Liên quan giữa nồng độ hs CRP huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN HOÀNG QUỲNH HUÊ LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ hs-CRP HUYẾT THANH VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN HỘ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

HOÀNG QUỲNH HUÊ

LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ hs-CRP HUYẾT THANH VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: NT 62.72.20.50

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Trọng Hiếu

THÁI NGUYÊN, NĂM 2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam tất cả các số liệu trong nghiên cứu của chúng tôi

là hoàn toàn trung thực, chưa từng được sử dụng trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2013

Tác giả

Hoàng Quỳnh Huê

Lời cảm ơn

Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Khoa Nội Tim mạch, Khoa Sinh hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn Trọng Hiếu, Trưởng khoa Nội - Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên,Phó chủ nhiệm bộ môn Nội - Trường Đại Học Y-Dược Thái Nguyên, người thầy đã tận tình chỉ bảo, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quí báu và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn Phó giáo sư - Tiến sĩ Dương Hồng Thái, Phó giám đốc Viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Chủ nhiệm bộ môn Nội - Trường Đại Học Y-Dược Thái Nguyên, đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn các Phó giáo sư, Tiến sĩ, và các thầy cô đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Trung uơng Thái Nguyên, cùng toàn thể các thầy cô trong bộ môn Nội - Trường Đại Học Y-Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập, nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn 50 bệnh nhân trong nghiên cứu và tất cả những bệnh nhân tôi đã điều trị trong thời gian học nội trú Họ luôn là những người thầy lớn, là động lực thúc đẩy tôi không ngừng học tập và nghiên cứu Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc với bố mẹ, anh chị,

em gái, gia đình, bạn bè và tập thể Nội trú đã luôn ở bên động viên, chia sẻ

và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2013

Tác giả

Hoàng Quỳnh Huê

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CCS : Canadian Casdiovascular Society (Hội Tim mạch Canada)

CK/CPK : Creatinin Kinase / Creatin phosphokinase

CRP : C-reactive protein (Protein phản ứng C)

ĐTNKÔĐ : Đau thắt ngực không ổn định

ĐMV : Động mạch vành

ESC : European Socienty of Cardiology (Hội Tim mạch Châu Âu)

HCMVC : Hội chứng mạch vành cấp

hs-CRP : High sensitivity C-reactive protein

(Protein phản ứng C độ nhạy cao)

HDL-C : High Density Lipoprotein - Cholesterol

(Lipoprotein trọng lượng phân tử cao)

ISH : International Society of Hypertension (Hội tăng huyết áp quốc tế)

LDL-C : Low Density Lipoprotein - Cholesterol

(Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp)

LCX : Left Circumflex (Động mạch mũ)

LAD : Left Anterial Descending (Động mạch liên thất trước)

NCEP ATP III: National cholesterol Education Program /Adult Treatment

Panel III (Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Mỹ,

chẩn đoán và điều trị cholesterol cho người lớn)

NMCT : Nhồi máu cơ tim

RCA : Right Coronary Artery (Động mạch vành phải)

SGOT : Enzym Serum Glutamic Pyruvic Transamine

SGPT : Enzym Serum Glutamic Oxaloacetic Transamine

THA : Tăng huyết áp

RLNT : Rối loạn nhịp tim

MỤC LỤC

Phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Đại cương về hội chứng mạch vành cấp 3

1.1.1 Dịch tễ học hội chứng mạch vành cấp 3

1.1.2 Bệnh nguyên - Bệnh sinh hội chứng mạch vành cấp 4

1.1.2.1 Nguyên nhân HCMVC 4

1.1.2.2 Một số yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh động mạch vành 4

1.1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của HCMVC 6

1.1.3 Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp 7

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 7

1.1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 8

1.1.3.3 Phân tầng nguy cơ trong HCMVC 9

1.1.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCMVC 10

1.2 hs-CRP và hội chứng mạch vành cấp 10

1.2.1 Nguồn gốc của hs-CRP 10

1.2.2 Vai trò của sự thay đổi hs-CRP 11

1.2.3 Nguyên nhân gây tăng hs-CRP 12

1.2.4 hs-CRP và yếu tố nguy cơ hội chứng mạch vành cấp 12

1.3 Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước về hs-CRP ở bệnh

nhân HCMVC 14

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 17

2.3 Phương pháp nghiên cứu 17

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 19

2.5 Một số tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 20

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.7 Phương tiện nghiên cứu 28

2.8 Xử lý số liệu 28

2.9 Đạo đức nghiên cứu 29

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 30

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân HCMVC 30

3.2 Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân HCMVC 38

Chương 4: Bàn luận 47

4.1 Bàn luận đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của HCMVC 47

4.1.1 Đặc điểm chung của HCMVC 47

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của HCMVC 51

4.1.3 Đặc điểm biến cố tim mạch của nhóm nghiên cứu 53

4.2 Liên quan giữa nồng độ hs-CRP với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân HCMVC 53

4.2.1 Đặc điểm nồng độ hs-CRP của nhóm nghiên tại thời điểm nhập viện 54

4.2.2 Sự thay đổi nồng độ hs-CRP sau 24 giờ nhập viện 54

4.2.3 Nồng độ hs-CRP đỉnh của nhóm nghiên cứu 55

4.2.4 Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh với đặc điểm lâm sàng và

cận lâm sàng ở bệnh nhân HCMVC 56

4.3 Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh với biến cố tim mạch ở bệnh nhân HCMVC 62

Kết luận 63

Khuyến nghị 65

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 2.1 Phân độ cơn đau thắt ngực theo CSS 21

Bảng 2.2 Phân độ suy tim theo Killip 22

Bảng 2.3 Phân loại BMI 22

Bảng 2.4 Rối loạn lipid máu 23

Bảng 2.5 Đánh giá nguy cơ tim mạch của hs-CRP 23

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu 30

Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu 30

Bảng 3.3 Đặc điểm yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu 31

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 32

Bảng 3.5 Vị trí tổn thương ĐMV của nhóm nghiên cứu 34

Bảng 3.6 Mức độ tổn thương RCA của nhóm nghiên cứu 35

Bảng 3.7 Mức độ tổn thương LAD của nhóm nghiên cứu 35

Bảng 3.8 Mức độ tổn thương LCX của nhóm nghiên cứu 36

Bảng 3.9 Biến cố tim mạch của nhóm nghiên cứu 37

Bảng 3.10 Nồng độ hs-CRP lúc nhập viện và sau 24 giờ của nhóm nghiên cứu 38

Bảng 3.11 Nồng độ hs - CRP đỉnh của nhóm nghiên cứu 38

Bảng 3.12 Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh và tuổi, giới của nhóm nghiên cứu. 39

Bảng 3.13 Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh và yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu. 39

Bảng 3.14 Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh với dấu ấn sinh học CK, CK-MB của NMCT. 40

Bảng 3.15 Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh với dấu ấn sinh học SGOT, SGPT của NMCT. 40

Bảng 3.16 Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh với số lượng bạch cầu, số

lượng tiểu cầu, fibrinogen của nhóm NMCT. 41

Bảng 3.17 Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh với số lượng bạch cầu, số

lượng tiểu cầu, fibrinogen của nhóm ĐNKÔĐ 42

Bảng 3.18 Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh và mức độ tổn thương

RCA của nhóm nghiên cứu 42

Bảng 3.19 Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh và mức độ tổn thương

LAD của nhóm nghiên cứu 43

Bảng 3.20 Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh và mức độ tổn thương

LCX của nhóm nghiên cứu 43

Bảng 3.21 Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh và số nhánh ĐMV tổn

thương của ĐNKÔĐ 44

Bảng 3.22 Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh và số nhánh ĐMV tổn

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính do tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn nhánh động mạch vành (ĐMV) nuôi dưỡng vùng cơ tim đó Hội chứng này bao gồm: đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ), nhồi máu cơ tim (NMCT) có ST chênh lên và NMCT không ST chênh lên HCMVC đang là vấn đề thời sự hiện nay do mức độ trầm trọng của bệnh, do tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng không chỉ ở các nước phát triển mà còn ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [33], [42] Mất ổn định mảng xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân chính dẫn đến HCMVC Sự gia tăng của HCMVC nói riêng và bệnh lý tim mạch nói chung được lý giải bởi sự gia tăng các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch như: hút thuốc lá, đái tháo đường, béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, [17], [24], [25], [65]…Gần đây nhiều công trình nghiên cứu cho thấy hiện tượng viêm giữ vai trò chính yếu trong việc hình thành và tiến triển của mảng

xơ vữa động mạch, từ mảng xơ vữa ổn định đến mảng xơ vữa không ổn định

và cuối cùng là vỡ mảng xơ vữa dẫn đến sự hình thành huyết khối trong lòng mạch gây nên HCMVC [18] Nồng độ protein phản ứng C (CRP) rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi diễn biến của bệnh lý viêm và nhiễm trùng Nhưng xét nghiệm CRP thường có ngưỡng phát hiện thấp (khoảng 1mg/L) Hiện nay, nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật định lượng CRP độ nhạy cao (hs-CRP) đã có thể phát hiện CRP ở giới hạn thấp hơn (0,1mg/L), nghĩa là ngưỡng phát hiện tối thiểu thấp hơn gấp 10 lần xét nghiệm CRP thông thường, và hs-CRP đã trở thành xét nghiệm quan trọng trong các thực hành tim mạch nhờ phát hiện những thay đổi rất nhỏ của CRP trong quá trình viêm [2], [19] Những thay đổi đó của CRP cộng với các chỉ số lipid máu giúp ta tiên lượng nguy cơ xơ vữa động mạch, bệnh tim thiếu máu cục bộ, và NMCT ngay cả ở những người

chưa có triệu chứng trên lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh tim mạch [39], [51], [71] Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự tương quan giữa nồng độ hs-CRP và kích thước vùng nhồi máu cơ tim (NMCT), với mức

độ tổn thương ĐMV và có giá trị tiên lượng các biến chứng sau NMCT cấp nhất là loạn nhịp tim, suy tim và đột tử [50], [56], [57], [58], [63] Do đó việc xác định nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân HCMVC giúp tiên lượng mức độ nặng của bệnh và qua đó có thể quyết định hướng điều trị sớm và tích cực hơn nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống và góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong do các biến chứng sau HCMVC

Hiện nay, tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã triển khai

kỹ thuật chụp-can thiệp mạch điều trị bệnh nhân HCMVC, tuy nhiên việc điều trị, theo dõi biến chứng, tiên lượng bệnh nhân còn gặp nhiều khó khăn do thiếu trang thiết bị, máy móc, và một số xét nghiệm hiện đại trong đó có xét nghiệm hs-CRP Vì vậy, với mong muốn được hiểu thêm về vai trò của hs-CRP trong HCMVC, cũng như góp phần đưa vào thực hành lâm sàng một xét nghiệm đơn giản nhưng có lợi ích cao trong việc theo dõi và tiên lượng sớm các biến cố tim mạch đặc biệt là bệnh lý động mạch vành, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “ Liên quan giữa nồng độ hs-CRP huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp”

với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2 Xác định mối liên quan giữa nồng độ hs-CRP huyết thanh với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về hội chứng mạch vành cấp

1.1.1 Dịch tễ học hội chứng mạch vành cấp

Trên thế giới, trong năm 2001, bệnh mạch vành gây ra 7,2 triệu trường hợp tử vong và 52 triệu-năm đời sống tàn phế Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu người mắc bệnh mạch vành mới Năm 2006 có khoảng 40 triệu người đang mắc bệnh mạch vành còn sống

Ở Mỹ, năm 2001 ước tính có khoảng 13 triệu người có bệnh mạch vành Theo thống kê của Hội Tim mạch Mỹ (AHA), mỗi năm có khoảng 650.000 ca NMCT mới, và 450.000 trường hợp NMCT tái phát

Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người trưởng thành, chiếm tỷ lệ 1/5 trường hợp tử vong Cứ 29 giây lại có một người bị biến cố mạch vành, khoảng 1 phút lại có một người bị tử vong vì biến cố mạch vành Có khoảng 515.000 trường hợp tử vong do bệnh mạch vành mỗi năm

Từ năm 1990 đến năm 2020, dự đoán tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở các nước đang phát triển là tăng120% đối với nữ và tăng135% đối với nam [22] Tại Việt Nam, theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện, nhưng chỉ trong

5 năm (từ năm 1991 đến 1995) đã có 82 ca NMCT vào viện [32]

Tại Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng, theo nghiên cứu trong thời gian 3 năm 1999- 2002 đã có 132 bệnh nhân NMCT nhập viện, tuổi nhỏ nhất là 39 tuổi, lớn nhất là 92 tuổi [5], [6]

Tại Viện Tim mạch Việt Nam từ 1/2010 - 8/2010 có 105 bệnh nhân được chẩn đoán xác định HCMVC nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam [31]

Nhìn vào những thống kê trên, chúng ta có thể dễ dàng nhận thấy số

lượng bệnh nhân bị HCMVC ngày càng gia tăng nhanh Vì vậy, HCMVC

không chỉ là vẫn đề y tế mà còn là một vấn đề xã hội cần được quan tâm

1.1.2 Bệnh nguyên - bệnh sinh hội chứng mạch vành cấp

HCMVC bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên, NMCT cấp không ST

chênh lên và ĐNKÔĐ [33]

1.1.2.1 Nguyên nhân hội chứng mạch vành cấp

Nguyên nhân thường gặp nhất là tắc không hoàn toàn, tắc hoàn toàn

ĐMV thượng tâm mạc do vỡ mảng xơ vữa hay sự bào mòn mảng xơ xữa

Co thắt động mạch vành (cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal)

Tái hẹp sau can thiệp ĐMV qua da, tắc do nguyên nhân cơ học

Viêm nhiễm ĐMV, viêm đóng vai trò quan trọng trong vỡ mảng xơ vữa

Trên nền bệnh ĐMV bị hẹp do xơ vữa, các yếu tố làm nặng thêm: sốt,

nhịp nhanh, cường giáp, thiếu máu nặng, tụt huyết áp

Nguyên nhân không do xơ vữa ĐMV mà do: chấn thương, huyết khối -

thuyên tắc, bất thường bẩm sinh ĐMV, biến chứng thông tim [13]

1.1.2.2 Một số yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh động mạch vành

* Một số yếu tố nguy cơ không thay đổi được

- Tuổi: nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi được coi nguy cơ mắc tim mạch, yếu

tố nguy cơ tim mạch của bệnh động mạch vành, tỷ lệ tử vong do bệnh động

mạch vành, các biến cố tim mạch mới xuất hiện sau tuổi 65 [3], [34], [65]

- Giới tính: nam giới có nguy cơ bị bệnh ĐMV, đột qụy và các bệnh tim

mạch khác cao hơn so với nữ giới ở tuổi trẻ, tỷ lệ mắc HCMVC ở nam chiếm

73,5%; nữ chiếm 26,5% [6]

- Yếu tố di truyền (gia đình và chủng tộc): nhiều bằng chứng nghiên cứu

cho thấy nếu trong gia đình bạn có người mắc bệnh tim mạch khi còn trẻ

(nam dưới 55 tuổi và nữ dưới 65 tuổi) sẽ có nguy cơ bị bệnh tim mạch cao hơn người khác [6], [41]

* Một số yếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi được

- Tăng huyết áp: THA được coi là kẻ giết người thầm lặng và là nguy cơ

mạnh nhất gây các biến cố tim mạch Theo nghiên cứu, nguy cơ bệnh mạch vành nhóm nam THA là 30/43 chiếm 69,8%; ở nhóm nữ là 27/33 chiếm 81,8%; và nguy cơ bệnh mạch vành của nam luôn cao hơn nữ có ý nghĩa thống kê p < 0,05 [7], [34]

- Hút thuốc lá: Các kết quả nghiên cứu Framingham đã chứng minh rằng,

nguy cơ đột tử cao hơn 10 lần ở nam và gấp 5 lần ở nữ giới có hút thuốc lá

Từ bỏ thuốc lá nguy cơ mắc bệnh sẽ giảm, đồng thời mức độ nguy cơ của người từng hút thuốc lá sẽ gần như tương đương với người chưa bao giờ hút thuốc lá [13], [14]

- Rối loạn lipid máu: rối loạn chuyển hóa lipid, và tăng cholesterol máu

là một trong các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và quan trọng bậc nhất của bệnh tim mạch Cholesterol toàn phần bao gồm hai thành phần quan trọng

là cholesterol trọng lượng phân tử cao (HDL-C) và cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C) HDL-C là một Lipoprotein có tính bảo vệ thành mạch, khác với LDL-C nếu giảm HDL-C là có nguy cơ cao với xơ vữa động mạch [24], [30], [33]

- Béo phì và dư cân: Người có lượng mỡ trong cơ thể quá mức, đặc biệt

nếu tích mỡ quá nhiều vùng mông, dễ bị bệnh tim và đột qụy ngay cả khi không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khác Béo phì liên quan tới một loạt các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch bao gồm: THA, kháng insulin, rối loạn dung nạp glucose, cholesterol tăng cao, tăng triglycerid, giảm HDL-C và tăng fibrinogen trong huyết tương [6], [13], [27]

- Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose: những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt đái tháo đường týp 2 có tỷ lệ mới mắc bệnh mạch vành và đột quỵ cao hơn người bình thường Bệnh cảnh kháng insulin trong máu có thể gây tăng huyết áp và tăng lắng đọng cholesterol vào mảng xơ vữa động mạch, hậu quả là thúc đẩy quá trình xơ vữa và các biến chứng của nó [8], [11], [22]

1.1.2.3.Cơ chế bệnh sinh của hội chứng mạch vành cấp

Hội chứng mạch vành cấp xảy ra khi mất cân đối giữa cung và cầu về oxy cho cơ tim Năm quá trình sinh lý bệnh dẫn đến hội chứng mạch vành cấp

đã đựơc nêu ra:

- Bào mòn, rạn nứt và vỡ mảng xơ vữa

Các mảng xơ vữa mềm và giàu lớp lipid dễ bị tổn thương và nhạy cảm với sự vỡ hơn so với mảng xơ vữa cứng, giàu collagen

Các nghiên cứu về giải phẫu bệnh đã xác định có 3 yếu tố chính thúc đẩy khả năng dễ bị vỡ của mảng xơ vữa: (1) kích thước của lõi giàu lipid, (2) tình trạng viêm làm phá huỷ mảng xơ vữa, (3) thiếu các tế bào cơ trơn làm lành các chỗ vỡ

Sự tích tụ lipid, thâm nhiễm đại thưc bào và thiếu các tế bào cơ trơn làm giảm tính bền vững của mảng xơ vữa, làm cho nó dễ bị vỡ Ngược lại, sự lành qua trung gian các tế bào cơ trơn và tiến trình sửa chữa làm ổn định các mảng

xơ vữa, bảo vệ các mảng xơ vữa, chống lại sự vỡ Kích thước của mảng xơ vữa và độ trầm trọng của hẹp ĐMV do nó gây ra không nói lên tính dễ bị tổn thương của mảng xơ vữa Nhiều mảng xơ vữa dễ bị tổn thương không nhìn thấy được qua hình ảnh chụp mạch vành do chúng có kích thước nhỏ và sự tái cấu trúc bù trừ của mạch máu

- Quá trình viêm và /hoặc nhiễm trùng

- Tắc mạch

Vai trò của huyết khối gây tắc mạch là mấu chốt trong sinh bệnh học HCMVC

- Ngưng tập tiểu cầu

- Đông máu thứ phát

Khi mảng xơ vữa vỡ ra, lớp duới nội mạc sẽ bị lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa trên bề mặt các tiểu cầu, hoạt hoá quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành cục máu đông Nếu cục huyết khối này được hình thành ồ ạt, lớn, gây tắc hoàn toàn động mạch vành sẽ gây nhồi máu cơ tim cấp Nếu mảng vỡ nhỏ và cục huyết khối không làm tắc hẳn ĐMV, làm giảm dòng máu tới vùng cơ tim do động mạch đó nuôi dưỡng, biểu hiện trên lâm sàng là cơn ĐNKÔĐ [22]

1.1.3 Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp

1.1.3.1.Triệu chứng lâm sàng

 Cơn đau thắt ngực điển hình:

Vị trí: đau sau xương ức lan vai trái và mặt trong tay trái đến ngón 4,5 Hoặc đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, sau lưng và thượng vị

Hoàn cảnh xuất hiện: cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện lúc nghỉ ngơi, hoặc sau gắng sức

Mức độ đau và triệu chứng kèm theo: đau ngực như bóp nghẹt, bị đè nặng trước ngực, khó thở, mệt lả, rối loạn tiêu hóa…hoặc không có biểu hiện lâm sàng

Thời gian cơn đau: thường kéo dài trên 20 phút, có thể không hoặc ít đáp ứng với nitrate

 Khám lâm sàng:

Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán HCMVC, nhưng cực kỳ quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng…

1.1.3.2.Triệu chứng cận lâm sàng:

- Điện tâm đồ

Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: ST chênh xuống,

T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua, nếu ST chênh lên bền vững hoặc xuất

hiện block nhánh trái mới thì ta cần phải nghĩ đến NMCT (NMCT có đoạn ST

chênh lên > 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, và/hoặc NMCT có đoạn ST

chênh lên > 2mm ở chuyển đạo trước tim liên tiếp, sóng Q hoại tử (Q rộng ít

nhất 30 ms và sâu 0,2 mv) hoặc block nhánh trái mới xuất hiện) [23], [46]

Tuy nhiên, có 20% bệnh nhân không có thay đổi trên điện tâm đồ

Phân biệt ĐNKÔĐ và NMCT không ST chênh chủ yếu là xem sự thay

đổi của men tim hay không

- Các chỉ điểm sinh học về hoại tử cơ tim:

Troponin I và troponin T: troponin là dấu ấn sinh học có độ nhạy và độ

đặc hiệu cao nhất

- CK, CK-MB:

Enzym CK trong giới hạn bình thường: - Nam 40- 150 U/L/370c

- Nữ 38- 174 U/L/370c Enzym CK-MB bình thường là < 10U/L/370c

Enzym CK, CK-MB bắt đầu tăng từ 3 - 12 giờ sau NMCT, cao nhất là

sau 24 giờ và trở về bình thường từ 48-72 giờ sau NMCT

- Các dấu ấn sinh học khác có thế sử dụng nhưng giá trị chẩn đoán thấp

hơn là SGOT, SGPT

- ĐTNKÔĐ thường không có sự thay đổi các chỉ điểm về hoại tử cơ tim

- Siêu âm tim

Siêu âm tim thường giúp ích cho ta phát hiện rối loạn vận động vùng

(nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý

thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt Siêu âm

tim rất hữu ích trong chẩn đoán NMCT thất phải, chẩn đoán các biến chứng

cơ học của NMCT

- Chụp động mạch vành qua da

Chỉ định chụp mạch vành trong ĐNKÔĐ được khuyến cáo ở nhóm nguy

cơ cao, vì mục đích chụp ĐMV là để can thiệp động mạch vành nếu có thể [31], [33]

1.1.3.3.Phân tầng nguy cơ trong HCMVC [33]

Phân tầng nguy cơ trong ĐNKÔĐ rất quan trọng vì giúp ích cho quyết định điều trị

 Nhóm nguy cơ cao:

- Đau ngực > 20 phút

- Có ít nhất một trong các yếu tố sau

+ Có thay đổi trên điện tâm đồ

+ Có tăng troponin hoặc CK-MB

+ Có dấu hiệu thiếu máu trên điện tâm đồ kèm / không kèm đau ngực + Có NMCT trong vòng 4 tuần

+ Có suy tim, huyết áp tụt

 Nhóm nguy cơ vừa:

- Không có dấu hiệu nguy cơ cao

- Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau

+ Đau ngực tiến triển

+ Triệu chứng lâm sàng tăng

+ Tăng trong giới hạn troponin, CK-MB

+ Có tiền sử can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối

+ Đái tháo đường, phân suất tống máu thấp (EF% giảm)

 Nguy cơ thấp:

- Đau ngực: có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ, hoặc khi gắng sức

- Không có dấu hiệu của nhóm nguy cơ vừa và nguy cơ cao

1.1.3.4.Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp

Theo hội tim mạch Mỹ (AHA), hội tim mạch Châu Âu (ESC) và đồng thuận hội tim mạch Việt Nam 2011 [4], [12], [42]

 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT

Có biến đổi dấu ấn sinh học của tim (CK-MB, đặc biệt là troponin) kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Triệu chứng đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim

- Biến đổi điện tâm đồ: biến đổi đoạn ST-T (ST chênh lên > 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, hoặc ST chênh lên > 2mm ở chuyển đạo trước tim liên tiếp), sóng Q hoại tử (Q rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,2 mv) hoặc block nhánh trái mới xuất hiện

- Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, MRI tim) của hoại tử cơ tim, hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐNKÔĐ

- Đau thắt ngực khi nghỉ hoặc khi gắng sức tối thiểu, kéo dài trên 20 phút, ít hoặc không đáp ứng với thuốc nitrate

- Cơn đau nặng ngay từ đầu và mới xuất hiện trong vòng 1 tháng

- Đau ngực ngày càng tăng về: độ nặng, thời gian và tần suất

- Điện tâm đồ trong cơn có thể thấy biến đổi của đoạn ST, sóng T (ST chênh xuống, hoặc T âm)

- CK, CK-MB trong giới hạn bình thường

thỏ, sau một thời gian ở thỏ xuất hiện kháng thể đặc hiệu, kháng thể đó kết tủa khi tiếp xúc với huyết thanh người có chứa CRP và không kết tủa khi tiếp xúc với huyết thanh người bình thường Độ kết tủa phụ thuộc vào nồng độ CRP trong huyết thanh bệnh nhân [20]

1.2.2 Vai trò và sự thay đổi của hs-CRP trong viêm

CRP là một glycoprotein do gan sản xuất có đặc điểm là kết tủa với polysaccharid C của phế cầu Bình thường không thấy protein này trong máu Tình trạng viêm cấp với phá hủy mô trong cơ thể sẽ kích thích sản xuất protein này và gây tăng nhanh nồng độ CRP trong huyết thanh sau 4-6 giờ kích thích viêm và đạt đỉnh 24 giờ - 48 giờ Khi tình trạng viêm cấp kết thúc, CRP nhanh chóng mất đi Đồng thời nồng độ CRP không bị thay đổi khi có biến đổi về nồng độ globulin máu và hematocrit, điều này khiến cho xét nghiệm định lượng CRP rất có giá trị khi bệnh nhân có bất thường protein máu, hay bất thường về hồng cầu [2], [20], [29]

 Cơ chế viêm trong hội chứng mạch vành cấp

Khi một mảng xơ vữa bị bào mòn, hay bị vỡ sẽ lộ ra lớp nền dưới nội mạc thường có các tế bào viêm chiếm ưu thế (đại thực bào, lympho T) và số lượng nhỏ các tế bào cơ trơn, tiểu cầu cũng được hoạt hóa và được kết dính thông qua thụ thể glycoprotein IIb/IIIa kết nối với fibrine hình thành nút tiểu cầu, đồng thời hệ thống đông máu của huyết tương cũng được hoạt hóa góp phần hình thành nên huyết khối động mạch vành Trong khi các yếu tố đông máu đóng vai trò quan trọng trong hình thành huyết khối, thì các cytokine viêm thúc đẩy quá trình này hơn bằng cách bộc lộ P- selectin và CD40 ligand trên bề mặt tiểu cầu Các phần tử này thúc đẩy kết dính tiểu cầu, tế bào nội mạc và bạch cầu Do đó, quá trình viêm đóng vai trò quyết định trong sự bất

ổn của mảng xơ vữa, tạo một chuỗi bệnh lý hoạt hóa tiểu cầu và hình thành huyết khối [26]

1.2.3 Nguyên nhân gây tăng hs-CRP [2]

- Các bệnh nhiễm trùng do: vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng

- Viêm tụy cấp

- Viêm ruột thừa

- Các tình trạng dị ứng và các bệnh dị ứng: hồng ban nút, hồng ban vòng

- Bệnh lý viêm không nhiễm trùng: viêm khớp, lupus ban đỏ hệ thống,

xơ cứng bì, viêm da cơ, viêm đa cơ, Takayasu

- Hoại tử: NMCT, tắc mạch, viêm tụy cấp

- Chấn thương: phẫu thuật, phỏng, gẫy xương

+ hs-CRP 1mg/L- 3mg/L: nguy cơ trung bình

+ hs-CRP > 3mg/L: nguy cơ cao

1.2.4 hs-CRP và yếu tố nguy cơ hội chứng mạch vành cấp

 Tuổi và giới

Tuổi và giới có ảnh hưởng đến nồng độ hs-CRP Trong nghiên cứu của Winston L Hutchinson và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tại Augburg, Cộng hòa liên bang Đức 4502 đối tượng (2291 nam và 2203 nữ, độ tuổi 25-74) và tại Glasgow, Scotland 1254 đối tượng (604 nam và 650 nữ, độ tuổi 25-64) cho kết quả: nồng độ CRP trung bình tăng dần theo lứa tuổi, khoảng 1 mg/L người trẻ (25-30), 2mg/L người già (70-74) và có xu hướng tăng cao hơn ở phụ nữ [44]

 Bệnh lý tim mạch:

Nồng độ CRP ở bệnh nhân THA cao hơn so với người bình thường, điều này đã được khẳng định trong nghiên cứu Shafi Dar, M và cộng sự tại Ấn Độ năm 2010 với 104 bệnh nhân đã đưa ra kết quả: nồng độ CRP trung bình của nhóm THA là 3,26 mg/L cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm huyết áp bình thường 1,36 mg/L (p < 0,0001) [64]

Kim và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu trên 215 bệnh nhân HCMVC đã đưa ra kết quả: nhóm hs-CRP > 3,5 mg/L nguy cơ biến cố tim mạch cao hơn 11 lần nhóm hs- CRP ≤ 3,5 mg/L [47]

 Đái tháo đường:

Đái tháo đường làm tăng nồng độ CRP trong máu Theo các nghiên cứu Nakano, Sarinapakorn và cộng sự cho thấy hs-CRP ở bênh nhân đái tháo đường cao hơn bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo đường, và hs-CRP ≥ 1mg/L ở nhóm HbA1c 8,77±1,786; hs-CRP< 1mg/L ở nhóm HbA1c 7,36± 1,23 có ý nghĩa thống kê p < 0,001 [52], [62]

 Béo phì và thừa cân:

Người thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23kg/m2) có nồng độ CRP cao hơn người bình thường [43], [66]

 Rối loạn lipid máu, tăng cholesterol máu

hs-CRP có mối tương quan độc lập với rối loạn lipid máu, tăng cholesterol máu trong dự đoán các biến cố tim mạch, và tổn thương động mạch vành [18], [59]

 Một số loại thuốc ảnh hưởng đến nồng độ CRP

Các thuốc nhóm statin: là các thuốc điều trị rối loạn lipid máu được đưa vào sử dụng từ những năm 1980, tuy nhiên sau đó cùng với việc hiểu rõ cơ chế bệnh sinh của quá trình XVĐM đồng thời các nhà nghiên cứu cũng tìm ra tác dụng chống viêm của statin.TheoVasilieva và cộng sự nghiên cứu 54 bệnh nhân HCMVC dùng atorvastatin 40-80 mg/ngày, sau khoảng 8 ngày điều trị thấy nồng độ hs-CRP giảm 3 lần so với ngàỳ đầu Với nghiên cứu Koshiyama.H và cộng sự dùng pitastatin 12mg/ngày theo dõi trong 12 tháng thấy triglyceride giảm 15,9%; LDL-C giảm 30,3%; CRP giảm 34,8% [49], [69]

1.3 Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước về hs-CRP ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

 Trên thế giới

Theo Anziz và cộng sự trong một nghiên cứu tại bệnh viện của trường đại học Keio ở Nhật Bản từ năm 1985 đến năm 1995, gồm 220 bệnh nhân lần đầu bị NMCT có sóng Q được làm xét nghiệm 6 giờ một lần từ lúc vào viện đến khi xác định nồng độ đỉnh của CK và sau đó 24 giờ mỗi lần trong ít nhất

4 ngày Kết quả nồng độ đỉnh của CRP là 14,1±11,3 mg/L; và người lớn tuổi (≥ 70 tuổi) không có cơn đau thắt ngực, điều trị tái thông mạch vành thất bại thường có CRP đỉnh cao hơn [35]

Theo Otorlani và cộng sự nghiên cứu trên 758 đối tượng NMCT không

ST chênh lên từ 2003 đến 2005, hs-CRP chia làm bốn nhóm, nhóm I (< 0,48 mg/dL), nhóm II (0,48-1,2 mg/dL), nhóm III (1,2-1,3 mg/dL), nhóm IV (>3,1mg/dL), cho kết quả nhóm IV có tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn

so với các nhóm khác, và hs-CRP là yếu tố dự báo độc lập tử vong dài hạn, tái NMCT (độ tin vậy CI 95%, p = 0.008), các biến cố tim mạch khác (CI 95%,

p = 0.03), [55]

Trong nghiên cứu của Roubille và cộng sự nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân NMCT thấy rằng, hs-CRP tăng trong những ngày đầu tiên, tăng cao ngày thứ ba và giảm dần từ giữa ngày thứ ba và ngày thứ 7, hs-CRP tăng phù hợp với kích thước vùng NMCT, hs-CRP tương quan với chỉ số sinh học trong NMCT, đóng vai trò tích cực có thể sử dụng như một dấu ấn sinh học trong NMCT [61]

 Tại Việt Nam

Các nghiên cứu ở trong nước cũng cho kết quả tuơng tự

Trong nghiên cứu của Trịnh Xuân Cường nồng độ hs-CRP máu ở nhóm bệnh nhân HCMVC tại thời điểm nhập viện là 12,35±14,62mg/L và có xu hướng tăng dần trong thời gian theo dõi 48 giờ sau nhập viện, hs-CRP ở bệnh nhân NMCT cao hơn so với bệnh nhân ĐNKÔĐ ở các thời điểm theo dõi trong 48 giờ sau nhập viện [6]

Trong nghiên cứu của Lương Thị Kim Liên và cộng sự, cho thấy có sự tương quan thuận giữa hs-CRP với mức độ tổn thương ĐMVvà có vai trò tiên lượng biến cố tim mạch ở bệnh nhân HCMVC ngưỡng nồng độ hs-CRP được lựa chọn là 11mg/L [21]

Trong nghiên cứu của Trương Phi Hùng, nồng độ hs-CRP máu bệnh nhân HCMVC là 10±8,08mg/L cao hơn nhóm chứng (người bình thường khỏe mạnh) là 1,87±1,18mg/L [18]

Nghiên cứu của Trần Viết An, nồng độ hs-CRP huyết thanh có tổn thương mạch vành cao hơn nhóm chứng (2,01±1,34mg/L; so với 1,23±1,35mg/L; p=0,016) Nồng độ hs-CRP ≥1,15mg/L có giá trị tiên đoán tổn thương động mạch vành với độ nhạy 77,8%; độ đặc hiệu 63,9% và OR = 6,19 [1]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 50 bệnh nhân được chẩn đoán HCMVC được chụp động mạch vành, điều trị tại khoa Nội Tim mạch - Cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân được chẩn đoán HCMVC dựa theo tiêu chuẩn năm 2011 của Hội Tim mạch Châu Âu và Hội Tim mạch Việt Nam đồng thuận [4], [42]

Có biến đổi dấu ấn sinh học của tim ( CK-MB, đặc biệt là troponin) kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Triệu chứng đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim

- Biến đổi điện tâm đồ: biến đổi đoạn ST-T (ST chênh lên > 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, hoặc ST chênh lên > 2mm ở chuyển đạo trước tim liên tiếp), sóng Q hoại tử hoặc block nhánh trái mới xuất hiện

- Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, MRI tim) của hoại tử cơ tim, hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

- CK, CK-MB trong giới hạn bình thường

 Tiêu chuẩn loại trừ [2]

- Bệnh nhân có nhiễm trùng cấp hoặc mạn tính phát hiện trên lâm sàng

và cận lâm sàng

- Đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch

- Đã biết hay nghi ngờ bệnh lý ung thư

- Suy thận, suy gan, viêm gan mạn tính

- Mới chấn thương hoặc sau phẫu thuật trong vòng 2 tháng

- Viêm khớp, bệnh hệ thống

- Sốt do các nguyên nhân khác

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 4/2013 đến tháng 9/2013

Địa điểm tại khoa Nội Tim mạch- Cơ xương khớp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: mô tả, thiết kế cắt ngang, tiến cứu

Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích, cỡ mẫu thuận tiện

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện theo sơ đồ dưới đây:

Sơ đồ: Các bước tiến hành nghiên cứu

BỆNH NHÂN HCMVC

Khám lâm sàng, điện tâm đồ Xét nghiệm sinh hóa máu, công thức máu,

đông máu, hs - CRP lần 1

và hs-CRP2 chia 3 nhóm: Nhóm I (< 3mg/L) Nhóm II ( 3-10 mg/L Nhóm III (> 10mg/l)

Xác định mối liên quan

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

 Chỉ tiêu chung:

+ Tuổi

+ Giới

+ Tiền sử bệnh bản thân mắc bệnh tim mạch

+ Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐMV sớm (nam dưới 55 tuổi và

nữ dưới 65 tuổi)

+ Hút thuốc lá (hút thuốc lào)

 Chỉ tiêu lâm sàng:

+ Đo huyết áp lúc vào viện

+ Đo các chỉ số nhân trắc: đo chiều cao, cân nặng

2.5 Một số tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu

 Tuổi: phân nhóm tuổi theo thang điểm Framingham dự báo nguy cơ tim mạch, nghiên cứu của một số tác giả chia làm ba nhóm tuổi: < 50 tuổi, 50

- 65 tuổi, > 65 tuổi [3], [6]

 Tiêu chuẩn lấy kết quả xét nghiệm

Theo tiêu chuẩn xét nghiệm thường quy áp dụng trong lâm sàng 2012, giới hạn bình thường ở người lớn [2]

CPK: nữ 40 - 150U/L, nam 38 - 174U/L

CKMB: ≤ 2- 3% CPK [20]

SGOT: nam < 25 U/L, nữ < 21U/L

SGPT: nam < 22 U/L, nữ < 17 U/L

Các chỉ số này có ý nghĩa khi > 2 lần giá trị giới hạn trên bình thường

Số lượng bạch cầu: 4,5 - 10,5G/L

Số lượng tiểu cầu: 150 - 400G/L

Fibrinogen: 2 - 4g/L

 Triệu chứng đau ngực [4]

+ Cơn đau thắt ngực điển hình

Vị trí: đau sau xương ức lan vai trái và mặt trong tay trái đến ngón 4,5 Hoặc đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, sau lưng và thượng vị

Hoàn cảnh xuất hiện: cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện lúc nghỉ ngơi, hoặc sau gắng sức

Mức độ đau và triệu chứng kèm theo: đau ngực như bóp nghẹt, bị đè nặng trước ngực, khó thở, mệt lả, rối loạn tiêu hóa…hoặc không có biểu hiện lâm sàng

Thời gian cơn đau: thường kéo dài trên 20 phút, có thể không hoặc ít đáp ứng với nitrate

+ Cơn đau ngực không điển hình:

- Tính chất cơn đau không điển hình

- Thời gian cơn đau < 20 phút

+ Trường hợp bệnh nhân không đau ngực có yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo như: tăng huyết áp, đái tháo đường, …

 Phân độ cơn đau thắt ngực theo Hội Tim mạch học Canada năm 2010

(CCS) [3]

Bảng 2.1 Phân độ cơn đau thắt ngực theo CCS

Phân độ cơn đau

CCS I Đau thắt ngực khi gắng sức nặng, kéo dài

CCS II Đau thắt ngực xảy ra khi vận động trung bình: leo lên

hơn một tầng lầu, hoặc đi bộ hơn hai dãy nhà

CCS III Đau thắt ngực xảy ra khi vận động trung bình: leo chưa

được một tầng lầu, đi bộ ít hơn hai dãy nhà CCS IV Đau thắt ngực cả khi vận động và nghỉ ngơi

 Phân độ suy tim theo Killip ở bệnh nhân HCMVC năm 2010 [3], [16]

Bảng 2.2 Phân độ suy tim theo Killip

III Suy tim

 Tiêu chuẩn chẩn đoán THA

Theo tổ chức y tế thế giới và Hội tăng huyết áp quốc tế (WHO- ISH) khi HATT (huyết áp tâm thu) ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr (huyết áp tâm trương)

≥ 90mmHg [33]

 BMI (chỉ số khối cơ thể) theo NCEP ATP III [36]

Bảng 2.3 Phân loại BMI

 Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường

Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ 2010 (ADA- American Diabetes Association), và WHO (World Health Organization) [2]

Đường huyết lúc đói ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl), hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 11,1mmol/l kèm theo triệu chứng lâm sàng cổ điển của bệnh đái tháo đường

 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu: theo NCEP ATP III [36]

Bảng 2.4 Rối loạn lipid máu

Bảng 2.5 Đánh giá nguy cơ tim mạch của hs-CRP

 Phân tầng nguy cơ trong HCMVC [33]

Phân tầng nguy cơ trong ĐNKÔĐ rất quan trọng vì giúp ích cho quyết định điều trị

 Nhóm nguy cơ cao:

- Đau ngực > 20 phút

- Có ít nhất một trong các yếu tố sau

+ Có thay đổi trên điện tâm đồ

+ Có tăng troponin hoặc CK-MB

+ Có dấu hiệu thiếu máu trên điện tâm đồ kèm / không kèm đau ngực + Có NMCT trong vòng 4 tuần

+ Có suy tim, huyết áp tụt

 Nhóm nguy cơ vừa:

- Không có dấu hiệu nguy cơ cao

- Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau

+ Đau ngực tiến triển

+ Triệu chứng lâm sàng tăng

+ Tăng trong giới hạn troponin, CK-MB

+ Có tiền sử can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối

+ Đái tháo đường, phân suất tống máu thấp (EF% giảm)

 Nguy cơ thấp:

- Đau ngực: có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ, hoặc khi gắng sức

- Không có dấu hiệu của nhóm nguy cơ vừa và nguy cơ cao

 Chẩn đoán định khu NMCT cấp dựa trên điện tâm đồ

Theo khuyến cáo Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam dựa trên chuyển đạo có STchênh và / hoặc có sóng Q bệnh lý để chẩn doán định khu vùng NMCT [23], [32]

- NMCT trước vách: V1, V2, V3, V4

- NMCT thành bên: DI, aVL, V5, V6

- NMCT trước rộng: DI, aVL, V1 - V6

- NMCT vùng mỏm tim: V4, V5, V6

- NMCT sau dưới: DII, DIII, aVF

 Đánh giá mức độ tổn thương của ĐMV [32]

Đánh giá mức độ hẹp ĐMV bằng phần mềm QCA cài sẵn trên máy chụp mạch, các chỉ số có thể tính từ QCA là: chiều dài tổn thương, đường kính lòng mạch chỗ hẹp nhất, đường kính lòng mạch tham chiếu từ đó tính ra % hẹp ĐMV

0: Không hẹp

1: Thành mạch không đều, nhưng không có hẹp khẩu kính

2: Hẹp không có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính < 50%

3: Hẹp có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính từ 50% đến dưới 75%

4: Hẹp khít khi hẹp khẩu kính 75% - 95%

5: Hẹp rất khít hẹp gần toàn bộ từ 95% đến dưới 100 % kèm ứ đọng thuốc cản quang trước chỗ hẹp

6: Tắc hoàn toàn 100% khi lòng mạch bị tắc hoàn toàn

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

 Hỏi bệnh, và khám lâm sàng

Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu khi nhập viện đều được khai thác yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch, bệnh sử, khám lâm sàng, theo dõi diễn biến bệnh, thật tỉ mỉ theo đúng trình tự thống nhất và được ghi đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu

+ Tuổi: dựa theo thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch chia làm ba nhóm tuổi: dưới 50 tuổi, 50 - 65 tuổi, > 65 tuổi

+ Giới

+ Hút thuốc lá, hút thuốc lào

+ Tiền sử mắc bệnh tim mạch: có đơn thuốc, hoặc giấy tờ ra viện cũ + Tiền sử gia đình có thành viên mắc bệnh ĐMV sớm

+ Khai thác triệu chứng cơ năng: đau ngực (thời gian đau ngực, vị trí, tính chất, uống thuốc có đỡ không), các triệu chứng khác kèm theo Phân loại cơn đau thắt ngực theo CSS

+ Khám các cơ quan: khám cơ quan tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa

+ Đo huyết áp: theo phương pháp Korotkoff , đo huyết áp bằng huyết

áp kế đồng hồ

+ Đo chiều cao: đo bằng thước dây, chiều cao tính bằng (m), số đo được tính chính xác đến 0,5cm

+ Đo cân nặng: cân được đặt ở vị trí bằng phẳng, chỉnh mũi kim của cân

về số 0 trước khi tiến hành cân Bệnh nhân mặc quần áo mỏng, không đi giày dép, không độ mũ Cân nặng tính bằng (kg)

+ Tính chỉ số BMI (chỉ số khối cơ thể)

BMI = Chiều cao

- Nguyên tắc xét nghiệm:

Với mẫu huyết thanh 0,10 - 0,15ml (tương ứng khoảng 0,3 - 0,5ml máu toàn phần ), đo hs-CRP bằng xét nghiệm miễn dịch đếm phần tử, ngưng kết

hạt latex được nhạy cảm hóa kháng thể kháng CRP Kết quả này được định lượng trên máy, đơn vị quy đổi ra mg/L

- Xác định hs-CRP đỉnh: là nồng độ hs-CRP cao nhất trong 2 mẫu xét nghiệm (hs-CRP lần 1, hs-CRP lần 2) Phân chia làm ba nhóm dựa theo các kết quả nghiên cứu trước, có ý nghĩa trong theo dõi và tiên lượng bệnh nhân HCMVC Nhóm I: hs-CRP < 3mg/L, nhóm II: hs-CRP (3-10mg/L), Nhóm III (>10mg/L)[6]

 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác

+ Xét nghiệm sinh hóa

Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch lúc nhập viện, khoảng 2ml máu tĩnh mạch, ly tâm lấy huyết thanh, các xét nghiệm này được thực hiện bằng phương pháp enzym so màu, trên máy sinh hóa tự động Olympus AU 640 do Nhật Bản sản xuất, thực hiện tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

+ Đông máu cơ bản

Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch khoảng 2ml lúc nhập viện Xét nghiêm được thực hiện tại khoa huyết học Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, đánh giá thành phần fibinogen

+ Điện tâm đồ: nhóm nghiên cứu được tiến hành ghi điện tim với 12 chuyển đạo, ghi điện tim trong phòng yên tĩnh trước đó bệnh nhân được nghỉ nghơi tối thiểu 15 phút Điện tim được ghi trên máy Fukuda của Nhật tại khoa Nội Tim mạch Đọc điện tim theo quy ước

+ Chụp mạch vành: Bệnh nhân được chụp ĐMV bằng máy chụp mạch

số hóa xóa nền DSA.SIEMENS ARTIS của Đức tại phòng chụp mạch Bệnh Viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Đánh giá mức độ hẹp, vị trí hẹp mạch vành, số nhánh mạch vành tổn thương

Tất cả các kết quả thăm khám, xét nghiệm, theo dõi diễn biến bệnh được ghi đầy đủ theo mẫu bệnh án riêng (xin xem phần bệnh án mẫu)

2.7 Phương tiện nghiên cứu

- Ống nghe Nhật Bản

- Huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản

- Thước đo chiều cao Trung Quốc

- Cân bàn Trung Quốc

- Máy điện tim Fuduka Nhật Bản

- Máy chụp mạch vành bằng máy chụp mạch số hóa xóa nền DSA SIEMENS ARTIS của Đức

- Máy xét nghiệm sinh hóa Olympus AU 640 do Nhật Bản sản xuất

- Máy xét nghiệm huyết học thực hiện trên máy SENTAX do Nhật Bản sản xuất

- Máy xét nghiệm đông máu cơ bản thực hiện trên máy SENTAX do Nhật Bản sản xuất

Trị số trung bình ± độ lệch chuẩn: đối với các biến liên tục

Phần trăm (%): đối với các biến logic

Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.9 Đạo đức nghiên cứu

- Việc nghiên cứu được sự đồng ý của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và Khoa Nội Tim mạch - Cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu trên tinh thần hoàn toàn tự nguyện

- Không có sự phân biệt đối xử giữa các bệnh nhân

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân và cộng đồng, không nhằm mục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân HCMVC

Bảng 3.1.Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi gồm có 50 bệnh nhân HCMVC trong đó

có 18 trường hợp NMCT chiếm 36% và 32 trường hợp ĐNKÔĐ chiếm 64%

Bảng 3.2: Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu

Đặc điểm

ĐNKÔĐ ( n = 32)

NMCT ( n = 18) Tổng