Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter spp. phân lập tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 10 2013 đến 3 2014

MHA: Mueller Hinton Agar BHI: Brain Heart Infusin KIA: Kligler’s Iron Agar SIM: Sulfide Indole Motility Kháng sinh CCAZ: Ceftazidime/ Clavulanic acid PEF: Perfloxacin CCTX: Cefotaxime/

KHOA CÔNG NGH SINH H C

BÁO CÁO KHÓA LU N T T NGHI P

CHUYÊN NGÀNH VI SINH – SINH H C PHÂN T

Nh n xét c a giáo viên h ng d n

SVTT: Lê Th Di m Thúy

MSSV: 1053012763

tài: “Kh o sát tình hình đ kháng kháng sinh c a vi khu n

Acinetobacter spp phân l p t i B nh vi n Nhi ng I t 10/2013 đ n 3/2014”

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

L I C M N

u tiên, con xin c m n ba m và t t c nh ng ng i thân trong gia đình luôn là ngu n đ ng viên và khích l to l n cho con trong su t th i gian h c t p

Em xin g i l i c m n chân thành đ n ThS Bs Lê Qu c Th nh Th y đã

đ nh h ng, t o đi u ki n đ em hoàn thành báo cáo th c t p này

Em xin cám n đ n các th y cô, các anh, ch trong khoa Công Ngh Sinh

H c tr ng i H c M Tp H Chí Minh đã ch d y, truy n đ t và chia s cho

em nh ng ki n th c b ích trong su t quá trình h c t p t i tr ng

Em xin g i l i c m n đ n các cô, chú, anh, ch trong khoa Vi Sinh –

B nh vi n Nhi ng 1 đã tr c ti p h ng d n các ki n th c, k thu t chuyên môn và giúp đ em trong su t th i gian th c t p

C m n các b n luôn đ ng viên và giúp đ nh ng khó kh n đ mình luôn

h c t t và nh ng ngày mình th c hi n đ tài này

M t l n n a xin g i đ n nhà tr ng, th y cô, b n bè và toàn th khoa Vi sinh B nh vi n Nhi ng 1 lòng bi t n sâu s c nh t

Tp HCM, ngày 16 tháng 6 n m 2014 Sinh viên th c hi n

MHA: Mueller Hinton Agar

BHI: Brain Heart Infusin

KIA: Kligler’s Iron Agar

SIM: Sulfide Indole Motility

Kháng sinh

CCAZ: Ceftazidime/ Clavulanic acid PEF: Perfloxacin

CCTX: Cefotaxime/ Clavulanic acid POL: Polimyxin B

CRO: Ceftriaxone TCC: ticarcillin/ Clavulanic acid

CXM: Cefuroxime

Khoa

1I: Khoa d ch v nhi m ICU: Khoa h i s c tích c c

3I: Khoa s t xu t huy t RHM: Khoa r ng hàm m t

1AB: Khoa ngo i t ng h p SS: Khoa s sinh

2AB: Khoa ph ng, ch nh hình TH: Khoa tiêu hóa

1CD: Khoa n i t ng quát 1 NC: Khoa ngo i ch n

DANH M C CÁC B NG

B ng 3.1 Danh m c môi tr ng s d ng nuôi c y vi khu n 27

B ng 3.2 Danh m c môi tr ng dùng đ nh danh tr c khu n 28

B ng 3.3 Danh m c các kháng sinh dùng đ đi u tr Acinetobacter spp 29

B ng 3.4 K t qu ph n ng sinh hóa c a vi khu n Acinetobacter spp 41

B ng 3.5 Tiêu chu n đ ng kính vòng vô khu n c a Acinetobacter spp 45

B ng 4.1 T n s xu t hi n c a Acinetobacter spp trong các m u b nh ph m d ng tính 47

B ng 4.2 T l nhi m trùng do vi khu n Acinetobacter spp phân l p đ c theo b nh ph m 48

B ng 4.3 K t qu kh o sát nhi m Acinetobacter spp các khoa lâm sàng t i B nh vi n Nhi ng 1 50

B ng 4.4 T l nhi m trùng do Acinetobacter spp phân l p đ c theo đ tu i 52

B ng 4.5 T l nhi m trùng do Acinetobacter spp phân l p đ c theo gi i tính 53

B ng 4.6 K t qu đ kháng kháng sinh c a Acinetobacter spp phân l p đ c trong th i gian kh o sát 55

B ng 4.7 K t qu đ kháng kháng sinh c a Acinetobacter spp phân l p đ c t i khoa ICU 57

B ng 4.8 K t qu đ kháng kháng sinh c a Acinetobacter spp phân l p đ c t b nh ph m m / d ch c th 59

B ng 4.9 K t qu đ kháng kháng sinh c a Acinetobacter spp phân l p đ c t b nh ph m máu 61

B ng 4.10 T l vi khu n Acinetobacter spp sinh men ESBLs trong th nghi m sàng l c 63

B ng 4.11 T l vi khu n Acinetobacter spp sinh men ESBLs trong th nghi m kh ng đ nh 64

DANH M C CÁC HÌNH NH

Hình 2.1 Vi khu n Acinetobacter spp (100X) 5

Hình 2.2 Vi khu n Acinetobacter spp trên môi tr ng BA, MC 6

Hình 2.3 S phát tri n đ kháng kháng sinh c a vi khu n 14

Hình 2.4 C ch làm thay đ i th th đ i v i thu c 17

Hình 2.5 Ho t đ ng phân gi i Penicillin c a Penicillinase 17

Hình 2.6 C ch b m thu c ra kh i t bào 18

Hình 2.7 K thu t xác đ nh ESBLs b ng ph ng pháp c ng l c d ng 21

Hình 3.1 T c y máu t đ ng Bactec 30

Hình 3.2 B thu c nhu m Gram 30

Hình 3.3 B thu c th dùng trong đ nh danh 31

Hình 3.4 K t qu nhu m Gram c a C+ (trái), B- (ph i) 37

Hình 3.5 Cách b t màu Gram 37

Hình 3.6 Acinetobacter spp sau khi nhu m Gram (100X) 37

Hình 3.7 K t qu th nghi m KIA 42

Hình 3.8 K t qu th nghi m Citrate 42

Hình 3.9 K t qu th nghi m Indole 42

Hình 3.10 K t qu ph n ng sinh hóa c a Acinetobacter spp 42

Hình 3.11 K t qu kháng sinh đ Kirby Bauer 44

DANH M C CÁC S QUY

TRÌNH

S đ 1 S đ quy trình c y m và các lo i d ch c th 32

S đ 2 S đ quy trình c y máu 33

S đ 3 S đ quy trình c y n c ti u 34

S đ 4 S đ đ nh danh tr c khu n Gram âm 40

M C L C

Ch ng 1 M U 1

1.1 t v n đ 1

1.2 M c tiêu nghiên c u 3

1.2.1 M c tiêu chung 3

1.2.2 M c tiêu chuyên bi t 3

1.2.3 Gi i h n đ tài 3

Ch ng 2 T NG QUAN TÀI LI U 4

2.1 S l c v Acinetobacter spp 4

2.1.1 Gi i thi u chung 4

2.1.2 c đi m sinh h c 5

2.1.2.1 Hình thái và tính ch t b t màu 5

2.1.2.2 Tính ch t nuôi c y 5

2.1.2.3 Tính ch t sinh hóa 6

2.1.2.4 C u trúc kháng nguyên 6

2.1.2.5 Y u t đ c l c 7

2.1.2.6 Kh n ng gây b nh 7

2.1.2.7 Tình hình nhi m trùng Acinetobacter spp 8

2.2 Kháng sinh và tính kháng thu c c a vi khu n 9

2.2.1 S l c v kháng sinh 9

2.2.1.1 L ch s v kháng sinh 9

2.2.1.2 Khái ni m ch t kháng sinh 10

2.2.1.3 C ch tác đ ng c a kháng sinh 10

2.2.1.4 Phân lo i kháng sinh 11

2.2.2 S đ kháng kháng sinh c a vi khu n 13

2.2.2.1 Hi n t ng đ kháng kháng sinh 13

2.2.2.2 Ngu n g c c a quá trình đ kháng 15

2.2.2.3 C ch đ kháng 17

2.2.3 Men beta-lactamase ph r ng 19

2.2.3.1 Khái ni m 19

2.2.3.2.C ch tác đ ng 19

2.2.3.3 c đi m phân lo i 19

2.2.3.4 Ph ng pháp phát hi n 21

2.2.3.5 Ý ngh a vi c phát hi n enzyme ESBLs 21

2.2.4 Các kháng sinh th ng dùng trong đi u tr và c ch đ kháng kháng sinh c a Acinetobacter spp 22

2.2.5 Tình hình đ kháng kháng sinh c a Acinetobacter spp 24

2.2.5.1 Trên th gi i 24

2.2.5.2 T i Vi t Nam 25

Ch ng 3 V T LI U VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 26

3.1 i t ng nghiên c u 26

3.2 a đi m th c hi n 26

3.3 V t li u 26

3.3.1 Các ch ng vi khu n Acinetobacter spp 26

3.3.2 Môi tr ng nuôi c y 27

3.3.3 Môi tr ng đ nh danh tr c khu n 28

3.3.4 a kháng sinh 28

3.3.5 Thi t b - D ng c 30

3.3.6 Hóa ch t 30

3.4 Ph ng pháp nghiên c u 31

3.4.1 Quy trình xét nghi m Acinetobacter spp đ i v i t ng lo i b nh ph m 31

3.4.2 Kh o sát đ c đi m m u 35

3.4.3 K thu t kh o sát tr c ti p 35

3.4.3.1 Nguyên t c 35

3.4.3.2 Các b c ti n hành 35

3.4.4 Các ph ng pháp c y phân l p vi khu n 38

3.4.4.1 Ph ng pháp c y ba chi u 38

3.4.4.2 Ph ng pháp c y hàng rào 38

3.4.5 Ph ng pháp đ nh danh 39

3.4.6 Th nghi m kháng sinh đ theo ph ng pháp Kirby-Bauer 43

3.4.6.1 Nguyên t c 43

3.4.6.2 Cách ti n hành 43

Ch ng 4: K T QU NGHIÊN C U VÀ BÀN LU N 47

4.1 K t qu nghiên c u 47

4.1.1 T l tác nhân gây nhi m trùng 48

4.1.1.1 Theo b nh ph m 48

4.1.1.2 Theo khoa phòng 50

4.1.1.3 Theo đ tu i 52

4.1.1.4 Theo gi i tính 53

4.1 2 K t qu đ kháng kháng sinh 55

4.1 3 T l vi khu n Acinetobacter spp sinh men ESBLs 63

4.1.3.1 Trong th nghi m sàng l c 63

4.1.3.2 Trong th nghi m kh ng đ nh 64

4.2 Bàn lu n 66

4.2.1 c đi m m u 66

4.2.2 Kháng sinh đ 67

4.2.3 K t qu kh o sát kh n ng sinh men ESBLs c a Acinetobacter spp 67 Ch ng 5: K T LU N VÀ NGH 69

5.1 K t lu n 69

5.2 ngh 70

TÀI LI U THAM KH O 71 

d ch do vi khu n kháng thu c gây ra, các v d ch này nhanh chóng tr thành m t

v n đ chung th t s đáng quan tâm cho các qu c gia, nh t là nh ng n c đang phát tri n Theo T ch c Y t Th gi i thì n c ta là m t trong nh ng n c có t l vi khu n kháng kháng sinh cao nh t trong khu v c Nguyên nhân là do vi c qu n lý s

d ng kháng sinh n c ta ch a đ c ch t ch , d n t i các vi khu n kháng thu c ngày càng gia t ng, t o ra nh ng ch ng vi khu n kháng đ c nhi u lo i kháng sinh,

đi n hình nh Acinetobacter spp., th ph m chính gây nhi m trùng b nh vi n trên

toàn c u, mà 30 n m tr c vi khu n này còn nh y c m hoàn toàn v i kháng sinh và bây gi nó có kh n ng ch u đ c m t ph r ng kháng sinh v i t l ngày càng

t ng

Nhi u lo i kháng sinh đ c dùng trong vi c đi u tr các b nh lý do nhi m

trùng do vi khu n Acinetobacter spp gây ra Tuy nhiên vi c s d ng kháng sinh

không h p lý đã làm cho vi khu n ngày càng kháng nhi u lo i kháng sinh nh Ampicillin, các kháng sinh thu c h Cephalosporin và Carbapenem H n n a

h u h t kháng sinh Cephalosporin (kháng sinh đ c tr cho tr c khu n Gram âm) nên gây r t nhi u khó kh n cho vi c đi u tr ây chính là m i lo ng i l n nh t hi n nay cho vi c đi u tr và cho các ngành s n xu t d c ph m trên toàn th gi i

T i Vi t Nam, B Y t r t quan tâm đ n m c đ , di n ti n kháng thu c c a

vi khu n và đang ti n hành các ch ng trình tr ng đi m qu c gia đ giám sát, ki m soát tính đ kháng c a vi khu n, trong đó có nhi u nghiên c u v vi khu n

Acinetobacter spp

Nh m góp ph n tìm hi u v v n đ trên, chúng tôi th c hi n đ tài:

“Kh o sát tình hình đ kháng kháng sinh c a vi khu n Acinetobacter

spp phân l p t i B nh vi n Nhi ng 1 t 10/2013 đ n 3/2014”

tài nh m cung c p nh ng thông tin c n thi t cho các nhà lâm sàng trong

vi c đ nh h ng s d ng kháng sinh trong đi u tr đ i v i các tr ng h p nhi m

trùng do Acinetobacter spp gây ra

tu i 0 – 15 tu i cho nên m c đ khách quan c a đ tài không cao ng th i, đ tài

ch kh o sát trên m t s lo i kháng sinh nh t đ nh nên không th đánh giá h t đ c tình hình đ kháng kháng sinh c a vi khu n Acinetobacter spp m t cách đ y đ

Ch ng 2 T NG QUAN TÀI LI U

2.1 S l c v Acinetobacter spp.

2.1.1 Gi i thi u chung

cái tên là Acinetobacter vào nh ng n m 1950 Acinetobacter spp xu t phát t ti ng

Latin có ngh a “b t đ ng” (motionless) vì chúng thi u lông mao hay lông roi đ mà

di chuy n H u h t các loài Acinetobacter spp không ph i là ngu n quan tr ng gây nên nhi m trùng Tuy nhiên, m t trong nh ng loài c h i Acinetobacter baumanii

đ c tìm th y ch y u trong các b nh vi n và gây nguy hi m cho nh ng b nh nhân

có h mi n d ch b suy gi m Môi tr ng s ng t nhiên c a vi khu n này là đ t và

n c Ng i ta còn phân l p đ c vi khu n t th c ph m, ôn trùng (ve, m t, )

ng i, Acinetobacter có th t n t i trên da, v t th ng, đ ng hô h p và tiêu hóa

M t s ch ng Acinetobacter có th s ng hàng tu n trong môi tr ng s y khô [18, 21]

Phân lo i c a vi khu n Acinetobacter spp nh sau: [25]

2.1.2 c đi m sinh h c

2.1.2.1 Hình thái và tính ch t b t màu

V m t hình thái, Acinetobacter spp là các c u tr c khu n, b t màu Gram

âm, th ng đ ng d ng đôi ho c chu i dài ng n khác nhau, không di đ ng, không

t o bào t [5]

Hình 2.1 Vi khu n Acinetobacter spp (100X)

2.1.2.2 Tính ch t nuôi c y

môi tr ng nuôi c y thông th ng nhi t đ t 200

C - 300C i v i h u h t các

ch ng, nhi t đ t i u là 330

C - 350C M t s loài có th phát tri n đ c nhi t đ

410C và 440C

H u h t các vi khu n Acinetobacter spp m c t t trên môi tr ng MC, sau

18 – 24 gi cho khu n l c màu h ng nh t [1]

Trên môi tr ng BA, sau 18 - 24 gi vi khu n Acinetobacter spp cho khu n

l c có kích th c 0,5 – 2 mm, màu sáng đ u đ n đ c, l i và nguyên v n, đ c bi t

loài Acinetobacter spp không bao gi t o s c t [1]

Hình 2.2 Vi kh n Acinetobacter spp trên mt BA, MC [26]

2.1.2.3 Tính ch t sinh hóa

Vi khu n Acinetobacter spp không lên men các lo i đ ng, không di đ ng,

cho k t qu oxidase (-), indole (-), H2S (-), không s d ng nitrate, ch s d ng citrate [18, 25]

2.1.2.4 C u trúc kháng nguyên

Vi khu n Acinetobacter spp có kháng nguyên O và kháng nguyên K [5]

Kháng nguyên O (kháng nguyên thân): là kháng nguyên c a vách t bào, c u

t o b i lipopolysaccharides c tính kháng nguyên O là:

Ch u đ c nhi t, không b h y khi đun nóng 100O

C trong 2 gi Kháng c n, không b h y khi ti p xúc v i c n 50%

B h y b i formol 5%

R t đ c, ch c n 1/20 mg đ gi t ch t chu t nh t sau 24 gi

Kháng nguyên K (kháng nguyên nang): n m ngoài kháng nguyên O M t s

kháng nguyên K là polysacchride, s khác là protein Kháng nguyên K có th liên quan đ n đ c tính c a vi khu n

2.1.2.5 Y u t đ c l c

C ng gi ng nh các Acinetobacter baumanii, Acinetobacter spp là vi khu n

gây b nh c h i, y u t OmpA là thành ph n c a protein màng ngoài (OMP_Outer Membrane Proteins) góp ph n đáng k vào ti m n ng gây b nh c a Acinetobacter OmpA liên k t v i bi u mô v t ch và ty th , gây r i lo n ch c n ng ty th và s ng lên Ti p theo sau đó, Cytochrome C đ c gi i phóng, d n đ n s ch t c a t bào.[18]

OmpA c ng tham gia vào s hình thành màng sinh h c (biofilm) giúp cho

Phospholipase D và C c ng góp ph n vào tính gây đ c c a Acinetobacter Phospholipase D quan tr ng đ i v i kháng huy t thanh ng i và sinh b nh h c Phospholipase C làm t ng tính đ c l c v i t bào bi u mô

Cùng v i OmpA, fimbria c ng đóng góp vào s bám dính c a Acinetobacter

2.1.2.6 Kh n ng gây b nh

Vi khu n Acinetobacter spp hi n di n kh p n i, đ c bi t là nh ng n i m

t nh đ t, n c và môi tr ng b nh vi n [1]

Nhi m khu n đ c bi t hay g p nh ng b nh nhân suy gi m mi n d ch

Acinetobacter spp là tác nhân gây nhi m trùng b nh vi n v i các b nh n ng

nh viêm màng não, viêm n i tâm m c, viêm ph i , nhi m khu n huy t,… t l cao

th hai sau vi khu n Pseudomonas spp trong các ch ng không lên men Ch ng

th ng g p nh t trong nhi m trùng b nh vi n là Acinetobacter baumanii

Viêm ph i do Acinetobacter spp.v i t n su t cao ch ng t đ ng hô h p là

c a vào quan tr ng Da c ng là c a vào ch y u ng i khi t l phân l p đ c

khi ghi nh n các tr ng h p đa nhi m khu n trên lâm sàng, các b nh ph m đ c ch

đ nh c y vi khu n (đàm, d ch v t loét) đ u c y đ c m t lo i vi khu n là

Acinetobacter spp., đi u này ch ng t vai trò gây b nh và đ ng xâm nh p vào c

th rõ r t c a vi khu n Acinetobacter spp là đ ng hô h p và da [1]

2.1.2.7 Tình hình nhi m trùng Acinetobacter spp

T i Vi t Nam, B Y t đang ti n hành các ch ng trình tr ng đi m qu c gia

đ giám sát, ki m soát tình hình nhi m trùng b nh vi n, trong đó có nhi u nghiên

Theo k t qu nghiên c u Kh o sát vi khu n gây nhi m khu n b nh vi n t i

đ n 8/2008) cho th y vi khu n Acinetobacter spp chi m 5% trong các tác nhân gây

nhi m khu n b nh vi n đ c phân l p.[13]

Trong nghiên c u v Kh o sát m c đ đ kháng kháng sinh c a

2010, Acinetobacter spp hi n di n v i t l gây b nh trên 50,5 % m u d ch hút khí

qu n, là tác nhân chi m t l cao nh t Cùng v i Pseudomonas spp., Acinetobacter

là đ i di n tiêu bi u cho các vi khu n kháng thu c th ng trú lâu ngày t i b nh

vi n [6]

2.2 Kháng sinh và tính kháng thu c c a vi khu n

[22]

Trong su t hai th p k ti p theo nhi u kháng sinh m i đ c phát hi n, và đó

tr thành th i k vàng son c a hóa li u pháp kháng sinh

N m 1944, Streptomycin đ c phát hi n t vi khu n đ t Streptomyces

Vancomycin) c ng đ c phát hi n t vi khu n đ t Các kháng sinh t ng h p nh Nalidixic acid, thu c ch ng vi sinh v t có b n ch t quinolone đã đ c t o ra vào

n m 1962 Vi c c i ti n trong t ng l p kháng sinh ti p t c thu đ c ph kháng vi sinh v t r ng h n, ho t tính kháng vi sinh v t cao h n ví d nh các kháng sinh -lactam Kháng sinh -lactam g m Penicillin, Cephems, Carbapenems và Monobactams Penicillin ban đ u có tác d ng hi u qu lên vi khu n Gram d ng

nh S aureus Nh ng sau đó, S aureus sinh ra các enzyme phân gi i Penicillin-

penicillinase, nên ng i ta phát tri n Methicillin M t khác, đ m r ng ph tác

d ng c a Ampicillin (là kháng sinh ch ng vi khu n Gram âm Enterobacteriaceae)

ng i ta đã phát tri n đ c Piperacillin có th kháng đ c c Pseudomonas

Sau này đ t bi t hai th p k cu i c a th k XX, công ngh sinh h c và hóa d c phát tri n m nh, ng i ta đã tìm ra đ c r t nhi u lo i kháng sinh m i Ngày nay đã có h n 4000 kháng sinh ti t ra t n m và vi khu n, h n 3000 kháng sinh bán t ng h p và trên 100 kháng sinh đ c dùng trong y h c Nh ng kháng sinh ngu n g c vi sinh v t còn đ c dùng trong b o qu n th c n, b o v cây tr ng và dùng trong th c n gia súc và thú y

2.2.1.2 Khái ni m ch t kháng sinh

Theo đ nh ngh a truy n th ng thì kháng sinh là nh ng ch t có kh n ng tiêu

di t vi khu n hay kìm hãm s phát tri n c a vi khu n m t cách đ c hi u Nó có tác

d ng lên vi khu n c p đ phân t , th ng là m t v trí quan tr ng c a vi khu n hay m t ph n ng trong quá trình phát tri n c a vi khu n Theo đ nh ngh a hi n nay, kháng sinh đ c hi u là các h p ch t hóa h c do vi sinh v t sinh ra và n ng

đ th p chúng có th kìm hãm s sinh tr ng ho c tiêu di t các vi sinh v t khác.[1,23]

So v i thu c sát khu n, thu c kháng sinh ít đ c v i c th h n vì kháng sinh

có kh n ng c ch ch n l c đ i v i m t s khâu trong quá trình phát tri n c a vi khu n gây b nh Tuy nhiên, kháng sinh không ph i là ch t vô h i đ i v i c th ,

m t s kháng sinh có th gây đ c v i gan th n, h th ng t o máu ho c gây r i lo n tiêu hóa,…

2.2.1.3 C ch tác đ ng c a kháng sinh

C ch tác d ng lên vi sinh v t gây b nh (hay các đ i t ng gây b nh khác –

g i t t là m m b nh) c a m i ch t kháng sinh th ng mang đ c đi m riêng, tùy thu c vào b n ch t c a kháng sinh đó Trong đó, nh ng ki u tác đ ng th ng g p:   [1,  2, 3, 4]

Cephalosporins, Bacitracin, Vancomycin,…

Khác v i t bào đ ng v t, vi khu n có m t l p v c ng bên ngoài g i là vách

t bào u tiên -lactam vào t bào thông qua kênh porin và bám vào các th th PBPs ng n c n t ng h p protein c n thi t cho s t ng h p vách Giai đo n này có liên quan đ n enzyme t tiêu (autolysin) gây ra s ly gi i t bào và phá v hình thành vách T bào vi khu n đang sinh tr ng s có m t thành t bào y u t, kém đ kháng v i áp su t th m th u bên trong t bào và d b v

c ch nhi m v c a màng t bào: g m nhóm thu c ch ng n m: Colistin,

Imidazoles, Polymycin, Nistatin, Amphotericin B,…

T bào ch t c a t t c t bào s ng đ u đ c bao b c b i m t màng t bào

ch t Màng này đ c xem nh m t hàng rào có kh n ng th m th u ch n l c, th c

hi n ch c n ng v n chuy n ch đ ng và nh v y ki m soát các thành ph n bên trong t bào Khi ch c n ng màng b phá v , các đ i phân t và ion s thoát ra kh i

Có m t s ph ng pháp phân lo i kháng sinh M t trong nh ng ph ng pháp

đó là d a vào ki u ho t đ ng t c là kháng sinh đó tác đ ng lên vách t bào, c ch

t ng h p protein,… Tuy nhiên có khi m t kháng sinh l i có nhi u c ch đ ng th i

cùng tác đ ng nên cách phân lo i này khó áp d ng M t s tr ng h p kháng sinh

đ c phân lo i d a trên vi sinh v t s n sinh ra kháng sinh đó Nh ng khi đó có

tr ng h p cùng m t vi sinh v t có th sinh ra nhi u lo i kháng sinh khác nhau nh

sinh c ng có th do nhi u vi sinh v t sinh ra Kháng sinh c ng đ c phân lo i d a theo con đ ng sinh t ng h p Ph tác đ ng c ng đ c dùng, ví d nh tác đ ng lên vi khu n, n m, nguyên sinh đ ng v t,…tuy nhiên m t nhóm kháng sinh nh aminoglycosides l i có th có ph tác d ng khác nhau [23]

M t s thu c kháng sinh có c u trúc hóa h c gi ng nhau, do đó chúng có chung c ch tác đ ng và ho t ph t ng t nhau D a trên c u trúc hóa h c, ng i

ta có th x p kháng sinh thành các nhóm nh sau [1, 3]

Nhóm -lactamin: Penicillin, Ampicillin, Cephalosporin,…

Nhóm tetracyclines: Tetracyclin, Oxytetracyclin,…

Nhóm phenicol: Chloramphenicol, Thamphenicol,…

Nhóm aminoglycosides: Gentamycin, Kanamycin, Amikacin,…

Nhóm macrolides: Tylosin, Spiramycin,…

Nhóm kháng sinh g n g i v i macrolides: Lycomycin, Viginiamycin,…

Nhóm polypeptid: Colistin, Bacitracin, Polymycin,…

Nhóm sulfamides: Sulfamethoxazol, Sulfadimidin,…

Nhóm quinolones: Oxfloxacin, Ciprofloxacin,…

Ngoài ra còn có m t s nhóm khác nh glycopeptid, nitrofuran,…

Nh đã đ c p trên có nhi u cách phân lo i kháng sinh và không có cách nào th a mãn toàn b các yêu c u v phân lo i Do v y, cách phân lo i d a trên c u trúc hóa h c nêu đây c ng ch mang tính ch t t ng đ i và các ví d nêu ra là

b c đ u giúp ta nh n bi t nhóm có kháng sinh đó đ ch a b nh, đ ng th i giúp ta

tránh s d ng liên ti p hai thu c kháng sinh trong cùng m t nhóm, vì dùng nh th nói chung không có tác d ng

2.2.2 S đ kháng kháng sinh c a vi khu n

M t v n đ liên quan đ n vi c s d ng kháng sinh đã và đang tr thành n i

u t l n c a nh ng ng i ho t đ ng trong l nh v c y d c, đó là v n đ vi khu n

đ kháng đ i v i thu c kháng sinh, g i t t là kháng thu c

V n đ đ kháng kháng sinh không ph i m i đ c đ t ra trong th i gian g n đây mà có th nói khi kháng sinh đ u tiên đ c s d ng thì c ng là lúc ng i ta

ph i đ i đ u v i hi n t ng đ kháng Vào n m 1941, kháng sinh đ u tiên là Penicillin đ c dùng trong đi u tr thì ch 3 n m sau, ng i ta phát hi n lo i vi

khu n có tên là Staphylococcus aureus kháng l i Penicillin khi y đ c xem là thu c th n di u T đó đ n nay, các nhà khoa h c không ng ng nghiên c u tìm ra các kháng sinh m i đ ch ng l i các vi khu n đ kháng Vào đ u nh ng n m 1980, các bác s đi u tr có trong tay r t nhi u kháng sinh m i Nh ng t 20 n m nay thì

l i không phát hi n thêm kháng sinh m i nào c Và đã b t đ u th i đi m mà các kháng sinh có m t không đ đ đi u tr các b nh nhi m khu n Vào tháng 5 n m

1996 m t đ a tr 4 tháng tu i ng i Nh t đã b viêm nhi m Staphylococcus aureus

mà không m t kháng sinh nào có th tr đ c Ch ng vi khu n này đ c cô l p và cho th y nó đ kháng c Vancomycine là kháng sinh đ c xem là lo i d tr sau cùng có hi u qu đ i v i t t c các vi khu n đ kháng m nh nh t vào th i đi m này

S ki n này làm các nhà chuyên môn y d c trên th gi i r t lo ng i kháng kháng sinh đã tr thành nguy c đ i v i s c kh e m i ng i [12]

S đ kháng kháng sinh c a vi khu n th ng xu t hi n sau m t th i gian kháng sinh đ c đ a vào s d ng

Hình 2.3 S phát tri n đ kháng kháng sinh c a vi khu n [27]

Trong khi t c đ đ kháng kháng sinh ngày càng gia t ng thì vi c nghiên c u tìm ra các lo i kháng sinh m i đ đi u tr ngày càng gi m Nh v y, trong cu c

c nh tranh gi a s phát tri n kháng sinh m i v i s đ kháng m i c a vi sinh v t, thì cho đ n nay vi sinh v t v n chi m u th Quá trình này đ c thúc đ y m nh n u thi u s hi u bi t và s d ng thu c sai trong đi u tr

2.2.2.2 Ngu n g c c a quá trình đ kháng

S đ kháng kháng sinh đ c chia làm 2 lo i: [1,12]

S đ kháng do b n ch t n i t i c a vi khu n Nhi u kháng sinh có tác d ng

v i vi khu n Gram d ng, nh ng l i không có tác d ng v i Gram âm và ng c l i

S đ kháng t nhiên này đ c cho r ng có liên quan đ n s khác bi t v c u t o thành t bào vi khu n, t bào vi khu n Gram âm có l p màng ngoài lipopolysaccharid, trong khi màng ngoài vi khu n Gram d ng ch y u là peptidoglycan

Ví d : Pseudomonas aeruginosa kháng v i Penicillin G, Staphylococcus

aureus không ch u tác d ng c a Colistin

S nhân lên c a vi khu n là y u t c n thi t cho nh ng tác d ng c a kháng sinh Khi vi khu n vì lý do nào đó không nhân lên đ c và có th tr nên kháng thu c, nh ng nh ng th h sau có th nh y c m tr l i

Ví d : Vi khu n lao sau khi nhi m không nhân lên đ c do s đ kháng c a

kí ch , nh ng chúng có th t n t i nhi u n m trong mô c th , nh ng vi khu n t n

t i không đáp ng đi u tr , tuy nhiên khi chúng nhân lên thì có th nh y c m hoàn toàn v i thu c đã s d ng tr c đó

Vi khu n m t đi m g n th th đ c hi u dành cho thu c

Ví d : M t s vi sinh v t không có vách nh Mycoplasma không ch u tác

đ ng c a các kháng sinh c ch quá trình t ng h p vách nh : Penicillin, Cephalosporin, Vancomycin

2.2.2.2.2 kháng thu nh n (ngu n g c di truy n)

Là tr ng h p tr c đây vi khu n nh y c m v i kháng sinh, nh ng sau m t

th i gian ti p xúc v i kháng sinh đó vi khu n tr nên đ kháng

Có 3 y u t di truy n ch u trách nhi m v s đ kháng thu nh n là nhi m s c

th , plasmid và tranposon (Levy, 1981)

t bi n nhi m s c th

t bi n ng u nhiên c a m t đo n gen ki m soát tính nh y c m đ i v i m t

lo i kháng sinh t bi n có th x y ra t phát, không ph thu c vào s có m t c a kháng sinh, nh ng kháng sinh là nhân t đ ch n l c nh ng ch ng đ kháng v i kháng sinh đó

t bi n nhi m s c th thông th ng nh t là do thay đ i c u trúc th th dành cho thu c

Vi khu n mang plasmid kháng thu c truy n cho vi khu n khác qua ti p h p

Ví d nh penicillinase phá h y vòng -lactam c a Penicillin, bi n nó thành

d ng không ho t đ ng Các gen qui đ nh chúng th ng n m trên plasmid R

Hình 2.5 Ho t đ ng phân gi i Penicillin c a Penicillinase [4]

2.2.2.3.4 Thay đ i con đ ng chuy n hóa

Vi khu n thay đ i con d ng chuy n hóa làm cho kháng sinh không can thi p vào quá trình chuy n hóa c a vi khu n

Ch ng h n nh Enterococci đ kháng Trimethoprim/sunfamethoxazole b ng cách s d ng folic acid có s n mà không c n t ng h p folic acid

Tóm l i, do áp l c ch n l c t nhiên và s đ u tranh sinh t n các loài vi khu n đã giúp chúng n y sinh nhi u kh n ng ch ng l i tác d ng c a kháng sinh

M t đi u ki n thu n l i cho s phát tri n các đ t bi n là do có m t s l ng vi khu n vô cùng l n t n t i trong t nhiên, trong khi th i gian m i th h l i r t ng n

M t khác, nh có các plasmid và transposon mà vi khu n có th truy n đ c các gen đ kháng t vi khu n này sang vi khu n khác, cùng loài ho c khác loài

2.2.3 Men beta-lactamase ph r ng

2.2.3.1 Khái ni m

Men beta-lactamase ph r ng - Extended spectrum beta-lactamases – (ESBLs) là các enzyme đ c s n xu t b i vi khu n làm cho chúng kháng v i cephalosporin ph r ng Cephalosporin ph r ng này g m các kháng sinh nh Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftazidime và oxyimino-monobactam (Aztreonam) [4]

2.2.3.2.C ch tác đ ng

Các ESBLs ch a m t s đ t bi n cho phép ly gi i các kháng sinh ph r ng nhóm beta - lactam Thêm vào đó là kh n ng m r ng v trí ho t đ ng cho phép chúng t ng kh n ng ho t hóa ch ng l i các cephalosporin ph r ng c ng có th làm

t ng đ nh y c m c a ESBLs v i các ch t c ch beta lactamase [4]

Các ESBLs đ c t o ra t các đ t bi n do thay th m t ho c m t s acid amin trong m t enzyme có s n i u này có th do vi c s d ng r ng rãi Cephalosporin th h m i làm t ng đ nh c nh ng vi khu n kháng thu c t i đ ng tiêu hóa c a b nh nhân Các gen đ kháng có th lan truy n nhanh chóng gi a các

vi khu n v i nhau, và th ng cùng truy n y u t đ kháng c a nh ng thu c kháng sinh khác có liên quan v m t c u trúc nh aminoglycosid và SXT

Ph n l n ESBL có ngu n g c t beta-lactamases TEM và SHV C ng có

nh ng h m i ESBL, bao g m CTX – M và enzyme OXA [4]  

TEM (Temoniera)

TEM – 1 là beta-lactamases th ng g p nh t vi khu n Gram âm TEM –

1 có th th y phân Penicillin và Cephalosporin th h đ u nh Cephalothin và Cephaloridine TEM – 2 là d n xu t đ u tiên c a TEM – 1, có m t amino acid b thay th so v i beta-lactamases ban đ u Hi n nay đã có trên 90 d n xu t c a TEM

đ c báo cáo (d a vào trình t các acid amin và s kháng l i các ch t c ch lactamases)

beta-SHV (Sulfhydryl variable)

Beta-lactamases SHV – 1 th ng đ c tìm th y trong K pneumoniae

Không nh beta-lactamases TEM, ch có m t s ít d n xu t c a SHV – 1 T SHV – 1 do có s thay th m t ho c m t s acid amin t o nên các ki u hình khác nhau

a s bi n th c a SHV có đ c đi m là thay th glycin b ng serin v trí 238 SHV – 5 là do thay th glutamat thành lysin v trí 240 Serin v trí 238 quy t

đ nh kh n ng ly gi i CAZ và lysin v trí 240 quy t đ nh kh n ng ly gi i CTX. 

CTX-M

CTX-M đ c phát hi n vài n m g n đây, khuynh h ng ly gi i CTX m nh

h n CAZ Tên CTX ph n ánh kh n ng ly gi i Cefotaxim c a các beta-lactamases CTX-M đ c tìm th y ch y u các ch ng Salmonella enterica serovar

Typhimurium, E coli và m t s ch ng h Enterobacteriaceae

OXA (Oxacillinase)

Beta-lactamases này khác v i TEM và SHV ch chúng thu c phân l p D Enzyme OXA kháng ampicillin và cephalothin và đ c đ c tr ng b i kh n ng

th y phân m nh oxacillin và cloxacillin OXA ch y u phát hi n đ c P

âm khác thu c Enterobacteriaceae

2.2.3.4 Ph ng pháp phát hi n

Hi n t i có nhi u ph ng pháp đ phát hi n ESBLs, m t s n c s d ng h

th ng t đ ng nh Phoenix, Vitek… còn m t s n c khác v n s d ng ph ng pháp c đi n đó là đo các vòng c ch đ i v i các khoanh gi y kháng sinh trên đ a

th ch [10]

Tuy nhiên, có m t nguyên lý chung cho th nghi m ESBLs đó là:

Quan sát hi n t ng kháng hay gi m nh y c m c a các tr c khu n

Khi các ch ng vi khu n sinh ESBLs thì đ ng ngh a v i vi c chúng kháng l i

r t nhi u các kháng sinh, đ c bi t là nhóm cephalosporin ây là gánh n ng th c s trong đi u tr nhi m trùng tr c khu n Gram âm Vì v y vi c phát hi n sinh ESBLs

trên Acinetobacter spp có th đ c xem nh phát hi n m t thông s ch đi m đ c

CAZ: Ceftazidime CTX: Ceftriaxone CA: Acid clavulanic

vi khu n Acinetobacter spp kháng đa kháng sinh, h tr cho các bác s lâm sàng

s m l a ch n đ c kháng sinh thích h p, gi m chi phí đi u tr , c u s ng b nh nhân

2.2.4 Các kháng sinh th ng dùng trong đi u tr và c ch đ

kháng kháng sinh c a Acinetobacter spp

Ampicillin, Cefuroxime, Cefotaxime, Ceftriaxone, Cefepime, Imipenem, monobactam aztreonem: thu c nhóm -lactamins [3,  12]

Ampicillin, Ticarcillin/clavulanic acid: Thu c h penicillins, b

penicillinase phân h y, c u trúc c b n c a các Penicillins là aminopenicillanic acid (6-APA), bao g m vòng -lactams và vòng thiazolidin

6-Cefuroxime: Thu c h Cephalosporin th h 2 Ho t tính kháng khu n

trên Gram âm đã t ng h n so v i Cephalosporin th h 1 (b

cephalosporinnase_ -lactamase phá h y) nh ng còn kém th h 3

Cefotaxime, Ceftriaxone: Thu c h Cephalosporin th h 3 Tác d ng

trên c u khu n Gram d ng kém nh ng tác d ng trên các khu n Gram

âm, nh t là tr c khu n đ ng ru t, k c ch ng ti t -lactamase m nh

Cefepime: Thu c h Cephalosporin th h 4 Ph kháng khu n r ng và

b n v ng v i -lactamase h n th h 3, đ c bi t dùng ch đ nh trong nhi m tr c khu n Gram âm hi u khí đã kháng v i th h 3

dùng trong nhi m khu n sinh d c – ti t ni u, đ ng hô h p d i, mô

m m, x ng – kh p, nhi m khu n b nh vi n

khí Trái l i, tác d ng m nh trên khu n Gram âm

C ch đ kháng nhóm -lactams:

ch ti t enzyme -lactamase Enzyme này ti t vào kho ng gi a màng ngoài và vách peptidoglycan c a t bào vi khu n Làm m t ho t tính c a kháng sinh b ng cách xúc tác m vòng -lactam tr c khi kháng sinh g n vào PBP (Penicillin binding protein)

C ch bình th ng c a kháng sinh -lactams là g n vào th th PBP c a t bào, phóng b transpeptidase ng n t ng h p peptidoglycan Hi n t ng đ kháng

x y ra là do các PBP này b bi n đ i, -lactams không g n vào th th PBP và vì th

mà vi khu n đ kháng đ c -lactams

Gentamycin thu c nhóm aminoglycosid

nhi m khu n b nh vi n, dùng ph i h p v i Penicillin trong s t gi m

b ch c u và nhi m tr c khu n Gram âm nh viêm n i tâm m c, nhi m khu n huy t, viêm tai ngoài ác tính

Ciprofloxacin thu c nhóm Fluoquinolones

Ciprofloxacin là nh ng quinolones th h m i, có ph m vi công hi u

r ng, đ c s d ng trong nhi m khu n toàn thân khác nhau Ciprofloxacin c ch t ng h p DNA c a vi khu n

Chloramphenicol thu c nhóm phenicol

d ng và âm, đây là kháng sinh ph r ng đ u tiên đ c s d ng trong

đi u tr Chloramphenicol kìm hãm sinh t ng h p protein c a vi khu n

b ng cách lây nhi u ho t tính xúc tác c a peptidyltransferase c a ribosome trong pha kéo dài c a phiên mã Do phân t l ng th p, kháng sinh này có th xâm nh p vào nhi u vùng c a c th mà các lo i thu c khác không th thâm nh p đ c.Tuy nhiên, Chloramphenicol có

Âu, t l kháng cao nh t đ c báo cáo các vùng a Trung H i bao g m Hi L p,

Th Nh Kì, Ý và Tây Ban Nha [24]

M , d li u nhi m khu n b nh vi n xác đ nh 65-75% b i Acinetobacter đa kháng thu c và không nh y v i Carbapenem t ng t 9% trong 1995 lên 57% trong

2008 [24]

Theo k t qu nghiên c u c a Kwan Soo Ko và c ng s (2009), Châu Á, t

l Acinetobacter spp đ kháng v i Polymycin B là 18,1%, v i colistin là 30,6% [20]

M t nghiên c u giám sát khác t i Hàn Qu c (2009), t l kháng c a

Acinetobacter spp r t cao: Fluoroquinolone 67%, Amikacin 48%, Ceftazidime 66%

và Imipenem 51% [19]

Nh v y, vi khu n Acinetobacter spp đ kháng kháng sinh g p kh p các

vùng trên th gi i và t l kháng thu c thay đ i theo th i gian

2.2.5.2 T i Vi t Nam

Theo thông báo c a WHO, Vi t Nam là m t trong nh ng n c đ ng đ u th

gi i v vi khu n đ kháng kháng sinh Có nhi u lo i kháng sinh m i c ng đã b kháng v i t l cao

Trong t ng k t c a B Y t n m 2004, ph n l n nh ng kháng sinh s d ng

th ng xuyên hi n nay đã b kháng nh : Ceftriaxone 70%, Ceftazidime 64%,

Ciprofloxacine 55% và Acinetobacter tr thành tác nhân hàng đ u kháng toàn b

kháng sinh cùng v i P aeruginosa gây r t nhi u khó kh n cho công tác đi u tr [11]

Theo nghiên c u v tình hình đ kháng kháng sinh c a các vi khu n 16

b nh vi n 2008 – 2009 c a Ph m Hùng Vân và nhóm nghiên c u MIDAS cho th y

t l đ kháng c a Acinetobacter spp v i Meropenem là 47,3% và v i Imipenem là

51,1% [16]

Theo k t qu phân tích m c đ đ kháng c a Acinetobacter baumanii v i

kháng sinh có s n b nh vi n c p c u Tr ng V ng 2010, Acinetobacter

Gentamicin 95,5%, Cefepim 89,9%, Ceftazidime 81,5%, th m chí hai kháng sinh

ch l c th ng s d ng nh c u cánh cu i cùng trong khoa HSTCC c ng có t l

r t cao: Imipenem 79,3%, Meropenem 77,4%, trong s các kháng sinh có s n trong

b nh vi n ch có Cefoperazon là còn có tác d ng v i Acinetobacter baumanii tuy

nhiên t l kháng c ng lên t i 43,4% [14]

Nh v y, c ng nh các n c trên th gi i, t i Vi t Nam, tình hình đ kháng

kháng sinh c a vi khu n Acinetobacter spp ngày càng t ng, nh t là v i các

Cephalosporin ph r ng

Các ch ng vi khu n Acinetobacter spp trong nghiên c u này l y t các

ch ng thu n đã đ c phân l p t các các b nh ph m khác nhau (máu, m và các

d ch ti t, n c ti u) t các khoa đi u tr và phòng khám g i t i khoa Vi Sinh t tháng 10/2013 đ n tháng 3/2014 và đã đ c đ nh danh thông qua c y phân l p và các test sinh hóa

MC Tr c khu n Gram âm d

3.3.3 Môi tr ng đ nh danh tr c khu n

B ng 3.2 Danh m c môi tr ng dùng đ nh danh tr c khu n [9,  15]

Ph n nghiêng đ

kháng sinh v i n ng đ tiêu chu n a kháng sinh đ c b o qu n nhi t đ 2 –

80C trong l có ch t hút m Tr c khi dùng ph i l y ra và đ nhi t đ phòng 20 –

30 phút [7,  15]

C n l a ch n kháng sinh đ i di n cho nhóm có cùng ph ho t đ ng