đánh giá xử trí ban đầu trong chấn thương hàm mặt

N nhân táo tác, há vàhàm khám... N khám hàm trên trong tay nhàng 50... Thêm vào khám lâm sàng không gây ra .... Tê bì, vùng trên cùng lõm má nhánh 2 dây V... • V gãy hàm sát thân hàmvà T

1ĐÁNH GIÁ VÀ X TRÍ BAN Đ U TRONG

4

ĐÁNH GIÁ VÀ X TRÍ BAN Đ U

AIRWAY – KI M SOÁT NG TH

_ N u b nh nhân có đ ng gãy hàm d i 2 bên có th s gây t c

ngh n đ ng th , có th h tr b ng m t m t c đ nh đ n gi n b ng dây cung.

_ N u b nh nhân th l i đ c thì s tránh ph i đ t ng n i khí qu n.

BREATHING AND VENTILATION - HÔ H P &

THÔNG KHÍ

N u đi m Glasgow (Glasgow Coma S c a b nh nhân nh h n

15, c đ nh trong hàm d i gãy hai bên b nh nhân

có th th m t cách t nhiên và s làm gi m kh n ng t c ngh n

đ ng hô h p n u ý th c c a b nh nhân không rõ ràng, không đ

t nh táo và không c n đ n s tr giúp c a đ t n i khí qu n, trong

tr ng h p đó, bác s có th đánh giá th n kinh c a b nh nhân

8

CIRCULATION - TU N HOÀN

M t và c là vùng có r t nhi u m ch máu c a c th và cung c p m t

l ng máu l n; t o đi u ki n đ t n th ng h c h i d dàng h n nh ng n i khác trong c th C chính vì v y nên c ng có th gây ra s ch y máu t đòi h i ý, ki m soát và ch m sóc ngay l p t c Có th g p:

 C

 C

DA U

 L p mô liên k t c a da đ u có ch a m ng l i các m ch máu d i da r t phong phú

 M t t n th ng rách da đ u có th gây m t nhi u máu và gây ra gi m th tích máu ho cshock do xu t huy t

 ây c ng có th là m t ngu n xu t huy t ti m n Khi m t b nh nhân b s c và t t huy t

áp, ch y máu t m t v t th ng da đ u là không rõ ràng

 Sau khi th c hi n h i s c c p c u và huy t áp đã t ng tr l i, b nh nhân v n có th b

ch y máu và lúc này ch y máu s khó ki m soát Vì th c n ph i s c u v t rách da đ u

10

• Không nên đánh giá th p nh ng tai bi n có th x y ra do 1 v t rách da đ u.

• V t rách da đ u có th đ c n đ nh b ng Raney clips, nên có s n phòng c p

c u và phòng ph u thu t ho c có th khâu v t th ng.

M I

Ch y máu m i là m t v n đ nghiêm tr ng có th d n t i t c ngh n đ ng th , hít ph imáu, shock n u nh không đ c nh n ra và ki m soát s m R t nhi u tr ng h p ch ymáu m i không đ c phát hi n và đi u tr đã gây t vong

Nguyên nhân th ng g p nh t gây ra ch y máu t các b nh nhân ch n th nghàm m t là gãy t ng m t gi a, th ng gây ch y máu m i hay ch y máu trong khoang

mi ng Ki m soát ch y máu m i c n tuân th nh ng đi u sau:

+ B o v đ ng th , có th đ t ng n i khí qu n ho c m khí qu n n u c n

+ Lo i tr và ki m soát các y u t gây r i lo n đông máu

+ Nhét m i tr c và m i sau

12

S d ng dây thép ho c arch bar (k t h p ho c không v i c

đ nh hai hàm) s c m ho c làm gi m ch y máu m t cách đáng k

16

B NH S VÀ TI N S

Thông tin v b nh s và ti n s c a b nh nhân có th khai thác đ c t thành viên gia đình

c a b nh nhân ho c t chính b nh nhân (n u t nh táo) C n ph i nh ng ti n s sau:

• Nh ng thông tin thu đ c giúp xác đ nh n u c n thi t ph i có thay đ i trong quá trình

đi u tr hay ki m soát ch n th ng Ti n s v b a n cu i cùng và ti n s mang thai

c a b nh nhân n là m t ph n thông tin quan tr ng c n thi t đ quy t đ nh th i gian

ph u thu t và s an toàn c a thai nhi

ĐÁNH GIÁ H TH NG

• Khi b nh nhân t nh táo và có th xác đ nh đ c ph ng

h ng, đánh giá chi ti t h th ng s giúp xác đ nh đ c v trí

và lo i ch n th ng

• Sau đây là các g i ý đ th c hi n đánh giá h th ng đ i v i

đ u, m t, c ánh giá h th ng cho phép xác đ nh m c đ nghiêm tr ng c a ch n th ng

Vùng Tri u ch ng

u, th n kinh

trung ng Nh c đ u, bu n nôn, nôn, m t ý th c sau khi ch n th ng, li t, chóng m t

M t Thay đ i v th l c, song th , đau, pulsatile eye (?)

Tai Nh ng thay đ i v thính giác, ù tai, ch y d ch ho c ch y máu t tai sau khi ch n

th ng, chóng m t, đau

M i Ch y máu t m i sau ch n th ng, đau

Khoang mi ng Kh p c n thay đ i, đau, há mi ng h n ch , ch y máu, m t r ng do ch n th ng

C au vùng c t s ng c , đau c h ng, thay đ i gi ng nói, đau khi nu t

Th n kinh Tê bì, r i lo n c m giác, li t hay y u c a khu v c c th trên khuôn m t 22

N u b nh nhân có ti n

s ch y m i ho c tai (ch y n c, máu t tai), c n nghi ng gãy

x ng n n s cho đ n khi lo i tr đ c.

• N u b nh nhân có ti n s m t ý th c, m t trí nh , nôn m a,

nh c đ u, ho c co gi t sau khi s c ch n th ng,

và tra cho não và có th c n bác

khoa

• M t th l c ho c thay đ i v th l c là m t tri u ch ng nghiêm

tr ng c n can thi p nhanh chóng và tham kh o ý ki n c a bác

s nhãn khoa

24

N u b nh nhân cho bi t có s thay đ i c a r ng ho c kh p c n kèm đau và h n ch há mi ng thì có th gãy x ng hàm d i.

Khám lâm sàng

Mô

Trán

P sàng (NOE) M M

Đ M K

T /

….

Vùng má T

Hàm trên, hàm

, XOR C

V t th ng đ ng gi p V t th ng xây xát V t th ng rách da V t th ng xuyên (do

nhi u v t nh n)

V t th ng m t t ch c V t th ng b ng V t th ng tuy n V t th ng h a khí

28

 M c đ nhi m trùng c a v t th ng và các tác nhân gây nhi m trùng

v t th ng c n đ c xem xét trong quá trình ki m tra v t th ng

ph n m m trên khuôn m t V t th ng trên khuôn m t có th đ c phân lo i là s ch hay b nhi m trùng, tùy thu c vào tác nhân gây gây

v t rách nào liên quan đ n chân

tóc hay lông mày.

30

PH C H P M I- M T- SÀNG

Ph c h p M i - Sàng (NOE) ph i đ c ki m tra m t cách h th ng trong khám lâm sàng N u b qua gãy ph c h p M i - Sàng có

th d n đ n h u qu nghiêm tr ng v th m m ,

dù khó có hoàn toàn Vì ph c h p M i - Sàng hi m khi b gãy

đ n đ c nên vi c ki m tra vùng này khá

K i m tra:

Gãy ph c h p M i - Sàng th ng đi kèm v i v t b m máu và phù n vùng quanh m t và mí m t, có th

có xu t huy t k t m c.

N u gãy ph c h p M i - Sàng k t h p v i gãy x ng m t khác, phù n và b m máu là TC hay Gãy

ph c h p M i - Sàng làm cho m i ng n và t t xu ng, t ng kho ng cách gi a 2 khóe m t Kho ng cách này thay đ i tùy theo ch ng t c và gi i tính, ng i ta c l ng kho ng cách 2 khóe m t trong x p x 50% kho ng cách gi a 2 đ ng t

V trí c a nhãn c u c ng có th b nh h ng n u gãy ph c h p M i - Sàng k t h p v i gãy x ng b

m t; có có lõm m t, t ng th tích m t Vì gãy ph c h p M i - Sàng c ng có th k t h p v i gãy

x ng n n s , trong tr ng h p này c n tìm b t k d u hi u nào c a rò r d ch não t y 32

S n n:

N u có gãy ph c h p M i - Sàng, s n n ph c h p

M i - Sàng s có ti ng và di đ ng.

S n n nên đ c th c hi n v i ngón tay tr và ngón

tay cái đ t hai bên c a ph c h p M i - Sàng, đ c

bi t thành m t trong g n k v i dây ch ng khóe

m t trong.

M t k p Kelly có th đ c đ t trong bên m i,

đ u c a nó đ c đ t sâu vào ch n i c a dây ch ng

khóe m t trong V trí này đ t dây ch ng khóe m t

trong và x ng gi a k p Kelly và ngón tay c a bác

s , sau đó có th d dàng đánh giá s di chuy n c a

ph c h p (A)

Ki m tra dây ch ng đ c th c hi n b ng cách nh

nhàng gi ph c h p M i-Sàng (t ng t nh mô t

trên) và kéo đuôi m t gân bên trên b m t Khi b

gãy là hi n nay, bác s s có th phát hi n chuy n

đ ng c a dây ch ng khóe m t trong và b t k m nh

v x ng tách ra (B)

M I Khámhút Các môv i h th ng chi u sáng t t, banhm m n m phía trên nên đ c ki m tra đ uvà máy

tiên, v t th ng ph i đ c ki m tra k l ng, và c n l u

ý s n m i.

X ng m i nên đ c đánh giá d t t; bác s có th nhìn vào m i t trên xu ng (nhìn toàn c nh) ho c đ i m t v i

b nh nhân.

X ng m i nên s và ki m tra di đ ng, d u hi u ch y máu ho c d ch não t y rò r

34

M T

• Di ch ng c a ch n th ng m t ho c quanh m t có th gây h u qu nghiêm

tr ng cho th n kinh th giác và/ho c nhãn c u, có th d n đ n m t th l c K

c ch n th ng m t và vùng quanh m t có v bình th ng nên đ c đánh giá c n th n đ b t k t n th ng đe d a đ n th l c có th đ c lo i tr

• C n ki m tra k l ng và có h th ng nhãn khi b nh nhân đã n đ nh ch n

th ng vùng hàm m t.

CÁC D U HI U LÂM SÀNG M T

Tình Đ , lâm và pháp khám Đ

RAPD — Đ M G

( R i lo n ph n x đ ng t )

S

” ra các , không

S Song nhìn Các nhân: có do ,

, nào trên “con ”.

40

ng t không đ u

Đ và Sa mi m t Sung huy t k t m c

44

X X H n ch nhìn lên phía

( trên c a m t do k t c s d n

đ n song th

N nhân táo tác, há và

hàm khám T

gãy

K tra gãy L F cách dùng tay , tay

nhàng hàm trên N khám hàm trên trong tay nhàng

50

Vùng c ch a các b ph n quan tr ng: các m ch máu chính, th n kinh, đám r i th n kinh, m t ph n c a c t

s ng và ng s ng, tuy n n i ti t, khí qu n, th c qu n,

h h u, r t nhi u c quan lympho và ng ng c

C đ c chia ra làm 3 vùng: I, II

và III.Tr c đây ph ng pháp x trí ch n th ng đ c phân lo i theo vùng t n th ng M c dù

ph ng pháp x trí các ch n

th ng lo i này đã thay đ i, cách phân chia này v n giúp ích trong

vi c đ a ra h ng x trí

Vùng I: Ngang x ng đòn t i s n

nh n

Vùng II: Ngang s n nh n t i góc hàm d i

Vùng III: Ngang góc hàm d i t i

Cách ti p c n x trí các v t th ng rách da vùng c đã thay đ i trong nh ng n m tr l i đây Các khuy n cáo tr c đây yêu c u

ch p m ch v i t t c các v t th ng rách da vùng I và III,

th m dò có ch n l c t t c các v t th ng sâu h n c bám da

c vùng III mà không đ cao vai trò c a th m khám lâm sàng.

M t nghiên c u cho th y th m khám lâm sàng m t cách k

l ng có hi u su t cao và nh y h n h n các ph ng pháp trên.

Thêm vào khám lâm sàng không gây ra

TH N KINH

• Nguyên nhân: các t n th ng đ ng gi p ho c t n th ng rách da

• Khám lâm sàng m t cách k l ng giúp phát hi n các t n th ng dây th n kinh strong ph n l n tr ng h p Dây V và dây VII là m i quan tâm l n nh t c a bác s ph uthu t hàm m t Dây II (TK th ), dây III (TK v n nhãn), dây IV (TK ròng r c), dây VI (TK

v n nhãn ngoài) c n đ c ki m tra k càng trong khi khám m t Khám dây I (TK kh u)

đ c bi t khó kh n trong tr ng h p b nh nhân ng t, hôn mê ho c không h p tác

• BN ng t, x u, không h p tác: véo ho c chà xát x ng c có th đ c dùng đ quansát các bi u hi n trên m t

• i v i b nh nhân t nh táo: yêu c u nh m m t, nh n trán, nh ch môi, huýt sáo, có th

 N u v n đ ng c m t t ng trên và d i m t, c n ngh t i s t n th ng nhánh

chính c a TK m t

 T n th ng khu trú m t nhánh TK m t s cho th y s m t ch c n ng c a vùng c

t ng ng C n nghi ng và ki m tra k dây VII nh t là khi có v t rách g n v i đ ng

t ng t ng k th ng xu ng t khóe m t ngoài Ch n đoán,x trí mu n gây nh ng

h u qu v th m m n ng n

 Khám da các dây TK ba Thay

nhánh 3 dây V Tê bì, vùng trên cùng lõm má nhánh 2 dây V T

ÁNH GIÁ D A TRÊN C N LÂM SÀNG

• Không nên quá ph thu c vào t đ c phim XQ c a bác s ch n đoán hình nh.

• Quan tr ng nh t: yêu c u các phim ch p d a trên các phát hi n lâm sàng và c ch gây ch n

th ng VD: V i m t b nh nhân tr tu i kh e m nh gãy x ng hàm d i đ n đ c do tác đ ng

n ng l ng th p (low energy) (VD m t cú đ m vào m t), c n ch p phim m t th ng và panorama

Ng c l i, v i b nh nhân gãy x ng hàm d i do tai n n xe máy ta c n nh ng c n lâm sàng k càng h n bao g m CT, ki m tra c t s ng c (có th c n phim XQ, CT hay MRI), phim tim ph i, siêu

âm và CT b ng, XQ các chi , …

• Khi th y có kh n ng gãy các x ng trán, s và các x ng t ng gi a m t thì CT là ch đ nh hay

đ c s d ng nh t CT s não s d ng trong tr ng h p bn b t t nh ho c có thay đ i trong thang

đi m Glassgow Khi có t n th ng m t, ph n l n s d ng CT coupe coronal đ ki m tra s gãy n n

m t, s k t c a các c (VD: k t c th ng d i).

• V gãy hàm sát thân hàm

và T cho sang bên do gãy

và ngang trong gãy ngang XHD CT cho hình

thích trong TH gãy 2 bên, gãy