nghiên cứu tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ con so tại bệnh viện phụ sản trung ương cách nhau 5 năm 2004 và 2009

Phẫuthuật mổ lấy thai ngày càng hoàn thiện, cùng với sự phát triển không ngừngcủa nghành Y học, sự ra đời của kháng sinh và các kỹ thuật gây mê hồi sức,các kỹ thuật vô khuẩn và tiệt khuẩ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai (MLT) là thai và phần phụ của thai được lấy ra khỏi buồng

tử cung qua đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung Mổ lấythai đó cú một lịch sử lâu đời từ hàng trăm năm trước công nguyên Phẫuthuật mổ lấy thai ngày càng hoàn thiện, cùng với sự phát triển không ngừngcủa nghành Y học, sự ra đời của kháng sinh và các kỹ thuật gây mê hồi sức,các kỹ thuật vô khuẩn và tiệt khuẩn đã cứu sống biết bao bà mẹ và trẻ sơ sinh.Nhờ có những tiến bộ này mà sinh đẻ thực sự trở thành thiên chức sinh

lý của phụ nữ mà không bị ám ảnh bởi nỗi lo sợ khi mang thai Nhưng khụng

vỡ những ưu điểm của nó mà cho phép sự lạm dụng quá mức các chỉ định mổlấy thai của các thầy thuốc lâm sàng Trên thực tế mổ lấy thai chỉ thực sựđúng đắn trong những trường hợp không thể sinh theo đường âm đạo Trongnhững năm gần đây xã hội ngày một văn minh, chất lượng cuộc sống ngàymột nâng cao , mỗi gia đình thường chỉ sinh một đến hai con nên người tacàng quan tâm đến sức khoẻ và thai nghén của mình, họ muốn “mẹ tròn convuông”, lại có quan niệm cho rằng “mổ lấy thai thì con thông minh hơn”, sợ

đẻ bị đau, một số trường hợp xin mổ theo yêu cầu để chọn ngày chọn giờ và

“sản phụ cho rằng họ có quyền được lựa chọn cách đẻ theo ý muốn”, trướcnhững sức ép tâm lý đó người thầy thuốc sản khoa có thể sẽ bị động đi tớiquyết định mổ lấy thai Tỷ lệ mổ lấy thai ở nhiều nước trên thế giới tăngnhanh trong những năm gần đây, đặc biệt ở những nước đang phát triển Ở

Mỹ, năm 1988 tỷ lệ MLT trung bình là 25%, đến năm 2004 tỷ lệ MLT là29,1% [55] Ở Pháp trong vòng 10 năm (1972 – 1981) tỷ lệ MLT tăng từ 6%lên 11% có nghĩa là tăng gần gấp đôi [20] Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày

càng tăng cao : theo các nghiên cứu tại BVPSTƯ qua các năm, năm 1998 là34,6% [30], năm 2000 là 35,1% [45], năm 2005 là 39,1% [49].

Trong những năm gần đây nhiều chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con sođang được các nhà sản khoa quan tâm vì nếu tỷ lệ MLT con so tăng lên sẽ cóthể làm ảnh hưởng không tốt tới sức khoẻ của bà mẹ và trẻ sơ sinh cũng nhưcác chi phí khác Do đó kiểm soát và đưa ra những chỉ định MLT hợp lý ở sảnphụ con so là việc làm cần thiết góp phần làm giảm tỷ lệ MLT nói chung và tỷ

lệ MLT ở người đó có sẹo mổ cũ ở tử cung cho lần đẻ sau đó khiến cho tỷ lệ

mổ lấy thai có xu hướng ngày càng nhiều Điều đó cần phải có sự đánh giá, sosánh một cách cụ thể và khách quan, khoa học Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề

tài: " Nghiên cứu tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ con so tại bệnh viện Phụ sản Trung ương cách nhau 5 năm 2004 và 2009" nhằm mục tiêu nghiên cứu là:

1 Xác định tỷ lệ mổ lấy thai nói chung trong đó có tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ con so năm 2004 và năm 2009 có gì khác nhau ?

2 Phân tích một số chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so của hai thời điểm cách nhau 5 năm tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.

Chương 1 TỔNG QUAN

Suốt một thời gian dài MLT cũng không cú gỡ tiến bộ Đến tận đầu thế

kỷ thứ XVI năm 1610Jeremih Trantann (Ý) mổ lấy thai lần đầu tiên mới đượcthực hiện trên người sống nhưng người mẹ chỉ sống được 25 ngày sau phẫuthuật là mổ không khõu lại tử cung Cho đến năm 1794 mới có ca phẫu thuậtthành công đã cứu sống được cả mẹ và con tại bang Virgina của Mỹ Đầu tiênngười ta thực hiện mổ lấy thai bằng rạch thân tử cung mà không khâu phụchồi cơ tử cung do đó hầu hết các bà mẹ đều tử vong do chảy máu và nhiễmtrùng vì thời kỳ đó chưa có kháng sinh Như ở Anh năm 1865 tử vong mẹ là85%, ở Áo là 100% , ở Pháp là 95% Năm 1876 Edueardo Porro thực hiệnthành công MLT tiếp theo đó là cắt tử cung bán phần và khõu mộp cắt tửcung vào thành bụng

Đến năm 1882 Max Sanger người Đức đã đưa ra cách phẫu thuật là rạchdọc thân tử cung để lấy thai sau đó khâu phục hồi thân tử cung, đem lại kết quả

khả quan hơn mà ngày nay gọi là MLT theo phương pháp cổ điển thỉnh thoảngvẫn phải làm ở một vài nơi cũn cú khó khăn về tay nghề, khách quan khác.

Năm 1805 Osiander lần đầu tiên đã mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn dưới

tử cung để lấy thai Nhưng mãi đến năm 1906 FranK cải tiến phương phápOsiander và sau đó được áp dụng rộng rãi nhờ công của William và Delee vàcũng chớnh ụng là người đầu tiên so sánh đối chiếu với mổ dọc thân tử cungvới mổ dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai Đến năm 1926 Keer đề xuất thayđổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn dưới tử cung sang rạch ngang đoạn dưới tử cung

để lấy thai, đây là bước thay đổi quan trọng đem lại kết quả cao đã được ápdụng và phổ biến rộng rãi thịnh hành cho tới ngày nay

Vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX ở Việt Nam MLT lần đầu tiên được

áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) là MLT theo phương pháp

cổ điển Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới tửcung lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương pháp này được ápdụng rộng rãi ở các địa phương trong toàn quốc

1.2 Sơ lược về tình hình MLT ở thế giới cũng như ở Việt Nam

Trước những năm 50 của thế kỷ XX, do nguy cơ nhiễm trùng là lớn,chưa có kháng sinh và hạn chế trong gây mê nên mổ lấy thai được áp dụng rấthạn chế Chỉ từ khi có kháng sinh ra đời, mổ lấy thai mới được áp dụng rộngrãi và từ đó tới nay, do sự phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn vàtiệt khuẩn, kháng sinh, truyền máu, gây mê hồi sức đã làm giảm hẳn các nguy

cơ của mổ lấy thai nờn cỏc chỉ định mổ ngày càng rộng rãi

Bảng 1.1: Tình hình mổ lấy thai ở Việt nam

(% )

1967-1970 Trần Nhật Hiển [23] Bệnh viện tỉnh Hà Tây 10,901966-1970 Trần Phi Liệt [35] Bệnh viện tỉnh Nam Hà 6,80

1989-1991 Nguyễn Đức Lâm [32] Bệnh viện phụ sản Hải Phòng 14,85

1993 Nguyễn thị Ngọc Khanh [29] Viện BVBMTSS 23,451996-1998 Bùi Minh Tiến [41] Bệnh viện phụ sản Thái Bình 25.60

2004 Trần Thu Thu Hà [14] BV Phụ Sản Tiền Giang 31,00

Bảng 1.2: Tình hình mổ lấy thai ở một số nước

1994 Olivares , Santiagoi [71] Mehico 26,85

1999 Mark Hill [64] Na Uy 12,60

Bảng 1.3: Tỷ lệ mổ lấy thai con so tại Việt Nam

1997 Vũ Công Khanh [30] Viện BVBMTSS 32,30

1999 Touch Bunlong [45] Viện BVBMTSS 31,30

2000 Touch Bunlong [45] Viện BVBMTSS 27,20

1.3 Tình hình mổ lấy thai con so trên thế giới cũng như ở Việt Nam

1.3.1 Mổ lấy thai con so trên thế giới

Hyattsvill MD và cộng sự đã nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ởHoa kỳ tăng nhanh trong những năm gần đây từ 14,6% năm 1996 lên đến20,6% năm 2004 và tỷ lệ mổ lại ở lần sau là 90% điều này góp phần làm tăng

tỷ lệ mổ lấy thai chung, từ 20,7% năm 1996 lên 29,1% năm 2004 [ 59 ]

Tại Hylạp: Tampkoudis P và các cộng sự nghiên cứu tình hình mổ lấy thai tạibệnh viện Thessaloniki trên 34575 sản phụ được chia thành hai giai đoạn: 1977 –

1983 và 1994 – 2000 Kết quả cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai con so tăng nhanh từ 6,1%( ở giai đoạn 1977 – 1983 ) lên 19% (ở giai đoạn 1994 – 2000 ) [77]

Chin-Yuan Hsu và cộng sự thống kê và phân tích các chỉ định mổ lấythai trên 55114 sản phụ đẻ con so tại Đài Loan năm 2000 cho kết quả tỷ lệ mổlấy thai con so là 21% Các chỉ định chính gồm ngôi thai bất thường (34,7%)bất tương xứng thai – khung chậu (13,6%) chuyển dạ kéo dài (23,0%) suythai (10,1%) còn lại là do nguyên nhân khác [53]

1.3.2 Mổ lấy thai con so tại Việt Nam

Lê Thanh Bình đã nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân chỉ định mổ lấythai ở 246 sản phụ con so tại BVBMTSS từ tháng 01 năm 1993 đến tháng 04năm 1993 Kết quả thu được tỷ lệ MLT ở sản phụ con so là 24,83% Các chỉđịnh chính gồm suy thai (22,86%), đầu không lọt (15,53%), con so lớn tuổi ối

vỡ sớm (11,74%), CTC không tiến triển (15,14%), ngụi mông (8,7%), còn lại

là các nguyên nhân khác [1]

Vũ Công Khanh đã nghiên cứu tình hình chỉ định và một số yếu tố liênquan đến chỉ định mổ lấy thai tại tại BVBMTSS năm 1997 với 7540 trườnghợp đẻ trong đó có 4695 sản phụ đẻ con so thì tỷ lệ mổ lấy thai con so là32,33% [30]

Touch Bunlong nghiên cứu về các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con sotrong 2 năm 1999 và 2000 tại BVBMTSS trên 2811 sản phụ MLT con so thấy

tỷ lệ MLT con so / tổng số đẻ trong 2 năm là 29%, trong đú có 28 chỉ địnhchia làm 4 nhúm chớnh :nhúm chỉ định do nguyên nhân thai, nhóm chỉ đinh

do nguyên nhân đường sinh dục của mẹ , nhóm chỉ đinh do b ệnh lý của mẹ ,nhóm chỉ đinh do phần phụ của thai Trong đó nhóm chỉ định do nguyênnhân thai chiếm 63,36%[45]

Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi cứu mô tả 1936 trường hợp MLT trêntổng số người đẻ con so tại BVPSTƯ trong năm 2002 thấy tỷ lệ MLT ở sảnphụ đẻ con so là 33,44% có 37 nhóm chỉ định MLT ở sản phụ mổ con so và

được chia làm 4 nhóm: nhúm chỉ định nguyên nhân do thai, nhóm chỉ định dophần phụ của thai, nhóm chỉ định nguyên nhân do mẹ, nhóm chỉ định donguyên nhân xã hội[25]

Theo Đỗ Quang Mai nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con sotrong 2 năm 1996 và 2006 tại BVPSTƯ thì tỷ lệ MLT con so năm 1996 là28,71% và năm 2006 là 37,09% Có 31 chỉ định MLT con so chia làm 5 nhúm: nhúm do đường sinh dục, nhóm do bệnh lý người mẹ, nhóm do thai, nhóm

do phần phụ của thai, nhóm do nguyên nhân xã hội [50]

1.4 Các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so

1.4.1 Nhóm chỉ định mổ lấy thai nguyên nhân do đường sinh dục

* Nhóm nguyên nhân do khung chậu

- Khung chậu hẹp: Khung chậu có tất cả các đường kính đều giảm cả eotrên và eo dưới Đặc biệt là đường kính nhô - hậu vệ đo được dưới 8,5 cm

- Khung chậu lệch: Hỡnh trám Michaelis không cân đối

- Khung chậu hình phễu: Khung chậu biến dạng lam hẹp eo dưới, eotrên rộng Thai qua eo trên nhưng khó xổ hoặc không xổ qua được eo dưới.Chẩn đoán dựa vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi, khi đường kính này nhỏ hơn9cm thỡ cú chỉ định mổ lấy thai

- Vỡ khung chậu: để lại di chứng méo, lệch ,… đưa đến khung chậu bấtthường

* Nhóm do tử cung

- Sẹo búc nhõn xơ

- Dị dạng tử cung : tử cung đôi, tử cung hai sừng, hoăc tử cung co vách ngăn

- Rối loạn cơn co: cơn co cừng tính, cơn co ngược dòng …

- Dọa vỡ tử cung

* Do cổ tử cung

- Cổ tử cung không tiến triển

- Sẹo rách cổ tử cung, sẹo khoột chúp cổ tử cung, sẹo cắt cụt cổ tửcung , ung thư cổ tử cung ……

* Do âm đạo tầng sinh môn

- Sẹo phẫu thuật: Rò bàng quang trực tràng, sẹo tạo hình thẩm mỹ cầnbảo tồn kết quả

- Vách ngăn âm đạo

* U tiền đạo: U xơ tử cung, u nang buồng trứng ….

1.4.2 Nhóm chỉ định mổ lấy thai nguyên nhân do thai

- Do ngôi, kiểu thế của thai bất thường: Ngôi ngang, ngụi trỏn, ngụi mặtcằm sau, ngụi thúp trước, ngôi ngược

- Do thai to: từ 3500 gram trở lên Cần loại trừ những thai bệnh lý nhưnóo ỳng thuỷ, bụng cóc …

- Song thai mắc nhau, thai già tháng …

- Suy thai

1.4.3 Mổ lấy thai do nguyên nhân phần phụ của thai

- Do rau thai: Rau tiền đạo trung tâm, rau tiền đạo chảy máu nhiều, raubong non

- Do dây rau: Sa dây rau, dây rau ngắn tương đối hoặc tuyệt đối

- Do ối: Khi chỉ số ối dưới 40 mm có chỉ định mổ lấy thai, ối vỡ non , ối

vỡ sớm

1.4.4 Mổ lấy thai do bệnh lý của mẹ

- Bệnh nội khoa nặng: Bệnh tim ở giai đoạn không bù trừ, bệnh phổi

- Cao huyết áp, tiền sản giật, sản giật

- Mẹ nhiễm HIV, tiểu đường (biến chứng bệnh lý của mẹ)

1.4.5 Chỉ định mổ lấy thai do nguyên nhân xã hội

- Hiếm con, chữa vô sinh mới có thai lại

- Con so lớn tuổi, tiền sử sản khoa nặng nề, sảy thai nhiều lần, điều trị

vô sinh nguyên phát (vô sinh 1)

- Yêu cầu của sản phụ

1.4.6 Chỉ định mổ lấy thai do các nguyên nhân phối hợp

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

Tất cả các sản phụ và hồ sơ của những sản phụ MLT con so tạiBVPSTƯ từ ngày 01/01/2004 đến hết 31/12/2004 và từ ngày 01/01/2009 đếnhết 31/12/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Hồ sơ của sản phụ MLTcon so (chưa đẻ lần nào, chưa có con sống) ởBVPSTƯtừ ngày 01/01/2004 đến hết 31/12/2004 và từ ngày 01/01/2009 đếnhết 31/12/2009 Các hồ sơ phải bảo đảm đầy đủ các thông tin cần thiết về phía

mẹ , trẻ sơ sinh theo yêu cầu của nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án của sản phụ con so có tuổi thai lớn hơn hoặc bằng 38 tuần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu

Các trường hợp sản phụ hoặc hồ sơ không đủ giữ kiện cần thiết hoặc mổ

ở nơi khác chuyển đến trong thời gian nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án của sản phụ MLT con so từ 37 tuần trở xuống

Hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ thông tin nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án MLT con so dị dạng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Áp dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu ở những sản phụ con so cóthời gian nhập viện từ ngày 01/01/2004 đến hết 31/12/2004 và từ ngày01/01/2009 đến hết 31/12/2009

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án được lấy vào nghiên cứu toàn bộ sản phụ con so trongnăm 2004 và năm 2009 nên không áp dụng công thức tính cỡ mẫu

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tiến hành tại BVPSTƯ

2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin

Do đặc điểm nghiên cứu là nghiên cứu hồi cứu các trường hợp MLT ởsản phụ con so nên kỹ thuật thu thập thông tin được áp dụng là ghi lại số liệu

có sẵn trong hồ sơ bệnh án gốc, sổ đẻ, sổ phẫu thuật được lưu trữ tạiBVPSTƯ trong 2 năm 2004 và 2009 vào phiếu thu thập thông tin về tuổi,nghề nghiệp các đặc điểm lâm sàng về người mẹ, các chẩn đoán trước và sauphẫu thuật

2.2.5 Phân tích số liệu

- Lập bảng thống kê, vẽ biểu đồ

- Tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình

- Kiểm định bằng các thuật toán thống kê

Các kết quả được nghiên cứu phân tích và sử lý theo phương pháp thống

kê Y học trên phần mềm EPIINFO 6.04 đảm bảo đúng quy định của việcnghiên cứu y sinh học trong nghiên khoa học quy định

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

Đây là nghiên cứu hồi cứu sử dụng các thông tin trên bệnh án , khôngcan thiệp trực tiếp đến đối tượng Mọi thông tin nghiên cứu đều được đảm bảogiữ bí mật nên không có vấn đề vi phạm về đạo đức trong nghiên cứu này

Đề cương nghiên cứu đó đượcthụng qua hội đồng chấm đề cương của đạihọc Y Hà Nội và hội đồng khoa học BVPSTƯ thông qua cho phép thực hiện

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của mổ lấy thai ở sản phụ con so trong 2 năm 2004 và 2009

Bảng 3.1 Tỷ lệ MLT con so

Năm Cách đẻ

Nhận xét bảng ( khi có kết quả nghiên cứu )

Bảng 3.3 Tỷ lệ MLT của sản phụ con so theo nhóm tuổi của sản phụ

Nhận xét bảng ( khi có kết quả nghiên cứu )

Bảng 3.4 Tỷ lệ MLT của sản phụ con so theo tuổi thai

NămTuổi thai

Khối u tiền đạo

Do ÂH , ÂĐ , TSM

Rau tiền đạo

Rau bong non

Bảng 3.6 Tỷ lệ kết hợp các chỉ định mổ lấy thai

Năm Chỉ định

Nhận xét bảng ( khi có kết quả nghiên cứu )

3.3 Chỉ định MLT con so ở nhóm do đường sinh dục của sản phụ

Bảng 3.7.Tỷ lệ MLT con so ở nhóm đường sinh dục

Năm Chỉ định

CTC không tiến triển

Khối u tiền đạo

Do ÂH , ÂĐ , TSM

Tổng

Nhận xét bảng ( khi có kết quả nghiên cứu )

Bảng 3.8 Thời gian theo dõi chuyển dạ của sản phụ MLT do ối vỡ sớm và

ối vỡ sớm CTC không tiến triển

Năm Thời gian giờ)

P

Nhận xét bảng ( khi có kết quả nghiên cứu )

Bảng 3.9 Cơn co tử cung trong nhóm MLT do ối vỡ sớm và ối vỡ

sớm CTC không tiến triển

Năm Cơn co TC

Nhận xét bảng ( khi có kết quả nghiên cứu )

Bảng 3.10 Tỷ lệ sản phụ được dùng thuốc giảm co trước mổ trong MLT do

Bảng 3.10 Trọng lượng trẻ sơ sinh ở sản phụ cao dưới 145 cm liên quan

đến cách đẻ

Năm Trọng lương thai

3.4 Chỉ định MLT con so do thai

Bảng 3.11 Tỷ lệ MLT con so do thai

Năm Chỉ định

Nhận xét bảng ( khi có kết quả nghiên cứu )

Bảng 3.12 Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ở phút thứ nhất ( MLT do thai suy)

NămĐiểm số Apgar

Nhận xét bảng ( khi có kết quả nghiên cứu )

Bảng 3.13 chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ở phút thứ 5 (MLT do thai suy)

Năm Điểm số Apgar

P