Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh do trực khuẩn Gram âm gây nhiễm trùng hô hấp được phân lập tại Bệnh viện Nhân dân 115

Các nhóm kháng sinh th ng dùng hi n nay trên lâm sàng .... 26 4.2 Aminoglycosides Streptomycine, Gentamycine, Amikacine, Kanamycine .... 27 4.5 Nhóm Quinolones Ofloxaxin, Norfloxacin, Ci

SINH DO TR C KHU N GRAM ÂM GÂY

T I B NH VI N NHÂN DÂN 115

( T THỄNGă11/2013ă N THÁNG 05/2014) CHUYÊN NGÀNH: VI SINH ậ SINH H C PHÂN T

GVHD : BS CKI Nguy năPh ngăDung

SVTH : Tr n Th M Nhung MSSV : 1053010549

KHÓA : 2010- 2014

TP.H CHÍ MINH THÁNG 06 N M 2014

SVTH: Tr n Th M Nhung

L IăCỄMă N

L i cám n đ u tiên em xin g i đ n ba m em đư t o đi u ki n cho em n h c đ n ngày hôm nay Gia đình luôn là ngu n đ ng viên khuy n khích,c v em h c t p, giúp

em v t qua m i khó kh n trong su t th i gian h c t p và cho đ n khi ra tr ng

Em xin chân thành cám n gi ng viên h ng d n c a em là Bác s chuyên khoa I

tr ng đ n v vi sinh Nguy n Ph ng Dung đư t n tình ch d y và giúp đ em v t qua khó kh n trong nh ng b c đ u th c báo cáo th c t p t t nghi p này

Em r t c m n tr ng i h c M TP.HCM, khoa Công ngh sinh h c đư t o đi u

ki n thu n l i cho em có đ c n i th c t p t t đ em hoàn thành t t bài báo cáo này

Em th t s r t cám n các th y cô c a khoa Công ngh sinh hoc tr ng i h c

M TP.HCM đư cho em nh ng ki n th c r t hay, r t b ích, giúp em không c m th y b

ng trong nh ng ngày đ u th c t p.Em r t c m n th y cô đư r t t n tình h ng d n và giúp đ em r t nhi u trong quá trình h c t p t i tr ng i h c M TP.HCM

Em c ng xin g i l i cám n đ n Ban Giám c B nh Vi n Nhân Dân 115 đư nh n

em vào th c t p

Xin g i l i c m n c a em đ n ch Dung, ch Qu nh, ch Ph ng, ch Th y, ch

Tâm, ch Ph i và anh C ng cùng t t c các cô chú anh ch k thu t viên t i khoa xét

nghi m B nh Vi n Nhân Dân 115 đư t n tình h ng d n và giúp đ em trong su t th i

gian th c t p

Cu i cùng là xin g i l i cám n đ n các b n đư luôn luôn bên tôi, ng h và giúp

đ tôi r t nhi u đ tôi có th hoàn thành t t bài báo cáo này

SVTH: Tr n Th M Nhung

DANH M C CÁC B NG

B ng II.1 Tiêu chu n đánh giá vi th c a m t m u đàm 34

B ng II.2 Thang đi m Barlett đ đánh giá m u đàm 34

B ng II.3 Các vi khu n có th có trong m u đàm khi kh o sát vi th 34

B ng II.4 Màu c a b test sinh hóa Api 10S 41

B ng III.1 T l v gi i tính c a b nh nhân có m u c y đàm 51

B ng III.2 T l v đ tu i b nh nhân 52

B ng III.3 T l vi sinh sau khi c y đàm 52

B ng III.4 T l các vi khu n gây nhi m trùng hô h p phân l p đ c t i B nh Vi n Nhân Dân 115 53

B ng III.5 T l các vi khu n gây nhi m trùng đ ng hô h p đ c x p theo nhóm 55

B ng III.6 T l nhi m tr c khu n Gram âm theo gi i tính 56

B ng III.7 T l nhi m tr c khu n Gram âm theo đ tu i 57

B ng III.8 T l nhi m trùng hô h p do tr c khu n Gram âm theo khoa 58

B ng III.9 K t qu kh o sát tình hình đ kháng kháng sinh chung c a tr c khu n Gram âm B nh Vi n Nhân Dân 115 59

B ng III.10 K t qu đ kháng kháng sinh c a 195 ch ng Acinetobacter baumannii,124 ch ng Pseudomonas aeruginosa, 105 ch ng Escherichia coli và 137ch ng tr c khu n Gram âm khác 61

B ng III.11 K t qu kh o sát kh n ng sinh men beta- lactamase ph r ng (ESBL) c a tr c khu n Gram âm đ c kh o sát B nh Vi n Nhân Dân 115 62

SVTH: Tr n Th M Nhung

DANH M C HÌNH NH

Hình I.1 H hô h p ng i 5

Hình I.2 C u t o m i ng i 6

Hình I.3 C u t o h u ng i 6

Hình I.4 Thanh qu n ng i 7

Hình I.5 Khí qu n c a ng i 8

Hình I.6 Ph qu n c a ng i 9

Hình I.7 Hình thái c u t o ngoài c a ph i 10

Hình I.8 Khu n l c Acinetobacter baumanii trên môi tr ng BA và MC 16

Hình I.9 Pseudomonas aeruginosa 18

Hình I.10 Escherichia coli 20

Hình II.1 L l y m u vô trùng 32

Hình II.2 Serynge hút đàm 33

Hình II.3 B l y đàm qua m i 33

Hình II.4 Ph ng pháp c y 3 chi u 38

Hình II.5 Màu s c ph n ng âm tính và d ng tính c a Api 10S 42

Hình II.6 K t qu đ nh danh b ng h th ng Apiwep c a Pseudomonas aeruginosa 43

Hình II.7 K t qu đ nh danh b ng h th ng Apiwep c a Acinetobacter baumannii 43

Hình II.8 Các đ a kháng sinh dùng làm kháng sinh đ 47

Hình II.9 K t qu sau khi đ t kháng sinh đ 47

SVTH: Tr n Th M Nhung

S đ II.1 Quy trình c y đàm 35

Bi u đ III.1 T l v gi i tính b nh nhân có m u c y đàm 51

Bi u đ III.2 T l v đ tu i b nh nhân 52

Bi u đ III.3 T l vi sinh sau khi c y đàm 53

Bi u đ III.4 T l các vi khu n gây nhi m trùng hô h p phân l p đ c t i B nh Vi n Nhân Dân 115 54

Bi u đ III.5 T l các vi khu n gây nhi m trùng đ ng hô h p đ c x p theo nhóm 56

Bi u đ III.6 T l nhi m tr c khu n Gram âm theo gi i tính 57

Bi u đ III.7 T l nhi m tr c khu n Gram âm theo đ tu i 57

Bi u đ III.8 T l nhi m trùng hô h p do tr c khu n Gram âm theo khoa 58

Bi u đ III.9 K t qu kh o sát tình hình đ kháng kháng sinh chung c a tr c khu n Gram âm B nh Vi n Nhân Dân 115 60

Bi u đ III.10 K t qu đ kháng kháng sinh c a 195 ch ng Acinetobacter baumannii,124 ch ng Pseudomonas aeruginosa, 105 ch ng Escherichia coli và 137 tr c khu n Gram âm khác 61

Bi u đ III.11 K t qu kh o sát kh n ng sinh men beta- lactamase ph r ng (ESBLs) c a tr c khu n Gram âm đ c kh o sát B nh Vi n Nhân Dân 115 63

SVTH: Tr n Th M Nhung

DANH M C T VI T T T

CFU: Colony Forming Unit ( đ n v t o khúm đ i v i vi khu n s ng)

NCCLS: Nationnal Committee for Clinical Laboratory Standards ( y Ban Qu c Gia v tiêu chu n c a các phòng thí nghi m t i M )

SMART: Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends ( Nghiên c u

giám sát khuynh h ng đ kháng kháng sinh)

R: Resistant ( đ kháng)

S: Susceptible (nh y c m)

I: Intermediate ( trung gian)

N: S l ng

ESBLs: Extended Spectrum Beta – Lactamase

MC: Môi tr ng Mac Conkey Agar

BA: Môi tr ng Blood Agar

MHA: Môi tr ng Mueller Hinton Agar

EPEC: Enteropathogenic E coli (E coli gây b nh lý ru t)

ETEC: Enterotoxicgenic E coli ( E coli ti t đ c t )

EIEC: Enteroinvasive E coli (E coli xâm l n niêm m c ru t)

EAEC: Enteroaggregative E coli (E.coli k t dính niêm m c ru t)

EHEC: Enterohaemorrhagic E coli (E coli gây xu t huy t niêm m c ru t)

MR: Methyl Red

VP: Voges Proskauer

EMB: Eosine methyl blue

SS: Samonella Shigela Agar

HUS: Hemolytic Uremie Syndrome

SVTH: Tr n Th M Nhung

M C L C

T V Nă 1

CH NG I: T NG QUAN 4

I H HÔ H P 5

1 Khoang m i 5

2 H u 6

3 Thanh qu n 7

4 Khí qu n 8

5 Ph qu n 9

6 Ph i 9

II NHI M TRÙNG HÔ H P 10

1 nh ngh a nhi m trùng hô h p 10

2 Nguyên nhân và các y u t thu n l i gây b nh 10

3 D u hi u nh n bi t nhi m trùng hô h p 11

4 Tác h i và bi n ch ng c a b nh nhi m trùng hô h p 11

5 Cách x trí các tr ng h p nhi m trùng hô h p (c p) 11

6 Cách phòng ng a 12

III CÁC B NH NHI M TRÙNG HÔ H P TH NG G P 12

1 Nhi m trùng hô h p trên 12

1.1 Viêm h u h ng 12

1.2 Viêm xoang 12

2 Nhi m trùng hô h p d i 12

2.1 Viêm ph qu n c p 12

2.2 Viêm ph i 12

SVTH: Tr n Th M Nhung

IV TÌNH HÌNH NHI M TRÙNG HÔ H P HI N NAY VÀ S

KHÁNG SINH 13

V CÁC VI KHU N GÂY NHI M TRÙNG HÔ H P CÓ TH TÌM TH Y TRONG B NH PH M ẨM 14

VI S ă L C V TR C KHU N GRAM ÂM GÂY NHI M TRÙNG NG HÔ H P 15

1 Acinetobacter baumannii 15

1.1 Tính ch t vi sinh 15

1.2 N i c trú và tính gây b nh 16

1.3 Tính ch t sinh hóa 17

2 Pseudomonas aeruginosa 17

2.1 Tính ch t vi sinh 17

2.2 N i c trú và tính gây b nh 18

2.3 Tính ch t sinh hóa 19

2.4 Kháng nguyên 19

3 Escherichia coli ( E.coli) 20

3.1 Tính ch t vi sinh 20

3.2 N i c trú và tính gây b nh 21

3.3 Tính ch t sinh hoá 22

3.4 Kháng nguyên và đ c t 22

4 D ch t h c 23

5 Bi n pháp phòng ng a 23

VII KH N NGă SINHă MENă BETA- LACTAMASE PH R NG C A CÁC TR C KHU N GRAM ÂM GÂY NHI M TRÙNG HÔ H P (ESBL - ExpandedăSpectrumă lactamase) 23

1 nh ngh a ESBLs 23

SVTH: Tr n Th M Nhung

2 Tình hình đ kháng kháng sinh do tr c khu n gram âm ti t ESBLs

24

2.1 Trên th gi i 24

2.2 T i Vi t Nam 25

VIII S ăL C V KHÁNG SINH 25

1 Khái ni m 25

2 Phân lo i 25

3 Các h kháng sinh 26

4 Các nhóm kháng sinh th ng dùng hi n nay trên lâm sàng 26

4.1 Nhóm ß –lactamase 26

4.2 Aminoglycosides (Streptomycine, Gentamycine, Amikacine, Kanamycine) 27

4.3 Macrolides (Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin, Spiramycin …) 27

4.4 Nhóm glycopeptides 27

4.5 Nhóm Quinolones (Ofloxaxin, Norfloxacin, Ciprofloxacin và Pefloxacin) 27

4.6 Nhóm Phenicol (Chloramphenicol, Thiamphenicol) 27

4.7 Nhóm Cyclins (Tetracycline, Doxycyline, Metacycline) 27

4.8 Nhóm Nitromidazol (Metronidazole, Tinidazole, Secnidazole…) 27

5 C ch tác đ ng c a kháng sinh 27

6 S kháng thu c 28

6.1 C ch đ kháng 28

6.2 Ngu n g c c a vi c kháng thu c 28

6.3 S kháng chéo 29

6.4 Gi i h n kháng thu c 29

7 Bi n pháp ng n ng a hi n t ng kháng thu c 29

8 Tính ch t d c lý c a kháng sinh 29

8.1 S h p th ng tiêu hóa 29

8.2 S khu ch tán vào các mô và t bào 30

SVTH: Tr n Th M Nhung

CH NG II: V T LI UăPH NGăPHỄP 31

I V T LI U 32

1 M u nghiên c u 32

2 X lý m u 32

2.1 Th i đi m l y m u 32

2.2 Cách l y m u 32

3 ánh giá m u có giá tr đ kh o sát vi khu n h c 33

3.1 Kh o sát đ i th m u đàm 33

3.2 Kh o sát vi th 33

II THI T B - D NG C - HÓA CH TăMỌIăTR NG 36

1 Thi t b d ng c 36

2 Hóa ch t môi tr ng 36

III PH NGăPHỄPăTHệăNGHI M 37

1 Ph ng pháp nhu m Gram 37

2 Ph ng pháp nuôi c y phân l p trên h p đ a Petri ( ph ng pháp c y 3 chi u) 38

3 nh danh 39

3.1 Nguyên t c 39

3.2 Cách th c ti n hành 42

4 Kháng Sinh Theo Ph ng Pháp Kirby- Bauer 43

4.1 Nguyên t c 43

4.2 V t li u- Ph ng pháp 44

4.3 Môi tr ng 44

4.4 Chu n b m m c y 44

4.5 Các b c ti n hành 45

SVTH: Tr n Th M Nhung

4.6 c và bi n lu n k t qu 45

5 Ph ng pháp phát hi n ESBLs 47

5.1 Phát hi n trên đ a Nitrocefin 47

5.2 Ph ng pháp đ a đôi và đ a k t h p 48

5.3 Các b c ti n hành phát hi n ESBLs 48

CH NG III: K T QU VÀ TH O LU N 50

I K T QU 51

1 c đi m m u 51

2 K t qu kh o sát vi sinh ban đ u 52

3 Kh o sát tình hình nhi m khu n đ ng hô h p 53

4 K t qu kh o sát tr c khu n Gram âm gây nhi m khu n đ ng hô h p 56

II TH O LU N 63

1 Th o lu n v đ c đi m m u 63

2 Th o lu n v kh o sát vi sinh ban đ u 63

3 Th o lu n v k t qu kh o sát tr c khu n Gram âm gây nhi m trùng hô h p phân l p t i B nh Vi n Nhân Dân 115 64

4 Th o lu n v k t qu đ kháng kháng sinh c a tr c khu n Gram âm

B nh Vi n Nhân Dân 115 65

CH NG IV: K T LU NăVẨă NGH 68

I K T LU N 69

II NGH 70

TÀI LI U THAM KH O 72

PH L C 74

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 1

Vi t Nam là m t n c nhi t đ i gió mùa, vì v y b nh nhi m khu n luôn chi m v trí hàng đ u trong mô hình b nh t t Khác v i nh ng n m 1990, hi n nay nhi m khu n do các vi khu n Gram âm đang chi m u th so v i các vi khu n Gram d ng Nhi u nghiên

c u cho th y đa s c n nguyên nhi m khu n huy t, nhi m khu n hô h p, s c nhi m khu n, th m chí b nh nhân b t vong đ c xác đ nh kho ng 70% là nhi m trùng do vi khu n Gram âm Các vi khu n Gram âm gây b nh th ng g p t i các b nh vi n là

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannnii

V i đ c thù ki u khí h u nhi t đ i gió mùa , nh t là nh ng th i đi m giao mùa khi

nhi t đ ngày và đêm có biên đ dao đ ng l n, đây là c h i cho các b nh lý hô h p phát

tri n Cùng v i đi u ki n môi tr ng không khí ô nhi m, nhi u khói b i nên các b nh lý

th ng g p nh t v n là các b nh viêm đ ng hô h p C n nguyên gây ra các b nh lý này

có th là do virus ho c vi khu n, và b nh hô h p th ng g p nh t là nhi m khu n đ ng

hô h p do tr c khu n Gram âm mà đi n hình nh t là các tr c khu n kháng đa kháng sinh

Nhi m khu n do tr c trùng Gram âm kháng thu c, th ng do Acinetobacter

baumannii là m t trong nh ng nguyên nhân hàng đ u gây t vong do nhi m trùng trên

toàn th gi i c ng nh t i Vi t Nam

T l tr c trùng Gram âm gây nhi m trùng b nh vi n đư t ng lên đ u đ n trong

nh ng n m g n đây trên th gi i, đ c xem là vi khu n hàng đ u gây viêm ph i b nh

vi n t i nh ng b nh vi n l n trong n c K t h p v i t l nhi m khu n t ng, m t t l

t ng lên c a ch ng không nh y c m kháng sinh, c th là kháng sinh th h m i nh

Carbapenems thì đ c bi t đáng lo ng i

N u tr c đây các nhi m khu n do các tr c trùng Gram âm mà c th là

Escherichia coli, Klebsiella pneumonia và Enterobacter có th đ c đi u tr b ng kháng

sinh h Cephalosporine thì hi n nay tình hình không còn d dàng nh v y n a vì các vi

khu n này đư s h u m t th v khí r t đáng s , đó là kh n ng ti t men beta – lactamase

ph r ng (ESBLs - Expanded Spectrum lactamase) giúp vi khu n kháng đ c t t c các

kháng sinh Cephalosporine các th h t 1 đ n 4 và h u h t các lo i kháng sinh beta –

lactam khác ngo i tr Carbapenems và Cephamycin

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 2

V n đ kháng kháng sinh đang mang tính toàn c u và đ c bi t các n c đang

phát tri n v i gánh n ng c a các b nh nhi m khu n và nh ng chi phí b t bu c cho vi c thay th các kháng sinh c b ng các kháng sinh m i Các kháng sinh th h m i đ t ti n,

th m chí c m t s thu c nhóm "l a ch n cu i cùng" c ng đang m t d n hi u l c

Chính nh ng tác h i do tr c khu n Gram âm mà đi n hình nh t là tr c khu n đa

kháng thu c nh Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coil

gây ra, nh h ng đ n s c kh e c ng đ ng nghiêm tr ng nh th nào, đ c bi t là s đ

kháng kháng sinh c a nó nên chúng tôi mu n đào sâu tìm hi u v tr c khu n Gram âm và

tình tr ng kháng kháng sinh hi n nay c a chúng ra sao? c s cho phép c a Khoa Công ngh sinh h c tr ng i h c M TP.HCM cùng v i s h ng d n c a Bác s

Nguy n Ph ng Dung – Tr ng đ n v Vi Sinh – Khoa xét nghi m B nh Vi n Nhân Dân

115 và s giúp đ t n tình c a các cô chú, anh ch k thu t viên Khoa Xét Nghi m B nh

Vi n Nhân Dân 115, tôi đư ti n hành th c hi n đ tài: “ Kh o sát tình hình đ kháng

kháng sinh do tr c khu n Gram âm gây nhi m trùng hô h p đ c phân l p t i B nh Vi n

Nhân Dân 115 (t tháng 11/ 2013 đ n tháng 05/ 2014)”

Ý ngh a c a đ tài v m t khoa h c:

tài nh m cung c p cho bác s lâm sàng m t s thông tin v tr c khu n Gram

âm gây nhi m trùng hô h p phân l p đ c t m u đàm và k t qu kháng sinh đ , tình hình đ kháng kháng sinh c a các tr c khu n này Vì tính ch t gây b nh nguy hi m cho con ng i mà ta c n nghiên c u đ tìm ra cách đi u tr t t nh t, gi m kh n ng đ kháng

kháng sinh hi u qu nh t

Là tài li u tham kh o cho các nghiên c u v vi sinh v t gây nhi m khu n đ ng

hô h p và cho các ch ng trình ch m sóc, b o v s c kh e cho c ng đ ng

M c tiêu nghiên c u

M c tiêu t ng quát: Kh o sát tình hình đ kháng kháng sinh do tr c khu n Gram

âm gây nhi m trùng hô h p đ c phân l p t i B nh Vi n Nhân Dân 115 th i gian t

01/11/2013 đ n 01/05/2014

M c tiêu chuyên bi t:

- Kh o sát t l tr c khu n Gram âm gây nhi m trùng hô h p phân l p đ c

t m u đàm t i Khoa Xét Nghi m B nh Vi n Nhân Dân 115 t 01/11/2013 đ n

01/05/2014

- Bi t đ c quy trình t lúc nh n m u, x lý và b o qu n m u cho đ n khi tr

l i k t qu xét nghi m cho bác s lâm sàng

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 3

- Kh o sát t l đ kháng kháng sinh c a tr c khu n Gram âm gây nhi m

khu n hô h p phân l p đ c t m u đàm t i Khoa Xét Nghi m B nh Vi n Nhân

Dân 115 th i gian t 01/11/2013 đ n 01/05/2014

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 4

thành Thành c a xoang m i có niêm m c ch a r t nhi u mao m ch, lông và tuy n nh y làm cho không khí đi qua xoang m i đ c s i m, làm m và l c s ch tr c khi vào sâu

h n

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 6

Hình I.2 C u t o m i ng i ( Tr n Tu n Anh, 2013)

2 H u.[1]

H u là m t ng c - s i đ c ph b i niêm m c, dài ch ng 12 – 14 cm, đi t n n

s t i đ u trên c a th c qu n ngang m c đ t s ng c VI H u n m tr c c t s ng c ,

nó m thông ph n tr c vào m i, mi ng và thanh qu n và đ c chia thành 3 ph n

ng v i các này: ph n m i, ph n mi ng và ph n thanh qu n

Hình I.3 C u t o h u ng i ( Tr n Tu n Anh, 2013)

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 7

3 Thanh qu n.[1]

Thanh qu n g m có các s n liên k t v i nhau b i các dây ch ng và các c :

- S n nh n: N m d i s n giáp, vòng nh n n m ngang, m t nh n quay ra sau làm thành vòng đáy c a thanh qu n

- S n giáp: Trông gi ng nh quy n sách m mà gáy quay v phía tr c, 2

t m s n hình t giác này làm thành m t góc 1200

- S n ph u: Có 2 chi c gi ng nh hình tháp mà đáy t lên s n nh n, phía

tr c s n ph u có m m thanh âm đ c ng dây âm thanh, chính gi a có m t khe

thanh mô Khi nói, khe này co h p l i vì c ng các dây âm thanh Khi hô h p khe

này l i r ng ra

- S n thanh thi t: àn h i đ c, m m, n m ngay sau cu ng l i S n thanh

thi t có tác d ng đ y mi ng và thanh qu n khi nu t th c n Thanh qu n còn có các

c và dây ch ng liên k t các s n v i nhau và liên k t thanh qu n v i các b ph n

xung quanh L p niêm m c c a thanh qu n r t nh y c m, d gây ph n x ho đ b n

v t l ra ngoài

Hình I.4 Thanh qu n ng i ( Tr n Tu n Anh, 2013)

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 9

5 Ph qu n.[1]

G m có 2 nhánh ph qu n n i ti p v i khí qu n Ph qu n ph i ng n và đi ngang,

ph qu n trái dài h n và đi chúc xu ng n núm ph i các ph qu n chia thành nhi u

nhánh t o thành các ti u ph qu n, sau đó l i chia nh h n thành các ng d n ph nang,

Ph i là c quan chính c a h hô h p, n i trao đ i khí gi a môi tr ng ngoài và c

th Ph i n m trong l ng ng c,là m t t ng r ng có tr ng l ng trung bình kho ng 300 –

475g, chi m 1 / 100 tr ng l ng c th , g m có 2 lá ph i, ph i bên ph i có 3 thùy, ph i

bên trái có 2 thùy Các thùy ph i đ c bao b c b i m t l p màng s , l p màng này g m

có 2 lá m ng: lá thành dính sát l ng ng c, lá t ng dính vào m t ph i, gi a lá t ng và lá thành là m t khoang kín có ch a m t ít ch t d ch giúp c đ ng hô h p c a ph i đ c d

dàng Ph i có dung tích t 2,5 đ n 4,5 lít khí

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 10

n v c a ph i là ph nang, b m t hô h p c a ph i lên đ n 150m2

Ph nang có đ ng kính 0,1 – 0,2 mm, ph nang là m t túi khí, ch a khí, c u t o

b i m t l p t bào th ng bì d p có các mao m ch xen k , dày đ c ngoài có kho ng

300 tri u ph nang

Hình I.7 Hình thái c u t o ngoài c a ph i ( Tr n Tu n Anh, 2013)

1 nhăngh aănhi m trùng hô h p.[4,15,17]

Nhi m trùng hô h p là tình tr ng m t ho c m t s b ph n thu c b máy hô

h p b viêm nhi m do vi khu n ho c siêu vi gây ra.[17]

V ph ng di n lâm sàng, nhi m trùng hô h p g m hai lo i:

- Nhi m trùng hô h p trên là tình tr ng nhi m trùng c p tính đ ng hô h p

trên do nh h ng c a các vi sinh v t gây b nh B nh th ng x y ra vào th i đi m

giao mùa (kho ng tháng 9 đ n tháng 3), lúc tr i tr l nh, đ m trong không khí

gi m th p

- Viêm nhi m hô h p d i th ng do vi khu n, nh ng c ng không ít tr ng

h p do siêu vi

Nguyên nhân gây viêm nhi m đ ng hô h p th ng do siêu vi ho c vi

khu n

Viêm nhi m đ ng hô h p trên th ng do siêu vi nh ng c ng có th do vi

khu n

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 11

Viêm nhi m hô h p d i th ng do vi khu n, nh ng c ng không ít tr ng h p do

siêu vi

Các b nh nhi m khu n th ng phát tri n m nh n u g p nh ng y u t thu n l i: đó

là môi tr ng thi u v sinh, s thay đ i th i ti t và tu i tác (tr em, ng i cao tu i d b )

- Nhi m khu n huy t

Các bi n ch ng trên đ u nguy hi m và r t d d n t i t vong Do đó, vi c đi u

tr c n đ c ti n hành s m

N u b nh nhân không th nhanh và khó th , có th đi u tr t i nhà b ng

cách cho u ng các lo i n c làm d u c h ng ví d nh n c chanh hòa v i m t

1.1 Viêm h u h ng

Nguyên nhân: th ng do t c u hay liên c u hay d ng

Tri u ch ng: ho, đàm, đau h ng, n i h ch c

Bi n ch ng: s t th p, th p kh p hay th p tim, viêm c u th n c p

X lý: kháng sinh u ng 10 ngày ( Erythromycine, Amoxicilline)

1.2.1 Viêm xoang

Nguyên nhân: t c ngh n trong xoang, nhi m trùng vi khu n hay n m, phù n niêm

m c xoang

Tri u ch ng: ho, s m i, đau vùng xoang, nh c đ u

Bi n ch ng: nhi m trùng lan r ng, viêm c u th n

X lý: kháng sinh u ng 10 ngày (cephalosporin th h th 2, Amoxicillin/

clavulanate : augmentin, nhóm macrolide : roxithromycine) trong giai đo n c p, đôi khi c n ph u thu t n i soi trong giai đo n m n tính

Ngoài ra, nhi m trùng hô h p trên còn có các b nh nh : Viêm m i, viêm amidan,

viêm tai gi a,…vv

2.1 Viêm ph qu n c p

Nguyên nhân: nhi m virus :influenza, nhi m vi khu n : ho gà

Tri u ch ng: ho, kh c đàm,s t, khó th , xung huy t 2 ph tr ng hay thâm nhi m

trên film X quang ng c th ng, test huy t thanh ch n đoán virus

Bi n ch ng: nhi m trùng lan r ng, viêm ph i và suy hô h p

X lý: tr ho (dextromethorphan), long đàm, h s t, kháng sinh u ng hay tiêm 14

ngày (nhóm Macrolide : Erythromycine)

2.2 Viêm ph i

Nguyên nhân: nhi m virus influenza, nhi m vi khu n (hít t c ng đ ng, t b nh

vi n, t h th ng không khí): Vi khu n lao

Tri u ch ng: ho, kh c đàm, s t, khó th , đau ng c, thâm nhi m trên film X quang

ng c th ng, test huy t thanh ch n đoán virus

Bi n ch ng: nhi m trùng máu, suy hô h p

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 13

X lý: h s t, gi m đau, tr ho, long đàm, kháng sinh u ng hay tiêm 14 ngày

Ngoài ra, nhi m trùng hô h p d i còn có các b nh : Viêm thanh qu n, viêm khí

qu n,…vv

IV.TÌNH HÌNH NHI M TRÙNG HÔ H P HI N NAY VÀ S

Theo T ch c Y t Th gi i (WHO), viêm đ ng hô h p là c n b nh có chi u

h ng gia t ng trong nh ng n m g n đây và tình tr ng b nh ngày càng có chuy n bi n

ph c t p mà nguyên nhân chính là do s kháng kháng sinh c a các tác nhân gây b nh

Ph n l n b nh nhân đ n khám t i các phòng khám chuyên khoa hô h p là do nhi m

khu n đ ng hô h p d i

Nhi m khu n đ ng hô h p d i - mà tr c đây c ng đ ng hay g i chung là viêm

ph i - là c n b nh th ng g p, không ch Vi t Nam mà c th gi i Các b nh nhi m

khu n đ ng hô h p d i th ng g p bao g m: Viêm ph qu n c p, viêm ph i c p, hen

ph qu n, b nh ph i t c ngh n m n tính (COPD), ung th ph i, tràn d ch màng ph i

c tính, có kho ng 30 – 40% s b nh nhân đ n khám do các b nh nhi m khu n đ ng

hô h p và 90% b nh nhân đ n khám t i các phòng khám chuyên khoa hô h p là do nhi m

khu n đ ng hô h p d i.[21]

Nhi m khu n đ ng hô h p d i là c n b nh do vi khu n, virus gây nên Các tác

nhân chính d n đ n tình tr ng nhi m khu n này là ph c u khu n, Haemophilus

influenzae, Moraxella catarrhalis, tr c khu n Gram âm (Tr c khu n m xanh, tr c khu n

đ ng ru t), các vi khu n không đi n hình (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma

pneumonia) Các virus hay g p nh virus cúm, á cúm, virus h p bào hô h p Nh m i

ng i c ng đư bi t, hi n nay, nhi m m t s virus cúm gia c m (H5N1, H1N1) c ng có

th gây nên viêm ph i n ng, th m chí là d n đ n t vong.[21]

Do tình tr ng ô nhi m môi tr ng n ng n , khi n các b nh lý hô h p có chi u

h ng gia t ng m nh Ngày càng có nhi u lo i virus có kh n ng gây nhi m trùng đ ng

hô h p, v i đ c l c cao nh virus cúm A/H5N1, H7N9… Viêm ph i do virus có th lây

lan nhanh thành d ch l n nh viêm ph i do virus SARS, virus cúm A/H1N1… Ô nhi m

khói thu c dù không ph i là nguyên nhân gây b nh chính nh ng l i là tác nhân thúc đ y

khi n các b nh nhi m khu n đ ng hô h p ngày càng t ng n ng

T i Vi t Nam, y u t nguy c là s l m d ng kháng sinh di n ra trong m t th i

gian dài, khi n tình tr ng nhi m khu n đ ng hô h p ngày càng ph c t p Các nhóm

kháng sinh li u th p hi n nay h u nh không còn tác d ng trong đi u tr các b nh nhi m

khu n đ ng hô h p

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 14

C ng t ng t nhi u b nh khác ph i đi u tr b ng kháng sinh Vi t Nam, nhi m

khu n đ ng hô h p c ng đang v p ph i hi n t ng nh n thu c trong c ng đ ng

Nguyên nhân ch y u là do kháng sinh hi n nay đ c bán tràn lan, không c n đ n thu c

c a bác s mà ch c n bán theo t v n c a d c s t i các hi u thu c

Hi n nay, t i các b nh vi n tuy n c s , các đ u m c kháng sinh đ c s d ng

hi n nay h u nh không còn tác d ng trong đi u tr viêm đ ng hô h p d i, ph i chuy n

lên tuy n trên đi u tr b ng các dòng kháng sinh có tác d ng m nh, khi n các b nh vi n

tuy n trên luôn tình tr ng quá t i

Nhi u b nh vi n c ng đư đ ra ph ng án khám và đi u tr ban ngày, không l u vi n,

nh ng c ng ch gi m t i đ c ph n nào v i nh ng b nh nhân g n b nh vi n ây là

v n đ gây “đau đ u” không ch cho bác s mà c nh ng nhà qu n lý y t

V CÁC VI KHU N GÂY NHI M TRÙNG HÔ H P CÓ TH TÌM

+ Các tr c khu n Gram âm d m c khác

- Các vi khu n c trú có th tr nên gây b nh khi:

+ T n th ng đ ng hô h p do nhi m virus

+ T n th ng bi u mô đ ng hô h p (ví d : do thu c lá)

+ T n th ng h mi n d ch c a c th

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 15

Tr c khu n Gram âm d m c bao g m các vi khu n thu c h vi khu n

đ ng ru t Enterobacteriaceae nh Escherichia coli, Klebsielle pneumonia,

Enterobacter và các vi khu n không lên men nh Pseudomonas aeruginosa,

Acinetobacter baumannii.[4]

Tr c khu n Gram âm đang là tác nhân đ c chú ý nhi u trong các nghiên

c u g n đây do t n su t ngày càng cao và tính ch t gây b nh n ng c a chúng

Tr c khu n Gram âm đ c ghi nh n là các tác nhân vi khu n Gram âm hàng

đ u gây các nhi m khu n bao g m các b nh lỦ nh viêm ph i th máy, nhi m

trùng huy t, nhi m trùng ti u, nhi m trùng sau ph u thu t vùng b ng Nhi m khu n n ng gây ra do tr c khu n Gram âm d m c th ng có t l t vong cao

không ch do c ch sinh b nh khá ph c t p c a vi khu n Gram âm mà ngày nay

còn do khó ch n đ c kháng sinh thích h p ngay t ban đ u vì kh n ng đ

kháng khá cao v i các kháng sinh m nh và ph r ng c bi t đ i v i các

nhi m khu n do Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa thì v n đ

đi u tr l i càng khó kh n h n n a vì nguy c các vi khu n này kháng v i h u

h t các kháng sinh.Hi n nay, s xu t hi n các ch ng tr c khu n Gram âm sinh

men -lactamase ph r ng (ESBL) đang đ c xem nh m t v n đ c p thi t c a

ngành y t toàn c u, đ c bi t là các ch ng gây nhi m khu n b nh vi n.[16]

Gi i pháp kháng sinh hi u qu cho tình hình này chính là Carbapenems, tuy nhiên hi n nay tr c khu n Gram âm d m c đ kháng Carbapenem đư đ c

ghi nh n, đ c bi t là trên vi khu n Acinetobacter baumanii

1.1 Tính ch t vi sinh

c tính hình th và nhu m

- Acinetobacter là nh ng vi khu n Gram âm đa hình (hình c u khu n ho c

c u tr c khu n), r t d nh m l n v i các vi khu n thu c gi ng Neisseria

- Acinetobacter baumannii là tr c trùng Gram âm, không di đ ng, không sinh

h i Tr c đây là vi trùng gây nhi m trùng c h i, ngày nay đư âm th m tr thành

tác nhân gây viêm ph i hàng đ u trên toàn th gi i

- Trên môi tr ng MC: Khu n l c có màu tím nh t, h u h t các ch ng

Acinetobacter đ u m c trên MC m c dù vi khu n này không lên men đ ng nh ng

có th oxy hóa m nh đ ng lactose sinh acid y u t o nên màu tím nh t c a khu n

l c

Hình I.8 Khu n l c Acinetobacter baumanii trên môi tr ng BA và MC

1.2 N i c trú ốà tính gây b nh

- Acinetobacter baumannii có th đ c tìm th y đ t, n c, môi tr ng m t

trong b nh vi n, trên d ng c y t qua s d ng

- Acinetobacter baumannii có th t n t i nhi u tháng trong môi tr ng hoàn toàn khô ráo Trong môi tr ng b nh vi n Acinetobacter baumannii đ c tìm th y m i

n i t các trang thi t b y t , mùng m n, g i, n c s d ng cho đ n trên da c a nhân

viên y t , d ng c y t nhi m b n nh dây máy th , dây hút đàm nh t, d ng c làm

m, kim lu n t nh m ch, d ng c đo áp l c t nh m ch trung tâm, ng thông ti u vv

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 17

- Vi khu n Acinetobacter baumannii là m t trong nh ng tác nhân hàng đ u gây

nhi m khu n b nh vi n v i các b nh nh viêm màng nưo, viêm ph i, viêm n i tâm

m c và nhi m khu n huy t có xu h ng ngày càng t ng

- Có 3 y u t chính liên quan t i kh n ng t n t i trong th i gian dài ngoài môi

tr ng c a Acinetobacter baumanii:

+ Vi khu n đ kháng v i các lo i kháng sinh đang đ c s d ng hi n nay

+ kháng v i nhi t đ cao (s y/ h p khô)

+ kháng v i các hóa ch t kh khu n

Chúng gây nh ng b nh lí khác nhau v i m c đ khác nhau, t viêm ph i đ n

nhi m khu n v t th ng và nhi m khu n huy t n ng

1.3 Tính ch t sinh hóa

Vi khu n Acinetobacter baumannii không t o cytochrome oxidase, lên men đ ng

glucose 10% và t o acid, kháng methicillin

Trong m t s tr ng h p m v t th ng có màu xanh, đó là do s hi n di n

c a lo i vi khu n Pseudomonas aeruginosa có sinh s c t tr c khu n m xanh

th ng s ng trong đ t, trên c th ng i, đ ng v t Tr c khu n m xanh là m t

trong nh ng vi khu n gây nhi m trùng b nh vi n Ngoài ra chúng còn gây ra các nhi m trùng c h i r t khó đi u tr vì chúng kháng l i nhi u kháng sinh

2.1 Tính ch t vi sinh

c tính hình th và nhu m

- Pseudomonas aeruginosa là tr c khu n Gram âm, th ng hay h i cong, hình th thay đ i trong l a c y già, di đ ng, không bào t Kích th c 0,6 x 2µm, đ ng m t mình hay thành đôi hay thành chu i ng n

- Trên MC: không lên men đ ng lactose, khóm vi khu n không màu

- Trong canh c y l ng: vi khu n hi u khí m c thành váng n i trên m t

2.2 N i c trú ốà tính gây b nh

- Pseudomonas aeruginosa th ng s ng trong thiên nhiên: trong đ t, trong

n c, không khí, nh t là n i m th p, k c trong môi tr ng b nh vi n, môi

tr ng m t là quan tr ng nh t đ i v i vi khu n này

- ng i vi khu n có th s ng nh ng vùng da m nh nách, háng và m t

s ít trong ru t

- Pseudomonas aeruginosa gây b nh nhi m khu n đ ng hô h p, đ ng ti u,

nhi m khu n tai, m t, v t th ng, v t ph ng…vv Chúng còn gây nhi m khu n

huy t và viêm màng não

- Pseudomonas aeruginosa là tác nhân gây nhi m khu n b nh vi n Vi khu n này có th đ c tìm th y trong các túi máu, huy t t ng nhi m khu n c a ngân

hàng máu và trong các d ch sát trùng nh zepheran, benzal konium chlorise hay

các lo i xà phòng có hexachlorophene

- Tr c khu n m xanh là lo i vi khu n gây b nh có đi u ki n khi c th suy

y u, h th ng mi n d ch suy gi m, dùng lâu dài corticoid, kháng sinh, các ch t

ch ng ung th thì d b nhi m trùng do tr c khu n m xanh

- Pseudomonas aeruginosa t bên ngoài xâm nh p vào c th qua các v t

th ng h (nh t là l ng) T i ch xâm nh p, chúng gây viêm có m (m có màu

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 19

xanh, đi n hình) N u c th suy gi m s c đ kháng, chúng có th xâm nh p vào

và gây viêm các ph t ng, ho c gây b nh toàn thân V sinh b nh h c, có gi thi t cho r ng các s n ph m ngo i ti t nh : s c t , đ c t tan máu, đ c t ru t, ngo i

- Pyoverdin: là lo i s c t hu nh quang, phát màu xanh khi chi u tia c c tím

các b c sóng 400nm Pyoverdins không b n v ng, d m t đi trong đi u ki n

c y không chu n khi nuôi c y vi khu n môi tr ng có n ng đ s t (Fe)

Kháng nguyên O ch u nhi t, b n ch t là Lipopolysaccharide D a vào kháng

nguyên này, ng i ta chia tr c khu n m xanh thành 12 nhóm Kháng nguyên H

không ch u nhi t, là kháng nguyên l ng

- Có th đ c tìm th y đ ng hô h p trên và đ ng sinh d c

- Là lo i vi khu n đ c xem là đông đ o nh t trong nhóm h n t p ho i sinh

đ ng ru t Tuy là lo i ho i sinh giúp ích cho s tiêu hóa, nh ng E coli có kh

n ng gây b nh quan tr ng khi xâm nh p vào các c quan khác ru t

Hình I.10 Escherichia coli ( Lê V n

Ph ng, 2009)

- Các th tròn, kích th c dài ng n khác nhau th ng t 2-3µm × 0,5µm

Th ng đ ng riêng r t ng t bào, c ng có khi ghép thành t ng đôi m t, có

khi k t v i nhau thành t ng đám ho c chu i ng n Th ng có tiêm mao m c

- Trên môi tr ng Mac Conkey: E coli có kh n ng lên men đ ng Lactose nên

khúm khu n l n, biên đ u, màu h ng ho c đ nh t v i vùng đ bao quanh

- Trên môi tr ng EMB: Khúm khu n l n, biên đ u, màu tím ánh kim v i tâm

màu tím

n là do E.coli, v i tri u ch ng đau bu t và ti u ra máu có th đ a đ n nhi m

khu n bàng quang, th n, c quan sinh d c và nhi m khu n huy t N u không

đi u tr k p th i thì vi khu n có th xâm nh p vào t cung, th n, ng d n

- Tiêu ch y: Các nhóm E coli có liên quan đ n tiêu ch y, đ c bi t là tr em

+ EPEC ( Enteropathogenic E coli : E coli gây b nh lý ru t): Gây tiêu ch y cho tr em d i 2 tu i, g m các type huy t thanh c đi n

+ ETEC (Enterotoxicgenic E coli: E coli ti t đ c t ): Nguyên nhân gây tiêu

ch y tr em và ng i l n, đ c bi t là các du khách, gây b nh tri u ch ng gi ng

d ch t

+ EIEC ( Enteroinvasive E coli: E coli xâm l n niêm m c ru t): Có th g p

m i l a tu i,do th c n và n c u ng b ho i nhi m, gây tiêu ch y có th xu t

huy t

+ EAEC ( Enteroaggregative E coli: E.coli k t dính niêm m c ru t): Th ng

gây b nh tr em, có th gây tiêu ch y xu t huy t do E coli bám vào niêm m c

ru t gây t n th ng ch c n ng ru t

+ EHEC ( Enterohaemorrhagic E coli: E coli gây xu t huy t niêm m c ru t): Gây b nh m i l a tu i, do th c n và n c u ng b ho i nhi m, gây tiêu ch y

xu t huy t có th gây bi n ch ng viêm đ i tràng xu t huy t và H i ch ng tan máu

urê huy t hay còn g i là H i ch ng HUS ( Hemolytic Uremie Syndrome)

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 22

+ Ngoài ra E coli còn có th gây ra các b nh nh : viêm th n, viêm bàng quang,

viêm d dày ru t, nhi m trùng v t th ng

3.3 Tính ch t sinh hoá

- Ph n ng âm tính: H2S, VP, Urê, Citrate

- Ph n ng d ng tính :Indol, Metylred, Nitrate, Lactose, Gluccose,…

- Indole: trong môi tr ng có Tryptophan, E.coli sinh Enzyme (men)

Tryptophanase ly gi i Tryptophan thành Indole nh n di n Indole, nh vài gi t thu c kh Kowac H p ch t có Indole và thu c th có màu đ (Indole d ng tính)

- Methyl Red: trong môi tr ng có Glucose, E.coli t o n ng đ H+

cao(pH <4.5)

làm cho thu c th Methyl Red có màu đ (MR d ng tính)

- VP( Voges Proskauer): tùy lo i enzyme c a vi khu n, mà quá trình lên men

glucose t o ra các s n ph m cu i cùng khác nhau m t trong s đó là Acetoin, ch t này t o ph c h p có màu đ v i thu c th -napthol và KOH E.coli có ph n ng VP

âm tính

- Citrate: trong môi tr ng Simmon ngu n Carbon duy nh t là Citrate Vi khu n

s d ng nitrate làm ki m hóa môi tr ng và là thay đ i môi tr ng t xanh l c sang xanh l E.coli có ph n ng Citrate âm tính

3.4 Kháng nguyên ốà đ c t

E.coli có 4 lo i kháng nguyên: O,K,H,F và n i đ c t gây tiêu ch y, ngo i đ c t gây tan huy t và phù th ng trong đó có kho ng 160 y u t kháng nguyên O, kho ng 60

y u t kháng nguyên H, 100 y u t kháng nguyên K d a vào kháng nguyên O, H, K

ng i ta phân bi t nhi u type huy t thanh khác nhau

Vi khu n có n i đ c t nh các vi khu n đ ng ru t khác nhau mang b n ch t lipopolysaccharide, ch a đ c t ru t (enterotoxin) và hemolysin trên nh ng E.coli gây

b nh

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 23

4 D ch t h c.[16,19]

- Viêm ph i b nh vi n là b nh lý nhi m trùng đ ng hàng th hai sau nhi m

trùng ti u trong nhi m trùng b nh vi n Viêm ph i b nh vi n th ng x y ra trên các

b nh nhân n m lâu và có nhi u các y u t nguy c hay th c hi n các th thu t xâm

nh p v i t l t vong cao t 19 – 64% Tác nhân gây b nh hàng đ u là tr c khu n

Gram âm mà đi n hình nh t là Acinetobacter baumannii, P aeruginosa…

- Các nghiên c u trong n c và trên toàn th gi i ghi nh n tình

tr ng Acinetobacter baumannii đa kháng, toàn kháng đ i v i các lo i kháng sinh k c các kháng sinh th h m i nh Carpapenem c tính đa kháng thu c

c a Acinetobacter baumannii đ c cho là di truy n d c gi a các th h vi trùng hay di truy n chéo v i các vi trùng khác nh E coli, P aeruginosa

Có th làm gi m tr c khu n Gram âm đa kháng

CÁC TR C KHU N GRAM ÂM GÂY NHI M TRÙNG HÔ H P

1 nhăngh aăESBLs.[2,4,13,20]

S ti p xúc th ng xuyên, liên t c c a m t s vi sinh v t ti t ra men - lactamase lên

nhi u lo i kháng sinh - lactam đư gây ra s đ t bi n c a men - lactamase trong các vi

sinh v t này, d n đ n s ch ng l i cephalosporins th h th 3, th 4 nh Ceftazidime,

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 24

Cefotaxime, Cefepime và ch ng l i aztreonam Vì v y nh ng men - lactamase m i này

đ c g i là - lactamase ph r ng

Men beta-lactamase ph r ng (ESBLs - Expanded Spectrum lactamase) đ c tìm

th y l n đ u tiên n m 1983 t i c, th ng g p trong các ch ng vi khu n đ ng ru t đ c

bi t là Klebsiella sp, E.coli… khi các ch ng vi khu n sinh ESBLs thì đ ng ngh a v i vi c chúng kháng l i r t nhi u các kháng sinh, đ c bi t là nhóm Cephalosporin ây là gánh

n ng th c s trong đi u tr nhi m trùng tr c khu n Gram âm Nh ng vi khu n sinh

ESBLs có th m c do lây truy n t ng i này sang ng i khác, ho c do đ c ch n l c qua vi c dùng kháng sinh Vì v y vi c phòng ch ng, gi m thi u nh ng v n đ do nh ng

vi khu n đó gây nên chính là vi c ch ng nhi m khu n t t t i các trung tâm ch m sóc đ c

bi t và s d ng kháng sinh h p lỦ cho nh ng b nh nhân ph i đi u tr dài ngày Nh mang

nh ng men này mà vi khu n có kh n ng kháng l i các kháng sinh tr c đây đư t ng tiêu

di t nó

2 Tìnhă hìnhă đ kháng kháng sinh do tr c khu n Gram âm ti t

2.1 Trên th gi i

Vi sinh v t ti t men beta- lactamase ph r ng đ c phát hi n l n đ u tiên châu

Âu u th p niên 1990, 25-35% m u phân l p , Klebsiella pneumonia đư s n xu t ra

ESBLs Tuy nhiên, nh ng n m g n đây, cùng v i s t ng c ng can thi p ki m soát nhi m trùng đư làm gi m s tác đ ng c a , Klebsiella pneumonia ti t ESBLs

mi n B c n c Pháp, t l m u phân l p , Klebsiella pneumonia ti t ESBLs

gi m t 19,7% trong n m 1996 xu ng 7,9% trong n m 2000 Tuy nhiên có t i 30,2%

m u phân l p Enterobacter aerogenes trong n m 2000 đư s n xu t ESBLs

T i Trung Qu c, n m 1998 đ n 1999 g m 30,7% m u phân l p Klebsiella

pneumonia và 24,5% m u phân l p là Escherichia coli ti t ra ESBLs Trong các m u phân l p t t nh Zhejiang, 34% m u phân l p là Escherichia coli và 38,3% m u phân l p

là Klebsiella pneumoniae ti t ESBLs

Nh ng nghiên c u qu c gia cho bi t s hi n di n c a ESBLs trong 5-8% m u phân l p c a E.coli t Hàn Qu c, Nh t B n, Malaysia và Singapore T l ESBLs đ c

ti t ra b i Klebsiella pneumonia th p h n 5% t i Nh t B n và 20-50% t i các n c khác

trong châu Á

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 25

2.2 T i Vi t Nam

Qua m t nghiên c u t i b nh vi n Bình Dân cho th y trong vòng 3 tháng t

01/07/02004 đ n 31/09/2004 thì t l m c ph i ESBLs là 14% ( t ng s ca tham gia nghiên c u là 305 ca) Trong 6 tháng đ u n m 2006 t i b nh vi n Bình Dân, s tr ng

h p vi khu n ti t men beta- lactamase ph r ng là 107 tr ng h p

T i Vi t Nam, các ch ng vi khu n đ ng ru t có ESBLs dao đ ng l n tùy theo t ng

ch ng E.coli có ESBLs T l đó B nh vi n Vi t c là 39,3% và 34,2%

Kháng sinh là nh ng ch t có tác đ ng ch ng l i s s ng c a vi khu n, c ch vi khu n

nhân lên b ng cách tác đ ng trên c u trúc phân t ho c tác đ ng vào m t hay nhi u giai

đo n chuy n hoá c n thi t trong chu kì sinh tr ng c a vi khu n ho c tác đ ng vào s

cân b ng lỦ hoá trong môi tr ng t ng tr ng c a vi khu n

Kháng sinh có tác d ng đ c hi u ngh a là m t kháng sinh s tác đ ng lên m t vi

khu n hay m t nhóm vi khu n nh t đ nh Nh v y thu c kháng sinh không có cùng m t

- Kháng sinh t nhiên (natural antibiotic): kháng sinh do vi sinh v t s n xu t

ra r i đ c tinh khi t Vd: Penicillin, Streptomycine, Tetracyline,…

- Kháng sinh bán t ng h p (semi- synthetic antibiotic): có ngu n g c t kháng sinh t nhiên nh ng đ c g n thêm m t hay vài g c hóa h c đ thay đ i

ph kháng khu n hay d c l c – d c đ c Vd: Apicillin, minocycline,…

- Kháng sinh t ng h p (antibiomimetic,ho t ch t gi ng kháng sinh): là các hóa ch t đ c t ng h p hoàn toàn và có hi u qu c a kháng sinh Vd: Sulfonamide, quinolones, fluoroquinolones,…

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 26

Càng ngày,ng i ta càng phát hi n thêm nhi u lo i kháng sinh m i Trên

th tr ng, tên g i r t khác nhau c a kháng sinh d làm ta nh m l n Nh ng trong

các thu c kháng sinh này, có nhi u thu c có c u trúc hoá h c gi ng nhau, do đó chúng có chung c ch tác đ ng và ho t ph t ng t nhau D a trên c s c a tính đ c hi u d c lỦ ng i ta có th x p kháng sinh theo các h nh sau:

- M t s nhóm khác: Vancomycin và Ristocetin, Novobiocin, Fusidic

acid, Nitrofurans, Quinolones … và m t s thu c ch ng lao, ch ng vi n m, ch ng

virút

4 Cácănhómăkhángăsinhăth ng dùng hi n nay trên lâm sàng.[4,12] 4.1 Nhóm ß –lactamase

Có 2 nhóm:

- Nhóm Pennicilline: Pennicilline c đi n đ n nay đư b vi khu n kháng l i

khá nhi u Hi n nay Pennicilline k t h p v i các d c ch t khác nh :Clavulanic acid, Sulbatam …(kháng sinh m i nh : Augmentin, Unasyn và Tazocin, …) có

kh n ng vô hi u hoá đ c men -lactamase c a các vi khu n

- Nhóm cephalosporins:

+ Cephalosporins I (Cephalotine, Cephalexine, Cephazoline, Cephaloridine): Tác d ng di t khu n t t đ i v i c u khu n, kém h n đ i v i tr c khu n, đ c bi t là

tr c khu n Gram âm

+ Cephalosporins II (Cephamanol, Cefoxitine, Cefmetaxol): có tác d ng khá

t t đ i v i c u khu n và c tr c khu n

+ Cephalosporins III (Cefotaxime, Cefoperazone, Ceftriaxone, Ceftazidim):

Có ph kháng khu n r ng, tác d ng di t khu n t t đ i v i tr c khu n, đ c bi t là

tr c khu n Gram âm

+ Cephalosporins IV(Cefepim, Cefditoren, Cefpirome): ây là kháng sinh

m i nh t có ph r ng, tác d ng r t t t đ i v i tr c khu n Gram âm t ng đ ng

v i Carbapenem

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 27

4.2 Aminoglycosides (Streptomycine, Gentamycine, Amikacine, Kanamycine)

Di t khu n khá t t đ i v i nhi u tr c khu n Gram âm, ít có tác d ng đ i

v i c u khu n Gram d ng, nh ng khi ph i h p v i nhóm Pennicilline hay

Vancomycine thì l i có tác d ng đáng k đ i v i Enterocococci Trên lâm sàng khi

s d ng Aminoglycosides c n th n tr ng vì n ng đ tác d ng và n ng đ đ c c a

thu c r t g n nhau đ c bi t là đ i v i ch c n ng th n và thính giác

4.3 Macrolides (Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin, Spiramycin …)

Kìm hãm s phát tri n c a vi khu n và di t khu n li u cao:hi n nay trên

lâm sàng đư b kháng khá nhi u nên các kháng sinh m i nh Clarythromycin và

Azithromycin có ph kháng khu n r ng h n, cho tác d ng t t d ng viên u ng,

đ c s d ng ngày càng nhi u h n

4.4 Nhóm glycopeptides

Trong nhóm này có Vancomycin có tác d ng r t t t đ i v i c u khu n Gram d ng, đ c bi t là Staphyloccus aureus kháng Methicillin và Enterococci

4.5 Nhóm Quinolones (Ofloxaxin, Norfloxacin, Ciprofloxacin và Pefloxacin)

Kìm hãm phát tri n và di t khu n n ng đ cao: Có tác d ng khá m nh đ i

v i tr c khu n Gram âm k c Pseudomonas nh ng l i có ít tác d ng đ i v i các

vi khu n k khí và các c u khu n kháng Methicilline

4.6 Nhóm Phenicol (Chloramphenicol, Thiamphenicol)

Kìm hãm s phát tri n c a vi khu n, đ c tính khá cao nên hi n nay r t ít

đ c s d ng trên lâm sàng

4.7 Nhóm Cyclins (Tetracycline, Doxycyline, Metacycline)

Kìm hãm s phát tri n c a vi khu n: hi n nay đư b kháng l i r t nhi u nên

t n m 1990 đ n nay ít đ c s d ng trong ngo i khoa

4.8 Nhóm Nitromidazol (Metronidazole, Tinidazole, Secnidazole…

Metronidazole có tác d ng r t t t đ i v i vi khu n k khí nh ng c ng nh

Clindamycin c n ph i k t h p thêm v i m t Cephalosporin III hay m t

Fluorquinolones

5 C ăch tácăđ ng c a kháng sinh.[4,7]

- c ch s thành l p vách t bào:Vách t bào có nhi m v gi hình d ng t

bào đ c nguyên v n tr c áp l c th m th u cao bên trong t bào và b o v vi

khu n tr c nh ng tác đ ng có h i Thu c g n vào th th PBPs (Penicillin

binding protein) c a t bào phong b tranpeptidase (là enzyme tham gia vào

quá trình t ng h p mucopeptide) ng n t ng h p peptidoglycan ( thành ph n

quan tr ng c a vách t bào) Nh ng th th khác nhau có ái l c khác nhau đ i v i

SVTH: Tr n Th M Nhung Trang 28

m t lo i thu c tác d ng c a thu c khác nhau G m các kháng sinh nh :

Bacitracin , Cephalosporins, Cysloserine, Pennicillines, Vancomicines

- c ch ch c n ng c a màng t bào: N u m t s toàn v n ch c n ng, màng

t bào b phá v đ i phân t và ion thoát ra kh i t bào t bào ch t Màng t

bào vi khu n và vi n m d b phá h y b i m t s tác nhân G m Amphotericin B, Colistin, Imidazoles, Nystatine, Polymicines

- c ch s t ng h p protein: G m Chloramphenicol, Erythromycines, Lincomycins, Tetracyclines, Aminoglycosides (Amikacin, Gentamycine, Kanamycin, Neomycin, Netilmicine, Streptomycin, Tobramycin

- c ch s t ng h p acid nucleic nh : Actinomycin, Mitomycin, Nalidicic acid, Novobiocin, Pyrimethamine, Rifampin, Sulfonamides, Trimethoprim…

6 S kháng thu c.[4,12]

6.1 C ch đ kháng

- Vi khu n s n xu t enzyme đ phá h y ho t tính c a thu c

- Vi khu n làm thay đ i kh n ng th m th u c a màng t bào đ i v i thu c

- i m g n c a thu c có c u trúc b thay đ i

- Vi khu n thay đ i đ ng bi n d ng làm m t tác d ng c a thu c

- Vi khu n có enzyme đư b thay đ i

6.2 Ngu n g c c a vi c kháng thu c

Ngu n g c không do di truy n:

- S nhân lên c a vi khu n là y u t c n thi t cho nh ng tác đ ng c a thu c

kháng sinh Khi vi khu n vì lỦ do nào đó không nhân lên đ c và có th tr thành

kháng thu c nh ng nh ng th h sau có th nh y c m tr l i

- Vi khu n m t đi m g n đ c bi t dành cho thu c

Ngu n g c do di truy n:

- Ph n l n vi khu n kháng thu c là do thay đ i v m t di truy n và là h u

qu c a quá trình ch n l c b i thu c kháng sinh

- kháng do nhi m s c th : Do đ t bi n ng u nhiên c a m t đo n gen ki m

soát tính nh y c m đ i v i m t lo i kháng sinh S có m t c a thu c đ c xem

nh là m t c ch ch n l c, c ch vi khu n nh y c m và t o thu n l i cho vi

khu n đ t bi n kháng thu c phát tri n T n s đ t bi n kho ng 10-7