Khảo sát tính đề kháng kháng sinh của Escherichia Coli được phân lập từ các mẫu bệnh phẩm máu và nước tiểu tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 11 năm 2013 đến tháng 04 năm 2014

Hi năt ngăđ kháng kháng sinh ..... 81.4%; kháng amoxicillin/clavulanic và ampicillin/sulbactam kho ng 40%... - ôi khi lên men đ ng saccharose, không lên men dextrin, glycerin.. aureus MR

KHÓA: 2010_2014

Tp H Chí Minh, ngày tháng05n m2014

BÁO CÁO KHÓA LU N T T NGHI P

M C L C

T V Nă 10

M C TIÊU NGHIÊN C U 12

CH NGăI 13

T NG QUAN TÀI LI U 13

I Că I M C A E.COLI 13

I.1 Ngu n g c E.coli 13

I.2 căđi m hình thái và c u trúc 14

I.3 Tính ch t nuôi c y 14

I.4 Tính ch t sinh v t hóa h c 14

I.5.ăKhángănguyênăvƠăđ c t 15

I.6 Ch năđoánăviăsinhăv t 16

I.7 Phòng b nh và ch a b nh 16

II M T S B NH DO NHI M E.COLI 16

II.1 Nhi m trùng ti u do E.coli gây ra 16

II.1.1.ă nhăngh a 16

II.1.2 Các tri u ch ng 16

II.1.3 Nguyên nhân 16

II.1.4 Xét nghi m 17

II.2 Nhi m trùng huy tăs ăsinhădoăE.coli gây ra 17

II.2.1.ă nhăngh a 17

II.2.2 Y u t nguyăc 17

II.2.3.Xét nghi m 18

III TÌNH HÌNH NHI M E.COLI 18

III.1 Trên th gi i 19

III.2 T i Vi t Nam 20

IV KHÁNG SINH 20

IV.1.ă nhăngh a 21

IV.2 Phân lo i kháng sinh 21

IV.3.ăC ăch tácăđ ng 23

IV.3.1 c ch quá trình t ng h p vách 23

IV.3.2 c ch ch căn ngăt bào 23

IV.3.3 c ch quá trình sinh t ng h p protein 24

IV.3.4 c ch sinh t ng h p acid nucleic 24

IV.4 S đ kháng sinh 24

IV.4.1 Hi năt ngăđ kháng kháng sinh 24

IV.4.2 Ngu n g c 25

IV.4.3.ăC ăch đ kháng kháng sinh 26

V TỊNHăHỊNHă KHÁNG KHÁNG SINH C A E.COLI 28

V.1 Trên th gi i 28

V.2 T i Vi t Nam 29

VI ESBLs 31

VI.1 Vài nét v l ch s phát hi n ESBLs 31

VI.2 Men ESBLs 32

VI.3 ăC ăch tácăđ ng c a ESBLs 32

CH NGăII 33

IăT NG, V T LI UăVẨăPH NGăPHỄPăNGHIểNăC U 33

A IăT NG VÀ V T LI U NGHIÊN C U 33

I IăT NG NGHIÊN C U 33

II VI KHU N NGHIÊN C U 33

III TH IăGIANăVẨă Aă I M NGHIÊN C U 33

IV B NH PH M 33

V MỌIăTR NG 34

V.1 Môi tr ng c p phân l p 34

V.1.1.ăMôiătr ng CA 34

V.1.2.ăMôiătr ng blood agar base (BA) 34

V.1.3.ăMôiătr ng Bromocresol purple (BCP) 35

V.1.4.ăMôiătr ng Sabouraund agar (SAD) 35

V.2.ăMôiătr ngăđ nh danh 36

V.2.1.ăMôiătr ng KIA (KLigler Iron Agar) 36

V.2.2.ăMôiătr ng mannitol 37

V.2.3.ăMôiătr ng Citrate Simmons Agar 37

V.2.4.ăMôiătr ng ADH (L_ Agarinine monohydro chloride) 38

V.2.5.ăăMôiătr ng LDC(L_ Lysine monohydro chloride) 39

V.2.6.ăMôiătr ng ODC 39

V.2.7.ăMôiătr ng Ure_ Indol 40

V.3.ăMôiătr ngăxácăđ nhăđ nh y c m c aăkhángăsinhăđ i v i vi khu n 41

VI SINH PH M 42

VII THI T B 42

VIII TRANG THI T B KHÁC 42

B.PH NGăPHỄPăNGHIểNăC U 44

C.K THU T NGHIÊN C U [16,17,18, 24, 25] 45

I K THU T L Y M U [24,25] 47

I.1 Th iăđi m l y m u 47

I.2.ăPh ngăphápăl y m u 47

I.2.1 M u máu 47

I.2.2 M uăn c ti u 47

I.3.ăL ng b nh ph m 48

I.4 V t li u l y m u và chuyên ch 48

I.4.1 V t li u l y m u 48

I.4.2 V t li u chuyên ch 49

II K THU T NH NăVẨă NGăKệăM U [9,24,25] 49

II.1 M u máu 49

II.2 M uăn c ti u 49

III K THU T KH OăSỄTă Că I M M U [9,24,25] 49

III.1 M u máu 50

III.1.1 Soi tr c ti p 50

III.1.2 Kh o sát vi th 50

III.2 M uăn c ti u 50

IV K THU T NHU M GRAM 18,8] 51

IV.1 Nguyên t c 51

IV.2 Ti n hành 51

IV.3 K t qu 52

V K THU T C Y PHÂN L P [18,24,25] 52

V.1 Nguyên t c 52

V.2 Quy trình 52

V.2.1 M u máu 52

V.2.2 M uăn c ti u 53

VI K THU TăTESTăSINHăHịAă NH DANH [2,16,24,25] 54

VI.1 KIA 55

VI.1.1 Ti n hành 55

VI.1.2.ă c k t qu 55

VI.2 Lên men mannitol 55

VI.2.1 Ti n hành 55

VI.2.2.ă c k t qu 55

VI.3 Citrate 56

VI.3.1 Ti n hành 56

VI.3.2 c k t qu 56

VI.4 Th nghi m decarboxylase 56

VI.4.1 Ti n hành 56

VI.4.2.ă c k t qu 57

VI.5 Urease_ Indol 57

VI.5.1 Ti n hành 57

VI.5.2.ăă c k t qu 57

VII K THU TăXỄCă NHă NH Y C M KHÁNG SINH C A

E.COLI [16,17,24,25] 59

VII.1 Nguyên t c 59

VII.2 Cách ti n hành 59

VII.2.1 Chu n b v t li u 59

VII.2.2 Chu n b huy n d ch vi khu n 59

VII.2.3.ăCácăb c ti n hành 60

VIII K THU T TH NGHI M ESBLs [24,25] 61

VIII.1 Ngyên t c 61

VIII.2 Th c hi n 62

IX K THU T THU TH P VÀ X LÝ S LI U 62

Thu th p s li u: Thuăth păvƠănh păd ăli uăvƠoăs ăvƠăExcel 62

CH NGă3 63

K T QU , BÀN LU N, K T LU NăVẨă NGH 63

I K T QU 63

I.1 K t qu chung v t l nuôi c yăd ngătínhăc a m u b nh ph mămáuăvƠăn c ti u 63

I.2 T l các loài vi khu năđ c phân l p t b nh ph mămáuăvƠăn c ti u 65

I.3 K t qu phân l p Escherichia coli t m u b nh ph mămáuăvƠăn c ti u 67

I.4 S phân b NTT, NTH do nhi m khu n E.coli theo tu i và gi i tính 68

I.5 S phân b NTT, NTH do nhi m khu n E.coli theo khoa 71

I.6 M căđ nh y c m c aăkhángăsinhăđ i v i E.coli 73

II BÀN LU N 81

III K T LU N 89

IV NGH 90

TÀI LI U THAM KH O 91

PH L C 94

DANH M C CH VI T T T

CA: Chocolate agar

BA: Blood agar

BCP Bromocresol purpe agar

DANH M C HÌNH NH

Hình 1.1: K t qu nhu m gram E.coli

Hình 1.2: S phân b vi khu n theo m u b nh ph m

Hình 2.1: Môi tr ng nuôi c y phân l p: BCP, BA, CA

Hình 2.2: chai c y máu Bactec

Hình 2.3: L vô trùng

Hình 2.4: K t qu nuôi c y phân l p E.coli trên các môi tr ng

Hình 2.5: K t qu nuôi c y phân l p E.coli trên các môi tr ng

B ng 3.5: T l Escherichia coli phân l p t m u máu và n c ti u

B ng 3.6: T l phân l p E.coli trong m u máu và n c ti u theo đ tu i

B ng 3.7: T l phân l p E.coli trong m u máu và n c ti u theo gi i tính

B ng 3.8: T l phân l p E.coli trong m u máu theo khoa

B ng 3.9: T l phân l p E.coli trong m u n c ti u theo khoa

B ng 3.10: M c đ nh y kháng sinh c a E.coli phân l p trên b nh ph m máu

B ng 3.11: M c đ nh y kháng sinh c a E.coli phân l p trên b nh ph m n c ti u

B ng 3.12: T l sinh ESBL c a E.coli trong m u máu và n c ti u

DANH M C CÁC BI Uă

Bi uăđ 3.1: K t qu nuôi c y d ng tính c a m u b nh ph m máu

Bi uăđ 3.2: K t qu nuôi c y d ng tính c a m u b nh ph m n c ti u

Bi uăđ 3.3: T l các lo i vi khu n đ c phân l p t m u b nh ph m máu

Bi uăđ 3.4: T l các lo i vi khu n đ c phân l p t m u b nh ph m n c ti u

Bi uăđ 3.5: T l Escherichia coli phân l p t m u máu và n c ti u

Bi uăđ 3.6: T l phân l p E.coli trong m u máu và n c ti u theo đ tu i

Bi uăđ 3.7: T l phân l p E.coli trong m u máu và n c ti u theo gi i tính

Bi uăđ 3.8: T l phân l p E.coli trong m u máu theo khoa

Bi uăđ 3.9: T l phân l p E.coli trong m u n c ti u theo khoa

Bi uăđ 3.10: M c đ nh y kháng sinh c a E.coli phân l p trên b nh ph m máu

Bi uăđ 3.11 :M c đ nh y kháng sinh c a E.coli phân l p trên b nh ph m n c ti u

Bi uăđ 3.12: T l sinh ESBL c a E.coli trong m u máu

Bi uăđ 3.13: T l sinh ESBL c a E.coli trong m u n c ti u

Bi uăđ 3.14: T l đ kháng kháng sinh c a E.coli so v i s li u 2012 và 2013

T V Nă

Nhi m trùng là s xâm nh p c a vi sinh v t (bao g m các tác nhân gây b nh nh virus, vi

trùng, Mycoplasma, Chlamydia, n m, kỦ sinh trùngầ) vào c th con ng i Nhi m

trùng là v n đ b nh lỦ th ng g p các b nh vi n đư gây ra m t v n l n c a y t th

gi i, nh t là các n c đang phát tri n c bi t, các b nh nhi m trùng huy t, nhi m trùng

ti u, viêm màng não là các b nh có th gây t vong cao các ca b nh nhi

Hi n nay v i tình tr ng s dung kháng sinh quá r ng ngoài c ng đ ng c ng nh trong

các b nh vi n d n đ n tình tr ng kháng thu c kháng sinh c a nhi u ch ng vi khu n ngày

càng t ng cao, trong đó là Escherichia coli (E.coli)

Escherichia coli (E.coli) thu c h vi khu n đ ng ru t (Enterobacteriaceae), là thành

ph n c b n trong phân v t ch Chúng ch gây b nh khi b l c v trí ho c c th b suy

gi m mi n d ch ho c có v t c n nh s i m t, u x ti n li t tuy n v.v E coli có th gây

nên b t c nhi m khu n nào nh : nhi m khu n đ ng tiêu hóa, nhi m khu n ti t ni u,

sinh d c, nhi m khu n huy t, nhi m khu n v t m , viêm màng b ng, màng ph iầE

coli đ kháng v i nhi u lo i kháng sinh

E coli có kh n ng đ kháng v i nhi u lo i kháng sinh.Vì v y trên lâm sàng, nhi m

khu n do Escherichia coli gây ra th ng đi u tr kém đáp ng và s d ng nhi u lo i

kháng sinh m nh d n đ n k t qu h n ch , t n kém

Theo Ti n s Nguy n V n Kính, Giám đ c B nh vi n Nhi t đ i Trung ng (Hà N i)

cho bi t t l đa kháng c a E.coli t i n c ta kho ng 20-25%, t l t vong cao Theo

ông, t i Vi t Nam, nhóm vi khu n gram âm nh E.coli đ ng hàng th 2 trong s các vi

khu n kháng kháng sinh nguy hi m c bi t là E.coli ch a men NDM-1, t ng gây các

v dch tr c đây Th y i n, c, t l t vong khá cao

Theo Th c s Nguy n H ng Hà, Phó giám đ c B nh vi n Ni t đ i Trung ng( Hà N i)

cho bi t, nhi m khu n E.coli th ng kháng các kháng sinh chính nh là: ceftriaxone,

cefuroxime - là thu c ch đ o các b nh vi n tuy n t nh ôi khi c ng có tr ng h p

kháng c nhóm kháng sinh carbapenem – lo i kháng sinh m nh nh t hi n nay

Theo Ti n s Ph m V n Ca, Phó tr ng Khoa Xét nghi m, theo s li u giám sát trong

n m 2012 c a B nh vi n Nhi t đ i Trung ng, t l kháng ampicilline c a E.coli lên t i

81.4%; kháng amoxicillin/clavulanic và ampicillin/sulbactam kho ng 40% Các kháng

sinh nhóm cephalosporin th h th 3 c ng b kháng đ n g n m t n a, và nhóm

fluoro-quinolon c ng b kháng kho ng 45%

Xu t phát t tình hình trên cùng v i vi c g p ph n ph c v cho nghiên c u lâm sàng tôi

xin đ xu t đ tài “Kh oăsátătínhăđ kháng kháng sinh c a Escherichia coli đ c

phân l p t các m u b nh ph mămáuăvƠăn c ti u t i B nh vi năNhiă ng II t tháng 11/2013ăđ n tháng 04/2014”

M C TIÊU NGHIÊN C U

M c tiêu t ng quát

Xác đ nh vi khu n E.coli đ c phân l p t các m u b nh ph m máu và n c ti u Tình

hình đ kháng kháng sinh c a E.coli b nh vi n nhi đ ng II

M c tiêu c th

1 Xác đ nh t l vi khu n Escherichia coli phân l p đ c trên b nh ph m máu và

n c ti u c a b nh nhi t i b nh vi n nhi đ ng 2

2 Xác đ nh t l nhi m khu n Escherichia coli theo gi i tính và đ tu i, khoa

3 M c đ nh y c m, tính đ kháng kháng sinh c a vi khu n Escherichia coli phân l p đ c, nh m giúp các bác s lâm sàng đi u tr v i kháng sinh thích h p trong tr ng h p phát hi n nó là tác nhân gây b nh chính

4 Xác đ nh t l Escherichia coli có kh n ng sinh ESBL

CH NGăI

T NG QUAN TÀI LI U

I Că I M C A E.COLI

I.1 Ngu n g c E.coli

- E coli - vi t t t c a Escherichia coli, là m t t p h p c a m t nhóm vi khu n (ch

không ph i m t vi khu n duy nh t) Vi khu n E coli r t ph bi n và có m t trong

môi tr ng h u c Các ch ng vi khu n c a E.Coli có s n trong ru t c a nh ng loài máu nóng nh con ng i, gia súc, đ ng v t hoang dưầth c hi n m t quá

trình sinh hóa giúp tiêu hóa th c n H vi khu n này g m có hai nhóm chính:

nhóm chi m ph n l n là các vi khu n y m khí (s ng trong môi tr ng ít d ng

khí); nhóm kia là các vi khu n ái khí (phát tri n trong môi tr ng có đ d ng

khí) E coli là vi khu n chi m đ n 80% trong nhóm vi khu n ái khí này E coli

cùng các vi khu n khác trong h vi khu n chí đ ng ru t góp ph n vào nhi u ch c

n ng quan tr ng trong s s ng c a con ng i Nh ng ch c n ng đó bao g m:

 Ng n ch n s t n công c a các vi khu n xâm nh p vào h tiêu hóa

 Kích thích h mi n d ch c a c th

 S n xu t các ch t có l i cho c th , ví d vitamin K, biotin, folate

 Giúp chuy n hóa các ch t đ ng

- Nh v y, nói chung E coli là lo i vi khu n không có h i, chúng s ng th ng trú trong h tiêu hóa con ng i, góp ph n giúp ích cho con ng i Tuy v y, m t khi vì

lỦ do gì đó chúng b l c vào ch khác ngoài h tiêu hóa thì chúng có th gây b nh

Ví d E coli gây b nh nhi m trùng ti u, b nh viêm màng nưoầ Ngoài ra, có m t

Hình 1.1: K t qu nhu m gram E.coli

E.Coli b t màu gram âm màu

đ

ít loài E coli có th gây b nh do chúng đư ti p nh n các kh n ng gây b nh t

nh ng vi khu n khác ó là các lo i E coli gây b nh đ ng ru t, trong đó nhóm

c c k nguy hi m là nhóm E coli gây tiêu ch y ra máu (viêm đ i tràng xu t huy t), vi t t t theo ti ng Anh là EHEC (enterohemorrhagic Escherichia coli) Các ch ng EHEC- 0104 “siêu đ c” có th gây b nh tiêu ra máu d n đ n tán huy t (v h ng c u) và suy th n ch t ng i, nh v d ch đang x y ra t i Châu Âu t tháng 5 n m 2011 v a qua Nghiêm tr ng h n, nó còn ch a m t s gen kháng l i thu c kháng sinh

I.2.ă c đi m hình thái và c u trúc

- Vi khu n E.coli là tr c khu n hình que th ng, kích th c dài ng n khác nhau

th ng có đ dài trung bình 2- 3 m, di chuy n b ng lông và roi (có th m t s

ch ng không di đ ng), không sinh nha bào, b t màu gram âm

- Là vi khu n s ng trong đ ng tiêu hóa (ru t) có nhi u lo i nh ng th ng vô h i

tuy nhiên có 1 s gây b nh tiêu ch y ng i Vi khu n này có th gây r i lo n

máu và suy th n, th m chí có th t vong

- Vi khu n này c n thi t trong quá trình tiêu hóa th c n và là thành ph n c a khu n

l c ru t, tr giúp h th ng tiêu hóa, s n xu t vitamin K, và h p th th c n trong

ru t già

I.3 Tính ch t nuôi c y

- Là vi khu n k khí tùy nghi, nhi t đ thích h p là 370C, tuy nhiên có th t ng

tr ng t 10 - 460C

- M t s hóa ch t c ch s phát tri n c a E.coli nh chlorine và d n xu t, mu i

m t, xanh briliant, sodium deoxycholate

- Trong môi tr ng l ng: sau 4 – 5 gi E.coli làm đ c nh môi tr ng, càng đ lâu càng đ c nhi u

- Trên môi tr ng MC, Uri Select 4: t o khóm h ng đ

I.4 Tính ch t sinh v t hóa h c

- T o màu vàng/vàng (lên men đ ng glucose và lactose) trên môi tr ng KIA, có sinh h i, không sinh H2S

- ôi khi lên men đ ng saccharose, không lên men dextrin, glycerin

- Trong môi tr ng có tryptophane, E.coli có tryptophanase s ly gi i tryptophane thành indol nh n di n indol, nh vài gi t thu c th Kovacs, h p ch t indol và

thu c th t o ra màu đ (indol d ng)

- Kh nitrat thành nitrite

- Ph n ng VP (Vosges Proskauer), citrate: âm tính

I.5.ăKhángănguyênăvƠăđ c t

các vi khu n đ ng ru t ng i ta có th phân bi t:

- Các kháng nguyên thân ho c kháng nguyên O

- Các kháng nguyên lông ho c kháng nguyên H

Thành ph n protein làm cho ph c h p có tính ch t kháng nguyên

Thành ph n polysaccharide quy t đ nh tính đ c hi u c a kháng nguyên

Thành ph n lipid A ch u trách nhi m v tính đ c

Kháng nguyên O (LPS) là n i đ c t , khi tiêm cho đ ng v t, nó gây ra các ph n ng gi m

b ch c u, s t và nhi m đ c Các ph n ng này đ u th y b nh nhân m c b nh th ng

khi g p nhau s x y ra hi n t ng ng ng k t H, trong đó các vi khu n ng ng k t l i v i

nhau do các lông k t dính l i t o nên các h t ng ng k t r t d tan khi l c

Các vi khu n di đ ng khi cho ti p xúc v i các kháng th H t ng ng thì chúng b b t

đ ng

 Kháng nguyên H:

Là kháng nguyên bao quanh thân c a vi khu n ho c d i d ng m t cái v nhìn th y đ c

rõ ràng kính hi n vi th ng (ví d kháng nguyên K c a Klebsiella) ho c là d i d ng

m t màng b c không nhìn th y đ c kính hi n vi th ng (ví d kháng nguyên Vi c a

Salmonella typhi)

I.6 Ch năđoánăviăsinhăv t

Ch y u là ch n đoán tr c ti p phân l p vi khu n t b nh ph m

Trong nhi m khu n đ ng ti t ni u thì l y n c ti u gi a dòng c a b nh nhân đ nuôi

c y Ch nuôi c y khi nhu m soi kính hi n vi c n n c ti u th y nhi u b ch c u đa nhân

cùng v i vi khu n

I.7 Phòng b nh và ch a b nh

Hi n nay ch a có vaccine đ c hi u Ch y u là phòng b nh chung mà ch y u là tôn

tr ng các n i quy v v sinh

Qua nhi u công trình nghiên c u cho th y m t s l n các ch ng E.Coli gây b nh đ

kháng các kháng sinh và hi n t ng m t ch ng vi khu n E.Coli đ kháng v i nhi u lo i kháng sinh c ng khá ph bi n Do v y nên d a vào k t qu c a kháng sinh đ đ l a

ch n kháng sinh thích h p trong ch a b nh

II M T S B NH DO NHI M E.COLI

II.1 Nhi m trùng ti u do E.coli gây ra

II.1.1.ă nh ngh a

- Nhi m trùng ti u là b nh lý gây ra do s hi n di n c a vi trùng trong n c ti u,

th ng g p là vi trùng E coli E coli là vi trùng c a đ ng tiêu hoá, đi t đ ng

ru t là h u môn sang l ti u ngoài, đi ng c dòng vào đ ng ni u

II.1.2 Các tri u ch ng

- Nhi m trùng ti u là m t b nh r t th ng g p tr em, đ c bi t là tr gái nh ng l i

d b b sót vì d u hi u r t m h ây c ng là m t trong nh ng nguyên nhân quan

tr ng gây s t kéo dài.N u không đ c đi u tr thích h p, b nh có th gây ra nh ng

bi n ch ng nguy hi m nh nhi m trùng huy t, suy th n, cao huy t áp Ngoài ra

b nh nhi có s c đ kháng kém ho c có d d ng đ ng ni u thì d m c nhi m trùng

ti u h n

II.1.3 Nguyên nhân

- B nh hay g p bé gái h n bé trai vì đ ng ti u n ng n, vi khu n d dàng t ngoài đi ng c vào ni u đ o lên bàng quang gây viêm bàng quang, r i t bàng

quang theo ni u qu n lên th n gây viêm đài b th n Nhi m trùng vùng âm h n

c ng d d n đ n nhi m trùng ti u vì l ti u và c a âm h k bên nhau Ng i ta

th ng th y hai b nh này đi cùng nhau nh ng bé gái hay ng i lê la d i đ t mà

không m c qu n áo hay v i qu n quá m ng Ngoài ra, các bà m khi làm v sinh

cho con gái th ng hay có thói quen lau chùi t d i lên trên (khi tr t th

n m) t c là t sau ra tr c Chính đ ng tác này đư vô tình đem vi khu n t h u

môn ra l ti u và l âm h Có 3 nguyên nhân chính d n đ n nhi m trùng ti u

- E Coli chi m 80% trong các nhi m trùng ti u không do th thu t ni u khoa,

không do b t th ng gi i ph u h c h ni u và không do s i

- Các tr c khu n gram (+) nh Proteus, Klebsiella, Enterobacter chi m t l nh

trong các nhi m trùng ti u th phát Tuy nhiên s có m t c a chúng cùng v i vi khu n Serratia ho c Pseudomonas l i g i Ủ đ n các y u t tham gia nh s i, b t

th ng c u trúc h ni u c ng nh t l tái phát th ng cao

- Lo i c u trùng gram (+) nh Staphylococcus Saprophyticus chi m 10 - 15% nhi m

trùng ti u c p n gi i, Enterococcus th ng g p trong viêm bàng quang c p

ph n Ngoài ra Enterococcus và Staphylococcus aureus th ng gây nhi m trùng

ti u ng i có s i th n ho c đ c làm th thu t ni u khoa g n đây c ng nh s

phân l p đ c Staphylococcus aureus trong n c ti u c ng g i Ủ đ n nhi m trùng

- Vi c ch n đoán nhi m trùng ti u thì ch c ch n khi xét nghi m c y n c ti u th y

có vi khu n gây b nh B ch c u c ng có th hi n di n trong n c ti u

II.2 Nhi m trùng huy tăs ăsinhădoăE.coli gây ra

II.2.1.ă nhăngh a

- Nhi m trùng huy t s sinh là b nh gây t n th ng nhi u c quan kèm theo khu n

huy t, x y ra trong tháng đ u sau sinh Tác nhân gây nhi m trùng huy t nguyên phát th ng là: Streptococcus nhóm B, E coli, Listeria Vi khu n gây nhi m trùng

b nh vi n thay đ i theo t ng đ n v ch m sóc tr , th ng là: Staphylococcus

epidermidis, Staphylococcus aureus, Klebsiella, E coli

II.2.2 Y u t nguyăc

- H i – Khai thác ti n s s n khoa

 Sinh non, sinh nh cân

V i s m ≥ 24 gi , n c i đ c, hôi

Sinh khó, sinh ng t

M có s t hay nhi m trùng tr c, trong và sau sinh

Có h i s c lúc sinh ho c dùng các th thu t xâm l n

• Tiêu hoá: nôn ói, tiêu ch y, ch ng b ng, xu t huy t tiêu hoá, gan lách to

• Hô h p: tím tái, c n ng ng th > 20 giây ho c ng ng th > 20 giây kèm nh p tim

ch m, th nhanh>60 l n/phút, th co lõm

• Tim m ch: nh p tim nhanh hay ch m, h huy t áp, da xanh, l nh, n i bông

• Da niêm: vàng da, xu t huy t da niêm, r n m , m da, c ng bì

b.3 Tìm d u hi u n ng c a nhi m trùng

• C ng bì

• S c: m ch nh , da n i bông, th i gian ph c h i màu da > 3 giây

b.4 Tìm nhi m trùng: nhi m trùng da, nhi m trùng r n, viêm t nh m ch n i tiêm

chích, viêm ph i do giúp th , nhi m trùng ti u do đ t

- C y d ch c th : phân, m da, d ch kh p khi c n

- Ch c dò t y s ng là đ ng tác b t bu c đ lo i tr viêm màng não m đi kèm khi có

tri u ch ng th n kinh

- Ion đ , đ ng huy t, bilirubin (n u có vàng da)

- Khí máu đ ng m ch (nhi m trùng huy t n ng, suy hô h p) ông máu toàn b

(nhi m trùng huy t n ng, có bi u hi n xu t huy t)

III TÌNH HÌNH NHI M E.COLI

E.coli là m t vi khu n nguy hi m có kh n ng gây nhi u b nh nh tiêu ch y c p, nhi m

trùng huy t, nhi m trùng ti u,viêm màng não m ầầầầ

Chúng có c u t o kháng nguyên r t ph c t p, nhi u ch ng m i xu t hi n ngày càng nhi u

v i t l gây t vong cao

III.1 Trên th gi i

- T i châu Âu ch ng vi khu n E.coli m i xu t hi n gây d ch nghiêm tr ng nhi u

n c c đư ghi nhân có 470 ca bi n ch ng nghiêm tr ng, trong đó có 16 ca t

vong Th y i n c ng báo cáo có 15 ca và m t ng i t vong.M t s n c khác

nh an M ch, Hà Lan, Anh, Tay Ban Nha c ng ghi nh n có nh ng tr ng h p

nhi m E.coli

- T i Nh t B n ngày 19 tháng 8 n m 2012 có ít nh t 7 ng i t vong và h n 100

ng i ph i nh p vi n do nhi m E.coli, đây là tr ng h p nhi m khu n E.coli gây

t vong cao nh t Nh t B n trong vòng 1 th p k qua N m 2012 c ng Nh t

B n có 9 ca t vong c ng do nhi m E.coli

- Theo c quan ki m soát và phòng ch ng d ch qu c gia Robert Koch c a c, đư

báo cáo r ng trong n m 2011 c có 3.235 ca nhi m E.coli, trong đó có 782 ca

m c h i ch ng tán huy n uraemic(HUS) tri u ch ng đe d a đ n m ng s ng, phát

sinh t vi khu n E.coli

- Nhi m trùng huy t hay nhi m trùng máu ho c s c nhi m trùng huy t và h i ch ng

r i lo n ch c n ng đa c quan là nh ng t p h p b nh lý r t th ng g p trong lâm sàng và đ c bi t nh t là trong các đ n v h i s c Ch riêng Hoa k thì m i n m

có kho ng 750.000 m c b nh và 215.000 tr ng h p t vong chi m 9,3% t ng s

t vong t i đ t n c này Nh v y đ ng v s l ng thì t vong do nhi m trùng

huy t t ng đ ng v i t vong do nh i máu c tim c p và cao h n nhi u so

v i AIDS và ung th vú Mà nguyên nhân th ng gây nhi m khu n huy t xu t

phát t các nhóm vi khu n gram âm trong đó có E.coli

- X p x 8 đ n 10 tri u ng i M m c NT T m i n m Ph n th ng d m c

NT T h n nam gi i vì nh ng nguyên nhân không rõ m c dù đ ng ni u đ o ng n

c a gi i này có th là m t y u t nguy c NT T x y ra kho ng 5% tr em gái

và 1-2% tr em trai T l m c NT T tr s sinh vào kho ng 0,1-1% và t ng

cao đ n 10% tr s sinh nh cân Tr c 1 tu i, tr trai th ng b cao h n tr gái

Sau l a tu i này NT T th ng g p tr gái nhi u h n so v i tr trai

- Escherichia coli (E coli) gây nên 80% tr ng h p NT T ng i l n Vi khu n này th ng hi n di n trong đ i tràng và có th đi vào l ni u đ o t vùng da xung

quanh h u môn và c quan sinh d c Ph n có th d nhi m b nh h n do l ni u

đ o n m g n v i ngu n vi khu n t phía sau (h u môn, âm đ o) và ni u đ o c a

ph n c ng ng n h n do đó vi khu n d dàng xâm nh p vào bàng quang

- E.coli là lo i vi khu n có kh n ng phóng ra nhi u lo i đ c t đi vào tim, nưo, các

c quan n i t ng khác gây choáng, nhi m trùng huy t và t vong.Vì v y lo i vi

khu n này khá nguy hi m

III.2 T i Vi t Nam

- Phân l p các tác nhân gây nhi m khu n huy t t i m t b nh vi n tuy n

trung ng: t l d ng tính là 8% n m 2009 Các vi khu n th ng g p là:

K.pneumonia(18,3%), E coli (17,6%), Staphylococcus aureus(11,9%),

Pseudomonas aeruginosa(5,9%) và Acinetobacter baumannii (4,4%) M c đ

kháng kháng sinh l n l t là: K pneumoniae ESBL (+) 16,2%; E coli ESBL (+)

21,5%; S aureus (MRSA) kháng methicillin 13,6%; S aureus kháng trung gian

vancomycin (VISA) và S aureus kháng vancomycin (VRSA) 6,1% Theo báo cáo

c a B nh vi n B nh Nhi t đ i Trung ng, các c n nguyên vi khu n gây b nh

th ng g p t 2008 đ n 2009 là: E coli (19,3%), K pneumoniae (15,2%),

S aureus (13,8%), và S suis(9,7%)

-

IV KHÁNG SINH

Kháng sinh là nh ng h p ch t có ngu n g c t nhiên t vi sinh v t ho c t ng h p

b ng ph ng pháp nhân t o có tác d ng ch ng vi khu n, ho c di t khu n, ho c ng n

Kháng sinh (antibiotic) có ngu n g c t thu t ng antibiosis đ c s d ng đ u tiên

b i Vuillemin (1889) dùng đ ch s tiêu di t m t v t th s ng b i m t v t th s ng

khác

Tuy nhiên cho đ n n m 1928, Alexander Fleming đư tìm th y Penicillin b t đ u k nguyên kháng sinh ngu n g c vi sinh th N m 1935, Domagk khám phá đ c Sulfonamides và mưi đ n n m 1940 H.W.Florey và E.Chain ch ng minh kh n ng

ch ng nhi m trùng c a Penicillin T đó m ra m t th i đ i huy hoàng v kháng sinh

li u pháp đ c đ a vào s d ng lâm sàng n n m 1948, nhi u lo i kháng sinh đư

đ c khám phá dung đ c ch ho c tiêu di t vi khu n và “k nguyên kháng sinh”

m i th c s b t đ u

n đ u th p niên 80, đư th ng m i hóa trên 50 lo i penicillin, 70 lo i cephalosporins, 12 lo i tetracyclines, 8 lo i aminoglycosides, 1 monobactams, 3 carbapenems, 9 macrolides và các fluroquinolones Ngày nay đư có h n 4000 kháng sinh ti t ra t n m và vi khu n, h n 30000 kháng sinh bán t ng h p và trên 100 kháng

sinh đ c dung trong y h c Nh ng kháng sinh ngu n g c vi sinh th còn đ c dùng trong b o qu n th c n, b o v cây tr ng, và dùng trong th c n gia súc và thú y

IV.1.ă nhăngh a

- Kháng sinh (antibiotic) là nh ng ch t có tác đ ng ch ng l i s s ng c a vi khu n,

ng n vi khu n nhân lên b ng cách tác đ ng m c phân t , ho c tác đ ng vào m t

hay nhi u giai đo n chuy n hóa c n thi t c a đ i s ng vi khu n ho c tác đ ng vào

s cân b ng lý hóa

IV.2 Phân lo i kháng sinh

- D a vào ngu n g c c a kháng sinh, ng i ta chia kháng sinh làm 3 lo i:

- Kháng sinh t nhiên (natural antibotic) là kháng sinh do vi sinh v t s n xu t ra r i

đ c tinh khi t ( VD: Peniciline, Tetracyline )

- Kháng sinh bán t ng h p (semi-synthetic antibotic) là kháng sinh có ngu n g c t

kháng sinh thiên nhiên nh ng đ c g n thêm m t hay vài g c hóa h c đ thay đ i

ph kháng khu n hay d c l c – d c h c (VD: Ampicilline, Mynocycline )

- Kháng sinh t ng h p (antibiomimetic) là các hóa ch t đ c t ng h p hoàn toàn và

có hi u qu c a kháng sinh (VD: Sulfonamide, Quinolonesầ)

- D a trên đ c đi m d c lí, các lo i thu c kháng sinh đ c phân lo i theo các h

IV.3.ăC ăch tácăđ ng

IV.3.1 c ch quá trình t ng h p vách

- Kháng sinh thu c nhóm này: Penicilline, bacitracine, vancomycine, cephalosporin,

rostocetin, cycloserine

- Vách t bào có nhi m v gi hình d ng t bào đ c nguyên v n tr c áp l c th m

th u cao bên trong t bào và b o v vi khu n tr c nh ng tác đ ng có h i

- Thu c g n vào th th PBPs (Penicillin binding protein) c a t bào phong b

transpeptidase (là enzyme tham gia vào quá trình t ng h p mucopeptide)  ng n

t ng h p peptidoglycan (thành ph n quan tr ng c a vách t bào) Nh ng th th khác nhau có ái l c khác nhau đ i v i m t lo i thu c  tác d ng c a thu c khác

- Khi s t ng h p vách t bào b c ch do tác d ng kháng sinh:

 Vi khu n Gram d ng bi n thành d ng hình c u không có vách (proto-plast)

Vi khu n Gram âm có vách không hoàn ch nh (spheroplast)  t bào d v môi tr ng

có tr ng l c bình th ng

IV.3.2 c ch ch căn ngăt bào

- Các kháng sinh thu c nhóm này: Colistin, polymyxin, gentamicin, amphoterricin

- C ch : làm m t ch c n ng c a màng làm cho các phân t có kh i l ng l n và

các ion b thoát ra ngoài

IV.3.3 c ch quá trình sinh t ng h p protein

- Kháng sinh thu c nhóm này: Chloramphenicol, macrolides (Erythromycine,

oleandomycine), lincomycins (Lincomycine, clindamycine), tetracycines, aminoglycosides

IV.3.4 c ch sinh t ng h p acid nucleic

- Nhóm refamping n v i enzyme RNA polymerase ng n c n quá trình sao mã t o

thành mRNA

- Nhóm quinolone c ch tác d ng c a enzyme DNA gyraselàm cho hai m ch đ n

c a DNA không th du i xo n làm ng n c n quá trình nhân đôi c a DNA

- Nhóm sulfamide có c u trúc gi ng PABA (p-aminobenzonic acid) có tác d ng

c nh tranh PABA và ng n c n quá trình t ng h p acid nucleotide

- NhómTrimethoprime tác đ ng vào enzyme xúc tác cho quá trình t o nhân purin

làm c ch quá trình t o acid nucleic

M i ngày l i có r t nhi u lo i kháng sinh đ c các d c s bào ch ra b i vì quá trình

kháng kháng sinhc a vi khu n ngày càng t ng

IV.4 S đ kháng sinh

- kháng kháng sinh là tình tr ng kháng sinh không tiêu di t đ c hoàn toàn vi khu n, m t s vi khu n còn s ng sót s có kh n ng đ kháng l i kháng sinh đư s

d ng, do đó kháng sinh s không còn tác d ng v i nh ng l n đi u tr sau

- Vi khu n đ kháng kháng sinh luôn là v n đ c n ph i quan tâm c a các n c trên

th gi i, đ c bi t là các n c đang phát tri n Kháng kháng sinh đư tr thành nguy

c đ i v i s c kh e m i ng i Vi khu n và gen kháng thu c c a vi khu n nhanh

chóng lan truy n kh p m i n i, k c b nh vi n, c ng đ ng và trong ch n nuôi

Trong khi t c đ đ kháng kháng sinh ngày càng gia t ng thì vi c nghiên c u tìm

ra các lo i kháng sinh m i đ đi u tr ngày càng gi m Nh v y trong cu c ch y đua dành u th , vi khu n luôn v t lên tr c, kho ng cách gi a kh n ng vi khu n bi n đ i đ tr thành kháng kháng sinh và kh n ng con ng i ki m soát

đ c vi khu n đư cách xa Vì v y n u chúng ta không có các bi n pháp làm gi m

t c đ kháng thu c k p th i s d n đ n h u qu không còn kháng sinh đ đi u tr

- Vi t Nam là m t n c nhi t đ i, vì v y b nh nhi m khu n luôn chi m v trí hàng

đ u trong mô hình b nh t t Khác v i nh ng n m 1990, hi n nay nhi m khu n do các vi khu n Gram âm đang chi m u th so v i các vi khu n Gram d ng Nhi u nghiên c u cho th y đa s c n nguyên nhi m khu n huy t, s c nhi m khu n, th m chí b nh nhân b t vong đ c xác đ nh kho ng 70% là nhi m trùng do vi khu n Gram âm Các vi khu n Gram âm gây b nh th ng g p t i các b nh vi n là

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii

IV.4.2 Ngu n g c

 kháng t nhiên

- Do b n ch t n i t i c a vi khu n

- Liên quan đ n s khác bi t v c u trúc t bào vi khu n

- Di truy n qua trung gian nhi m s c th

- C th nh : K pneumoniae kháng t nhiên v i ampicilline, P.earuginosa kháng

v i penicilline G, E.coli kháng v i erthromycine

- kháng thu nh n

- Do ti p xúc v i kháng sinh ho c vi khu n kháng kháng sinh

- Liên quan đ n đ t bi n nhi m s c th , thu nh n gen đ kháng t bên ngoài qua trung gian plasmid ho c transpon

- t bi n có th t phát, không ph thu c vào kháng sinh Nh ng kháng sinh là nhân t ch n l c nh ng dòng vi khu n đ kháng

- DNA d ng vòng n m ngoài nhi m s c th Có kh n ng sao chép đ c l p v i nhi m s c th Làm vi khu n có thêm tính tr ng do gene trên plasmid qui đ nh

 S kháng chéo

- Vi khu n kháng v i 2 hay nhi u lo i thu c khác có cùng c ch tác đ ng

- Th ng g p nh ng thu c có thành ph n hóa h c g n gi ng nhau

IV.4.3 ăC ăch đ kháng kháng sinh

Hìnhă1.4:C ăch ăđ ăkhángăkhángăsinh

H kháng sinh Enzyme do vi khu n ti t ra

Aminoglycoside Phosphotransferase, acetyltransferase,

adenyltransferase Chloramphenicol Phosphotransferase

Erythromycine Phosphotransferase, esterase

- Vi khu n m t/ thay đ i PBPs  đ kháng penicillins

- Vi khu n thay đ i th th trên ti u đ n v 50S  đ kháng erythromycine

 Thayăđ iătínhăth măv iăkhángăsinh

- Ng n c n s v n chuy n kháng sinh qua vách ho c qua màng t bào

- Thay đ i kênh porin làm gi m kháng sinh đi vào t bào (E coli, S typhimurium)

- Kênh porin trên t bào ng n c n các -lactams k n c và cho phép các - lactams

ái n c đi qua (Imipenem, ertapenem)

 B măđ y kháng sinh

- T ng s v n chuy n c a kháng sinh ra kh i t bào

 Thayăđ iăconăđ ng bi năd ng

- kháng sulfonamides và trimethoprime: vi khu n còn c n PABA đ t ng h p

acid folic  vi khu n s d ng acid folic có s n  đ kháng v i sulfonamides

- Enterococci kháng bactrim b ng s d ng đ c folic acid ch không c n t ng h p

acid folic

V TỊNHăHỊNHă KHÁNG KHÁNG SINH C A E.COLI V.1 Trên th gi i

- Theo th ng kê n m 2006 c a t ch c Y T Th Gi i (WHO), 5 vi khu n có t l

kháng kháng sinh cao nh t hi n nay là Klebsiella (15,1%), E.coli (13,3%), P.aeruginosa (13,3%), Acinetobacter spp (9,9), S.aureus (9,3%)

- Tr c khu n Gram (-) d m c bao g m các vi khu n thu c h Enterobacteriacaae

nh E coli, K pneumonia, Enterobacter và các vi khu n không lên men nh

Pseudomonas aeruginosa, Acinobacter đ c ghi nh n là các tác nhân vi khu n Gram âm hàng đ u gây nhi m khu n b nh vi n bao g m các b nh lỦ nh viêm

ph i th máy, nhi m trùng huy t, nhi m trùng ti u, nhi m trùng sau ph u thu t vùng b ng Nhi m trùng b nh vi n gây ra do các tr c khu n Gram âm d m c

th ng có t l t vong cao không ch do c ch sinh b nh khá ph c t p c a vi

khu n Gram âm mà còn do khó đi u tr b ng kháng sinh thích h p vì các vi khu n này đ kháng m nh v i các kháng sinh, và các nh n xét này đư đ c t ng k t khá

nhi u trong các y v n th gi i N u tr c đây các nhi m khu n b nh vi n do các

vi khu n E.Coli, K pneumonia và Enterobacter có th đ c đi u tr b ng các

Hình1 5: C ăch ăb măđ yăkhángăsinh

cephalosporin th h 3 hay th h 4 thì hi n nay vi c s d ng các kháng sinh này không còn hi u qu cao n a vì các vi khu n này có kh n ng đ kháng v i các

kháng sinh cephalosporin th h th 3 th 4 do chúng kh n ng ti t đ c men

beta-lactamase ph r ng (ESBL) giúp vi khu n kháng đ c t t c các kháng sinh

cephalosporin t th h 1 đ n th h 4 và h u h t các lo i kháng sinh beta-lactam

khác ngo i tr carbapenems và cephamycin (cefoxitin và cefotetan) [17]

- Các nghiên c u c a SMART (Study for Monitoring Antimicrobioal Resistance

Trends: nghiên c u giám sát các khuynh h ng đ kháng kháng sinh) t n m 2002

đ n 2004[11,22] trên các vi khu n đ ng ru t phân l p đ c t các nhi m khu n

b ng t i các qu c gia vùng Châu Á- Thái Bình D ng đư cho th y m t t l gia

t ng r t đáng k t l các vi khu n ti t ESBL trong nhi m khu n b ng c ng đ ng

và b nh vi n theo th t là: t 2% lên 25% và t 36% lên 59% đ i v i tác nhân

E.Coli, t 14% lên 32% và t 38 lên 51% đ i v i tác nhân K pneumonia

V.2 T i Vi t Nam

- T i Vi t Nam, theo th ng kê chính th c c a c a B Y t công b vào n m

2004(12), có 8% E.Coli, 20% Enterobacter và 24% K pneumonia là ti t ESBL Trong m t s công trình nghiên c u g n đây trên các ch ng E.Coli và K

pneumonia phân l p đ c t i nhi u phòng thí nghi m c a nhi u b nh vi n, chúng tôi đư ghi nh n t l ti t ESBL c a hai loài vi khu n này theo th t là 35% và

42%[13]

- T i b nh vi n Nhi t i Tp HCM, nghiên c u trên các vi khu n nhi m khu n

b nh vi n phân l p t n m 2002 đ n 2004 đư cho th y có đ n 38% E.Coli và 36%

Klebsiella ti t ESBL[14]

- Nghiên c u t b nh vi n Vi t Ti p H i Phòng[13] đư cho th y t l E.Coli và K

pneumonia ti t ESBL phân l p đ c t các b nh ph m g i đ n xét nghi m t i

khoa vi sinh c a b nh vi n trong vòng m t n m t 06/2005-07/2007 theo th t là

34% và 35%

- Xét v t l ti t men Tetracycline, chloramphenicol, cefuroxime, ampicillin, amoxicillin/clavulanic acid, cotrimoxazol; mà còn đ kháng cao v i các l p kháng

sinh cephalosporin th h 3 nh : Cefotaxim: 72% đ i v i E.Coli;Ceftriaxone: 74%

đ i v i E.Coli, ; Ceftazidime: 39% đ i v i E.Coli Dù t l đ kháng có th p h n

các cephalosporin th h 3, nh ng k t qu nghiên c u c ng cho th y có đ n 41%

đ i v i E.Coli, là đ kháng v i cephalosporin th h 4 là cefepime Các vi khu n

E.Coli đ kháng cao v i kháng sinh levofloxacin v i t l 67% beta-lactamase

ph r ng (ESBLs), k t qu nghiên c u c a ti n s Ph m Hùng Vân cùng c ng s cho th y có đ n 64% ch ng E.Coli là ti t men beta-lactamase ph r ng, đây là

nh ng t l khá cao và đáng lo ng i cùng v i nh ng t l cao ti t ESBL; các vi

khu n E.coli đư không ch kháng r t cao v i t l kháng trên 40% các kháng sinh

thông d ng nh gentamicin.Tình tr ng kháng thu c cao c a E.coli đ c bi t thu c

kháng sinh nhóm cephalosporin th h 3, 4 v i t l kháng t 66% - 83%, ti p đó

là nhóm aminosid và fluoroquinolon ây là nh ng dòng thu c kháng sinh ch

đ o đ c s d ng trong các b nh vi n

T i b nh vi n Th ng Nh t vào n m 2006, trong 1.884 ch ng vi khu n phân l p

đ c t các b nh ph m Sáu lo i vi khu n gây b nh th ng g p là: Klebsiella spp

(26,91%), P aeruginosa (25,47%), E coli (15,87%), Acinetobacter spp (10,19%), S aureus (7,27%) và Enterococci (3,45%) Có s khác bi t v m c đ

kháng thu c gi a các nhóm vi khu n Các vi khu n đ ng ru t đ u kháng v i

nhi u lo i kháng sinh nh ng m c đ th p h n so v i các tr c khu n gram âm

không lên men.[15]

- T i khoa vi sinh b nh vi n Nhi ng II vào n m 2007 phân l p đ c 2738 ch ng

vi khu n t các m u b nh ph m Các vi khu n th ng g p nh t là: 1 E.coli

(14,6%), 2 K pneumoniae (11,7%), 3 S.aureus (11,4%) 4 P aeruginosa(5,1%),

5 S.pneumoniae (3,7%), 6 Enterococci (4%), 7 Acinetobacter (2,4%).[1]

- M c đ kháng sinh c a vi khu n Escherichia coli chi m t l cao nh t(14.57%) Trong 399 tr ng h p thì E.coli c ng nh y c m không t t v i các lo i kháng sinh, nh t là các kháng sinh: Imipenem, Cephasporin th h th 4, nhóm Betalactam/ c ch Betalactam, nhóm Aminoglycoside( t l nh y c m cao

>75%) M c đ kháng (R) cao nh t đ i v i kháng sinh Trimethoprim/sulfamethoxazol (79,95%) ti p đ n là Cefuroxime (61.3%),

Cefotaxime (51.39%), Gentamycine ( 61,31%)

- Th ng kê t i b nh vi n đa khoa t nh Qu ng Nam t 1/2010 _9/2011 cho th y m c

đ đ kháng kháng sinh c a E.coli Amikacine (12.50%), Amo + A.clavulanic

(28.75%), Cefotaxim (21.25), Ciprofloxaxine (27.63), A nalidixic ( 30.00%),Ampicillin ( 50.00%).[26]

- Kh o sát s đ kháng kháng sinh c a E.coli t i B nh vi n nhân dân Gia nh cho th y trong 106 ch ng E.coli nghiên c u , t l đ kháng v i các kháng sinh

là: Nalidixic acid(47,18%), Augmentin(31,62%), Cotrimoxazole(50,94%), Ciprofloxacin(38,86%), Pefloxacine(25,47%), Cefotaxime(38,68%), Ceftriaxone(42,45%), Imipenem(5,66%)[27]

Hình1 6: T l kháng c a 4 lo i vi khu năGramăơmăđ i v i vài lo i kháng sinh th h m i.

- Theo th ng kê trong “K ho ch hành đ ng qu c gia v ch ng kháng thu c giai

đo n 2012-2020” thu đ c s đ kháng kháng sinh c a 4 lo i vi khu n th ng g p

- Nh v y, c n có chi n l c s d ng kháng sinh thích h p đ gi i h n s đ kháng kháng sinh c a vi khu n gây b nh

VI ESBLs

VI.1 Vài nét v l ch s phát hi n ESBLs

u nh ng n m 1980 thì các kháng sinh beta-lactams ph r ng nh cephalosporins th h th 2, th h th 3 và monobactams đ c đ a vào đi u tr các vi khu n kháng thu c S ra đ i các kháng sinh beta- lactams m i này đ c bi t

là cephalosporins th h 3, đư là thành công l n c a khoa h c trong cu c chi n đ u lâu dài v i vi khu n gây b nh có TEM-1, TEM-2, SHV-1 Nh ng r i m t lo i

enzyme beta-lactamase có kh n ng phân h y các cephalosporins th h 2, th h

3 và monobactams, có ngu n g c do TEM-1, TEM-2, SHV-1, đ t bi n thay đ i

m t s amino acid g i là ESBLs đư xu t hi n

N m 1983, c đư phát hi n ch ng K.ozaenae sinh enzyme lactamase phân h y cefotaxime đ c đ t tên là SHV-2, đây là tr ng h p sinh ESBLs đ u tiên đ c ghi nh n

beta-Nh v y, v i vi c s d ng các kháng sinh nhóm beta-lactam ngày càng nhi u đ c bi t là các cephalosporin th h 3 và có nhi u vi khu n kh n ng sinh men ESBLs, nên ngày càng làm gia t ng t l đ kháng kháng sinh và d n đ n h t kháng sinh đi u tr

VI.2 Men ESBLs

- ESBLs là các enzyme đ c ti t ra t màng nguyên sinh c a vi khu n gram âm, hay vách t bào vi khu n gram d ng Chúng xúc tác m vòng c u n i beta lactam

làm cho kháng sinh này h t hi u l c

- ESBLs có ngu n g c t s đ t bi n các beta lactamase ban đ u: TEM, SHV,ầ(

TEM, SHV là tên vi t t t c a các beta lactamase đ c tìm th y đ u tiên TEM là tên cô gái ng i Hy L p tìm th y ch ng E.coli đ u tiên có beta lactamase)

- Men này đ c mư hóa qua plasmid Plasmid này kho ng 80kb, trên plasmid này

có thêm m t s các gen kháng kháng sinh khác, t o hi n t ng đ ng kháng r t nguy hi m ng kháng th ng g p ch ng có ESBLs là kháng aminoglycosid,

fluquinolon, tetracyclin, chloramphenicol và sulfamethoxazol- trimethoprim

- B n ch t ho t l c c a ESBLs chính là kh n ng th y phân các cephalosporin tr

cephamycin, các penicillin tr temocyllin, th y phân các aztreonam và

monobactam

VI.3 C ăch ătácăđ ngăc aăESBLs

ESBLs s th y phân liên k t amide c a beta lactam, m vòng beta lactam làm m t tác d ng di t khu n c a kháng sinh h beta lactam

Vi khu n E.coli phân l p t các m u b nh ph m máu và n c ti u c a các b nh nhi các

khoa lâm sàng g i đ n khoa Vi Sinh b nh vi n Nhi đ ng II t tháng 11-2013 đ n h t

tháng 4 -2014

II VI KHU N NGHIÊN C U

Vi khu n E.coli đ c phân l p t các m u b nh ph m máu và n c ti u thu đ c t các

Hình 2.1 :ăMôiătr ng nuôi c y phân l p: BCP,

BA, CA

V MỌIăTR NG

Nuôi c y phân l p: BCP, BA, CA, SAD

Môi tr ng xác đ nh đ nh y c m c a vi

khu n v i kháng sinh: MHA

Môi tr ng đ nh danh: KIA, Manitol,

Citrate, ADH, LDC, ODC, Ure

V.1.ăMôiătr ng c p phân l p

V.1.1.ăMôiătr ng CA

Môi tr ng CA là môi tr ng giàu ch t dinh d ng và th ng dùng cho phân l p vi

khu n haemophilus ,S.pneumoniae và các vi khu n khó phát tri n khác ây là m t môi

tr ng s ch máu c u , khi cho máu c u vào môi tr ng c b n trong đi u ki n nhi t đ

đ đ gi i phóng t bào h ng c u và nicotinamid_adenin dinucleotic Môi đ đ a đ c

b o qu n 40C ,đ a môi tr ng đư c y b nh ph m đ c m nhi t đ 350C trong khí

tr ng có 5% CO2 ,th i gian t 18-24h ,sau đó quan sát s phát tri n c a vi sinh v t

,sau đó cho vào bình c u s ch h p autoclave 1210C trong 15 phút Sau đó đ ngu i

đ n 450C,cho thêm 10g máu c u vào , sau đó phân ph i ra đ a petri

V.1.2.ăMôiătr ng blood agar base (BA)

Môi tr ng th ch máu (Blood Agar) là môi tr ng th ng xuyên dùng đ nuôi c y các vi

khu n không khó m c l m.Ch y u b t 2 nhóm vi khu n ch y u là streptococci và

staphylococci,và xem d ng tiêu huy t c a chúng Môi tr ng đ c pha ch ho c th ch triptic soy c b n đ c làm gi u thêm b ng cách thêm 5 – 10% máu c u, máu th ho c máu ng i đư phá v s i fibrin S k t h p c a máu không ch cung c p ch t dinh d ng

cho vi khu n phát tri n mà còn cho phép phát hi n đ c tính tan máu c a vi khu n

V.1.3.ăMôiătr ng Bromocresol purple (BCP)

Môi tr ngBCP là môi tr ng dinh d ng thông th ng c baci và cocci đ u có kh

n ng m c đ c, BCP đ c s d ng đ phân l p nh ng vi khu n nghi ng là tr c

khu n, BCP ch a thành ph n ch y u là lactose đ xem th s lên men c a vi khu n

N u có lên men thì ch y u là thu c h vi khu n đ ng ru t nh Enterobacter,

V.1.4.ăMôiătr ng Sabouraund agar (SAD)

Môi tr ng Sabouraund là m t môi tr ng có đ y đ ch t dinh d ng cho n m phát

tri n, đây là m t môi tr ng dùng đ phân l p và nuôi c y tìm n m

 Thành ph n môi tr ng (g/l)

V.2.ăMôiătr ngăđ nh danh

V.2.1.ăMôiătr ng KIA (KLigler Iron Agar)

 C ch môi tr ng

Môi tr ng KIA đ c s d ng đ nuôi c y tr c ti p cho tr c khu n Gram âm lên men đ ng glucose, đây là đ c đi m c b n trong phân lo i b c đ u c a các tr c khu n Gram âm Môi tr ng này c ng đ ng th i th tính lên men đ ng lactose, sinh h i trong

quá trình lên men carbonhydrat và sinh H2S Khi c y vi sinh v t lên môi tr ng này có 3

 Kh n ng sinh H2S: do trong môi tr ng có sodium thiosulfat, vi sinh v t kh

sulfat có th kh ch t này, nh có enzyme thiosulfat reductase đ gi i phóng H2S,

H2S s ph n ng v i ion Fe2+ c a ch th ferric ammonium citrate t o k t t a màu

đen FeS

 N u có s lên men đ ng t o s n ph m khí, thì s k t t thành b t khí trong ng

nghi m, môi tr ng b chia c t ho c đ y môi tr ng lên kh i đáy ng

 53,5g b t môi tr ng+1lít n c c t, n u sôi h n h p trên 1000C trong kho ng th i

gian kho ng 2-5 phút,sau đó ti n hành phân l p vào tube (100tube-kho ng 5ml/tube)

,ti n hành h p kh trùng trong thi t b autoclave 1210C trong 15 phút ,sau đó đem

ra nghiên 200C-đ ngu i

V.2.2.ăMôiătr ng mannitol

 Nguyên lý

 Th nghi m manitol: 1 s vi khu n s d ng đ ng trong môi tr ng lên men đ ng

và sinh ra acid Acid này làm ch t ch th phenol red đ i t màu đ sang màu vàng

 Th nghi m di đ ng: vi khu n di đ ng nh c u trúc protein g i là tiêm mao có nhi u

vi khu n hình que, m t s vi khu n hình c u Kh n ng di đ ng có th quan sát

đ c s t ng tr ng và di đ ng c a vi khu n vào bên trong môi tr ng th ch m m

 S d ng đ xác đ nh vi sinh v t có kh n ng s d ng citrate nh ngu n cacbon duy

nh t nh có enzyme citrate permease Khi s d ng citrate chúng gi i phóng ra môi

tr ng ion Na+ làm pH c a môi tr ng t ng ng th i vi sinh v t c ng có kh n ng

s d ng citrate làm ngu n cacbon thì c ng có kh n ng s d ng mu i amonium vô

c NH4H2PO4 làm ngu n nit t o ra NH3 c ng làm ki m hóa môi tr ng, s thay đ i

pH c a môi tr ng đ c nh n bi t nh ch th màu bromothymol blue

 Tìm s hi n di n enzyme decarboxylase th y phân các amino acid đ c hi u u tiên

vi khu n lên men đ ng glucose, acid hóa môi tr ng, môi tr ng chuy n thành màu

vàng N u vi khu n có kh n ng s n xu t enzyme th y phân các amino acid và các

alkaline amines đ c t o thành thì s làm ki m hóa tr l i và môi tr ng tr l i màu

tím

 Môi tr ng ADH đ c s d ng đ xem s lên men c a các ch ng vi sinh v t có kh

n ng s d ng L_arginine nh là m t ngu n cacbon duy nh t Ch y u phân bi t 2

loài enterobacter và salmonella

 5g Nacl +3 g Extrait de levure +1g glucose +5 g ADH +1 lít n c c t sau đó cho

thêm 12 gi t bromo cresol(pha BC 1,6g trong 100ml /Alcool0.ch nh PH=7 b ng

NaOH ,ch nh b ng gi y quì ,có PH=7 thì nh thêm vài gi t BC đ đ nh màu tím

chu n ,phân ph i vào tube 9khoangr 4ml/tube),h p autoclave 1210C trong 15 phút

V.2.5.ăăMôiătr ng LDC(L_ Lysine monohydro chloride)

_ Môi tr ng LDC có c ch t ng t môi tr ng ADH, môi tr ng đ c s d ng đ

xem s lên men c a các ch ng vi sinh v t có kh n ng s d ng L_lysin nh là m t

ngu n cacbon duy nh t Ch y u phân bi t 2 loài enterobacter và salmonella

5g Nacl +3 g Extrait de levure +1g glucose +5 g LDC +1 lít n c c t sau đó cho thêm 12

gi t bromo cresol(pha BC 1,6g trong 100ml /Alcool0.ch nh PH=7 b ng NaOH ,ch nh

b ng gi y quì ,có PH=7 thì nh thêm vài gi t BC đ đ nh màu tím chu n ,phân ph i vào

tube kho ng 4ml/tube), h p autoclave 1210C trong 15 phút

V.2.6.ăMôiătr ng ODC

Môi tr ng ODC đ c s d ng đ xem s lên men c a các ch ng vi sinh v t có kh

n ng s d ng L_ornithine nh là m t ngu n cacbon duy nh t.ch y u phân bi t 2 loài