Giám sát tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập từ bệnh phẩm máu tại bệnh viện nhi đồng từ 10 năm 2013 đến 03 năm 2014

coli: Escherichia coli EAEC: Enteroadherent E.coli ecl: Enterobacter cloacae eco: Escherichia coli EHEC: Enterohemorrhagic E.coli EIEC: Entero invasive Escherichia coli ent: Enterococcus

KHOA CÔNG NGH SINH H C

CHUYÊN NGHÀNH VI SINH-SINH H C PHÂN T

GVHD: THS.BS LÊ QU C TH NH SVTH: NGUY N QUANG TÍN MSSV: 1053010802

NIÊN KHÓA: 2010-2014

Tp H Chí Minh, tháng 05 n m 2014

Nh n xét c a giáo viên h ng d n:

SVTH: Nguy n Quang Tín

MSSV: 1053010802

CÁC VI KHU N PHÂN L P T B NH PH M MÁU T I B NH VI N

NHI NG 1 T 10 /2013 N 03/2014 ”

ầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ

M N

u tiên, em xin g i l i c m n sơu s c nh t đ n ThS Bs Lê Qu c

Th nh Th y đƣ nhi t tình h ng d n và cho em nh ng ki n th c chuyên môn đ em hoàn thành t t báo cáo khóa lu n t t nghi p này

ngh sinh h c tr ng i h c M Thành ph H Chí Minh trong su t 4 n m

h c qua đƣ nhi t tình gi ng d y, h t lòng truy n đ t cho em nh ng ki n th c

c b n và ki n th c chuyên môn, t o đi u ki n t t nh t cho em trong su t

quá trình h c t p t i tr ng

Em xin g i l i c m n đ n các cô, chú, anh, ch trong khoa Vi sinh

-B nh vi n Nhi ng 1 đƣ nhi t tình h ng d n các ki n th c, k thu t

chuyên môn, góp ý và giúp đ em hoàn thành khóa th c t p t t nghi p

Cu i cùng, con xin c m n b m đƣ sinh thƠnh, d y d con khôn l n và

dành cho con nh ng đi u t t đ p nh t đ con có th chuyên tâm h c hành và

có đ c thành qu nh ngƠy hôm nay

Sinh viên Th c Hi n

Nguy n Quang Tín

DANH M C VI T T T

CFU: Colony Forming Unit (đ n v t o khúm đ i v i các vi khu n s ng)

ESBLs: Extended spectrum beta-lactamase

F1: Fraction 1(kháng nguyên nang)

I: Intermediate (trung gian)

BA: Blood agar

BHI: Brain Heart Infusin

CA: Chocolate Agar

KIA: Kligler’s Iron Agar

MC: MacConkey agar

MHA: Mueller Hinton Agar

SIM: Sulfide Indole Motility

Vi khu n:

aan: Acinetobacter sp

E coli: Escherichia coli

EAEC: Enteroadherent E.coli

ecl: Enterobacter cloacae

eco: Escherichia coli

EHEC: Enterohemorrhagic E.coli

EIEC: Entero invasive Escherichia coli

ent: Enterococcus sp

EPEC: Enteropathogenic Escherichia coli

ETEC: Enteroxigenic Escherichia coli

kpn: Klebsiella pneumonia

pae: Pseudomonas aeruginosa

pce: Pseudomonas cepacia

ps-: Pseudomonas spp

sau: Staphylococcus aureus

scn: Staphylococcus coagulase nagative

sta: Staphylococci

str: Streptococcus sp

NC: Khoa ngo i ch n Nhi m

RHM: Khoa r ng hƠm m t

SS: Khoa s sinh

TH: Khoa tiêu hóa

B ng 3.11: Kh n ng sinh men ESBLs c a : Escherichia coli (n = 22) và

Klebsiella pneumonia (n = 26), Acinetobacter sp (n = 59) đ c phân l p t b nh

ph m máu t i B nh vi n Nhi ng 1t 10/β01γ đ n 03/2014 94

B ng PL.1: H ng d n đ t đ a kháng sinh (CLSI β01β)[11]

103

B ng PL.2: Tiêu chu n đ ng kính vòng vô khu n vi khu n đ ng ru t

(Enterobacteriaceae) [11] 104

Acinetobacter sp. [11] 105Staphylococci. [11] 106Pseudomonas aerigunosa

[11]

107

Bi u đ 3.11: T l sinh men ESBLs c a : Escherichia coli và Klebsiella

pneumoniae, Acinetobacter sp đ c phân l p t b nh ph m máu t i B nh vi n Nhi

ng 1t 10/β01γ đ n 03/2014 94

DANH M C HÌNH NH

Hình 1.1: Staphylococci d i kính hi n vi và khu n l c trên th ch MHA 33

Hình 1.2: Streptococci d i kính hi n vi và khu n l c trên môi tr ng BA 38

Hình 1.3: Klebsiella d i kính hi n vi và khu n l c trên th ch MC 42

Hình 1.4: Pseudomonas aeruginosa d i kính hi n vi và khu n l c trên MHA 44

Hình 1.5: Acinetobacter d i kính hi n vi và khu n l c trên MC 47

Hình 1.6: Escherichia coli d i kính hi n vi và khu n l c trên MC 48

M C L C

T V N 11

M C TIÊU NGHIÊN C U 13

1 M C TIÊU T NG QUÁT: 13

2 M C TIÊU C TH : 13

PH N I: T NG QUAN TÀI LI U 14

1 NHI M TRÙNG HUY T 15

1.1 nh ngh a 15

1.1 D ch t h c[18] 16

1.3 Bi u hi n lâm sàng[18] 18

1.4 Ch n đoán[18] 20

1.5 Các bi n ch ng[18] 22

1.6 i u tr[18]: 22

1.7 Phòng b nh nhi m khu n huy t[18] 23

2 THU C KHÁNG SINH VÀ S KHÁNG KHÁNG SINH 25

β.1 i c ng v thu c kháng sinh 25

2.2 X p lo i kháng sinh 25

β.γ C ch tác đ ng c a kháng sinh 26

2.4 S đ kháng kháng sinh [1] 27

2.5 Ngu n g c c a vi c kháng thu c 28

β.6 C ch đ kháng[16] 30

2.7 S kháng chéo 30

2.8 Bi n pháp h n ch gia t ng vi khu n kháng kháng sinh 30

2.9 ESBLs (Extended spectrum beta-lactamase) 31

γ S L T V M T S CH NG VI KHU N PHÂN L P T MÁU 33

3.1 C u khu n Gram d ng 33

3.2 Tr c khu n Gram âm[1] 42

PH N 2: V T LI U VẨ PH NG PHỄP NGUYểN C U 52

1 i t ng nghiên c u 53

2 V t li u và trang thi t b 53

2.1 Trang thi t b 53

2.2 D ng c thí nghi m 53

2.3 Môi tr ng 54

2.4 Th nghi m sinh hóa 55

β.5 a kháng sinh 61

γ Ph ng pháp nghiên c u[2] 61

γ.1 Ph ng pháp 61

3.2 L y b nh ph m máu 61

3.3 Qui trình c y máu 62

γ.4 Ph ng Pháp c y phân l p m u máu[5] 66

γ.5 Ph ng pháp nhu m Gram 66

γ.6 Ph ng pháp đ nh danh c u khu n Gram d ng 68

3.6.2 Nhóm Streptococci[2][9] 69

γ.7 Ph ng pháp đ nh danh tr c khu n Gram âm[3] 70

3.8 Th nghi m kháng sinh đ theo ph ng pháp Kirby-Bauer 72

3.9 Th nghi m phát hi n men Beta-Lactamases ph r ng (ESBLs).[4] 73

PH N 3: K T QU NGHIÊN C U VÀ TH O LU N 75

1 K t qu nghiên c u 76

2 T l c y máu d ng tính 76

3 T l phân b ca c y máu d ng tính theo khoa 78

4 T l phân b ca c y máu d ng tính theo đ tu i 79

5 T l phân b ca c y máu d ng tính theo gi i tính 81

6 T l vi khu n phân l p đ c t các ca c y máu d ng 82

7 K t qu đ kháng kháng sinh 84

7.1 Escherichia coli 84

7.2 Acinetobacter spp 86

7.3 Klebsiella pneumoniae 88

7.4 Pseudomonas aerigunosa 90

7.5 Staphylococcus aureus 92

8 Kh n ng sinh men ESBLs c a : Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter sp 94

Ph n 4: K t lu n vƠ đ ngh 96

1 K t lu n 97

β ngh 98

Tài li u tham kh o 100

PH L C 103

T V N

Tr i qua nhi u th p k , n n y h c th gi i đƣ có nh ng b c ti n khá dài

t vong chi m 9,3% t ng s t vong t i đ t n c này

M c dù đƣ có hƠng tr m lo i hóa đi u tr , kháng sinh ch ng lai các tác nhân

gây b nh nh : vi khu n , virus, vi n m r t hi u l c vƠ an toƠn nh ng đƣ xu t

hi n các vi sinh v t kháng thu c m c đ đáng báo đ ng

Nhi m trùng huy t là nguyên nhân gây t vong hƠng đ u các b nh nhân

trong b nh viên, mà t l cao nh t là b nh nhi c bi t ngay c các b nh vi n Trung ng m c dù có h th ng trang thi t b ph c v c p c u t t, đ i ng bác

s chuyên khoa gi i nh ng t l t vong v n r t cao

Nguyên nhân không nh d n đ n tình tr ng này chính là chi u h ng gia

t ng tính kháng thu c c a các ch ng vi khu n gây NTH Hi n nay, t i Vi t

Nam, tình tr ng l m d ng thu c kháng sinh trong đi u tr các b nh thông

th ng di n ra khá ph bi n Vi c s d ng không h p lí thu c kháng sinh làm gia t ng vƠ lan truy n tính kháng thu c c a vi khu n trong c ng đ ng t đó d n

đ n th t b i trong đi u tr , kéo dài th i gian n m vi n c a b nh nhân, gây t n

th t l n v m t kinh t Có nh ng kháng sinh đ c bi t trong đi u tr vƠ ch a có

thu c thay th nh Vancomycin c ng đƣ có ch ng đ kháng

Trên th gi i hi n nay tình tr ng nhi m trùng huy t ngày m t t ng v s

l ng b nh nhân và m c đ nh h ng nghiêm tr ng c a nó đ c bi t t i các

n c đang phát tri n Các nguyên nhân gây nhi m trùng huy t t 1980 tr l i đơy:

Nhi m khu n Gram (-): chi m 50% các tr ng h p nhi m khu n máu

Nhi m khu n Gram (+): 1/3

S còn l i do vi khu n k khí ho c n m

15% các tr ng h p NK do nhi u vi khu n

Theo nghiên c u c a m t s b nh vi n cho th y Staphylococcus aureus,

pseudomonas aerigunosa v n là tác nhân vi khu n hƠng đ u gây NTH Các

kháng sinh thu c nhóm Aminoglycoside và nhóm Cephalosporin là các kháng

sinh đ c l a ch n đ u tiên trong đi u tr

Nhóm kháng sinh Quinolone và nhóm Cephalosporin th h II, III, IV nên

đ c l a ch n đ đi u tr cho nh ng b nh nhân NTH nghi do vi khu n

Salmonella typhi và Salmonella paratyphi A, B, C

kháng kháng sinh c a các vi khu n này, chúng tôi xin th c hi n đ tài:

“GIÁM SÁT TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH C A CÁC VI KHU N PHÂN L P T B NH PH M MÁU T I B NH VI N NHI

M C TIÊU NGHIÊN C U

1 M C TIÊU T NG QUÁT:

Kh o sát t n su t các vi khu n gây b nh phân l p đ c t b nh ph m máu và

m c đ đ kháng kháng sinh c a các ch ng vi khu n này t i b nh vi n Nhi

PH N I: T NG QUAN TÀI

LI U

1 NHI M TRÙNG HUY T

1.1 nh ngh a

1.1.1 Nhi m trùng (infection)

Là ch s hi n di n hay xâm nh p c a vi sinh v t (bao g m tác nhân gây b nh

nh : virus, vi khu n, vi n m, kỦ sinh trùng v.vầ) vƠo các t ch c bình th ng

v n vô trùng c a c th con ng i Quá trình nhi m trùng lƠ quá trình t ng tác

gi a m t bên là vi sinh v t gây b nh, m t bên lƠ c th con ng i trong nh ng

đi u ki n nh t đ nh ch a môi tr ng xung quanh[18]

B nh nhi m trùng ch s t ng tác qua l i gi a con ng i và vi sinh v t gây ra

t n h i cho ký ch , hình thành nh ng bi n đ i ph i h p hay r i lo n sinh lỦ đ c

bi u hi n b ng nh ng d u hi u và tri u ch ng lâm sàng c a b nh[18]

1.1.2 Các d ng c a nhi m trùng huy t[18]:

Du khu n huy t (Bacteremia):

Có s hi n di n c a vi khu n s ng trong máu

Không gơy đáp ng viêm

Không có tri u tr ng nhi m trùng

B nh nhi m trùng huy t (sepsis):

Có s hi n di n c a vi khu n s ng trong máu

Gơy đáp ng viêm h th ng (Systemic Inflammatory Response Syndrome

-SIRS)

1.1.3 Nhi m trùng huy t:

ng c a c th đ i v i s xâm nh p các vi sinh v t ho c thành ph n c a chúng[18]

1.1.4 H i ch ng đáp ng viêm h th ng (Systemic Inflammatory Response

Syndrome -SIRS):

Là m t đáp ng viêm toàn th đ i v i tác nhân khác nhau thì có bi u hi n lâm

sàng n ng n khác nhau, đ c đ c tr ng b i ít nh t 2 trong các tiêu chu n sau[18]

1.1.5 Nhi m trùng huy t n ng (severe sepsis):

Là nhi m trùng huy t có bi u hi n r i lo n ch c n ng c quan, h huy t áp[18] 1.1.6 S c nhi m trùng huy t ( sepsis shock):

Là nhi m trùng huy t có h huy t không đáp ng v i li u trình bù d ch th a đáng đi kèm v i s hi n di n c a các b t th ng nh r i lo n v phân b l u

l ng máu ho c m t bi n đ i tâm th n kinh c p tính[18]

1.1.7 H i ch ng r i lo n ch c n ng đa c quan (Multiple Organ Dysfunction

Syndrome-MODS):

c p tính và cân b ng n i mô không th đ c duy trì n u không có s can thi p

th a đáng[18]

1.1 D ch t h c [18]

1.2.1 M m b nh

Do vi khu n:

Vi khu n Gram âm (-): Escherichia coli; Enterobacter; Klebsiella; Proteus;

Pseudomonas aeruginosa (tr c khu n m xanh); Neisseria meningitides

Vi khu n Gram d ng: Staphylococcus ( g m 3 loài: S aureus; S

Epidermidis; S Saprophyticus); Streptococcus; Pneumococci: (Diplococcus pneumoniae)

Vi khu n k khí: Bacteroid fragilis, Clostridium perfringens

Do n m

Do mycobacterium

1.2.2 Ngu n b nh

nh p vƠo c th qua v t th ng, n n m n nh t s m làm phá v hàng rào b o v ,

ho c có th là nh ng vi khu n bình th ng s ng c ng sinh trong c th khi g p

đi u ki n thu n l i nh t n th ng các c quan n i t ng, s c đ kháng c th

Y u t vi khu n: Bao g m n i đ c t (Lipopolysaccharide_LPS), lipid A c a

vi khu n G(-) và Peptidoglycan c a vi khu n G(+) Lo i m m b nh, đ c l c

c a m m b nh có liên quan đ n tri u ch ng lâm sàng và ti n tri n c a b nh

áp ng c a c th : Vai trò c a Cytokin, kháng th đóng vai trò quan tr ng trong c ch b nh sinh và ti n tri n c a nhi m khu n huy t

Nhi m khu n huy t x y ra nh ng b nh nhân đang có b nh n ng, mãn tính

(b nh b ch c u, đái đ ng, ung th vv) B nh suy gi m mi n d ch, b nh nhân đang dùng thu c c ch mi n d ch corticoit, dùng kháng sinh dài ngày vv

th ng làm b nh c nh lâm sàng n ng h n

1.3 Bi u hi n lâm sàng [18]

1.3.1 Các tri u ch ng c a nhi m khu n kh i đ u

ó lƠ các bi u hi n viêm t i các nhi m trùng kh i đ u

Trong tr ng h p nhi m trùng sâu trong n i t ng nh : gan, m t, tiêu hóa,

Ví d :

 Nhi m khu n huy t sau v t th ng nhi m trùng v t th ng trên da:

da vùng v t th ng viêm t y, s ng nóng đ đau, đôi kh ch là m t v t

s o đƣ lƠnh

 Nhi m khu n huy t sau viêm h ng: s ng t y, phù n vùng h ng

 Nhi m khu n huy t do nh r ng, đinh rơu: s ng c vùng m t, hàm,

m t l i vƠ s ng ch ng t có c viêm t c t nh m ch xoang hang

 Nhi m khu n huy t do sót nhau thai sau sinh: t cung to, ch y s n

d ch hôi

1.3.2 Tri u ch ng do vi khu n vào máu

S t cao rét run: tho t đ u rét run, run b p th t, đau mình m y

Nhi t đ t ng cao d n, m t ngày có th nhi u c n

Các ki u s t: s t liên t c, s t cao dao đ ng ho c th t th ng không theo quy lu t

H thân nhi t: g p trong các tr ng h p n ng do c th m t kh n ng đ kháng, trung tơm đi u hòa thân nhi t b nhi m đ c

1.3.3 Các tri u ch ng khác do h u qu c a quá trình đáp ng viêm

Tinh th n, th n kinh: kích thích, mê s ng ho c l m , li bì

Tim m ch: m ch nhanh nh , không đ u, HA th p ho c h

Hô h p: th nhanh nông

Tiêu hóa: l i khô b n, viêm xu t huy t d dày, ru t

Da: xanh tái, có khi có ban xu t huy t

Trong tr ng h p n ng s xu t hi n sock nhi m khu n

1.3.4 Tri u ch ng do ph n ng c a h liên võng n i m c và các b ph n t o huy t

Vi khu n theo đ ng máu t i t t c các c quan Tùy t ng lo i vi khu n, có các

t n th ng di b nh v i m c đ khác nhau, các ph ng ti n k thu t càng cao càng

có phát hi n di b nh t t h n

Ph i: các áp xe, micro áp xe gi ng hình nh th bóng bay trong nhi m

trùng huy t do t c u, tràn m màng ph i

Tim m ch: Viêm n i tâm m c, viêm c tim, viêm mƠng ngoƠi tim, viêm

D dày - ru t; viêm ho i t ru t ch y máu

Kh p x ng: viêm trƠn d ch m kh p, viêm t y x ng

Da, c : m n m , đám t c t nh m ch ho i t , đ c bi t đ u chi, phát ban, viêm c , viêm mô t bƠo, apxe d i daầ

Giác quan: viêm m ng m t th mi, viêm m ti n phòng, viêm m nhãn c u

Th ng th n: xu t huy t th ng th n lan t a gây tr m ch không h i ph c

1.4 Ch n đoán[18]

1.4.1 Ch n đoán xác đ nh

Lâm sàng:

 Tri u ch ng nhi m trùng nhi m đ c v i nh ng c n s t cao rét run

 Làm ngay khi th y b nh nhơn có c n s t cao rét run

 L y máu c y tr c khi dùng kháng sinh

 N u m c vi khu n, xác đ nh ch n đoán vƠ lƠm kháng sinh đ , t l

d ng tính ph thu c nhi u y u t

 C y máu ơm tính c ng không lo i tr nhi m khu n huy t

 C y các lo i d ch khác nhau: d ch não, d ch màng ph i, d ch màng

b ng, dch mƠng tim, n c ti u, áp xeầ

 Công th c máu: b ch c u t ng, t l đa nhơn trung tính t ng, có th

 Hai b nh đ u có s t kéo dài, rét run, gan lách to

 Nh ng trong s t rét tiên phát, th ng đ n ngày th 7-10 s t thành

c n có chu k Xét nghi m máu l ng ít t ng KỦ sinh trùng s t ré

(+), d ch t : vùng s t rét l u hƠnh

Th ng hƠn ( đ c bi t là nhi m khu n huy t do vi khu n Gram (-)):

 Hai b nh đ u có s t kéo dài, gan lách to, nhi m trùng nhi m đ c

toàn thân rõ

 Nh ng trong th ng hƠn ít khi có s t rét run, m ch th ng ch m

(m ch nhi t đ phân ly), r i lo n th ng vào tu n th β, đƠo ban,

c y máu có Salmonella

nhi m khu n t i ch

 Viêm đ ng ti t ni u, viêm đ ng m t, áp xe d i c hoƠnh, m

sâu

 Hai b nh đ u có s t kéo dài, nhi u c n rét trong ngƠy

 Nh ng trong nhi m khu n t i ch các tri u ch ng toàn thân (gan, lách

to) ít g p Bi u hi n rõ c quan t n th ng C y máu(+)

ch ng đông-t ng đông nghiên v phía t ng đông N i đ c t kích thích t bào n i

mô t ng c ng bi u hi n y u t t ch c (TF-tissue factor) Fibrinogen s đ c

chuy n thành fbrin, t o nên các c c máu đông trong vong tu n hoàn làm n ng n

them t n th ng t i các t ch c trong c th

1.5.3 S c nhi m khu n (Septic shock):

huy t Gram âm

1.5.4 Các c quan khác:

Ho i t c tim, gan, th n, lách, ho i t xu t huy t ru t vv

1.6 i u tr[18] :

1.6.1 i u tr đ c hi u: b ng kháng sinh

Nguyên t c đi u tr kháng sinh trong nhi m khu n huy t:

Ph i đi u tr s m, dùng kháng sinh ngay sau khi l y máu g i đi nuôi

c y

Ph i dùng kháng sinh li u cao, ph i h p vƠ đ th i gian

Ph i dùng kháng sinh đ ng t nh m ch

Ph ng đoán vi khu n tr c khi có k t qu c y máu

i u ch nh kháng sinh theo hi u qu đi u tr vƠ kháng sinh đ

Ng ng kháng sinh: khi h t s t, tri u ch ng Lâm sàng c i thi n rõ r t,

nuôi c y vi khu n âm tính, t c đ máu l ng tr v bình th ng

1.6.3 Theo dõi đ đánh giá hi u qu đi u tr

Theo dõi nhi t đ , tình tr ng toàn thân, các di b nh

C n c y máu khi c n thi t

Làm các xét nghi m máu, XQ, Siêu ơm đ ki m tra

1.6.4 Gi i quy t các nhi m trùng tiên phát

N o hút rau còn sót trong t cung

D n l u n u còn viêm t c đ ng m t, đ ng ti t ni u

Rút ng sonde ti u, catheter t nh m ch

D n l u m

1.7 Phòng b nh nhi m khu n huy t [18]

i u tr s m ni m khu n ban đ u, nh t là các b nh có m và apxe

Ch ng nhi m trùng b nh vi n: chú ý các công tác vô trùng trong b nh vi nvà

đ c bi t khi làm các ph u thu t, th thu t

Tránh chích n n m n nh t, nh t non, đinh rơu

Dùng kháng sinh s m, đ li u, có hi u qu trong nh ng b nh có th chuy n

sang nhi m khu n huy t (b nh do t c u, liên c u, ph c u, vi khu n đ ng

ru t )

Dùng các thu c c ch mi n d ch c n có ch đ ch t ch và dùng cùng v i các

thu c đ t ng s c đ kháng c a b nh nhân

2 THU C KHÁNG SINH VÀ S KHÁNG KHÁNG SINH

2.1 i c ng v thu c kháng sinh

Thu c kháng sinh là nh ng ch t có tác đ ng ch ng l i s s ng c a vi khu n,

ng n vi khu n nhân lên b ng cách tác đ ng m c phân t , ho c tác đ ng vào m t

hay nhi u giai đo n chuy n hóa c n thi t c a đ i s ng vi khu n ho c tác đ ng vào

s cân b ng lí hóa. [16]

Kháng sinh có tác d ng đ c hi u ngh a lƠ m t lo i kháng sinh s tác đ ng lên

m t lo i vi khu n hay m t nhóm vi khu n nh t đ nh Nh v y thu c kháng sinh

không có cùng m t ho t tính nh nhau đ i v i t t c các lo i vi khu n. [16]

M t s kháng sinh có ho t ph r ng, ngh a lƠ chúng có ho t tính đ i v i nhi u

lo i vi khu n gây b nh khác nhau, m t s có ho t ph h p thì ch có ho t tính đ i

v i m t hay m t s ít lo i vi khu n. [16]

hóa h c, có th ly trích t đ ng v t, th c v t hay vi sinh v t

2.2 X p lo i kháng sinh

CƠng ngƠy ng i ta càng phát hi n them nhi u kháng sinh m i Nh ng trong

các thu c kháng sinh này, có nhi u thu c có c u trúc hóa h c gi ng nhau, do đó chúng có chung c ch tác đ ng và ho t ph t ng t nhau ti n l i cho vi c

s d ng kháng sinh ng i ta đƣ d a trên c s tính đ c hi u d c lý s p x p

kháng sinh theo các h nh sau: [16]

Sulfonamides: Sulfamethoxazol, Trimethoprim, Nalidixicacidầ

-Lactamines: Penicillin, Cephalosporinầ

Aminoglycosides: Streptomycin, Gentamicin, Netimicin ầ

Tetracyclines: Tetracycline, Doxycillin, Minocillinầ

Chloramphenicol: Chloramphenicol, Thiophenicolầ

Macrolides: Erythromycin, Clarithromycinầ

Rifamycin: Rifampicinầ

Polypeptides: Polymycin B, Colistin, Bacitracinầ

M t s nhóm khác: vancomycin và ristocetin, novobiocin, fusidic acid, nitrofurans, quinolonesầ VƠ m t s thu c ch ng lao, ch ng n m,

Giúp chúng ta tránh s d ng liên ti p hai thu c kháng sinh trong cùng

m t h , vì dùng nh th nói chung không có tác d ng

2.3 C ch tác đ ng c a kháng sinh

2.3.1 c ch s thành l p vách t bào

Penicilin, Cephalosporin, Vancomycin, Bacitracin, Cycloserin

nh ng chu i peptidoglycan tr nên d d ng, sau đó các enz me “t phân gi i”

đ c ho t hóa làm th y phân peptidoglycan d n đ n s tan rã thành t bào vi

khu n và vi khu n ch t. [16]

2.3.2 c ch nhi m v c a màng t bào

Amphotericin B, Colistin, Nystatin, Imidazoles, Polymycinầ

Kháng sinh tác d ng lên phospholipid c a mƠng bƠo t ng, lƠm n t v l p

lipoprotein c a màng, m t s thành ph n c a bƠo t ng vi khu n thoát ra ngoài và

vi khu n ch t. [16]

2.3.3 c ch s t ng h p protein

Cloramphenicol, Erythromycin, Lincomycin, Tetracyclin, Aminoglycosidầ

Kháng sinh c ch s t ng h p protein c a vi khu n qua tác d ng lên các

ribosome C ch tác đ ng c a t t c các háng sinh trong nhóm minog cosides à

g n vào ti u th 30S c a riboxom, c ch các quá trình thu nh n các axit amin cho quá trình t ng h p protein Các kháng sinh nh Chloramphenico , Erythoromycin,

Lincomycin g n vào ti u th 50S c a riboxom àm c n tr s t ng h p chu i polypeptid. [16]

2.3.4 c ch s t ng h p acid nucleic

Quinolon, Pyrimethamin, Rifamycin, Sulfonami , Trimethoprimầ

m t ch t c ch c nh tranh làm ng ng t ng h p folic acid c a vi khu n Trimethoprim có tác d ng c ch dihydrofolat reductase, m t enzyme c n thi t cho s t ng h p folic acid. [16]

2.4 S đ kháng kháng sinh [1]

Hi n t ng kháng kháng sinh x y ra khi vi khu n không b di t hoàn toàn b i

thu c kháng sinh, m t s vi khu n còn s ng sót vƠ đ i sau c a chúng s có kh

n ng đ kháng l i kháng sinh đƣ s d ng, do đó kháng sinh s không còn tác d ng

v i nh ng l n đi u tr sau. [16]

Hi n nay, vi c s d ng kháng sinh trong phòng và tr b nh cho ng i đem l i

nhi u hi u qu nh ng vi c s d ng kháng sinh đƣ đ ng th i t o nên m t áp l c

ch n l c đ i v i vi khu n Vi c dùng kháng sinh s luôn t o ra s đ kháng v i

chính nó m t m c đ nh t đ nh trong qu n th vi khu n B ng ch ng rõ ràng

nh t là khi ki m tra các ch ng vi khu n th i k ch a s d ng kháng sinh, các nhà

khoa h c không phát hi n s đ kháng v i kháng sinh c ng nh b t kì gen liên quan đ n tình tr ng đ kháng th ng g p các ch ng vi khu n đ ng th i [16]

Hi n t ng đ kháng kháng sinh đang ngƠy cƠng gia t ng trong nhi u loài vi

đ kháng kháng sinh làm gi i h n kh n ng đi u tr nhi m trùng, m t s tr ng

đang đi u tr G n đơy, các nhƠ nghiên c u còn cho bi t vi khu n có kh n ng

kháng v i không ch nh ng kháng sinh m i s d ng mà còn kháng l i các ng

viên lƠ kháng sinh trong t ng lai H n th n a, các ch ng vi khu n không gây

b nh nh ng đ kháng kháng sinh hay đa đ kháng còn lƠ n i t n tr tính kháng

thu c đ truy n cho nh ng vi khu n gây b nh khác. [16]

Nhi u nghiên c u cho th y đa s c n nguyên nhi m khu n huy t, s c nhi m

vi n là Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii

2.5 Ngu n g c c a vi c kháng thu c

2.5.1 Nguông g c không do di truy n

c n thi t cho kháng sinh phát sinh tác đ ng, do chúng m t đi m g n đ c bi t dành

Ph n l n vi khu n kháng thu c lƠ do thay đ i v m t di truy n và là h u qu

c a quá trình ch n l c b i thu c kháng sinh. [16]

2.5.1.1 kháng do nhi m s c th

kháng do đ t bi n nhi m s c th nhìn chung x y ra t t và là m t ti n trình tích l y, do đ t bi n ng u nhiên c a m t đo n gene ki m soát tính nh y c m

đ i v i m t lo i kháng sinh S có m t c a thu c đ c xem nh lƠ m t y u t

ch n l c, c vi khu n nh y và t o thu n l i cho vi khu n đ t bi n đ kháng thu c

phát tri n Ki u đ kháng nƠy th ng ít g p vì t n s đ t bi n th p, kho ng 10-7

đ n 10-12. [16]

t bi n nhi m s c th thông th ng nh t lƠ do thay đ i c u trúc th th dành

cho thu c

2.5.1.2 kháng ngoài nhi m s c th (plasmid)

Plasmid là DNA vòng n m ngoài nhi m s c th , làm cho vi khu n có thêm

nh ng tính tr ng do nh ng gen trên plasmid qui đ nh Plasmid có th t sao chép

đ c l p v i nhi m s c th Y u t R là 1 l p c a plasmid mang nh ng gene kháng

m t hay nhi u lo i kháng sinh các gene này ki m soát vi c s n xu t các enzyme phá h y thu c. [16]

V t li u di truy n và plasmid mang gene kháng thu c có th đ c truy n theo

Giao ph i (conjugation): là hình th c v n chuy n v t li u di truy n t vi

khu n cho sang vi khu n nh n khi có s ti p xúc gi a hai vi khu n Plasmid hay 1 ph n nhi m s c th đ c truy n qua nh ng ng nh

(tubules) t vi khu n cho có y u t gi i tính F+ sang vi khu n nh n có

y u t gi i tính F- ơy lƠ hình th c thông th ng nh t qua đó s kháng

thu c lan r ng trong vi khu n Gram ơm c ng nh m t s caaud khu n Gram d ng

Chuy n v (transposition): là hình th c truy n m t đo n ng n DNA t

m t plasmid này sang 1 plasmid khác hay t m t plasmid sang m t phaand nhi m s c th

2.6 C ch đ kháng[16]

Vi khu n ti t ra enzyme phá h y ho c làm bi n đ i ho t tính kháng sinh

Vi khu n lƠm thay đ i kh n ng th m th u c a màng t bƠo đ i v i kháng sinh, ng n không cho kháng sinh vƠo trong t bào

Bi n đ i c u trúc đích đ i v i kháng sinh, làm cho kháng sinh không nh

di n đ c vi khu n

Thay đ i con đ ng bi n d ng làm m t tác d ng c a kháng sinh

Vi khu n có enzyme đƣ b thay đ i do đ t bi n, làm cho vi khu n ít b

2.8 Bi n pháp h n ch gia t ng vi khu n kháng kháng sinh

V n đ kháng thu c trong các b nh nhi m khu n có th đ c thi u b i nh ng cách sau đơy[16]:

Duy trì li u l ng trong mô đ cao đ c ch c nh ng vi khu n ban

đ u l n nh ng vi khu n đ t bi n b c đ u

S d ng đ ng th i 2 lo i thu c không có ph n ng chéo M i lo i s

làm thi u nh ng ch ng đ t bi n đ i v i lo i thu c kia (rifapicin và isoniazid trong đi u tr lao)

Tránh không cho vi khu n quen v i thu c có giá tr đ t bi t b ng cách

h n ch s d ng

2.9 ESBLs (Extended spectrum beta-lactamase)

c, th ng g p trong các ch ng vi khu n đ ng ru t đ c bi t là Klebsiella sp,

thì đ ng ngh a v i vi c chúng kháng l i r t nhi u các kháng sinh, đ c bi t là nhóm

cephaslosporin Nh mang nh ng men này mà vi khu n có kh n ng kháng l i các kháng sinh tr c đơy đƣ t ng tiêu di t nó ơy lƠ gánh n ng th c s trong đi u tr

nhi m trùng tr c khu n gram (-) Nh ng vi khu n sinh ESBL có th m c do lây

sinh Vì v y vi c phòng ch ng, gi m thi u nh ng v n đ do nh ng vi khu n đó

gây nên chính là vi c ch ng nhi m khu n t t t i các trung tơm ch m sóc đ c bi t

và s d ng kháng sinh h p lý cho nh ng b nh nhân ph i đi u tr dài ngày

Kháng sinh nhóm -lactams đ c bi t đ n s m nh t trong l ch s kháng sinh

vƠ có vai trò đ c bi t quan tr ng trong đi u tr các nhi m khu n Hi n nay nhóm

B-lactam có s l ng kháng sinh l n nh t, chi m g n ba ph n t t ng s lo i

kháng các kháng sinh này r t cao, nh t là các vi khu n Gram âm Vi khu n sinh ESBL s đ kháng toàn b các penicillin, cephalosporin vƠ aztreonam H n n a

chúng còn có kh n ng đ kháng chéo v i nhi u nhóm kháng sinh khác nh

aminoglycoside, fluoroquinolone, tetracyclin, co-trimoxazol i u nƠy đƣ gây không ít khó kh n cho đi u tr do vi c l a ch n kháng sinh b thu h p Nh ng

b nh nhân nhi m khu n do vi khu n sinh ESBL có b nh c nh lơm sƠng th ng

n ng, t l t vong cao do vi khu n đ kháng

Vi c phát hi n các vi khu n sinh ESBL nhanh, chính xác c a phòng xét nghi m Vi sinh t i các b nh vi n là vi c làm h t s c c n thi t, giúp cho các bác s

lâm sàng s m l a ch n đ c kháng sinh thích h p, gi m chi phí đi u tr , c u s ng

b nh nhân T i Vi t Nam, tùy theo đi u ki n c a t ng b nh vi n, m t s khoa Vi sinh lơm sƠng đƣ ti n hành th nghi m phát hi n vi khu n sinh ESBL b ng các

ph ng pháp khác nhau

3 S L T V M T S CH NG VI KHU N PHÂN L P T MÁU

3.1 C u khu n Gram d ng

3.1.1 Staphylococci

Hình 1.1: Staphylococci d i kính hi n vi và khu n l c trên th ch MHA

3.1.1.1 Tính ch t vi sinh h c[14]

Hình d ng: vi hu n hình c u, x p riêng l , t ng đôi, t ng 4 t bào hay thành

hình chùm nho, b t mƠu Gram d ng, không có lông, không nha bƠo, th ng

không có v

Nuôi c y:

Vi hu n m c d dƠng trên các môi tr ng thông th ng, phát tri n

nhi t đ 10-45oC và n ng đ mu i cao t i 10% Thích h p đi u ki n

Kh n ng đ kháng: có kh n ng đ kháng v i nhi t đ và hóa ch t cao h n

các vi khu n không có nha bào khác, b di t 80oC trong 1 gi T c u vƠng c ng

có th gây b nh sau m t th i gian dài t n t i môi tr ng

S kháng kháng sinh: đa s t c u vàng kháng l i Penicillin G, m t s khác

còn kháng l i đ c Methicillin g i là Methicillin Resistance S.aureus (MRSA)

Hi n nay m t s r t ít t c u còn đ kháng đ c v i Cephalosporin các th h Kháng sinh đ c d ng trong các tr ng h p này là Vancomycin

Tính ch t sinh v t hóa h c: t c u vàng có h th ng enzyme phong phú, nh ng

enzyme đ c dùng trong ch n đoán lƠ: [14]

Coagulase có kh n ng lƠm đông huy t t ng ng i vƠ đ ng v t khi đƣ

đ c ch ng đông ơy lƠ tiêu chu n quan tr ng nh t đ phân bi t t c u

vàng v i các t c u khác

Catalase d ng tính Enzyme nƠy có t t c các t c u mà không có

liên c u

Lên men đ ng mannitol

Desoxyribonuclease là enzyme phân gi i ADN

Phosphatase

3.1.1.2 Kháng nguyên[14]

M t s kháng nguyên trên b m t t bƠo đ c quan tâm nghiên c u:

Acid teichoic: là kháng nguyên ng ng k t ch y u c a t c u vàng và

lƠm t ng tác d ng ho t hóa b th ơy còn là ch t bám dính c a t c u

vào niêm m c m i, là thành ph n đ c hi u c a kháng nguyên O

Protein A: là nh ng protein bao quanh b m t vách t c u vàng và là

c a IgG, làm m t tác d ng c a IgG

V và biofilm: v c u t o b i polysaccharide có ít nh t 11 serotype

L p v này bao g m nhi u tính đ c hi u kháng nguyên Biofilm là

nh ng l p m ng, s n s t và nh n do S.aureus ti t ra và bao bên ngoài t bào vi khu n Nó có tác d ng cho S.aureus bám và xâm nh p vào niêm

m c

Kháng nguyên adherin (y u t bám): t c u có protein b m t đ c hi u,

có tác d ng bám vƠo receptor đ c hi u t bào Adherin có th là các protein nh aminin, fibronectin, collagen

γ.1.1.γ c t và Enzym[14]

c t ru t: 50% S.aureus ti t đ c t ru t ơy lƠ nh ng protein t ng đ i

ch u nhi t, là nguyên nhân gây ng đ c th c n c t ru t đ c ti t ra khi vi

g đ c t thì b ói m a và tiêu ch y Tác d ng gơy nôn do đ c t ru t g n lên th

th th n kinh trong ru t và kích thích trung tâm nôn c a h th n kinh trung ng

ph n l n do S.aureus phân l p t b nh nhân có h i ch ng shock nhi m khu n đ u

ti t ra m t lo i đ c t gơy shock TSST1 c t có liên quan đ n s t, shock ,

nh ng ch a có b ng ch ng cho th y đ c t là nguyên nhân ch y u gây shock

nhi m khu n

c t ho i t da Exfoliatin toxin : đơy lƠ m t ngo i đ c t gây nên h i ch ng

ph ng r p da

c t -toxin : đ c t này gây tan các b ch c u đa nhơn vƠ ti u c u, t đó gơy

ra các apxe, gây ho i t da và tan máu

Ch t di t b ch c u Leucocidin : đ c t nƠy gơy đ c cho b ch c u ng i và th , không gơy đ c cho b ch c u các loƠi đ ng v t khác Leucocidin bao g m hai

m nh F và S N u tách r i hai m nh này thì m t tác d ng gơy đ c

Ngo i đ c t sinh m (pyogenic exotoxin): protein ngo i đ c t này có tác

d ng sinh m vƠ phơn bƠo lymphocyte, đ ng th i nó lƠm t ng nh y c m v m t s

ph ng di n đ i v i n i đ c t nh gơy shock , ho i t gan và tim

Dung huy t t (hemolysin, staphylolysin): t c u vàng sinh ra b n lo i

hemolysin , , , gơy ho i t da và gây ch t súc v t thí nghi m

Fibrinolysin (staphylokinase): giúp t c u vàng phát tri n trong các c c máu và gây v các c c máu này, t o nên t t m ch

Coagulase: gơy đông huy t t ng

Hyaluronidase: phân gi i các acid hyaluronic c a mô liên k t, giúp vi khu n lan tràn vào mô

S.aureus gây ng đ c th c ph m do đ c t c a vi khu n

Staphylococci, đ c bi t à S.epidermitis th ng trú trên da, đ ng hô h p và

đ ng tiêu hóa Kho ng 40-50 ng i mang S.aureus m i

th gây nhi m sau các th thu t ngo i khoa

S saprophyticus th ng gây nhi m khu n đ ng ti u ph n tr

3.1.1.5 Bi u hi n lâm sàng[14]

S.aureus là vi khu n th ng gây NTH nh t Do chúng gây nên nhi u lo i

nhi m khu n, đ c bi t là các nhi m khu n ngoƠi da, do đó vi khu n xâm nh p vào

máu gây nên nhi m khu n huy t ơy lƠ m t nhi m trùng r t n ng T nhi m

khu n huy t, t c u vƠng đi t i các c quan khác nhau vƠ gơy nên các apxe (gan,

ph i, não, t y, x ng ho c viêm n i tâm m c Có th gây nên các t c t nh m ch

Nhi m S.aureus có th x ra tr c ti p t v t th ng, nh sau khi m ho c ti p

theo sau m t v t th ng, có th x y ra ti p theo giai đo n nhi m khu n huy t nh

viêm n i tâm m c, viêm t y x ng c p tính, viêm màng não, viêm ph i Bi u hi n lơm sƠng t ng t nh nhi m khu n qua đ ng máu

H i ch ng shock nhi m khu n: kh i phát đ t ng t v i s t cao, ói m a, tiêu

ch y, đau c , ban đ ngoài da, h huy t áp, suy tim và th n trong tr ng h p

n ng

3.1.1.6 Vi sinh lâm sàng[14]

L y b nh ph m

hi n t ng tiêu huy t và s c t khu n l c

Th catalase: dùng đ phân bi t Staphylococci và Streptococci, Staphylococci