Khảo sát khả năng gây bệnh và đề kháng kháng sinh của trực khuẩn mủ xanh trên bệnh nhân tại Bệnh viện 175 từ 11 năm 2013 đến tháng 5 năm 2014

DANH M C CÁC T VI T T T WHO World Health Organization NNIS National Nosocomial Infecttion Surveillance NCCLS The National Committe for Clinical Laboratory Standards y Ban Qu c Gia v Các

B GIÁO D C VÀ ÀO T O

BÁO CÁO KHÓA LU N T T NGHI P Tên đ tài:

L I C M N

th c hi n t t đ tài khóa lu n t t nghi p này, em xin chân thành c m n th y

V B o Châu ng i đã tr c ti p ch d y và h ng d n, t o đi u ki n cho em hoàn

thành t t bài khóa lu n t t nghi p trong th i gian qua

Em xin chân thành g i l i c m n toàn th cán b khoa vi sinh B nh vi n 175

đã t n tình giúp đ , ch b o chúng em nh ng ki n th c th c t m i b ích, t o đi u

ki n thu n l i nh t đ chúng em hoàn thành bài báo cáo khóa lu n này

C m n các th y cô khoa công ngh sinh h c và nhà tr ng đã gi ng d y và

trang b cho em ki n th c trong su t quá trình h c t p, t n tình quan tâm giúp đ em

hoàn thành bài khóa lu n

Trong quá trình th c hi n em không tránh kh i nh ng sai sót, r t mong nh n

đ c s giúp đ , đóng góp c a các th y cô và các anh ch đ em hoàn thành t t bài

khóa lu n t t nghi p

Em xin chân thành c m n

DANH M C CÁC T VI T T T

WHO World Health Organization

NNIS National Nosocomial Infecttion Surveillance

NCCLS The National Committe for Clinical Laboratory Standards( y Ban

Qu c Gia v Các Chu n M c Phòng Thí Nghi m Lâm Sàng)

BHI Brain Heart Infusion

MHA Mueller Hinton Agar

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

S.aureus Staphylococcus aureus

K.pneumoniae Klepsiella pneumoniae

E.coli Escherichia coli

E.faecalis Enterococcus faecalis

M C L C

DANH M C CÁC T VI T T T i

DANH M C HÌNH v

DANH M C B NG BI U vi

T V N 1

Ph n I: T NG QUAN TÀI LI U 2

I.1 TR C KHU N M XANH (Pseudomonas aeruginosa) 3

I.1.1 L ch s phát hi n 3

I.1.2 Danh pháp: 4

I.1.3 c đi m sinh v t h c 4

I.1.3.1 Hình th 4

I.1.3.2 Nuôi c y 5

I.1.3.3 Tính ch t sinh hóa 5

I.1.3.4 Kháng nguyên – enzym – đ c t 6

I.1.4 D ch t h c 7

I.1.5 Sinh b nh h c 8

I.1.6 Bi u hi n lâm sàng 9

I.1.6.1 Nh ng y u t liên quân t i nhi m khu n Pseudomonas aeruginosa 9

I.1.6.2 Các b nh lý nhi m trùng do Pseudomonas aeruginosa 11

I.1.6.3 Tình hình nhi m Pseudomonas aeruginosa 14

I.2 NHI M TRÙNG B NH VI N[2] 15

I.2.1 nh ngh a: 15

I.2.2 Ngu n lây nhi m 16

I.2.3 ng lây nhi m: 16

I.2.5 Các nhi m trùng b nh vi n th ng g p 17

I.2.6 H u qu c a nhi m trùng b nh vi n 17

I.2.7 Các bi n pháp phòng ng a 17

I.2.8 Tình hình nhi m trùng b nh vi n c a P.aeruginosa 18

I.3 KHÁNG SINH 19

I.3.1 nh ngh a 19

I.3.2 Phân lo i kháng sinh 19

I.3.3 C ch tác đ ng c a kháng sinh 20

I.3.4 kháng kháng sinh:[14] 21

I.3.4.1 Hi n t ng đ kháng kháng sinh: 21

I.3.4.2 Nguyên nhân vi khu n kháng thu c kháng sinh: 22

I.3.4.3 C ch kháng thu c kháng sinh c a vi khu n 22

I.3.4.4 Tình hình đ kháng kháng sinh c a Pseudomonas aeruginosa hi n nay 23 PH N II: I T NG, V T LI U VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 25

II.1 I T NG NGHIÊN C U: 26

II.2 A I M VÀ TH I GIAN NGHIÊN C U: 26

II.3 V T LI U NGHIÊN C U: 26

II.3.1 Môi tr ng, hóa ch t đ nuôi c y vi khu n: 26

II.3.2 D ng c , trang thi t b 26

II.4 PH NG PHÁP VÀ K THU T NGHIÊN C U 27

II.4.1 Ph ng pháp nghiên c u: 27

II.4.2 K thu t nghiên c u: 28

II.4.2.1 i v i b nh ph m là m d ch, ch t d ch ph qu n, n c ti u, d ch màng ph i, phân… 28

II.4.2.2 B nh ph m máu: 29

II.5 PH NG PHÁP NH DANH P.AERUGINOSA 32

II.5.2 nh danh b ng môi tr ng Uriselect 4 32

II.5.3 Kh o sát khu n l c b ng ph ng pháp nhu m gram 33

II.5.3 Th nghi m Oxidase 35

II.6 K THU T KHÁNG SINH THEO PH NG PHÁP KIRBY-BAUER 36

II.6.1 Nguyên t c: 36

II.6.2 V t li u và ph ng pháp 36

II.6.2.1 a kháng sinh 36

II.6.2.2 Môi tr ng 37

II.6.2.3 Cách ti n hành 37

PH N III: K T QU NGHIÊN C U VÀ TH O LU N 41

III.1 K T QU PHÂN L P NH DANH 42

III.1.1 T l nhi m P.aeruginosa t m u b nh ph m : 42

III.1.2 T l phân l p đ c P.aeruginosa t các m u b nh ph m 43

III.1.3 K t qu nhi m P.aeruginosa theo gi i tính: 46

III.1.4 K t qu nhi m P.aeruginosa theo đ tu i 47

III.2 M C KHÁNG KHÁNG SINH C A P.AERUGINOSA 49

PH N IV: K T LU N VÀ NGH 53

IV.1 K T LU N: 54

IV.2 NGH : 54 TÀI LI U THAM KH O I

PH L C III  

DANH M C HÌNH

Hình 1: Pseudomonas aeruginosa 4

Hình 2: P.aeruginosa tiêu huy t trên môi tr ng BA 32

Hình 3: P.aeruginosa trên môi tr ng Uriselect 4 33

Hình 4: Hình nh nhu m Gram P.aeruginosa 35

Hình 5: P.aeruginosa d ng tính v i oxidase 36

DANH M C B NG BI U

B ng 1: B ng ký hi u các kháng sinh làm kháng sinh đ cho P.aeruginose 40

B ng 2: C c u các loài vi khu n gây b nh phân l p đ c 42

Bi u đ 1: T l các loài vi khu n gây b nh phân l p đ c 43

B ng 3: K t qu nhi m P.aeruginosa theo t ng m u b nh ph m 44

Bi u đ 2: K t qu nhi m P.aeruginosa theo t ng m u b nh ph m 45

B ng 4: T l nhi m P.aeruginosa theo gi i tính: 46

Bi u đ 3: K t qu nhi m P.aeruginosa theo gi i tính 47

B ng 5: K t qu nhi m P.aeruginosa theo đ tu i 47

Bi u đ 4: T l nhi m P.aeruginosa theo đ tu i 48

B ng 6: T l đ kháng kháng sinh c a P.aeruginosa trên b nh nhân 50

Bi u đ 5: T l kháng kháng sinh c a P.aeruginosa 51

T V N

Nhi m khu n b nh vi n là m t trong nh ng thách th c và là m i quan tâm hàng

đ u c a ngành y t t i Vi t Nam c ng nh trên toàn th gi i Trong đó, m t trong

nh ng tác nhân ph bi n và quan tr ng gây nhi m khu n b nh vi n hi n nay chính là

tr c khu n m xanh -Pseudomonas aeruginosa

Nhi m khu n do tr c khu n m xanh gây ra th ng n ng và có t l t vong cao

dovi khu n này kháng l i h u h t các lo i kháng sinh thông th ng

Nh ng n m g n đây nhi m trùng tr c khu n m xanh ngày càng nhi u và song

song v i t l xu t hi n, m c đ đ kháng kháng sinh c a vi khu n này c ng gia t ng

đ i v i nhi u lo i kháng sinh

Vi c phát hi n k p th i và theo dõi, đánh giá th ng xuyên m c đ gây b nh và

kh n ng đ kháng kháng sinh c a tr c khu n m xanh là r t c n thi t cho ch n đoán

và đi u tr

Xu t phát t tình hình th c t đó, chúng tôi th c hi n đ tài này nh m:

M c tiêu:

- Kh o sát tình hình nhi m khu n tr c khu n m xanh trên b nh nhân

- Kh o sát tình hình đ kháng kháng sinh c a tr c khu n m xanh

Ph n I:

T NG QUAN TÀI LI U

I.1 TR C KHU N M XANH (Pseudomonas aeruginosa)

- N m 1985, Migula đ ngh x p lo i vi khu n này vào gi ng Pseudomonas, do

nó th ng nhi m vào v t th ng t o m xanh nên g i là Pseudomonas

pyocyanea

-Sau đó ng i ta th ng nh t g i tên vi khu n này là Pseudomonas aeruginosa

cho đ n ngày nay.[4]

Chi (genus) Pseudomonas

Loài (species) Pseudomonas aeruginosa

I.1.3 c đi m sinh v t h c

I.1.3.1 Hình th

Tr c khu n Gram (-), th ng hay h i

cong, hình th thay đ i trong l a c y già, di

đ ng, không bào t , kích th c 0,6×2µm, đ ng

m t mình hay thành đôi hay thành chu i

(Ngu n trích:

http://pixels.com/featured/pseudomonas-aeruginosa-bacteria-sem-spl.html)

I.1.3.2 Nuôi c y

- Vi khu n hi u khí tuy t đ i, m c d dàng trên các môi tr ng nuôi c y thông

th ng nh th ch dinh d ng, th ch máu, canh thang M c t t nhi t đ 37-42oC và có th m c nhi t đ 5 - 42o

C, pH thích h p là 7,2-7,5 Khu n l c

th ng l n, trong, b đ u ho c không đ u, có th có ánh kim lo i, màu xám nh t trên n n môi tr ng màu h i xanh, mùi th m C ng có th g p lo i khu n l c xù xì

ho c nh y

- Tính ch t đ c tr ng c a tr c khu n m xanh là sinh s c t và ch t th m

- Trên môi tr ng nuôi c y có pepton, vi khu n có th ti t ra các lo i s c t sau:

 Pyocyanin: là lo i s c t phenazin có màu xanh l , tan trong n c và Cloroform, khu ch tán ra môi tr ng nuôi c y làm cho môi tr ng và khu n l c có màu xanh S c t này sinh ra thu n l i v i môi tr ng ti p xúc v i không khí Ch có tr c khu n m xanh sinh s c t pyocyanin

 Pyoverdin: là lo i s c t hu nh quang, phát màu xanh khi chi u tia c c tím có b c sóng 400nm, tan trong n c nh ng không tan trong

Cloroform Ngoài tr c khu n m xanh còn có m t s loài Pseudomonas

I.1.3.3 Tính ch t sinh hóa

S d ng carbohydrat theo l i oxy hóa có sinh axit nh glucose, manitol, glycerol, arabinose…

- Không lên men đ ng Lactose

- Oxdase (+); Motility d ng tính (+); KIA đ /đ - không sinh H2S

- Idol âm tính(-), Citrat simmon d ng tính (+), LDC âm tính (-).[8]

I.1.3.4 Kháng nguyên – enzym – đ c t

 P.aeruginosa có 2 lo i kháng nguyên

Kháng nguyên lông H: Kháng nguyên này chung cho c gi ng, d b phá h y

b i nhi t đ

Kháng nguyên thân O: đ c hi u cho t ng typ B n ch t là Lipopolysaccharid,

b n v i nhi t đ D a vào kháng nguyên này chia tr c khu n m xanh thành 12

nhóm.[15]

 Y u t đ c l c c a P.aeruginosa:

 Y u t đ c l c liên quan đ n t bào (cell-associated virulence factors)

- Tiêm mao (flagellum): ch u trách nhi m di đ ng là ch y u, c ng có th tác

đ ng nh y u t bám dính lên b m t bi u mô

- Lông (Pili hay fimbriae) bám dính lên t bào bi u mô, t đó thúc đ y quá trình khu trú (colonization) c a vi khu n

- Alginate/Biofilm: alginate b o v vi khu n kh i quá trình th c bào Alginate

c ng là thành ph n chính c a biofilm (màng sinh h c), màng này giúp vi khu n bám dính trên mô, kháng l i các kháng sinh và ch t kh trùng

- Lipopolysaccharide (LPS): l p LPS c a P.aeruginosa có thành ph n lipid A

là n i đ c t c a vi khu n, gây s t, tiêu ch y, phá h y h ng c u và d n đ n

s c nguy hi m

 Y u t đ c l c ngo i bào (extracellular virulence factors)

- Protease: g m 2 lo i là elastase và alkaline protease Elastase làm r i lo n

bi u mô hô h p Alkaline protease ng n c n s hình thành fibrin và làm tan fibrin

- Hemolysins: g m phospholipase C và rhamnolipid, có th tác đ ng hi p l c

đ phá v lipid và lecithin C hai tham gia quá trình xâm l n mô b ng các

phát không đ c h i, trên các v t th ng nông ho c đ m c a b nh nhân đ c đi u

tr kháng sinh Tuy nhiên, đôi khi P.aeruginosa gây nhi m khu n t i ph i, da ho c

đ ng ti t ni u c a b nh nhân, x y ra sau khi vi khu n gây b nh đ u tiên b tiêu di t

b i kháng sinh Nhi m khu n n ng x y ra khi luôn có ph i h p v i t n th ng các mô

t i ch ho c khi s c đ kháng c a v t ch b gi m sút M t dù các ch ng Pseudomonas

có nhi u y u t đ c l c m nh, nh ng vi khu n ít khi gây b nh ng i kh e m nh

B nh nhân b b nh nh y nh t (cystic fibrosis) ho c gi m b ch c u đa nhân d có nguy

c nhi m khu n n ng do tr c khu n m xanh Tr s sinh b đ non, tr có d d ng b m sinh, b nh nhân b b nh b ch c u (th ng đi u tr kháng sinh, các lo i glucocorticoid

ho c thu c ch ng ung th ) b nh nhân b ng, nh ng ng i già b nh ng b nh làm c th suy ki t đ u d b nhi m khu n do P.aeruginosa

Ph n l n nhi m khu n này th ng hay x y ra môi tr ng b nh vi n nhi m khu n ngo i sinh do m c ph i vi khu n t ngu n lây khác Trong các b nh vi n, vi

khu n đ c phân l p t nhi u ngu n khác nhau, th ng có môi tr ng n c chung,

nh n c r a bát, các dung d ch sát trùng và các lo i thu c n c Vi khu n th ng xuyên tìm th y trong các bô đ ng n c ti u, trên các ng thông và trên bàn tay c a nhân viên b nh vi n Trong m t s v d ch, nhi m khu n đ ng ti t ni u do

P.aeruginosa là do ng i lành mang vi khu n làm lây truy n t b nh nhân này đ n

b nh nhân khác Ng i ta đã thông báo nh ng v d ch t ng t x y ra trong s tr s sinh đ non các nhà s sinh, và ph bi n là nhi m khu n chéo trong phòng đi u tr b

b ng Dù r ng ng i l n kh e m nh ng i ta tìm th y tr c khu n m xanh đ ng tiêu hóa ch có kho ng 5%, nh ng t l mang khu n gia t ng b nh nhân n m đi u tr

t i b nh vi n.[16]

I.1.5 Sinh b nh h c

C a vào c a vi khu n P.aeruginosa thay đ i tùy theo l a tu i cùa b nh nhân và

ti n s b nh m c s n Tr s sinh và tr l n thì da, cu n r n, đ ng tiêu hóa là ch y u,

ng i già thì đ ng ti t ni u th ng là tiên phát nhi u h n Nhi m khu n th ng khu trú da và các mô d i da Ng i b b ng, vùng d i n i loét có th tr nên thâm nhi m lan r ng, có các t bào viêm và vi khu n, th ng là nhi m khu n đ gây nhi m khu n huy t, m t bi n ch ng có t l t vong cao nh t Lan t a theo đ ng máu có đ c

tr ng b i xu t hi n nh ng n t xu t huy t nhi u n i nh da, tim, ph i, th n và màng não Hình nh v mô h c là hình nh c a ho i t và xu t huy t i n hình là các thành

c a ti u đ ng m ch b th m lâu n ng b i vi khu n và các m ch máu b huy t kh i m t

ph n ho c toàn b Ph n l n các ch ng tr c khu n m xanh sinh ra m t l p nh p giàu hydrat-carbon và cùng v i thành c a t bào vi khu n tham gia vào tính ch t kháng nguyên thân ch u nhi t Kháng th đ c thù c a typ huy t thanh kháng nguyên nh t có tác d ng b o v ch ng các m u gây b nh th c nghi m Ph n l n các ch ng đ c phân

l p c ng sinh ra m t s ngo i đ c t Ngo i đ c t A, có nhi u tính ch t g n gi ng tính

ch t c a đ c t b ch c u, là đ c t m nh nh t c a tr c khu n m xanh Trong nhi m

khu n r t n ng do tr c khu n m xanh, n ng đ cao kháng th ch ng ngo i đ c t A

t ng quan v i s gia t ng t l b nh nhân s ng.[16]

I.1.6 Bi u hi n lâm sàng

Nhi m khu n do P.aeruginosa xu t hi n nhi u n i bao g m da, các mô d i

da, x ng và kh p, m t, tai, x ng ch m và các xoang hàm, màng não và các van tim

C ng có th nhi m khu n huy t mà không phát hi n ra nhi m khu n tiên phát

và c n đ t v n đ lây do các thu c tiêm t nh m ch, các d ch truy n t nh m ch ho c các thu c sát trùng đ sát trùng n i chu n b tiêm t nh m ch, nh t là khi phân l p đ c các

ch ng P.aeruginosa khác ngoài tr c khu n m xanh.[16]

I.1.6.1 Nh ng y u t liên quân t i nhi m khu n Pseudomonas aeruginosa

Nhi m P.aeruginosa th ng kh i đ u khi vi khu n bám và t o khu n l c trên b

m t da, niêm m c và ti n t i xâm l n t i ch r i phá h y các mô bên d i

Nhi m khu n có th khu trú t i ch hay lan tr c ti p đ n các t ch c lân c n Quá trình này có th ti p t c khi vi khu n xâm nh p vào máu, phân tán, gây h i ch ng đáp ng viêm toàn thân, suy đa c quan và cu i cùng gây t vong Nhi m khu n không

ch gây nhi m khu n t i ch b nh nhân b suy gi m mi n d ch mà còn có kh n ng xâm nh p và lan t a trong dòng máu r t m nh

Các vi khu n P.aeruginosa th ng c y đ c các v t th ng ngo i khoa, loét

do phình t nh m ch, loét n m, các v t b ng, nh t là sau khi đi u tr kháng sinh Các lô

dò do lao ho c do viêm x ng t y có th b nhi m khu n th phát S có m t đ n

thu n c a P.aeruginosa nh ng n i này ít có ý ngh a v i đi u ki n là vi khu n không nhân lên ph n sâu c a các mô d i da và không x y ra nhi m khu n huy t Nhi m khu n da th ng kh i sau khi các mô ch t đ c l y đi ho c bong ra P.aeruginosa có

th làm móng tay xanh nh t nh ng ng i ngâm tay quá lâu trong n c, trong xà phòng và các ch t t y, khi tay h có n m móng ho c b ch n th ng Vi khu n th ng

c y đ c móng tay P.aeruginosa có th gây viêm da khi t m ch n c nóng

Nhi m khu n này nh và kh i t nhiên.[9]

I.1.6.2 Các b nh lý nhi m trùng do Pseudomonas aeruginosa

 Nhi m khu n đ ng hô h p

- Viêm ph i nguyên phát, hay viêm ph i không nhi m khu n, do hít ph i nh ng

ch t ti t c a đ ng hô h p trên, th ng g p nh ng b nh nhân b b nh ph i mãn tính, suy tim sung huy t ho c AIDS

- Vãng khu n huy t do P.aeruginosa kh i đ u nh m t nhi m khu n đ ng hô

h p, nh ng khác viêm ph i nguyên phát, nó có gi m b ch c u trung tính, sau đó

vi khu n xâm nh p vào máu và lan r ng đi xa t o nên nh ng t n th ng đ t

tr ng ph i và các t ng khác

- Nhi m khu n đ ng hô h p d i do P.aeruginosa th ng g p tr l n, thanh niên b x gan, ngoài ra còn g p b nh nhân AIDS

 Nhi m khu n huy t

P.aeruginosa có m t nguyên nhân quan tr ng gây nhi m khu n huy t đe

d a m ng s ng nh ng b nh nhân suy gi m mi n d ch Nhi m khu n huy t

th ng do th y thu c và th ng g p nh ng b nh nhân n m vi n v i nhi u tình

tr ng b nh khác nhau Nhi m khu n huy t có th là nguyên phát (không bi t rõ ngu n g c) ho c th phát do m t nhi m khu n nào đó

 Viêm màng trong tim

- P.aeruginosa gây nhi m khu n van tim nh ng ng i s d ng ma túy theo con

đ ng tiêm chích và dùng van tiêm nhân t o Ngu n g c P.aeruginosa gây

nhi m khu n ng i nghi n th ng là do n c pha thu c b nhi m Nh ng d v t

tr n l n v i heroin có th gây t n th ng các lá van hay màng trong thành tim,

d n t i x hóa và gia t ng nguy c nhi m khu n van tim Van 3 lá b t n th ng

và tác đ ng c a vi khu n làm t ng t l b nh van tim nh ng ng i s d ng ma túy đ ng tiêm

- Van đ ng m ch ph i, van hai lá, van đ ng m ch ch , màng trong thành c tim

c a c hai tâm nh đ u có th b nh h ng trong viêm màng trong tim do

P.aeruginosa trung ng

- Nhi m khu n h th n kinh trung ng P.aeruginosa bao g m viêm màng não và

áp xe não Các nhi m khu n này lan r ng t các c u trúc lân c n quanh màng não nh tai, x ng ch m, xoang c nh m i; nhi m tr c ti p vào xoang l i nh n hay vào não qua ch n th ng đ u, ph u thu t hay các th thu t ch n đoán; hay

do vi khu n lan truy n theo đ ng máu t nhi m khu n v trí xa

 Nhi m khu n tai

- P.aerugunosa th ng hi n di n ng tai ngoài, đ t bi t trong đi u ki n m t

và có tình tr ng viêm hay th m n c Vi khu n này là tác nhân gây b nh chi m

u th trong viêm tai ngoài, m t quá trình viêm lành tính nh h ng đ n ng t i ngoài Tai đau ho c ch ng a, có ch y m tai và đau x y ra khi kéo vành tai

ng tai ngoài s ng lên và ch a đ y các ráy tai làm ta không th y đ c màng

nh

- Th nh tho ng P.aeruginosa xuyên qua l p bi u mô che ph n n ng tai ngoài t i

ch n i gi a x ng và xâm nh p vào mô m m bên d i Quá trình xâm nh p này liên quan t i mô m m, s n và v x ng thì x y ra ch m nh ng mang tính

ch t phá h y g i là viêm tai ngoài ác tính H u h t các tr ng h p viêm tai ngoài ác tính đ u do P.aeruginosa gây ra

 Nhi m khu n m t

- P.aeruginosa gây viêm giác m c hay loét giác m c và viêm n i nhãn Viêm giác

m c do P.aeruginosa có th ch t m t v t th ng giác m c nh mà đã phá v tính toàn v n c a l p bi u mô b m t và cho phép vi khu n ti n vào l p mô đ m bên d i Loét giác m c có th do bi n ch ng c a s d ng kính áp tròng mang

trong dài ngày Viêm giác m c do P.aeruginosa th ng b t đ u b ng m t v t

loét nh trung tâm r i lan đ ng tâm ra ph n l n giác m c, c ng m c, mô đ m bên d i, có th gây th ng giác m c phía sau

- Viêm n i nhãn do P.aeruginosa đi n hình là m t tình tr ng đe d a ch c n ng th

giác, ti n tri n nhanh, ph i đòi h i can thi p đi u tr ngay l p t c

 Nhi m khu n x ng và kh p

- Viêm t y x ng c t s ng do P.aeruginosa liên quan t i nhi m khu n đ ng

ni u có bi n ch ng, s d ng d ng c hay ph u thu t đ ng ni u, và s d ng thu c đ ng tiêm

- M kh p c đòn do P.aeruginosa là m t bi n ch ng khác c a vi c s d ng

thu c b ng đ ng tiêm chích, trong vài tr ng h p nó đi kèm theo viêm màng

trong tâm do P.aeruginosa, th ng ít g p

- Nhi m kh p m do P.aeruginosa th ng do ph u thu t vùng x ng ch u và s

d ng thu c theo đ ng tiêm

- Viêm s n x ng bàn chân do P.aeruginosa theo sau nh ng v t th ng xuyên

th u, ch y u x y ra tr em Vi khu n gây nhi m khu n nh ng x ng và

kh p nh g m nh ng đ t ngón g n, kh i x ng bàn chân, kh p bàn-ngón chân,

x ng c chân, x ng gót

- P.aeruginosa còn là m t trong các tác nhân gây b nh th ng g p nh t nhi u

h i ch ng ít đ c hi u khác, liên quan t i các nhi m khu n x ng và kh p không

do đ ng máu th ng g i chung là viêm t y x ng k nhau mãn tính

 Nhi m khu n đ ng ni u

P.aeruginosa là m t trong nh ng nguyên nhân th ng g p nh t gây nhi m khu n đ ng ti u b nh vi n và có bi n ch ng Có th do đ t ng thông hay d ng c đ ng ni u, ph u thu t hay do t c ngh n đ ng ti u, chúng có th

xu t phát t m t c đ nh và có th là m n tính hay th phát

 Nhi m khu n da và mô m m

- Viêm m da nguyên phát do P.aeruginosa x y ra khi da b t n th ng th phát sau ch n th ng, b ng, viêm da ho c loét do các b nh m ch máu ho c v t

th ng do t đè

- Nhi m khu n huy t do v t th ng b ng đ ba lan r ng nhi m P.aeruginosa có

t l t vong r t cao S nhi m khu n này do vi khu n xâm nhi m ngay t i các

v t b ng hay v y c a v t b ng, xâm l n và kho ng d i v y và l p bì bên d i, xâm nh p vào m ch máu và lan t a đi toàn thân

- P.aeruginosa gây các ban s n ng a và ban m n m lan t a do ti p xúc v i các

b n t m n c nóng, su i n c khoáng, b n t m có n c xoáy và h b i b nhi m vi khu n này

 Nhi m khu n P.aeruginosa b nh nhân AIDS

- Trong su t th p niên 80 và 90, nhi m khu n do P.aeruginosa ngày càng gia t ng

nh ng b nh nhân AIDS ti n tri n, nhi m khu n c h i tr c đó C n chú ý đa

s nhi m khu n P.aeruginosa trong dân s này là do m c ph i trong c ng đ ng

- Viêm ph i chi m m t t l quan tr ng trong s các nhi m khu n do

P.aeruginosa b nh nhân b AIDS.[9]

I.1.6.3 Tình hình nhi m Pseudomonas aeruginosa

Theo t ng k t c a B Y T n m 2004 v tình hình nhi m trùng b nh vi n, t l

vi khu n P.aeruginosa t i các b nh vi n Vi t Nam nh sau: B nh vi n B ch Mai

(13,1%), B nh vi n Ch R y (20,6%), B nh vi n Nhi (16,6%), B nh vi n Bình nh (11,3%)

T i b nh vi n Nhi ng 1, n m 2011 vi khu n P.aeruginosa chi m 6,75% trong

t ng s 4073 vi khu n phân l p đ c t i khoa vi sinh.[3]

Theo nghiên c u c a Tr n V n Ng c v S đ kháng kháng sinh c a vi khu n gây b nh viêm ph i b nh vi n và ph ng pháp đi u tr thích h p trong giai đo n hi n

nay, t l t vong do viêm ph i b nh vi n kho ng 33-50%, liên quan đ n nhi m trùng huy t, đ c bi t do P.aeruginosa và Acinetobacter.[6]

  Theo nghiên c u v S đ kháng kháng sinh c a vi khu n gây b nh th ng g p

t i b nh vi n Nhi ng 2 n m 2007 c a Tr n Th Ng c Anh, P.aeruginosa chi m 5,1%

Nhi m trùng v t m ngo i khoa (Surgical Site Infection): đ c coi là nhi m trùng b nh vi n n u nhi m trùng này x y ra trong 30 ngày sau ph u thu t ho c trong vòng 1 n m n u m t d ng c y khoa hay m t v t th l đ c g n vào c th

Nhi m trùng t c ng đ ng: nhi m trùng có th i gian b nh t tr c khi b nh nhân nh p vi n Tuy nhiên, các nhi m trùng m c ph i t c ng đ ng đ c mang vào

b nh vi n có th sau đó tr thành ngu n gây nhi m trùng b nh vi n cho các b nh nhân khác và c nhân viên y t

Nhi m trùng t c ng đ ng th ng x y ra trên b nh nhân suy gi m s c đ kháng

nh ho c v a nh các b nh nhân nh tu i, ng i già, b ch n th ng nh , có nh ng b t

th ng v sinh lý ho c các r i lo n v chuy n hóa

I.2.2 Ngu n lây nhi m

- Ngo i sinh (exogenous source): t m t b nh nhân khác hay chính nhân viên y t

ho c t môi tr ng bên ngoài vào, ho c qua trung gian các d ng c y t ch a

đ c thanh trùng đúng m c

- N i sinh (endogenous source): t m t vi khu n m t n i khác trên cùng c

th đó

 Ngu n nhi m trùng trong các b nh vi n có th là:

 Con ng i: các b nh nhân khác ho c nhân viên y t , ho c có th là ng i th m

b nh Có th là nh ng ng i đang nhi m khu n, nh ng ng i đang trong th i gian b nh ho c ng i lành mang b nh…

 Môi tr ng: ngu n nhi m có th là các đ v t, th c ph m, n c và không khí trong môi tr ng b nh vi n b nhi m khu n Các ngu n này có th b nhi m t các ch a vi khu n bên ngoài môi tr ng Nhi m trùng b nh vi n lây lan theo các gi t nh ho c các h t b i l l ng trong không khí

I.2.3 ng lây nhi m:

Nhi m trùng b nh vi n đ c lây lan theo đ ng không khí ho c do ti p xúc v i các d ng c y t dùng trong b nh vi n Cùng m t vi khu n có th lây lan qua nhi u con

S lây lan c a các vi khu n gây nhi m trùng đ n các kí ch m i có th là k t qu

c a s thích ng và n y n c a các vi khu n qua các nhi m trùng th phát trên m t c

 Làm kéo dài th i gian n m vi n gi m kh n ng lao đ ng

 B nh nhân nhi m khu n s tr thành m t ngu n nhi m nguy hi m cho nh ng

ng i khác t i b nh vi n và c ng đ ng

 S c n thi t ph i dùng kháng sinh đi u tr làm t ng thêm chi phí, đ a b nh nhân

đ n nguy c nhi m đ c, làm t ng áp l c ch n l c kháng thu c cho các dòng vi khu n gây b nh t i b nh vi n, góp ph n t o nên nh ng dòng vi khu n kháng thu c m nh h n, khó dùng kháng sinh đ đi u tr

I.2.7 Các bi n pháp phòng ng a

Theo h ng d n c a Trung tâm ki m soát và phòng b nh Hoa Kì:

 Nhân viên y t ph i th ng xuyên r a tay v i xà bông thông d ng và là đi u b t

bu c ph i th c hi n đúng quy cách tr c khi m hay sau khi x lý v t d ng cho

b nh nhân

 Nhân viên y t ph i mang g ng tay khi ti p xúc v i máu, d ch, ch t ti t, ch t th i

 Nhân viên y t ph i c n th n khi s d ng kim tiêm, dao m và d ng c bén nh n

 B nh vi n ph i đ m b o v t d ng dùng l i: ng n i soi, ng xông, ng th … đã

đ c ti t trùng đúng m c Ph i đ m b o vi c th i b d ng c dùng m t l n

I.2.8 Tình hình nhi m trùng b nh vi n c a P.aeruginosa

Nhi m trùng b nh vi n là m t v n đ r t đ c quan tâm c a ngành y t trong

n c c ng nh th gi i Nhi u nghiên c u cho th y nhi m trùng b nh vi n làm t ng t

l t vong, kéo dài th i gian n m vi n, t ng chi phí đi u tr Cùng v i s xu t hi n c a

m t s b nh gây ra b i nh ng vi sinh v t kháng thu c, ho c b i nh ng tác nhân gây

b nh m i, nhi m trùng b nh vi n v n còn là v n đ nan gi i c a các n c hi n nay Trong đó, P.aeruginosa là m t trong các tác nhân gây nhi m trùng b nh vi n nguy

hi m và r t th ng th y

Theo th ng kê, t l nhi m trùng b nh vi n trên toàn th gi i t 3,5 – 10% t ng

s ng i b nh nh p vi n và b t c th i đi m nào c ng có kho ng 1,4 tri u ng i b

Staphylococcus aureus (15,4%), Klebsiella spp (13,8%), E.coli (9,7%) và P.aeruginosa (7,7%) [5]

Theo nghiên c u Kh o sát vi khu n gây nhi m khu n b nh vi n t i b nh viên

Nhân dân Gia nh cho th y các tác nhân gây nhi m khu n b nh vi n th ng đ c tìm

th y là E.coli (29,7%), Klebsiella spp (26%), P.aeruginosa(13,7%), Staphylococcus

aureus (6%), Acinetobacter spp (5%) [10]

I.3 KHÁNG SINH

I.3.1 nh ngh a

Kháng sinh là nh ng ch t có tác đ ng ch ng l i s s ng c a vi khu n, ng n vi khu n nhân lên b ng các tác đ ng m c phân t ho c tác đ ng vào m t hay nhi u giai

đo n chuy n hóa c n thi t c a đ i s ng vi khu n ho c tác đ ng vào s cân b ng lý hóa

I.3.2 Phân lo i kháng sinh

Có nhi u cách đ phân lo i kháng sinh nh phân lo i theo ph tác d ng, ph ng

th c tác d ng…

- Phân lo i theo ph tác d ng: có hai nhóm là kháng sinh có ho t ph r ng và kháng sinh có ho t ph ch n l c

+ Kháng sinh có ho t ph r ng: M t kháng sinh có tác d ng trên nhi u lo i

vi khu n, c Gram (+) và Gram (-)

 Nhóm Aminoglycosid: streptomycin, gentamycin, amikacin…

 Nhóm Tetracyclin

 Nhóm Phenicol

 Nhóm Sulfamid và Trimetoprim

+ Kháng sinh có ho t ph ch n l c: M t kháng sinh ch có tác d ng trên m t

Ng i ta chia kháng sinh làm 2 lo i: kháng sinh có tác d ng ki m khu n

và kháng sinh có tác d ng di t khu n Tuy nhiên th c t không có ranh gi i rõ ràng nào cho s phân bi t này vì m t s kháng sinh ki m khu n nh ng n ng

- c ch sinh t ng h p vách t bào vi khu n: vi khu n sinh ra s không có vách

do đó d b tiêu diêt Ví d kháng sinh nhóm beta-lactam, vancomycin…

- Gây r i lo n ch c n ng màng nguyên t ng, đ t bi t là ch c n ng th m th u

ch n l c, làm cho các thành ph n (ion) bên trong t bào b thoát ra ngoài Ví d polymicin…

- c ch sinh t ng h p protein : đi m tác đ ng là ribosome 70S c a vi khu n, k t

qu là các phân t protein không đ c hình thành ho c không có ho t tính sinh

h c

- c ch sinh t ng h p acid nucleid G m có:

+ Ng n c n s sao chép c a DNA t o DNA con Ví d nhóm quinolon c ch enzyme gyrase làm cho phân t DNA không m đ c vòng xo n

+ C n tr sinh t ng h p RNA nh rifampicin g n v i RNA-polymerase l thu c DNA

- c ch sinh t ng h p các ch t chuy n hóa c n thi t cho t bào

Ví d : sufamid và trimothoprim c ch quá trình chuy n hóa t o acid folic,

m t co-enzyme c n cho vi c t ng h p m t s acid amin và các purin, pyrimidin

I.3.4 kháng kháng sinh: [14]

I.3.4.1 Hi n t ng đ kháng kháng sinh:

kháng kháng sinh là nói đ n kh n ng c a vi khu n ho c các tác nhân gây

b nh d ng vi khu n khác kháng l i hi u qu c a thu c kháng sinh Kháng thu c kháng sinh x y ra khi vi khu n thay đ i theo m t cách m i đ làm gi m ho c lo i b hi u qu

c a thu c, hóa ch t hay các tác nhân khác đ c dùng cho vi c ch a b nh ho c ng n

ng a viêm nhi m M t khi kháng thu c, virus, vi khu n không ch t mà v n t n t i và

ti p t c nhân lên, gây ra nhi u tác h i khác

Kháng thu c kháng sinh là m t v n đ nan gi i, hi n đang là m i quan tâm c a

c ng đ ng b i nó gây ra nh ng dòng khu n kh e h n, nguy hi m h n làm cho d ch

b nh lây lan nhanh h n, khó ch a tr h n và gây t n kém, đ c bi t là cho ng i già, tr

em và nh ng ng i có s c kh e h mi n d ch y u làm t ng r i ro khuy t t t, t vong

I.3.4.2 Nguyên nhân vi khu n kháng thu c kháng sinh:

S d ng kháng sinh chính là nguyên nhân làm cho vi khu n kháng thu c M i khi dùng thu c, vi khu n nh y s b tiêu di t, còn nh ng vi trùng không b tiêu di t l i kháng thu c, phát tri n và nhân r ng

N u c s d ng thu c theo ki u l p đi l p l i và không đúng ch ng lo i, l m

d ng hay thi u khoa h c s gây ra tình tr ng kháng thu c Thu c kháng sinh đ c s

d ng đ đi u tr nhi m trùng do vi khu n, không hi u qu dùng cho tr ng h p nhi m virus nh c m l nh, viêm h ng, hay c m cúm

S d ng thu c kháng sinh thông minh chính là chìa khóa đ ki m soát, h n ch tình tr ng kháng thu c

I.3.4.3 C ch kháng thu c kháng sinh c a vi khu n

Kháng thu c kháng sinh x y ra khi vi khu n thay đ i m t s cách ho t hóa c a

nó đ làm gi m ho c phong b hi u qu c a thu c, hóa ch t, ho c các tác nhân dùng đ

ch a tr b nh ho c ng n ng a nhi m trùng Sau khi t n t i, vi khu n ti p t c nhân r ng

và t o ra nh ng m i nguy hi m h n so v i khi ch a kháng thu c

C ch kháng thu c c a vi khu n r t đa d ng Ví d , m t s vi khu n phát tri n

kh n ng trung hòa thu c, có khu n l i b m thu c kháng sinh ra ngoài ho c thay đ i c

c u c a chính vi khu n đ t n công l i thu c mà không nh h ng đ n ch c n ng c a

vi khu n Ngoài ra, vi khu n c ng có th kháng l i nhi u thu c lo i kháng sinh nh s c

đ kháng c a nó thông qua các đ t bi n di truy n, ho c b ng cách chi m đo t l i các

đo n DNA mã hóa c a các vi khu n khác

I.3.4.4 Tình hình đ kháng kháng sinh c a Pseudomonas aeruginosa hi n nay

Vi khu n đ kháng kháng sinh là v n đ r t quan tr ng, gây nhi u tr ng i cho các th y thu c trong và ngoài n c Nguyên nhân d n đ n hi n t ng này là do vi c s

d ng kháng sinh ch a h p lý Theo thông tin t t ch c y t th gi i WHO, t i Vi t Nam có h n 70% b nh nhân đ c ch đ nh kháng sinh v i li u l ng không thích

h p.[12]

P.aeruginosa là m t trong nh ng tác nhân kháng thu c th ng g p hi n nay

Vi c đi u tr các b nh nhi m trùng do tác nhân này gây ra ngày càng tr nên khó kh n

và t n kém, b i nó có tính kháng kháng sinh m nh, đ c bi t là kháng nhi u kháng sinh cùng m t lúc (đa kháng)

 Tình hình kháng kháng sinh c a P.aeruginosa trên th gi i

M t th ng kê Canada cho th y: hàng n m có kho ng 25 tri u đ n thu c kháng sinh đ c kê trong đó trên 50% kháng sinh đ c kê không h p lý, vì vây tình hình phát tri n kháng thu c c a vi khu n là t t y u Theo báo cáo c a h th ng giám sát nhi m

khu n qu c gia M (NNIS) cho th y t l kháng kháng sinh c a P.aeruginosa nh

sau: n m 2000, kháng Imipenem là 17,7%, Quinolon 27,3%, Cephalosporin th h 3 là 26,4% n n m 2002, t l kháng v i các kháng sinh trên đã t ng, kháng Imipenem 23,3%, Quinolon 32,8%, Cephalosporin th h 3 là 30,2% [13]

 Tình hình kháng kháng sinh c a P.aeruginosa Vi t Nam

i v i nhi m khu n b nh vi n do P.aeruginosa thì vi c đi u tr khó kh n vì nguy c vi khu n này kháng v i h u h t kháng sinh k c các kháng sinh đ t tr và kháng sinh carbapenem ph r ng nh Imipenem và Meropenem

P.aeruginosa có đ c tính kháng thu c t nhiên v i nhi u lo i kháng sinh Các kháng sinh chính dùng đ đi u tr nhi m khu n do P.aeruginosa thu c nhóm beta-

lactam, aminoglycoside, Fluoroquinolon… nh ng m c đ đ kháng v i các kháng sinh này t ng đ i cao Trong nghiên c u c a Lê c M n, các kháng sinh thu c nhóm

Cefapim và Cefalosporin th h m i c ng b đ kháng m c cao, ch còn nh y c m

v i Imipenem

Theo nghiên c u đa trung tâm v Tình hình đ kháng kháng Imipenem và

Meropenem c a tr c khu n Gram âm d m c k t qu trên 16 b nh vi n t i Vi t Nam

c a Ph m Hùng Vân và nhóm nghiên c u MIDAS: t 5//2008 đ n 11/2009 đã có 1602

ch ng tr c khu n Gram âm d m c đ c nghiên c u t 16 b nh vi n trên toàn qu c

K t qu cho th y có 15,4% P.aeruginosa kháng Meropenem nh ng có đ n 20,7% kháng Imipenem và trong k t qu này có 27.5% và 10,7% là nh y c m và nh y v a v i Meropenem.[11]

kháng kháng sinh c a P.aeruginosa t i b nh vi n B ch Mai t 2008-2010:

Theo nghiên c u c a Tr n Th Ng c Anh  (2007) v S đ kháng kháng sinh c a

vi khu n gây b nh th ng g p t i b nh vi n Nhi ng 2, h u h t các ch ng P.aeruginosa thì nh y c m v i CAZ (79,83%), CIP (89,42%), TCC (89,17%), IPM

(89,34%).[1]

PH N II:

PHÁP NGHIÊN C U