mô UTVMH thể không biệt hoá

2- Phát hiện EBV- adn ở bạch cầu máu ngoại vi bệnh nhân UTVMH trước và sau điều trị

Chương 1 Tổng quan tμi liệu 1.1 Tình hình UT vòm mũi họng trên thế giới và ở Việt Nam

UTVMH là loại bệnh đứng hàng đầu trong số các UT ở vùng đầu mặt

cổ với tính chất dịch tễ học khá đặc biệt: tần xuất bệnh theo vùng địa lý

Trên thế giới hình thành 3 vùng địa lý với tỷ lệ mắc UTVMH rất khác nhau Khu vực có nguy cơ cao nhất là phía Nam Trung Quốc và Đông Nam á với tỷ lệ mắc từ 30 - 80/ 100.000 dân / năm Khu vực có nguy cơ thấp bao gồm châu Âu, châu Mỹ, với tỷ lệ mắc 0,7 – 1/100.000 dân / năm

và đứng ở giữa là vùng có nguy cơ mắc trung bình nhưng ngày càng có xu hướng tăng lên Đó là vùng Bắc Phi, vùng biển Caribê với tỷ lệ 8 – 12 / 100.000 dân / năm [77], [142]

NPC

NPC

NPC NPC

Bản đồ 1.1: Phân bố UT vòm mũi họng trên thế giới (UICC)

So sánh thống kê dịch tễ học ở các nước Đông Nam á, Việt Nam có

tỷ lệ UTVMH ở mức trung bình, chiếm 4,9% các UT thường gặp, sau

Singapore (18,2%) và Philippin (6,3%) Theo thống kê gần đây nhất của Phạm Hoàng Anh và CS (năm 2000), UTVMH là một trong 5 bệnh UT phổ biến ở Việt Nam đứng hàng thứ 4 so với các UT nói chung và đứng hàng

đầu trong số các UT ở vùng đầu mặt cổ [5], [6], [7]

Đã từ lâu, người ta nhận thấy cư dân ở Nam Trung Quốc (Quảng

Đông) có tỷ lệ mắc bệnh này cao hơn các dân tộc khác Khi di cư khỏi Trung Quốc, tỷ lệ này giảm xuống sau một hoặc hai thế hệ Theo Shanmugaratnam và Muir (năm 1967), kiều dân Trung Quốc di tản sang

Mỹ ít bị mắc UTVMH hơn ở trong nước [77], [136] Các nhận xét này gợi ý ngoài vai trò của yếu tố di truyền môi trường cũng có ảnh hưởng tới bệnh sinh của UTVMH

Trong số các yếu tố môi trường, EBV được xem như có mối liên quan gần với UTVMH bởi sự xuất hiện các lớp kháng thể (IgG, IgA) chống lại các KN liên quan đến EBV (ZEBRA, EA, VCA) và sự có mặt của ADN- EBV qua 100% mẫu sinh thiết tại khối u VMH thể không biệt hoá [26], [136], [141], [142]

Tuy tỷ lệ nhiễm EBV ở các vùng địa lý khác nhau là gần như nhau nhưng tỷ lệ mắc UTVMH giữa các dân tộc cùng sống trong một hay nhiều vùng địa lý là rất khác nhau Như vậy, tác động của virus có tính chọn lọc cao nghĩa là có sự tham gia của các đồng yếu tố khác nữa trong đó EBV có thể là một yếu tố cần thiết trong một chuỗi các sự kiện dẫn đến ác tính giống như những virus sinh u khác ở người [83], [112], [140] Trên thế giới, tần xuất mắc bệnh của các khu vực được phân loại theo UICC [22]

- Khu vực có tần xuất cao (9,4-30 trường hợp / 100.000 dân): ven biển Hoa Nam

- Khu vực có tần xuất vừa (5,2-13,2 trường hợp/100.000 dân): Việt Nam, Thái Lan, Mã Lai

- Khu vực có tần xuất thấp (0,4-3,6 trường hợp/100.000 dân): ấn độ, Ai Cập

- Khu vực có tần xuất rất thấp (<0,35 trường hợp/100.000 dân): Cộng hoà Pháp

Tại Việt Nam, các thống kê về bệnh đã có từ rất sớm nhưng mới chỉ dừng ở mức các bệnh viện đơn lẻ [38], [41], [43], [44] Gần đây, thống kê của Phạm Hoàng Anh tại Hà Nội cho thấy UTVMH đứng hàng thứ 4 trong

UT ở cả hai giới 6,5 / 100.000 dân (nam: 8,1 / 100.000 dân; nữ: 4,9 /

100.000 dân) [6]

1.2 Phân loại bệnh

1.2.1 Phân loại mô bệnh học

Người ta chia làm 4 nhóm mô bệnh học chính:

- UT biểu mô không biệt hoá (undifferentiated carcinoma-UC)

- UT biểu mô vẩy (squamous cell carcinoma- SCC)

a- UT biểu mô vẩy rất biệt hoá (well differentiated)

b- UT biểu mô vẩy biệt hoá vừa (moderately differentiated)

c- UT biểu mô vẩy ít biệt hoá (poorly differentiated)

- UT biểu mô tuyến (Adenocarcinoma - AC) hoặc UT biểu mô dạng tuyến nang bao gồm các loại UT biểu mô của tuyến nước bọt nằm tại VMH

- UT biểu mô thần kinh nội tiết (Neuroendocrine carcinoma)

a- UT biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)

b- UT biểu mô xoang mũi không biệt hoá (sinonasal undifferentiated carcinoma)

Chỉ có tổ chức biểu mô UT mới được xếp vào UTVMH (carcinoma), còn các loại tổ chức khác xếp vào bệnh hệ thống hoặc UT phần mềm

(sarcoma)

Riêng đối với loại UCNT ngay từ khi mới được xác định (năm 1920) vẫn luôn tồn tại hai trường phái của Regand và Schmink về bản chất của khối u là lympho- epithelioma hoặc là một UT biểu mô đơn thuần nhưng có rất nhiều tế bào lympho thâm nhiễm [36], [77] Cho đến nay người ta đã rõ, thực chất UCNT là loại tế bào không biệt hoá, tồn tại dưới hai dạng: dạng thâm nhiễm ít tế bào lympho và dạng thâm nhiễm rất nhiều tế bào lympho [36] Lý giải cho hiện tượng này trước hết người ta nghĩ tới tổ chức học bình thường của VMH vốn là tổ chức có nhiều nang lympho, nhưng các tế bào lympho ở đây là các tế bào bình thường Hơn nữa hiện tượng viêm

nhiễm thường xuyên gặp trong các khối u VMH với sự quá phát của các nang lympho này Trong các loại mô bệnh học loại UC là một thể rất đặc biệt hay gặp trong VMH tại đông nam châu á, cấu trúc mô ung thư gồm nhiều tế bào tròn nhỏ, tổ chức xâm lấn nhiều tế bào lympho kèm theo bệnh hay di căn và di căn sớm, điều trị tương đối nhậy cảm với xạ trị làm cho một thời gian dài người ta nghĩ tới đó là một lymphoma [77] Thể ung thư này có liên quan nhiều đến nhiễm EBV

Tại Việt nam, trước đây vẫn coi là một u lympho, năm 1957 lần đầu tiên Trần hữu Tước mới công bố là UTVMH [43]

1.2.2 Phân loại TNM

Phân giai đoạn nhằm xếp những nhóm bệnh có cùng một chỉ định

điều trị, cùng tiên lượng Giai đoạn bệnh được xác định trước mọi điều trị

và thường được xếp thành 4 giai đoạn

Các cách phân loại chính trên thế giới:

Hiện nay, tuy có nhiều cách xếp giai đoạn khác nhau cho UTVMH [77], nhưng chưa có cách nào là ưu việt nhất Những phân loại giai đoạn quan trọng nhất được trình bày bởi Ho (1978) [81], Changsha (1983) [77], Huang (1985) [76] và UICC (1987) Việt nam sử dụng cơ bản theo UICC [79]:

T: (tumor) u nguyªn ph¸t

Tis: kh«ng ph¸t hiÖn u trªn l©m sµng

T0: kh«ng ph¸t hiÖn u, cã h¹ch di c¨n

T1 : u giíi h¹n ë mét vÞ trÝ gi¶i phÉu

T2 : u lan ra hai vÞ trÝ gi¶i phÉu

T3: u lan tíi cöa mòi sau / häng miÖng

T4: u lan vµo nÒn sä / tæn th−¬ng thÇn kinh sä n·o

Cách xếp giai đoạn của Hiệp hội chống ung thư Mỹ (AJCC) giống như UICC nhưng dựa trên dữ liệu của chẩn đoán hình ảnh cắt lớp (Cross Section Imaging - CSI) cả u và hạch ở Việt nam, trước đây do chưa có điều kiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại nên cơ bản dựa trên UICC So sánh các phân loại cho thấy sự khác nhau giữa những giai đoạn của T là ít gặp hơn so với sự khác nhau giữa những giai đoạn của N, điều này bắt nguồn từ sự khác biệt về những khái niệm cơ bản Giai đoạn của hạch có ý nghĩa đặc trưng hơn so với T trong tiên lượng bệnh [34], [35] Cả hai phân loại của Ho

và Huang cho thấy rằng những sự khác nhau rất rõ giữa tỷ lệ TGST trong toàn bộ các giai đoạn Về phương diện này, theo phân loại của Changsha và UICC không thấy rõ sự khác nhau quan trọng nào giữa giai đoạn I và những giai đoạn khác thể hiện qua giá trị của p Hệ thống của Ho được xem là chi tiết hơn của Huang, chia thành năm giai đoạn, một cho giai đoạn muộn và 4 cho các giai đoạn khác, nhưng hệ thống của Huang đặc biệt xác định tiên l-

ượng xấu qua giai đoạn T (Tc) với tổn thương lan rộng vào trong sọ não

Tại Việt nam, về cơ bản cách xếp giai đoạn là tiên tiến và theo hệ thống mở, có thể phiên sang các kiểu sắp xếp khác, dựa trên cơ sở của

UICC cho tương đối đơn giản dễ áp dụng và có tiếng nói chung trên toàn thế giới Trong những trường hợp có đủ điều kiện chúng ta dựa vào các kỹ thuật hiện đại để đánh giá chi tiết hơn giống như AJCC, nhất là khi bệnh nhân được điều trị với hệ thống máy gia tốc đồng bộ thì những dữ liệu cung cấp bởi CSI ban đầu vừa để giúp cho đánh giá giai đoạn, vừa để lập kế hoạch điều trị trên cơ sở của những thông tin do kỹ thuật số cung cấp Cách phân loại này có ý nghĩa thực tiễn cao Kết quả điều trị sẽ được thể hiện thành hai nhóm lớn Giai đoạn IV thường cho kết quả xấu, thời gian sống thêm chỉ vào khoảng một năm [34], [35], [77] Còn các nhóm khác cho kết quả tốt hơn Đây không chỉ đơn thuần là các giai đoạn khác nhau của cùng một thể bệnh mà đặc biệt hơn người ta đã tìm thấy mối liên quan giữa các

týp MHC khác nhau với sự bùng phát sớm và muộn ngay từ đầu của bệnh

được xác định qua một thăm dò ở Bắc Trung Quốc [77]

Về điều trị, cho đến nay cơ bản vẫn là xạ trị ngoài năng lượng cao

Do vị trí giải phẫu, triệu chứng bệnh không đặc hiệu nên bệnh thường được phát hiện muộn vào giai đoạn lan tràn nên kết quả điều trị còn thấp [28], [39], [71], [103], [132], [133]

1.3 Mối liên quan giữa EBV và UTVMH

1.3.1 Một số bệnh liên quan đến EBV

EBV là thành viên của họ Herpes virus Cho đến nay người ta đã biết

đến ba bệnh có liên quan chặt chẽ đến nhiễm EBVđó là: BL, MI, UTVMH [85] Đặc điểm mắc các loại bệnh này liên quan tới tập quán sinh hoạt và

đặc điểm kinh tế khu vực Bệnh BL được phát hiện từ năm 1950 ở trẻ em Uganda, bệnh thường biểu hiện sớm trước 3 tuổi ở những nước công nghiệp phát triển, bệnh gặp ở tuổi thanh niên [144]

ở Việt nam, thăm dò ở xã Dục Tú [8] cho thấy trẻ em trước 9 tuổi tỷ

lệ nhiễm EBV rất thấp (2,4-6,8%), nhưng tỷ lệ thanh niên nhiễm EBV cao (>90%)

1.3.2 Các KN EBV, giá trị trong chẩn đoán và theo dõi bệnh

Cho đến nay các KN của EBV đã được biết tương đối đầy đủ [69], [70], [77] Kháng nguyên màng (Membrant Antigen- MA) là loại KN được nghiên cứu đầy đủ nhất vì đó là KN quan trọng để nghiên cứu sản xuất vaccin chống EBV KN này ít được sử dụng trong UTVMH KN nhân (Epstein Barr Nuclear Antigen - EBNA) nằm trong nhân của tế bào bị chuyển dạng bởi EBV KT chống EBNA là IgG Phản ứng này ít được dùng trong chẩn đoán, nó có thể tăng trong một số UT khác như UT phế quản UT vùng đầu cổ nói chung không riêng UTVMH kể cả một số sarcoma, nhưng lại có ý nghĩa lớn trong theo dõi UTVMH Tỷ lệ đồng biến giữa sự thay đổi

hiệu giá của KT chống KN này trước và sau điều trị là 85% [9] KT chống

KN sớm (Early Antigen - EA) là IgA, IgA/EA có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi UTVMH [9], [17], [19] KN màng xác định từ lympho (Lymphocyte Determine Membrant Antigen - LYDMA), KN này được xác

định qua tế bào lympho T của cá thể nhiễm EBV KN vỏ (Viral Capsid Antigen - VCA) nằm trong tế bào nhiễm EBV Đây là loại KN quan trọng nhất trong nghiên cứu UTVMH kể cả trong sàng lọc, chẩn đoán, theo dõi trong và sau điều trị vì chúng có hiệu giá thay đổi có ý nghĩa khi mắc UTVMH, sau điều trị khi đã lui bệnh và cả khi bệnh tái phát [9], [16], [17], [19], [40], [46], [48], [145]

1.3.3 Một số nghiên cứu ứng dụng HT học chống EBV trên thế giới và tại

Việt nam trong UTVMH

Tại Trung Quốc, để sàng lọc người ta tiến hành xét nghiệm IgA/VCA trong một quần thể cho những thanh niên khoẻ mạnh, phát hiện 1.400 người

có HT (+) Theo dõi các đối tượng liên tục, sau 5 năm đã phát hiện ra 70 người UTVMH Như vậy khả năng phát hiện qua sàng lọc của phương pháp này cao gấp hàng trăm lần (70 / 1.400) so với tỷ lệ phát hiện bệnh tự nhiên [138] Tại Việt nam, sàng lọc chưa thực hiện được trên quy mô rộng, nhưng một thăm dò tại xã Thượng Đình đã phát hiện 4 trường hợp UTVMH qua phản ứng HT IgA/VCA chỉ điểm mà chưa có biểu hiện lâm sàng [42] Để chẩn đoán, Desgranges cho thấy trong 85% bệnh nhân UTVMH có IgA/VCA cao gấp 40 lần so với BL và MI [65], [66], [141], [142]

Để theo dõi bệnh, tại rất nhiều quốc gia HT học chống EBV đã được

sử dụng Tại Cộng hoà Pháp, nghiên cứu về MD của UTVMH với EBV đã

được khẳng định là một chiến lược lâu dài [66], [134] Tại Việt nam, nhiều

đề tài về HT chống EBV như IgA/VCA, IgG/EBNA, IgG/EA đã được thực hiện và cho kết quả phù hợp lâm sàng cao [9], , [15], [17], [37], [40] Hiệu

giá thay đổi đồng biến với sự thoái giảm của bệnh [6] Thay đổi đồng biến 88,6% trong điều trị và 90,9% trong tái phát sớm [15], [17] Để tiên lượng bệnh, Desgranges cho biết, 61% số bệnh nhân sống trên 5 năm nếu có phản ứng HT giảm sau điều trị, 50% sống dưới 5 năm nếu phản ứng HT tăng hoặc không giảm sau điều trị [142]

1.3.4 Cơ chế vận chuyển và thâm nhiễm vào tế bào biểu mô của EBV

Mặc dù có nhiều cách giải thích khác nhau nhưng hiện nay cơ chế vẫn chưa rõ ràng, vẫn tồn tại 3 cách giải thích khác nhau:

1-Theo Ivan Roitt thì chỉ có lympho B mới có thụ thể cho EBVxâm nhập, còn tế bào niêm mạc thì không có thụ thể đó [117] Nhưng khi tế bào biểu mô UT thì sự biểu lộ của MHC thay đổi, MHC này xuất hiện, nó có thể cho EBV gắn vào và chuyển EBV vào trong tế bào

2 TheoYoung và Bilaud thì tất cả các tế bào biểu mô VMH bình thường và cả các tế bào biểu mô UTVMH đều có thụ thể với EBV Mặc dù

nó xâm nhập được vào tế bào và genom của nó có mặt trong tế bào UT nhưng mối liên quan giữa UTVMH và EBV vẫn chưa được chứng minh (trích dẫn từ 33)

3- Theo Desgranges thì EBV được gắn với IgA đặc hiệu dạng dimère, IgA này có thể đi qua niêm mạc và kéo theo EBV vào trong tế bào biểu mô niêm mạc, qua đó EBV có thể ra cả dịch tiết nước bọt Người ta đã chứng minh đươc sự có mặt của EBV trong nước bọt của bệnh nhân UTVMH [64], [69], [142]

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ EBV thâm nhiễm vào tuyến nước bọt [62]

Hiện nay chưa có bằng chứng trực tiếp là đáp ứng MD ở người có khả năng tiêu diệt hoàn toàn khối u, nhưng nhiều tác giả đã nêu ra những trường hợp lâm sàng rõ ràng có UT rồi tự nhiên thu nhỏ dần và khỏi bệnh Năm

1956, Everson Cole đã thống kê 130 ca UT đã được xác chẩn qua mô bệnh học, sau đó tự thoái lui và tiêu hết đi, trong đó nhiều nhất là Neuroblastoma, Choriocarcinoma và Melanoma Nhiều khối u có thâm nhiễm mạnh các tế bào lympho, tế bào có chức năng MD Theo Black và Speer (1958) và Nguyễn Văn Phan (1974), một tiêu chuẩn có thể dùng để đánh giá độ ác tính của UT là mức độ thâm nhiễm và phản ứng của các tế bào lympho tại khối u Sự thâm nhiễm những loại tế bào có thẩm quyền MD này càng mạnh thì tiến triển của khối u càng chậm, trái lại trong những UT phát triển nhanh thì hiện tượng đó ít gặp [4]

1.4.1.2 Trong thực nghiệm

Người ta đã biết được một số khối u cả ở động vật và ở người gây ra bởi virus [45] Người ta đã xác định được những bằng chứng về những thay

đổi bất thường của bộ máy di truyền: Hệ thống gene của các tế bào khối u

do virus làm đột biến (thêm đoạn, mất đoạn, đảo đoạn ) Các gene đột biến này có thể được biểu lộ và dẫn tới sự sản sinh ra những protein khác lạ Những protein này có thể trở thành KN và là đích cho đáp ứng MD của cơ thể chủ Bằng xét nghịêm MD, người ta có thể tìm ra những protein lạ đó Trong thực nghiệm đã chứng minh được điều này

Điều người ta đã biết rõ là EBV liên quan với Lymphoma Burkitt ở Châu Phi và UTVMH ở Trung Quốc, Leukaemia tế bào T ở người trưởng thành (ở Nhật Bản và vùng Caribê) Điều này gợi ý có sự phối hợp các yếu

tố khác nhau: di truyền (sắc tộc), môi trường sống cùng tác động tạo nên

UT

1.4.2 Gene sinh u (Oncogen) và các gene ức chế khối u (Anti-Oncogen)

1.4.2.1 Gene sinh u

Năm 1991, Peyton Rous đã chứng minh được ung thư ở gà do virus,

và đã xây dựng được mô hình gây đột biến gene như khi gà bị sarcoma Sau

đó hàng chục gene sinh u khác của các virus khác nhau đã được phát hiện Người ta cho rằng đột biến ở các gene này có thể là nguyên nhân làm mất khả năng kiểm soát quá trình phân bào và do đó sinh ra u, chính đó là lý do tại sao lại có tên oncogen (onkos - khối u, gene - gen) Đặc biệt nhất là thời

kỳ từ 1973 – 1986, người ta đã tìm thấy cũng những gene sinh u đó có trong cả bộ gene bình thường của người (Bishop và Barmu, giải thưởng Nobel 1989), cho nên người ta mới phân biệt ra gene sinh u của virus gọi là v-oncogen (viral oncogen) với gene sinh u ở tế bào bình thường gọi là c-oncogen (cellular oncogen hoặc pro-oncogen)

Mô hình về cơ chế hình thành UT đầu cổ nói chung đã được đề xuất như sau: Tổ chức niêm mạc tại khu vực đầu cổ dưới tác động của các oncogen dẫn đến các đột biến về NST (c-oncogen) Tuỳ theo mức độ trầm trọng khác nhau của đột biến NST sẽ dẫn đến các mức độ tổn thương UT khác nhau theo sơ đồ sau:

11q,13p 14q mất 6p

9p mất 3p,7p mất p53 đột biến 4q mất

Niêm mạc Tổn thương Loạn sản UT UT

bình thường tiền UT in situ xâm lấn

Sơ đồ 1.2: Thay đổi về gene dẫn tới UT [119]

Qua sinh thiết các loại niêm mạc vùng đầu mặt cổ ở các giai đoạn khác nhau của tổn thương từ tiền UT tới UT xâm lấn, kiểm tra các chromosome, người ta nhận thấy có mối liên quan giữa mức độ tổn thương chuyển dạng ác tính của niêm mạc và các tổn thương khác nhau của nhiễm sắc thể với tần suất cao như trong sơ đồ 1.2 Nhưng đối với UTVMH lại còn cơ chế thứ hai do nhiễm EBV (v-oncogene) Người ta đã xác định được rằng

EBV khi tích hợp vào bộ gene của tế bào lympho, tế bào thận khỉ và cả tế bào biểu mô của người có khả năng làm cho tế bào đó trở thành bất tử, quá sản và có tiềm năng trở thành tế bào UT [33]

Khi tế bào trở thành UT sẽ trở nên lạ đối với cơ thể, tuỳ theo mức độ biểu hiện KN lạ mà cơ thể có thể phát hiện để tiêu diệt thông qua 2 hình thức chung là MD tự nhiên và MD đặc hiệu Một số nghiên cứu cho thấy có

sự biểu lộ của một số oncogen tế bào (c-onc) ở một số mẫu sinh thiết UTVMH, đó là các gia đình c-fos, c-ras, c-erb và sự biểu lộ các oncogen này tương ứng với sự biểu lộ của các gene hoặc các sản phẩm gene EBV Mặt khác, đa số các mẫu sinh thiết có sự biểu lộ tối đa các c-onc ở các mẫu của bệnh nhân UTVMH ở giai đoạn muộn Điều này cho thấy có thể coi sự biểu lộ các c-onc như một chỉ tiêu để tiên lượng UTVMH

1.4.2.2 Gene ức chế UT

Đó là các gene có vai trò ức chế sự phân chia tế bào Trong điều kiện bình thường, có một sự cân bằng giữa các gene sinh u và các gene ức chế u Gene ức chế UT cũng thường bất hoạt, sự mất chức năng của các gene này cũng có thể dẫn đến việc tế bào phân chia không kiểm soát và hình thành

UT [25] Hai gene ức chế UT được nói đến nhiều nhất là Rb-1 (retinoblastome) và p53 Gene Rb-1 nằm trên cánh dài của NST 13, sản phẩm của gene này là một protein gắn trên ADN và có vai trò kiểm soát chu

kỳ tế bào trong giai đoạn chuyển tiếp giữa pha G1 và S Việc mất chức năng này của gene do đột biến trên cả hai alen, có thể làm phát sinh UT Gene p53, nằm trên nhánh ngắn của NST 17, sản phẩm của nó là một protein nhân có trọng lượng phân tử 53kD Protein p53 đóng vai trò chủ yếu trong việc điều hòa chu kỳ tế bào (pha G1 / S, G2 / M) Ngoài ra protein p53 còn hoạt hoá các gene ức chế sự hình thành UT khác như p1 cip1, BTG2, p73 Bất hoạt protein p53 làm mất điều hòa phân chia tế bào và là một cơ chế

gây UT [25] Đột biến gene p53 là thương tổn thường gặp ở phần lớn các khối u ở người nhưng lại rất hiếm gặp trong UTVMH Không những thế, sản phẩm của gene p53 biểu lộ rất nhiều ở mô UTVMH Việc biểu lộ khá nhiều protein p53 đã được tìm thấy ở 70 - 90% các mẫu sinh thiết UTVMH (Niobitek và CS 1993, Porter và CS 1994, Sheu và CS 1995) Điều này đã

đặt ra một vấn đề là tại sao trong UTVMH, protein Wt p53 được biểu lộ rất nhiều mà khối u vẫn phát triển nghĩa là Wt p53 không có chức năng ức chế UTVMH? Theo một số tác giả, có thể Wt p53 bị bất hoạt chức năng hoặc

bị giáng hóa bởi một số protein của EBV (LMP1, WEBRA, EBNA5) giống như cơ chế bất hoạt protein p53 bởi E1B-55kD của adenovirus hoặc protein E6 của Human Papilloma Virus (HPV) (Efert P và CS 1992, Szekely và CS

1993, Zang và CS 1994, Gulley MC và CS 1998)

1.4.3 Cơ chế gây UT của virus sinh u

Sau khi xâm nhiễm vào tế bào, gene virus ken vào ADN của tế bào bị nhiễm và bắt hệ thống di truyền của tế bào sao chép tạo ra các hậu duệ của virus Sau đó virus có thể thoát ra ngoài tế bào chủ bằng cách đâm chồi ra khỏi màng hoặc bằng cách phá huỷ hẳn tế bào (như HIV chẳng hạn) Người

ta gọi quá trình đó là gây nhiễm ly giải Ngoài khả năng sinh sôi nảy nở như virus gây nhiễm ly giải thì virus sinh UT còn khả năng tích hợp hoặc gắn dính bộ gene của mình vào bộ gene của tế bào chủ ở thể tiềm ẩn, làm thay đổi đặc điểm sinh hoá, sinh lý, hình thái biến những tế bào bình thường thành tế bào bất thường, có khả năng phát triển lên mãi như dòng tế bào bất tử - đó là tế bào UT

Sơ đồ 1.3: Vai trò của EBV trong sinh khối u [53]

Trong những cá thể bình thường EBV lây lan ra những tế bào lympho

B nhưng sự lan tràn bệnh được ngăn chặn bởi những tế bào Tc ở những cá thể suy giảm MD hoặc đang được điều trị bằng cyclosporin, virus nhân lên

và lây lan ra nhiều tế bào lympho B hơn Virus cũng là mitogen cho tế bào lympho B sinh sản nhanh hơn Một sự chuyển chỗ của chromosom trong tế bào lympho B nhiễm bệnh có thể dẫn tới sự biến đổi ác tính

Virus ADN có thể gây ra UT in vivo hay tế bào biến chuyển ác tính

in vitro Có 3 nhóm thuộc loại virus này: Virus Papova, virus Adeno và virus Herpes Chúng có thể là nguyên nhân hay đồng yếu tố gây UT thì chưa được khẳng định

1.4.4 Vai trò của các phân tử MHC

1.4.4.1 HLA và bệnh tật

Một số nghiên cứu cho thấy tần xuất KN bạch cầu người (HLA) có thể cao bất thường (gen dễ mắc) hay thấp (gen bảo vệ) trong một số bệnh Người ta đã thấy có khoảng 50 sự kết hợp như vậy trên gần 500 bệnh khác

nhau đã gợi ý có một sự liên quan giữa HLA và bệnh Có hai loại liên quan khác nhau:

Các bệnh liên kết với HLA

Có khoảng 10 bệnh là do các gene ở vùng HLA, có hai bệnh được biết rõ nhất là nhiễm sắc tố sắt không rõ nguyên nhân (Hemocromatosis) và bệnh tăng sinh biểu mô tuyến thượng thận do thiếu 21- hydroxylase do hai gene ở vùng C4A và C4B

Một số bệnh có liên quan đến HLA

Một nghiên cứu ở những người không có họ hàng với nhau đã cho thấy có khoảng 40 loại bệnh có một sự khác biệt về phân bố trong quần thể

bị bệnh và trong quần thể chứng

Từ so sánh hai quần thể bệnh và chứng thì có thể thiết lập được số liệu sau:

- Tần xuất phenotype HLA trong người bệnh so với người thường

- Hệ số rủi ro tương đối cho thấy khả năng xuất hiện bệnh ở người có mang KN HLA so với người thường

Thí dụ trong bệnh viêm đốt sống xơ cứng với HLA B27 Tần xuất của

KN HLA này là 9,4% trong quần thể người Pháp bình thường nhưmg lại tăng cao lên đến 90% ở người mắc bệnh Do đó HLA B27 trở thành một test

có giá trị chẩn đoán cao cho một người bệnh có tổn thương ở khớp xương cùng chậu và cột sống Cũng thấy có một tần xuất cao (79%) ở hội chứng Reiter (Trích từ 3)

đó là gene S (susceptibility) Hệ thống KN bạch cầu (HLA) có vai trò như

một hệ thống hoà hợp mô chủ yếu (MHC) Vai trò của hệ thống này đặc biệt quan trọng trong chức năng MD của cơ thể MHC được chia thành hai lớp: lớp I và lớp II với đặc điểm phân bố và chức năng rất khác nhau [2], [3], [43, [145]

MHC lớp I có ở các tế bào có nhân như lympho T, B, ít ở tế bào gan và

không có ở tế bào không nhân như hồng cầu Số lượng phân tử MHC biểu

lộ trên bề mặt tế bào thay đổi phụ thuộc vào tình trạng biệt hoá và hoạt hoá của chúng MHC lớp I trình diện KN lạ trong tế bào cho phân tử CD8 của

tế bào lympho độc (Tc) để thực hiện ly giải tế bào đích Cấu trúc của MHC lớp I gồm có 3 phần: phần ngoài tế bào, phần trong màng và phần trong bào tương (Sơ đồ 1.4)

Sơ đồ 1.4 : MHC lớp I với ba lãnh vực α1, α2, α3 và β2 microglobulin

[127]

Sơ đồ 1.5: Phức hợp MHC lớp I và peptid [122]

Đối với các tế bào nhiễm EBV, virus có thể ức chế TAP-1 và TAP-2 (transporters peptide) của tế bào dẫn đến sự giảm biểu lộ MHC lớp I của tế bào đó [72], [89], [90] Hơn nữa, trong các loại mô UT nói chung mô nào càng kém biệt hoá thì khả năng biểu lộ MHC lớp I càng kém [3] UTVMH tại Việt nam chủ yếu là loại UCNT là loại không biệt hoá nên sự biểu lộ MHC lớp I là rất yếu Điều đó làm cho khả năng biểu lộ KN lạ của tế bào này trở nên hạn chế; mặc dù chúng có mang KN lạ của EBV trong tế bào nh−ng cơ thể chủ vẫn không phát hiện

MHC lớp II có ở các tế bào có khả năng trình diện KN, lympho B có nhiều

nhất, rồi đến các tế bào mono / đại thực bào, tế bào Langerhans ở da , lymphoT chỉ có khi chúng đã hoạt hoá MHC lớp II trình diện KN cho lymphoT CD4, thông qua các interleukin của chúng sẽ hoạt hoá một dòng lympho B sinh ra KT đặc hiệu và hoạt hoá đại thực bào

Sơ đồ 1.6: Lược đồ MHC lớp II [98]

Từ lâu người ta đã biết hệ thống MHC trên người có liên quan với tính cảm thụ bệnh lý, ngày nay, một số tác giả đã chứng minh tính cảm thụ của UTVMH tăng khi tăng tần xuất một số KN MHC như A2, A11, B17, B46, DR2, DR4 [20], [65], đó cũng là những KN MHC thường gặp ở người châu á, đặc biệt ở người Trung Quốc Mối liên hệ giữa tần xuất các KN này với UTVMH cao gấp 100 lần so với người Châu Âu, trong khi ở người Châu

Âu thường gặp các KN A2, A11, A28, B8, B5, B51, DR15, CW3 Sự giảm biểu lộ MHC lớp I và sự biểu lộ MHC lớp II (bình thường không được biểu lộ) ở các tế bào UT biểu mô VMH đã được tìm thấy ở đa số bệnh nhân và thường đi kèm theo với tình trạng di căn hoặc tiến triển của bệnh, đây là một yếu tố góp phần tiên lượng UTVMH Các bệnh nhân UTVMH trong cùng gia đình hoặc cùng dòng họ thường có các haplotype MHC giống nhau, điều này dẫn đến giả thiết là gene cảm thụ với UTVMH nằm trong vùng hay nằm sát cụm gene MHC và thường là gene lặn Chúng di truyền cùng với sự di truyền của hệ thống MHC [3], [4], [27] ở Việt Nam, việc nghiên cứu mối liên quan giữa MHC và UTVMH bước đầu cho thấy có tăng

nguy cơ mắc UTVMH với tăng tần xuất các KN A11, A2, B17 và liên kết mất cân bằng A2-B17, A11-B17 [20] Việc xác định các gene khác liên quan đến cảm thụ bệnh cũng đã được nghiên cứu: CYP 2E1 (chuyển hóa nitrosamine), glutathion transferase M1, cơ chế tác động của chúng cho đến nay vẫn chưa được rõ Nhưng có điều hiện nay đã và đang được khẳng định

là sự phát triển UTVMH là do sự phối hợp tác động của 3 yếu tố môi trường sống, EBV và MHC [27]

Các phân tử MHC biểu lộ trên bề mặt tế bào UT trình diện KN lạ là mục tiêu để tế bào lympho T nhận biết và phá hủy các tế bào đó Tế bào lympho T chỉ nhận biết KN kết hợp với phân tử MHC (Sơ đồ 1.5) Có thể, một số tế bào UT kích thích đáp ứng MD đủ để biểu lộ MHC, trong khi đó một số tế bào UT khác lại không gây được MD để có thể biểu lộ được MHC Mối liên quan của mức độ biểu lộ MHC (ở thực nghiệm cũng như ở các tế bào UT người) so với tính chất phát triển của các tế bào UT thì chưa

rõ Ví dụ, trong UT có di căn (lẩn tránh được sự tấn công của hệ MD), MHC có thể biểu lộ nhiều hoặc ít hơn so với UT không di căn Mặc dù đã

có nhiều công trình nghiên cứu phân tích và chứng minh vai trò biểu lộ của MHC trong phát triển UT in vivo, nhưng chưa đủ bằng chứng cho phép kết luận được Riêng tầm quan trọng của MHC trong đáp ứng MD của các UT

do virus thì đã có một vài mô hình thực nghiệm xác định Sức đề kháng của

động vật thuần chủng đối với UT do virus thường liên quan tới các haplotype gene MHC Ví dụ, một số virus RNA gây UT, chỉ gây được UT ở một vài dòng chuột nhắt thuần chủng, chứ không gây được UT ở các dòng khác Điều đó chứng tỏ, để có đáp ứng MD chống UT còn phụ thuộc vào các alen của MHC, protein có ưu thế MD là protein được gắn với các alen MHC lớp I và như vậy chỉ có ở dòng chuột nào có biểu lộ alen đó thôi

Để chứng minh thêm vai trò của MHC trong UT, người ta đã tiến hành ghép cho chuột đồng gene các tế bào của chuột cống trắng đã chuyển

dạng invitro dòng Ad12 của adenovirus thì phát triển thành UT được ở cơ thể được tiêm Ngược lại, nếu tiêm các tế bào chuyển dạng ở dòng Ad5 của Adenovirus lại không gây được UT Sở dĩ có sự khác biệt này là do có sự giảm biểu lộ MHC lớp I ở tế bào chuyển dạng dòng A d12 mà không giảm biểu lộ ở dòng Ad5 Khi sử dụng IFN để làm tăng biểu lộ MHC lớp I ở tế bào chuyển dạng dòng Ad12 thì lại không gây được UT như sử dụng dòng Ad5 Vì vậy sự phát triển của các tế bào chuyển dạng dòng Ad12 và Ad5 invivo có thể do các yếu tố khác làm tăng hay không biểu lộ MHC lớp I [11]

Tương tự như các UT khác, sự giảm biểu lộ một số MHC lớp I (trình diện các KN của EBV) đã được tìm thấy ở một số bệnh nhân UTVMH Đa

số sự giảm biểu lộ này là do đột biến của các gene mã cho các phân tử này (De Campos Lime P.O và cs 1994) Sự giảm biểu lộ các phân tử này thường

đi kèm với tình trạng di căn hoặc tiến triển của bệnh và đó cũng là một yếu

tố ứng dụng trong tiên lượng UTVMH Cùng với sự giảm biểu lộ các phân

tử MHC lớp I đôi khi xuất hiện các phân tử MHC lớp II (bình thường không

được biểu lộ) ở tế bào UT biểu mô vòm mũi họng Việc xuất hiện các phân

tử này và sự thâm nhiễm các tế bào lympho T tại khối u là những yếu tố có giá trị trong tiên lượng bệnh [47], [52], [73]

Không biểu lộ các phân tử MHC làm hạn chế khả năng nhận biết, và tiêu diệt tế bào UT của tế bào lympho TCD8 Khi đó, cơ thể còn có cơ chế thứ 2 để tiêu diệt các tế bào UT Đó là các tế bào NK mà chức năng đặc trưng là tìm đến các tế bào không có hay ít biểu lộ phân tử MHC Tính chất

độc của tế bào NK bổ xung cho MD của lympho T [1], [2], [3], [73], [74]

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, KN hoà hợp mô ở bạch cầu máu ngoại vi đã được nghiên cứu rất nhiều nhằm làm cơ sở cho cấy ghép tổ chức hoặc nhằm tìm hiểu một số bệnh lý của MHC Song các công trình nghiên cứu về MHC tại tổ chức UT nói chung và UTVMH nói riêng thì chưa nhiều,

ở Việt Nam cho đến nay chưa có công trình nào đề cập đến MHC ở tổ chức UTVMH Xác định MHC lớp I giúp ta biết mức độ đáp ứng MD của từng người bệnh tạo cơ sở cho việc theo dõi và tiên lượng bệnh

Các công trình về MHC trong UTVMH trên thế giới:

Tập trung vào hai hướng: nghiên cứu MHC máu ngoại vi trong quần thể để thăm dò cơ địa mắc bệnh và MHC tại u nhằm thăm dò cơ chế sinh

MD

- Phát hiện MHC- A2Sin2 khác biệt trong UTVMH [13]

- Xác định tần số cao của UTVMH với MHC-A2, B46, B58 [33] và rất nhiều đề tài về khả năng biểu lộ của MHC và mối liên quan với sự thay đổi của các tế bào có thẩm quyền MD nhưng chưa đưa ra kết luận cụ thể nào Các công trình về MHC trong UTVMH tại Việt Nam:

- Xác định được MHC qua tế bào lympho máu ngoại vi có tần xuất cao hơn trong UTVMH như A2, B11, B17 [8], [13] Một số tế bào MD thâm nhập khối u

- Biểu lộ MHC lớp I tại tế bào UTVMH mới được thực hiện lần đầu tại Việt Nam trên 15 bệnh nhân [40]

1.4.5 Vai trò của các tế bào MD

1.4.5.1 MD dịch thể

Các cơ chế tác dụng của MDDT:

Đó là MD chống các KN khác nhau của EBV có mặt trong máu theo hình thức kết hợp KN- KT thông thường KT dịch thể không có vai trò độc lập loại trừ tế bào UT như MD qua trung gian tế bào mặc dù trong một số

UT có KT đặc hiệu Ví dụ:

- KT trong HT bệnh nhân bị lympho Burkitt có khả năng gắn với tế bào u Burkitt và có thể phát hiện được bằng kỹ thuật MD huỳnh quang