Nghiên cứu mật độ xương ở bệnh nhân suy thận mạn từ 50 tuổi trở lên và một số yếu tố liên quan

§Æt VÊn §ÒThận là cơ quan có nhiều chức năng ngoại tiết và nội tiết quan trọng trong cơ thể. Trong đó thận góp phần điều hòa cân bằng chuyển hoá calci vàphospho trong cơ thể bằng cách đào thải hai chất này ra nước tiểu và sảnxuất calcitriol tức là 1,25 dihydroxycholecalciferol, là chất có hoạt tính sinhhọc mạnh, làm tăng hấp thu calci ở ruột, tăng gắn calci vào xương. Khi thậnbị suy mạn tính, cho dù tổn thương ban đầu ở cầu thận hay ở ống kẽ thận, tổchức nhu mô thận bị xơ hóa dần, mức lọc cầu thận giảm sút, thận không cònđủ khả năng duy trì cân bằng chuyển hóa calci và phospho trong huyếtthanh, khi đó hàng loạt các biến loạn xảy ra mà hậu quả là gây ra cường cậngiáp thứ phát và các bệnh lý về xương. Loạn dưỡng xương do thận là mộtthuật ngữ dùng để chỉ các bệnh lý xương ở bệnh nhân suy thận mạn (STM)với những rối loạn khác nhau về sự tái thiết xương bao gồm: viêm xương xơnang, bệnh xương bất hoạt, nhuyễn xương và bệnh xương hỗn hợp 31,48, 77. Khi mức lọc cầu thận (MLCT) giảm dưới 50% thì có tới 50%70%bệnhnhânđãcó biểuhiệntổnthươngvềmô họcở xương 12, 43,57, 60, 68, 77. Tất cả những rối loạn này có thể dẫn đến tốc độ hủyxương mạnh hơn tạo xương và kết quả là gây nên tình trạng thưa xương,loãng xương và tăng nguy cơ gãy xương ở những bệnh nhân STM 27, 33,52, 39, 40, 48, 61, 88, 91. Loãng xương là một căn bệnh âm thầm, kín đáo, vì trong nhiều trường hợp, bệnh không biểu hiện triệu chứng, do đó người bệnh không biết đượccho đến khi bị gãy xương. Gãy xương là hậu quả nghiêm trọng nhất của loãngxương, là một trong những nguyên nhân gây giảm tuổi thọ cũng như mất đikhả năng lao động, làm giảm sự vận động, giảm chất lượng cuộc sống, cho nên làm ảnh hưởng đến nền kinh tế của xã hội. Ngày nay chẩn đoán loãngxương là dựa vào phương pháp đo mật độ xương bằng tia X năng lượng kép

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MINH THỦY

NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN

SUY THẬN MẠN TỪ 50 TUỔI TRỞ LÊN

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MINH THỦY

NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN

SUY THẬN MẠN TỪ 50 TUỔI TRỞ LÊN

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Chuyên nghành: Nội khoa

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và viết luận văn cao học, tôi xin bày tỏ lòng

Nội- Trường Đại học Y Hà Nội- Viện Phó Viện Lão khoa Quốc gia Người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của :

- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội

- Viện Lão khoa Quốc gia, Khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện bạch Mai

- Ban Giám đốc, các Khoa phòng và toàn thể các bác sĩ, y tá khoa khám bệnh, Bệnh viện E

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS.Đinh Thị Kim Dung- Trưởng Khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi được làm đề tài tại khoa

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới các thầy, những nhà khoa học trong hội đồng chấm luận văn đã tận tình hướng dẫn và cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè thân thiết, đồng nghiệp đã chia sẻ khó khăn, khuyến khích, động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, tháng 12 năm 2009

Nguyễn Minh Thủy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận văn

Nguyễn Minh Thủy

ĐẶT VĂN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Cấu trúc và chức năng của xương 3

1.1.1 Cấu trúc và chức năng của xương 3

1.1.2 Sự tái tạo xương 3

1.2 Loãng xương 4

1.2.1 Định nghĩa loãng xương 4

1.2.2 Phân loại loãng xương 5

1.2.3 Sơ lược một số phương pháp đo mật độ xương 5

1.3 Suy thận mạn và loãng xương do suy thận mạn 7

1.3.1 Định nghĩa suy thận mạn 7

1.3.2 Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn 8

1.3.3 Biểu hiện cận lâm sàng của suy thận mạn 8

1.3.4 Chẩn đoán xác định suy thận mạn 9

1.3.5 Chẩn đoán giai đoạn suy thận 10

1.3.6 Bệnh xương do suy thận mạn 10

1.3.7 Sinh bệnh học của loãng xương trong suy thận mạn 13

1.3.8 Một số các yếu tố ảnh hưởng tới MĐX của bệnh nhân bị STM 19

1.3.9.Nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân bị suy thận mạn 23

1.4.Tình hình nghiên cứu loãng xương trong suy thận mạn … 24

1.4.1 Trên thế giới 24

1.4.2 Ở Việt Nam 25

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2.Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Phương pháp tiến hành 28

2.3 Xử lý số liệu 32

2.4 Thời gian nghiên cứu 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 33

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo các độ tuổi 33

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 33

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI) 34

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân bệnh 34

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mãn kinh 35

3.1.6 Đặc điểm lâm sàng của suy thận mạn 35

3.1.7 Đặc điểm lâm sàng loãng xương 36

3.1.8 Giá trị trung bình của các xét nghiệm máu 37

3.2 Mật độ xương và tỷ lệ loãng xương 38

3.2.1 Mật độ xương trung bình của nhóm nghiên cứu ……… …38

3.2.2 Tỷ lệ loãng xương ……….39

3.3 Các yếu tố liên quan 40

3.3.1 Mối liên quan giữa giới và MĐX 40

3.3.2 Mối liên quan giữa BMI và MĐX 42

3.3.3 Mối liên quan giữa tuổi và MĐX 43

3.3.4 Liên quan giữa MLCT và MĐX 45

3.3.5 Mối liên quan giữa PTH và MĐX 46

3.3.6 Mối liên quan giữa calci máu và MĐX 47

3.3.7 Mối liên quan giữa phospho máu và MĐX 49

3.3.8 Mối liên quan giữa phosphatase kiềm và MĐX 50

Chương 4. BÀN LUẬN 52

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 52

4.1.1 Tuổi , giới và nguyên nhân gây suy thận mạn 52

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 53

4.1.3 Đặc điểm về một số xét nghiệm máu 54

4.2 Mật độ xương và tỷ lệ LX ở bệnh nhân suy thận mạn 56

4.2.1 Mật độ xương trung bình ở bệnh nhân STM ……….56

4.2.2 Tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân STM ………60

4.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương ở bệnh nhân STM 62

4.3.1 Ảnh hưởng của giới 62

4.3.2 Ảnh hưởng của BMI 64

4.3.3 Ảnh hưởng của tuổi 65

4.3.4 Ảnh hưởng của MLCT 67

4.3.5 Ảnh hưởng của nồng độ PTH máu lên mật độ xương 68

4.3.6 Ảnh hưởng của calci 71

4.3.7 Ảnh hưởng của phospho máu 72

4.3.8 Ảnh hưởng của phospahase kiềm 73

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 78

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DEXA : Đo hấp thụ tia X năng lượng kép

( Dual Energy X ray Absorptiometry)

DPA : Đo hấp thụ photon kép ( Dual Photon Absorptiometry) ĐTĐ : Đái tháo đường

HA : Huyết áp

LX : Loãng xương

MĐX : Mật độ xương

MLCT : Mức lọc cầu thận

SD : Độ lệch chuẩn ( Standard Derivasion )

SPA : Đo hấp thụ photon đơn ( Single Photon Absorptiometry) STM : Suy thận mạn

PTH : Hormon tuyến cận giáp ( Parathyroid Hormon)

QCT : Chụp cắt lớp vi tính định lượng

( Quantitative Computed Tomography )

QUS : Siêu âm định lượng ( Quantitative Ultrasound)

TB : Trung bình

VCTM : Viêm cầu thận mạn

VTBTM : Viêm thận bể thận mạn

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo các độ tuổi 33

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 33

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI) 34

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mãn kinh 35

Bảng 3.5.Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn 35

Bảng 3.6 Biểu hiện lâm sàng về loãng xương 36

Bảng 3.7 Giá trị trung bình của các xét nghiệm máu 37

Bảng 3.8 Mật độ xương trung bình của nhóm nghiên cứu 38

Bảng 3.9 Tỷ lệ loãng xương cổ xương đùi 39

Bảng 3.10 Tỷ lệ loãng xương cột sống thắt lưng 39

Bảng 3.11.Giá trị trung bình mật độ xương và giới 40

Bảng 3.12 Giá trị trung bình mật độ xương và BMI 42

Bảng 3.13 Liên quan giữa BMI với MĐX cổ xương đùi theo T- score 42

Bảng 3.14 Liên quan giữa BMI với MĐX cột sống theo T- score 43

Bảng 3.15 Mật độ xương theo các lứa tuổi 43

Bảng 3.16 Giá trị trung bình mật độ xương và PTH 46

Bảng 3.17 Liên quan giữa mật độ xương và calci máu 47

Bảng 3.18 Liên quan giữa calci máu và MĐX cổ xương đùi theo T-score 48

Bảng 3.19 Liên quan giữa calci máu và MĐX tại CSTL theo T-score 48

Bảng 3.20 Liên quan giữa phospho máu và mật độ xương 49

Bảng 3.21 Liên quan giữa phospho máu và MĐX cỏ xương đùi theo T-score 49

Bảng 3.22 Liên quan giữa phospho máu với MĐX CSTL theo T- score 50

Bảng 3.23 Liên quan giữa phosphatase kiềm và mật độ xương 50

Bảng 3.24 Liên quan giữa phosphatase kiềm và MĐX cổ xương đùi theo T-score 51

Bảng 3.25 Liên quan giữa phosphatase kiềm với MĐX CSTL theo T-score 51

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây bệnh 34

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ loãng xương theo giới 41

Biểu đồ 3.3.Tỷ lệ loãng xương cổ xương đùi theo các lứa tuổi 44

Biểu đồ 3.4.Tỷ lệ loãng xương cột sống thắt lưng theo các lứa tuổi 44

Biểu đồ 3.5 Mối tương quan giữa MĐX tại CXĐ với MLCT 45

Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa MĐX tại CSTL với MLCT 45

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ loãng xương cổ xương đùi theo nồng độ PTH máu 46

Biểu đồ 3.8.Tỷ lệ loãng xương CSTL theo nồng độ PTH 47

bị suy mạn tính, cho dù tổn thương ban đầu ở cầu thận hay ở ống kẽ thận, tổ chức nhu mô thận bị xơ hóa dần, mức lọc cầu thận giảm sút, thận không còn

đủ khả năng duy trì cân bằng chuyển hóa calci và phospho trong huyết thanh, khi đó hàng loạt các biến loạn xảy ra mà hậu quả là gây ra cường cận giáp thứ phát và các bệnh lý về xương Loạn dưỡng xương do thận là một thuật ngữ dùng để chỉ các bệnh lý xương ở bệnh nhân suy thận mạn (STM) với những rối loạn khác nhau về sự tái thiết xương bao gồm: viêm xương xơ nang, bệnh xương bất hoạt, nhuyễn xương và bệnh xương hỗn hợp [31], [48], [77] Khi mức lọc cầu thận (MLCT) giảm dưới 50% thì có tới 50%-70% bệnh nhân đã có biểu hiện tổn thương về mô học ở xương [12], [43], [57], [60], [68], [77] Tất cả những rối loạn này có thể dẫn đến tốc độ hủy xương mạnh hơn tạo xương và kết quả là gây nên tình trạng thưa xương, loãng xương và tăng nguy cơ gãy xương ở những bệnh nhân STM [27], [33], [52], [39], [40], [48], [61], [88], [91]

Loãng xương là một căn bệnh âm thầm, kín đáo, vì trong nhiều trường hợp, bệnh không biểu hiện triệu chứng, do đó người bệnh không biết được cho đến khi bị gãy xương Gãy xương là hậu quả nghiêm trọng nhất của loãng xương, là một trong những nguyên nhân gây giảm tuổi thọ cũng như mất đi khả năng lao động, làm giảm sự vận động, giảm chất lượng cuộc sống, cho nên làm ảnh hưởng đến nền kinh tế của xã hội Ngày nay chẩn đoán loãng xương là dựa vào phương pháp đo mật độ xương bằng tia X năng lượng kép

2

(DEXA), đo ở cột sống và cổ xương đùi, được thế giới sử dụng nhiều nhất, có

độ chính xác cao mà liều bức xạ sử dụng lại thấp

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về mật độ xương ở những bệnh nhân STM.Tỷ lệ bệnh nhân STM bị giảm mật độ xương, loãng xương gặp khá cao [63] Nghiên cứu của Rix M và cộng sự (1999) cho thấy tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân STM điều trị bảo tồn là 30% [81] Theo Urena (2003), 47-80% số bệnh nhân bị STM phải lọc máu chu kỳ có loãng xương [92] Đa số các nghiên cứu đều thống nhất mật độ xương ở bệnh nhân STM giảm trước thời điểm điều trị thay thế thận suy.Vì vậy cần phát hiện sớm loãng xương ở những bệnh nhân STM để có biện pháp dự phòng và kịp thời điều trị nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh Tại Việt Nam, Trần Hồng Nghị (2006) nghiên cứu trên 32 bệnh nhân STM đã lọc máu chu kỳ nhận thấy

tỷ lệ loãng xương là 46,9% khi đo MĐX bằng phương pháp siêu âm [11] Nguyễn Văn Thanh (2009) nghiên cứu trên những bệnh nhân STM giai đoạn 4

và 5, chưa điều trị thay thế thận cho thấy tỷ lệ LX và thưa xương là 64,5% khi

đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA [12] Tuy nhiên nghiên cứu của tác giả chỉ giới hạn trong độ tuổi từ 20-50 tuổi Vì vậy để góp phần phòng bệnh và điều trị cho bệnh nhân STM một cách toàn diện hơn, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Xác định mật độ xương ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 4,5 từ 50 tuổi trở lên bằng phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA)

2 Khảo sát một số các yếu tố liên quan đến mật độ xương ở những bệnh nhân này

3

Chương 1

1.1 Cấu trúc và chức năng của xương:

1.1.1 Cấu trúc và chức năng của xương[13], [15], [16], [19]

Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và chất căn bản (bone matrix).Chức năng chính của mô xương: vận động, bảo vệ và nội tiết (chuyển hóa)

- Chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen và các mô liên kết khác giàu chất glucoaminoglycin, chất căn bản có thể trở thành calci hóa

Mô xương có xương đặc (xương vỏ) và xương xốp (xương bè) Xương đặc được calci hóa 80-90% khối lượng xương, gặp nhiều ở xương tứ (ví dụ cổ xương đùi tỷ lệ xương đặc là 75%) Xương xốp được calci hóa 15-25% khối lượng xương gặp chủ yếu ở xương đốt sống ( ví dụ cột sống thắt lưng có tỷ lệ xương xốp là 75-80%) Xương đặc có chức năng bảo vệ còn xương xốp có chức năng chuyển hóa

- Các tế bào xương:

+ Tế bào tạo xương hay tạo cốt bào (osteoblast) có khả năng tổng hợp các thành phần của nền xương như các sợi collagen và các chất nền, có vai trò quan trọng trong quá trình calci hoá

+ Tế bào hủy xương hay còn gọi là huỷ cốt bào (osteoclast) Các tế bào này tiết các men tiêu huỷ sợi Collagen, tiết các acid Lactic và acid Citric làm hoà tan muối calci, do vậy chức năng của nó là huỷ xương và giải phóng calci vào máu

+ Cốt bào (Osteocyte) chính là tế bào xương đã kết liền với xương

trong quá trình tạo xương và kháng hóa

1.1.2 Sự tái tạo xương:

Quá trình tạo - huỷ xương: là một quá trình liên tục, suốt đời và có kiểm soát Chu trình này bắt đầu khi xương cũ bị đào thải và sau đó xương mới được

4

thay thế Đối với xương đặc, tế bào huỷ xương tạo ra một hốc (đào thải xương cũ) Đối với xương xốp, các tế bào hủy xương hoạt động trên bề mặt của xương Phần lớn quá trình chuyển hoá xương xảy ra ở xương xốp và trên bề mặt của nội cốt mạc của xương đặc Bình thường hai quá trình này được duy trì một cách cân bằng cho đến khoảng 40 tuổi Từ tuổi này trở lên hủy cốt bào hoạt động quá mức, hủy xương cao hơn tạo xương dẫn đến giảm khối lượng xương theo thời gian, đặc biệt giai đoạn mãn kinh gây nên tình trạng loãng xương

1.2 Loãng xương

1.2.1 Định nghĩa loãng xương

Năm 2001, Viện Y tế Mỹ đã thống nhất đưa ra định nghĩa loãng xương như sau: Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương Sức bền của xương phản ánh

sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong xương và chất lượng xương Chất lượng xương là tổng hợp những yếu tố liên quan đến cấu trúc của xương, qui trình chu chuyển của chất khoáng trong xương, độ kháng hóa, và các đặc điểm của chất keo [16]

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) 1994 loãng xương được định nghĩa dựa trên mật độ chất khoáng của xương (BMD - Bone Mineral Density) theo chỉ số T (T - score) như sau: T - score của một cá thể là chỉ số mật độ xương (BMD) của các cá thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chứng Trên cơ

sở đó, có các giá trị của BMD như sau:

- Bình thường: T – score ≥ -1,0

- Giảm mật độ xương: - 2,5 < T - score < - 1

- Loãng xương: T – score ≤ - 2,5

- Loãng xương nặng: T – score ≤ - 2,5 và có gãy xương

5

1.2.2 Phân loại loãng xương:

Loãng xương được chia làm hai loại: loãng xương nguyên phát và loãng xương thứ phát

+ Týp 1: Loãng xương sau mãn kinh, sau tuổi 50-55, giảm khối lượng xương bè Bệnh biểu hiện bằng xẹp các đốt sống, gãy Pouteau – colles

+ Týp 2: Loãng xương ở tuổi già [1], xuất hiện ở cả nam và nữ, sau 70 tuổi, giảm khối lượng xương vỏ và xương bè Bệnh biểu hiện là gãy cổ xương đùi

- Loãng xương thứ phát: Là loãng xương liên quan đến những bệnh lý, những yếu tố có thể gây ra hậu quả loãng xương, gặp ở mọi lứa tuổi, trong đó

có suy thận mạn, là vấn đề sẽ được đề cập kỹ trong các phần tiếp theo

1.2.3 Sơ lược một số phương pháp đo mật độ xương

- Đo hấp thụ Photon đơn (Single Photon Absorptiometry - SPA) [10],[12], [16], [19]

+ Nguyên lý: dựa vào sự thay đổi của chùm tia phát ra từ nguồn phóng xạ (I12 ) phóng qua một vùng nghiên cứu của xương Kỹ thuật này thường áp dụng

để đo khối lượng xương ở vị trí ngoại vi như xương quay, xương gót

+ Ưu điểm: liều tia xạ thấp, thời gian đo ngắn (10 - 15 phút), giá thành rẻ + Nhược điểm: không đo được vị trí xương đùi và cột sống Độ chính xác không cao do ảnh hưởng của mô mềm xung quanh

- Đo hấp thụ Photon kép (Dual Photon Absorptiometry - DPA) [10], [12], [16], [19]

+ Nguồn phát xạ là Gadolium 153

+ Nguyên lý: sử dụng hai nguồn Photon có năng lượng khác nhau (40 - 100 Kev), thời gian đo > 20 phút, sai số là 4–5% Cho phép đo MĐX

ở nhiều vị trí khác nhau như: cột sống, đầu trên xương đùi, cẳng tay…

- Đo bằng siêu âm định lượng ( Quantitative ultrasound - QUS) [12], [20]

+ Nguyên lý: là phát chùm tia siêu âm có tần số từ 200 - 1000 kHz qua vị trí xương đo (xương gót, xương chày, xương cẳng tay ) để đánh giá mật độ

6

xương Khi xương xốp do loãng xương, khả năng dẫn truyền tia siêu âm qua xương sẽ giảm và khả năng hấp thụ tia siêu âm của xương cũng giảm theo

+ Kỹ thuật đo: có hai kỹ thuật đo

• Đo tốc độ dẫn truyền âm, tốc độ âm được tính bằng tỷ lệ giữa thời gian dẫn truyền siêu âm qua xương và đường kính của xương Kết quả được tính bằng mm/giây

• Hấp thụ siêu âm dải rộng, sóng siêu âm với các tần số khác nhau bị hấp thụ bởi mật độ và cấu trúc xương

Là phương pháp dễ sử dụng, giá thành rẻ, không bị ảnh hưởng của tia phát xạ Tuy nhiên độ chính xác bị hạn chế bởi phần mềm mô xung quanh

- Chụp cắt lớp vi tính (Quantitative Computed Tomography- QCT) [12], [20] Nguyên lý: QCT so sánh mật độ xương (MĐX) với mật độ chất khoáng của những mẫu chuẩn trên hình ảnh cắt lớp Phương pháp QCT cho biết tỷ trọng thật ba chiều của xương, tức khối lượng chất xương trong một đơn vị thể tích xương nhưng giá thành đắt và nguồn tia xạ cao ( 200 - 1500 mrem)

do vậy chưa được sử dụng nhiều

-Đo hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single Energy X-ray Absorptiometry-SXA) [12], [19]

Đây là kỹ thuật dùng để đo MĐX ở những vị trí xương ngoại vi Người ta thường áp dụng phương pháp này để thay thế phương pháp đo hấp thụ photon đơn, tuy nhiên kỹ thuật này khó thực hiện ở phần xương đùi và cột sống

-Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Energy X-ray

7

+ Ưu điểm: thời gian thăm dò ngắn (từ 5 - 7 phút), độ chính xác cao, sai

số là 1%, phát xạ với liều không đáng kể khoảng 2 - 4 mrem Phương pháp này cho phép đo MĐX ở nhiều vị trí như: cột sống, cổ xương đùi và toàn cơ thể Đây là phương pháp dùng trong chẩn đoán loãng xương và được sử dụng rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng và trong các nghiên cứu dịch tễ học

T- score: So sánh MĐX của BN với MĐX của người trẻ, cùng giới và cùng chủng tộc

Z- score: So sánh MĐX của BN với MĐX của người cùng tuổi, cùng giới và cùng chủng tộc Phương pháp DEXA được tổ chức y tế thế giới đánh giá tốt, có độ chính xác cao và lượng tia X vào cơ thể thấp hơn so với phương pháp hấp thụ photon và phương pháp chụp cắt lớp định lượng

1.3 Suy thận mạn và loãng xương do suy thận mạn

Bệnh thận được coi là mạn tính khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:

hoặc rối loạn chức năng thận Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không giảm MLCT, được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi

về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh

có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không

8

1.3.2 Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn [4], [17], [18]

- Phù: Ở bệnh nhân STM do viêm cầu thận mạn thường là có phù (trừ

giai đoạn đái nhiều) STM do VTBTM thường không phù

- Thiếu máu: Thiếu máu có thể nặng hay nhẹ tùy theo giai đoạn suy thận Suy

thận càng nặng, thiếu máu càng nặng Thiếu máu đa số là nhược sắc hoặc bình sắc

- Tăng huyết áp: Là biểu hiện rất thường gặp Khoảng 80% bệnh nhân

có tăng huyết áp

- Suy tim: Khi có suy tim thì thường là đã muuộn do hậu quả của giữ

muối, giữ nước và tăng huyết áp lâu ngày của quá trình suy thận mạn

- Xuất huyết: Chảy máu dưới da và niêm mạc là thường gặp Có

trường hợp tiểu cầu giảm rất khó cầm Xuất huyết tiêu hóa nếu có thì rất nặng

- Các triệu chứng khác

+ Buồn nôn, nôn, ỉa chảy

+ Ngứa: là biểu hiện ngoài da thường gặp, do lắng đọng calci trong da Đây là triệu chứng gợi ý của cường cận giáp thứ phát

+ Chuột rút: Thường xuất hiện ban đêm, có thể do giảm natri và calci máu

+ Viêm thần kinh ngoại vi: bệnh nhân có cảm giác rát bỏng ở chân, kiến bò.Tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm

+ Hôn mê: là biểu hiện lâm sàng cuối cùng của hội chứng ure máu cao

Bệnh nhân có thể có co giật, rối loạn tâm thần ở giai đoạn tiền hôn mê

1.3.3 Biểu hiện cận lâm sàng của suy thận mạn [4], [17], [18]

- MLCT giảm: Bình thường MLCT bằng 120 ml/phút MLCT giảm một cách

từ từ theo thời gian, khi MLCTcàng giảm, suy thận càng nặng

- Nitơ phi protein máu cao: Ure, creatinin, acid uric máu tăng

- Kali máu tăng: Khi suy thận nặng có kèm theo toan máu hoặc không, hoặc

đợt cấp của suy thận mạn thường làm cho khả năng đào thải kali kém dẫn tới kali máu tăng, đây là một cấp cứu nội khoa cần phải xử trí nhanh và kịp thời

9

- PH máu giảm: Suy thận giai đoạn 3-4, pH máu sẽ giảm, dự trữ kiềm giảm,

kiềm dư giảm biểu hiện của toan máu

- Rối loạn calci và phospho: Suy thận càng nặng thì calci máu càng giảm và

phospho máu càng tăng

- Bất thường về thể tích và thành phần nước tiểu

+ Thể tích nước tiểu: Đái nhiều về đêm là dấu hiệu của STM Suy thận mạn nặng, nước tiểu vẫn được 500-800 ml/24 giờ

+ Protein niệu: Nếu VTBTM thì chỉ trên dưới 1g/24giờ Nếu là VCTM thì protein niệu thường là 2-3g/24 giờ

+ Hồng cầu niệu: Có thể gặp trong trường hợp STM do VTBTM STM

do nguyên nhân VCTM thì thường không có hồng cầu niệu

+ Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu: có trong trường hợp suy thận do VTBTM Có thể gặp đái mủ

+ Trụ niệu: có trụ hạt hoặc trụ trong tuy nhiên không phải bao giờ cũng thấy trụ niệu ở bệnh nhân suy thận mạn do bệnh lý cầu thận

+ Ure và creatinin niệu giảm: càng suy thận nặng ure và creatinin niệu càng thấp

1.3.4 Chẩn đoán xác định suy thận mạn [4], [17], [18]

▪ Chẩn đoán có suy thận: Dựa vào sự suy giảm MLCT Trong thực

hành lâm sàng khi nồng độ creatinin máu >130µmol/l được coi là có suy thận

▪ Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào một số biểu hiện sau

- Tiền sử: có tiền sử bệnh thận tiết niệu hoặc có liên quan tới thận tiết niệu (tăng huyết áp, đái tháo đường…)

- Lâm sàng: da và niên mạc nhợt, có tăng huyết áp, xuất huyết dưới da, ngứa…

- Xét nghiệm: giảm calci máu, thiếu máu bình sắc, suy thận càng tăng thiếu máu càng nặng Đôi khi triệu chứng thiếu máu không rõ (bệnh thận đa nang)

- Siêu âm: giảm kích thước thận trong VCTM hoặc nhu mô thận mỏng, giãn đài bể thận trong ứ nước thận do sỏi Một số trường hợp khác thấy kích

10

thước thận không giảm mà ngược lại tăng lên (thận đa nang, bột thận, thận ứ nước, đái tháo đường và tắc tĩnh mạch )

1.3.5 Chẩn đoán giai đoạn suy thận [4], [17], [18], [90]

Theo Hội thận học Hoa Kỳ (2002) bệnh thận mạn tính được phân loại giai đoạn dựa theo MLCT :

Điều trị bảo tồn được chỉ định khi MLCT > 15ml/phút Khi MLCT < 15 ml/phút là có chỉ định điều trị thay thế thận (lọc máu bằng máy thận nhân tạo, lọc màng bụng, hoặc ghép thận)

1.3.6 Bệnh xương do suy thận mạn

STM có rất nhiều biến chứng trên các cơ quan khác nhau Suy thận càng nặng thì biến chứng càng nhiều và bệnh nhân thường tử vong do các biến chứng đó Trong phần tổng quan chúng tôi chỉ xin đề cập đến biến chứng về xương do STM.Loạn dưỡng xương do thận là một thuật ngữ chỉ các bệnh về xương xuất hiện khi bị STM có nguồn gốc chuyển hoá, hậu quả của sự phá hủy nhu mô thận và thay đổi cân bằng về calci và phospho [31], [38], [46], [58] Bắt đầu từ suy thận giai đoạn 3, khi MLCT giảm dưới 50% thì có tới 50%- 70% trong số BN có biểu hiện tổn thương về mô học ở xương [12], [31], [33], [36], [43], [57], [60], [68] Có nhiều loại loạn dưỡng xương do STM gây nên như: loạn dưỡng xương do chu chuyển xương cao liên quan tới cường tuyến cận giáp thứ phát từ đó gây nên viêm xương xơ nang; hoặc loạn dưỡng xương

do chu chuyển thấp gây nên tình trạng nhuyễn xương và bệnh xương bất sản; hoặc bệnh lý xương hỗn hợp và bệnh lý xương do ß2 microglobulin [31], [48],

11

[77] Vào giai đoạn cuối của STM cường cận giáp thứ phát có thể gặp tới 45%-

50%, tiếp theo là bệnh xương hỗn hợp, bệnh xương bất hoạt chiếm tỷ lệ khoảng

20-30% Các bệnh xương khác ít gặp hơn [75], [92]

1.3.6.1 Cường cận giáp thứ phát ( Secondary hyperparathyroidism)

Cường cận giáp thứ phát là kết quả của tăng cùng lúc về khối lượng tuyến

cận giáp và tăng bài tiết PTH bởi từng tế bào Khi MLCT < 60ml/phút, phần lớn

bệnh nhân STM đã có biến chứng cường tuyến cận giáp thứ phát [28], [36], [81]

Ở những bệnh nhân này, tổn thương cổ điển nhìn thấy trên sinh thiết xương là

viêm xương xơ nang (osteitis fibrosa cystica) [31], [38] Viêm xương xơ nang

có những dấu hiệu đặc trưng trên mô bệnh học xương là tăng chu chuyển

xương, tăng số lượng các tế bào tạo xương và huỷ xương, tăng số lượng các

sợi collagen, tăng các vị trí hủy xương và tạo xương [68]

- Vai trò của calcitriol: Thận bình thường là cơ quan chịu trách nhiệm

sản xuất calcitriol Ở giai đoạn 2 của STM (MLCT 60-89ml/phút) nhiều bệnh

nhân đã có mức calcitriol giảm dưới mức bình thường [22], [25] Nồng độ của

calcitriol giảm tỷ lệ thuận với sự giảm MLCT

Giảm calcitriol huyết tương dẫn đến cường cận giáp thông qua 3 cơ chế:

● Giảm calci máu do giảm hấp thu calci ở ruột

● Sự kháng của xương đối với tác dụng tăng calci của PTH

● Sự rối loạn điều hòa trực tiếp việc sản xuất PTH do giảm các thụ thể

đóng vai trò trung gian trong tác dụng của nó bên trong các tế bào cận giáp, làm

mất đi sự chỗ tiết hormone cận giáp và do vậy làm tăng nồng độ PTH lưu hành

- Vai trò của hạ calci máu: Giảm calci ion hoá và calci huyết tương với rối

loạn chức năng thận (thường khi MLCT 15-29 ml/ phút) dẫn đến cân bằng âm về

calci [25], [61] Nó là hậu quả của giảm vận chuyển tích cực calci ở ruột, tăng

phospho máu, ăn thiếu calci, nồng độ calci thấp trong dịch lọc thận nhân tạo Calci

máu thấp sẽ kích thích tiết PTH và dẫn đến tổn thương viêm xơ xương

12

- Vai trò của phospho: Điều hòa chuyển hóa phospho chủ yếu xảy ra ở thận Khi MLCT giảm ở mức chừng 20- 25 ml/min, khả năng đào thải phospho của thận bị giảm và xuất hiện tăng phospho máu [32] Nó tác động trực tiếp hay gián tiếp lên sự tiết PTH bằng 3 cách:

+ Giảm calci ion hóa huyết tương Sự lắng đọng calci trong xương tuỳ thuộc vào khả năng lấy được phospho từ đó mà sự ứ đọng phospho trong huyết tương sẽ làm thuận lợi cho calci đi vào xương và góp phần làm giảm calci huyết

+ Giảm tiết calcitriol qua yếu tố tăng trưởng nhuyên bào sợi (FGF - 23) + Kích thích trực tiếp tăng tiết PTH

Sự tăng phospho máu kéo dài, lượng calci- phosphat quá cao có thể lắng đọng vào những vị trí bất thường như các tổ chức phần mềm, mạch máu, khớp, quanh khớp gọi là calci hóa ngoài xương hay gọi calci hóa di căn

Biện pháp điều trị tăng phospho máu là kiểm soát chế độ ăn Chế độ ăn ngèo phospho cho phép giảm PTH và tăng hấp thu calci ở ruột

- Vai trò của toan máu: Toan máu cũng tham gia vào quá trình gây cường cận giáp Toan máu làm thuận lợi hơn tăng phospho máu, giảm calci máu và tổng hợp calcitriol bị ảnh hưởng

1.3.6.2 Loạn dưỡng xương chu chuyển thấp:

Bao gồm nhuyễn xương, bệnh xương bất hoạt và đặc biệt ở trẻ em là giảm tăng trưởng xương Dấu hiệu đặc trưng về mô bệnh học xương của nhóm này là

sự giảm mạnh mẽ về số lượng của các vị trí tái thiết xương, giảm số lượng các tế bào tạo xương và tế bào huỷ xương Từ đó làm giảm đáng kể sự tạo xương và quá trình kháng hoá của xương [68] Có nhiều cơ chế tham gia vào qúa trình này:

* Nhuyễn xương (Osteomalacia):

- Sự thiếu hụt vitamin D: thường thấy ở bệnh nhân STM bởi thiếu phơi nắng, giảm hấp thu thức ăn giàu vitamin D (cá, bơ, sữa) và bởi giảm tổng hợp ở da

13

- Vai trò của phospho huyết tương: thiếu phospho máu bẩm sinh do giảm tái hấp thu ở ống thận và thiếu hụt vitamin D là những yếu tố quan trọng của nhuyễn xương

- Do nhiễm độc nhôm: bệnh nhân STM thường có biểu hiện nhiễm độc nhôm do giảm đào thải chúng qua nước tiểu và cũng có thể do đưa vào cơ thể quá nhiều bằng thức ăn thức uống Aluminium sẽ làm giảm sự hình thành xương và ức chế tiết PTH Trong nhuyễn xương do nhôm gây ra, mức hormon cận giáp trong huyết thanh thường thấp và mức calci lại thường cao

* Bệnh xương bất hoạt (Adynamic bone disease):

Bệnh này dẫn đến bất sản tuỷ, có nghĩa là không có hoạt động tế bào tạo xương, trong khi số lượng các tế bào hủy xương có thể bình thường hoặc giảm, nó liên quan tới suy cận giáp tương đối hoặc tuyệt đối [38] Hậu quả

cuối cùng của quá trình này là tốc độ tạo xương giảm

1.3.6.3 Các bệnh xương khác

Ở những bệnh nhân STM, còn gặp bệnh lý xương hỗn hợp là dạng phối hợp tổn thương của hai loại bệnh trên Một loại bệnh lý khớp liên quan đến lắng động amyloid hay beta2 microglobulin Nguyên nhân còn chưa rõ nhưng

có thể liên quan tới tăng mức cytokine ở bệnh nhân lọc máu kéo dài [33]

1.3.7 Sinh bệnh học của loãng xương trong suy thận mạn

Cho đến nay cơ chế gây ra loãng xương ở bệnh nhân STM vẫn đang được nghiên cứu, các tác giả cho rằng PTH và các yếu tố khác đã tác động trực tiếp hoặc gián tiếp lên quá trình chuyển hóa xương dẫn đến loạn dưỡng xương do STM Tất cả những rối loạn này đều có thể gây ra những ảnh hưởng bất lợi đối với chu chuyển bình thường của xương (từ chu chuyển xương cao đến chu chuyển xương thấp) mà dẫn đến tổn hại vi cấu trúc của xương, làm giảm chất lượng xương và độ chắc của xương [72] Với sự chồng chéo biến

14

thiên của các bệnh xương do thận, bệnh nhân có thể bị giảm MĐX, LX ở những mức độ khác nhau [27], [39], [40], [61], [48], [52], [81], [88], [91]

1.3.7.1 Kích thích quá trình hủy xương

● Bệnh nhân STM từ giai đoạn nhẹ xét nghiệm máu thấy tăng nồng độ PTH

máu [68] Trong nghiên cứu của Levin A và cộng sự Mỹ (2009), khi MLCT giảm xuống 80 ml/phút thấy PTH tăng trong huyết thanh của những bệnh nhân STM trên 12% [60] Ramos và cộng sự (2002) nghiên cứu trên 125 bệnh nhân STM nhận thấy trên 69% bệnh nhân ở giai đoạn 3,4 có nồng độ PTH tăng cao [80] Nồng độ PTH máu càng tăng khi suy thận càng nặng Tác động trên xương của PTH khá phức tạp Gia tăng PTH ở trên bệnh nhân cường cận giáp thứ phát làm gia tăng hoạt động của các tế bào hủy xương Giảm PTH có tác động làm giảm hoạt động của các tế bào tạo xương [16]

Tác động của PTH lên xương qua trung gian tạo cốt bào vì tế bào này thường tìm thấy ở thụ thể PTH Tác động của PTH lên cốt bào lại gián tiếp thông qua một yếu tố có tên là RANKL (receptor activactor of nuclear factor kappa B ligand) do tạo cốt bào giải phóng ra để hoạt hóa hủy cốt bào, làm tăng số lượng và hoạt động của hủy cốt bào và làm tăng tiêu xương [47], [48] PTH cũng kích thích tăng sinh tạo cốt bào và làm tăng sự tạo xương [47] Như vậy PTH tăng làm tăng hoạt động hủy xương, tăng sự tạo xương [81] Cân bằng giữa hai quá trình tạo xương và hủy xương có thể âm hoặc dương Khi cân bằng này dương thì thì hiện tượng viêm xương xơ nang sẽ xuất hiện Tuy nhiên hiện tượng này ít gặp trong nhiều năm gần đây ngay cả khi cường năng tuyến cận giáp kéo dài Tần suất giảm không giải thích được [48]

Khi quá trình hủy xương mạnh hơn quá trình tạo xương, sự mất xương sẽ sảy ra và càng diễn ra nhanh hơn khi chu chuyển xương tăng Khi nồng độ PTH trong máu tăng càng cao càng làm tăng quá trình hủy xương, trong khi giữ mức

Trên những bệnh nhân có bệnh xương do cường cận giáp thứ phát, sự mất xương được biểu hiện chính là giảm chiều dày của xương vỏ là do tăng hủy bề mặt của nội cốt mạc [76] Malluche và cộng sự đã sinh thiết 50 bệnh nhân có MLCT dưới

50 ml/phút nhận thấy có sự tăng hủy xương trên bề mặt của các hủy cốt bào [68 ] Khi điều trị cho những BN với cường tuyến cận giáp bằng chất ức chế PTH (Cinacalcet) thì thấy tăng MĐX CXĐ trong khi MĐX CSTL thì không thay đổi [61]

Lien Yeong-Hau và cộng sự (2005) khi nghiên cứu trên những bệnh nhân STM

có cường cận giáp thứ phát nhận thấy sự mất xương tăng lên 2% mỗi 6 tháng [61] Trong khi ở những phụ nữ mạn kinh, sự mất xương nhanh là 1-3 % mỗi năm

●Ngoài yếu tố PTH còn có những yếu tố khác cũng tác động đến quá trình hủy xương

- Cùng với tiến triển của suy thận thì nhiễm toan chuyển hóa cũng sẽ xảy ra, nhiễm toan chuyển hóa làm tan các chất đệm của xương gây mất calci xương, ảnh hưởng quá trình kháng hóa của xương và gây ra LX [58], [81] Toan máu cũng tham gia vào quá trình gây cường cận giáp, làm tăng hoạt động các tế bào hủy xương do đó kích thích quá trình hủy xương [41]

- Calci máu cũng ảnh hưởng đến chuyển hóa xương ở bệnh nhân STM Giảm nồng độ calci ion hóa trong máu kích thích gián tiếp hoạt động của các

tế bào hủy xương thông qua kích thích sự bài tiết PTH Trong khi nồng độ calci ion hóa tăng cao lại ức chế quá trình hủy xương và ức chế trực tiếp sự tạo thành các tế bào hủy xương bằng cách gắn các thụ thể nhận cảm của calci lên các tế bào tiền thân của hủy xương [41], [53]

16

Khi nồng độ calci trong máu tăng cùng với tăng phospho máu dẫn đến nguy

cơ calci hóa mô mềm mà dường như có liên quan đến những bệnh xương cả do chu chuyển thấp và chu chuyển cao Những bệnh nhân STM có chu chuyển xương thấp do bất thường về hằng định nội môi calci nên khi điều trị cho những bệnh nhân này với những thuốc có hàm lượng calci cao thì calci cũng không được vận chuyển đến chất căn bản của mô xương mà từ đó làm tăng lượng calci trong máu [64] Còn những bệnh nhân STM với cường cận giáp nặng, nồng độ PTH tăng cao lại kích thích tăng calci máu cũng gia tăng nguy cơ calci hóa mô mềm [41]

- Những nghiên cứu gần đây cho thấy cytokins như interleukin-1(IL-1), IL-6, yếu tố hoại tử u-α (TNF-α) cũng tăng lên ở những bệnh nhân STM, là những yếu tố làm tăng hoạt động của các tế bào hủy xương nhưng cơ chế của hiện tượng này vẫn chưa được làm sáng tỏ [41], [87]

1.3.7.2 Giảm sự bài tiết các hormon sinh dục

- Tăng sự hủy xương do giảm hormon sinh dục đã được thấy rõ ở một vài nghiên cứu ở những bệnh nhân nam bị suy thận mạn [20], [84] Sự rối loạn chức năng trục dưới đồi- tuyến yên- tinh hoàn gây giảm mức testosteron trong máu

Albaaj F và cộng sự (2006) nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân nam có nồng

độ testosteron thấp và ở mức bình thường thấp là khá cao (56,5%) và đây là một yếu tố nguy cơ dẫn đến loãng xương ở những BN nam STM [20]

- Ở bệnh nhân nữ, rối loạn vùng dưới đồi gây ra rối loạn chức năng buồng trứng, làm giảm sản xuất hormon estrogen thường biểu hiện ở giai đoạn sớm của suy thận mạn Những phụ nữ bị STM có tuổi mãn kinh sớm hơn so với những phụ nữ khỏe mạnh khác [51]

Giảm đột ngột estrogen máu ở những phụ nữ mãn kinh dẫn đến giảm hấp thu calci, làm tăng các sản phẩm interleukin1,6,11và yếu tố hoại tử u từ

đó làm tăng hoạt động tế bào hủy xương và làm gia tăng sự mất xương, cũng đóng góp phần quan trọng đến việc giảm MĐX ở những BN STM [50], [62]

17

Weisinger JS và cộng sự khi nghiên cứu những phụ nữ bị STM nhận thấy nhóm phụ nữ mãn kinh có MĐX thấp hơn MĐX ở nhóm phụ nữ vẫn còn kinh nguyệt [93].Trong nghiên cứu của mình tác giả cũng nhận thấy rằng nhóm phụ nữ đã mãn kinh có nồng độ estrogen thấp hơn, các yếu tố tạo xương và hủy xương cao hơn, độc lập với nồng độ PTH trong máu, điều đó gợi ý chu chuyển xương cao là thứ phát do giảm nồng độ estrogen máu

Tương tự, Biachi ML và cộng sự Ý (1992) nghiên cứu trên những bệnh nhân STM cũng nhận thấy những phụ nữ đã mãn kinh có MĐX giảm hơn so với những phụ nữ chưa mãn kinh [27]

Huang G-S và cộng sự (2009) nghiên cứu trên những bệnh nhân điều trị lọc máu chu kỳ nhận thấy tình trạng mãn kinh là một yếu tố nguy cơ đối với giảm mật độ xương tại vị trí cột sống thắt lưng và xương đùi [50]

1.3.7.3 Ức chế quá trình tạo xương

- Những bệnh nhân có chu chuyển xương thấp (bệnh xương bất hoạt, nhuyễn xương) mặc dù cả tốc độ tạo xương và hủy xương đều giảm, nhưng tốc độ hủy xương diễn ra vẫn mạnh hơn nên làm giảm khối lượng xương và

có vai trò trong sinh bệnh học của thưa xương, loãng xương ở giai đoạn sớm của STM [31], [47] Ott SM nhận thấy rõ có sự ức chế tế bào tạo xương ở những bệnh nhân STM có biến chứng bệnh xương bất hoạt [74] Ở những bệnh nhân này, sự tạo xương đã bị giảm, mặc dù nồng độ PTH ở những bệnh nhân này cao hơn so với những người khoẻ mạnh nhưng giảm hơn ở những bệnh nhân có bệnh xương do thận khác [31], [38] Điều này gợi ý rằng có sự kháng của xương ở những bệnh nhân này đối với hiệu quả kích thích của PTH [29] Người già, suy dinh dưỡng, tăng calci máu do hậu quả điều trị lâu dài và bệnh nhân ĐTĐ là những yếu tố nguy cơ đối với bệnh xương bất hoạt, liên quan tới giảm chức năng của tuyến cận giáp [45], [59], [68], [78]

18

Nhiều nghiên cứu đã nhận thấy rằng khi bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng STM làm tăng nguy cơ giảm MĐX Nguyên nhân liên quan đến sự thiếu hụt insulin trong máu, sự kháng insulin của tổ chức ngoại vi kết hợp với những rối loạn chuyển hóa về xương trong STM dẫn đến giảm quả trình tạo xương

và gây ra mất xương Cùng bị STM, nhóm có nguyên nhân do ĐTĐ thì MĐX thấp hơn MĐX của nhóm có các nguyên nhân gây suy thận khác [78], [81]

- Bệnh nhân STM có hiện tượng kháng yếu tố IGF-1 (yếu tố tăng trưởng giống insulin), làm giảm IGF-1 từ đó gây ra hiện tượng giảm nguyên bào tạo xương dẫn đến giảm tạo xương Cơ chế của kháng IGF-1 là do giảm thụ thể của IGF-1 ở các cơ quan đích và do tăng các protein có tác dụng ức chế IGF-1[67]

Kotzmann H và cộng sự khi nghiên cứu về hiệu quả điều trị sau 12 tháng bằng hormon tăng trưởng cho những bệnh nhân lọc máu chu kỳ nhận thấy nồng độ IGF-1 trong huyết thanh lên sau 3 tháng điều trị, MĐX CXĐ vẫn duy trì ổn định, trong khi MĐX CSTL bị giảm nhẹ sau 3 tháng điều trị nhưng trở về như cũ sau 12 tháng điều trị [55]

- Gần đây một số nghiên cứu nhận thấy khi thận bị suy mạn tính, các cốt bào bài tiết FGF-23 (yếu tố tăng trưởng nguyên bào xơ) để đáp ứng với việc tăng phospho máu Nồng độ FGF-23 tăng làm suy giảm hoạt động kháng hóa của các

tế bào tạo xương và cùng với một số các yếu tố khác nữa gây ức chế sự trưởng thành các tế bào tạo xương, từ đó làm giảm quá trình tạo xương [41], [80]

- Calcitriol hoạt động thông qua thụ thể của vitamin D có tác dụng đồng hóa lên xương và là yếu tố quan trọng duy trì sự tái thiết xương bình thường Vì vậy giảm nồng độ calcitriol trong máu sẽ dẫn đến ức chế cả quá trình tạo xương và quá trình hủy xương [75]

- Bệnh nhân STM thường có biểu hiện nhiễm độc nhôm do giảm đào thải chúng qua nước tiểu hoặc do đưa vào cơ thể quá nhiều bằng thức ăn thức uống Aluminium sẽ làm giảm sự hình thành xương và ức chế tiết PTH

19

Lắng đọng Amyloid

↓ yếu tố tăng trưởng giống Insulin

Suy giảm hocmon sinh

Lắng động tinh thể

↑Oxalate

Nhiễm toan Heparin Rx

↑ hoạt động hủy xương

↑ sự tạo xương

↓BMP 7

↑Sắt

↑Nhôm

Các yếu tố khác

Calcitriol Rx

Suy thận mạn

Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh tổn thương xương trong suy thận mạn [74 ]

1.3.8 Một số các yếu tố ảnh hưởng tới MĐX của bệnh nhân bị STM

1.3.8.1 Bệnh nhân bị suy thận mạn cũng chịu ảnh hưởng của các yếu tố thông thường ảnh hưởng tới MĐX:

- Tuổi: Từ 35 đến 40 tuổi sự mất xương sinh lý bắt đầu xảy ra ở nam giới cũng như nữ giới Sự mất xương này xảy ra chậm 0,1 đến 0,5% mỗi năm

20

Giai đoạn mãn kinh, sự mất xương tăng lên nhanh 1 đến 3% mỗi năm và kéo dài 5 đến 10 năm sau khi ngừng hoạt động kinh nguyệt Tuy nhiên ngay cả đàn ông cũng xảy ra quá trình mất xương trong độ tuổi từ 50 tuổi trở lên Tuổi càng cao, mật độ xương càng giảm Ở người già sự cân bằng giữa quá trình tạo xương và hủy xương bị phá vỡ, chức năng tạo cốt bào bị suy giảm do vậy dẫn đến tình trạng mất xương Mặt khác ở người già trên 70 tuổi vì thiếu calci

do giảm hấp thu calci ở ruột và giảm tái hấp thu calci ở ống thận, giảm tổng hợp vitamin D tại da và sự sai lạc tổng hợp 1 - 25 dihydroxy cholecalcierol ( do giảm hoạt động của 1α - hydroxylase tại thận), dẫn đến cường cận giáp, sự dư thừa hormon PTH làm tăng huỷ xương và tái tạo xương dẫn đến thiểu năng xương (đặc biệt ở xương đặc) làm tăng nguy cơ gãy xương

- Yếu tố vận động: sự giảm vận động ở người lớn tuổi cũng là yếu

tố nguy cơ gây loãng xương Khi cơ thể hoạt động, vận động của cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương Giảm vận động dẫn đến sự mất xương nhanh

- Yếu tố dinh dưỡng: dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của

bộ xương Chế độ ăn không đầy đủ calci sẽ ảnh hưởng đến sự đạt được đỉnh cao của khối xương và sự mất xương sau này

- Yếu tố cân nặng: Ở những phụ nữ nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn và tần suất gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống do loãng xương cao hơn Ngược lại, cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua việc tăng tạo xương và tăng chuyển hoá androgen của tuyến thượng thận thành estrogen ở mô mỡ

- Yếu tố chiều cao: Những người có vóc dáng nhỏ có khối lượng xương thấp hơn nên có nguy cơ loãng xương

- Thói quen ăn uống sinh hoạt: sử dụng nhiều rượu, hút thuốc lá cũng

làm giảm mật độ xương

PTH kiểm soát nồng độ calci- phosphate trong máu qua thụ thể PTH cộng với tác động trên xương , ruột và thận Trên xương, gia tăng PTH làm gia tăng quá trình hủy xương do làm gia tăng hoạt động của các tế bào hủy xương Ở ruột, PTH làm tăng hấp thu ion calci qua niêm mạc ruột Ở thận, PTH làm tăng sản xuất 1,25-D, làm tăng tái hấp thu ion calci và ức chế tái hấp thu phospho ở ống thận, làm tăng bài tiết phospho ra nước tiểu Vì vậy, PTH

có tác dụng làm tăng nồng độ calci và làm giảm nồng độ phospho trong máu

●VitaminD:

Vitamin D thường hay thấy ở người dưới hai dạng nội sinh (vitamin D3) và ngoại sinh (vitamin D2).Tiền chất vitamin D ( dạng nội sinh) sinh ra từ 7 - dehydrocholesterol dưới tác động của tia cực tím ở da Sắc tố da và yếu tố tuổi làm giảm sự tổng hợp tiền chất vitamin này Nguồn gốc thứ hai của tiền vitamin D (dạng ngoại sinh ) là từ thức ăn Tiền vitamin D trải qua 2 lần hydroxyl hóa:

+ Lần thứ nhất ở gan, trở thành 25-hydroxyvitamin D(25-D) 25-D này ở dạng dự trữ và không gây ra sự điều tiết sinh lý nào

+ Tiếp đó tại thận diễn ra quá trình hydroxyl hoá lần thứ 2 ở vị trí 1α nhờ men 1α - hydroxylase ở tế bào ống lượn gần để tạo ra 1 - 25 dihydrovitamin D hay calcitriol, đây là thể hoạt động của vitamin D

* Vai trò và cơ chế hoạt động của calcitriol

Vitamin D hoạt động (calcitriol) có vai trò rất quan trọng trong sự tạo

- Trên huỷ cốt bào, làm tăng số lượng và hoạt động của nó qua 1 receptor trên tế bào thực bào đơn nhân của mô tạo máu Tất cả làm tăng tạo xương và thuận lợi cho tạo khoáng xương

● Các hormon khác:

- Các hormon sinh dục:

Estrogen và Testosterol là những hormon sinh dục cần thiết cho sự trưởng thành của mô xương, vai trò này đã được chứng minh trong việc dự phòng mất xương do mãn kinh và tuổi tác

- Glucocorticoid: là hormon do vỏ thượng thận tiết ra có tác dụng lên

chuyển hoá xương và chất khoáng của xương làm tăng hủy xương và làm giảm tạo xương

- Calcitonin: Là một Polypeptid được tiết bởi tế bào C của tuyến giáp

có tác động ngược với PTH, ức chế hủy cốt bào, ức chế sự hủy xương, nhưng không làm thay đổi sự tái tạo xương

- Insulin: Được tổng hợp từ tế bào ß của tuỵ tạng Insulin điều chỉnh

sự huỷ xương và có kích thích rõ rệt lên sự tổng hợp chất nền của xương , rất cần thiết cho sự calci hoá bình thường của xương

- Thyroid hormon: các hormon T3,T4 của tuyến giáp rất cần thiết cho

sự tăng trưởng và phát triển bình thường của xương do vai trò chuyển mô sụn thành mô xương của chúng

- Nhiễm toan chuyển hóa: làm tan các chất đệm của xương gây mất calci xương, ảnh hưởng quá trình kháng hóa của xương và gây ra loãng xương [58]

- Điều trị lọc máu kéo dài: Ở những bệnh nhân phải lọc máu kéo dài

cần phải sử dụng thuốc chống đông Heparin là loại thuốc chống đông thông dụng nhất Heparin làm tăng quá trình hủy xương dẫn đến mất xương [91]

1.3.9 Nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân bị suy thận mạn

Nguy cơ gãy cổ xương đùi tăng lên ở bệnh nhân bị STM đặc biệt ở giai đoạn cuối là hậu quả nặng nề nhất của loãng xương cũng như thưa xương do loạn dưỡng xương của STM [21], [38], [88] Nguy cơ gãy CXĐ tăng gấp 4,4 –4,7 lần ở những bệnh nhân bị STM giai đoạn cuối và tăng 2,3 lần ở những bệnh nhân STM từ giai đoạn trung bình đến nặng khi cùng so với những người khỏe mạnh [22], [30], [71], [72] Mặc dù nhiều nghiên cứu đã nhận thấy sự mất xương ở CXĐ là nhiều hơn so với sự mất xương ở cột sống ở những bệnh nhân

bị STM giai đoạn cuối [40], [81], nguy cơ gãy cổ xương đùi tăng lên ở bệnh nhân bị giảm mật độ xương tại vị trí cổ xương đùi Tuy nhiên do bất thường về

vi cấu trúc xương do hậu quả của loạn dưỡng xương do thận nên nhiều tác giả đều cho rằng tỷ lệ gãy xương đốt sống cũng vẫn tăng [24], [40], [68], [70], [81] Chính vì vậy việc đánh giá MĐX ở những bệnh nhân bị STM đặc biệt đo MĐX tại vị trí xương đùi một cách đều đặn là rất quan trọng để phát hiện và điều trị sớm loãng xương nhằm ngăn ngừa nguy cơ gãy xương

bị STM khi đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA [44]

Rix M và cộng sự thuộc trường đại học Đan Mạch (1999) nghiên cứu trên 113 BN STM chưa điều trị thay thế thận, trong đó có 31 nữ và 82 nam Kết quả thấy MĐX tại tất cả các vị trí đều giảm một cách có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân STM so với nhóm bệnh nhân không bị STM Tỷ lệ LX CXĐ, CSTL là 26%, 19%[81]

Taal MW và cộng sự Anh (1999) nghiên cứu trên 88 BN STM điều trị bằng lọc máu, tuổi từ 18- 87 tuổi Đo MĐX tại cổ xương đùi và cột sống thắt lưng, kết quả có 48,9% bị thưa xương và 19,3 % bị loãng xương [91]

Fontaine MA và cộng sự (2000) nghiên cứu trên 88 BN STM lọc máu bằng thận nhân tạocho thấy tỷ lệ LX CSTL, xương quay lần lượt là 23%, 50% Nghiên cứu đo MĐX bằng phương pháp DEXA [37]

Pecovnik BB và cộng sự Slovenia (2002) thấy rằng ở những bệnh nhân STM bắt đầu điều trị bằng lọc máu mật độ xương đều thấp hơn nhóm bệnh nhân không bị STM khi đo MĐX tại vị trí cổ xương đùi và cột sống thắt lưng bằng phương pháp DEXA [77]

Urena P và cộng sự (Pháp- 2003) nghiên cứu 70 BN STM điều trị bằng lọc máu, tuổi từ 21-87 tuổi Đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA Kết quả cho thấy tỷ lệ loãng xương tại vị trí CSTL, CXĐ và xương cẳng tay lần lượt là 17,47và 80% [92]

Lobao R và cộng sự ( Braxin-2004) nghiêncứu trên 103 bệnh nhân STM gồm 46 nữ và 57 nam, MLCT từ 10-78 ml/min, chưa phải điều trị thay thế thận suy Kết quả cho thấy có 48,5% bị giảm MĐX và loãng xương [63]

25

Ersoy FF và cộng sự (2006) khi nghiên cứu 292 bệnh nhân STM lọc màng bụng gồm 129 nữ và 163 nam Đo MĐX tại cổ xương đùi và cột sống thắt lưng, kết quả có 55% bị giảm MĐX và loãng xương [34]

Stavroulopoulos A và cộng sự (Anh- 2008) nghiên cứu trên 89 bệnh nhân STM giai đoạn 3 và 4, tuổi từ 26-65 tuổi Kết quả cho thấy có 37 % bị giảm MĐX [85]

Huang G.S và cộng sự Đài Loan (2009) khi nghiên cứu trên 63 BN STM đã điều trị lọc máu ít nhất 6 tháng Tuổi từ 18 trở lên, trong đó có 35 nam và 28 nữ Đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA, kết quả cho thấy

có 81% bị giảm MĐX và loãng xương [50]

1.4.2 Ở Việt Nam

Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về loãng xương ở bệnh nhân suy thận mạn Hoàng Bùi Bảo (2004) cho thấy tỷ lệ LX của BN STM đã thận nhân tạo chu kỳ 31,8% khi đo MĐX bằng phương pháp siêu âm [2]

Trần Hồng Nghị và cộng sự (2006) đo MĐX bằng phương pháp siêu

âm xương gót ở BN STM đã lọc máu chu kỳ cho thấy tỷ lệ LX là 46,9% [11]

Nguyễn Thị Kim Thủy và Đào Thu Giang, năm 2008 tiến hành đo MĐX bằng phương pháp DEXA cho thấy tỷ lệ thưa xương và loãng xương ở bệnh nhân nữ STM là 83,3% tại CSTL và 51,9% tại CXĐ và đều cao hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa thống kê [14]

Nguyễn Văn Thanh (2009) nghiên cứu trên 124 bệnh nhân STM giai đoạn 4,5 chưa điều trị thay thế thận Đo MĐX bằng phương pháp DEXA Kết quả cho thấy tỷ lệ giảm MĐX, loãng xương cả hai vị trí cổ xương đùi và CSTL là 64,5% [12].Tuy nhiên nghiên cứu của tác giả chỉ giới hạn ở độ tuổi

từ 18- 50 tuổi Vì vậy để góp phần phòng bệnh và điều trị cho bệnh nhân STM một cách toàn diện hơn, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài này

26

Chương 2

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 66 bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên, chia làm hai nhóm: 33 bệnh nhân STM giai đoạn 4 và 33 bệnh nhân STM giai đoạn 5 chưa điều trị thay thế thận suy, được điều trị nội trú tại viện Lão khoa Quốc gia và bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2009 đến tháng 10/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:

- V : thể tích nước tiểu theo ml/phút

- S: Diện tích cơ thể theo bảng Dubois hoặc Boothby đối chiếu chiều cao và cân nặng cơ thể

- Bệnh nhân có suy thận khi MLCT < 60 ml/phút

27

phù, thiếu máu, tăng huyết áp, khó thở, triệu chứng da ( ngứa, da màu chì…),

có thể có xuất huyết duới da…

- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: số lượng hồng cầu giảm, thiếu máu tương đương mức độ suy thận Đặc điểm thiếu máu trong STM là thiếu máu bình sắc hoặc nhược sắc, đôi khi triệu chứng thiếu máu bị lu mờ (bệnh thận đa nang)

- Siêu âm thận: thấy giảm kích thước thận khá đồng đều ở cả hai thận trong viêm cầu thận mạn hoặc nhu mô thận mỏng, giãn đài bể thận trong ứ nước thận do sỏi Một số trường hợp khác thấy kích thước thận không giảm

mà ngược lại tăng lên ( thận đa nang, bột thận, thận ứ nước, ĐTĐ)

2.1.2.Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu

Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu nếu bệnh nhân có một trong các yếu tố sau

- Không phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Độ tuổi < 50 tuổi

- Đã điều trị thay thế thận suy

- Bệnh nhân mắc các bệnh:

+ Suy gan mạn tính, hội chứng kém hấp thu

+ Cường giáp, cường cận giáp nguyên phát

+ Bệnh đa u tủy xương

+ Hội chứng Cushing

+ Cắt bỏ buồng trứng

+ Bất động kéo dài trên 1 tháng

+ Ung thư di căn

28

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu, không có nhóm chứng

2.2.2 Phương pháp tiến hành

2.2.2.1.Hỏi tiền sử và thông tin cá nhân

Thông qua những câu hỏi ghi trên phiếu điều tra bao gồm:

- Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian bị bệnh, chế độ ăn uống, thời gian mãn kinh…

- Các bệnh tiết niệu hoặc các bệnh liên quan ( tăng huyết áp, ĐTĐ )

- Tiền sử bệnh tật: về bệnh nội tiết như bệnh giáp trạng, bệnh tuyến thượng thận, Cushing, bệnh gan, bệnh phổi…

- Khai thác thông tin về tình trạng mãn kinh, cắt buồng trứng ở nữ

- Tiền sử dùng các loại thuốc có thể gây ra các rối loạn về chuyển hóa xương như: Corticoid, thuốc chống đông ( Heparin, flavic ), thuốc chống động kinh…

- Tiền sử hút thuốc lá, nghiện rượu

2.2.2.2 Khám toàn thân tỉ mỷ và làm bệnh án theo mẫu

- Khám thể lực: đo chiều cao, cân nặng, diện tích da theo bảng Dubois

Nhận định kết quả với người Châu Á theo khuyến cáo của WHO năm 2002: Gầy : BMI < 18,7

2.2.2.3 Các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng

Các xét nghiệm hoá sinh, huyết học được thực hiện tại khoa huyết học, khoa hóa sinh tại– Bệnh viện Bạch Mai Tất cả các bệnh nhân được làm một số xét nghiệm để đánh giá chức năng thận, phân loại giai đoạn suy thận và để chẩn đoán nguyên nhân gây STM bao gồm:

- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố

- Sinh hóa máu: Ure, creatinin, protid toàn phần, albumin, glucose, ALAT,ASAT, calci toàn phần, calci ion hoá, phospho máu, phosphatse kiềm, PTH, điện giải đồ

- Nước tiểu: lấy nước tiểu 24 giờ, xét nghiệm ure, creatinin, protein niệu 24h

- Siêu âm hệ thận - tiết niệu

30

2.2.2.4 Đo mật độ xương bằng hấp thụ tia X năng lượng kép

- Địa điểm thực hiện: Viện Lão khoa Quốc gia

- Loại máy : Đo mật độ xương bằng máy DEXA (Osteocore do Pháp sản xuất)