tình hình bóc u xơ tử cung qua nội soi tại bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 6 năm 2009

Có nhiều phương pháp điều trị u xơ tử cung bao gồm điều trị nội khoa nh dùng nhóm progesteron, đồng vận GnRH, làm tắc mạch hay điều trị ngoạikhoa nh phẫu thuật bóc u xơ tử cung, phẫu thu

Đặt vấn đề

U xơ tử cung là loại khối u sinh dục hay gặp nhất ở phụ nữ trong độ tuổisinh đẻ, đó là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung Tỷ lệ gặp 10 - 20% sốbệnh nhân đến khám phụ khoa [4]

U xơ tử cung có thể gây đau bụng, rối loạn kinh nguyệt, rong kinh, ronghuyết hoặc băng kinh Nếu tình trạng này kéo dài gây ảnh hưởng đến sứckhoẻ người bệnh và có thể dẫn tới tình trạng thiếu máu nặng nề Ở phụ nữtrong độ tuổi sinh đẻ, u xơ tử cung có thể là một trong những yếu tố gây vôsinh do ngăn cản sự thụ thai và làm tổ của trứng Mặt khác, u xơ tử cung còngây ra những biến chứng trong cuộc đẻ và thời kỳ hậu sản

Có nhiều phương pháp điều trị u xơ tử cung bao gồm điều trị nội khoa

nh dùng nhóm progesteron, đồng vận GnRH, làm tắc mạch hay điều trị ngoạikhoa nh phẫu thuật bóc u xơ tử cung, phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoặchoàn toàn

Đối với phụ nữ còn muốn duy trì khả năng sinh sản và tuỳ thuộc vào tínhchất u xơ tử cung, tuổi, tình trạng bệnh nhân thì phẫu thuật bóc u xơ tử cungđược thực hiện bằng một trong hai phương pháp mổ mở hoặc mổ nội soi.Những năm gần đây, phẫu thuật nội soi đã phát triển rất mạnh, nhanhchóng được ứng dụng và ngày càng hoàn thiện Phẫu thuật nội soi đã khẳngđịnh được tính ưu việt so với phẫu thuật mổ mở, mang lại lợi Ých cho ngườibệnh bởi khả năng hồi phục sau mổ nhanh, giảm biến chứng nhiễm khuẩn vàđạt giá trị thẩm mỹ cao [64]

Phẫu thuật nội soi ra đời đã làm thay đổi một cách đáng kể việc điều trịcác bệnh phụ khoa có chỉ định can thiệp phẫu thuật trong đó có phẫu thuậtbóc u xơ tử cung

Phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung đã được thực hiện ở nhiều nước trênthế giới

Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương đã bắt đầu tiến hành phẫu thuật này

từ năm 1999 [9] Tuy nhiên vẫn chưa có một đề tài nghiên cứu nào tìm hiểu

về kết quả của việc ứng dụng phương pháp này tại bệnh viện Phụ sản Trungương Vì vậy, để góp phần nghiên cứu chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

"

Ttình hình bóc u xơ tử cung qua nội soi tại bệnh viện Phụ sản Trung ương

từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 6 năm 2009" với hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm có liên quan tới phẫu thuật nội soi bóc u

xơ tử cung.

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung.

Chương 1 Tổng quan

1.1 Cấu tạo giải phẫu, mô học và sinh lý tử cung

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu

Hình 1.1 Tử cung và các bộ phận liên quan trong chậu hông nữ

(Atlas giải phẫu người, trang 400)

1.1.1.1 Kích thước và vị trí của tử cung trong tiểu khung

- Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, trên hoành chậu hông,sau bàng quang và trước trực tràng

- Kích thước trung bình: Cao 6 - 7cm, rộng 4 - 4,5cm, dày 2cm

- Nặng trung bình 40 - 50g ở người chưa đẻ và 50 - 70g ở người đã chửađẻ

- Tư thế bình thường của tử cung là gập trước và ngả trước

+ Gập trước: Trục của thân tử cung hợp với trục của cổ tử cung thànhmột góc 1200 mở ra trước

+ Ngả trước: Trục của thân tử cung hợp với trục của chậu hông (trục âmđạo) thành một góc 900 mở ra trước

Ngoài ra, tử cung còn có 1 số tư thế khác bất thường như tử cung ngảsau, lệch trái, lệch phải [13]

1.1.1.2 Hình thể ngoài và liên quan

Tử cung hình nón cụt, rộng và dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới, gồm 3phần: thân, eo và cổ tử cung (CTC)

- Thân tử cung có hình thang: Dài 4cm, rộng 4,5cm, rộng ở trên gọi làđáy, hai bên là hai sừng tử cung, nơi cắm vào của vòi tử cung Thân tử cung

có hai mặt: mặt trước dưới và mặt sau trên, đáy ở trên và hai bờ ở 2 bên

+ Mặt trước dưới: Mặt này lồi, nhìn xuống dưới và ra trước, phúc mạcphủ mặt trước xuống tận eo tử cung sau đó lật lên phủ mặt trên bàng quangtạo thành túi cùng bàng quang - tử cung Qua túi cùng này, tử cung liên quanvới mặt trên bàng quang

Phúc mạc phủ đoạn thân thì dính chặt, còn đoạn eo thì lỏng lẻo dễ bóc tách

+ Mặt sau trên: Mặt này lồi, nhìn lên trên và ra sau Phóc mạc phủ mặtnày xuống tận 1/3 trên thành sau âm đạo rồi quặt lên phủ mặt trước trực tràng,tạo nên túi cùng tử cung - trực tràng (tuí cùng Donglas) và qua tói này, tửcung liên quan với trực tràng, đại tràng sigma và các quai ruột non.

Túi cùng Douglas là nơi thấp nhất của phúc mạc

+ Đáy: Là bờ trên của thân có liên quan với quai ruột non và đại tràng sigma.+ Bờ bên: Dày và tròn, dọc theo bờ này có dây chằng rộng bám, giữa hai

lá của dây chằng rộng có động mạch tử cung

+ Eo tử cung: Là đoạn thắt nhỏ, dài 0,5cm nằm giữa thân ở trên và cổ ởdưới khi chuyển dạ thì eo từ cung gĩan ra tạo thành đoạn dưới, phía trước cóphúc mạc phủ lỏng lẻo, liên quan với đáy túi cùng bàng quang, tử cung vàmặt sau bàng quang Phía sau và hai bên liên quan giống như thân tử cung

- Cổ tử cung: CTC hình trụ, dài 2,5cm, rộng 2,5cm, có âm đạo bám vào,chia làm 2 phần: phần trên âm đạo và phần trong âm đạo Âm đạo bám vàoCTC theo đường chếch lên trên và ra sau, phía trước bám vào 1/3 dưới, phíasau bám vào 1/3 trên

+ Phần trên âm đạo: Mặt trước CTC dính vào mặt dưới bàng quang bởi

tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách Mặt sau có phúc mạc che phủ, liên quan với túicùng Douglas và qua túi này liên quan với mặt trước trực tràng

Hai bên cổ tử cung gần eo trong đáy dây chằng rộng có động mạch tửcung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5cm

+ Phần trong âm đạo: Nhìn từ dưới lên trông như mõm cá mè thò vàotrong âm đạo Đỉnh mõm có lỗ ngoài cổ tử cung, lỗ này tròn ở người chưa đẻ,

bè ngang ở người đã đẻ

+ Thành âm đạo quây xung quanh cổ tử cung tạo nên túi bịt gồm 4 phần:trước, hai bên và sau, trong đó túi bịt sau sâu nhất và liên quan đến túi cùngDouglas [12].

- Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm:

+ Líp thanh mạc hay lớp ngoài tử cung, lớp này là phúc mạc bao bọc tử cung.+ Lớp cơ khác nhau ở phần thân và cổ Ở phần thân tử cung có 3 lớp cơ:lớp ngoài gồm các thớ cơ dọc và một Ýt cơ vòng, lớp giữa rất dày gọi là lớp

cơ rối gồm các thớ cơ đan chéo nhau chằng chịt quấn lấy các mạch máu, líptrong cùng chủ yếu gồm các thớ cơ vòng Ở phần cổ tử cung cơ mỏng hơnnhiều và không có lớp cơ rối chỉ có một lớp cơ vòng kẹp giữa hai lớp cơ dọc.+ Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, mỏng mảnh và dính vào lớp cơ.Niêm mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng

1.1.1.3 Mạch máu

- Động mạch tử cung:

Đường đi liên quan của động mạch tử cung được tách ra từ động mạch

hạ vị, dài 10 - 15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung Về liênquan động mạch tử cung chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn thành bên chậu hông: Động mạch nằm áp sát mặt trong cân cơbịt trong có phúc mạc phủ lên và tạo nên giới hạn dưới bờ buồng trứng

+ Đoạn trong nền dây chằng rộng, động mạch chạy ngang từ ngoài vàotrong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo trước niệu quản Chỗbắt chéo cách eo tử cung 1,5cm

+ Đoạn cạnh tử cung: Khi chạy tới sát bờ bên cổ tử cung thì động mạchchạy ngược lên trên theo bờ bên tử cung nằm giữa 2 lá dây chằng rộng Đoạnnày động mạch chạy xoắn như lò xo

Nhánh tận: khi tới sừng tử cung, động mạch chia ra làm 4 nhánh tận:

 Nhánh cho đáy tử cung: Cấp máu cho đáy tử cung

 Nhánh vòi tử cung trong

1.1.2 Cấu tạo mô học

Cơ tử cung là mô cơ trơn Những biến đổi kích thước của sợi cơ và tầng

cơ phụ thuộc vào sự chế tiết estrogen của buồng trứng [18]

Niêm mạc tử cung còn gọi là nội mạc tử cung Nội mạc thân tử cung cónhững đặc điểm cấu tạo và hoạt động khác với nội mạc của cổ tử cung

Nội mạc tử cung gồm 3 líp:

- Lớp đặc (compact layer) là lớp biểu mô hình khối trụ lợp toàn bộ bềmặt niêm mạc (trừ những khoảng trống tròn là cửa của tuyến)

- Lớp xốp (spongy layer) có nhiều hình tuyến ống, phủ các tuyến này làbiểu mô trụ liên tục từ lớp đặc gồm 3 loại tế bào giàu mô liên kết và hệ mạchxoắn vây quanh lấy tuyến.

- Lớp đáy (basal layer) là đáy tuyến nằm sát cơ tử cung và không bongtheo chu kỳ kinh nguyệt

Trước tuổi dậy thì: nội mạc thân tử cung mỏng, các tuyến nằm trong lớpđệm chưa có hoạt động chế tiết Nội mạc thân tử cung không có những biếnđổi cấu tạo có tính chu kỳ

Từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh: nội mạc thân tử cung có những biếnđổi cấu tạo có tính chất chu kỳ theo từng thời kỳ của chu kỳ kinh nguyệt vàthường được phân làm hai líp:

- Lớp sâu: mỏng nằm giáp với tầng cơ Ýt có biến đổi cấu tạo

- Lớp nông: gọi là lớp chức năng dày giáp với khoang tử cung, chiều dày

và cấu tạo lớp này biến đổi rất mạnh theo từng thời kỳ của chu kỳ kinhnguyệt

là biểu hiện cường estrogen tại chỗ Người ta dựa vào các lý lẽ sau để giữ giảthuyết này.

- Không có u xơ tử cung trước tuổi dậy thì

- U xơ tử cung có thể tồn tại hoặc có thể giảm bớt sau thời kỳ mãn kinhhoặc sau khi cắt bỏ buồng trứng

- U xơ tử cung tăng đột ngột trong quá trình mang thai và bé đi sau khikết thúc thai nghén

- U xơ tử cung tăng lên khi điều trị bằng estroprogestatif

- U xơ to lên sau mãn kinh nếu điều trị bằng estrogen

- Niêm mạc tử cung của người bị u xơ cho thấy có cường estrogen, thôngthường có quá sản niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết

Có nhiều giả thuyết khác được nêu lên:

* Thuyết về nội tiết:

Vai trò riêng rẽ của Estrogen và Progesteron chưa được xác định, vai tròcủa chúng có thể trực tiếp hay gián tiếp thông qua các yếu tố tăng trưởng nhưEGF (Epidermal Growth Factor) và IGF1 (Insulike Growth Factor l)

* Thuyết về di truyền:

Người ta tìm thấy có các rối loạn ở nhiễm sắc thể 6, 7, 10, 11, 14 trong tếbào khối u [4]

1.2.4 Phân loại u xơ tử cung

Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u xơvới cơ tử cung chia làm ba loại [4]

- U xơ dưới thanh mạc: Phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tửcung, thường có nhân to, Ýt gây rối loạn kinh nguyệt nhưng có thể gây xoắnnếu có cuống

- U xơ kẽ: Nằm trong bề dày cơ tử cung, thường nhiều nhân và làm cho

tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt, hay gây xảythai, đẻ non

- U xơ dưới niêm mạc: Là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưngphát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm toàn

bộ buồng tử cung U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, được gọi là polip

xơ, nó có thể bị đẩy từ buồng tử cung ra âm đạo

So với từng phần của tử cung chia làm ba vị trí:

U xơ ở thân tử cung

U xơ ở eo tử cung

U xơ ở cổ tử cung

Các loại u xơ này đều làm biến dạng buồng tử cung trừ loại có cuốngdài

Hình 1.2 Các vị trí u xơ tử cung so với thành tử cung

1.2.5 Vị trí, số lượng, kích thước của khối u xơ

Vị trí u xơ tử cung thay đổi tuỳ theo các phần khác nhau của tử cung Vịtrí thường gặp nhất là ở phần tử cung chiếm 96%, ở eo tử cung 3%, còn u xơ

ở cổ tử cung rất hiếm gặp khoảng 1% [4], [25]

Về số lượng: Exacuostos và cộng sự trong nghiên cứu của mình thấy một

u xơ đơn độc được phát hiện là 88% các trường hợp và nhiều u xơ được pháthiện trong 12% các trường hợp [43]

Về kích thước của khối u: Thay đổi từ bé nh hạt đậu cho đến rÊt to hàngchục cm đường kính [4]

1.2.6 Chẩn đoán u xơ tử cung

1.2.6.1 Lâm sàng

Đại bộ phận u xơ tử cung nhất là khi còn nhỏ thường không có biểu hiệnlâm sàng, được phát hiện do đi khám phụ khoa vì lý do vô sinh, chậm có thaihoặc u xơ tử cung được phát hiện trong chương trình phát hiện sớm ung thưphô khoa hay qua siêu âm [32] Cũng có một số trường hợp do ra máu âm đạokéo dài mà đi khám và siêu âm phát hiện u xơ tử cung, thường những trườnghợp này có kèm theo dấu hiệu thiếu máu có khi rất nặng

* Triệu chứng cơ năng

Ra huyết từ tử cung: Đây là triệu chứng chÝnh gặp trong 60% trườnghợp [29], thường được thể hiện dưới dạng cường kinh và rong kinh Hầu hết

có phối hợp kinh mau và vòng kinh ngắn dần lại, ngày kinh dài ra (thường từ

10 - 25 ngày) Rong kinh đơn thuần hiếm gặp, chỉ chiếm 10% số trường hợp,

mà thường là rong kinh, rong huyết làm cho người bệnh có cảm giác ra máuliên tục [4]

Ra khí hư loãng như nước đặc biệt trước hành kinh thường gặp ở u dướiniêm mạc hoặc u có cuống Rất hiếm gặp ra mủ âm đạo làm nghĩ đến biếnchứng nhiễm khuẩn hay nghĩ đến bệnh khác [4], [25].

Đau hoặc tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn Ðp vào tạng bên cạnh.Đau dữ dội, đau chói là triệu chứng gợi ý đến biến chứng xoắn của khối u xơ

tử cung [4]

Một số triệu chứng khác có thể thấy như đái rắt, bí đái, táo bón mãn tính,phù chi dưới hoặc bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở vùng hạ vị là nhữngtriệu chứng liên quan đến mức độ phát triển khối u [25]

Qua mỏ vịt có thể đánh giá tổn thương của cổ tử cung, khí hư hoặc máu

ở âm đạo hay từ buồng tử cung chảy ra, mức độ tổn thương và kích thước củapolip (nếu có)

- Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng:

Hạ vị có một khối to, mật độ chắc, bề mặt lồi lõm không đều do có nhiềunhân xơ, Ên không đau, di động cùng tử cung Tuy nhiên mức độ di động tuỳthuộc khối u có dính hay không

Những u xơ dưới niêm mạc nằm ở eo sẽ làm cho cổ tử cung bị xoá, qua

lỗ cổ tử cung có thể sờ thấy u xơ trong buồng tử cung

Nếu u xơ dưới thanh mạc và có cuống dài khi thăm khám sẽ thấy khối ubiệt lập với tử cung nên không di động theo tử cung nhưng mật độ chắcthường hình tròn Nếu cuống dài có khi bị xoắn gây ra héi chứng cấp cứu vềngoại khoa [4] Loại u này dễ nhầm với u nang buồng trứng.

- Đo buồng tử cung: Tuy Ýt có giá trị nhưng có thể cho thấy buồng tửcung dài hơn bình thường

1.2.6.2 Cận lâm sàng

* Siêu âm:

Ngày nay với tiến độ của y học, siêu âm là phương pháp tốt nhất để xácđịnh vị trí, kích thước, số lượng khối u trước khi phẫu thuật Phương phápthăm dò siêu âm được thực hiện bằng hai đường: siêu âm qua ổ bụng và siêu

âm đầu dò âm đạo Nếu thể tích tử cung nhá, nghi ngờ có u xơ dưới niêm mạchay polyp buồng tử cung thì nên làm siêu âm đầu dò âm đạo [8]

- U xơ dưới thanh mạc: Hình ảnh siêu âm là khối âm vang dày đặc khácbiệt cơ tử cung có bờ không rõ với tử cung, thường làm biến dạng mặt ngoài

tử cung và làm thay đổi hình dạng tử cung, khó chẩn đoán phân biệt với ubuồng trứng

- U xơ phát triển trong cơ tử cung: Hình ảnh siêu âm là khối âm vang có

bê tha hơn tổ chức cơ Tử cung có thể tích to hơn bình thường và thay đổi vềhình dạng, có chỗ lồi lên nếu u phát triển ra ngoài, đường âm vang niêm mạctrong buồng tử cung cong vòng nếu khối u phát triển vào trong buồng tửcung

- U xơ dưới niêm mạc: Ýt gặp chiếm 5% trong tổng số Trên siêu âm u

xơ dưới niêm mạc có hình ảnh là một vùng âm đạo đậm trong buồng tử cung,ranh giới rõ, kích thước tử cung to hơn bình thường, đoạn dưới tử cung phình

to ra trong trường hợp u xơ dưới niêm mạc có cuống phát triển xuống dưới.Ngoài ra siêu âm còn phát hiện ra tình trạng tổn thương kèm theo của cácphần phụ, sự bất thường của niêm mạc tử cung và một số bệnh lý khác [8].

* Chụp buồng tử cung:

Chụp buồng tử cung không phải là một phương pháp cận lâm sàngthường quy trong chẩn đoán u xơ tử cung nhưng chụp buồng tử cung được chỉđịnh khi chẩn đoán lâm sàng còn chưa rõ (u xơ dưới niêm mạc không sờ thấykhi thăm âm đạo, không phát hiện được qua siêu âm), khi muốn điều trị bảotồn tử cung ở người còn trẻ muốn có con hoặc nghi ngờ có kèm theo ung thưniêm mạc tử cung mà cách điều trị là hoàn toàn khác Trong trường hợp u xơ

tử cung to điển hình buộc phải mổ thì chỉ định chụp buồng tử cung khôngđược đặt ra

1.2.7 Tiến triển và biến chứng

1.2.7.1 Tiến triển của u xơ tử cung

Những u xơ tử cung nhá có thể tiêu đi sau thời kỳ mãn kinh mặc dùkhông điều trị gì Người ta cho rằng do không còn estrogen nữa nên các mạchmáu nhỏ tan đi, các sợi cơ đã được tăng sinh sẽ bị tiêu dần rồi được thay thếbởi những sợi collagen, tạo thành một khối trong suốt nên còn gọi là thoáihoá kính, đôi khi có lắng đọng canxi, vì vậy khối u nhỏ dần và biến mất Tuynhiên khả năng này cũng hiếm gặp và phải có một thời gian dài

Mặt khác u xơ cũng có thể to lên phát triển vào ổ bụng hoặc chèn Ðp vàotrực tràng ở sau, làm thay đổi vị trí cổ tử cung ra trước chèn vào bàng quanggây bí đái cấp U xơ có thể phát triển ra trước, đẩy bàng quang, hay phát triển

ra bên ở trong dây chằng rộng, có thể chèn Ðp vào tĩnh mạch vào niệu quản U

xơ có thể bị kẹp trong tiểu khung, đè Ðp vào các động mạch và tĩnh mạchchậu

1.2.7.2 Biến chứng của u xơ tử cung

* Biến chứng chảy máu

Là biến chứng hay gặp nhất của u xơ tử cung Theo Malbouli tỉ lệ này là57,7% [58] Theo Vò Nhật Thăng tỷ lệ này là 60% [32]

Khi tử cung có u xơ có thể gây ra các rối loạn kinh nguyệt như: rongkinh, rong huyết, cường kinh, băng kinh

Biến chứng chảy máu hay gặp trong u xơ tử cung dưới niêm mạc [4],[21], [33] Có thể bệnh nhân có nhiều rối loạn cùng một lúc, ra huyết nhiềulần dẫn đến thiếu máu nhược sắc mức độ nặng nhẹ được xác định qua huyết

đồ, hemoglobin

* Biến chứng cơ giới:

- Khối u xơ có thể chèn Ðp vào niệu quản đưa đến hậu quả ứ nước bểthận, chèn Ðp bàng quang dẫn đến đái rắt, đái khó, bí đái, chèn Ðp trực trànggây táo bón trường diễn và chèn Ðp tĩnh mạch gây phù chi dưới

- Xoắn khối u xơ dưới phúc mạc có cuống biểu hiện đau hố chậu dữ dội,kèm dấu hiệu kích thích phúc mạc như nộn, bí trung đại tiện, toàn thân suysụp, mạch nhanh, choáng, bụng chướng đau Một biến chứng sau đẻ có thểgặp là tử cung bị xoắn theo trục dọc vì khối u phát triển dẫn đến đoạn eo bịkéo dài [33]

* Biến chứng nhiễm khuẩn:

- Nhiễm khuẩn có thể xảy ra tại khối u xơ, niêm mạc tử cung và vòi tửcung Sự liên quan này thường xuyên xảy ra làm xuất hiện vòi tử cung cấptính hoặc mạn tính hay viêm phần phụ

- Khi u xơ dưới niêm mạc có cuống hay còn gọi là polip xơ thò ra ngoài

cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoại tử Bệnh nhân có những cơn đau bụng, sốt,

bạch cầu tăng, toàn thân suy sụp Khám qua mỏ vịt thấy một khối nâu sẫm,mềm, hoại tử cho cảm giác như một ung thư cổ tử cung.

- Hoại tử nhiễm khuẩn trong lớp cơ tử cung, hoặc u dưới thanh mạc.Nhiễm khuẩn nối tiếp sau một thời gian diễn biến của hoại tử vô khuẩn sau

đẻ Chụp buồng tử cung không được tiến hành khi khối u bị hoại tử nhiễmkhuẩn

- Viêm niêm mạc tử cung: Loại nhiễm khuẩn này thường kín đáo Khí hưnhiều, đục, hôi, có thể có ra huyết, đau hố chậu, sốt, bạch cầu tăng

* Biến đổi thoái hoá của u xơ tử cung:

Ung thư hoá (Sarcoma) tỷ lệ này rất thấp, theo tài liệu nước ngoài thì tỷ

lệ này thấp dưới 0,1% [41], chẩn đoán thường khó, về lâm sàng khối u trở nênmềm, ra huyết bất thường kéo dài, tình trạng toàn thân suy sụp nặng

* Biến chứng sản khoa:

- U xơ tử cung và thai nghén:

+ Bệnh nhân có u xơ tử cung vẫn có thể có thai, u xơ tử cung và thainghén cùng tồn tại, khi đó u xơ sẽ to lên và mềm đi U xơ làm cho thai nghén

có nguy cơ bị sảy trong 3 tháng đầu Theo Glevin tần số sảy thay sớm thayđổi từ 4 - 8% [50]

+ U xơ tử cung làm cho thai chậm phát trong tử cung trong trường hợp u

xơ tử cung quá to gây hạn chế lượng máu đến rau

+ U xơ tử cung làm thai chết lưu trong tử cung

+ U xơ tử cung gây đẻ non

+ U xơ tử cung làm cản trở sự bình chỉnh của thai nhi ở giai đoạn thángthứ 6 đó là nguyên nhân làm cho ngôi bất thường dễ dẫn đến đẻ non

+ Đẻ khó cơ học xảy ra khi u xơ biến thành u tiền đạo trong chuyển dạ.+ Đẻ khó do rối loạn cơ tử cung gây ra bởi u xơ còn là vấn đề lý thuyếtchưa có nghiên cứu nào khẳng định điều này

+ Chảy máu trong thời kỳ sổ rau: Nguyên nhân chảy máu ở thời kỳ nàythường do sót rau hoặc vì đờ tử cung

- U xơ tử cung và vô sinh

+ U xơ tử cung là một yếu tố gây vô sinh Những phân tích trong y văncho phép khẳng định điều này: u xơ tử cung gây bít tắc vòi tử cung, làm xoắnvận, biến dạng buồng tử cung làm cho tinh trùng phải di chuyển trên mộtđoạn đường xa hơn để gặp trứng Khối u xơ tử cung cũng làm thay đổi sự tướimáu của nội mạc tử cung dẫn đến khó có t hai

+ Theo nghiên cứu của Buttram thì 27% bệnh nhân mổ về u xơ bị vô sinh [42]

1.2.8 Vấn đề thiếu máu nói chung

1.2.8.1 Định nghĩa thiếu máu nói chung

Thiếu máu là tình trang giảm lượng huyết sắc tố trung bình lưu hành ởmáu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi vàtrong cùng một môi trường sống [3]

1.2.8.2 Phân loại thiếu máu ở phụ nữ [3]

Không thiếu máu Hb : 11g/dl

Ýt gây biến chứng chảy máu Khi bị u xơ tử cung mà có kèm theo lạc nội mạc

tử cung trong cơ tử cung thì chảy máu rất nặng nề Biểu hiện thiếu máu củanhững bệnh nhân này nhiều khi thấy rất rõ trên lâm sàng như: da xanh, niêmmạc nhợt, mạch nhanh, tim có tiếng thổi tâm thu cơ năng Ngoài ra xétnghiệm có thể thấy Hb giảm < 11g/dl, huyết sắc tố giảm, hồng cầu giảm Vìvậy vấn đề điều trị thiếu máu ở bệnh nhân u xơ tử cung cũng cần phải xem xét

kỹ lưỡng nhằm hạn chế mức tối đa những ảnh hưởng xấu tới sức khoẻ củabệnh nhân, có như thế chúng ta mới tiến tới hoàn thiện trong việc điều trị chobệnh nhân

Tuỳ mức độ mất máu của bệnh nhân mà có khi phải truyền máu trước

mổ để nâng cao thể trạng cho bệnh nhân và tạo điều kiện thuận lợi cho nhữngphẫu thuật ở tử cung sau này

1.2.9 Các phương pháp điều trị u xơ tử cung

1.2.9.1 Điều trị nội khoa

Người ta chưa biết rõ nguyên nhân sinh ra u xơ, nên không có điều trịcăn nguyên trong bệnh u xơ Tuy nhiên đã đặt ra giả thuyết do estrogen, nên

có thể dùng các thuốc có tác dụng kháng estrogen để điều trị, chống chỉ địnhdùng estrogen [4]

* Chỉ định điều trị nội khoa:

Điều trị nội khoa chủ yếu là điều trị triệu chứng ra máu, dành cho các u xơ:

- Gây ra máu

- Chẩn đoán chắc chắn

- U có kích thước nhỏ hay vừa

- Ngoài biến chứng ra máu, không gây biến chứng nào khác

- Điều trị có thể làm u không to lên hay thậm chí bé đi

Phải ngừng điều trị thuốc khi bệnhu nhân đã mãn kinh từ 4 - 6 tháng.Nếu vẫn hành kinh đều, điều trị kéo dài 2 đến 3 năm cho đến khi tận mãnkinh nếu dung nạp điều trị tốt Khi bị ra máu trở lại mặc dù vẫn đang điều trị,thậm chí đã tăng liều, buộc phải mổ [4]

* Thuốc phối hợp estrogen – progestin

Thuốc này bị chống chỉ định vì làm u xơ to lên và dễ bị hoại tử vôkhuẩn

* Androgen:

Trước đây vẫn dùng để điều trị cho bệnh nhân u xơ tử cung, nhưng ngàynay bị chống chỉ định vì có tác dụng gây mạn tính và bị biến đổi chuyển hoáthành estrogen

* Progestin:

Progestin là thuốc điều trị hàng đầu Không có bằng chứng thuốc có tácdụng lên cơ tử cung, trái lại thuốc có tác dụng lên niêm mạc tử cung bị quásản [4]

* Ra máu vừa phải

Điều trị bằng progestin 2 viên/ngày từ ngày thứ 15 đến thứ 23 của vòng kinh.Theo dõi điều trị bằng thăm khám lâm sàng cứ 3 tháng một lần để đánhgiá hiệu quả điều trị dựa vào lượng máu kinh, dựa vào công thức máu Thăm

âm đạo kết hợp với siêu âm để đánh giá thể tích, kích thước khối u

* Ra máu nhiều:

Điều trị bằng progestatif đơn thuần có thể là không đủ Lúc đó nên dùngthêm estrogen khi bắt đầu điều trị Theo một số tác giả có thể tiêm prémerine20mg 1 - 3 ống/24h sau đó tiến hành điều trị bằng progestatif hay chỉ địnhdùng thuốc tương tự LH - RH

* Thuốc tương tự LH - RH (Decapeptyl, Enantone, Suprefact, Synarel,

Zoladex) Thuốc làm cho kích thước u xơ bé đi 50% trong một nửa số trườnghợp Nhưng không thể thay thế hoàn toàn cho việc phẫu thuật vì hiệu quả của

nó không thường xuyên Sau khi ngừng điều trị 6 tháng u xơ tử cung to trở lại

nh ban đầu Theo nghiên cứu của Felberbaum, liều LH - RH điều trị cho bệnhnhân là 60mg tiêm bắp ngày thứ 2 của vòng kinh và bệnh nhân được tiêm

nhắc lại với liều 30mg hoặc 60mg vào ngày 21 hoặc 28 của vòng kinh và sau

14 ngày siêu âm bằng đầu dò âm đạo thấy kích thước khối u giảm đi 31,3%[48]

* RU 486 (Mifepristol)

Ngoài những thuốc điều trị trên, trong một nghiên cứu của Hoa Kỳ 1994còn đề cập đến vấn đề điều trị u xơ tử cung bằng RU 486 là một chất khángprogesteron với liều 50mg/ngày/3 tháng thì thấy kích thước khối u giảm đi22% sau 4 tuần, giảm 39% sau 8 tuần và giảm 49% sau 12 tuần điều trị [48]

* Làm tắc mạch tử cung

Làm tắc động mạch tử cung là một phương pháp mới để điều trị khối u

xơ tử cung vì nó làm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại tử và làm khối u

bé đi Đây là thủ thuật Xquang can thiệp qua da tiến hành dưới tác dụng củathuốc giảm đau và phong bế thần kinh hạ vị, giúp bệnh nhân có thể ra việntrong ngày [34]

- Nội soi thắt động mạch tử cung: Nội soi thắt động mạch tử cung là mộtphương pháp mới hứa hẹn điều trị u xơ tử cung có triệu chứng với Ýt đau sau

mổ so với phương pháp nút mạch [55]

* Thuốc đông y điều trị u xơ tử cung

Cho đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học trong nướccũng như nước ngoài đi sâu nghiên cứu một số loại thảo dược có tác dụngđiều trị u xơ tử cung và một trong số loại thảo dược đó là Trinh nữ hoàngcung Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 2005 Nguyễn Đức Vy và cộng

sự cũng đã nghiên cứu thử nghiệm điều trị u xơ tử cung cho 42 bệnh nhân bằngthuốc viên chế từ cao khô Trinh nữ hoàng cung và bước đầu thu được kết quả

đánh khả quan, 64,28% bệnh nhân có kích thước khối u nhỏ đi sau 2 đợt điềutrị [36].

1.2.9.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa hiện nay vẫn là hướng điều trị chính cho những bệnhnhân bị u xơ tử cung Đó là phương pháp điều trị tích cực và mang lại kết quảtốt nhất Việc điều trị nội khoa hiện nay hầu hết đóng vai trò điều trị hỗ trợtrước khi phẫu thuật [4] Chỉ định ngoại khoa dành cho các trường hợp sau:Những u xơ tử cung phức tạp, xuất huyết mà điều trị nội khoa không đápứng được hoặc đáp ứng kém

Những bệnh nhân u xơ tử cung kèm theo những tổn thương bệnh lý khácnhư sa tử cung, u nang buồng trứng, loạn sản cổ tử cung, ung thư tử cung.Những u xơ tử cung có kích thước quá to trên 8cm đường kính hoặc u xơ

tử cung bị biến chứng như xoắn, hoại tử

Những u xơ tử cung làm biến dạng buồng tử cung, làm di lệch vòi tửcung dẫn đến biến chứng vô sinh cho bệnh nhân

Ngoài những chỉ định trên việc điều trị ngoại khoa còn phụ thuộc vàocác yếu tố: tuổi, vị trí u xơ tử cung, thai nghén của bệnh nhân và những biếnchứng do u xơ tử cung gây ra trước khi điều trị phẫu thuật [4]

Phẫu thuật u xơ tử cung có thể thực hiện bởi thủ thuật bóc tách u xơ hoặccắt u hoặc cắt bỏ tử cung

* Phẫu thuật bóc tách nhân xơ

Năm 1840 Amsat ở Pháp đã làm phẫu thuật bóc tách nhân xơ đầu tiên,tiếp đó là Washington Lee Atlle cũng phẫu thuật bóc tách nhân xơ ở Mỹ Vàonăm 1844 Victo Boney, Isacdone Rubon, Charless Clay ở Manchester cũngủng hộ và thực hiện phẫu thuật này

Phẫu thuật bóc nhân xơ cho phép bảo tồn được tử cung, giữ được chứcnăng sinh sản đồng thời loại bỏ được tổn thương bệnh lý và điều trị đượcnhững triệu chứng do u xơ gây ra cho người bệnh Vì những lý do trên màphẫu thuật bóc tách u xơ được chỉ định cho những bệnh nhân còn trẻ tuổi,chưa có con hoặc mới chỉ có một con Đồng thời việc chỉ định còn phụ thuộcvào kích thước, vị trí và số lượng của u xơ.

Việc bóc u xơ tử cung có thể được xem xét và thực hiện bằng đườngbụng, hoặc qua nội soi ổ bụng Điều này còn phụ thuộc vào trang thiết bị,kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật và vị trí của u xơ

Tại Việt Nam, theo báo cáo của Nguyễn Bá Mỹ Nhi và cộng sự (2005)

đã thực hiện bóc nhân xơ tử cung bằng nội soi trên 81 bệnh nhân với tổng số

88 nhân xơ Kết quả là các khối u được bóc triệt để không có bệnh nhân nàophải mổ lại vì tại biến chảy máu ngoại trừ 12 trường hợp sốt kéo dài sau mổ(14,8%) sau đó tất cả đều ổn định Gần 70% bệnh nhân trở lại sinh hoạt bìnhthường 24 giê sau mổ Đa số các bệnh nhân xuất viện 72 giê sau mổ, chỉ có2,5% bệnh nhân nằm lại viện hơn 3 ngày [26]

Cắt bá u xơ tử cung qua soi buồng tử cung được thực hiện với u xơ tửcung dưới niêm mạc, u nằm hoàn toàn trong buồng tử cung hoặc đường kínhlớn nhất của u nằm trong buồng tử cung, khi đó góc nối giữa nhân xơ vớithành tử cung phải là góc nhọn, đường kính nhân xơ dưới 4cm [11]

Cùng với những ưu điểm của phương pháp bóc u xơ tử cung thì thủ thuậtnày cũng có những biến chứng Phẫu thuật có thể làm giảm khả năng thụ thaidẫn đến vô sinh vì dính sau mổ Tuỳ từng phương pháp bóc tách mà tỷ lệ dínhbuồng tử cung sau mổ khác nhau Theo Buttram biến chứng dính sau mổchiếm 50 - 90% với phương pháp bóc u xơ qua đường rạch bụng, dưới 50%với phương pháp cắt bỏ u xơ bằng nội soi ổ bụng và thấp hơn nữa nếu việc

bóc tách được thực hiện bằng phương pháp nội soi buồng tử cung [42] Vìvậy cần phải phẫu thuật cắt bỏ u xơ tử cung dưới niêm mạc qua nội soi buồng

tử cung cũng gây dính buồng tử cung và là nguyên nhân của vô sinh và sảythai liên tiếp [32]

* Phẫu thuật cắt tử cung

Phẫu thuật cắt tử cung có nhiều mức độ khác nhau được chỉ định khi u

xơ tử cung có biến chứng mà điều trị nội khoa thất bại hoặc không thể bóctách được, hoặc bệnh nhân không muốn có con nữa [4] Có hai loại phẫu thuậtchính là cắt tử cung không hoàn toàn và cắt tử cung hoàn toàn

* Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn

Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn là cắt thân tử cung để lại cổ tửcung Phẫu thuật có thể kèm theo cắt một phần phụ (vòi tử cung, buồng trứng)hoặc cả hai phần phụ tuỳ theo từng trường hợp Phẫu thuật cắt tử cung khônghoàn toàn được J.L.Fauvre thực hiện đầu tiên năm 1897, H.A Kelly đã ápdụng năm 1900 trên tử cung có u xơ

Ngoài chỉ định như trên, phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn đượcđặt ra khi tình trạng cổ tử cung không có tổn thương, giải phẫu đáy chậu củabệnh nhân bình thường, vị trí của u xơ cho phép và còn phụ thuộc vào tuổi củabệnh nhân Phẫu thuật này có ưu điểm là đơn giản, dễ làm và giữ được cổ tửcung cho bệnh nhân Tuy nhiên vẫn có nguy cơ tái phát u xơ và ung thư cổ tửcung, do đó sau phẫu thuật vẫn phải thường xuyên theo dõi bằng tế bào học [4]

* Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn

Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tửcung, bao gồm thân tử cung, cổ tử cung, vòi tử cung, buồng trứng để lại phúc

mạc đoạn dưới đủ để phủ kín vùng hố chậu Tuy nhiên, cũng có trường hợpcắt tử cung hoàn toàn để lại một hoặc hai phần phụ là tuỳ theo bệnh lý.

Cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật tốt nhất, triệt để nhất tránh nguy cơtái phát u xơ tử cung, cắt cả cổ tử cung tránh biến chứng ung thư cổ tử cung.Tuy nhiên phẫu thuật đòi hỏi kỹ thuật cao hơn, khó khăn trong các trường hợp

u xơ tử cung to ở eo hoặc khối u gần bàng quang, niệu quản, trực tràng khiphẫu thuật dễ gây tổn thương các cơ quan khác xung quanh Mặt khác, nếubệnh nhân dưới 50 tuổi mà bị cắt TCHT sẽ gây mãn kinh cưỡng bức ảnhhưởng đến sức khoẻ sau điều trị [4]

1.3 Lịch sử phát triển nội soi

Sự phát triển nội soi đã trải qua một thời gian khá dài, ngay từ thờiHypocrat (460 - 375 trước CN) khi ông đã mô tả việc soi khoang mũi, ống taivới ánh sáng mặt trời [52]

Phải đến thế kỷ XIX ngành nội soi mới bắt đầu phát triển nhờ có nhữngđột phá quan trọng

Năm 1807 Phippipe Bozzini (1773 - 1809) đã phát minh ra dây dẫn ánhsáng, đưa ánh sáng vào khoang cơ thể [51], [56]

Năm 1869, Pantuleoni là người đầu tiên dùng nội soi để chẩn đoán vàđiều trị, ông đã dùng một ống soi cải tiến để phát hiện ra một trường hợp bịpolyp buồng tử cung gây chảy máu ở một phụ nữ đã mãn kinh và đốt polipnày bằng nitrat bạc [27]

Năm 1879, Edison đã phát minh ra đèn điện và 3 năm sau đó Newmanứng dụng vào ống soi bàng quang [27], [56]

Nội soi được công nhận rộng rãi sau khi Fourestier (1952) phát minh ra ánhsáng lạnh Năm 1964 Kurt Semm (Đức) đã phát minh ra máy bơm hơi tự độngđiều chỉnh áp lực liều lượng khí vào ổ bụng, áp dụng cho đến ngày nay [38].Năm 1980 sự phát triển của các phát minh camera, hình ảnh của cáctạng trong ổ bụng qua nội soi được phóng đại và nối với màn hình của videothì phẫu thuật nội soi mới thật sự phát triển [43].

Cũng từ những năm đầu của thập niên 1970, dao điện cao tần ra đời vớichức năng chính là cầm máu Dao điện đơn cực được sử dụng đầu tiên bởiWittomser (1966) Dao điện hai cực được sử dụng đầu tiên từ đầu những năm

1970 bởi Seem, Corson (1973) trong triệt sản nữ Cùng với ứng dụng củalaser từ năm 1975, phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển và hoàn thiện [56].Đặc biệt, những năm gần đây PTNS đã có những bước tiến bộ rõ nét vớinhiều kinh nghiệm và ngày càng có nhiều người chấp nhận Từ đó PTNSđược áp dụng rộng rãi với nhiều loại phẫu thuật khác nhau gồm các phẫuthuật trong phô khoa, phẫu thuật đường tiêu hoá, phẫu thuật lồng ngực, phẫuthuật tiết niệu [27]

1.4 ứng dụng của phẫu thuật nội soi

1.4.1 Trên thế giới

Phẫu thuật nội soi, trong mấy thập niên qua đã phát triển nhanh chóng,

từ Pháp, Châu Âu, sau đó phát triển nhanh chóng ở Hoa Kỳ và đang tiếp tụcphát triển ở các nước khác Ngày nay hầu hết các phẫu thuật bụng đều có thểthực hiện qua nội soi như cắt đại tràng, dạ dày, cắt lách, cắt tử cung, u nangbuồng trứng [64]

Phẫu thuật nội soi nói chung:

- Năm 1979 Buchat (Pháp) đã thực hiện phẫu thuật nội soi đầu tiên trongchửa ngoài tử cung [23].

- Năm 1977 Dekok đã tiến hành cắt ruột thừa có nội soi hỗ trợ [28]

- Năm 1982 Ger đã báo cáo ca phục hồi thoát vị bẹn đầu tiên qua nội soi [28]

- Năm 1987 Philippe Mouret (Lyon - Pháp) lần đầu tiên cắt túi mật quanội soi [56]

- Năm 1990 Bailey và Zacker (Hoa Kỳ) đã thực hiện phẫu thuật nội soicắt siêu chọn lọc dây X [2]

Phẫu thuật nội soi trong phô khoa:

- Năm 1941, Power và Barnes đã thực hiện ca triệt sản nữ đầu tiên quaPTNS, phẫu thuật này càng phát triển với sự ra đời của dao điện [28]

- Năm 1974 Seem (Đức) đã thực hiện nội soi mở thông vòi tử cung, cắtvòi tử cung và buồng trứng

- Năm 1989, Harry Reich thành công trong cắt tử cung hoàn toàn qua nộisoi đã đưa PTNS trong phô khoa lên một tầm cao mới

Chỉ vài năm sau đó các phẫu thuật viên đã thực hiện các ca phẫu thuậtnội soi phức tạp như:

+ Nạo vét hạch vùng chậu (Quer leur - 1989)

+ Điều trị lạc nội mạc tử cung (Reich và cộng sự - 1991)

+ Bóc u xơ tử cung (Dubuisson và cộng sự - 1992)

Trường hợp nội soi bóc u xơ tử cung được Kurtsemi mô tả lần đầu tiênvào năm 1979 với những ưu điểm vết mổ bé, hồi phục nhanh và giảm đau sau

mổ Tuy nhiên nội soi bóc nhân xơ vẫn còn nhiều tranh luận về tính khả thi,chỉ định và những yếu tố nguy cơ của cuộc mổ

Alfonso Rosetti và cộng sự đã nghiên cứu trên 332 bệnh nhân có Ýt nhấtmột u xơ được phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung từ 1/ 1991 đến 12/2003kết quả cho thấy: 47 % bệnh nhân có trên 1 u xơ, nhiều nhất là 8 u xơ, kíchthước từ 1 – 20 cm, trung bình 6,2 ± 2,7 cm Huyết sắc tố trung bình 106 ±8,6 g/dl Thời gian phẫu thuật từ 30 – 360 phót, trung bình 124 ± 52 phót.Trong đó 1.5 % phải chuyển mổ mở, không có trường hợp nào phải truyềnmáu, không có biến chứng trầm trọng nào xảy ra trong cuộc phẫu thuật Tácgiả cho rằng phẫu thuật này an toàn, có thể tiến hành với các u xơ tử cung tohơn và phức tạp hơn.

Tháng 4/2001 Sizzi và cộng sự [66] báo cáo nghiên cứu đánh giá tỷ lệ táiphát của phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung so với phẫu thuật mổ mở.Nghiên cứu tiến hành trên 165 bệnh nhân được phẫu thuật từ 1/1991 đến7/1998 có kích thước u xơ bé nhất là 3 cm Bệnh nhân được lựa chon ngẫunhiên vào nhóm phẫu thuật mổ mở hoặc mổ nội soi, sau đó đánh giá lại bằngsiêu âm trong 15 – 30 ngày của phẫu thuật, và 6 tháng một lần sau phẫu thuậttrong 40 tháng Kết quả cho thấy tỷ lệ tái phát không có sự khác biệt giữa hainhóm phẫu thuật mở bụng có tỷ lệ tái phát 23 % so với phẫu thuật mổ nội soi

có tỷ lệ tái phát 27 %

Jedrzeiczac P và cộng sự đánh giá khả năng có thai sau phẫu thuật mổnội soi bóc u xơ tử cung Nghiên cứu một nhóm gồm 32 bệnh nhân, tuổi từ 21– 44, trong đó 23 bệnh nhân chưa có con nào, 9 bệnh nhân đã có một con Sốlượng u xơ tử cung từ 1 – 6 u., kích thước từ 3 -11 cm, trung bình 5,6cm.Thời gian phẫu thuật từ 60 – 185 phót, trung bình 85 phút Kết quả 13bệnh nhân có thai chiếm tỷ lệ 40,6 %, trong đó 9 bệnh nhân đẻ con (28,1%), 4bệnh nhân bị sảy thai (12,5%) Tác giả cho rằng, u xơ tử cung là một trongnhững nguyên nhân gây vô sinh, nội soi bóc u xơ tử cung là phẫu thuật có

nhiều hứa hẹn, mang lai lơi Ých cho bệnh nhân nhất là những phụ nữ trong

độ tuổi sinh đẻ[54]

2003 Malzoni, Shinha đã nghiên cứu áp dụng của phẫu thuật này trênnhững u xơ tử cung to Tiến hành trên 51 bệnh nhân có Ýt nhất một u xơ tửcung kích thước trên 9 cm, u xơ to nhất 21 cm Trọng lượng u xơ 210 g –3400g, trung bình 698,4g Thời gian phẫu thuật 80 – 270 phót, trung bình136,6 phút Lượng máu mất 100 – 2000 ml, trung bình 322 ml Có hai bệnhnhân sốt, một bệnh nhân phải mổ lại sau phẫu thuật 9 tiếng.Tác giả khuyếncáo phẫu thuật này chỉ nên áp dụng với những u xơ tử cung có kích thướcdưới 10 cm, tốt nhất là dưới 8 cm vì bóc tách u xơ sẽ khó khăn, thời gian phẫuthuật lâu, nguy cơ chảy máu nhiều [71]

Tuy nhiên, 12/2005 Damiani đẫ tiến hành phẫu thuật cho 24 bệnh nhân,tuổi từ 30 – 49 KÝch thước u xơ tử cung 10 – 20 cm, trung bình 11 cm, trong

đó cã 5 trường hợp u xơ tử cung phối hợp Thời gian phẫu thuật trung bình 93phút, thời gian nằm viện từ 1 – 3 ngày, trung bình 2.8 ngày Không có biếnchứng nào trong cuộc mổ Sau mổ có 5 bệnh nhân sốt, nhưng không có biếnchứng nhiễm khuẩn Điều này cho thấy chỉ định phẫu thuật bóc u xơ tử cung quanội soi phụ thuộc nhiều vào kinh nghiêm, trình độ của phẫu thuật viên [45].Đánh giá biến chứng của phẫu thuật mổ nội soi bóc u xơ tử cung năm

2006 Kuss, Berger và cộng sự đã nghiên cứu 351bệnh nhân u xơ tử cung cónguyện vọng bảo tồn tử cung được áp dụng phẫu thuật này Kết quả cho thấy

có tổng số 654 u xơ được bóc, kích thước u xơ trung bình 5,3 cm, thời gianphẫu thuật trung bình 113 phút Cần truyền máu cho một bệnh nhân, tai biếntrong phẫu thuật 2,6%, sau phẫu thuật 5,7 % Trong số đó 57,1 % bệnh nhân

có thai sau phẫu thuật và không có trường hợp vỡ tử cung nào [54]

Đến nay, PTNS nói chung và PTNS trong phô khoa nói riêng ngày càngphát triển với những kỹ thuật thao tác ngày càng phức tạp.

1.4.2 Ở Việt Nam

Ở Việt Nam, từ cuối thập kỷ 90 cho tới nay, nhiều cơ sở phẫu thuậtngoại, phụ sản và PTNS đã đạt được nhiều thành tựu đáng kể Nhiều bệnhviện trong cả nước sử dụng và phát triển kỹ thuật nội soi đáp ứng yêu cầu caocủa người bệnh [6], [12], [27], [30], [33]

* Về ngoại khoa:

Từ tháng 9 năm 1992: Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện thành công caphẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên, đến nay phẫu thuật này đã được triểnkhai rộng rãi trên cả nước

Tại bệnh viện Việt Đức, PTNS bắt đầu triển khai cắt túi mật vào tháng

11 năm 1993, sau đó đã triển khai thêm các phẫu thuật khác như: cắt ruột thừaviêm, cắt u tuyến thượng thận, cắt dây thần kinh X trong loét hành tá tràng,nội soi cắt phân thuỳ phổi, thoát vị cơ hoành, cắt tử cung [6], [13]

Theo báo cáo của Nguyễn Bá Mỹ Nhi và cộng sự (2005) đã thực hiệnbóc nhân xơ tử cung bằng nội soi trên 81 bệnh nhân với tổng số 88 nhân xơ.Kết quả là các khối u được bóc triệt để không có bệnh nhân nào phải mổ lại vìtại biến chảy máu ngoại trừ 12 trường hợp sốt kéo dài sau mổ (14,8%) sau đótất cả đều ổn định Gần 70% bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường 24 giêsau mổ Đa số các bệnh nhân xuất viện 72 giê sau mổ, chỉ có 2,5% bệnh nhânnằm lại viện hơn 3 ngày [26]

Từ năm 1970, bệnh viện Phụ sản Trung ương đã triển khai NS ổ bụngnhưng chỉ là NS chẩn đoán, những can thiệp không đáng kể

Từ năm 1998 đã điều trị buồng trứng đa nang qua phẫu thuật NS bằng kỹthuật cắt góc buồng trứng hoặc khoan nhiều lỗ.

Từ năm 1999 đã thực hiện bóc u xơ tử cung qua nội soi Từ tháng 10năm 2004, thực hiện phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng xoắn

Từ tháng 1 năm 2004 thực hiện bóc tách nang buồng trứng trong thai kỳ(tuổi thai 13 - 14 tuần), thực hiện PTNS nối vòi tử cung cho những bệnh nhân

có nguyện vọng sau triệt sản

Từ tháng 12 năm 2004, bắt đầu thực hiện thành công cắt tử cung qua nộisoi [9]

1.5 Quy trình và những kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung

1.5.1 Chuẩn bị người bệnh

- Người bệnh nằm ở tư thế Trendelenburg

- Gây mê nội khí quản

- Đặt cần nâng tử cung

- Dùng 3 trocart: trocart 10mm ở rốn và 2 trocart 5mm [16], [30]

Hình 1.3 Kỹ thuật chọc Trocart kính soi

(Nội soi trong phô khoa - NXB Y học Hà Nội (2000))

Hình 1.4 Vị trị bình thường của các trocart trên thành bụng

(Nội soi trong phô khoa- NXB Y học Hà Nội (2000))

1.5.2 Các bước tiến hành

Một người phụ ngồi giữa hai chân người bệnh để đẩy và bộc lộ tử cungcho phẫu thuật viên Chọc trocart đưa đèn soi vào khoang bụng Trước hếtkiểm tra toàn bộ ổ bụng, gan, lách, ruột, mạc nối lớn, tử cung, phần phụ,đường đi của niệu quản, túi cùng Douglas

Kiểm tra ổ bụng và bộc lộ khối u

Cuộc phẫu thuật sẽ trải qua 3 thì chính:

* Thì 1: Bóc u xơ tử cung

Kỹ thuật này có khác tuỳ thuộc vào vị trí của u xơ

- U xơ tử cung có cuống: Cuống sẽ được đốt bằng dao điện hai cực vàđược cắt bằng kéo Trong trường hợp này sẽ không xâm phạm thành tử cung

và do đó không cần phải khâu

- U xơ tử cung trong thanh mạc và trong cơ phẫu thuật bằng máy đốtđiện đơn cực, được thực hiện thẳng góc với độ cong của tử cung hay độ biếndạng do nhân xơ tử cung Phẫu thuật sẽ đi đến hết lớp giả nang, lớp này dễnhận qua màu trắng của nó

Lớp bóc tách sẽ được quan sát rõ bằng việc sử dụng hai kẹp: một kẹpcặp trên u xơ và một kẹp ở tử cung Sau đó dùng kẹp kéo u xơ tử cung ra.Trong lúc thực hiện phẫu thuật, vị trí các kẹp có thể thay đổi.

Hình 1.5 Kỹ thuật bóc tách u xơ tử cung qua nội soi

- Cầm máu trong phẫu thuật [10], [39]

+ Cầm máu bằng huyết thanh Êm và áp lực cao, áp dụng cho nhữngtrường hợp chảy máu Ýt ở các mạch máu nhỏ và chảy máu ở diện bóc tách.Dùng huyết thanh sinh lý làm Êm ở nhiệt độ 420C, tưới liên tục vùng chảymáu Nếu không cầm máu, ta sử dụng thêm phương pháp áp lực cao bằngcách tăng áp lực khí ổ bụng liên 18mmHg trong 10 - 15 phót

+ Đốt điện: Có hai kỹ thuật đốt điện: Đơn cực và lưỡng cực

Đốt điện đơn cực: Gây tổn thương lan rộng nên hết sức thận trọng

Đốt điện lưỡng cực: Ýt nguy hiểm hơn đốt điện đơn cực Dòng điện chạyqua giữa 2 cực ở đầu dụng cụ như các kẹp cho phép cặp mô dễ dàng, tạo điềukiện cầm máu rất khu trú

+ Khâu: Phục hồi cơ tử cung:

Đối với những u xơ > 2mm cần khâu tử cung, thường khâu niêm mạc cơthành một lớp Có nhiều kỹ thuật khâu Khâu mũi liên tục (surjet) là kỹ thuậtkhâu đơn giản và được sử dụng nhiều nhất có thể khâu mũi rời, luồn mũi khâutrong ổ bụng hoặc làm mũi rời ngoài ổ bụng và đẩy nơ siết vào trong bằngpince pausse noeud.

+ Dùng clip: Thích hợp cho cầm máu các mạch máu trung bình và lớn

- Nhân xơ trong dây chằng rộng:

Việc điều trị phức tạp hơn Cần phẫu thuật ở mặt trước, sau cầm máu tốt,bóc tách bàng quang, định vị các mạch máu tử cung và niệu quản

* Thì 2: Lấy khối u xơ đã cắt

Trong trường hợp các u xơ nhỏ dưới 3cm, việc lấy u xơ được thực hiện qua

lỗ trocart 10, có hoặc không cần cắt thành mảnh nhỏ Đối với các u xơ  4 cm,dùng morcellator

* Thì 3: Thì đóng bụng:

Cầm rửa lại ổ bụng tỉ mỉ bằng huyết thanh Êm, lấy hết máu cục kiểm tracác mũi khâu ở tử cung trước khi đóng bụng kiÓm tra bàng quang, niệu quản[23], [30], [64]

Theo Nguyễn Đức Hinh [13] đã bóc tách cho 67 trường hợp, số lượng từ

1 - 4 khối u xơ, chủ yếu là u kẻ, nằm trong bề dày lớp cơ tử cung, u xơ lớnnhất là 6cm Cơ tử cung được khâu phục hồi 2 líp qua nội soi

Theo Nguyễn Bá Mỹ Nhi đã thực hiện trên 81 bệnh nhân, có người bệnh

là 8cm, thời gian phẫu thuật nhanh nhất là 60 phút, lâu nhất là 180 phót [25]

1.6 Chỉ định và chống chỉ định bóc u xơ tử cung qua nội soi

- Thể u xơ: ở dưới thanh mạc, trong cơ tử cung

- Vị trí: Thành trước, thành sau, đáy tử cung

1.6.2 Chống chỉ định.

* Nguyên nhân toàn thân

- Các bệnh rối loạn hô hấp: hen phế quản, lao phổi

- Các bệnh van tim, cao huyết áp

- Thiếu máu nặng

- Tiểu đường, Basedow

- Rối loạn đông máu [23], [25]

* Nguyên nhân phụ khoa:

- Tử cung quá to Tuỳ theo kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên màkhông chỉ định cho các trường hợp u xơ tử cung to ở các mức độ khác nhau[23], [25]

- Ung thư buồng trứng

- Sẹo mổ cũ dính nhiều vùng hố chậu

- Lạc nội mạc tử cung vùng hố chậu gây dính nhiều

- Vết mổ cũ dính sau mổ lấy thai [23], [25]

- U xơ có kích thước > 8 cm

- U xơ tử cung dưới niêm mạc

- Bệnh lý lạc nội mạc tử cung vào cơ tử cung

- Bệnh lý ác tính đường sinh dục

- Tiền sử mổ bóc nhân xơ

- Số lượng nhân xơ > 4

1.7 Tai biến và ưu nhược điểm của bóc u xơ tử cung

1.7.1 Tai biến bóc u xơ tử cung qua nội soi

Trong phẫu thuật nội soi ngoài những biến chứng của gây mệ, còn có cácbiến chứng liên quan đến bơm hơi ổ bụng, các thao tác của PTNS, việc sửdụng các dụng cụ PT như dao điện, laser [6], [15], [19]

1.7.1.1 Các biến chứng của bơm hơi ổ bụng

Các biến chứng của bơm hơi ổ bụng gồm:

1.7.1.2 Tai biến do chọc trocart

Tai biến do chọc trocart đó là vết thương mạch máu lớn như: động mạch

và tĩnh mạch chủ, động mạch và tĩnh mạch chậu, mạch máu mạc treo ruột,thủng ruột, tổn thương bàng quang [6], [17], [19]

1.7.1.3 Tai biến của phẫu thuật nội soi

* Tai biến trong mổ

- Tai biến gây mê

- Tai biến tràn khí

- Chảy máu nhiều.

- Tổn thương hệ tiết niệu: bàng quang, niệu quản

- Tổn thương hệ tiêu hoá như thủng ruột [15], [19]

* Tai biến, biến chứng sau mổ:

- Tổn thương hệ tiết niệu nh:

+ Rò bàng quang - âm đạo

+ Rò niệu quản - âm đạo

+ Rò niệu quản - bàng quang - âm đạo

+ Hẹp niệu đạo

- Tổn thương hệ tiêu hoá như liệt ruột, thủng ruột sau mổ

- Chảy máu mỏm cắt âm đạo do nhiễm khuẩn và hoại tử mỏm cắt

- Nhiễm khuẩn thành bụng

- Tụ máu mỏm cắt, nhiễm khuẩn mỏm cắt

- Viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết sau mổ [15], [19], [64]

Theo Reich: Tai biến của phẫu thuật NS còng giống như các trường hợp

mổ mở khác: tai biến do gây mê, ngừng thở sau mổ, chảy máu, tổn thươngniệu quản, bàng quang, trực tràng, nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm khuẩn thành

âm đạo [64]

1.7.2 Ưu điểm của phẫu thuật nội soi

Hiện nay bóc u xơ tử cung qua nội soi là phương pháp phẫu thuật cónhiều ưu điểm có thể thay thế cho phẫu thuật qua đường bụng

Nhiều tác giả cho rằng người bệnh sau mổ bóc nhân xơ tử cung qua nộisoi có nhiều ưu điểm đó là:

- Tránh được đau nhiều

- Thời gian nằm viện ngắn

- Có tính thẩm mỹ vì không phải rạch rộng thành bụng như mổ mở.

- Ýt dùng thuốc kháng sinh và thuốc giảm đau sau mổ

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn thành bụng hoặc dính ruột sau mổ rất thấp

- Phục hồi sau mổ nhanh hơn so với các phẫu thuật khác và sớm trở vềvới cuộc sống bình thường [25], [59], [61], [64]

1.7.3 Nhược điểm của phẫu thuật nội soi

Bóc u xơ TC qua nội soi cho thấy có nhiều ưu điểm song về nhược điểmmột số tác giả cũng có một số nhận xét đó là:

- Phải có đầu tư mua dàn máy nội soi

- Phẫu thuật viên được đào tạo về phẫu thuật NS

- Thời gian PT kéo dài hơn các PT khác

- Chi phí của người bệnh cũng cao hơn so với các PT khác [25], [44].Tác giả Nguyễn Bá Mỹ Nhi thì cho rằng bóc u xơ qua nội soi là một kỹthuật thực hiện được không phải quá khó nhưng đòi hỏi người phẫu thuật viênphải được huấn luyện về PTNS [25]