Lý thuyết cơ bản về công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ

lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định bắt buộc của pháp luật, cònđóng cho người lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm con người như bảo hiểm tai nạncon người 24/24, bảo hiểm

Lý thuyết cơ bản về công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi

nhân thọBiên tập bởi:

Đại Học Kinh Tế Quốc Dân

Lý thuyết cơ bản về công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi

MỤC LỤC

1 Sự cần thiết của bảo hiểm con người

2 Đặc điểm chung của bảo hiểm con người phi nhân thọ (BHCN PNT)

3 Một số khái niệm cơ bản

4 Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ

5 Giám định tổn thất

6 Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm

7 Giải quyết đơn, thư khiếu nại

8 Một số vấn đề về trục lợi bảo hiểm

Tham gia đóng góp

Sự cần thiết của bảo hiểm con người

Sự cần thiết của bảo hiểm con người

Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu Trong suốtcuộc đời mình con người luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và tài sản trước nhữngbất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản xuất kinh doanh Ngay từ thời

cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với bảo hiểm, chẳng hạn người Ba-bi-lon

đã đưa ra những quy tắc tổ chức phương tiện vận tải bằng xe kéo để phân chia các thiệthại do mất cắp và bị thương cho các thương gia cùng gánh chịu Hoặc vào thế kỷ thứ

V trước công nguyên Pê-ri-clex đã tổ chức Hội đoàn tương hỗ nhằm hoạt động trợ giúpcho các thành viên và gia đình của họ trong các trường hợp bị tử vong, ốm đau, bệnhtật hay hoả hoạn Cũng ngay từ thời Trung cổ đã xuất hiện những bản cam kết bảo đảm

an toàn cho các khoản tiền bỏ ra mua - bán tù binh, nô lệ của các ông chủ nếu khôngmay những người này bị chết cái chết khác với tự nhiên Những tù binh, nô lệ tuy là conngười nhưng được quy đổi thành một giá trị nhất định song đây được coi là hình thức

sơ khai nhất của bảo hiểm con người Như vậy, bảo hiểm con người đã được triển khaicách nay đã rất lâu, và xã hội càng phát triển thì loại hình bảo hiểm này càng đựơc triểnkhai một cách rộng rãi tương xứng với tầm quan trọng và sự đóng góp to lớn của nó đốivới xã hội

Với mục đích đảm bảo cho người dân, người lao động hạn chế được phần nào nhữngthiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật…BHXH, BHYT đều được thực hiện ở các nước

và được coi như là quyền của con người Tuy nhiên, đối tượng được bảo hiểm và phạm

vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp Con người còn quan tâm những vấn đề khácnảy sinh trong cuộc sống như:

Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con người phụ thuộcvào chính khả năng lao động của họ Nhưng thực tế là không phải lúc nào con ngườicũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sống bình thường Có rấtnhiều trường hợp gặp khó khăn như bất ngờ ốm đau, bị tai nạn, bệnh tật…làm mất hoặcgiảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác đặc biệt là rủi ro của người trụ cộttrong gia đình Khi rơi vào những trường hợp này, các nhu cầu cần thiết trong cuộc sốngkhông vì thế mà mất đi trái lại có cái còn tăng lên, thậm chí còn xuất hiện thêm một

số nhu cầu mới như chi phí khám chữa bệnh và điều trị khi ốm đau…Do đó, để tránhnhững khó khăn về tài chính, đảm bảo sự ổn định cho đời sống, đối với cá nhân và giađình, việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho con cái họchành là một biện pháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp

Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động sản xuất kinhdoanh không bị gián đoạn ảnh hưởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi nhuận, các chủ sử dụng

lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định bắt buộc của pháp luật, cònđóng cho người lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm con người như bảo hiểm tai nạncon người 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm sinh mạng…Hànhđộng này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và được thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt độngkinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong muốn Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịchhoặc bảo hiểm tai nạn hành khách, các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đưa đón khách trêncác tuyến đường theo một hành trình nhất định Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công

ty tham gia bảo hiểm con người cho cán bộ công nhân viên Tại PJICO, có thể kể đếnmột số công ty như là Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí nghiệp vận dụng toa

xe khách, các trường học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích cực tham gia bảohiểm cho học sinh, giáo viên như tiểu học Bạch Mai, trung học Trương Định, Hai BàTrưng…

Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đưa nền kinh tếtoàn cầu phát triển đến chóng mặt Thu nhập của đại bộ phận dân chúng được tăng lênđáng kể so với cách đây hai ba thập niên Thu nhập tăng giúp con người có điều kiệnchăm sóc cho bản thân và gia đình Nhu cầu cũng trở nên phong phú hơn trước, ngàycàng có nhiều người mong muốn được bảo đảm an toàn trong hiện tại và tương lai Bêncạnh BHXH, BHYT các dịch vụ bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại đã rađời là hết sức cần thiết Nó tuân theo đúng quy luật cung- cầu của thị trường, đáp ứngmọi nhu cầu của các tầng lớp dân cư trong xã hội

Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hưu đang là vấn đề được xã hội quantâm và coi trọng Một số người có thu nhập chủ yếu từ lương hưu, khi nghỉ làm thunhập bị hạn chế Một số người lại không có lương, phải sống nhờ vào con cái hay phảilao động vất vả để kiếm sống Không ai muốn sống một tuổi già đau yếu, bệnh tật, phụthuộc hay là gánh nặng của người thân Vì vậy việc tiết kiệm các khoản chi tiêu hiện tại,

bỏ ra những khoản tiền nhỏ để đảm bảo sự ổn định cho cuộc sống trong tương lai là điềucần thiết

Bảo hiểm con người là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ sung hữu hiệunhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xãhội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sự giảm sút hoặc mấtthu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của người tham gia bảo hiểm So với BHXH,các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong BHTM có đối tượng tham gia rộng hơn nhưngvẫn có thể thay thế BHXH trong những trường hợp, những khu vực của nền kinh tế -những nơi mà BHXH chưa được thực hiện hoặc có nhưng không bù đắp đủ cho phần thunhập bị giảm sút của người lao động Mặc dù những người lao động này được hưởng trợcấp của BHXH, nhưng đôi khi có những rủi ro, những nhu cầu nằm ngoài phạm vi củaBHXH, hoặc những khoản trợ cấp của bảo hiểm xã hội không đáp ứng được những nhucầu khắc phục thiệt hại Phần chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ được bù đắp bởi BHTM

Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong BHTM sẽ cóvai trò rất quan trọng giúp mọi người chống lại những bấp bênh của cuộc sống trong sự

đa dạng và phức tạp của rủi ro

Đặc điểm chung của bảo hiểm con người phi nhân thọ (BHCN PNT)

Đặc điểm chung của bảo hiểm con người phi nhân thọ (BHCN PNT)

Bảo hiểm con người bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tượng được bảo hiểm

là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con người hoặc các sự kiện liên quan đếncuộc sống con người và có ảnh hưởng tới cuộc sống con người Được chia thành hailoại là bảo hiểm con người nhân thọ và bảo hiểm con người phi nhân thọ, bảo hiểm conngười đã và đang tích cực đáp ứng các nhu cầu phong phú của khách hàng

Bảo hiểm con người có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm “nguyên tắckhoán” được áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác định được chính xác thiệt hại vềmặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con người là vô giá Do vậy việc trả tiền bảo hiểmcủa nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụ đã cam kết với người đượcbảo hiểm chứ không phải là bồi thường tổn thất xảy ra Số tiền bảo hiểm nhiều hay ít là

do các bên tham gia hợp đồng thoả thuận, tuỳ theo mức thu nhập, khả năng tài chính,điều kiện kinh tế và nhu cầu của người tham gia bảo hiểm

Tuy nhiên trong bảo hiểm con người, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng nguyên tắc bồithường như trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn như: nghiệp vụ bảo hiểm trợ cấp nằmviện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế…

Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ được ra đời và phát triển khi nền kinhtế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra đời sớm hơn, với mụcđích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tượng tham gia bảo hiểm gặp rủi

ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho người tham gia Vì vậy BHCN PNT có một sốđặc điểm cơ bản sau:

• Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở đây làtai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sức khoẻ con người

• Người được bảo hiểm thường được quy định trong một khoảng tuổi nào đó.Các công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những người có độ tuổiquá thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp

• So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con người phi nhân thọ ngắn hơn

và thường chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn bảo hiểmchỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ như bảo hiểm tai nạn hành khách

Vì vậy phí bảo hiểm thường được gộp vào đóng một lần khi kí kết hợp đồngbảo hiểm Ngoài ra cũng có những hợp đồng được nộp thành hai lần trong mộtnăm như bảo hiểm trách nhiệm dân sự và bảo hiểm vật chất xe…

• Các nghiệp vụ BHCN PNT thường được triển khai kết hợp với các nghiệp vụbảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm Việc triển khai kết hợp này

sẽ làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý…tạo điều kiện cho công ty bảohiểm giảm phí, nâng cao khả năng cạnh tranh trên thị trường bảo hiểm

• Bảo hiểm con người phi nhân thọ được coi là loại hình bảo hiểm bổ sung hữuhiệu nhất cho BHXH, BHYT

Một số khái niệm cơ bản

Sự cần thiết của bảo hiểm con người

Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu Trong suốtcuộc đời mình con người luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và tài sản trước nhữngbất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản xuất kinh doanh Ngay từ thời

cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với bảo hiểm, chẳng hạn người Ba-bi-lon

đã đưa ra những quy tắc tổ chức phương tiện vận tải bằng xe kéo để phân chia các thiệthại do mất cắp và bị thương cho các thương gia cùng gánh chịu Hoặc vào thế kỷ thứ

V trước công nguyên Pê-ri-clex đã tổ chức Hội đoàn tương hỗ nhằm hoạt động trợ giúpcho các thành viên và gia đình của họ trong các trường hợp bị tử vong, ốm đau, bệnhtật hay hoả hoạn Cũng ngay từ thời Trung cổ đã xuất hiện những bản cam kết bảo đảm

an toàn cho các khoản tiền bỏ ra mua - bán tù binh, nô lệ của các ông chủ nếu khôngmay những người này bị chết cái chết khác với tự nhiên Những tù binh, nô lệ tuy là conngười nhưng được quy đổi thành một giá trị nhất định song đây được coi là hình thức

sơ khai nhất của bảo hiểm con người Như vậy, bảo hiểm con người đã được triển khaicách nay đã rất lâu, và xã hội càng phát triển thì loại hình bảo hiểm này càng đựơc triểnkhai một cách rộng rãi tương xứng với tầm quan trọng và sự đóng góp to lớn của nó đốivới xã hội

Với mục đích đảm bảo cho người dân, người lao động hạn chế được phần nào nhữngthiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật…BHXH, BHYT đều được thực hiện ở các nước

và được coi như là quyền của con người Tuy nhiên, đối tượng được bảo hiểm và phạm

vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp Con người còn quan tâm những vấn đề khácnảy sinh trong cuộc sống như:

Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con người phụ thuộcvào chính khả năng lao động của họ Nhưng thực tế là không phải lúc nào con ngườicũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sống bình thường Có rấtnhiều trường hợp gặp khó khăn như bất ngờ ốm đau, bị tai nạn, bệnh tật…làm mất hoặcgiảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác đặc biệt là rủi ro của người trụ cộttrong gia đình Khi rơi vào những trường hợp này, các nhu cầu cần thiết trong cuộc sốngkhông vì thế mà mất đi trái lại có cái còn tăng lên, thậm chí còn xuất hiện thêm một

số nhu cầu mới như chi phí khám chữa bệnh và điều trị khi ốm đau…Do đó, để tránhnhững khó khăn về tài chính, đảm bảo sự ổn định cho đời sống, đối với cá nhân và giađình, việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho con cái họchành là một biện pháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp

Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động sản xuất kinhdoanh không bị gián đoạn ảnh hưởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi nhuận, các chủ sử dụng

lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định bắt buộc của pháp luật, cònđóng cho người lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm con người như bảo hiểm tai nạncon người 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm sinh mạng…Hànhđộng này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và được thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt độngkinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong muốn Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịchhoặc bảo hiểm tai nạn hành khách, các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đưa đón khách trêncác tuyến đường theo một hành trình nhất định Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công

ty tham gia bảo hiểm con người cho cán bộ công nhân viên Tại PJICO, có thể kể đếnmột số công ty như là Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí nghiệp vận dụng toa

xe khách, các trường học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích cực tham gia bảohiểm cho học sinh, giáo viên như tiểu học Bạch Mai, trung học Trương Định, Hai BàTrưng…

Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đưa nền kinh tếtoàn cầu phát triển đến chóng mặt Thu nhập của đại bộ phận dân chúng được tăng lênđáng kể so với cách đây hai ba thập niên Thu nhập tăng giúp con người có điều kiệnchăm sóc cho bản thân và gia đình Nhu cầu cũng trở nên phong phú hơn trước, ngàycàng có nhiều người mong muốn được bảo đảm an toàn trong hiện tại và tương lai Bêncạnh BHXH, BHYT các dịch vụ bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại đã rađời là hết sức cần thiết Nó tuân theo đúng quy luật cung- cầu của thị trường, đáp ứngmọi nhu cầu của các tầng lớp dân cư trong xã hội

Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hưu đang là vấn đề được xã hội quantâm và coi trọng Một số người có thu nhập chủ yếu từ lương hưu, khi nghỉ làm thunhập bị hạn chế Một số người lại không có lương, phải sống nhờ vào con cái hay phảilao động vất vả để kiếm sống Không ai muốn sống một tuổi già đau yếu, bệnh tật, phụthuộc hay là gánh nặng của người thân Vì vậy việc tiết kiệm các khoản chi tiêu hiện tại,

bỏ ra những khoản tiền nhỏ để đảm bảo sự ổn định cho cuộc sống trong tương lai là điềucần thiết

Bảo hiểm con người là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ sung hữu hiệunhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xãhội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sự giảm sút hoặc mấtthu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của người tham gia bảo hiểm So với BHXH,các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong BHTM có đối tượng tham gia rộng hơn nhưngvẫn có thể thay thế BHXH trong những trường hợp, những khu vực của nền kinh tế -những nơi mà BHXH chưa được thực hiện hoặc có nhưng không bù đắp đủ cho phần thunhập bị giảm sút của người lao động Mặc dù những người lao động này được hưởng trợcấp của BHXH, nhưng đôi khi có những rủi ro, những nhu cầu nằm ngoài phạm vi củaBHXH, hoặc những khoản trợ cấp của bảo hiểm xã hội không đáp ứng được những nhucầu khắc phục thiệt hại Phần chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ được bù đắp bởi BHTM

Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong BHTM sẽ cóvai trò rất quan trọng giúp mọi người chống lại những bấp bênh của cuộc sống trong sự

đa dạng và phức tạp của rủi ro

Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ

Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ

Bảo hiểm con người phi nhân thọ được triển khai rất đa dạng và linh hoạt tuỳ theo tìnhhình cụ thể ở từng nước Và ngay cả trong một nước thì việc triển khai cũng có sự khácnhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về một số nội dung cơ bản như: phạm

vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảo hiểm…Điều này cũng khá dễ hiểu vì BHTM hoạtđộng kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận trong khuôn khổ pháp luật của mỗi nước Vì thếnội dung của phần này chỉ xin đề cập đến một số nghiệp vụ chủ yếu mang tính phổ biến

ở công ty PJICO như: bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫuthuật, bảo hiểm học sinh, bảo hiểm khách du lịch…

Bảo hiểm tai nạn con người 24/24

Khi người được bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm sẽ chi trảtiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã được đóng khi kí kết hợp đồng giữa haibên

- Đối tượng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dân Việt Nam từ 16đến 70 tuổi và người nước ngoài đang học tập và công tác, làm việc tại Việt Nam trong

độ tuổi trên, trừ những người đang bị bệnh thần kinh và đang bị tàn phế hoặc bị thươngtật vĩnh viễn từ 50% trở lên

- Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất ngờ ngoài ýmuốn từ bên ngoài tác động lên thân thể người được bảo hiểm và là nguyên nhân trựctiếp làm cho người được bảo hiểm bị chết hoặc bị thương tật Những hành vi cố ý gây

ra tai nạn, vi phạm pháp luật… không thuộc trách nhiệm bảo hiểm

- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy định Phíbảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm được trả bằng loại tiền ấy

Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm tương ứng với

số phí bảo hiểm áp dụng đối với một người trong năm như sau:

BẢNG : Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24

Số tiền bảo hiểm 1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu

Tỷ lệ phí 0,28% 0,42% 0,56% 0,75%

(Nguồn: PJICO)

- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra người được bảo hiểm hoặcngười thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên quan theo quy định.Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ được thực hiện trong vòng 21 ngày

kể từ ngày có hồ sơ trên

Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhưng có phạm vi rộng hơn, mang đến lợi ích

to lớn cho con người Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnh tật phải điều trị và phẫuthuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữa bệnh, điều trị và phẫu thuật có

xu hướng ngày càng tăng do kỹ thuật và các phương tiện hội chẩn của ngành y tế ngàycàng tinh xảo và hiện đại, các loại thuốc đặc trị và biệt dược có giá “cắt cổ”, bảo hiểmtrợ cấp nằm viện và phẫu thuật sẽ bảo hiểm cho một phần các chi phí trên

- Người tham gia bảo hiểm: những người từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi và nhữngngười trên 65 tuổi đã được bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất là từ năm 60tuổi, trừ những người bị bệnh thần kinh, ung thư, bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn

từ 80% trở lên, những người đang điều trị bệnh tật, thương tật

- Phạm vi bảo hiểm: Khi người được bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau, bệnh tật,thương tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phải phẫu thuật, hoặc là

bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật PJICO không chịu trách nhiệm trong cáctrường hợp điều dưỡng, an dưỡng các bệnh bẩm sinh hoặc những chỉ định phẫu thuật có

từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm, những rủi ro do cố ý, do say rượu, sử dụng ma tuý…

- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiều mức khác nhaugiúp người tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng tài chính của mình Phíbảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính, số tiền bảo hiểm,tình trạng sức khoẻ…

- Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thường Số tiền chi trảđược xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớn các công ty bảo hiểmđều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức Có nghĩa là họ đưa ra các tỷ lệ định mức chomỗi ngày điều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, tỷ lệ định mức về số ngàyđược trợ cấp Tất cả các định mức này được ghi trong hợp đồng bảo hiểm Khi ngườitham gia bảo hiểm có đầy đủ các giấy tờ như giấy chứng nhận bảo hiểm, giấy ra viện,các hoá đơn, chứng từ điều trị hợp lệ… sẽ được thanh toán tiên bảo hiểm đúng theo quyđịnh

Bảo hiểm sinh mạng cá nhân

- Đối tượng bảo hiểm: bao gồm công dân Việt Nam từ 16-70 tuổi, những người trên 70tuổi đã được bảo hiểm theo quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm 69 tuổi Những người

bị bệnh thần kinh, tàn phế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên, hoặc đang trongthời gian điều trị bệnh tật, tai nạn không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm

- Phạm vi bảo hiểm: bảo hiểm trong trường hợp chết đối với người được bảo hiểm trongphạm vi lãnh thổ Việt Nam Những trường hợp chết do người được bảo hiểm vi phạmpháp luật, hành động do người thừa kế hợp pháp của người được bảo hiểm hoặc ngườithừa kế…không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm

- Phí bảo hiểm được quy định trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận bảo hiểmcăn cứ vào “biểu phí và số tiền bảo hiểm” do Bộ Tài Chính ban hành (Xem phụ lục 1)

- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, người thừa kế hợp pháp phải gửicác chứng từ sau đây cho PJICO trong vòng 06 tháng kể từ ngày xảy ra sự kiện bảohiểm:

+ Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm

+ Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách người tham gia bảo hiểm+ Giấy chứng tử

+ Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp

Nếu quá thời hạn 06 tháng mà chưa đủ hồ sơ thì sẽ không thuộc trách nhiệm bồi thườngcủa công ty bảo hiểm PJICO có trách nhiệm thanh toán số tiền bảo hiểm trong vòng

21 ngày cho người thừa kế hợp pháp kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Trường hợpngười được bảo hiểm không có người thừa kế hợp pháp, PJICO sẽ thanh toán mọi chiphí cho cơ quan, chính quyền địa phương hoặc người đã đứng ra tổ chức điều trị, maitáng nhưng không vượt quá số tiền bảo hiểm

Bảo hiểm kết hợp con người

Nghiệp vụ này được xây dựng trên cơ sở các quy tắc bảo hiểm có liên quan đã được BộTài Chính ban hành là quy tắc bảo hiểm tai nạn con người 24/24 , quy tắc bảo hiểm sinhmạng cá nhân, quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật…

- Đối tượng tham gia bảo hiểm: Mọi công dân Viêt Nam từ 12 tháng tuổi đến 65 tuổi trừnhững người bị thương tật vĩnh viễn 50% trở lên, những người bị bệnh nan y…

- Phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm cho các rủi ro kết hợp đối với sức khoẻ, tính mạng conngười (kết hợp ABC, AB, AC, BC) trong đó:

Điều kiện bảo hiểm A: Sinh mạng

Điều kiện bảo hiểm B: Tai nạn

Điều kiện bảo hiểm C: Trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Phí bảo hiểm được thu theo quy định của Bộ TàiChính và số tiền bảo hiểm tuỳ thuộc vào sự thoả thuận hai bên tham gia hợp đồng

- Ta có biểu tỉ lệ của phí bảo hiểm như sau:

BẢNG : Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con người

Bảo hiểm tai nạn hành khách

Những năm gần đây, khi nền kinh tế phát triển, cơ sở hạ tầng giao thông được mở rộng,nâng cấp, hoàn thiện, nhu cầu đi du lịch của các tầng lớp dân cư trong xă hội ngày càngtăng Song số vụ tai nạn giao thông cũng leo thang đến chóng mặt, mỗi năm có đến21.000 người chết do tai nạn giao thông đường bộ (theo báo Tiền Phong số 70/2004).Theo số liệu thống kê thế giới, hàng năm có hơn 70% lượng hành khách tham gia giaothông là những nhân vật có vị trí chủ chốt trong gia đình, cơ quan và xí nghiệp Bảohiểm hành khách ra đời và được triển khai dưới hình thức bắt buộc, nhằm bảo vệ chotính mạng và tình trạng sức khoẻ của tất cả hành khách đi trên phương tiện giao thôngkinh doanh chuyên trở hành khách, không phân biệt lứa tuổi, nghề nghiệp, chỉ cần họ có

vé hoặc được miễn, giảm vé theo quy định

Nghiệp vụ này chỉ có thời hạn hiệu lực bảo hiểm trong khoảng thời gian từ khi bắt đầucho đến lúc kết thúc hành trình du lịch và phí bảo hiểm được tính luôn vào giá vé Nóphụ thuộc vào số tiền bảo hiểm, loại phương tiện vận chuyển, đặc điểm và độ dài tuyếnđường chuyên trở.

Bảo hiểm học sinh

Nghiệp vụ bảo hiểm này là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp tai nạn với trợ cấp nằm viện vàphẫu thuật, do đối tượng tham gia bảo hiểm lớn nên phí bảo hiểm đã được giảm đi đángkể

Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiền nhất định đểnhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lại trường lớp khi khôngmay các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặt chẽ giữa nhà trường và giađình học sinh…nghiệp vụ bảo hiểm học sinh đã được triển khai rộng khắp nước ta và đã

tỏ rõ được tác dụng to lớn của nó

• Người được bảo hiểm: là tất cả mọi học sinh từ nhà trẻ mẫu giáo đến các sinhviên đại học Những học sinh ở tuổi thành niên, bản thân các em đã là nhữngngười tham gia bảo hiểm Còn đối với học sinh vị thành niên, người tham gia

có thể là bố mẹ, anh chị hoặc người đỡ đầu Người tham gia bảo hiểm ở đâykhông bị hạn chế bởi tuổi tác, mức độ thân thích hay mức độ tàn tật

• Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trường hợp, bị tai nạn, thương tật, ốm đau,bệnh tật phải nằm viện điều trị và phẫu thuật Tuy nhiên, những trường hợp họcsinh đến tuổi thành niên chết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố ý vi phạmpháp luật hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinh…không thuộc phạm vi bảohiểm

• Số tiền bảo hiểm: được ấn định thành nhiều mức cho người tham gia bảo hiểm

dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính của từng người theo quy địnhcủa Bộ Tài Chính

• Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống như bảo hiểm tainạn con người và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây là nghiệp vụbảo hiểm kết hợp của hai loại trên