nghiên cứu nồng độ hs.c-reactive protein huyết tương ở bênh nhân có hội chứng mạch vành cấp tại bệnh viện đa khoa trung ươngcần thơ từ 09 2009-10 2010

ĐẶT VẤN ĐỀHội chứng mạch vành cấp bao gồm nhồi máu cơ tim có ST chênh lên,NMCT không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định đang là vấn đềrất được quan tâm hiện nay do mức độ trầm t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng mạch vành cấp (bao gồm nhồi máu cơ tim có ST chênh lên,NMCT không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định) đang là vấn đềrất được quan tâm hiện nay do mức độ trầm trọng của bệnh, vàtỷ lệ mắc bệnhngày càng tăng mặc dự cúnhiều tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị.Tạicác nước công nghiệp phát triển, HCMVC được coi là vấn đề sứckhoẻ quan trọng hàng đầu Hàng năm, tại Mỹ có hơn 5 triệu trường hợp tớicác phòng khám cấp cứu vì đau ngực và các triệu chứng có liên quan, trong

đó có khoảng 1,4 triệu trường hợp bị đau thắt ngực không ổn định và nhồimáu cơ tim không ST chênh lên [18]

Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về HCMVC chủ yếu làNMCT có ST chênh lên, còn các công trình nghiên cứu về đau thắt ngựckhông ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên chưa có nhiều hiệnnay hầu nh ngày nào tại Viện Tim mạch Việt Nam cũng có bệnh nhân NMCTcấp nhập viện [19] Còng theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam, trong

10 năm (từ 1980 đến 1990) mới có 108 trường hợp vào viện [14] thì chỉ trong

5 năm (1/1990-10/1995) đã có 82 trường hợp vào viện vì NMCT và riêngtrong 10 tháng đầu năm 1995 đã có 31 bệnh nhân NMCT vào cấp cứu tại viện[21]

Nhìn chung, HCMVC vẫn là bệnh nặng và có tỷ lệ tử vong và biếnchứng khá cao Vấn đề đặt ra là chúng ta cần có chiến lược điều trị đúng, Vấn

đề này hoàn toàn phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân

Do vậy, y học ngày nay ngoài việc cải tiến các kỹ thuật chẩn đoán vànhững phương pháp điều trị đạt hiệu quả hơn, còn nhắm tới việc khảo sát vàphân tầng mức độ nguy cơ của bệnh động mạch vành (ĐMV) cũng như cảithiện khả năng tiên đoỏn các biến chứng sau HCMVC

Nhiều công trình nghiên cứu mới cho thấy viêm có vai trò quan trọngtrong sự.

khởi đầu cũng như diễn tiến của mảng xơ vữa (MXV) Như vậy có

sự liên quan giữa các dấu ấn viêm và bệnh lý xơ vữa động mạch (XVĐM)cũng như HCMVC

Một trong các dấu ấn viêm này là protein C phản ứng (CRP), được coi

là có giá trị tiên đoán và phõn tầng mức độ nguy cơ bệnh ĐMV

Paul M Ridker cho rằng hs-CRP không chỉ đơn thuần là một dấu ấn củaviêm, nhưng cũn có một vai trò sinh bệnh quan trọng trong bệnh ĐMV [48],[49]

Nhiều nghiờn cứu khác còn cho thấy có sự tương quan giữa nồng độCRP với kích thước của vùng NMCTC ,mức độ tử vong trongNMCTC[25][39] và có giá trị tiên đoán các biến chứng sau NMCTC, nhất

là rối loạn nhịp tim, suy tim và đột tử.[26] Như vậy sự xác định nồng độCRP, đặc biệt qua các xét nghiệm CRP siêu nhậy (high sensitivityCRP, hs-CRP), còn có thể góp phần trong việc tiên lượng mức độ nặng củabệnh và qua đó có thể quyết định hướng điều trị sớm và tích cực hơn nhằmcải thiện chất lượng sống và góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong do các biếnchứng sau H C M V C

Gần đõy trong nước cũng đã có một số nghiên cứu về nồng độ hs-CRPtrong bệnh ĐMV.[6 ] [8 ] [16 ] [17] Tuy nhiên, do thời điểm làm xétnghiệm trong các nghiên cứu này không giống nhau nên kết quả gia trinông độ trung bình của hs.C R P Ở bệnh nhân có HCMVC cũng có sự khácbiệt nhau và cũng ít quan tâm đến nồng độ hs-CRP trong mối liên quan giữanồng độ hs.CRP với troponin I, LDLc , phân độ Killip, rối loạn nhịp tim, tửvong ở bệnh nhân có HCMVC cũng như mối liên quan giữa nồng độ hs.CRPvới các thang điểm phân tầng mức độ nguy cơ như thang điểm ĐTNKÔĐ,

thang điểm TIMI, thang điểm Grace…Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giớichứng minh được giá trị của các thang phân tầng mức độ nguy cơ trong tiênlượng bệnh.HCMVC

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tàI vơi 03 mục tiêu sau :

Mục tiêu nghiên cứu

1 Xác định nồng độ trung bình hs CRP huyết tương ở bệnh nhân có Hội chứng mạch vành cấp.

2 Xác định mối liên quan giữa nồng độ hs CRP huyết tương với troponin I, LDLc, phân độ Killip , rốiloạn nhịp tim, tử vong ở bệnh nhân có Hội chứng mạch vành cấp

3 Xác định mối liên quan giữa nồng độ hs CRP huyết tương với các thang điểm phân tầng mức độ nguy cơ (thang điểm ĐTNKễĐ,thang điểm TI MI, thang điểm GRACE) ở bệnh nhân có Hội chứng mạch vành cấp.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

đó Có khoảng 515.000 trường hợp tử vong do bệnh mạch vành mỗi năm [11]

Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về HCMVC chủ yếu làNMCT có ST chênh lên, còn các công trình nghiên cứu về ĐTNKÔĐ vàNMCT không ST chênh lên chưa có nhiều

Tại Bệnh viện Bạch Mai, theo thống kê từ năm 1984 - 1989, mỗi năm

có 30 trường hợp NMCT, từ năm 1989 - 1993, mỗi năm có tới 91 trường hợpNMCT [4]

Từ 02/1999 đến 04/2000 tại Viện Tim mạch Việt Nam có 49 bệnh nhânđược chẩn đoán NMCT cấp và điều trị nội trú Tỷ lệ tử vong tại viện là 12/49(24,5%), tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày từ khi vào viện 14/49 (28,6%) [5]

Theo Đỗ Kim Bảng thống kê ở Viện Tim mạch Việt Nam trong 1 năm(8/2001 - 8/2002) có 86 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp, tỷ lệ tử vong là10,84% [1]

Theo thống kê của Nguyễn Quang Tuấn - Viện Tim mạch Việt Nam từ1/2002 - 6/2003 có 149 bệnh nhân được chẩn đoán xác định NMCT cấp nằmđiều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam [13.]

Theo Nguyễn Thị Dung và cộng sự tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòngtrong khoảng thời gian từ 01/1997 - 12/2000 có 150 bệnh nhân được chẩnđoán NMCT cấp, tử vong tại bệnh viện là 45/150 (30%) [3].

Tại Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị KimChung, Mai Quốc Thông, trong thời gian 3 năm 2000 - 2002 đã có 132 bệnhnhân NMCT nhập viện, tuổi đời nhỏ nhất là 39 tuổi, cao nhất là 92 tuổi [2]

Nhìn vào những thống kê trên, chúng ta có thể dễ dàng nhận thấy sốlượng bệnh nhân bị HCMVC ngày càng gia tăng nhanh và tỷ lệ tử vong còncao do đó HCMVC không chỉ là vấn đề y tế mà còn là một vấn đề xã hội cầnđược quan tâm

1.2 Đại cương về hội chứng mạch vành cấp

1.2.1 Định nghĩa

Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: Đau thắt ngực không ổn định,

Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

1.2.2 Sinh lý bệnh

Cơ chế của ĐTNKÔĐ là sự không ổn định của mảng xơ vữa và mảngnày bị vỡ ra Sự vỡ ra của mảng xơ vữa cũng gặp trong NMCT cấp, tuy nhiênmức độ và diễn biến có khác nhau đôi chút Nếu sự nứt vỡ là lớn và hìnhthành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch sẽ dẫn đến NMCT Nếu sự nứt vỡnhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV thì đó làĐTNKÔĐ Tuy nhiên, ĐTNKÔĐ có thể diễn biến nặng và biến thành NMCT

Khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc vớitiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hoáquá trình ngưng kết của tiểu cầu Thêm vào đó tiểu cầu ngưng kết này sẽ giảiphóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh hơncục máu đông Hậu quả là làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng cơ tim

do ĐMV đó nuôi dưỡng, và biểu hiện trên lâm sàng là cơn ĐTNKÔĐ

1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành

- Tuổi

- Giới

- Tăng huyết áp : Theo phân loại JVC VII năm 2003

- Tăng cholesterol máu(TC,LDLc,HDLc,TRIGLYCERIDE )

- Đái tháo đường

Cơn đau thắt ngực điển hình

Vị trí: Thường ở sau xương ức ,đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm,

thượng vị, sau lưng

Hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tậncác ngón tay 4, 5

Hoàn cảnh xuất hiện: Cơn đau thắt ngực, nay đột nhiên thay đổi tính

chất Đau với tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn, có thể xảy ra cả trong khinghỉ, không hoặc Ýt đáp ứng với Nitrates

Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: cơn đau thắt ngực như thắt

lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá Một sốbệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi

Thời gian cơn đau: thường kéo dài trên 20 phót.

Khám Lâm sàng Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở

van tim ,ran ẩm ở phổi,,

1.2.4.2 Điện tâm đồ:

Có thay đổi đoan ST: ST chênh xuống >0.5ly T(-) sâu (>0.2mv), ( Đốivới ĐTNKễĐ, NMCTCK Ô STchờnh lờn ) STchờnh lờn > 2ly,ụ hai chuyểnđạo liên tục trước tim hoặc>1ly ở hai chuyển đạo liên tục ngoại biên hoăcxuất hiện bloc nhỏnh trỏi mới (Đối với NMCTC STchờnh lờn )

Việc phân biệt ĐTNKÔĐ với NMCT cấp không ST chênh lên chủ yếu

là xem có sự thay đổi của men tim hay không

1.2.4.3 Các men sinh học trong huyết tương bệnh nhân.

Các men thường được dùng là CK-MB; Troponin I

Về nguyên tắc trong ĐTNKÔĐ không có sự thay đổi các men tim, tuynhiên trong một số trường hợp có thể thấy tăng đôi chút men Troponin I vàđiều này báo hiệu tiên lượng xấu hơn

 Creatine Kinase (CK)

Ba iso-enzyme của men này là CK-MB, CK-MM, CK-BB đại diện cho

cơ tim, cơ vân và não theo thứ tự trên

Bình thường CK-MB chiếm khoảng <5% lượng CK toàn phần (bình thường

CK toàn phần trong huyết thanh từ 24-190 U/l ở 370C và CK-MB < 24 U/l)

Cho tới gần đây, CK-MB vẫn là marker của tim chủ yếu trong việcđánh giá HCMVC Dù vậy, nó vẫn còn một số giới hạn: mức CK-MB thấptrong máu người khỏe mạnh đã làm giảm độ đặc hiệu của nó trong việc xácđịnh hoại tử cơ tim, CK-MB vẫn có thể tăng khi có tổn thương nặng cơ vân

Lưu ý là men này có thể tăng trong một số trường hợp khác nh viêm cơtim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện Nó cũng tăng trong một

số bệnh khác nh: chấn thương sọ não, chấn thương cơ (kể cả tiêm truyền), tiêu

cơ vân, bệnh viêm cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh

Biểu đồ 1.1: Thời điểm xuất hiện men tim kể từ lúc khởi đầu NMCT cấp [54]

1.2.4.4 Siêu âm tim

Siêu âm tim thường giúp Ých cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùngthành tim đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lýthực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt

- Đỉnh B: Troponin I sau NMCT

- Đỉnh C: CK-MB sau NMCT

- Đỉnh D: Triponin sau CĐTNKÔĐ

1.2.4.5 Chụp động mạch vành

Chỉ định chụp động mạch vành trong HCMVC được các tác giả thốngnhất là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, vì mục đích của chụp ĐMV là đểcan thiệp ĐMV nếu có thể

1.2.4.6 Phân độ Killip [20]

Độ nặng Triệu chứng

I Không có ran ở đáy phổi hay T3

II Ran ở dưới 50% phế trường có hay không T3

III Ran ở trên nửa phế trường và có T3

1.2.4.7 Suy tim sau nhồi máu cơ tim:.

Suy tim trái cấp có hay không cú phự phổi cấp, Choáng tim là hiệntượng giảm tưới mỏu mụ do suy tim sau khi đã điều chỉnh tiền gánh Sốc timtrong NMCT cấp thường do rối loạn chức năng thất trái nặng (75%), nhưngnguyên nhân nguy hiểm hơn là các biến chứng cơ học Triệu chứng lâm sàng:bệnh nhân có triệu chứng của giảm cung lượng tim, tăng áp phổi và tĩnh mạch

hệ thống, thường có giảm huyết áp tâm thu <90 mmHg và/hoặc lưu lượngnước tiểu thấp <0,5 ml/kg/h, tần số mạch quay >60 l/phỳt với có hoặc không

có bằng chứng ứ trệ máu ở các cơ quan [9], [7], [20]

1.2.4.8 Phân độ chức năng suy tim theo NYHA [9], [7, [20]

NYHA Triệu chứng

Độ I Không hạn chế- Vận động thể lực thông thường khụng gõy mệt,

khó thở hoặc hồi hộp

Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghĩ ngơi Vận

động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đaungực

Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghĩ

ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng

Độ IV Không vận động thể lực nào mà không gõy khú chịu.Triệu chứng

cơ năng của suy tim xóy ra ngay khi nghĩ ngơi Chỉ một vận độngthể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng

1.2.4.9 Chẩn đoán xác định suy tim và tiêu chuẩn Framingham 7], [20]:

Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng một cách tỉ mĩ giúp chúng ta

có hướng chẩn đoán suy tim Dùng xét nghiệm định lượng BNP trong huyếtthanh hoặc NT- pro BNP, siêu âm tim góp phần chẩn đoán xác định

1.2.5 Điều trị

1.2.5.1 Chiến lược điều trị

- Nhanh chóng phân tầng yếu tố nguy cơ

- Chống ngưng kết tiểu cầu, chống đông và các biện pháp điều trị nộikhoa cơ bản

- Chiến lược điều trị hoặc can thiệp sớm

- Điều trị lâu dài

1.2.5.2 Điều trị Nội khoa

- Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đường uống:

+ Aspirin 162mg sau đó 75mg/ngày

+ Clopidogrel (Plavix) 300mg liều đầu sau đó 75mg/ngày

- Các thuốc chống đông:

+ Heparin có trọng lượng phân tử thấp (LMWH) 1mg/kg tiêmdưới da mỗi 12 giờ

- Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu

- Các thuốc chẹn bêta giao cảm,thuốc ức chế men chuyển,hoặc chẹnthụ thể angiotensin II

1.2.5.3 Điều trị tái tưới máu

a Điều trị tái tưới máu mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết khối

Cho đến nay đã thống nhất là KHÔNG dùng thuốc tiêu huyết khối chobệnh nhân ĐTNKÔĐ vì không những không cải thiện được tiên lượng mà còngia tăng tỷ lệ NMCT và tử vong (nghiên cứu TIMI-IIIb)

Cơ chế có thể là vì trong ĐTNKÔĐ chưa tắc hoàn toàn ĐMV nên thuốctiêu huyết khối này không làm cải thiện thêm dòng chảy mà nó lại có thể làmtan cục máu đông đã bao lấy chỗ vỡ của mảng xơ vữa, làm lộ ra lại lớp dướinội mạc này gây hoạt hoá ngưng kết tiểu cầu trở lại

b Can thiệp động mạch vành trong giai đoạn cấp cứu (nong, đặt Stent)

Trước khi quyết định điều trị, việc phân tầng nguy cơ là rất quan trọng.Hiện nay, xu hướng can thiệp ĐMV sớm đã được chứng minh mang lạinhiều lợi Ých Tuy nhiên, lợi Ých chỉ đối với nhóm nguy cơ cao Đối vớinhóm nguy cơ vừa thì tuỳ thuộc vào kinh nghiệm và trang thiết bị của cơ sở y

tế mà quyết định can thiệp ngay hay không Riêng nhóm nguy cơ thấp thì nênđiều trị bảo tồn trước sau đó đánh giá lại khả năng gắng sức để quyết định

c Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu

Tổn thương nhiều thân ĐMV mà đoạn xa còn tốt.

Tổn thương thân chung ĐMV

Các tổn thương quá phức tạp (vôi hoá, xoắn vặn, gập góc, chỗ chianhánh ) mà không thể can thiệp nong hoặc đặt stent được

Thất bại khi can thiệp

Các yếu tố dự đoán nguy cơ cao cho phẫu thuật là: tuổi cao, có nhiều bệnhnặng kèm theo, chức năng thất trái giảm nhiều, tiểu đường, kinh nghiệm củaphẫu thuật viên Tuy nhiên, một số nghiên cứu (BARI, CASS) cho thấy ởnhững bệnh nhân tiểu đường hoặc suy giảm chức năng thất trái, có tổn thươngnhiều thân ĐMV thì phẫu thuật làm cầu nối tỏ ra ưu thế hơn so với can thiệpĐMV

1.3 TIên lượng Hội chứng mạch vành cấp

Trong 2 thập kỷ vừa qua các nhà khoa học trên toàn thế giới đã khôngngừng nghiên cứu và đã gặt hái được rất nhiều thành công trong tìm hiểu cơchế bệnh sinh, chẩn đoán, điều trị và phân tầng nguy cơ trong ĐTNKÔĐ vàNMCT không ST chênh lên [36]

Ngày nay, thuật ngữ HCMVC đã được thay đổi: NMCT có sóng Q đãđược đổi thành NMCT có ST chênh lên, NMCT không sóng Q được đổithành NMCT không có ST chênh lên [24] Những thuật ngữ này không hoàntoàn đồng nghĩa bởi có trung bình khoảng 20 đến 40% bệnh nhân NMCTkhông sóng Q thì ban đầu ST chênh lên [38 Hơn nữa, ST chênh lên khôngphải là dấu hiệu báo trước sự xuất hiện của sóng Q Trong NMCT không sóng

Q có thể có đoạn ST chênh lên ban đầu, nguyên nhân là do sự tắc ĐMVthoáng qua ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên thường giống nhau vềbiểu hiện lâm sàng, thường chỉ phân biệt bằng sự tăng men tim [24]

Bệnh nhân bị HCMVC thường vào viện với tiền sử và các triệu chứnglâm sàng rất đa dạng Vì vậy việc đánh giá đúng tình trạng bệnh nhân từ đó

dự đoán tiên lượng đóng vai trò vô cùng quan trọng giúp người thầy thuốc cóthái độ xử trí, theo dõi bệnh trong hoàn cảnh đòi hỏi phải khẩn trương, cũngnhư giải thích cho bệnh nhân và gia đình tốt hơn

1.3.1 Phân loại ĐTNKÔĐ theo Braunwald

Phân loại ĐTNKÔĐ theo Braunwald [27] được đề xuất vào năm 1989được sử dụng khá phổ biến, phân loại này dựa trên 4 tiêu chuẩn: 1) Mức độnặng của các triệu chứng lâm sàng 2) Hoàn cảnh lâm sàng 3) Sù thay đổi củađiện tâm đồ 4) Cường độ điều trị

Bảng 1.2: Phân loại ĐTNKÔĐ theo Braunwald.

I

Đau ngực khi gắng sức:

- Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh

- Đau ngực mới trong vòng 2 tháng

- Đau ngực với tần số dày hơn

- Đau ngực gia tăng khi gắng sức nhẹ

- Không có đau ngực khi nghỉ trong vòng 2 tháng

II

Đau ngực khi nghỉ, bán cấp:

- Đau ngực khi nghỉ xảy ra trong vòng 1 tháng nhưng khôngphải mới xảy ra trong vòng 48 giê

III Đau ngực khi nghỉ, cấp:

- Đau ngực xảy ra trong vòng 48 giê

Các hoàn cảnh lâm sàng.

A Đau ngực thứ phát: xảy ra do các yếu tố không phải bệnh tim mạch

nh thiếu máu, nhiễm trùng, cường giáp trạng, thiếu ôxy

có nguy cơ bị tử vong hoặc NMCT cao hơn trong 30 ngày sau khi bị bệnh[34].

1.3.2 Phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNKÔĐ

Khái niệm về phân tầng nguy cơ lần đầu tiên được đưa ra vào năm

1994 Thang phân tầng do AHCPR (Agency for Health Care Policy andResearch) và NHBLI (National Heart, Blood, and Lung Institute) đề xuấtphân loại bệnh nhân vào 3 nhóm nguy cơ: thấp, vừa, cao giúp cho việc tiênlượng nguy cơ bị tử vong hay NMCT trong thời gian 6 tháng [28] Thang phântầng nguy cơ này dựa trên những bằng chứng khoa học vững chắc, với rất nhiềucác nghiên cứu đã chỉ ra rằng cần phải sử dụng thuốc tiêu huyết khối và canthiệp mạch vành với nhóm nguy cơ cao [32] Vì vậy, thang phân loại này đượccoi như là chiếc chìa khoá để giúp đánh giá bệnh nhân HCMVC bởi thầy thuốc

sẽ điều trị bệnh nhân khác nhau dựa trên những nguy cơ sẵn có của bệnh nhânđó

Bảng 1.3: Phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNKÔĐ.

Có mét trong các biểu

hiện sau:

Không có các dấu hiệunguy cơ cao nhưng có 1trong các dấu hiệu sau:

Không có các biểu hiệncủa nguy cơ cao hoặc vừa

xuất hiện ran ở phổi, tiếng

tim thứ 3 hoặc HoHL mới

 Đau ngực kèm theo tụt

huyết áp

 Đau ngực khi nghỉ >20phút nhưng đã tự đỡ

 Đau ngực khi nghỉ >20phút nhưng đáp ứng tốtvới điều trị

 Đau ngực về đêm

 Đau ngực có kèm theothay đổi ST

 Đau ngực mới xảy ratrong vòng 2 tuần, tínhchất nặng

 Có sóng Q bệnh lýhoặc xuất hiện ST chênh

 Có sù gia tăng về tần

số và mức độ đau ngực

 Đau ngực khởi phát dogắng sức nhẹ

 Đau ngực mới xuấthiện trong vòng 2 tuần- 2tháng

 Không thay đổi ST

xuống ở nhiều chuyểnđạo.

 Tuổi > 65

1.3.3 Thang điểm nguy cơ TIMI

Đáp ứng yêu cầu của một thang điểm đơn giản, dễ tính toán, dễ áp

dụng, vào năm 2004, Antmann và cộng sự đã đưa ra thang điểm nguy cơ TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) Thang điểm này phân loại

bệnh nhân vào 3 nhóm: nguy cơ thấp, trung binh và cao [22] Trong đó, baogồm các yếu tố: tuổi, đặc điểm lâm sàng, thay đổi điện tâm đồ, men tim đượcthu nhận thông qua việc phân tích đa biến trong nghiên cứu TIMI 11B Thangđiểm này gồm 7 yếu tố:

1 Tuổi trên 65

2 Có trên 3 yếu tố nguy cơ tim mạch

3 Có hẹp động mạch vành trên 50%

4 Có thay đổi đoạn ST

5 Có trên 2 cơn đau thắt ngực trong vòng 24 giê

6 Đã dùng Aspirin trong vòng 7 ngày

7 Có tăng men tim [troponin I (+)

Với mỗi yếu tố nguy cơ, nếu có được tính là 1 điểm, không có là 0điểm Tổng số điểm là 7 điểm: 0-2: nguy cơ thấp, 3-4: nguy cơ trung binh, 5-7: nguy cơ cao Theo nghiên cứu này thì điểm TIMI càng cao thì càng liênquan đến tỷ lệ tử vong, tái nhồi máu cơ tim, tái thiếu máu cơ tim cần điều trịtái tạo mạch cấp cứu, và các biến cố tim mạch cấp tính khác xảy ra trong 14ngày [22]

Biểu đồ 1.1: Liên quan giữa các biến cố tim mạch xảy ra trong 14 ngày với

điểm TIMI.

Thang điểm này dựa trên nghiên cứu TIMI 11B (Heparin không phân đoạn) Và được công nhận có giá trị trong các nghiên cứu ESSENCE

(Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-wave Coronary

Events) [22, 43] và TACTICS (Treat Angina With Aggrastat [tirofiban] and

Determine Cost of Therapy with Invasive or Conservative Strategy)-TIMI 18

[50], TIMI-III [35, 47], CURE (The Clopidogrel in Unstable angina to

prevent Recurrent Events) [45, 46]

Thang điểm nguy cơ TIMI được đánh giá là thang điểm hiệu quả, đơngiản trong việc phân tầng yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ và NMCTkhông ST chênh lên

1.3.4 Thang điểm GUSTO

Trong thời gian gần đây, một thang điểm khác được đề xuất và cũng có

giá trị trong phân tầng nguy cơ Đó là thang điểm GUSTO (Global

Utilization of Streptokinase and Tissue plasminogen activator for Occluded

40,9

26,219,9

13,28,3

4,70

153045

coronary arteries) [29, 44], thang điểm này dựa trên nghiên cứu PURSUIT(Receptor Suppression Using Integrilin Therapy trial) và GUSTO IV-ASC.

Bảng 1.4: Thang điểm GUSTO

10-20

21

41,725

8,72,8

0,40

153045

Biểu đồ 1.2: Liên quan điểm GUSTO với tỷ lệ tử vong sau 30 ngày.

1 3.5 Thang điểm GRACE (Global Registryof acute coronary Events nomogram)

* Tiên lượng tử vong trong bệnh viện:

Killip Điểm HAT

1.4.1 Đai cương về c- reactive protein

Năm 1976, Russell Ross nhận thấy chính tổn thương tế bào nội mô (TBNM)

và tình trạng viêm là sự khởi đầu cho sự thành

lập các MXV

Năm 1997 P.M Rikder nhận thấy CRP không chỉ được coi là mộtdấu ấn nhưng cũn là một YTNC của bệnh ĐMV (phản ảnh độ trầm trọngcủa phản ứng viêm trong ĐMV bị xơ vữa)

Ngoài LDLc được coi là một tác nhân kích thích viờm, cỏc TBNMcũng nhanh chóng bị thay đổi sau khi bị kích thích bởi các sản phẩm của vitrùng như Herpes virus, Chlamydia Pneumonia hoặc bởi các YTNC nhưthuốc lá, những hormone co

Mạch như trong cao huyết áp, những sản phẩm của glycate hoáliên quan với sự tăng đường huyết, hoặc các cytokine đến từ các mô mỡ dưthừa, sự tăng homocystein, các gốc oxygen tự do và còn nhiều yếu tố khác.Một khi TBNM đã bị tổn thương bởi những tác nhân kích thích kể trên, tiếntrình viêm sẽ bắt đầu xẩy ra

Trong tiến trình viờm, nhiều Cytokine viêm được phóng thích Sau đóđến lượt chính các Cytokin này quay lại kích thích các TBNM và cứ nhưthế tiến trình viêm lại tiếp diễn Các Cytokine, đặc biệt là IL-6, theo dòngmáu đến kích thích tế bào

Gan sản xuất các protein phản ứng viêm cấp (CRP) [55] Chính các

protein phản ứng viêm cấp này, đến lượt nó cũng lại trở thành một yếu tố kíchthích TBNM gõy viờm Như thế, tiến trình viêm một khi đã khởi đầu, nó sẽđược duy trì và lan rộng

liên tục Hậu quả là sự tái cấu trúc thành mạch tạo nên một phức hợp sinh xơvữa nguy hiểm Các Cytokines viờm còn có vai trò trong sự phát triển và sự

thoái giáng collagen góp phần làm cho các MXV trở nên bất ổn, tạo huyếtkhối (HK) tại chỗ [53], đồng thời làm tăng khuynh hướng co thắt mạch.Ngoài ra, khi TBNM bị kích hoạt, chúng sẽ phơi bầy GMP-140

là một receptor bề mặt làm các tiểu cầu kết tụ lại

Qua siêu âm nội mạch, người ta nhận thấy ở những bệnh nhân có MXV

bị nứt hoặc vỡ luôn luôn có kèm theo sự gia tăng nồng độ CRP

Do đó, dưới tác động của tiến trình viờm, TBNM bị tổn thương và trởthành điều kiện thiết yếu trong quá trình thành lập MXV Các MXV vớinhững tính chất viêm lan rộng như trên thường trở nên bất ổn định và thường

có nguy cơ xẩy ra hội chứng mạch vành cấp

Trước đõy người ta nhận thấy CRP hoạt hoá bổ thể qua con đườngkinh điển

Nhưng nghiên cứu mới đõy cho thấy CRP còn hiện diện cùng với phứchợp tấn công màng cuối cùng, C5b-9, ở trong các MXV mới Tại đõy, người

ta cũng nhận thấy có sự hiện diện của những kháng thể kháng CRP và C5b9

Sự hoạt hoá bổ thể tại vùng cơ tim bị tổn thương được quan sát thấytrong các thực nghiệm gây NMCTC (bằng cách chích CRP của người vàochuột) Đồng thời, CRP và các bổ thể đã được hoạt hoá cũng lắng đọng lại ởtrong vùng cơ tim hoại tử của bệnh nhân tử vong vì NMCTC [40 [41]

Theo Marianne Hartford và cộng sự, có thể chẩn đoán NMCTC dựavào sự đánh giá nồng độ của hs-CRP, với độ nhậy cảm là 82% và độchuyên biệt là 74% [42]

Theo Yip HK và cộng sự, nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân NMCTC saukhởi đầu

> 6 giờ thường cao hơn những trường hợp được đo nồng độ này saukhởi đầu < 6 giờ

Trên bệnh nhõn NMCTC, người ta nhận thấy có sự tăng nồng độ

2 dấu ấn này đều tiờn bỏo tăng tỷ lệ tử vong [52]

1.4.2 Phân tử CRP

CRP là một protein thuộc thành phần nhóm Pentraxin Dưới kính hiển

vi điện tử, phân tử CRP có cấu trúc dạng đĩa, với 5 chuỗi polypeptide cóhình dạng tương tự nhau Chúng được sắp xếp một cách đối xứng chungquanh một lỗ trung tõm

Mỗi chuỗi polypeptide có 206 Acide Amine

Sự tổng hợp CRP ở đỉnh của giai đoạn đáp ứng viêm cấp, có thể chiếmkhoảng 20% khả năng tổng hợp protein của gan Bình thường mức độ đượctổng hợp mỗi ngày có thể từ 1-10 mg, và trong giai đoạn viêm cấp, có thểtăng > 1g /ngày Nồng độ CRP tăng cao, nguy cơ tim mạch tăng gấp 2 lần

so với cholesterol [48] Nồng độCRP tăng cao có thể phát hiện sớm 4-6 giờsau tổn thương và mức cao nhất đươc tìm thấy sau 24 đến 72 giờ, Thời gianbán huỷ của CRP khoảng 19 giờ [37]

- Ở người khỏe mạnh, nồng độ trung bình CRP trong mỏu 0-0,5mg/dl.(thường < 0,1mg/dl ) theo kờt quả nghiên cứu của Nguyễn chí PHI và cộng

sự khoảng 95%của CRP của người khỏe mạnh từ 0- 0,7mg/dl [10]

- Mức độ của sự gia tăng CRP phản ánh khối hoặc hoạt động của môviêm do bệnh tiềm ẩn, như trong NMCTC và các bệnh ác tính hoặc nhữngbệnh như viêm khớp dạng thấp

Lợi điểm của sự đo lường nồng độ hs- CRP: hs- CRP được coi là

một dấu ấn hoàn hảo nhất vì [8]:

- Tính ổn định của hs-CRP trong ngày.

- Có thời gian bán huỷ tương đối dài

- Có thể đỏnh giá qua huyết tương tươi hoặc đông lạnh

- Độ nhạy cảm cao

- Giá thành dễ được chấp nhận

1.4.3 C-reactive protein và bệnh động mach vành

- CRP là yếu tố ức chế chất hoạt hóa plasminogen activator inhibitor-1

ở các động mạch gây tổn thương và hinh thành cục máu đông [ 31]

- CRP là một marker manh va độc lập cho việc tiên lượng xuất hiencác nguy cơ trong vòng 90 ngay nhu :đau ngực kéo dài ,tử vongva nhồi máu

cơ tim đói với cơn đau thắt ngực không ổn định[33 ]

- Nồng độ CRPcao có liên quan đến kich thước của ổ nhồi máu[25] vàkhi tăng đến>20mg/dl có thể tiên lượng xuất hiện xuất hiện các biến chungcủa nhồi máu cơ tim ,hoặc tử vong trong năm đầu tiên[23,51]

- Nồng độ ở đỉnh của CRP cũng là yếu tố tiên lượng độc lập và mạnh

về khả năng tử vong do suy tim trong vòng một năm sau [26]

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân >18 tuổi nhập việnvà điều trị nội trú tại Bệnh viện ĐaKhoaTrung ương Cần thơ, từ 09/2009—10/2010

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp ( bao gồm: Đau thắt ngựckhông ổn định , nhồi máu cơ tim cấp khụng STchờnh lờn và nhồi máu cơ timcấp STchờnh lờn,) dựa vào:

Cơn đau thắt ngựckiểu mạch vành lúc nghỉ kéo dài >20 phút

Điện tâm đồ (ECG )có thay đổi ST (ST chênh xuống >0,5ly và sóngT(-), sâu >0,2mv đối với Đau thắt ngực không ổn định, và nhồi máu cơ timcấp khụng STchờnh lờn ) và (STchờnh lên > 2ly ở hai chuyển đạo liên tụctrước tim hoặc >1 ly ở hai chuyển đạo ở hai chuyển đạo liên tục ngoai biên,hoặc xuất hiện bloc nhỏnh trỏi mới đối vối nhồi máu cơ tim cấp ST chờnh lờn)

Men tim:Troponin I tăng gấp 2-3 lần so với trị số bình thường (đốivối nhồi máu cơ tim cấp ST chờnh lờn và nhồi máu cơ tim cấp không STchờnh lờn

Siêu âm tim:Cú Rối loạn vận động vùng thành tim

- Định lượng nồng độ hs CRP (mg/dl) huy ết tương trong vòng -48giờ kể từ lúc khởi phát cơn đau

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân bị suy thận ,xơ gan, viêm khớp, bệnh hệ thống, viờmtụy,viờm phổi ,viờm loột đường tiêu hóa bệnh ác tính, goutte, sau chấnthương, s au phẩu thuật trong vòng 02 tháng

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng

Tiến cứu,mụ tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu :Thuận tiện

2.2.3 Cở mẫu: dự kiến 70 bờnh nhân

2.2.4 Các Bước tiến hành

2.2.4.1 Phương pháp và kỹ thuật thu nhập số liệu

- Bằng kỹ thuật cơ bản quan sát :khám lâm sàng ,xét nghiệm, và hình

ảnh được thu thập bằng bệnh án nghiên cứu (PHỤ LỤC 1)

- Bảng phõn tõng mức độ nguy cơ theo thang điểm ĐTNKễĐ, TIMI,GRACE (ở tổng quan tài liệu)

- Theo dõi diễn biến bệnh bao gồm :tốt,biến cố tim mạch chính (đaungực tỏi phỏt,nhồi mỏu cơ tim tỏi phỏt,tai biến mạch mỏu,rối loạn nhịptim,suy tim,sốc tim,tử vong )

- Đo điện tâm đồ: Bằng máy đo điện tim hiệu NIHONKOHDEN(9620L-2000) CỦA NHẬT BẢN Khi nhập viện và cách nhau mỗi

06 giờ trong vòng 24 giờ đầu

- Siêu âm tim: Sử dụng máy siêu âm Kontrom Medical sigma iris 440đầu dò 3.5 MHZ DS tai khoa chẩn đoán hình ảnh học bệnh viện đa khoatrung ương cần thơ, siêu âm bằng phương pháp SIMPSON,khảo sát rối loạnvận động vùng thành tim sau khi nhập viện

2.2.4.2 Phương pháp định lượng:

* Định lượng nồng độ hs-CRP huyết tương

Đánh giá sự thay đổi của nồng độ hs-CRP bằng phương pháp đo độ đục

m iễn dịch (immuno turbidimetric)siêu nhậy Với máy COBAS 6000 củahãng ROCHE ( MỸ)và thuốc thử của hãng ROCHE tại phòng xét nghiệmsinh hóa khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Cần thơ

- Thời gian lấy máu xét nghiệm 48 giờ kể từ lúc khởi phát cơn đau

Nồng độ hs-CRP được biểu thị bằng đơn vị mg/dL

Giới hạn phát hiện thấp nhất của xét nghiệm này là < 0,01mg/dL

- Tri số bình thường < 0,5mg/dl

Nguyên tắc: CRP trong huyết thanh sẽ kết hợp với kháng CRP có sẵn

trong dung dịch của thuốc thử Phức hợp kháng nguyên-kháng thể CRP làmdung dịch thử trở nên đục Độ đục này thay đổi tuỳ theo nồng độ hs-CRP

có trong mẫu huyết thanh Đo độ đục bằng máy quang phổ và quy đổi ra giátrị mg/dL

Mẫu mỏu thử là 2 ml không có chất chống đông, quay ly tâm tách lấyphần huyết tương và chất bảo quản ở nhiệt độ 0-4 độ C cho đến khi đượcphõn tích

* Đ ịnh lượng nồng độTroponin I:

- Định lượng Troponin I huyết tương người bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang vi hạt CMIA (chemiluminescent micropartical immmunoassay) thực hiện trên máy sinh hóa miễn dịch tự động ARCHITECT i 2000SR (hãng Abbott, USA) tại phòng xét nghiệm sinh hóa khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Cần Thơ Sử dụng bộ kit: ARCHITECT STAT Troponin I Reagent Kit của hãng Abbott, USA.

- Nguyên lý: phương pháp miễn dịch 2 bước

Mỗi bệnh nhân cần 2ml máu tĩnh mạch cho 1 lần xét nghiệm, quay ly tâm lấy huyết thanh hoặc huyết tương (chống đông Heparin)

Bước 1: mẫu (huyết thanh hoặc huyết tương) diluent với kháng thể kháng Troponin I đã được phủ trờn cỏc vi hạt từ tính (paramagnetic microparticle), troponin I sẽ gắn chất kháng troponin trên paramagnetic microparticle, ủ để phản ứng diễn ra hoàn toàn , sau đó rửa sạch để loại bỏ các chất không phản ứng.

Bước 2: thêm chất liên hợp kháng troponin I có đánh dấu Acridinum, ủ để hình thành phản ứng liên hợp và rửa sạch để loại bỏ chất liên hợp thừa Sau đó cho thêm vào hổn hợp phản ứng Pre-trigger (H2O2) để tạo môi trường acid cũng như giải phóng Acradinium thành dạng tự do.Cho Trigger (NaOH) vào để tạo phản ứng photon, năng lượng được đo ngay lập tức bằng CMIA optic dưới dạng cường độ ánh sáng Số lượng troponin I trong mẫu sẽ tương ứng với đơn vị phát quang.

- Lấy máu xét nghiệm khi nhõp viện và cách nhau mỗi 6 giờ trong vòng 24 giờ đầu

- Kết quả được tính bằng đơn vị ng/cc.

* Phương pháp định lượng BNP: bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang vi

hạt CMIA (chemiluminescent micropartical immmunoassay) thực hiện trên máy sinh hóa miễn dịch tự động ARCHITECT i 2000SR (hãng Abbott, USA) tại phòng xét nghiệm sinh hóa khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Cần Thơ Kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch Hóa phát quang vi hạt, gồm 2 bước:

 Bước 1: BNP có trong huyết tương bệnh nhân sẽ kết hợp với các kháng

thể anti-BNP (được phủ trờn cỏc vi hạt từ tính).

 Bước 2: Sau khi rữa bỏ các vi hạt phủ anti- BNP dư thừa, người ta cho

phức hợp BNP- anti BNP trên kết hợp thêm với một loại kháng thể anti-BNP khác được đánh dấu bởi hóa chất phát quang Acridium tạo nên phức hợp Sand wich.

-Thời gian lấy máu 48 giờ sau khi nhập viện

- Đơn vị pg/cc

- Tri số bình thường <100 pg/cc

* Phương pháp định lượng khác: T C, HDLc, LDLc, TRIGLYCERIDE huyết tương

Urea, creatinin, glycemia AST, ALT, NA+, K+, D.dimer , Albumin huyết tương,

PT khi nhập viện

2.2.4.3 Các xét nghiệm khác

Xét nghiệm công thức máu thường quy

- Xét nghiệm nước tiểu

- X/quang tim phổi

- Siêu âm gan mật

2.4.1 Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

2.4.2 Thời gian nghiên cứu

- Từ tháng 9/2009 - 10/2010

2.4.3 Bác sỹ thực hiện

Nguyễn Văn Yên

2.4.4 Hoạch định thời gian

- Thu thập tài liệu và viết đề cương 06-08/2009

- Thông qua đề cương 09/2009