Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Escherichia coli phân lập tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 10 2013 đến 03 2014

coli: Escherichia coli EPEC: Enteropathogenic Escherichia coli ETEC: Enteroxigenic Escherichia coli EIEC: Entero invasive Escherichia coli EAEC: Enteroadherent E.coli EHEC: Enterohemorrh

B GIÁO D C VẨ ÀO T O

I H C M Tp HCM KHÓA CÔNG NGH SINH H C

BÁO CÁO KHÓA LU N T T NGHI P

NIÊN KHÓA: 2010 – 2014

Tp.H Chí Minh, tháng 5, 2014

Nh n x́t c a gío viên h ng d n:

SVTT: Phan Th Kim H ng

MSSV: 1053010260

KHÁNG SINH C A VI KHU N

ESCHERICHIA COLI PHÂN L P T I B NH VI N NHI NG 1 T 10/2013

N 03/2014.”

Báo cáo khóa lu n t t nghi p GVHH: Ths.Bs Lê Qu c Th nh

Em xin g i l i c m n đ n các cô, chú, anh, ch trong khoa

Vi sinh - B nh vi n Nhi ng 1 đư tr c ti p truy n đ t các ki n

th c, h ng d n các k thu t chuyên môn vƠ luôn giúp đ em

trong su t th i gian th c hi n khóa lu n t t nghi p

Em xin chân thành bi t n đ n s t n tình d y d , truy n

đ t và chia s nh ng ki n th c b ích c a t t c các quý th y cô,

cùng các anh, ch khóa trên và các b n trong khoa Công ngh

DANH M C VI T T T

Ch / thu t ng :

Vk: vi khu n Vsv: vi sinh v t CFU: Colony Forming Unit (đ n v t o khúm đ i v i các vi khu n s ng)

NCCLS: National Committee for Clinical Laboratory Standards

ng SAU: đ ng Staphylococcus aureus

R: Resistant (đ kháng)

S: Susceptible (nh y c m) I: Intermediate (trung gian) N: s l ng

ESBLs: Extended spectrum beta-lactamase

KS : kháng sinh đ

Ks: kháng sinh ANSORP : M ng l i giám sát c a châu Á v s kháng thu c c a vi khu n

gây b nh th ng g p

KONSAR : M ng l i giám sát qu c gia v kháng thu c c a Hàn Qu c

TEM: Temoniera SHV: Sulfhydryl variable OXA: Oxacillinase

Báo cáo khóa lu n t t nghi p GVHH: Ths.Bs Lê Qu c Th nh

Kháng sinh

AMP: Ampicillin CXM: Cefuroxime CHL: Chloramphenicol CIP: Ciprofloxacin GM: Gentamycin IMP: Imipenem MP: Meropenem TCC: Ticarcillin/Clavulanic acid POL (PB): Polimyxin B FEP: .Cefepime ATM: Aztreonam CPD: Cefpodoxime CTX: Cefotaxime CAZ: Ceftazidime CCTX: Cefotaxime/Clavulanic acid CCAZ: Ceftazidime /Clavulanic acid NOR: Norfloxacin NAL: Nalidixic acid NIT: Nitrofurantoin

Khoa:

1AB: Khoa ngo i t ng h p 1CD: Khoa n i t ng quát 1 1I: Khoa nhi m 2AB: Khoa ph ng, ch nh hình 2CD: Khoa n i t ng quát 2 2I: Khoa Th n 3B: Khoa tim m ch 3CD: Khoa hô h p 3I: Khoa s t xu t huy t + huy t h c CC: Khoa c p c u HSN: Khoa h i s c ngo i

ICU: Khoa h i s c t ng c ng

NC: Khoa ngo i ch n NICU: Khoa h i s c s sinh

SS: Shigella Salmonella Agar

MHA: Mueller Hinton Agar KIA: Kligler’s Iron Agar

BHI: Brain Heart Infusin CA: Chocolate agar

Vi khu n:

E coli: Escherichia coli

EPEC: Enteropathogenic Escherichia coli

ETEC: Enteroxigenic Escherichia coli

EIEC: Entero invasive Escherichia coli

EAEC: Enteroadherent E.coli

EHEC: Enterohemorrhagic E.coli

Kpn: Klebsiella pneumonia

Báo cáo khóa lu n t t nghi p GVHH: Ths.Bs Lê Qu c Th nh

DANH M C CÁC B NG

B ng 2.1 Quy đ nh đ t đ a kháng sinh đ 33

B ng 2.2 Môi tr ng nuôi c y phân l p 37

B ng 2.3 B ng tr c nghi m sinh hóa đ nh danh tr c khu n Gram âm 40

B ng 2.4 Tiêu chu n đ ng kính vòng vô khu n c a vi khu n đ ng ru t 46

B ng 3 T l vi khu n phân l p đ c 49

B ng 3.1 T l vi khu n E.coli phân l p đ c theo b nh ph m (N=242) 50

B ng 3.2 T l vi khu n E.coli phân l p đ c theo khoa đi u tr (N=242) 51

B ng 3.3 T l vi khu n E.coli phân l p đ c theo tu i (N=242) 52

B ng 3.4 T l vi khu n E.coli phân l p đ c theo gi i tính (N=242) 54

B ng 3.5 T l kháng kháng sinh c a vi khu n E.coli 55

B ng 3.6 T l vi khu n E.coli sinh men betalactamase trong th nghi m sàn l c (N=242) 57

B ng 3.7 T l vi khu n E.coli sinh men betalactamase trong th nghi m kh ng đ nh (N=242) 57

DANH M C CÁC HÌNH

Hình 1 C u t o vi khu n E.coli 5

Hình 1.1 a)Vi khu n Escherichia coli d i kính hi n vi đi n t 5

b) Khu n l c vi khu n E.coli phân l p đ c d i kính hi n vi 5

Hình 2 Môi tr ng CA 23

Hình 2.1 Khu n l c vi khu n Escherichia coli trên CA 23

Hình 2.2 Môi tr ng MC 24

Hình 2.3 Lactose (+/-) trên môi tr ng MC 24

Hình 2.4 Khu n l c vi khu n Escherichia coli trên môi tr ng MC 24

Hình 2.5 Môi tr ng MHA 25

Hình 2.6 Th kháng sinh đ trên môi tr ng MHA 25

Hình 2.7 Môi tr ng SS 26

Hình 2.8 Escherichia coli trên môi tr ng SS 26

Hình 2.9 Môi tr ng BA 26

Hình 2 10 Khu n l c vi khu n Escherichia coli trên môi tr ng BA 26

Hình 2.11 Các ki u tiêu huy t trên môi tr ng BA 27

Hình 2.12 K t qu th nghi m trên KIA 28

Hình 2.13 K t qu th nghi m trên môi tr ng Simmon’s Citrat 29

Hình 2.14 K t qu th tính di đ ng 30

Hình 2.15 K t qu th nghi m Indol 31

Hình 2.16 Thu c th Kowac’s 31

Hình 2.17 K t qu th Oxidase 32

Hình 2.18 Thu c th Oxidase 32

Hình 2.19 Các lo i kháng sinh trong th nghi m kháng sinh đ 34

Hình 2.20 Các lo i kháng sinh trong th nghi m ESBLs 34

Hình 2.21 B thu c nhu m Gram và nhu m phân 42

Hình 2.22 K t qu nhu m Gram c a B- và C+ 44

Hình 2.23 T bào bi u mô 44

Hình 2.24 T bào b ch c u 44 Hình 3.1 T kháng sinh đ XII

Báo cáo khóa lu n t t nghi p GVHH: Ths.Bs Lê Qu c Th nh

Hình 3.2 T môi tr ng tr c khi s d ng XII

Hình 3.3 T m 5% CO2, 370C XIII

Hình 3.4 Máy ly tâm XIII Hình 3.5 Máy Vorter XIV Hình 3.6 T m 370C XIV Hình 3.7 T c y máu Bactec XV Hình 3.8 Các d ng l d ng m u XVI Hình 3.9 T l nh XVI Hình 3.10 K t qu th nghi m kháng sinh đ c a E.coli XVII

Hình 3.11 Khu n l c E.coli trên các lo i môi tr ng khác nhau XVIII

Hình 3.12 K t qu test sinh hóa c a E.coli XIX

DANH M C CÁC BI U

Bi u đ 3 T l vi khu n phân l p đ c 49

Bi u đ 3.1 T l vi khu n E.coli phân l p đ c theo lo i b nh ph m (N=242) 50

Bi u đ 3.2 T l vi khu n E.coli phân l p đ c theo khoa đi u tr (N=242) 52

Bi u đ 3.3 T l vi khu n E.coli phân l p đ c theo tu i (N=242) 53

Bi u đ 3.4 T l vi khu n E.coli phân l p đ c theo gi i tính (N=242) 54

Bi u đ 3.5 T l kháng kháng sinh c a vi khu n E.coli phân l p đ c trong th i gian

Báo cáo khóa lu n t t nghi p GVHH: Ths.Bs Lê Qu c Th nh

M C L C

T V N 1

M C TIÊU NGHIÊN C U 3

1 PH N I T NG QUAN TÀI LI U 4

1.1 Vi khu n Escherichia coli 4

1.1.1 S l c v vi khu n Escherichia coli 4

1.1.2 Ngu n g c và tên g i 4

1.1.3 C u t o c a vi khu n E.coli 5

1.1.4 c đi m sinh h c 5

1.1.5 Tri u ch ng trúng đ c 8

1.1.6 Tình hình đ kháng kháng sinh c a Escherichia coli 9

1.2 Kháng sinh vƠ tình hình đ kháng kháng sinh 9

1.2.1 Kháng sinh 9

1.2.2 kháng kháng sinh [8] 14

2 PH N II V T LI U VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 23

2.1 V t li u 23

2.1.1 Ch ng vi khu n 23

2.1.2 Môi tr ng [15,10,16,26,4] 23

2.1.3 a kháng sinh 32

2.1.4 Thi t b và d ng c 34

2.2 Ph ng pháp nghiên c u [23] 35

2.2.1 Kh o sát đ c đi m m u 35

2.2.2 Các ph ng pháp c y: [16,23] 35

2.2.3 Quy trình đ nh danh: 38

3 K T QU NGHIÊN C U VÀ BI N LU N 49

3.1 K t qu t l nhi m khu n 49

3.1.1 Theo m u b nh ph m 50

3.1.2 Theo khoa đi u tr 51

3.1.3 Theo đ tu i 52

3.1.4 Theo gi i tính 54

3.2 K t qu đ kháng kháng sinh 54

3.3 T l vi khu n Escherichia coli ti t men betalactamase ph r ng 57

3.3.1 Trong th nghi m sƠng l c 57

3.3.2 Trong th nghi m kh ng đ nh 57

3.4 BÀN LU N 59

3.4.1 c đi m m u 59

3.4.2 Kháng sinh đ 59

3.4.3 K t qu ti t men betalactamase 60

4 K T LU N VÀ NGH 62

4.1 K T LU N 62

4.2 NGH 62

Báo cáo khóa lu n t t nghi p GVHH: Ths.Bs Lê Qu c Th nh

T V N

Nhi m khu n b nh vi n (NKBV) là m t trong nh ng thách th c và là v n đ l n

c a y t th gi i, không ch đ c quan tâm các n c phát tri n mà còn các n c đang phát tri n trong đó có Vi t Nam Bên c nh đó tình hình kháng thu c c a vi khu n

gây b nh cho ng i ngƠy cƠng gia t ng vƠ tr nên nghiêm tr ng h n Trên th gi i có

nhi u v d ch do vi khu n kháng thu c gây ra nh d ch tiêu ch y do Escherichia coli

kháng thu c v i t l t vong cao t i Th y i n, c Theo t ch c Y t th gi i thì

n c ta là m t trong nh ng n c có t l vi khu n kháng kháng sinh cao nh t trong

khu v c Nguyên nhân là do vi c qu n lý s d ng kháng sinh n c ta ch a ch t ch ,

d n t i các vi khu n kháng thu c ngƠy cƠng gia t ng, t o ra nh ng ch ng vi khu n kháng đ c nhi u lo i kháng sinh, đi n hình nh Escherichia coli, m t trong nh ng

th ph m gây nhi m khu n b nh vi n trên toàn c u

Escherichia coli (E.coli) tr c khu n Gram âm thu c h vi khu n đ ng ru t

(Enterobacteriaceae) Chúng có kh p n i trong đ t, n c, không khí vƠ th ng trú

trong các b ph n c a c th nh đ ng tiêu hóa và đ ng hô h pầ Có hƠng tr m

lo i E.coli ho c gi ng E.coli s ng m t cách vô h i trong b máy tiêu hóa c a ng i

nh ng chúng c ng có th gây nên b t c nhi m khu n nƠo nh : nhi m khu n đ ng

tiêu hóa, nhi m khu n ti t ni u, nhi m khu n huy t, nhi m khu n đ ng sinh d c,

nhi m khu n v t m , viêm màng b ng, màng ph iầ

M c khác, t l vi khu n E.coli kháng thu c c ng r t cao (kho ng 20 - 25%) [3]

S d ng kháng sinh đư đi u tr thành công b nh nhi m khu n do vi khu n Escherichia

coli gây ra, đ ng th i c ng t o nên m t áp l c đ t n t i đ i v i vi khu n, đ a đ n các

ch ng vi khu n kháng vƠ đa kháng thu c Bên c nh đó vi c s d ng kháng sinh không

h p lý làm cho vi khu n kháng nhi u lo i kháng sinh nh : Ampicillin, các kháng sinh

nhóm Cephalosporin, Fluoroquinolone và Carbapenem H n n a vi khu n E.coli l i có

Cephalosporin nên gây r t nhi u khó kh n cho vi c đi u tr ơy chính lƠ m i lo ng i

l n cho ngành y t trên toàn th gi i

Tình hình đ kháng kháng sinh c a vi khu n là m t trong nh ng v n đ nan gi i

không ch riêng c a ngành y t mƠ còn lƠ chuyên đ quan tâm c a các nhà di truy n

h c và m t s ngành liên quan Nh ng nghiên c u cho th y r ng NKBV lƠm t ng t l

t vong, kéo dài th i gian n m vi n, t ng vi c s d ng kháng sinh, t ng đ kháng kháng sinh vƠ t ng c chi phí đi u tr c a b nh nhân n m vi n Vi khu n E.coli kháng

thu c đang lƠ v n đ y t toàn c u

Vi t Nam, B Y t r t quan tơm đ n m c đ , di n ti n kháng thu c c a vi

khu n vƠ đang ti n hƠnh các ch ng trình tr ng đi m qu c gia đ giám sát, ki m soát tính đ kháng c a vi khu n, trong đó có nhi u nghiên c u v vi khu n Escherichia

coli ng tr c tình hình đ kháng kháng sinh ngày càng ph c t p và nh m góp ph n

tìm hi u thêm v v n đ trên chúng tôi th c hi n đ tài ắ Kh o śt tình hình đ

kháng kháng sinh c a vi khu n Escherichia coli phân l p t i b nh vi n Nhi ng

1 t 10 /2013 đ n 03/2014”

tài ng d ng các ph ng pháp phơn l p, nuôi c y, đ nh danh vi khu n, th

c n thi t cho các nhà lâm sàng trong vi c đ nh h ng s d ng kháng sinh đ đi u tr

đ i v i các tr ng h p nhi m trùng do vi khu n Escherichia coli gây ra Nh ng

nghiên c u v t l phân b , kh n ng đ kháng kháng sinh và ti t men betalactamase

c a vi khu n Escherichia coli có Ủ ngh a quan tr ng

Báo cáo khóa lu n t t nghi p GVHH: Ths.Bs Lê Qu c Th nh

 Kh o sát tình hình đ kháng kháng sinh c a vi khu n Escherichia coli

 Kh o sát t n su t vi khu n Escherichia coli có ti t men betalactamase ph

r ng (ESBLs)

1 PH N I T NG QUAN TẨI LI U

1.1 Vi khu n Escherichia coli

1.1.1 S l c v vi khu n Escherichia coli

Vi khu n Escherichia coli (E.coli) thu c [24]:

1.1.2 Ngu n g c vƠ tên g i

Vi khu n Escherichia coli (E.coli) do bác s nhi khoa tên là Theodor Escherich

ng i đ u tiên phân l p đ c vi khu n nƠy vƠo n m 1884, t i München ( c)

(Schaechter, 2009).[30]V i tên g i ban đ u là Bacterium coli commune B n n m sau

đó đ i tên thành Escherich nh m tri ơn ng i có công khám phá vƠ đ n n m 1991 vi

khu n m i đ c đ nh danh th ng nh t toàn c u là Escherichia coli

E.coli c ng lƠ m t trong nh ng thành viên chính c a h vi khu n bình th ng

ru t nh ng nó c ng lƠ c n nguyên c a nhi u nhi m trùng, trong đó có nh ng nhi m trùng nó lƠ c n nguyên hƠng đ u

Vi khu n Escherichia coli s ng kh p n i trong môi tr ng, trên c th đ ng

v t vƠ con ng i ng i vi khu n E.coli s ng trên các b ph n nh ru t, đ ng hô

h p, đôi khi trong niêm m c các b ph n khác trong c th ru t chúng giúp t ng

h p các lo i vitamin K và B Hi n nay đư có hƠng tr m ch ng vi khu n E.coli Phân

lo i vƠ đánh s chúng d a trên kháng nguyên K và kháng nguyên O M t s ch ng vi

Báo cáo khóa lu n t t nghi p GVHH: Ths.Bs Lê Qu c Th nh khu n có gen, ho c thông qua các đ t bi n ho c t các sinh v t khác cho phép s n xu t

E.coli là tr c khu n hình g y ng n, di đ ng do có lông quanh thân, m t s ch ng

E.coli có v polysaccharide, không sinh nha bào, Gram âm b t màu h ng, kích th c

dài hay ng n tu thu c vƠo môi tr ng nuôi c y trung bình 2 ậ 3µm x 0,5µm, có th

r t dƠi nh s i ch (ví d môi tr ng có kháng sinh), hai đ u tròn, đ ng riêng l , đôi

khi x p thành chu i ng n Trong b nh ph m có khi b t mƠu l ng c c hai đ u

Ngu n: Internet Ngu n: Phân l p đ c

Hình 1.1: a) Vi khu n Escherichia coli d i kính hi n vi đi n t

b) Khu n l c vi khu n E.coli phân l p đ c d i kính hi n vi

1.1.4.2 Tính ch t nuôi c y

E.coli phát tri n d dƠng trên các môi tr ng nuôi c y thông th ng, m t s

ch ng còn có th nuôi c y đ c môi tr ng t ng h p đ n gi n nên ng i ta đư ch n chúng đ nghiên c u v sinh v t h c

E.coli là tr c khu n hi u khí và y m khí tu ti n, có th sinh tr ng nhi t đ :

5-400C, nhi t đ thích h p là 370C Phát tri n pH t 5,5 ậ 8, pH thích h p là: 7,2 ậ

7,4 (Nguy n Nh Thanh vƠ c ng s , 1997) [22] Trong đi u ki n thích h p E.coli phát

tri n r t nhanh, th i gian th h ch 20 đ n 30 phút [6]

 Môi tr ng th ch th ng: sau 24 gi nuôi c y 370C, vi khu n hình thành

nh ng khu n l c tròn, t, bóng láng, không trong su t màu tro nh t, h i l i,

đ ng kính 2 ậ 3 mm Nuôi lâu khu n l c chuy n màu g n nh nơu nh t và

m c r ng ra Có th quan sát c nh ng khu n l c d ng M và R

 Môi tr ng th ch th t Pepton: sau 18 ậ 24 gi b i d ng trong t m 370C, chúng m c thành nh ng khu n l c m t, ánh mƠu xám kích th c trung bình,

d ng tròn, m t khu n l c h i l i lên, có n p nh n vƠ b m t láng

 Môi tr ng n c th t: vi khu n phát tri n t t, môi tr ng r t đ c, có c n màu

tro nh t l ng xu ng đáy, đôi khi có mƠng m ng trên m t môi tr ng, môi

tr ng có mùi phân th i

 Môi tr ng th ch máu BA: Sau 24 gi 370C hình thành khu n l c màu sáng,

kích th c 1 ậ 2 mm tu thu c vào ch ng và serotype, có ch ng dung huy t

ho c

 Môi tr ng Indol: vi khu n hình thành khu n l c màu m n chín, có ánh kim

ho c không có ánh kim

 Môi tr ng EMB có khu n l c tím ánh kim

 Môi tr ng th ch SS: E.coli có khu n l c mƠu đ

 Môi tr ng MacConkey (MC) t o khóm đ h ng

1.1.4.3 Tính ch t sinh hóa

E.coli lên men nhi u lo i đ ng vƠ sinh h i: đ ng glucose, manitol, lactose, galactose nh ng không sinh h i đ ng maltose, arabinose E.coli lên men vƠ sinh h i nhanh đ ng lactose ơy lƠ đ c đi m quan tr ng đ phân bi t E.coli và Salmonella

Báo cáo khóa lu n t t nghi p GVHH: Ths.Bs Lê Qu c Th nh Tuy nhiên có m t s ch ng E.coli không lên men lactose (Theo Nguy n Nh Thanh vƠ

c ng s , 1997) [22]

E.coli không sinh H2S, không phân h y đ m, hoàn nguyên nitrate thành nitrite

Có decarboxylase,vì v y có kh n ng kh carboxyl c a lysin, ornithin, arginin và

glutamic

 Các ph n ng khác:

 S a: ông sau 24 đ n 72 gi 370C

 Gelatin, huy t thanh đông, lòng tr ng đông: không tan ch y

phân bi t E.coli v i vi khu n đ ng ru t khác, ng i ta th ng s d ng th

nghi m IMVIC E.coli cho k t qu IMVIC (indole, methyl red, voges-proskauer,

citrat) là: + + - - hay - + - -

 Indole: trong môi tr ng nh có tryptophane, E.coli nh có tryptophanese s ly

gi i tryptophane thƠnh indole nh n di n indole ng i ta nh vài gi t thu c

th kowac’s, h p ch t v i thu c th có mƠu đ : indole +

 methyl (MR): trong môi tr ng có glucose, E.coli t o n ng đ H+ cao (pH < 4.5)  môi tr ng có mƠu đ

 Voges- proskauer (VP): âm tính (vi sinh v t chuy n hóa glucose thành acid

pyruvic acetyl methyl carbinol (AMC), AMC tác d ng v i ậ naphtol trong

môi tr ng ki m t o thành diacety Diacety ph n ng v i nhân guanidine có

trong pepton đ t o h p ch t mƠu đ ) [12]



Citrat: âm tính (vi khu n E.coli không có enzyme citrat permease nên không có

kh n ng s d ng citrat c ng nh mu i amonium vô c NH4H2PO4 làm ngu n nito t o ra NH3 làm ki m hóa môi tr ng  không lƠm thay đ i pH môi tr ng

 môi tr ng v n gi màu xanh lá c a môi tr ng ban đ u) [12]

1.1.4.5 Kh n ng gơy b nh [7,2]

Nhi m trùng ti u: 90% tr ng h p nhi m khu n l n đ u tiên ph n , v i các

tri u ch ng: ti u l t nh t, ti u đau, ti u ra máu, ti u ra m

Nhi m khu n huy t:

Khi s c đ kháng c a c th gi m, vi khu n vào máu gây nhi m khu n máu G p

tr s sinh vƠ sau khi nhi m trùng ti u

Viêm màng não

Chi m kho ng 40% viêm màng não tr s sinh, 75% trong s đó có kháng

nguyên K1

Tiêu ch y:

Nh ng ch ng E.coli liên quan đ n tiêu ch y thu c các nhóm sau:

EPEC (Enteropathogenic E.coli) v i các type th ng g p là O26, O44, O86,

O111ầ

ETEC (Enterotoxigenic E.coli) th ng g p trên tr các n c đang phát tri n, vi

khu n này c ng gơy b nh trên ng i l n, gây b nh b ng cách ti t hai lo i đ c t ru t:

LT (heat labile) và ST (heat stable)

EIEC (Enteroinvasive E.coli) tri u ch ng b nh gi ng h i ch ng l do shigella

Vi khu n xâm l n niêm m c ru t gây tiêu ch y phơn có đƠm máu

VTEC ( Verocytotoxin – producing E.coli) gây tiêu ch y có th d n đ n bi n

ch ng viêm đ i tràng xu t huy t và h i ch ng tan máu - ure huy t

1.1.5 Tri u ch ng trúng đ c

Tiêu ch y ra máu là tri u ch ng chính c a nhi m E.coli Sau khi s d ng th c

ph m b nhi m E.coli thì trong vòng 4 ậ 48 gi s có các tri u ch ng nh đau b ng, đi

ngoài phân l ng t 5 ậ 15 l n/ngày có l n máu trong phơn, đôi khi có bu n nôn N u không đ c c p c u, x trí k p th i s b m t n c, đi n gi i, r i lo n thân nhi t, h

huy t áp và có th t vong [19]

Khi b nh nhân b nhi m E.coli n ng (có th làm r i lo n máu và suy th n)

 Da tr nên xanh xao, c m l nh

 C m th y y u c

 Có nh ng v t thơm tím trên ng i

 i ti u r t ít n c ti u

Báo cáo khóa lu n t t nghi p GVHH: Ths.Bs Lê Qu c Th nh E.coli là vi khu n gây b nh tiêu ch y ph bi n nh t, đ c bi t là tr em ng lây nhi m ch y u lƠ qua đ ng tiêu hoá do s d ng ngu n n c vƠ n ph i th c n b

ô nhi m có ch a l ng l n vi khu n E.coli

 i u tr [15]

i u tr b ng kháng sinh d a trên b nh lý nhi m trùng và k t qu kháng sinh đ



Phòng ng a [15]

N c và th c ph m b nhi m E.coli ch ng có bi u hi n gì đ c bi t nên r t khó

phân bi t Vì th , c n có nh ng bi n pháp (hay thói quen) phòng ng a nhi m khu n:

 Phòng b nh tôn tr ng quy ch v sinh, chú ý x lý phân, d ng c b nh nhân

 Ngu n th c ph m (s a ch a ti t trùng, th t cá ch a n u chín) có th là ngu n

gây b nh

 Ng n ng a tình tr ng nhi m trùng b nh vi n

1.1.6 Tình hình đ kh́ng kh́ng sinh c a Escherichia coli

T l E.coli kháng thu c c ng r t cao kho ng 20 - 25% Trên th gi i đư t ng có

nh ng v d ch tiêu ch y do E.coli kháng thu c v i t l t vong cao t i Th y i n,

c (2011).T i Vi t Nam, các vi khu n E.coli kháng thu c nƠy c ng tìm th y và trong

th c t đi u tr , t l t vong không cao nh các n c châu Âu

Theo s li u giám sát trong n m 2012 t i B nh vi n B nh Nhi t đ i Trung ng,

t l kháng Ampicilin (lo i thu c kháng sinh dùng ch y u tr c đơy trong đi u tr

E.coli) lên t i 81,4% Kháng sinh hay s d ng khác là ceftriaxone thì c ng kháng đ n

g n m t n a, t ng t v i Ciprofloxacin t l kháng 44% c bi t v i Tetracycline t

l kháng thu c lên t i 85,8%

Theo k t qu nghiên c u t tháng 11/2012 đ n 03/2013 t i b nh vi n Nhi ng

1t l kháng kháng sinh c a vi khu n E.coli cho th y: kháng Ampicilin lên đ n 93,8%,

Cefotaxime: 67,5%, Ciprofloxacin là 62,3%, và Nal 77,3%, t ng t Polymycin B lên

vào m t hay nhi u giai đo n chuy n hóa c n thi t c a đ i s ng vi khu n ho c tác đ ng

vào s cân b ng lý hóa, ho c ng n c n s t ng h p c a chúng (kìm khu n) v i li u

l ng nh Trong tr ng h p kìm khu n, nh ng ph n ng b o v c th , nh hi n

t ng th c bào ho c s s n xu t kháng th s tiêu di t vi khu n

Kháng sinh có tác dung đ c hi u ngh a lƠ m t lo i kháng sinh tác đ ng lên m t

lo i vi khu n hay m t nhóm vi khu n nh t đ nh Vì v y kháng sinh không có cùng m t

ho t tính nh nhau đ i v i t t c các lo i vi khu n Kháng sinh có ho t ph r ng, ngh a

là chúng có ho t tính đ i v i nhi u lo i vi khu n gây b nh khác nhau, còn m t s có

ho t ph h p thì có ho t tính đ i v i m t hay m t s ít lo i vi khu n

So v i thu c sát khu n, thu c kháng sinh ít đ c v i c th h n vì kháng sinh có

kh n ng c ch ch n l c đ i v i m t s khơu trong quá trình phát tri n c a vi khu n gơy b nh Tuy nhiên, kháng sinh không ph i lƠ ch t vô h i đ i v i c th , m t s kháng sinh có th gơy đ c v i gan, th n, h th ng t o máu ho c gơy r i lo n tiêu hóa,ầ

1.2.1.2 Ngu n g c l ch s

Kháng sinh (antibiotic) có ngu n g c t thu t ng antibiosis đ c s d ng đ u

tiên b i Vuillemin (1889) dùng đ ch s tiêu di t m t v t th s ng b i m t v t th

s ng khác

Tuy nhiên cho đ n n m 1928, Alexander Fleming đư tìm th y Penicillin b t đ u

k nguyên kháng sinh ngu n g c vi sinh th N m 1935, Domagk khám phá đ c

Sulfonamides vƠ mưi đ n n m 1940 H.W.Florey vƠ E.Chain ch ng minh kh n ng

ch ng nhi m trùng c a Penicillin T đó m ra m t th i đ i huy hoàng v kháng sinh

đ c khám phá dùng đ c ch ho c tiêu di t vi khu n vƠ “k nguyên kháng sinh” m i

th c s b t đ u

n đ u th p niên 80, đư th ng m i hóa trên 50 lo i Penicillin, 70 lo i

Cephalosporins, 12 lo i Tetracyclines, 8 lo i Aminoglycosides, 1 Monobactams, 3

Carbapenems, 9 Macrolides và các Fluroquinolones NgƠy nay đư có h n 4000 kháng

sinh ti t ra t n m và vi khu n, h n 30000 kháng sinh bán t ng h p và trên 100 kháng sinh đ c dùng trong y h c Nh ng kháng sinh có ngu n g c vi sinh th còn đ c

dùng trong b o qu n th c n, b o v cây tr ng, và dùng trong th c n gia súc vƠ thú y

Báo cáo khóa lu n t t nghi p GVHH: Ths.Bs Lê Qu c Th nh

1.2.1.3 C ch t́c đ ng [27]

 c ch s thành l p vách t bào

Kháng sinh c ch quá trình sinh t ng h p peptioglycan (thành ph n quan tr ng

c a vách t bào) làm cho vi khu n sinh ra s không còn vách do đó d b tiêu di t

G m các kháng sinh nh : Bacitracin, Cephalosporins, Penicillins, Rostocetin,

VancomycinầKhác v i t bƠo đ ng v t, vi khu n có m t l p v c ng bên ngoài g i

là vách t bào, có nhi m v gi hình d ng t bƠo đ c nguyên v n tr c áp l c th m

th u cao bên trong t bào Áp l c n i bào vi khu n Gram d ng l n h n t ba đ n

n m l n so v i vi khu n Gram âm Khi s t ng h p vách t bào b c ch do tác d ng

c a kháng sinh, các vi khu n Gram d ng bi n thành d ng hình c u không có vách,

các vi khu n Gram âm có vách không hoàn ch nh Nh ng hình th c này làm t bào d

b v môi tr ng tr ng l c bình th ng

 c ch nhi m v c a màng t bào

G m Amphotericin B, Colistin, Polymyxins

T bào ch t c a t t c các t bào s ng đ u đ c bao b c b i m t màng, t bào nƠy đ c xem nh m t hàng rào có kh n ng th m th u ch n l c, th c hi n ch c n ng

v n chuy n ch đ ng vƠ nh v y ki m soát các thành ph n bên trong màng t bào

N u s toàn v n ch c n ng c a màng t bào ch t b phá v thì nh ng đ i phân t và

ion s thoát kh i t bào  t bào ch t

 c ch s t ng h p protein

Có nh ng kháng sinh nh : Chloramphenicol, Erythromycins, Tetracycilins,

Aminoglycosides (Amikacin, Gentamicin, Streptomycinầ)

 Nhóm Aminoglycosid g n v i receptor trên ti u phân 30S c a ribosome làm

cho quá trình d ch mã không chính xác

 Nhóm Chloramphenicol g n v i ti u phân 50S c a ribosome c ch enzyme peptidyltransferase ng n c n vi c g n các acid amin m i vào chu i polypeptide

 Nhóm Macrolides và Lincoxinamid g n v i ti u phân 50S c a ribosome làm

ng n c n quá trình d ch mư các acid amin đ u tiên c a chu i polypeptide

 c ch quá trình t ng h p acid nucleic

 Nhóm Refampin g n v i enzyme RNA polymerase ng n c n quá trình sao mã

t o thành mRNA (RNA thông tin)

 Nhóm Quinolone c ch tác d ng c a enzyme DNA gyrase làm cho hai m ch

đ n c a DNA không th du i xo n lƠm ng n c n quá trình nhơn đôi c a DNA

 Nhóm sulfamide có c u trúc gi ng PABA (p- aminobenzonic acid) có tác d ng

c nh tranh PABA vƠ ng n c n quá trình t ng h p acid nucleotid

 Nhóm Trimethoprim tác đ ng vào enzyme xúc tác cho quá trình t o nhân purin

làm c ch quá trình t o acid nucleic

 Nh Actinomycin, Mitomycin, Nalidixic acid, Novobiocin, Rifampin,

Sulfonamides, Trimethoprim

1.2.1.4 Phơn lo i kh́ng sinh [27,17, 35]

Kháng sinh ngƠy cƠng đ c t ng h p nhi u, có nhi u bi t d c khác nhau Ta có

th phân kháng sinh theo nhi u cách

Ho t ph kháng sinh là ph m vi tác đ ng c a m t kháng sinh t i vi khu n D a

vào ho t ph chia kháng sinh ra:

 Ho t ph r ng: Là kháng sinh có tác d ng lên c c u khu n vƠ tr c khu n Gram

d ng, Gram ơm: Aminoside, Phenicol

 Ho t ph v a: LƠ kháng sinh có tác d ng lên các c u khu n Gram d ng vƠ

Gram ơm; tr c khu n Gram d ng: lactamin; Macrolide

 Ho t ph h p: LƠ kháng sinh ch tác d ng lên m t lo i vi khu n: INH ch tác

d ng vi khu n lao

 Phơn lo i theo hi u l c t́c d ng c a kh́ng sinh

Báo cáo khóa lu n t t nghi p GVHH: Ths.Bs Lê Qu c Th nh

 Ch khu n (Bacteriostase): LƠ c ch s nhơn lên c a vi khu n, trong đi u tr

th ng ng i ta dùng li u ch khu n (nhi m trùng c p th trung bình)

 Di t khu n (Bactericide): LƠ kh n ng phá h y s nhơn lên c a vi khu n, m t kháng sinh có 2 kh n ng ch khu n vƠ di t khu n khi mƠ n ng đ thay đ i Trên th c t khi đi u tr b nh nhi m trùng n ng, toƠn thơn thì chúng ta dùng

li u di t khu n

 Dung khu n (Bacteriolyse): ơy lƠ kh n ng đ c bi t c a kháng sinh Penicillin

ti p xúc vi khu n leptospira làm tan t bƠo vi khu n

 Ng ng khu n (Bacteriopause): Là tr ng h p cá bi t: Kháng sinh Macrolide

ti p xúc v i vi khu n thì đ ng trong t bƠo vi khu n lƠm cho vi khu n không nhơn lên đ c Sau đó không cho vi khu n ti p xúc kháng sinh, nuôi c y ti p,

nó v n không phát tri n đ c (ng ng khu n)

 Phơn lo i theo c u trúc hóa h c

ơy lƠ cách phơn lo i h p lỦ nh t

 Th h th nh t: Cephalothin, Cephalexin, Cefazolin, Cefaclor

 Th h th hai: Cefoxitin, Cefamadnole, Cefotetan, Cefmetazole, Cefuroxine

 Th h th ba: Cefotaxime, Ceftriaxone, Cefixime, Ceftizoxime

 Các kháng sinh nƠy th ng có ngu n g c t tr c khu n Gram ơm - tác d ng

ch y u đ n tr c khu n Gram ơm:

 Polymycin; Colistin; Bacitracin (tác d ng ch y u tr c khu n Gram âm, vi

khu n liên c u tan máu nhóm A)

Nhóm Quinolone

 Kinh đi n: Acid nalidixic, Oxolinic, Flumequin

 Th h 2: Norfloxacin, Ofloxacin, Enoxacin

Các Nitroimidazole: Metronidazole, Ornidazole, Tinidazole

Nhóm ch ng n m: Nystin, Thlotrimazole, Flycytosime, Miconazole ầ

Vi c phân lo i kháng sinh có m t s tác d ng th c t :

 Th a mãn yêu c u h th ng hóa trong s phát tri n v kháng sinh ngày càng

ph c t p

 Cho phép ch n l a kháng sinh lúc đ u, khi ch a ho c không lƠm kháng sinh đ

 Không dùng m t lúc hai kháng sinh cùng m t h , th ng có hi n t ng kháng

chéo gi a hai kháng sinh cùng m t h

1.2.2 kh́ng kh́ng sinh [8]

h n n ng đ c ch đa s các ch ng VK khác c a cùng loƠi đó Các m c đ c a MIC

Báo cáo khóa lu n t t nghi p GVHH: Ths.Bs Lê Qu c Th nh

xác đ nh cho tính nh y c m, tính trung gian vƠ tính đ kháng đ i v i m i loài VK

đ c m t phòng thí nghi m đ c l p xác đ nh vƠ đ c Vi n nghiên c u các Tiêu chu n

Phòng thí nghi m và Lâm sàng (g i t t là CLSI) c p nh t đ u đ n Th c t , m t ch ng

đ c g i lƠ “đ kháng” khi n ng đ KS mà VK có th ch u đ ng đ c t ng cao h n

n ng đ KS đ t đ c trong c th sau khi dùng thu c

ôi khi, s đ kháng v i KS này l i gơy ra đ kháng cho KS khác, g i lƠ đ

kháng chéo VK đ c g i lƠ đa đ kháng (multiresistant) sau khi có tích l y đ kháng

t nhiên và đ kháng m c ph i, chúng ch nh y c m v i r t ít KS vƠ đ kháng v i r t

nhi u KS ho c nhi u nhóm KS

kháng kháng sinh là tình tr ng kháng sinh không tiêu di t đ c hoàn toàn vi

khu n, m t s vi khu n còn s ng sót s có kh n ng đ kháng l i kháng sinh đư s

d ng, do đó kháng sinh s không còn tác d ng v i nh ng l n đi u tr sau

1.2.2.1 C ch đ kh́ng [17,21]

 Vi khu n s n sinh enzym đ phá h y ho t tính c a thu c

Các vi khu n Gram ơm kháng đ c Aminoglycosides là nh các enzym

adenylyse, phosphorylase hay acetylase, còn kháng v i Chloramphenicol do vi khu n

 Vi khu n thay đ i đ ng bi n d ng làm m t tác d ng c a thu c

 Vi khu n có enzym đư b thay đ i

Enzym b thay đ i v n còn đ c ch c n ng bi n d ng, nh ng ít b nh h ng

c a thu c so v i enzym c a vi khu n nh y c m

1.2.2.2 Ngu n g c c a vi c kh́ng thu c

S đ kháng kháng sinh c a vi khu n trong cu c c nh tranh gi a s phát tri n

kháng sinh m i v i s đ kháng m i c a vi sinh v t, thì cho đ n nay vi sinh v t v n

chi m u th Quá trình nƠy đ c thúc đ y m nh, n u thi u s hi u bi t và s d ng

thu c sai trong đi u tr Có hai d ng đ kháng: đ kháng gi vƠ đ kháng th t [12]

kháng gi

 Khi h th ng mi n d ch c a c th suy gi m (do dùng corticoid, tia x , ầ) ho c

ch c n ng c a đ i th c bào b h n ch (ví d m ), thì c th không đ kh

n ng lo i tr đ c nh ng vi khu n đư b kháng sinh c ch ra kh i c th

 Khi vi khu n t đ kháng: tr ng thái ngh (không nhân lên, không chuy n hóa

do thi u oxy, pH thay đ i ầ), vi khu n không ch u tác d ng c a kháng sinh

 Khi có v t c n, tu n hoàn tr , kháng sinh không th m t i viêm thì vi khu n

c ng t ra đ kháng

kháng th t

 kháng t nhiên: M t s lo i vi khu n luôn luôn không ch u tác d ng c a m t

s kháng sinh Ví d P.aeruginosa kháng v i penicillin G, t c u không ch u tác d ng c a colistin M t s vi sinh v t không có vách nh Mycoplasma không

ch u tác d ng c a các kháng sinh c ch quá trình t ng h p vách nh Penicillin,

Cephalosporin, Vacomycin

 kháng thu đ c: Do bi n c di truy n mà vi khu n t ch không có tr

thƠnh có gen đ kháng t bi n gen: Bi n c này có th x y ra tr c ho c sau

khi ti p xúc v i kháng sinh

 t bi n m t b c: M c đ đ kháng không ph thu c vào n ng đ kháng sinh

đ c ti p xúc; có th ch sau m t l n đ t bi n, vi khu n đư đ kháng r t cao

 t bi n nhi u b c: M c đ đ kháng có liên quan đ n m c đ kháng sinh Trong tr ng h p này, kháng sinh là nhân t ch n l c gi l i nh ng cá th đ t

bi n, cho nên l n đ t bi n sau thì n ng đ c ch t i thi u (MIC) s cao h n

l n tr c Gen đ kháng sau khi xu t hi n s lan truy n t th h này sang th

h khác, cùng v i s phân chia t bào vi khu n Nh n gen đ kháng: Gen đ

kháng có th lan truy n t vi khu n này sang vi khu n khác qua các hình th c

v n chuy n ch t li u di truy n nh sau:

 Ti p h p: Hai vi khu n ti p xúc nhau và truy n cho nhau gen đ kháng

 Bi n n p: Khi vi khu n đ kháng b ly gi i, gi i phóng các đo n DNA t do và

 T i n p: Phage mang gen đ kháng t vi khu n này sang vi khu n khác

Báo cáo khóa lu n t t nghi p GVHH: Ths.Bs Lê Qu c Th nh

1.2.2.3 S kh́ng ch́o [27]

Vi khu n kháng m t lo i thu c nƠo đó c ng có th kháng v i nh ng thu c khác

có cùng c ch tác đ ng M i liên h nh v y th ng th y nh ng thu c có thành

ph n hóa h c g n gi ng nhau ví d : Polymixin B - Colistin Nh ng c ng có th y gi a

nh ng thu c không liên h hóa h c (Erythromycin - Lincomycin)

 S d ng đ ng th i hai lo i thu c kháng sinh có ph n ng chéo M i lo i s làm

gi m thi u nh ng ch ng đ t bi n đ i v i lo i thu c kia ví d Rifampicin và Isoniazid trong đi u tr lao

 Tránh không cho vi khu n quen v i thu c có giá tr đ c bi t b ng cách h n ch

vi c thay th các kháng sinh c b ng các kháng sinh m i, đ t ti n N m 2011, tình

hình lao kháng thu c đang x y ra h u h t các qu c gia

Toàn c u có kho ng 640.000 tr ng h p lao đa kháng thu c, trong s đó kho ng

9% là siêu kháng thu c Ký sinh trùng s t rét Falciparum kháng v i Artemisinin đang

n i lên ông Nam Á kháng v i thu c ch ng s t rét th h tr c đó nh

Chloroquine và Sulfadoxine-Pyrimethamine là ph bi n h u h t các n c l u hƠnh

s t rét [32]

S li u nghiên c u giám sát ANSORP t tháng 1/2000 đ n tháng 6/2001 c a 14

trung tâm t 11 n c ông Nam Á cho th y t l kháng cao c a vi khu n

S.pneumoniae Trong s 685 ch ng vi khu n S.pneumoniae phân l p đ c t ng i

b nh, có 483 (52,4%) ch ng không còn nh y c m v i Penicillin, 23% m c trung

gian vƠ 29,4% đư kháng v i Penicillin (MIC ≥ 2mg/l) K t qu phân l p vi khu n cho

th y t l kháng Penicillin Vi t Nam cao nh t (71,4%) ti p theo là Hàn Qu c

(54,8%), H ng Kông (43,2%) và Ðài Loan (38,6%) T l kháng Erythromycin c ng

r t cao, Vi t Nam là 92,1%, Ðài Loan là 86%, Hàn Qu c là 80,6%, H ng Kông là 76,8% và Trung Qu c là 73,9% [31]

Theo s li u nghiên c u KONSAR t 2005-2007 các b nh vi n Hàn Qu c cho

th y S.aureus kháng Methicillin 64%; K.pneumoniae kháng Cephalosporin th h 3 là 29%; E.coli kháng Fluoroquinolone 27%, P.aeruginosa kháng 33%, Acinetobacter spp kháng 48%; P.aeruginosa kháng Amikacin 19%, Acinetobacter spp.kháng 37%

E faecium kháng Vancomycin và Acinetobacter spp kháng Imipenem t ng lên d n

T l kháng phát hi n t i các phòng xét nghi m c a E.coli và K.pneumoniae đ i v i

Cephalosporin th h 3 và P.aeruginosa đ i v i Imipenem cao h n trong b nh vi n

[33]

C ch kháng m i, nh betalactamase ph r ng, đư n i lên trong s các tr c

khu n Gram ơm i u này có th làm m t hi u qu c a các kháng sinh m nh - th ng

là ch đ nh cu i cùng đ ch ng l i các ch ng vi khu n đa kháng

T i Vi t Nam:

T i Vi t Nam, do đi u ki n khí h u thu n l i cho s phát tri n vi sinh v t

cùng v i vi c th c hi n các bi n pháp ki m soát nhi m khu n và qu n lý s d ng

kháng sinh ch a hi u qu nên đ kháng kháng sinh th m chí có d u hi u tr m tr ng

h n

Tình tr ng kháng kháng sinh Vi t Nam đư m c đ cao Trong s các n c

thu c m ng l i giám sát các c n nguyên kháng thu c Châu Á (ANSORP), Vi t Nam

các ch ng pneumococci kháng v i 3 lo i kháng sinh tr lên Tình tr ng kháng ph

bi n các vi khu n Gram âm (enterobacteriaceae)

Theo k t qu nghiên c u công b n m 2009 cho th y 42% các ch ng

enterobacteriaceae kháng v i Ceftazidime, 63% kháng v i Gentamicin và 74%

kháng v i Nalidixic acid T l kháng cao nƠy đ c ghi nh n ng i kh e m nh

trong c ng đ ng

VƠo n m 2000 - 2001, m t nghiên c u khác ch ra r ng t i 25% s ch ng vi

khu n phân l p đ c t i m t b nh vi n thành ph H Chí Minh đ kháng v i kháng

Báo cáo khóa lu n t t nghi p GVHH: Ths.Bs Lê Qu c Th nh sinh Cephalosporin th h 3 Theo m t báo cáo khác vƠo n m 2009 th c hi n t i

b nh vi n và ngoài c ng đ ng, t l vi khu n Gram âm kháng Ceftazidim là 42%,

kháng Gentamicin là 63% và kháng Acid nalidixic là 74% Nghiêm tr ng h n,

t l đ kháng kháng sinh đ c ghi nh n lƠ t ng đ t bi n theo th i gian

Theo th ng kê chính th c c a B Y t công b vƠo n m 2004, có 8% E.coli, 20%

Enterobacter và 24% K pneumonia là ti t ESBL Trong m t s công trình nghiên c u

g n đơy trên các ch ng E.coli phân l p đ c t i nhi u phòng thí nghi m c a nhi u

b nh vi n, đư ghi nh n đ c t l ti t ESBL c a vi khu n này là 35% [18] T i b nh

vi n Nhi t i Tp HCM, nghiên c u trên các vi khu n nhi m khu n b nh vi n phân

l p t n m 2002 đ n 2004 đư cho th y có đ n 38% E.coli ti t ESBL [29]

Nghiên c u t i b nh vi n Vi t Ti p H i Phòng đư cho th y t l E.coli ti t

ESBLs phân l p đ c t các b nh ph m g i đ n xét nghi m t i khoa vi sinh c a b nh

vi n trong vòng m t n m t 06/2005-07/2007 là 34% [18]

Theo nghiên c u v s kháng kháng sinh c a Escherichia coli trên invitro t i

b nh vi n đa khoa Qu ng Nam c a Tr n Th kim Loan (2010-2011) đư cho th y t l

kháng kháng sinh c a vi khu n Escheerichia coli khá cao: Ampicillin 50%, Nalidixic

axit 30%, các kháng sinh nhóm Quinolone nh Ciprofloxacin 27,63%, Norfloxacine

Theo TS Ph m V n Ca, Phó tr ng Khoa Xét nghi m, B nh vi n B nh Nhi t

đ i Trung ng, s li u giám sát trong n m 2012, t l kháng Ampicilin c a E.coli lên

t i 81,4%; kháng Amoxicillin/clavunanic và Ampicillin/sulbactam kho ng 40% Các kháng sinh nhóm Cephalosporin th h ba c ng b kháng đ n g n m t n a, và nhóm

Fluoroquinolone c ng b kháng kho ng 45% [34]

1.2.2.6 Hi n t ng vi khu n ti t enzyme beta lactamase ph r ng (ESBLs -

Extended Spectrum beta lactamase) [1,5]

 Khái ni m

Men beta-lactamase ph r ng - Extended spectrum beta-lactamases ậ (ESBLs) lƠ

nh ng enzyme đ c s n xu t b i m t s vi khu n Gram ơm vƠ Gram d ng có kh

n ng th y phơn Cephalosporin ph r ng

Các beta-lactamase đ kháng m nh v i Penicillin nh ng không đ kháng v i

Cephalosprorin Trong nh ng n m 1980 ng i ta phát hi n c m t enzyme beta

lactamase ph r ng đ c đ t tên là ESBLs, có kh n ng th y phân Cephalosporin ph

r ng nh : Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftazidime vƠ Oxyimino-monobactam

(Aztreonam)

ESBLs có ngu n g c t nh ng gen TEM-1, TEM-2 và SHV-1, s thay đ i c u

trúc amino acid quanh v trí tác đ ng c a các beta-lactamase hay đ t bi n t các gen

s n xu t beta-lactamase kinh đi n t o ra s bi n ch ng c a vi khu n ti t beta-

lactamase và tr thành vi khu n ti t beta-lactamase

Nh ng vi khu n thu c h đ ng ru t Enterobarteriaceae th ng ti t lactamase (ezyme nƠy đ c mã hóa trên plasmid nh TEM-1, TEM-2 và SHV-1

beta- c tính c a beta-lactamase:

ESBLs c ng lƠ m t lactamase nên có nh ng đ c tính chung c a

beta-lactamase

H u h t các enzym đ u có đ c tính th y gi i, phân gi i đ c các Penicillin,

Cephalosporin ph r ng ngo i tr Cephamycine và Temocilline Vi khu n ti t ESBLs còn nh y c m v i beta-lactamase inhibitor hay Clavulanic acid, Sulbactam,

Tazobactam và nh y c m v i ch t ph i h p Betalactamase/ c ch betalactamase nh

Amoxicillin/Clavulanic acid, Ampicillin/Sullbactamase

ESBLs th ng kèm v i đ kháng các kháng sinh Fluoroquinolones,

Aminoglycoside Nhóm kháng sinh Carbapenem (Imipenem, Meropenem, Ertapenem)

có hi u l c trên invitro và hi u qu trên lâm sàng ch ng các ch ng ESBLs

 Phân lo i [1]

TEM beta-lactamase (l p A)

TEM-1 (Temoniera) là beta-lactamase th ng g p nh t các vi khu n Gram âm

Trên 90% vi khu n E.coli ti t TEM-1 kháng Ampicillin Ch các amino acid đ c thay

th v trí 104, 164, 238 và 240 t o ra ki u hình ESBLs, nh ng v i các ESBLs th ng

có nhi u v trí thay th c a amino acid h n D a trên các k t h p khác nhau thay đ i

Báo cáo khóa lu n t t nghi p GVHH: Ths.Bs Lê Qu c Th nh

hi n có 140 lo i TEM enzyme đ c tìm th y, trong đó các lo i enzyme TEM-10,

TEM-12, TEM-26 ph bi n m

SHV beta lactamase

Beta-lactamases SHV ậ 1 th ng đ c tìm th y trong K pneumoniae Không

nh beta-lactamases TEM, ch có m t s ít d n xu t c a SHV ậ 1 T SHV ậ 1 do có

s thay th m t ho c m t s acid amin t o nên các ki u hình khác nhau a s bi n th

c a SHV có đ c đi m lƠ thay th glycin b ng serin v trí 238 SHV ậ 5 lƠ do thay th glutamat thƠnh lysin v trí 240 Serin v trí 238 quy t đ nh kh n ng ly gi i CAZ vƠ lysin v trí 240 quy t đ nh kh n ng ly gi i CTX

Beta-lactamases nƠy khác v i TEM vƠ SHV ch chúng thu c phơn l p D

Enzyme OXA kháng Ampicillin vƠ Cephalothin vƠ đ c đ c tr ng b i kh n ng th y phơn m nh Oxacillin vƠ Cloxacillin OXA ch y u phát hi n đ c P aeruginosa

nh ng c ng phát hi n đ c nhi u vi khu n Gram ơm khác thu c

Enterobacteriaceae

Beta- lactamse đ kháng ch t c ch :

M c dù các betalactamase kháng ch t c ch không ph i ESBLs nh ng chúng

th ng đ c p cùng ESBLs b i vì chúng c ng lƠ d n xu t c a các enzyme nhóm TEM,

SHV c đi n Có ít nh t 19 lo i TEM- betalactamase đ kháng ch t c ch khác nhau,

TEM ậbetalactamase đ kháng ch t c ch đ c tìm th y ch y u vi khu n E.coli

 AmpC betalactamase

Th ng g p vi khu n Gram ơm đ kháng v i Cephalosporin ph r ng Chúng

đ c mã hóa trên nhi m s c th Gram âm bao g m: Citrobacter, Serratia và

Entorobacteria, c ng mư hóa trên plasmid Chúng trái ng c v i ESBLs vì s th y

phân Cephalosporin ph r ng nh ng không b c ch b i Clavulanic acid

 Carbapenemase

Là m t nhóm khác c a betalactamase không nh ng đ kháng v i các Oxyimino

cephalosporin và Cephamycins mƠ còn đ kháng v i Carbapenem

Carbapenemases chia làm nh ng l p A, D và B nh ng l p C th ng g p h n các

l p khác

Báo cáo khóa lu n t t nghi p GVHH: Ths.Bs Lê Qu c Th nh

2 PH N II V T LI U VẨ PH NG PHÁP NGHIểN C U

2.1 V t li u

2.1.1 Ch ng vi khu n

Vi khu n trong nghiên c u này là t t c vi khu n Escherichia coli đ c phân l p

t các b nh ph m khác nhau c a các khoa đi u tr g i t i khoa vi sinh t 10/2013 ậ

03/2014

2.1.2 Môi tr ng [15,10,16,26,4]

2.1.2.1 Môi tr ng Chocolate agar (CA)

 Môi tr ng nuôi c y phân l p:

Môi tr ng th ch chocolate lƠ môi tr ng giƠu dinh d ng vƠ th ng đ c dùng

cho vi khu n Haemophilus, S.pneumoniae và các loài vi khu n khó phát tri n khác

ơy lƠ môi tr ng th ch máu c u, khi thêm máu c u vƠo môi tr ng c b n trong

đi u ki n nhi t đ đ đ gi i phóng t bào h ng c u và nicotinamid - adenin

b nh ph m đ c m nhi t đ 350C trong khí tr ng có 5% CO2, th i gian 18 ậ 24

gi , quan sát s phát tri n c a vi khu n

Ngu n: nh ch p t i b nh vi n

Hình 2: Môi tr ng CA Hình 2.1 Vi khu n Escherichia coli trên CA

2.1.2.2 Môi tr ng MacConkey Agar (MC)

đ ng ru t và các tr c khu n Gram âm khác có trong m t qu n th h n t p và phân

bi t chúng có lên men lactose hay không lên men lactose Mu i m t và tinh th màu tím c ch h u h t các vi sinh v t Gram d ng nh ng cho phép các tr c khu n Gram

khu n Gram âm, n u lên men lactose s sinh ra khu n l c màu h ng ho c đ Ng c

l i, n u không lên men lactose thì khu n l c không có màu ho c khu n l c có màu

trong

Sau khi đư c y vi khu n lên đ a môi tr ng phân l p, đ t vào t m 350C, th i gian t 18 ậ 24 gi Vi khu n có th lên men lactose m nh ho c y u, sau 24 gi nuôi

c y sinh ra nh ng khu n l c có màu ho c xu t hi n màu h ng nh sau 24 ậ 48 gi

Không nuôi c y kéo dài quá 48 gi , nh th có th lƠm đ o l n k t qu

Th ch MacConkey Sorbitol, có ch a các thành ph n gi ng nh th ch

MacConkey thông th ng khác nh ng có thêm D-sorbitol Môi tr ng nƠy đ c dùng

cho phân l p E.coli O157:H7

Ngu n: nh ch p t i b nh vi n Ngu n: Internet

Hình 2.2: M ôi tr ng MC Hình 2.3: Lactose (+/- ) trên môi tr ng MC

Ngu n: nh ch p t i b nh vi n Hình 2.4: Khu n l c vi khu n Escherichia coli trên môi tr ng MC

Báo cáo khóa lu n t t nghi p GVHH: Ths.Bs Lê Qu c Th nh

2.1.2.3 Môi tr ng Mueller-Hinton Agar (MHA)

Môi tr ng th ch Mueller-Hinton Agar lƠ môi tr ng trong, dùng cho th

nghi m tính nh y c m c a vi sinh v t v i kháng sinh Môi tr ng c ng th ng đ c dùng đ th nghi m s thu phân tinh b t Th ch Mueller-Hinton có ch a h n d ch

đ ng v t, casamino acid và tinh b t giúp cho h u h t các vi sinh v t phát tri n H n

n a, có th cho thêm máu c u vào công th c c b n đ th c hi n th nghi m tính nh y

c m c a ch ng Streptococci Khi đun nóng máu c u t o thành chocolate v i th ch

Mueller-Hinton thì có th th nghi m v i các vi sinh v t khó m c, nh Heamophilus

và Neisseria

Ngu n: nh ch p t i b nh vi n Ngu n: nh ch p t i b nh vi n

Hình 2.5: M ôi tr ng MHA Hình 2.6: Th kháng sinh trên môi tr ng MHA

2.1.2.4 Môi tr ng th ch Salmonella- Shigella (SS Agar)

Th ch Salmonella- Shigella th ng dùng đ ch n l c Salmonella và m t vài

ch ng Shigella t m u xét nghi m phân Nh ng vi sinh v t nƠy đ c phân bi t trên môi tr ng th ch SS b ng đ c đi m khu n l c trên môi tr ng Thành ph n môi

tr ng SS có ch a mu i m t, natri citrate vƠ xanh brillian, đ c ch các tr c khu n

th y trong phân N u m t vi sinh v t phát tri n trên môi tr ng và lên men lactose, thì

nó s sinh ra acid vƠ thay đ i thƠnh mƠu đ - h ng N u thiosulfate natri tham gia vào

nh m t ngu n sulfur cho quá trình sinh ra hydrogen sulfid N u hydrogen sulfid hi n

di n trong môi tr ng thì s t o thành ch t k t t a mƠu đen gi a khu n l c

Ngu n: nh ch p t i b nh vi n Ngu n: nh ch p t i b nh vi n

Hình 2.7 Môi tr ng SS Hình 2.8 Escherichia coli trên môi tr ng SS

2.1.2.5 Môi tr ng Blood Agar

Môi tr ng th ch máu (Blood Agar) lƠ môi tr ng dinh d ng dùng đ nuôi c y

các vi khu n không khó m c l m Môi tr ng đ c pha ch ho c th ch triptic soy c

đư phá v s i fibrin S k t h p c a máu không ch cung c p ch t dinh d ng cho vi

khu n phát tri n mà còn cho phép phát hi n đ c tính tan máu c a vi khu n

Ngu n: nh ch p t i b nh vi n Ngu n: nh ch p t i b nh vi n

Hình 2.9 : Môi tr ng BA Hình 2.10:Vi khu n Escherichia coli trên BA

Báo cáo khóa lu n t t nghi p GVHH: Ths.Bs Lê Qu c Th nh

Ngu n: Internet

Hình 2.11 : Ćc tr ng h p tiêu huy t trên môi tr ng BA

 Môi tr ng th sinh hóa:

2.1.2.6 Môi tr ng Kligler Iron Agar (KIA)

Môi tr ng th ch Kligler Iron Agar đ c s d ng đ nuôi c y tr c ti p cho tr c

khu n Gram ơm lên men đ ng glucose, đơy lƠ đ c đi m c b n trong phân lo i b c

đ u c a các tr c khu n Gram ơm Môi tr ng nƠy c ng đ ng th i th tính lên men

đ ng lactose, sinh h i trong quá trình lên men carbohydrat vƠ sinh H2S T t c nh ng

đ c đi m đó đư đ c s d ng cho các tr c khu n Gram âm thu c h vi khu n đ ng

ru t

Môi tr ng KIA g m glucose và lactose (có th lên men carbohydrat), đ phenol

(ch th pH), pepton (ngu n carbon/nitrogen) và mu i s t c ng v i thiosulfate natri Có

3 hình thái lên men carbohydrat có th x y ra là:

 Acid (màu vàng) ph n g c và ki m (mƠu đ ) ph n nghiêng c a môi tr ng, khi

đó cho th y vi sinh v t lên men đ ng glucose nh ng không lên men đ ng

lactose

 Acid (màu vàng) ph n g c và acid (màu vàng) ph n nghiêng c a môi tr ng, khi đó cho th y vi sinh v t lên men c đ ng glucose vƠ đ ng lactose

 Ki m (mƠu đ ) ph n g c và ki m (mƠu đ ) ph n nghiêng môi tr ng, khi đó

cho th y vi sinh v t không th lên men đ ng glucose vƠ đ ng lactose Các

s n ph m sinh ra không ph i là s n ph m acid

N u sinh h i, có h i ph n g c c a ng môi tr ng, môi tr ng b chia c t ho c

đ y môi tr ng lên kh i đáy ng N u th y mƠu đen ph n g c ng, vi sinh v t đư

sinh ra hydrogen sulfid t thiosulfid Ph n ng đ c đ c sau khi nuôi c y t 18 ậ 24

gi , n u môi tr ng đ c đ c quá s m, vi sinh v t ch có th lên men đ ng glucose

N u đ c quá mu n, các ch t lên men lactose có th dùng h t lactose và b t đ u d hoá

pepton, ph n nghiêng c a môi tr ng tr l i mƠu đ

c k t qu :

Hình 2.12 K t qu th nghi m KIA

ng nghi m 1, 3: Không lên men lactose, lên men glucose, sinh H2S, không

sinh h i

ng nghi m 2, 4: Không lên men lactose, lên men glucose, sinh H2S, sinh h i

ng nghi m 5, 8: Lên men lactose, lên men glucose, sinh H2S, không sinh h i

ng nghi m 6, 9: Lên men lactose, lên men glucose, không sinh H2S, không

sinh h i

ng nghi m 7: Lên men lactose, lên men glucose, không sinh H2S, sinh h i

ng nghi m 10: Không lên men lactose, không lên men glucose, không sinh

H2S, không sinh h i

ng nghi m 11: Không lên men lactose, không lên men glucose, sinh H2S,

không sinh h i

2.1.2.7 Môi tr ng Simmon’s citrate

Môi tr ng th ch Simmon’s citrate đ c s d ng cho các tr c khu n đ ng ru t

Gram âm khác nhau Gi ng nh nguyên lỦ s d ng môi tr ng acetat c a vi khu n, đ