Hội chứng ống cổ tay, vai trò của siêu âm chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng Rối loạn cảm giác: tê, dị cảm, đau buốt như kim châm hoặc rát bỏng ở vùng da thuộc chi phối của dây TK giữa, tăng về đêm làm cho người bênh phải thức giấc, gi

Hội chứng OCT Vai trò của siêu âm chẩn đoán

Đoàn Viết Trình

1 Nguyên nhân và cơ chế bêênh sinh

2 Triêêu chứng lâm sàng và điêên cơ

4 Điều trị HC OCT.

5 Vai trò của chẩn đoán hình ảnh

6. Kỹ thuâêt siêu âm TK giữa trong HC OCT

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bê ênh sinh:

Sự tăng áp lực càng kéo dài, gây xáo trôên lưu lượng máu và dẫn truyền sợi trục, dẫn tới sự thay đổi vĩnh viễn Kết quả cuối cùng của sự chèn ép thần kinh kéo dài là sự phá hủy cấu trúc bên trong và bên ngoài thân kinh

Về mặt sinh lý bệnh chia 3 giai đoạn tiến triển của HC OCT:

 Giai đoạn 1: thiếu máu cục bộ tạm thời bao thần kinh ở vùng bị chèn ép gây đau và dị cảm từng đợt ở vùng bàn tay do thần kinh giữa chi phối Các triệu chứng này xảy ra điển hình vào buổi tối hoặc sau những hoạt động chuyên biệt như lái xe, cầm một quyển sách, tờ báo, nghe điện thoại lâu,… những điều này cho thấy có sự hiện diện của rối loạn dẫn truyền thần kinh

 Giai đoạn 2: các dị cảm, châm trích ở bàn tay trở nên hằng định, thường xuyên hơn, tương ứng với sự rối loạn vi mạch máu ở bao ngoài và bên trong thần kinh kèm theo phù nề bên trong bó thần kinh Điện cơ thường cho thấy bất thường dẫn truyền cảm giác

 Giai đoạn 3: chức năng vận động và cảm giác bị tổn thương vĩnh viễn, xuất hiện teo cơ ở mô cái Điện cơ cho thấy sự thoái hóa myelin và sợi trục thứ phát sau một thời gian dài phù nề bên trong thần kinh

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân.

gout, bêênh viêm đa dây thần kinh - đái tháo đường, thiếu vitamin B6

PC, Hemophilia (tụ máu trong cơ), Nang bướu như nang hoạt dịch, viêm gân gấp.

Triệu chứng lâm sàng

 Rối loạn cảm giác: tê, dị cảm, đau buốt như kim châm hoặc rát bỏng ở vùng da thuộc chi phối của dây TK giữa, tăng về đêm làm cho người bênh phải thức giấc, giảm đi khi bệnh nhận vẩy tay Triệu chứng giảm hoặc mất cảm giác của dây thần kinh giữa ít gặp hơn và thường thấy ở giai đoạn muộn hơn Đôi khi bệnh nhân cũng có cảm giác đau lan lên cánh tay hoặc vai

 Rối loại vâên đôêng: hiếm gă êp hơn có thể khó vâ ên đô êng các đô êng tác ngón cái, hay gă êp teo ô mô cái ở giai đoạn muô ên.

- Tinel: dương tính 53%, đô ê nhạy 60%, đô ê đăêc hiê êu 67%.

- Phalen: Phalen có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 75% và 47%, tỉ lệ dương tính là 60,7%

- Durkan: dương tính khi ấn >30s, độ nhạy là 87%, độ đặc hiệu lên đến 90%

Triệu chứng trên điện cơ.

và nhạy nhât

thường gặp trong hội chứng ống cổ tay.

thần kinh trụ cảm giác.

thần kinh trụ vận động.

Chẩn đoán HC OCT

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Phối hợp giữa lâm sàng và thăm dò diện sinh lý thần kinh Ít nhất phải có một triệu chứng lâm sàng phối hợp với một dấu

hiệu của tổn thương dây thần kinh giữa.

Chẩn đoán phân biêêt:

- Các bệnh của cột sống cổ như bệnh thoái hóa, thoái vị đĩa đệm gây chèn ép thần kinh: X quang, cộng hưởng từ cột sống để chẩn đoán.

- Bệnh của dây thần kinh như viêm dây thần kinh trong bệnh lý tiểu đường, bệnh tuyến giáp: xét nghiệm đương máu, hormon tuyến giáp +

siêu âm tuyến giáp để chẩn đoán.

- Chèn ép sau chấn thương: có tiền sử chấn thương vùng cổ tay, tổn thương xương vùng cổ tay.

- Khối u thần kinh: siêu âm, cộng hưởng từ chẩn đoán.

- Hội chứng ống cổ tay cũng có thể xuất hiện song song với bệnh thoái hóa cột sống cổ (khi đó gọi là hội chứng Upton-McComas), do vậy

nếu thấy bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay thì chưa loại trừ thoái hóa cột sống cổ và ngược lại.

Điều trị HC OCT

1 Điều trị bảo tồn:

- Hạn chế vâên đôêng qua mức cổ tay

- Dùng nẹp cổ tay: có thể dùng vào ban đêm hoặc dùng liên tục cả ngày

- Corticosteroids:

+ Đường uống: tác dụng kém hơn so với tiêm tại chỗ Steroids

+ Tiêm Corticosteroid vào vùng ống cổ tay được nhiều tác giả nghiên cứu, cho thấy tác dụng làm giảm quá trình viêm, cải thiện triệu chứng nhanh và rõ rệt tuy không kéo dài như phẫu thuật

2 Điều trị phẫu thuâêt giải phóng chèn ép thần kinh giữa.

- Điện cơ và lâm sàng của HC OCT không phải lúc nào cũng chính xác và hữu ích trong việc xác định chỉ định điều trị bằng phẫu thuật

 Kết quả là, phẫu thuật không chữa được tất cả bệnh nhân Chẩn đoán hình ảnh có vai trò lớn trong viê êc chỉ định phẫu thuâêt điều tri HC OCT

- Phẫu thuật HC OCT có thể mổ mở nhỏ hay mổ nội soi

- Tổn thương thần kinh: ngứa ran, tê ( thường là tạm thời)

- Mất một số sức mạnh cổ tay là một biến chứng găêp từ 10 - 30% bệnh nhân.

- Thất bại sau phẫu thuâêt có thể do:

+ Giải phóng không hoàn toàn mạc giữ các gân gấp.

+ Sẹo rộng

Biến chứng

 Kiểm tra điện cơ thần kinh (EMG) có đôê chính xác là 85-90% ở những BN bị HC OCT, với tỷ lệ âm tính giả từ 10-15 % Vì vậy, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có vai trò bổ sung quan trọng trong chẩn đoán.

 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, đăêc biêêt là chụp MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong chẩn đoán và đánh giá hội chứng ống cổ tay

 X quang thường quy không phát hiêên được bất thường của dây chằng và mô mềm Vì thế nó không có vai trò trong chẩn đoán xác định hôêi chứng ống cổ tay Nhưng X quang thường quy có thể loại trừ gãy xương hoặc thoái hóa hay bất thường hình thái khác sau

 Siêu âm rất tốt trong việc đánh giá các mô mềm của đường hầm cổ tay và các dây thần kinh giữa Ngày càng có nhiều nghiên cứu và đưa ra đề xuất đo diện tích mặt cắt ngang và hình thái của các dây thần kinh giữa với siêu âm đầu dò độ phân giải cao Do đó, kỹ thuật này được chứng minh là một phương pháp rất hữu ích để chẩn đoán Ngoài ra, siêu âm có thể chứng minh là một biện pháp

hỗ trợ mang lại lợi ích trong điều trị bảo tồn của hội chứng ống cổ tay

 CHT đánh giá rất tốt tất cả các cấu trúc bên trong của cổ tay (bao gồm cả xương cổ tay) nhưng không được phổ biến rộng rãi, phụ thuôêc vào kỹ thuật và trang thiết bị, thời gian chụp dài lên đến 45 phút Ngoài ra chụp CHT còn có một số chống chỉ định (ví dụ như:

máy tạo nhịp tim, sau đăêt clip phình động mạch, sau đăêt Stent động mạch vành, dị vâêt kim loại mắt), chi phí còn đắt

Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong HC OCT

Giá trị siêu âm trong HC OCT

 Giải phẫu dây thần kinh giữa và OCT

 Giải phẫu siêu âm dây thần kinh giữa đoạn cổ tay

 Các dấu hiêêu siêu âm chẩn đoán HC OCT

 Các bêênh lý phối hợp vùng cổ tay.

Giải phẫu TK giữa và OCT.

tay (bắt nguồn từ rễ cổ 5 đến cổ 7) và rễ trong tách ra từ bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ cổ 8 và rễ ngực 1).

da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái.

Click to edit Master text styles

Second level

Third level

Fourth level

Fifth level

Giải phẫu OCT.

- Chiều rộng của OCT trung bình là 25 mm, trong đó đầu gần là 20 mm vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, và đầu xa là 26 mm

- Chiều sâu khoảng 12 mm ở đầu gần và 13mm ở đầu xa Chiều sâu tại điểm hẹp nhất là 10 mm ở ngang mức xương móc, vì vùng này là vùng gồ lên của xương cổ tay ở mặt sau và phần dày nhất của DCVCT ở trước.

- Chiều dài khoảng từ 2 đến 2.5 mm

- Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy thuộc vào kích thước của bàn tay, thường nhỏ hơn ở nữ giới Khu vực cắt ngang qua ống cổ tay có diện tích khoảng 185 mm2 và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang của cổ tay

Giải phẫu siêu âm

- Đầu gần: Từ củ xương thuyền tới xương đâêu (ngang mức nếp gấp cổ tay)

- Đầu xa: từ củ xương thang tới móc của xương móc (từ nếp gấp cổ tay về phía ngón tay từ 2cm).

tay.

Tư thế bệnh nhân

Hình ảnh dây TK trên lát cắt dọc

Hình ảnh TK giữa trên các lát cắt ngang

Các dấu hiệu siêu âm chẩn đoán HC OCT

1 Notch sign

Là dấu hiêêu dây thần kinh giữa phù nề như củ hành đoạn sát bờ trước OCT và dẹt dây thần kinh giữa ở trong OCT .

Các dấu hiệu siêu âm chẩn đoán HC OCT

1 Notch sign

Là dấu hiêêu dây thần kinh giữa phù nề như củ hành đoạn sát bờ trước OCT và dẹt dây thần kinh giữa ở trong OCT .

Các dấu hiệu siêu âm chẩn đoán HC OCT

2 Inverted Notch sign

Là dấu hiêêu dây thần kinh giữa phù nề như củ hành đoạn sau OCT và dẹt dây thần kinh giữa ở trong OCT.

2 Dây thần kinh bị phù nê

Sử dụng lát cắt ngang

Đo bờ trong của vỏ tăng âm

Những vị trí cần đo: Ngang cơ sấp vuông, sát bờ gần OCT, Trong OCT, bờ xa OCT.

Các dấu hiệu siêu âm chẩn đoán HC OCT

Các dấu hiệu siêu âm chẩn đoán HC OCT

3 So sánh diêên tích dây thần kinh đoạn cổ tay và đoạn cẳng tay.

- Dấu hiê êu ▲S: dương tính khi diê ên tích dây thần kinh giữa ở sát đoạn vào

OCT lớn hơn 2mm2 so với diê ên tích dây thần kinh giữa ngang mức cơ sấp

vuông ( Klauser et al., 2008) Theo Klauser et al 2011: khi ∆CSA>4mm2 sensitivity ➜

92.5%, specificity94.6%

- Tỷ số giữa diê ên tích dây TK giữa đoạn sát bờ gần OCT và đoạn ngang cơ

sấp vuông Nếu diê ên tích >12mm2 và tỷ số >1,4 thì đô ê nhạy và đă êc hiê êu

100%.( Hobson-Webb et al 2008)

4 So sánh với bên đối diêên không có triêêu chứng

Các dấu hiệu siêu âm chẩn đoán HC OCT

5 Tăng tưới máu dây thần kinh.

Các dấu hiệu siêu âm chẩn đoán HC OCT

6 Đẩy lồi mạc giữ các gân gấp.

Một số biến thể giải phẫu.

.Tỷ lê ê 2,8%.

.Là nguyên nhân dẫn đến các bê ênh lý thần kinh vùng cổ tay.

.Giúp phẫu thuâ êt viên tránh tổn thương dây TK trong PT và phẫu thuâ êt giải ép không đầy đủ.

Một số biến thể giải phẫu.

 Giãn đô êng mạch giữa, huyết khối hay phình mạch, vôi hóa đô êng mạch có thể gây nên HC OCT.

Một số biến thể giải phẫu.

 Giãn đô êng mạch giữa, huyết khối hay phình mạch, vôi hóa đô êng mạch có thể gây nên HC OCT.

3 Các nguyên nhân khác